UNIDAD 2

AGENCIA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CON PROBLEMA DE PULMON

TEMAS:
A. Valoración por examen físico
B. Insuficiencia respiratoria
C. Edema y embolia pulmonar
D. EPOC
E. Farmacología

SUBTEMAS:
2.1 Anatomía patológica
2.2 Procedimientos respiratorios
2.3 Intubación y fijación
2.4 Extubación
2.5 Administración de drogas endotraqueales
2.6 Aspiración de secreciones endotraqueales
2.7 Lavado bronquial y toma de cultivos
2.8 Drenaje postural y terapia percusiva
2.9 Traqueotomía
3.0 Técnica de toma de gasometría
3.1 Interpretación de básica de gases en sangre
3.2 Inhaloterapia
3.3 Indicación de ventilación mecánica
3.4 Destete de ventilación mecánica
3.5 Broncoscopio
3.6 Toracocentesis, manejo de tubo toráxico
3.7 Drenaje toráxico cerrado
3.8 Toracotomia de urgencia para trauma penetrante de tórax
 SISTEMA RESPIRATORIO

o Obtiene oxígeno del ambiente. Libera oxígeno a las células del organismo, elimina el dióxido de
carbono de estas células y lo expele al ambiente
o En reposo 15 respiraciones por minuto
o Cada respiración moviliza 500 ml hacia el interior y el exterior de los pulmones (Volumen
corriente), que es solo el 12% de la capacidad respiratoria máxima

Músculos de la respiración

• Diafragma
• Intercostales externos
• Intercostales externos
• Músculos escalenos Esternocleidomastoideos
• Músculos abdominales
La respiración se realiza en dos niveles:
1. La externa que es el intercambio de gases entre el alveolo y los capilares pulmonares
2. Respiración interna es el intercambio de gases entre los capilares periféricos y las células

Fisiología respiratoria

a) Ventilación es la movilización del aire entre el organismo y el ambiente y su distribución

dentro del árbol traqueal hasta los alvéolos
b) Disfusión y perfusión alveolares es el intercambio gaseoso por la membrana alveolo capilar
que alcanza la circulación sanguínea pulmonar
c) Trasporte de gases respiratorios Es la movilización del oxígeno y del dióxido de carbono a
lo largo del sistema circulatorio que alcanza los tejidos periféricos y, de vuelta, por la
membrana alveolo capilar
d) Control de la ventilación. Es la regulación neuromuscular y química de la movilización de
aire para mantener un adecuado intercambio gaseoso en respuesta a las demandas
metabólicas
 Gases arteriales

• PaO²: 80-100 mmHg (Presión parcial de oxígeno)

• PaCO²: 35-45 mmHg presión parcial de anhidrido o dióxido de carbono)
• pH: 7,35-7,45 (Concentración de hidrogeniones)
• HCO³: 22-26 mEq/litro (Bicarbonato en sangre)
• SaO² :90-100 % (Contenido de oxígeno arterial)

Variables hemodinámicas

Es el resultado del volumen de sangre expulsada del corazón por las veces que esto pasa en un
minuto

• Presión sanguínea sistólica(PSS)mm Hg100-140

• Presión sanguínea diastólica(PSD)mm Hg60-90
• Presión arterial media(PAM)mm Hg70-105
• Presión sistólica de la arteria pulmonar(PSAP)mm Hg15-30
• Presión diastólica de la arteria pulmonar(PDAP)mm Hg4-12
• Presión media de la arteria pulmonar(PMAP)mm Hg9-16
• Presión sistólica ventricular derecha(PSVD)mm Hg15-30
• Presión diastólica final ventricular derecha(PDFVD)mm Hg0-8
• Presión venosa central(PVC)mm Hg0-8
• Presión de cierre de la arteria pulmonar(PCAP)mm Hg2-12
• Gasto cardiaco(GC)L/min(variable)
 INTUBACION DE CANULAS ENDOTRAQUEALES

Objetivo

Establecer un acceso directo a las vías aéreas inferiores para fines diagnósticos y terapéuticos Los
procedimientos diagnósticos que pueden llevarse a cabo son: laringoscopia, broncoscopia, y
muestras de secreciones y biopsia. Los terapéuticos consisten en manejo de secreciones,
terapéutica con aerosol, farmacoterapia inhalatoria y trastraqueal. Y fundamentalmente apoyo
mecánico ventilatorio.

Indicaciones

1) Procedimientos anestésicos y quirúrgicos

2) Paro respiratorio

3) Reanimación cardiovascular

4) Obstrucción de la vía aérea

5) Trastornos de la ventilación

6) Padecimientos pulmonares con insuficiencia respiratoria aguda

7) Alteración del estado de conciencia (Glasgow menos de 7)

8) Enfermedades neurológicas que deprimen reflejos vitales y el automatismo ventilatorio

9) Coadyuvante en el apoyo de otras insuficiencias orgánicas agudas

Contraindicaciones
1) Fractura de anillos traqueales

2) Traumatismo del macizo facial

3) Fractura multifragmentaria de mandíbula

4) Lesiones por heridas cortantes o arma de fuego en la tráquea

5) Sangrado masivo de la vía aérea superior

Equipo
1) Laringoscopio

2) Hojas rectas y curvas de diferentes tamaños

3) Tubos endotraqueales

-Adultos hombres 8, 9, 10 F

-Mujer adulta, 7 u 8 F
4) Sonda de aspiración

5) Aspirador

6) Ambú

7) Jeringa de 5 y 10 cc

8) Tela adhesiva de 25 y 13 mm

9) Cánula de guedel

10) Xilocaína y atomizador

11) 1 Ampolleta de diazepam o flunitrazepan

12) 1 Ampolleta de pancuronio

Procedimientos

Técnica de intubación orotraqueal

1) Explicar al enfermo el procedimiento (si está conciente)

2) Elegir cánula, hoja de laringoscopio, sonda de aspiración

3) Verificar funcionamiento de laringoscopio y el aspirador

4) Verificar la integridad del globo del manguito de la cánula introduciendo aire mediante una
jeringa

5) Posición de cabeza, cuello y hombros en línea recta y central

6) Oxigenar al enfermo con mascarilla facial y ambú por 15 a 30 segundos

7) Abrir a boca y aplicar la anestesia tópica (en caso necesario sedación y relajación muscular)

8) Tomar el mango de laringoscopio con la mano izquierda

9) Introducir la hoja de laringoscopio por el lado derecho de la boca

10) Abatir la lengua hacia la línea media

11) Aspirar secreciones, retirar cuerpos semisólidos, prótesis dental parcial o total

12) Observar estructuras, identificar epiglotis

13) Avanzar la hoja y tomar la epiglotis

14) Visualizar glotis y cuerdas vocales

15) Introducir el tubo por el lado derecho de la boca

16) Introducir el tubo hacia el orificio traqueal

17) Introducción máxima hasta el sitio de la bifurcación del tubo de inflado del globo de la cánula,
a nivel de la comisura bucal

18) Realizar las recomendaciones de verificación

Técnica de intubación nasotraqueal

1) Es una técnica a ciegas

2) Requiere que el paciente ventile espontáneamente

3) Es necesario aplicar anestésicos tópicos

4) Elegir cánula, posición semifowler

5) Tener disponible laringoscopio y las pinzas de magill

6) Lubricar la cánula en su parte externa

7) Introducir la sonda por una narina, conservando el sentido de la curvatura

8) No avanzar ante resistencia

9) Continuar el desplazamiento por la faringe de acuerdo con el flujo de aire

10) En caso de falla, visualizar directamente con el laringoscopio, y con pinzas de magill abocar la
punta en la glotis

Complicaciones del procedimiento

1) Vómito y bronco aspiración

2) Intubación del esófago

3) Contaminación de la cánula

4) Crear falsas vías

5) Rotura de anillos traqueales

6) Intubación de bronquio derecho

7) Rotura del globo

8) Salida accidental del tubo

9) Angulación del tubo

10) Obstrucción del tubo

11) Herniación del manguito

12) Inducir respuestas vágales

13) Traumatismo nasal

14) Epistaxis

Complicaciones por la permanencia del tubo

1) Sinusitis

2) Otitis

3) Mastoiditis

4) Obstrucción del tubo

5) Infección de la vía aérea

6) Estenosis traqueal

7) Ulceración del cartílago

8) Granuloma

9) Necrosis del cartílago nasal

 FIJACION DE CANULAS ENDOTRAQUEALES

Una vez intubado el paciente, la fijación es fundamental para mantener la vía aérea. Con cierta
frecuencia los pacientes pueden extubarse a pesar de una fijación adecuada, sobre todo los muy
inquietos, por ello es de vital importancia que además de una fijación adecuada, el personal de
enfermería tome todas las medidas preventivas para evitar este tipo de accidentes en la unidad.

Objetivo
Mantener los tubos endotraqueales con riendas en posición y sin movimiento

Indicaciones
Todo tubo endotraqueal colocado debe estar bien fijo

Equipo

1) Tela adhesiva de 25 mm un tramo de 50 cm

2) Tela adhesiva de 13 mm un tramo de 40 cm

3) Tijeras

4) Cánula de guedel

5) Gasas estériles

Procedimiento

Existen varios métodos: tela adhesiva, cintas, soportes y mascarilla, el más accesible sensible y
disponible en cualquier sitio es el método con tela adhesiva

Tubos orotraqueales
1) Con 50 cm de tela adhesiva de 25 mm, doblar por la mitad y adherir sus superficies.

2) Se coloca en el cuello, hacia la parte anterior, dirigir por delante de la mandíbula hasta el nivel
de ambas comisuras bucales

3) Instalar cánula de guedel

4) Otra tela de 13 mm se dobla por la mitad y se adhiere en sus superficies dejando solo los
extremos adhesivos para su fijación en la primera cinta

5) Adherir el primer extremo a la cinta del lado derecho del enfermo

6) Arrollar firmemente sobre la cánula, en el sitio indicado, incluir inmediatamente la cánula de

guedel y fijar el otro extremo al lado izquierdo
7) Colocar gasas en ambas comisuras y evitar el contacto directo con tela adhesiva y labios

Tubos nasotraqueales
1) En el caso nasotraqueal es más sencilla su instalación

2) La primer tela se dirige hacia la fosa nasal donde se encuentra el tubo

3) Inmediatamente con la segunda tela se enrolla y se fija

Complicaciones
1) Necrosis nasal

2) Sangrado en comisuras bucales y cartílagos halares

3) Epistaxis

4) Incomodidad del enfermo

5) Desplazamiento continuo del tubo

6) Laceración de la piel en cuello y carrillos

7) Ulceraciones de zonas de presión

8) Dermatitis por contacto

9) Alergia

EXTUBACION DE CANULAS ENDOTRAQUEALES

La extubación es el procedimiento utilizado para restablecer la vía aérea normal después de retirar
el tubo endotraqueal previamente colocado, el cual ha dejado de ser necesario. Aunque existen
criterios establecidos para extubar a los pacientes, hay algunos casos especiales que requieren
vigilancia más estrecha del personal médico y de enfermería para valorar si es necesario reintubar
al paciente inmediatamente o en las próximas horas de la extubación. El juicio clínico del médico
intensivista determinará la conducta a seguir en estos casos

Objetivo
Restaurar la vía aérea cuando se considere que el enfermo es capaz de llevar a cabo la ventilación
espontánea

Indicaciones

La principal indicación es resolver la patología que motivó la intubación. Para llevarla a cabo se
requiere el cumplimiento de los siguientes criterios:

1) Recuperación de efectos anestésicos

2) Restablecimiento del estado de conciencia

3) Recuperación del automatismo ventilatorio

4) Adecuada tolerancia del automatismo ventilatorio

5) Ausencia de datos de insuficiencia respiratoria

6) Reflejos tusígenos y de deglución presentes

7) Mejoría del padecimiento pulmonar

8) Sin efectos de sedantes o relajantes

9) Capaz de movilizar secreciones traqueobronquiales

10) Frecuencia respiratoria de 12 a 20 por minuto

11) Presión inspiratoria menor de 15 cm de agua

12) Volumen corriente espontáneo de 7 a 10 ml por kg de peso

13) Estabilidad hemodinámica sin fármacos inotrópicos

Equipo
1) Cánula de aspiración

2) Guantes desechables

3) Gasas estériles

4) Mascarilla o tienda facial

5) Nebulizador

6) Jeringa de 10 cm

7) Laringoscopio
8) Hojas de laringoscopio rectas y curvas

9) Ambu

Procedimiento

1) Revisar el aspirador, tener otro tubo endotraqueal preparado y laringoscopio y fuente de

oxígeno

2) Explicar al enfermo el procedimiento

3) Aspirar secreciones orofaringeas y traqueobronquiales

4) Oxigenar satisfactoriamente al enfermo (de 15 a 30 segundos)

5) Retirar la fijación del tubo endotraqueal

6) Retirar la cánula de guedel

7) Desinflar el globo del tubo

8) Colocar en el interior del tubo endotraqueal la sonda de aspiración simultáneamente

9) Indicar al enfermo que mantenga la boca abierta

10) Retirar la cánula realizando aspiración simultánea

11) Indicar al enfermo que movilice las secreciones hasta la boca a fin de lograr su expulsión que
ejerza el reflejo de tos y evite hablar en las oras posteriores al procedimiento

12) Colocar nebulizador continua con tienda o mascarilla facial

13) Auscultar tórax y cuello

14) Verificar la adecuada expansión torácica, aireacón, frecuencia respiratoria y cardíaca en forma
periódica, por un espacio mínimo de 2 horas

15) Tomar muestras de gasometría arterial15 minuto después de la extubación o supervisar con
pulsooxímetro

16) Reevaluar periódicamente al enfermo

17) En caso de intubación prolongada valorar el uso e esteroides

Complicaciones
1) Espasmo laríngeo

2) Bronco espasmo

3) Dolor retrofaríngeo

4) Dolor retroesternal

5) Insuficiencia ventilatoria
6) Hipoxemia

7) Retención de secreciones traqueobronquiales

8) Depresión neurológica

9) Extrasístoles ventriculares y supraventriculares

10) Trastornos del ritmo cardíaco

11) Reintubación por recaída

ADMINISTRACION DE DROGAS ENDOTRAQUEALES

La administración de medicamentos por vía endotraqueal tuvo sus inicios en forma experimental
en el año de 1857. Estos estudios demostraron que el pulmón tiene la capacidad de absorber
rápidamente hidrosolubles los que continuarán con su ruta metabólica ordinaria hasta ser
excretados. Esta vía de administración de medicamentos comenzó a utilizarse en el ser humano
100 años después.

Indicaciones

1) Carencia absoluta de acceso venoso

2) Paciente en estado crítico o en paro cardiorrespiratorio
3) Necesidad absoluta de la utilización urgente de estos fármacos

Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esta vía son: lidocaína, adrenalina,
atropina y naloxona y en fase experimental el diazepam

Contraindicaciones

1) Contar con acceso venoso adecuado

2) La existencia de sangre u otro líquido en la vía aérea que impidan la absorción de los
medicamentos

Equipo

1) Jeringa de Luer-Lok (10 o 20 ml)

2) Aguja de 18 o 19 F
3) Disponibilidad del medicamento
4) Equipo de intubación endotraqueal
5) Ventilador o ambu

De acuerdo con la técnica utilizada, se puede requerir de un catéter venoso central de 30 cm de

largo

Procedimiento

1) Se carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o solución salina,

agregando una cantidad igual de aire, se dispara con rapidez directamente en la luz del tubo
endotraqueal, y posteriormente se conecta al aparato de ventilación
2) El procedimiento es casi el mismo que el anterior, solo que en este caso la aguja atraviesa por
punción la pared del tubo endotraqueal en su porción proximal
3) En esta técnica se utiliza un catéter central que se coloca en la luz del tubo endotraqueal con
objeto de que el medicamento sea instalado directamente en la tráquea y los bronquios. Este
procedimiento es el más recomendado. En esta forma el medicamento alcanza los alvéolos
dístales con mayor rapidez
4) Vía de administración traslaringea. Con esta técnica no se requiere que el paciente esté
intubado, se hace asepsia y con aguja 21 o 22 F de 2.5 cm se punciona la membrana
cricotiroidea y se administra el medicamento

Complicaciones

La introducción de una aguja o de un catéter a la tráquea puede traer como complicaciones más
importantes la caída de la PaO₂, que si bien es transitoria debe tenerse presente, ya que puede ser
de gran trascendencia en el paciente con daño pulmonar previo con compromiso circulatorio grave,
esa complicación puede atenuarse con apoyo ventilatorio del 50 % o más mediante administración
del FiO₂ en caso necesario

TECNICA DE TOMA DE GASOMETRIA

El análisis de los gases arteriales es una prueba esencial en el diagnóstico y monitorización de los
pacientes con enfermedades respiratorias. Estas pruebas se realizan en sangre arterial, porque ésta
proporciona una información más directa sobre la función ventilatoria.
Existen dos procedimientos para recoger sangre arterial: la punción directa de la arteria y la
recogida de una muestra de un catéter intrarterial
El análisis de los gases determina el pH, la saturación (SaO₂) y la presión parcial de oxígeno
(PaO₂), así como la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) y el bicarbonato (HCO₃).

Objetivos

• Obtener una muestra de sangre por punción arterial anaeróbica de cualquier arteria (radial,
cubital o femoral
• Medir la PaO₂, Pa CO₂, Ph, HCO₃ y SaO₂₂
 Indicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Insuficiencia circulatoria aguda
• Pacientes con ventilación mecánica
• Desequilibrio acidobásico

Contraindicaciones

• Circulación colateral inadecuada (prueba de Allen)

• Placas de ateroesclerosis generalizada
• Síndrome de insuficiencia arterial periférica
• Alteraciones graves de la coagulación

Equipo

• Jeringas de 3 y 5 cc y aguja N°22

• Heparina al 1:1000
• Algodón con yodopovidona
• Recipiente con hielo
• Etiqueta con el nombre, cama y cédula del paciente
• Requisición de análisis de laboratorio llena
• Paquete de gasas y tela adhesiva

Procedimiento
Punción arterial
• Cargar la jeringa con una décima de heparina
• Si el paciente está consciente, informarle sobre el procedimiento y tranquilizarlo
• Asegurarse de la comodidad del paciente
• Identificar el latido de la arteria escogida, de preferencia la radial, porque la mano tiene doble
circulación. La arteria radial es superficial y fija a nivel de la articulación radiocarpiana; la
arteria humeral está fija por ligamentos a nivel del hueco del codo. La arteria femoral es gruesa
y fija pero propensa a la formación de hematoma
• Hacer una prueba de Allen para asegurarse de que el arco arterial palmar esté completo
• Asepsia del sitio seleccionado con yodopovidona
• Fijar la arteria con los dedos índice y localizar el latido, imaginar mentalmente una línea del
trayecto de la arteria
• Con una inclinación de 45° puncionar lentamente hacia donde se siente el latido y observar la
entrada espontánea e intermitente de sangre hacia el barril de la jeringa. En caso se falla, retirar
sin extraer la jeringa y repetir la maniobra
• Obtener de 1 a 3 ml y retirar la jeringa, presionando fuertemente con la gasa por 3 minutos el
sitio de punción. Si hay trastorno de la coagulación por 10 minutos, cubrir el sitio de punción
con tela adhesiva
• Expulsar las burbujas de aire y ocluir la jeringa con cubierta de aguja. También se puede doblar
para prevenir la entrada de aire
• Poner en la etiqueta la FiO₂ que tiene el paciente
• Colocar la jeringa en el recipiente con hielo y llevarla a laboratorio inmediatamente. Para
medir los gases, debe hacerse durante los primeros 15 minutos a fín de lograr resultados más
exactos
 Complicaciones

• Hematomas, inflamación local

• Dolor al puncionar el nervio radial
• Trombosis arterial (rara)
• Infección local (rara)
• Hemorragia (rara)
• Espasmo arterial
• Embolia gaseosa
• Contaminación con sangre venosa

INTERPRETACION DE BASICA DE GASES EN SANGRE

Valores de una gasometría

a) pH. Representa el grado de acidez o alcalinidad de una sustancia o lo que es lo mismo la

cantidad de hidrogeniones (H+) y de oxidrilos (OH-) disueltos en una solución
b) En condiciones normales el pH sanguíneo de 7.35 a 7.45 dado que el agua establece un pH
neutro que es de 7, se dice que el plasma humano es ligeramente alcalino
c) Cuando el pH no se mantiene en sus niveles normales las encimas celulares no funcionan y el
organismo produce ácidos. Como respuesta a dicho desajuste, el cuerpo tiene que compensarlo
poniendo en funcionamiento los siguientes mecanismos:
* Los sistemas tampón o soluciones amortiguadoras de los compartimientos extracelulares, cuyo
ajuste es instantáneo, siendo el más importante el sistema ácido carbónico bicarbonato (CO₃H-)
* Sistemas amortiguadores intracelulares, que se ponen en funcionamiento a los pocos días. Los
más importantes el sistema fosfato, las proteínas y la hemoglobina de los hematíes.
* Sistema de ajuste pulmonar, que también actúa con rapidez (en minutos) y que actúa expulsando
o reteniendo anhídrido carbónico (CO₂)
* Sistema de ajuste renal que expulsa los hidrogeniones de las sustancias ácidas que no so n
eliminada por los pulmones

Presión arterial de oxigeno

Indica la presencia en sangre arterial de oxígeno disuelto. Su valor normal se considera por encima
de 80 mmHg aunque varía en relación inversa con la edad y altitud.

Presión arterial de anhídrido de carbono

Indica la presión de anhídrido carbónico (CO₂). Su valor está entre los 35 y 45 mmHg.

Bicarbonato estándar

a) Es el bicarbonato disuelto en el plasma sanguíneo a temperatura corporal y con presión arterial

de anhídrido carbónico de 40 mmHg y presión arterial de oxígeno mayor de 100 mmHg
b) Este bicarbonato elimina o tampona las acidosis respiratorias crónicas y otros ácidos
producidos en el resto del organismo y su valor está entre los 22 y 26 mEq/L
 El exceso de base: EB

a) Se define como los miliequivalentes /litros (mEq/L) de base (HCO₃) necesario para cambiar el
pH plasmático en 0,01 micras
a) El EB normal oscila entre ± 2 mEq/L. Su alteración indica una variación del exceso de base
real y sirve para calcular los mEq/L que son necesarios para compensar la acidez y alcalinidad
plasmática
b)

La saturación de oxigeno

Este parámetro mide la cantidad de hemoglobina (Hb) combinada con O₂ que va a cederse a las
células. En condiciones normales, su valor es de 97 por 100 en la sangre arterial y de 5 por 100 en
la sangre venosa

Análisis de la gasometría

Normales Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis

Respiratoria Respiratoria Metabólica Metabólica
pH 7.35 -7.45 Bajo Alto Bajo Alto
PaO₂ 80-90 Normal o Normal o Normal o Normal
bajo baja bajo
PaCO₂ 35.45 Alto Bajo Baja Alto
HCO₃ 22-28 Normal o Normal o Bajo Alto
alto alto
Ex Base ±2 Normal o Alto Bajo Alto
alto
Sa O₂ 96-99 Normal o Normal Normal o Normal
baja baja

Alteraciones del equilibrio acidobásico

Acidosis respiratoria
1. Ph disminuido
2. PaCO₂ incremento
3. HCO₃ incremento

Causas:
1. Hipoventilación
2. Enfisema
3. Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica
4. Neumonía
5. Asma
6. Síndrome de pickwick

Manifestaciones clínicas
1. Ansiedad, debilidad, cefalea, depresión del SNC, desorientación y coma, náuseas y vómito,
respiraciones difíciles, cianosis, pulso rápido, fibrilación ventricular
2. Intervenciones de Enfermería
 Alcalosis respiratoria
1. pH incremento
2. PCO₂ reducción
3. HCO₃ normal

Causas:
1. Fiebre
2. Bacteriemia
3. Shock
4. Hipertiroidismo
5. Dolor grave
6. Hiperventilación provocada por histeria
7. Respiración exagerada intencional
8. Traumatismo cerebral
9. Sobredosis de epinefrina o salicilato
10. Alteraciones del SNC (Meningitis, encefalitis, lesión del tronco del cerebro)
11. Embolia pulmonar
12. Neumopatías intersticiales
13. ICC
14. Hipoxia debido a altitud elevada o anemia grave

Manifestaciones clínicas
Síncope, vértigo, cefalea, espasmo muscular, debilidad, parestesias en dedos de la mano y cara,
pueden desarrollarse tetania, convulsiones o coma, respiraciones rápidas, arritmias

Intervenciones
Si la alcalosis de debe a ansiedad intente calmar y tranquilizar al paciente, anime a respirar en el
interior de una bolsa de papel y/o otras técnicas de respiración, administre sedantes según
inscripción

Acidosis metabólica
1. pH disminución
2. PCO₂ disminución
3. HCO₃ disminución

Causas
Cetoácidosis diabética, ayuno prolongado, abuso del alcohol, insuficiencia renal, vómito,
infecciones sistémicas, diarrea grave, ingesta anormal de ácidos exógenos por ejemplo cloruro
amónico y sulfato ferroso

Manifestaciones clínicas
1. Debilidad, cefalea, desorientación, estupor, coma, náuseas, vómito, diarrea, respiraciones
rápidas y profundas (respiración de Kussmaul), disnea de esfuerzo, arritmias cardíacas, pulso
saltón, hipertensión arterial Intervenciones de Enfermería
2. Intervenciones de Enfermería
3. Controle que la ingesta y las pérdidas sean exactas, Controle los niveles séricos de electrólitos,
controle los niveles de gases en sangre, controle los signos vitales cada hora, lleve a cabo una
exploración neurológica cada 4 horas, tome precauciones frente a las convulsiones, administre
medicamentos, tratamiento y líquidos según prescripción
 INHALOTERAPIA
• El aerosol son gotas liquidas o partículas sólidas (polvo) suspendidas en un medio gaseoso.
• El tamaño de la partícula es importante para determinar la profundidad de la penetración, ya
sea con fines terapéuticos o diagnósticos.
• El pulmón es la superficie de mayor contacto entre el medio interno y externo razón por la cual
la terapia inhalatoria puede brindar buenos resultados con pocos efectos secundarios.

Objetivos
• Facilitar la higiene bronquial
• Fluidificación de secreciones
• Restauración y conservación de la capa de moco
• Facilitar la expectoración
• Provocar mas eficacia en la tos
• Humidificar los gases inspirados
• Aplicación de medicamentos

Indicaciones
• Secreciones retenidas
• Atelectasia
• Esfuerzo tusígeno deficiente
• bronco espasmo

Equipo
• Nebulizadores
• Existen de 2 tipos
• nebulizadores jet
• ultrasónicos
• Inhaladores de dosis medida
• Inhaladores de polvo seco

Inhaloterapia durante asistencia mecánica ventilatoria

• La terapéutica con aerosol puede aplicarse con asistencia mecánica ventilatoria solo con
nebulizadores de dosis media
• Aumenta la presión media de las vías aéreas incrementando la presión alveolar lo que permite
una mejor distribución de la ventilación

Complicaciones
• Hidrofilizacion de secreciones retenidas secas
• Desencadenamiento de espasmo bronquial sobrecarga de líquidos

INDICACION DE VENTILACION MECANICA

La ventilación mecánica permite la administración de oxígeno al 100 % y el control del patrón

respiratorio de los pacientes que son incapaces de mantener una ventilación adecuada por sí
mismos. El ventilador no cura la enfermedad pulmonar, pero “compra tiempo” para la corrección
del proceso patológico subyacente

Objetivos
1) Conservar en forma adecuada la ventilación para satisfacer las necesidades metabólicas del
paciente
2) Corregir la hipoxia y llevar al máximo el trasporte de oxígeno
3) Favorecer la recuperación de la unidad funcional pulmonar

Indicaciones
1) La ventilación mecánica se aplica a pacientes con patología específicamente pulmonar, por
ejemplo, distrés respiratorio, enfisema pulmonar, neumonía, situaciones que les provoca
insuficiencia respiratoria grave
2) Cuando la función respiratoria del enfermo se ve comprometida por la situación crítica que
presenta, por ejemplo, en pacientes que sufren politraumatismo, en el postoperatorio inmediato
de una cirugía de alto riesgo o una situación de shock

Contraindicaciones
1) Parámetros de ventilación normales
2) Enfermos en etapa terminal sin calidad de vida adecuada (muerte cerebral)
3) Pacientes con consentimiento informado de no ventilar

Procedimiento
1) Vías aéreas
* Permeables: Si el paciente amerita intubación, con cánula endotraqueal o cánula de traqueotomía
* Verificar la posición de cánula endotraqueal por auscultación y radiografía de tórax
2) Parámetros del ventilador
* Presión 20 a 30 cmH20
* Volumen corriente 10 a 15 ml/kg
* Frecuencia respiratoria 12 a 14 /min
* Volumen-minuto (Vol. Ventilador) 80 a 90 ml/min
* Relación inspiración/espiración 1:3

Modos de ventilación mecánica

1) Sensibilidad
* Es el parámetro que determina el nivel de esfuerzo que debe hacer el paciente para “disparar” el
respirador durante la ventilación mecánica (-2 a -1 cmH²O)
2) Fracción inspirada de oxígeno (Fi0²)
* Es la concentración de oxígeno administrada. Siempre se tratara de usar la Fi0² mínima necesaria
(40%es lo adecuado)
3) Frecuencia Respiratoria
4) Es un parámetro activo sólo si la frecuencia respiratoria espontánea del paciente es menor que
la frecuencia respiratoria seleccionada en el respirador. Se utiliza como respaldo en caso de que
el paciente deje de respirar cuando el ventilador se encuentra en modo asisto-controlado
5) PEEP/CPAP

Cuidados y vigilancia del paciente

1) Valorar el uso de sedación y analgésicos. El objetivo principal de la sedación es facilitar la

adaptación al ventilador para mejorar su comodidad.
2) Vigilancia de los efectos de la ventilación sobre el sistema cardiovascular
3) Control gasométrico cada 2 a 4 horas, vigilando periódicamente las condiciones del paciente,
efectuar ajustes de los parámetros ventilatorios y vigilancia hemodinámica, si es necesario
4) Después de ajustar en forma inicial las cifras de operación es indispensable medir los gases
arteriales a los 20 minutos
5) La gasometría es la única forma de medir la suficiencia de oxigenación y ventilación
6) La repetición de este control depende de la estabilidad del paciente, la evolución y la gravedad
de la insuficiencia respiratoria
7) La suficiencia de la ventilación alveolar se mide por la cantidad de dióxido de carbono en la
sangre arterial
8) Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables relacionadas, frecuencia
respiratoria, volumen corriente, presión máxima, Fi0², PEEP.

Tipos de respiración
1) Mandatoria
Ocurre en cualquier método, implica que el paciente no haga esfuerzo inspiratorio o esté en apnea
y el ventilador automáticamente administre las respiraciones seleccionadas en la frecuencia
respiratoria. Se conoce también como ventilación controlada.

2) Espontánea
Ocurre cuando el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio y el ventilador la administración de
volumen en ese momento. La cantidad de soporte depende del modo ventilatorio y puede ir desde
soporte total hasta soporte parcial o nulo
 Modos ventilatorios
1) Existen dos grandes clasificaciones:
- Modos básicos: tipos de ciclos disponibles (controlado, asistido (censado por flujo o por presión),
espontáneos (SIMV, CPAP))
- Modos de control: tipo de control ejercido sobre los ciclos (por volumen, por presión, presión
soporte)

Modos básicos

TIPO DE CICLO

MODO Controlado Asistido Espontáneo

Controlado X

Asist. /Cont. X X

SIMV X X X

CPAP X
 BRONCOSCOPIO

Objetivos
A. Ayudar en el diagnostico de enfermedad pulmonar en el paciente críticamente enfermo
B. Facilitar la higiene bronquial en pacientes críticos con enfermedad pulmonar

Indicaciones
A. Diagnosticas:
• Hemoptisis
• Evaluación de mucosa bronquial
• Colección de secreciones
• Evaluación de quemaduras
• Daño pulmonar difuso
• Hipoxemia inexplicable
• Fractura bronquial
• Quemaduras por inhalación
• Evaluación de bronco aspiración gástrica

B. Terapéuticas
• Atelectacias
• Retención de secreciones
 • Broncoaspiracion
• Remoción de cuerpos extraños

Contraindicaciones

A. Absolutas:
• Arritmias que ponen en peligro la vida del paciente
• Hipoxemia grave
• Alteraciones de la coagulación en pacientes en que se efectuaran biopsia pulmonar

B. Relativas:
• Paciente no cooperador
• Asma inestable
• Infarto al miocardio reciente o angina inestable

Equipo

A. Broncoscopio flexible
B. Fuente de luz
C. Mascarilla, gorros, guantes
D. Jeringas, abatelenguas, aplicadores
E. Adaptadores, tubos
F. Pinza para biopsia
G. Cepillo bronquial
H. Solución fisiológica, fijadores
I. Cubreobjetos y portaobjetos
J. Frascos con formol
K. Xilocaina en aerosol, solución o gel
L. Atropina, nalbufina, diazepam
M. Aparato de succión
N. Equipo y medicamentos para RCP
O. Equipo de video
P. Riñón estéril
Q. Trampa para toma de muestras estéril
R. Equipo de RCP

Medidas generales de prevención

A. Ayuno absoluto 4 horas previas

B. Estudio de tiempo de protrombina, tromboplastina parcial y plaquetas

Procedimiento
A. Si es por vía nasal, se anestesia con xilocaina en aerosol y se lubrica
B. Se dirige el broncoscopio al sitio de la lesión, ya previamente localizada por radiografías de tórax
C. Se procede a lavado bronquioalveolar, biopsia pulmonar transbronquial.

Vía de introducción
A. Nasal
B. Oral
C. Tubo endotraqueal
D. Cánula de traqueotomía

Premedicación

A. Oxigenación 10 a 15 minutos antes

B. Atropina
C. Derivado de benzodiazepina (mediazolam)

Complicaciones

A. Para evitar complicaciones:

- Acceso venoso
- Monitorización cardiaca
- Tensión arterial
- Oximetria
- Equipo de RCP

B. Hipoxemia
C. Hemorragia
D. Neumotórax
 DRENAJE TORACICO CERRADO

• La presión negativa ejerce una fuerza que ayuda a mantener los pulmones expandidos.
• Cualquier traumatismo que afecte esta presión puede causar un colapso pulmonar, como
enfermedades pleuropulmonares agudas, procesos pulmonares o traumáticos, insuficiencia
cardiaca o iatrogénias.

Objetivos

• Reexpandir el pulmón colapsado

• Drenar líquidos o gas en la cavidad pleural

Indicaciones
• Neumotórax a tensión
• Hidrotórax
• Hemotórax
• Hidroneumotórax

Equipo

• 3 frascos de 3.5 L con boca ancha según la técnica y material disponible o equipo pleur-evac.
• Tapones estériles para frascos
• 5 tubos de vidrio estériles de 10cm. 2 tubos de 20 a 30 cm

Cuidados y vigilancia
 • El paciente se debe movilizar en la cama para favorecer el drenaje
• El burbujeo abundante de la cámara de agua por lo general indica mala conexión y entrada de
aire por alguna de las conexiones
• Los tubos de drenaje toráxico se ordeñan cada 2 hrs. para prevenir o movilizar los coágulos
que pueden obstruir el drenaje
• En las primeras horas se anota el drenaje horario y se lleva la cuenta en forma acumulativa.
• El tubo se debe retirar cuando ya se haya resuelto el problema original

Complicaciones
• Hemorragia
• Hematoma
• Neumotórax a tensión
• Infección
• Erosión pleural y pulmonar

EDEMA PULMONAR

El edema pulmonar es la acumulación de líquido seroso en el intersticio y los alvéolos del pulmón

• Cardiogénico : Incremento de la presión hidrostática capilar

- Infarto de miocardio
- Estenosis mitral
- Sobrecarga líquida
- Enfermedad pulmonar venooclusiva

• No cardiogénico
- Incremento de la permeabilidad capilar
• Toxinas inhaladas o circulantes, toxicidad por oxígeno
- Insuficiencia linfática
• Silicosis, linfagitis, carcinoma
- Reducción de la presión intersticial
• Extracción rápida de derrame pleural o neumotórax, híper insuflación
- Presión coloidosmótica reducida
• Sobre transfusión, hipoproteinemia

Tratamiento general

• Rotación de torniquetes Presión en tres extremidades a la vez por 45 minutos seguidos de 15

minutos libres de compresión
• Oxigenación Mascarilla venturi a una concentración del 50 % o RPPI, intubación con apoyo
ventilatorio si es incapaz de mantener niveles de gases arteriales adecuados y un volumen
corriente adecuado

Farmacoterapia
• Analgésicos narcóticos. Morfina para reducir la ansiedad, enlentecer la respiración y reducir el
retorno venoso
• Diuréticos. Furosemide, monitorizando el nivel de potasio sérico
• Broncodilatadores: Aminofilina,
• Otros fármacos para tratar la causa subyacente

Valoración por examen físico

Respiratoria Aleteo nasal, ortopnea, taquipnea, respiración

laboriosa ruidosa, sudación, estertores sibilancias,
respiración húmeda, ruidosa, tos productiva de
esputo teñido de sangre y espumoso, tos persistente,
capacidad vital reducida, volumen minuto reducido,
cortocircuito intrapulmonar incrementado, confusión
,agitación
Cardiopulmonar Pulso saltón,gasto cardíaco reducido, agitación, letargia,
taquicardia, hipotensión, aumento de peso, Incremento
de la PCPE: de 14 a20 mmHg en los casos moderados,
de 25 a 30 mmHg en los casos severos
Psicosocial Temor de asfixia, muerte, ansiedad

Agencia de enfermería

Exceso de volumen de líquido RC Expresa la incapacidad de mantener

acumulación de líquido en los vasos la respiración, distensión venosa
pulmonares
Alteración del intercambio gaseoso
RC cambios en la membrana
alveolocapilar
yugular, incremento de la PAP,
Edema de extremidades, Disnea,
Ortopnea, congestión pulmonar en
la RX de tórax, reducida emisión de
orina, agitación, ansiedad
Expresión de necesidad de suplemento
de oxígeno, estertores crepitantes,
sonidos respiratorios reducidos,
disnea, taquipnea, PaO₂ inferior a 70
mmHg, infiltrados difusos a la
radiografía de tórax, confusión,
 somnolencia, agitación

Exceso de volumen de líquido RC con acumulación de líquido en los vasos pulmonares

Pese al paciente Detecta la ganancia o pérdida de

líquidos
Mida la ingesta y las excretas Proporciona datos sobre el equilibrio
hídrico
Monitorice las presiones de la arteria Proporciona datos sobre el equilibrio
pulmonar hídrico
Valore la turgencia de la piel El edema indica exceso de líquido
Observe la concentración urinaria Una orina diluida puede indicar exceso
de líquido
Monitorice el hematocrito y la Valores reducidos pueden indicar
hemoglobina hemodilución
Explore las venas del cuello La distensión indica exceso de líquidos
EMBOLIA PULMONAR
La embolia pulmonar se debe contemplar como una consecuencia Trombosis venosa profunda.
Todas las medidas encaminadas a prevenirla, previenen a su vez la embolia pulmonar. El
diagnóstico adecuado permite su tratamiento oportuno.

Triada de la trombosis
• Éxtasis venoso:
Es importante en pacientes que deben guardar reposo por enfermedad neurológica, falla cardiaca,
trauma de miembros inferiores o postoperatorios de cirugías extensas, especialmente abdominales.
• Hipercoagulabilidad:
Es causada por trastornos primarios como la deficiencia de antitrombina III, factor S, factor C o la
presencia de anticoagulante lúpico y trastornos secundarios como los observados durante el
embarazo, el síndrome nefrótico o el cáncer.

Daño vascular
• La ruptura de la íntima precipita la agregación plaquetaria, activa la cascada de la coagulación
y favorece la formación de trombos.
• La relación entre trombosis venosa profunda y embolia pulmonar es muy clara y el término
enfermedad tromboembólica posiblemente sea el que más acertadamente describe estas
alteraciones.

Síntomas
• Disnea de aparición súbita
• Dolor pleurítico y
• Tos con expectoración hemoptoica
• Taquipnea
• Taquicardia
• Cianosis
• Palidez
• hipotensión
• Edema
• calor y rubor de la extremidad afectada

Laboratorios
• Radiografía del tórax
• La gasimetría arterial
• El electrocardiograma
• Las alteraciones en el cuadro hemático y las enzimas

Tratamiento
El tratamiento en el trombolismo pulmonar está dirigido a prevenir el crecimiento del trombo que
originó o que tiene posibilidad de originar la embolía.

• Anticoagulantes
• Trombolíticos
• cirugía

EPOC

• Es un grupo de enfermedades que incluye el asma, la bronquitis, el enfisema y las

bronquiectasias
• También llamada neuropatía obstructiva crónica
• Es un término genérico para obstrucción crónica de vías aéreas
• Cualquiera de estas enfermedades subyacentes pueden ocurrir en forma aislada o presentarse
juntas y su gravedad varía desde leve, estática y reversible hasta IR progresiva e incapacitante

Factores predisponentes

• Tabaquismo
• Contaminación ambiental
• Exposición laboral a polvos o gases irritantes
• Factores familiares y hereditarios,
• Infecciones,
• Alergias,
• Edad avanzada
• Fármacos y químicos potencialmente dañinos

Bronquitis crónica
• Tumefacción e inflamación de la mucosa bronquial acompañada de exceso de secreción de
moco en el árbol bronquial
 Enfisema
• Destrucción de los tejidos elásticos de la pared alveolar que provoca una disminución del flujo
espiratorio e hiperinsuflación de los alvéolos, enfermedad progresiva e irreversible

Bronquiectasias
• Dilatación crónica de un bronquio o bronquios con secreción de grandes cantidades de esputo
purulento
 Asma
• Enfermedad obstructiva reversible que se caracteriza por incremento de la reactividad de la
tráquea y bronquios a estímulos, y se manifiesta por sibilancias y disnea, el estrechamiento se
debe a una combinación de bronco espasmo, inflamación de la mucosa e incremento de
secreciones

Valoración por examen físico

Datos subjetivos

Ansiedad

Miedo: asfixia, muerte

Cansancio

Malestar general

Disnea de esfuerzo

Disminución de tolerancia al ejercicio

Datos objetivos
Sibilancias espiratorias audibles
Espiración prolongada con esfuerzo considerable
Respiración con labios fruncidos
Uso de la musculatura accesoria de la respiración
Incremento del diámetro torácica AP (tórax en tonel)
Ruidos respiratorios: Disminución de ruidos respiratorios, crepitantes,
roncus
Broncoespasmos
Anorexia
Pérdida de peso
Tos: productiva, no productiva, seca o ineficaz
Cardíacos: hipotensión, taquicardia, arritmia
Hipoxemia, retención de dióxido de carbono
Intranquilidad, confusión y somnolencia
 Tratamiento medico

• Oxigenoterapia, Fisioterapia torácica

• Vía aérea artificial/Ventilación mecánica según necesidad, pulsioximetría
• Medicación: Broncodilatadores, antibióticos, corticoides, diuréticos, cardiotónicos
• Dieta: Alimentos ricos en proteína y con bajo contenido de líquidos
• Líquidos parenterales
• Limitación el consumo de tabaco

FARMACOLOGIA
Atacan:
• Infecciones bacterianas
• Los antibióticos no combaten las infecciones causadas por virus, como por ejemplo:
• Resfríos
• Gripe
• La mayoría de las causas de tos y bronquitis
• Dolores de garganta, excepto cuando el causante sea un estreptococo

Medicamentos

• Tetraciclinas : amplio espectro

• Terbutalina

• anticolinérgicos inhalados
- inhalados de acción larga y corta mejoran los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con
EPOC.
• Ipratropium (atrovent) : mejora la función pulmonar
(Volumen espiratorio forzado en n segundo) = fumador

• Tiotropium : mejoran el control de los síntomas y reducen las exacerbaciones

• Corticosteroides inhalados
- reducir las exacerbaciones

• corticosteroides oral
- mejoran la función pulmonar en alrededor del 20% en algunos pacientes
• anticolinérgicos
- mayor mejoría en la limitación del flujo aéreo y en la hiperinflación:
- un incremento de la actividad colinérgica en el tono del músculo de fibra lisa de las vías
respiratorias en pacientes que tienen la EPOC
- los efectos secundarios suelen ser locales: sequedad de la boca con gusto metálico
- ipratropium bromide por el nebulizador de bomba en pacientes con la EPOC producen una
bronco dilatación
- su acción es más prolongada y uso de dos a cuatro inhalaciones, tres o cuatro veces al día.