I.

Introduction

Une pleurésie est définie par la présence dans la cavité pleurale d’une quantité anormale de
liquide jaune citrin, plus ou moins riche en fibrine, en protéines ou en éléments figurés.
Il résulte d’un déséquilibre entre la formation et l’évacuation (résorption) du liquide dans la
cavité pleurale normalement virtuelle.
On exclue de cette étude les épanchements hémorragiques, purulents, lipidiques et à
cholestérol.

II. Intérêt

- Fréquence 5 à 7% du total des malades hospitalisés en pneumologie.

- 70 à 80% des EPL sont à liquide clair.
- L’étiologie tuberculeuse a tendance à diminuer alors qu’on assiste à une augmentation de
la fréquence des causes néoplasiques.
- Le diagnostic positif est simple mais l’enquête étiologique est parfois difficile.
- Intérêt croissant de la thoracoscopie.

III. Physiopathologie :

A l’état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des
deux feuillets pleuraux l’un contre l’autre. Il est en permanence résorbé par les pores («
stomas ») lymphatiques de la plèvre pariétale et médiastinale. C’est le déséquilibre
sécrétion/réabsorption du liquide qui donne naissance aux pleurésies.

Plusieurs mécanismes concourent à la pleurésie :

● Au niveau du capillaire, augmentation de la pression hydrostatique, baisse de la
pression oncotique, libération de médiateurs de l’inflammation.
● Blocage du drainage lymphatique.
● Augmentation de la dépression pleurale.
● Passage par les cannaux de Ranvier.

IV. Diagnostique positif
1. Clinique :

a) Circonstances de découverte :
On distingue :
● La pleurésie latente : elle est découverte lors d’un cliché du thorax systématique ou
lors du bilan d’une pathologie à distance.
● Le mode d’installation progressif : sur plusieurs jours ou semaines.
- Dominé par l’altération de l’état général : asthénie, amaigrissement.
- La fièvre est rare et la dyspnée progressivement croissante.
 - Ce tableau s’oriente en fonction du contexte vers une pleurésie cardiaque ou
cancéreuse.
● Le mode d’installation brutal : c’est la situation la plus fréquente.
- Elle est dominée par la douleur, quasi constante, bloquant la respiration (inspiration)
et rendant la toux douloureuse.
- La toux sèche est provoquée ou accentuée par les changements de position.
- La dyspnée varie selon la douleur et l’importance de l’épanchement.
- La fièvre, oriente vers une origine infectieuse.

b) Examen clinique : Syndrome pleural

Il est caractérisé par un trépied capital, associant :
- Diminution ou abolition du MV à l’auscultation.
- Diminution ou abolition des VV à la palpation du thorax.
- Matité franche à la percussion.
- Un souffle pleurétique, entendu à la partie supérieure du liquide.
- Un frottement pleural (bruit sec de cuir neuf, aux 2 temps de la respiration).
- Parfois examen normal si inférieur à 500 ml

2. Radiographie :

● La radiographie de face, l’opacité est déclive, comble le cul-de-sac pleural et remonte

plus ou moins haut dans le thorax, courbe concave à concavité interne et à sommet
axillaire.
● Sur la radiographie de profil, le signe de la silhouette se traduit par l’effacement du
diaphragme du côté atteint.
On ne distingue que la limite supérieure du liquide qui paraît concave en haut.

3. Echographie :
Examen de choix, reproductible, facile, non irradiant…
Quantifie, distance paroi-plèvre-structures dangereuses, permette le repérage et les gestes
écho-guidés

4. TDM :
Trouve son intérêt surtout après évacuation totale du liquide en mettant en évidence une
atteinte de la plèvre (envahissement), ainsi que d’autres anomalies thoraciques :kc
bronchique, métastases, tbc pulmonaires ….etc
Peut retrouver l’étiologie extra-thoracique : foie, rein …etc
Permet le repérage des poches enkystés et de guider parfois l’évacuation.
 V. Diagnostic différentiel :

Avant la ponction il faut éliminer ce qui n’est pas un EPL :

- Condensation pulmonaire : systématisation, bronchogramme aérique et les VV
augmentées.
- Pachypleurite : rétraction, plus dense.
- Péricardite abondante.
- Kyste hydatique volumineux de la base du poumon.

VI. Diagnostique étiologique :

1. Ponction pleurale :
C’est un examen clé pour le diagnostic (Dgc positif : liquide clair), il peut être av visée
diagnostique et parfois thérapeutique (évacuation du liquide).
Les prélèvements sont faits sur divers tubes stériles pour analyse biochimique
cytologique et bactériologique
Résultats :
A. Aspect macroscopique : chyleux, clair, hémorragique, purulent, marron

B. Biochimie :
Taux de protides ≥ 30 g/l et LDH ≥ 200 = Exsudat
≤ 20g/l et LDH < 200 =Transsudat
Entre 20 à 30 g/l, il faut utiliser les Critères de light :
protéine pleurale/protidémie ≥0,5 et LDH pleural / LDH sanguin ≥0,6 ou supérieur aux 2/3
de la limite supérieur de la valeur normal sanguine.
Certains transsudats ponctionnés ou sous traitement diurétiques peuvent se transformer en
exsudats, lorsqu’un épanchement est très inflammatoire la fibrine peut se coaguler et se
transformer en transsudat.

Hématocrite, pleurale/sanguine sup à 0,5 affirme l’hémothorax

Glucose : critère de plus pour différencier l’exsudat du transsudat,
Les TG : chylothorax
Amylase : affirme le faux kyste du pancréas ou la fistule de l’œsophage, cancer.
Acide hyaluronique présent dans le mesothéliom
L’adénosine désaminase (ADA) est présente en cas de TBC, empyème et PR.

C. Bactériologie :
Coloration gram et culture pour les bactéries, examen direct et culture systématique pour
les mycobactéries.
 D. Cytologie :
Lymphocytaire : sarcoidose, PR, lymphome, cancer, TBC, chylothorax.
Polynucléaires : TBC au début, EP, rupture de l’œsophage, pancréatite aigu ou chronique,
foyer infectieux sous diaphragmatique.
Éosinophilie supérieur à 10% généralement évocatrice de pathologie bénigne se voit:
parasitose, asbestose, cancer, médicamenteuse et idiopathiques 35%.
Les cellules mésothéliales peuvent être confondu avec les cellules malignes.
basophiles sup à 10%=leucémies, plasmocytes=myélome.
Cellules malignes sont présentent dans 60% des cancer.

2. Biopsie pleurale :
⮚ Indications :
Pleurésie exsudative (TBC, cancer).

⮚ Contre-indications :
Troubles de l’hémostase, oblitération l’espace pleural et le manque de coopération du
patient

⮚ Résultats :
75% de contribution dans la TBC si associé à la culture, et 50% dans les Kc.

Au terme de ce bilan près de 50% restent sans diagnostique

3. Thoracoscopie :
⮚ Technique :
Après évacuation du liquide, réalisation d’un pneumothorax artificiel, anesthésie locale ou
neurolept-analgésie, drainage de longue durée, permet des biopsies et possibilité de
symphyse pleurale en même temps, la technique chirurgicale n’a pas sa place dans le
diagnostique.

⮚ Résultats :
Après il n y a que 5% des EPL qui restent inexpliqués

VII. Etiologies :
 1. Transsudat :
1) Insuffisance cardiaque congestive :

Elle se voit chez 50% des patients avec ICG, c’est probablement la cause la plus fréquente de
pleurésie.
Le mécanisme est une hypertension veineuse pulmonaire
Se manifeste par une pleurésie bilatérale, surtout à droite, de faible abondance.
Traité par diurétiques et digitaliques, elle nécessite rarement l ‘évacuation et parfois même
une pleurodèse.

2) Cirrhose hépatique :
5% des cirrhotiques
Passage du liquide à partir de l’ascite
Traitement diurétique et déplession sodé mais pafois nécessite l’évacuation et même la
pleurodèse.

3) Syndrome néphrotique :
Même traitement que les cas précédents.

2. Exsudats :

1) Pleurésies infectieuses :
A. Pleurésies tuberculeuses :

Elles sont les plus fréquentes (plus de la moitié des cas).

Les modes de début classique aigu (température à 38,5°C ou 39°C, point de côté, toux
pleurale sèche) ne se retrouvent que chez le jeune patient.
L’IDR à la tuberculine est souvent positive ou peut se positiver au décours de la pleurésie.
La ponction pleurale permet de mettre en évidence une prédominance lymphocytaire très
suggestive de pleurésie tuberculeuse.
La biopsie pleurale est cependant le meilleur test et le plus simple pour établir le
diagnostic de pleurésie tuberculeuse.
La répétition des prélèvements et la culture des fragments biopsiques contribuent à
augmenter la rentabilité de la méthode avec une sensibilité moyenne.
Le traitement comporte l’évacuation totale du liquide et une antibiothérapie
antituberculeuse.

B. Autres pleurésies infectieuses :

 - Bactériennes :
Les pleurésies bactériennes peuvent se manifester par l’existence d’un liquide
purulent, louche ou également clair.
Elles compliquent le plus souvent une pneumopathie sous-jacente.
La cytologie du liquide est à prédominance de PNN plus ou moins altérés.
- Virales :
Lors des viroses, l’atteinte pulmonaire prédomine.
L’atteinte pleurale est minime.
Parfois bilatéral à formule cytologique panachée (lymphocytes, neutrophiles, éosinophiles).
- Autres :
Les pleurésies parasitaires sont exceptionnelles de même que les pleurésies mycosiques
(aspergillus).

2) Carcinomes métastatiques :

C’est la cause la plus fréquente de pleurésie après 60 ans

Le plus fréquent chez l’homme est le kc pulmonaire, chez femme, le sein.

⮚ Diagnostic

Se fait par cytologie, biopsie ou thoracoscopie surtout si localisation médiastinale ou

diaphragmatique.
L’étude immunohistochimique permet de rechercher le pole primitif
Le traitement repose sur le drainage, la radio-chimiothérapie mais aussi la pleuréctomie.

3) Mésothéliome :

Il s’agit du cancer primitif de la plèvre développé aux dépens de cellules mésothéliales.

La cytologie et la biopsie à l’aiguille permettent parfois un diagnostic de malignité, mais

rarement celui de mésothéliome.

La thoracoscopie est l’examen de choix.

4) Pleurésies asbestosiques bénignes :

Environ 21% des travailleurs seront touchés

5) Embolie pulmonaire :

Se voit dans environ 50% des cas.

La présence d’une pleurésie ne modifie pas la prise en charge et un aspect hémorragique ne
contre-indique pas l’anticoagulation à forte dose.

6) Pancréatite :

Se voit dans environ 3 à 17% des cas.

Il ne nécessite aucun traitement et se tarie après que l’inflammation cède.

7) Pleurésie associée à la polyarthrite rhumatoide :

Se voit dans environ 5% des cas, touche surtout le sexe masculin à la 6ème décennie et après
5 ans d’évolution de la maladie, c’est la manifestation thoracique la plus fréquente.
L’évolution se fait en plusieurs mois vers la résolution ou vers la fibrose pleurale.

8) Pleurésie associée au lupus :

Se voit dans 50 à 75% des cas.

L’évolution sous corticoide est spéctaculaire (contrairement à la PR) la symptomatologie
disparaît en quelques jours et la pleurésie en quelque semaines.

9) Pleurésie associée à la sarcoidose :

C’est une manifestation rare de la maladie.

De résolution spontané ou après une courte période de corticoide.

10) Pleurésie associée au Wegener :

Le plus souvent la pleurésie se tarie toute seule ou après traitement de la vascularite et ne

présente aucun problème

11) Pleurésie associée au sjogren :

Rare, se voit surtout chez les femme, sans caractéristiques, peut être la conséquence d’un
lupus ou d’une PR.

12) Pleurésies iatrogènes :

A. Radiothérapie :
Elle survient pour des doses entre 40 et 60 grays dans les 6 mois qui suivent l’irradiation.
Elles peuvent persister plusieurs mois ou même années et traitées par corticoides.

B. Médicaments :
Aamiodarone, méthotrexate, bléomycine…….etc

13) Syndrome de Meigs

Il s’agit d’une pleurésie associée à une ascite et à une tumeur benigne de l’ovaire.
L’ablation de la masse ovarienne entraîne le plus souvent une résolution de l’ascite et de
l’épanchement pleural en 2 à 3 semaines.

VIII. Conclusion
Les épanchements pleuraux sont le résultat de l’accumulation de liquide dans la cavité
pleurale et un problème médical courant.
Ils indiquent la présence d’une maladie pulmonaire, pleurale ou extra-pulmonaire.
Une approche systématique est nécessaire compte tenu des possibilités de diagnostics
étiologiques afin de choisir les méthodes diagnostiques adaptées, au premier rang
desquelles se situe la ponction pleurale.