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LES GUIDES PRATIQUES DE LA PRVOYANCE COLLECTIVE

LA COMPLMENTAIRE SANT DENTREPRISE


La complmentaire sant dentreprise contribue une meilleure prise en charge des soins de sant des salaris et de leurs ayants droit. Elle favorise galement la prvention Sant dans lintrt de chacun et pour la performance de tous. Sans slection ni discrimination, la complmentaire sant collective est un facteur dquit et de motivation dans lentreprise.

Le Centre technique des institutions de prvoyance


Le CTIP est le lieu o les institutions de prvoyance peuvent changer leurs expriences et mener ensemble des actions dintrt gnral. Cet esprit douverture et de dialogue, qui fait profondment partie de la culture des institutions paritaires, permet au CTIP dtre proche des ralits concrtes de ses membres. Dot dun conseil dadministration compos parts gales de reprsentants des employeurs et de reprsentants des salaris, le CTIP dveloppe des expertises au service de ses 51 institutions membres et les accompagne dans leur mission dinformation sur la prvoyance collective.

Sommaire
LE RLE CL DES COMPLMENTAIRES SANT ........................ page 3 L'EFFICACIT COLLECTIVE DE LA COMPLMENTAIRE SANT D'ENTREPRISE .......................................................................... page 6 LES PLUS DE LA COMPLMENTAIRE SANT DENTREPRISE .......................................................................... page 8 COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS ................................ page 12 LA MISE EN PLACE : LES TAPES RESPECTER .................. page 16 LES INSTITUTIONS DE PRVOYANCE, DES PARTENAIRES POUR LENTREPRISE ................................ page 20 LA LISTE DES INSTITUTIONS DE PRVOYANCE .................... page 23

www.ctip.asso.fr

Le rle cl des complmentaires sant


Un complment essentiel
La complmentaire sant intervient en complment, et parfois en supplment, des remboursements de lassurance maladie obligatoire, afin dassurer une meilleure prise en charge des soins de sant. En effet, lassurance maladie obligatoire ne rembourse pas la totalit des dpenses mdicales : le montant de son remboursement est calcul en appliquant un taux un tarif de rfrence. La diffrence entre ce tarif et le remboursement rel est appele le ticket modrateur. Par exemple, pour une consultation chez un mdecin gnraliste dans le cadre du parcours de soins, le remboursement de lassurance maladie obligatoire reprsente 70 % du tarif de rfrence (appel aussi tarif de convention) fix 23 , soit un remboursement de 16,10 . Lassurance maladie obligatoire ne rembourse pas non plus les ventuels dpassements par rapport au tarif de rfrence (les dpassements dhonoraires mdicaux par exemple), les diffrentes franchises ou encore le forfait hospitalier. Les assurs supportent donc un reste charge. La complmentaire sant prend en charge, selon le contrat, la totalit ou une partie de ce reste charge. Elle est particulirement utile pour des soins faiblement pris en charge par lassurance maladie obligatoire, comme certains soins dentaires et lappareillage optique et auditif, par exemple. Dune faon gnrale, que ce soit pour les soins de ville, ou mme en cas dhospitalisation, en labsence de complmentaire sant, le reste charge peut vite peser sur le budget. La complmentaire sant est devenue indispensable pour laccs aux soins mdicaux.

Le parcours de soins coordonns


Tout assur de plus de 16 ans doit respecter le parcours de soins coordonns pour tre rembours sans minoration par lassurance maladie obligatoire, mais galement par sa complmentaire sant responsable. Il doit systmatiquement consulter son mdecin traitant, qui loriente si besoin vers dautres praticiens spcialistes. Cette rgle connat des exceptions : urgence, loignement gographique Certains spcialistes (gyncologues, chirurgiens dentistes, ophtalmologues) et les praticiens qui assurent le suivi dune maladie chronique ou dune affection de longue dure (ALD), peuvent tre consults directement. Pour en savoir plus : www.ameli.fr.

Les diffrents types dorganismes assureurs


Les institutions de prvoyance, sans but lucratif, dont la particularit est dtre gres par les reprsentants des employeurs et les reprsentants des salaris (Code de la scurit sociale). Les mutuelles, sans but lucratif, administres par un conseil dsign par les socitaires (Code de la mutualit). Les socits dassurance, but lucratif, dont le conseil dadministration est dsign par les actionnaires (Code des assurances) et les socits dassurance mutuelles, sans but lucratif, dont le conseil dadministration est dsign par les socitaires (Code des assurances).

Le reste charge
Les complmentaires sant couvrent tout ou partie du reste charge constitu par les dpenses de sant non rembourses par lassurance maladie obligatoire. Le reste charge recouvre : le ticket modrateur ; la participation forfaitaire de 1 sur les consultations, examens radiologiques et biologiques (plafonne par personne 4 par jour et 50 par an) ; la franchise de 0,5 par bote de mdicaments ou acte paramdical, de 2 par transport sanitaire (sauf urgence). Ces franchises sont plafonnes par personne 2 par jour pour les actes paramdicaux et 4 par jour pour les transports, avec un maximum de 50 par an ; le forfait hospitalier (18 par jour en hpital ou clinique) ; les ventuels dpassements (exemple : dpassements dhonoraires chez un mdecin spcialiste de secteur 2). Dans le cas dun contrat responsable, cest--dire dun contrat qui respecte le parcours de soins (voir page 3), les complmentaires sant ne remboursent ni la participation forfaitaire de 1 ni les franchises.
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Un large ventail de garanties


En gnral, la complmentaire sant rembourse les soins de ville (consultations, soins infirmiers ou de kinsithrapie...), la pharmacie, les frais dhospitalisation, loptique et le dentaire. Beaucoup de complmentaires prennent aussi en charge des prestations non rembourses par lassurance maladie obligatoire, comme lostopathie, les implants dentaires ou encore lopration de la myopie. Les garanties et les niveaux de remboursement varient selon le contrat, collectif dentreprise ou individuel, propos ou ngoci avec lorganisme complmentaire. Lventail de garanties est large afin de rpondre au plus prs aux besoins des assurs : population plus ou moins jeune, avec ou sans enfants, etc. Une entreprise peut, dans le cas d'un contrat collectif, ainsi choisir de renforcer, par des remboursements plus levs, les garanties pour certains postes de soins. Elle peut galement demander des prestations non prises en charge par lassurance maladie obligatoire. Parmi les organismes complmentaires, les institutions de prvoyance proposent aux entreprises des formules modulaires permettant de la souplesse dans le choix des garanties et intgrant des actions de prvention Sant.

Des services utiles et efficaces


La complmentaire sant ne se rsume pas un tableau de garanties : nombre de services peuvent tre associs au contrat. Pour lentreprise, les institutions de prvoyance sont de vritables partenaires qui accompagnent les salaris dans leur parcours de soins, et les encouragent adopter une dmarche active en matire de sant. Le tiers payant Le tiers payant permet lassur de ne pas faire lavance de certains frais mdicaux et pharmaceutiques. Lassurance maladie obligatoire et la complmentaire sant se chargent de verser directement aux professionnels de sant le montant des frais, hauteur des remboursements prvus. Linformation et le conseil La plupart des organismes complmentaires mettent disposition des assurs des dispositifs d'information afin de les aider s'orienter dans le parcours de soins : plates-formes de renseignements, aide au choix d'un tablissement mdical... Ils proposent galement des analyses de devis. Des rseaux de soins Afin de limiter le reste charge des assurs, certaines institutions de prvoyance mettent leur disposition des rseaux de professionnels de sant avec lesquels elles ont ngoci des engagements de qualit et des modrations de tarifs (exemple : rseau dopticiens). La prvention et laccompagnement De plus en plus, les institutions de prvoyance proposent des formules intgrant un volet de prvention Sant : programmes qui vont de la sensibilisation (alimentation, activit physique, addictions, sommeil, troubles musculo-squelettiques) au remboursement de consultations de prvention (ditticien, sevrage tabagique), ou la prise en charge de dpistage ou au suivi de maladies chroniques (hypertension artrielle ou diabte, par exemple). Dans ce domaine, elles innovent de plus en plus en utilisant les possibilits offertes par les technologies communicantes (Internet, smartphones) et lancent des exprimentations en matire de tlmdecine. Des services la personne Aide mnagre, portage de repas en cas dimmobilisation, garde-malade, garde denfant

Complmentaire sant et solidarit


Les personnes disposant de faibles ressources peuvent bnficier de la couverture maladie universelle complmentaire (C.M.U.-C.) ou de laide lacquisition dune complmentaire sant (A.C.S.). Ces deux dispositifs sont accessibles sous certaines conditions (pour plus de dtails : www.ameli.fr). Ils sont financs par une taxe de 6,27 % sur les cotisations de complmentaire sant, verse par les organismes complmentaires. Il est possible de bnficier de la C.M.U. complmentaire tout en bnficiant dun contrat collectif obligatoire de complmentaire sant. En revanche, les contrats collectifs ne sont pas ligibles lA.C.S. Un salari qui en bnficierait a la possibilit de ne pas adhrer au contrat collectif de complmentaire sant mis en place dans le cadre de son entreprise, mais il ne peut pas rgler les cotisations dune complmentaire sant dentreprise avec le chque sant A.C.S.

L'EFFICACIT COLLECTIVE DE LA COMPLMENTAIRE SANT D'ENTREPRISE

quitable et solidaire
La complmentaire sant dentreprise est souscrite par lemployeur au profit de ses salaris. Lemployeur prend en charge tout ou partie de la cotisation (55 % en moyenne). En contrepartie de cet engagement de lemployeur, la complmentaire sant dentreprise bnficie dexonrations sociales et fiscales, condition dtre : collective : elle sadresse tous les salaris de lentreprise ou de la branche professionnelle, ou encore certaines catgories de salaris, mais de faon impersonnelle, sans distinction dge, danciennet ou de date dembauche, de nature du contrat de travail, de temps de travail ou encore de rmunration. La participation de lemployeur doit tre la mme pour tous, en taux ou en montant ; obligatoire : elle concerne tous les salaris ou catgories objectives de salaris (cadres, non cadres, agents de matrise). Dans quelques rares exceptions, certains salaris ne sont pas contraints dadhrer au contrat (voir page 19) ; responsable : elle incite au respect du parcours de soins coordonns, ce qui implique

certaines obligations en termes de remboursements (voir ciaprs). Les complmentaires sant dentreprise sont aussi solidaires : le montant des cotisations ne dpend ni de lge ni du sexe des assurs, pas plus que de leurs revenus ou de leur tat de sant. Aucune information mdicale nest recueillie. Enfin, lorsque le salari quitte lentreprise, en cas de dpart la retraite ou en cas de chmage, il peut continuer, sous certaines conditions, bnficier de sa complmentaire sant.

vignette blanche (rembourss 65 % par lassurance maladie obligatoire), 35 % de la base de remboursement de lassurance maladie obligatoire pour les analyses et actes de laboratoire, 100 % du ticket modrateur de deux prestations de prvention faisant partie de la liste dfinie par les pouvoirs publics*. Elles ne remboursent pas : la majoration du ticket modrateur pour non-respect du parcours de soins, le forfait pour dpassement dhonoraires des spcialistes hors du parcours de soins, la participation forfaitaire de 1 sur les consultations ou actes raliss par un mdecin, ainsi que sur les examens radiologiques et les analyses de biologie mdicale, les diffrentes franchises existantes (mdicaments, actes paramdicaux, transports). Les contrats de complmentaire sant responsables, quils soient collectifs ou individuels, sont assujettis la taxe sur les conventions d'assurance au taux de 7 %.

Responsable
Les complmentaires sant dentreprise sont des complmentaires responsables : elles incitent au respect du parcours de soins coordonns, ce qui implique certaines obligations et interdictions en termes de remboursements. Elles remboursent a minima dans le cadre du parcours de soins coordonns : 30 % de la base de remboursement de lassurance maladie obligatoire pour les consultations (mdecin traitant et spcialiste correspondant), 30 % des mdicaments

* Liste figurant dans larrt du 8 juin 2006 en application de larticle L871-1 du code de la scurit sociale, consultable sur : www.legifrance.gouv.fr.

LES PLUS DE LA COMPLMENTAIRE SANT DENTREPRISE

Pour les salaris


Pas de dmarches effectuer Dans ce domaine complexe, lentreprise ou la branche professionnelle dfinit les garanties en fonction des besoins des salaris, consulte les organismes assureurs, ngocie le contrat et assure son suivi. Le salari na aucune dmarche effectuer. encore le cot pour les salaris et de les faire bnficier, indpendamment de leur niveau de revenu, des mmes garanties. La totalit de la cotisation lie la complmentaire sant dentreprise - soit la part paye par lemployeur et celle paye par le salari - est de plus exclue de limpt sur le revenu du salari. contrat collectif. Il paye alors la totalit de la cotisation (part salari et part employeur), celle-ci ne pouvant tre majore de plus de 50 % par rapport au tarif applicable aux salaris encore actifs. Aucune limite de dure de garantie nest prvue*.
* Article 4 de la loi du 31 dcembre 1989, dite loi Evin, consultable sur www.legifrance.gouv.fr.

Des garanties un meilleur rapport qualit/cot La dimension collective de la complmentaire sant dentreprise permet des conomies dchelle (rduction des frais de publicit et de commercialisation, des frais de gestion). La mutualisation des risques entre lensemble des salaris au niveau de lentreprise ou de la branche permet galement de diminuer le cot des garanties. Cest pourquoi, garanties gales, un contrat collectif de complmentaire sant propose un tarif moins lev que les primes verser dans le cadre dun contrat individuel de march. En outre, la participation de lemployeur au paiement des cotisations permet de diminuer

Un lment de cohsion dans lentreprise Les garanties sappliquent tous les salaris, dans les mmes conditions, quelle que soit leur date dentre dans lentreprise ou la nature de leur contrat de travail (CDD ou CDI). Les garanties bnficient tous, de faon uniforme, sans majoration de tarif selon les profils de risques (par exemple en fonction de lge).

Moins chres et plus protectrices


Cest ce qui ressort dune enqute publie par la DREES (Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques du Ministre du travail, de lemploi et de la sant, aot 2009) sur les complmentaires sant les plus souscrites par les Franais. Cette tude montre quune complmentaire sant dentreprise offre : des niveaux de garanties suprieurs ceux des contrats individuels. Pour loptique par exemple, 4 personnes sur 10 sont intgralement rembourses avec un contrat collectif, contre 1 sur 10 seulement avec un contrat individuel ; des cotisations sensiblement infrieures celles des contrats individuels, niveau de garantie quivalent.

Le maintien de la complmentaire sant en cas de dpart de l'entreprise Le salari part la retraite : sil le souhaite, il peut demander - dans un dlai de 6 mois - le maintien des garanties sant de son

Le salari perd son emploi et la rupture du contrat de travail ouvre droit une allocation chmage : dans ce cas, les garanties sant (et prvoyance) dont il bnficiait dans lentreprise peuvent tre maintenues pendant 9 mois maximum. Les garanties demeurent alors finances conjointement par lex-employeur et lex-salari, dans les mmes proportions que celles qui

prvalent pour les salaris de lentreprise. Dans beaucoup de rgimes professionnels, cette portabilit est finance de faon mutualise au niveau de la profession : les cotisations des salaris en activit financent le maintien gratuit des garanties prvoyance et sant des salaris licencis*. Sil en fait la demande avant lexpiration de cette priode de maintien des garanties, le

salari peut bnficier par la suite, sans limitation de dure, du dispositif de larticle 4 de la loi Evin, qui prvoit un maintien des garanties sant dentreprise, mais sans participation de lemployeur.

* Article 14 de lAccord national interprofessionnel du 11 janvier 2008, modifi par lavenant n3 du 18 mai 2009, tous deux consultables sur www.legifrance.gouv.fr.

Pour les employeurs


Un sujet de dialogue social La mise en place dune complmentaire sant dentreprise est loccasion dun change avec les salaris et leurs reprsentants : ce temps de dialogue permet lentreprise dexpliquer et de valoriser auprs des salaris sa politique en matire de protection sociale. Une implication forte et visible La contribution de lemployeur est uniforme pour tous les salaris. Ce principe pose les bases dune relle quit entre les salaris ou les catgories de salaris concerns. Cette participation au paiement de la cotisation est en gnral de lordre de 50 60 %. La complmentaire sant dentreprise collective et obligatoire, comme lensemble des garanties de prvoyance et lpargne retraite dentreprise, est lun des lments de la politique de rmunration globale de lentreprise. Un facteur de bien tre pour les salaris et de vitalit pour lentreprise En facilitant laccs aux soins, la complmentaire sant dentreprise a un impact positif sur la sant des salaris. En proposant des actions de prvention Sant, lorganisme complmentaire sensibilise les salaris aux facteurs de risques et les encourage prserver leur capital sant. Tout le monde y gagne, en termes de bien-tre, de dynamisme et de performance dans l'entreprise.

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Le traitement social des cotisations Employeur


En contrepartie de limplication de lemployeur dans la protection sociale de ses salaris et du caractre collectif et obligatoire de la complmentaire sant, la contribution patronale est exonre de cotisations sociales dans la limite dun certain plafond :

Une forte contribution la solidarit nationale


A travers les diffrentes taxes et prlvements sur les cotisations, les complmentaires sant dentreprise participent largement au financement de la solidarit nationale :
la contribution de lemployeur, tout comme la part salariale, est soumise la CSG/CRDS et, depuis le 1er octobre 2011, la taxe sur les conventions d'assurance au taux de 7 %, les cotisations salariales comme patronales sont taxes hauteur de 6,27 % pour financer la C.M.U-C et lA.C.S, dans les entreprises de plus de 9 salaris, les contributions verses par lemployeur au titre de la complmentaire sant sont soumises au forfait social de 8 %.

Jusqu 6 % du PASS* (soit 2 222 en 2013)

+
1,5 % de la rmunration annuelle brute du salari

Le total ne peut pas dpasser 12 % du PASS (soit 4 444 en 2013)


* 37 032 = PASS (Plafond annuel de la Scurit sociale) 2013

9 salaris sur 10 bnficiant dune


Plus dinfos Le traitement social et fiscal des cotisations des complmentaires sant dentreprise est dtaill dans la circulaire n DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, en ligne sur : www.securitesociale.fr.

complmentaire sant obligatoire prfrent la conserver plutt que de voir la contribution de leur employeur transforme en salaire.
(Attentes vis--vis de la complmentaire sant, tude CTIP/CRDOC, fvrier 2009).

Pour 8 salaris sur 10, la meilleure formule pour la complmentaire sant est une complmentaire dentreprise.
(Baromtre des institutions de prvoyance, tude CRDOC, mai 2011).

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COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS

Lorsque lassur respecte le parcours de soins coordonns, sa complmentaire sant lui rembourse gnralement le ticket modrateur : lassur conserve donc sa charge la participation forfaitaire de 1 , les franchises, et, selon ce que prvoit sa complmentaire, tout ou partie des ventuels dpassements dhonoraires (cf. page 7). En rgle gnrale, la complmentaire sant rembourse galement le forfait de

18 mis en place pour les actes mdicaux dits coteux, cest--dire ceux dont le tarif est gal ou suprieur 120 , ainsi que le forfait hospitalier de 18 par nuit (au-del dun sjour de 24 heures dans un tablissement public ou priv). Hors du parcours de soins, le reste charge est plus important : la majoration du ticket modrateur nest jamais rembourse par les complmentaires sant responsables.

Les taux de remboursement


Les niveaux de garantie dune complmentaire sant sont gnralement exprims en pourcentage de la base de remboursement (BR) de lassurance maladie obligatoire. La plupart du temps, ce pourcentage inclut le remboursement de lassurance maladie obligatoire. Dans ce cas, une garantie assurant 100 % de la base de remboursement signifie que lintgralit du ticket modrateur est rembourse : le total du remboursement (assurance maladie obligatoire et complmentaire) couvre la totalit de la base de remboursement. Avec 200 %, la prise en charge peut aller jusquau double de la base de remboursement : tout ou partie des dpassements dhonoraires sont alors couverts dans la limite des frais engags. Lorsque le remboursement de lassurance maladie est exclu, cela signifie quune garantie couvrant 100 % de la base de remboursement peut prendre en charge jusqu la totalit de cette base de remboursement, en plus du remboursement de lassurance maladie obligatoire. Pour certains postes coteux (dentaire, optique), les garanties peuvent prvoir un forfait en euros (exemple : 150 par verre pour une paire

LUnion nationale des organismes complmentaires dassurance maladie (UNOCAM) a labor deux documents pour permettre chacun de mieux comprendre son contrat de complmentaire sant : un glossaire de l'assurance complmentaire sant, et un guide pour bien comprendre et choisir sa complmentaire sant. www.unocam.fr

de lunettes), qui vient sajouter au remboursement ventuellement prvu par lassurance maladie obligatoire. De plus en plus rares, certains contrats prennent en charge les frais rels engags : tous les dpassements dhonoraires sont, dans ce cas, rembourss.
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Deux exemples pour mieux comprendre


Premier cas : consultation de 50 chez un spcialiste de secteur 2 dans le cadre du parcours de soins coordonns.
La base de remboursement de lassurance maladie obligatoire est de 23 , et son taux de remboursement de 70 %. La complmentaire sant prvoit quant elle une prise en charge de 200 % de la base de remboursement (remboursement de lassurance maladie obligatoire inclus).

Consultation chez un spcialiste : 50

Assurance maladie obligatoire 15,10

Complmentaire sant 29,90

Restant charge pour l'assur 5

(dont 1 de participation forfaitaire)

Le total des remboursements de lassurance maladie obligatoire et de la complmentaire sant est de 45 : Assurance maladie obligatoire : on multiplie la base de remboursement (23 ) par le taux de remboursement (70 %), ce qui donne 16,10 , auxquels il faut soustraire 1 de participation forfaitaire sur les consultations. Le remboursement de lassurance maladie obligatoire est donc de 15,10 .

Complmentaire sant : le taux de remboursement de la complmentaire inclut celui de lassurance maladie obligatoire : il est donc de 200 % moins les 70 % dj rembourss par lassurance maladie. On multiplie donc la base de remboursement (23 ) par 130 %, soit 29,90 pour la complmentaire. Reste charge pour lassur : 5 , dont 1 de participation forfaitaire sur les consultations (que ne prennent pas en charge les complmentaires sant responsables).

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Attention : Dans tous les cas, le total des remboursements de lassurance maladie obligatoire et de la complmentaire sant ne peut excder le montant des frais rellement engags par lassur.

Second cas : couronne dentaire de 700 accepte par lassurance maladie obligatoire.
La base de remboursement de lassurance maladie obligatoire est de 107, 50 , et son taux de remboursement de 70 %. La complmentaire sant prvoit quant elle une prise en charge de 100 % de la base de remboursement (remboursement de lassurance maladie inclus), laquelle sajoute un forfait de 500 .

Couronne dentaire : 700


Forfait complmentaire sant 500

Complmentaire sant 32,25

Assurance maladie obligatoire 75,25

Restant charge pour l'assur 92,50

Le total des remboursements de lassurance maladie obligatoire et de la complmentaire sant est donc de 607,50 : Assurance maladie obligatoire : on multiplie la base de remboursement (107,50 ) par le taux de remboursement (70 %). Le remboursement de lassurance maladie est donc de 75,25 . Complmentaire sant : le taux de remboursement de la complmentaire inclut celui de lassurance maladie obligatoire, il est donc de 100 %, moins les

70 % dj rembourss par l'assurance maladie obligatoire, soit 30 %. On multiplie donc la base de remboursement (107,50 ) par 30 %, soit 32,25 . ces 32,25 sajoute le forfait de 500 prvu par la complmentaire sant. Le montant total du remboursement par la complmentaire sant est donc de 532,25 . Reste charge pour lassur : 92,50 (700 de frais rels, moins 607,50 de remboursements du rgime obligatoire et de la complmentaire sant).

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LA MISE EN PLACE : LES TAPES RESPECTER

Mettre en place une complmentaire sant dans lentreprise passe par le choix dun mode de mise en place adapt lentreprise. Il est galement essentiel de bien choisir lorganisme assureur et le contrat, en fonction des besoins des salaris.

Vrifier les dispositions existantes


La premire dmarche pour lemployeur est de vrifier ce que prvoit dans ce domaine laccord de branche ou la convention collective dont son entreprise relve. Le cas chant, toutes les entreprises et tous les salaris de cette branche professionnelle sont concerns. Les partenaires sociaux ont en effet multipli, depuis quelques annes, les accords mettant en place des contrats de complmentaire sant au niveau des branches professionnelles, afin de couvrir des secteurs composs de petites entreprises. Plus dun quart des conventions collectives nationales (CCN) comportent dsormais un rgime obligatoire ou facultatif de remboursement des frais de sant. Fin 2011, 51 conventions collectives sur

un total de 252 avaient mis en place un rgime obligatoire de complmentaire sant (contre 27 seulement dbut 2008).

Choisir un mode de mise en place


Lorsque linstauration dun rgime de remboursement des frais de sant nest pas prvue au niveau de la branche professionnelle, lemployeur peut prendre linitiative de mettre en place une complmentaire sant. Il doit en informer le comit dentreprise et prsenter aux salaris concerns un projet crit et prcis. Selon la taille de lentreprise, ladoption de ce projet peut faire lobjet : dun accord dentreprise, aprs ngociation avec les salaris (ou leurs reprsentants). Lemployeur comme les salaris peuvent initier ce processus et se faire aider dexperts indpendants ; dun rfrendum, avec organisation dlections et vote bulletin secret des salaris concerns ; dune dcision unilatrale de lemployeur, ce qui gnralement est le cas pour les trs petites entreprises (TPE).

Dans 6 cas sur 10, la mise en place dune complmentaire sant rsulte dune dcision unilatrale de lemployeur.
(Attentes vis--vis de la complmentaire sant, tude CRDOC, fvrier 2009).

Pour en savoir plus


Le guide pratique Mettre en place un contrat de prvoyance dentreprise

Trouver sa convention collective


Elle est publie au Journal Officiel et peut tre demande lInspection du travail. Sur Internet, elle est disponible sur le site legifrance.gouv.fr.

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Dfinir les caractristiques des garanties et des prestations


Avant de sengager dans la phase de ngociation proprement dite, les principales caractristiques de la complmentaire sant doivent tre prcises. Les principaux points aborder sont : le caractre obligatoire du contrat, les catgories de salaris concerns, les bnficiaires : prise en charge ventuelle dayants droit des salaris (enfants, conjoint, partenaire de PACS, personnes charge), de faon obligatoire ou facultative,

la formule de cotisation : forfaitaire ou proportionnelle, la rpartition du paiement de la cotisation entre part patronale et part salariale, les garanties : date dentre en vigueur, dtails du contenu des prestations, ventuels dlais dattente ou de franchise, mode dapplication (base de calcul des remboursements, montants des forfaits ventuels), les conditions et modalits de maintien de la garantie titre individuel en cas de dpart la retraite ou de chmage (article 4 de la loi du 31 dcembre 1989 dite loi Evin et article 14 de lAccord national interprofessionnel du 11 janvier 2008), les conditions de rvision et de dnonciation du contrat (dure du pravis).

Une couverture sociale facteur dquit dans lentreprise


La quasi-totalit des rgimes obligatoires de frais de sant (90 %) couvrent lensemble des salaris de la branche, cadres et non-cadres. Les autres rgimes sont, sauf exception, destins aux salaris non-cadres.

La prise en charge des cotisations


Dans un rgime de complmentaire sant obligatoire, lemployeur participe au paiement des cotisations un taux ou un montant uniforme pour une mme catgorie objective de salaris (mme montant en cas de participation forfaitaire, mme taux et mme assiette en cas de participation proportionnelle).

Slectionner lorganisme
Lorganisme assureur a un rle trs important. Au-del de ses comptences techniques en matire de gestion du risque, il doit aussi faire preuve dcoute et de transparence, qualits indispensables pour une relation durable. Il est donc essentiel de dfinir avec soin ses critres de choix afin de trouver un organisme adapt aux besoins de lentreprise et des salaris.

Garanties et tarif ne sont en effet pas les seuls critres de choix. Il faut aussi prendre notamment en compte : la solidit financire de lorganisme, qui peut tre value partir de son rapport annuel : rsultats techniques et financiers, provisions techniques, etc., son expertise des diffrents champs de la prvoyance : sant mais aussi dcs, incapacit de travail, invalidit sa capacit anticiper les changements lgislatifs et rglementaires et faire voluer son offre, sa capacit proposer des garanties adaptes au secteur dactivit de lentreprise et au

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profil de ses salaris, sa connaissance du secteur dactivit de lentreprise, lintrt et la qualit des services quil propose, la transparence de linformation quil donne lorsquil sagit dexpliquer toutes les composantes de la cotisation et la faon dont le contrat sera gr, par exemple, sa dimension sociale (aides financires individuelles, prvention), qui, lorsquelle existe comme cest le cas pour les institutions de prvoyance, permet notamment daider des salaris dans des moments difficiles. Cette liste nest pas exhaustive. Selon ce que retiennent lemployeur et les salaris ou leurs reprsentants, dautres critres peuvent orienter le choix de lorganisme complmentaire.

Tous affilis ?
Ladhsion un contrat sant collectif est obligatoire pour tous les salaris concerns. La rglementation prvoit cependant quelques exceptions (circulaire n DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, consultable sur www.securite-sociale.fr). Ainsi, les salaris prsents dans lentreprise au moment de la mise en place de la complmentaire (et uniquement en cas de dcision unilatrale de lemployeur) peuvent refuser dy adhrer. Mme chose pour ceux qui bnficient dj dune couverture collective via leur conjoint ou concubin, et pour ceux qui sont couverts par un contrat individuel. Dans tous les cas, des justificatifs doivent tre produits.

Assurer la diffusion et le suivi du contrat


Les salaris doivent pouvoir accder facilement aux informations relatives leur complmentaire sant dentreprise. Lemployeur doit remettre chaque salari concern une notice d'information et les conditions gnrales du

contrat. Ces documents doivent tre actualiss en cas d'volution du contrat. Au-del de cette obligation, diffrents outils de communication peuvent tre utiliss : Intranet, journal interne, plaquettes de lorganisme assureur, etc. Cette communication sur la complmentaire sant dentreprise est loccasion pour lemployeur de valoriser ce dispositif auprs des salaris. Certains organismes complmentaires proposent galement sur leurs sites Internet

des espaces scuriss qui permettent aux salaris de consulter leurs remboursements, daccder des informations sur leur contrat et de contacter un conseiller. Pour sa part, lorganisme assureur doit prsenter tous les ans les comptes annuels du contrat. Le cas chant, il doit galement justifier des nouveaux tarifs, expliquer les ventuelles augmentations de cotisations.

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LES INSTITUTIONS DE PRVOYANCE, DES PARTENAIRES POUR LENTREPRISE

Les institutions de prvoyance sont les premiers acteurs de la prvoyance et de la complmentaire sant dentreprise. Les institutions de prvoyance couvrent 6,5 millions de salaris et danciens salaris en complmentaire sant, soit 13 millions de personnes avec les ayants droit.
contraintes des entreprises et les attentes des salaris. Pour mieux y rpondre, les institutions de prvoyance font voluer leur offre en visant toujours galement accrotre la performance de leur gestion. Dans le domaine de la sant, elles tudient des solutions durables pour limiter laugmentation des cotisations et diminuer le reste charge des assurs.

Plus de 8 employeurs interrogs sur 10 prfrent que les grandes dcisions au sein de leur organisme de prvoyance soient prises par des acteurs de terrain plutt que par des experts de lassurance.
(tude : Comment les employeurs peroivent la gestion paritaire ? CTIP/CRDOC, dcembre 2010).

Un fonctionnement original au service des entreprises


Les institutions de prvoyance sont les seuls acteurs du secteur de lassurance tre grs de manire paritaire : leurs conseils dadministration sont composs de reprsentants des employeurs et de reprsentants des salaris. Ce fonctionnement paritaire garantit la prise en compte des besoins et des intrts des employeurs et des salaris, comme des contraintes des entreprises. Les institutions de prvoyance nont pas dactionnaires rmunrer : il sagit dorganismes but non lucratif. Elles peuvent donc consacrer leurs ventuels excdents la rduction des cots, lamlioration des prises

en charge, linvestissement pour plus dinnovation et defficacit dans la gestion et dans les services proposs.

Des services innovants, une plus grande matrise des cots


Grce leur reprsentation paritaire, les institutions de prvoyance sont en prise directe avec la ralit des entreprises. Les reprsentants des employeurs et des salaris qui sigent dans leurs conseils dadministration connaissent bien les

Pour la majorit des employeurs, la gestion paritaire dun organisme de prvoyance favorise :
sa bonne connaissance des entreprises (59 %), le dveloppement dune action sociale (57 %), son expertise de la prvoyance dentreprise (57 %), la transparence de ses comptes (53 %).

(tude : Comment les employeurs peroivent la gestion paritaire ? CTIP/CRDOC, dcembre 2010).

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Des actions de prvention rgulires


La sant repose aussi sur la prvention. En apportant leur soutien logistique aux entreprises qui souhaitent mettre en place des actions de prvention Sant, les institutions de prvoyance dpassent leur rle de simple gestionnaire : elles deviennent parties prenantes pour un meilleur dpistage des maladies cardiovasculaires, des troubles musculosquelettiques, pour une aide au sevrage tabagique, une meilleure nutrition ou encore une meilleure gestion du stress, par exemple.

Laction sociale
Les institutions de prvoyance accompagnent les salaris et leurs familles en restant trs lcoute de leurs besoins dans le cas de situations difficiles comme le veuvage, la perte dautonomie, le chmage En matire daction sociale, elles sont particulirement attentives au problme de laccs aux soins. Cest pourquoi leurs aides individuelles sont surtout consacres la prise en charge de tout ou partie de la cotisation la complmentaire sant, pour des salaris ou anciens salaris en difficult. Certaines institutions de prvoyance remboursent des restes charge pour des soins ou quipements mdicaux trop coteux pour des personnes faibles revenus. Dautres institutions soutiennent des programmes de recherche mdicale, dveloppent des structures dhbergement, des tablissements de soins ou des centres de rducation fonctionnelle pour les personnes handicapes, par exemple.

La prvention sant, un vrai sujet


3 employeurs sur 4 jugent utile que lorganisme complmentaire propose des actions de prvention. (Attentes vis--vis de la complmentaire sant, tude CTIP/CRDOC, fvrier 2009).

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Les institutions de prvoyance


Les institutions de prvoyance sont des socits de personnes de droit priv. Elles sont rgies par le code de la scurit sociale. Relevant des directives europennes Assurance, elles sont soumises aux mmes rgles techniques que toute entreprise dassurance. La plupart des institutions de prvoyance appartiennent des groupes de protection sociale. Pour lentreprise, cest lavantage dun mme interlocuteur pour toutes les questions lies la couverture sociale complmentaire des salaris.

AG2R MACIF PRVOYANCE AG2R PRVOYANCE, AG2R LA MONDIALE AGRI PRVOYANCE, AGRICA ANIPS APGIS, PRISME APICIL PRVOYANCE, APICIL ARPGE PRVOYANCE, RUNICA AUDIENS PRVOYANCE, AUDIENS BTP-PRVOYANCE, PRO BTP CAISSE DE PRVOYANCE COMPLMENTAIRE DU CRDIT LYONNAIS CAISSE RUNIONNAISE DE PRVOYANCE, CAISSES RUNIONNAISES COMPLMENTAIRES CAPAVES PRVOYANCE, HUMANIS CAPRA PRVOYANCE CAPREVAL, MALAKOFF MDRIC CAPSSA CARCEL PRVOYANCE, HUMANIS CARCEPT PRVOYANCE, KLESIA CARCO CARPILIG PRVOYANCE, LOURMEL CCPMA-PRVOYANCE, AGRICA CGPCE, CUREUIL PROTECTION SOCIALE CIPREV, VICTOR HUGO CPCEA, AGRICA CREPA CRESP CRIA PRVOYANCE, HUMANIS CRP-BTP, BTPR GROUPEMENT NATIONAL DE PRVOYANCE HUMANIS PRVOYANCE, HUMANIS IENA PRVOYANCE, IRP AUTO IG-CREA INPCA, AG2R LA MONDIALE INPR, MALAKOFF MDRIC Institution de prvoyance AUSTERLITZ Institution de prvoyance NESTL Institution de prvoyance VALMY IPBP, HUMANIS IPECA-PRVOYANCE IPGM, KLESIA IPRIAC, KLESIA IPSA, IRP AUTO IPSEC, HUMANIS IRCEM-PRVOYANCE, IRCEM ISICA PRVOYANCE, AG2R LA MONDIALE MALAKOFF MEDRIC PRVOYANCE, MALAKOFF MDRIC OCIRP OREPA-PRVOYANCE, KLESIA RUNICA PRVOYANCE, RUNICA UNIPRVOYANCE, PRISME

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BIEN COMPRENDRE LES GARANTIES DE COMPLMENTAIRE SANT


LUnion nationale des organismes complmentaires dassurance maladie (UNOCAM) a labor deux documents pour permettre chacun de mieux comprendre son contrat de complmentaire sant :

Pour tlcharger les documents : www.unocam.fr

CTIP - Janvier 2013 - Ralisation : septimesens