La causa de los accidentes

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O
:
Qué es lo que ocasiona un accidente?

Si vamos a lo cotidiano, podríamos empezar a analizar varios ejemplos: Si me caí de una escalera podría
decir que fue porque perdí el equilibrio.
Si me destrocé un dedo con un martillo, podria decir que fue porque apunté mal, si volqué con el auto,
podria decir que fue porque pinché una goma.
Saliendo de lo cotidiano, podriamos decir que la tragedia del avión de LAPA fue porque el piloto se
olvidó de armar los flaps , etc, etc, etc

Pero la causa de los accidentes se origina en un único hecho aislado?

Veremos que los accidentes nunca - o muy rara vez - se producen por un único hecho aislado, sino que
mas bien se producen por una concatenación de sucesos trágicamente relacionados entre si.
Y que no todos ellos tienen que ser necesariamente errores o fallas de material.

De cada 100 accidentes, ya sean del transporte marítimo, terrestre o aeronáutico, 85 de ellos se deben a
errores humanos.

O
:
Aclarado que el 85% de los accidentes se deben a errores humanos, la pregunta que cabe hacerse es la
siguiente: Cuál es el componente de los errores humanos?
Desconocimiento, ignorancia?
Cansancio, fatiga?
Falta de capacitación?

Durante el transcurso de la Segunda Guerra Mundial, se observó el desempeño que habían tenido los
egresados de una escuela de submarinistas.
Esto fue lo que hallaron:
1) los que habian sido brillantes alumnos en la escuela, resultaron excelentes oficiales al mando del
submarino, como era de esperarse
2) los que habian tenido un muy pobredesempeño en la escuela, resultaron mediocres oficiales, como era
de esperarse
Pero encontraron a su vez, dos casos adicionales muy interesantes:
3) Alumnos brillantes en el aula, resultaron tener una incapacidad absoluta para conducir la nave, incluso
bajo condiciones de mediana o de muy poca presión. ³Se bloqueaban´
4) Varios de los que en la escuela habian resultado tener un muy pobre desempeño demostraron tener
considerables aptitudes para el ejercicio de un liderazgo que en condiciones de extrema presión, significó
la diferencia entre la vida y la muerte. Ejecutaron las acciones indicadas en el momento preciso,
resultando en un desempeño formidable.

Este estudio demostró que el ³éxito´ no depende entonces del ³conocimiento´ en forma exclusiva, sino
que es uno de los componentes del mismo y que existen otros factores adicionales.

Antes de entrar de lleno en la teoria de los accidentes, me gustaria exponer el caso de dos accidentes muy
graves.
Òno ocurrió en la década del 80 en los EE.ÒÒ.
El otro nos tocó de cerca«muy de cerca«

 O 
 
El 15 de noviembre de 1987, el vuelo 1713 de Continental Airlines, un DC-9 con 77 pasajeros a bordo,
debía despegar en medio de una tormenta de nieve del Aeropuerto Internacional Stapleton de Denver,
Colorado (EE.ÒÒ).

En los mandos del avión se encontraba el Capitán Frank Zvonek.

El Primer Oficial era Lee Bruecher. Ninguno de ellos había volado un DC-9 con un clima tan adverso.
A las 2:14 de la tarde, el Primer Oficial posicionó la aeronave en la pista y aceleró los motores.
En 60 segundos el avión alcanzó la velocidad 150 nudos necesaria para despegar. Pero a unos 30 metros
de altura comenzaron los problemas.
Primero el avión comenzó a virar a estribor, acercando el ala de esa banda peligrosamente al suelo.
El Primer Oficial logró nivelar el aparato, pero a costa de demasiada inercia, lo que provocó un giro de la
aeronave esta vez hacia la banda de babor.
El giro fue tan violento, que no hubo manera de recuperar la maniobra y el avión terminó estrellándose
contra el suelo.
La pérdida de maniobrabilidad de la aeronave se debió a la formación de hielo en sus alas.
Se estima que las partículas de hielo del tamaño de los granos de una lija gruesa de papel pueden afectar
severamente las condiciones de sustentación de las alas, dificultando la capacidad del avión para elevarse.
Por tal motivo, los pilotos son instruidos para aplicar calor sobre las superficies de control de sus
unidades, y que no transcurran más de 20 minutos entre el momento del deshielo y el del despegue.
Luego de la catástrofe, se comprobó que habían despegado luego de 27 minutos desde el deshielo.
Se excedió el tiempo en 7 minutos más de lo recomendado, lo que provocó nueva formación de hielo.

En estas condiciones de frío, las normas de seguridad también exigen a los pilotos la inspección visual de
las alas cada 20 minutos.
Se comprobó que tampoco lo hicieron.
Como ya se dijo, durante el despegue el capitán no estaba al mando en los controles; le había dejado esa
responsabilidad al Primer Oficial.
Esto no es para nada inhabitual, de hecho se hace y forma parte de la capacitación de los primeros
oficiales en su entrenamiento para Capitán.
Lo que resulta altamente cuestionable, es que el Capitán y el Primer Oficial no se conocían. No habían
compartido nunca ninguna hora de vuelo.

El Primer Oficial Lee Bruecher tenía un legajo personal para nada brillante. Mayormente había trabajado
con pequeñas aeronaves, y solamente 36 horas piloteando grandes jets comerciales.
Se trataba de un oficial muy joven, de tan solo 26 años de edad. Antes de ingresar a Continental Airlines,
lo habían despedido de otro empleo, por incompetencia profesional.
El Capitán Zvonek, que había cedido los controles a Bruecher, apenas contaba con 33 horas de
experiencia como capitán de un DC-9.

Se pudo comprobar que los pilotos realizaban las listas de verificación, charlando sobre temas triviales
que incluían referencias sexuales sobre una de las azafatas.

³Los últimos 30 minutos de esa conversación evocan mas bien a un par de adolescentes en un
campamento de verano que a dos profesionales responsables de la seguridad de 80 hombres, mujeres y
niños".[1]
Esta manera poco profesional de efectuar las listas de chequeo, mostró la falta de preocupación de los
pilotos por atenerse a normas de procedimiento básicas, como por ejemplo haberse puesto en movimiento,
sin autorización, después de terminar el procedimiento de deshielo, lo que provocó que los controladores,
debido a la nevada, no pudieran determinar en dónde se encontraba el avión, lo que contribuyó a que el
tiempo entre deshielo y despegue durara mas de lo debido.

En 1983 el Presidente de Continental Airlines, Frank Lorenzo, redujo los sueldos de todos sus pilotos al
50%. De la revista Business Week : ³En la industria aeronáutica, el sueldo promedio de un capitán con
diez años de antiguedad es de Ò S 108.000 anuales, contra Ò S 52.500 en Continental Airlines´ (1987)

El capitán Zvonek, tenía 43 años, pero hacia tres años que no volaba.
En 1983, sin haber llegado aún a capitán se declaró en huelga durante tres años, antes de aceptar el
descuento del 50 por ciento en su sueldo.
En esos tres años de huelga no voló ni una sola hora en jets comerciales. Se dedicó a atender y administrar
una pizzería.
En agosto de 1986 volvió a trabajar en la aviación comercial como Primer Oficial, hasta dos semanas
antes del accidente, en que fue ascendido a Capitán de un DC-9.

Al momento del accidente tenía en su haber solamente 33 horas de vuelo. Pero nunca había volado un
DC-9 en medio de una tormenta de nieve.
Lee Bruecher había sido despedido de su trabajo en 1985 por no cumplir con las listas de chequeo que se
realizan antes de efectuar los vuelos.

No tenía buenas recomendaciones en su paso por los simuladores de vuelo, caía siempre en los mismos
errores y tenia tendencia a desorientarse con facilidad. La empresa le permitió hacer el curso en simulador
en tres oportunidades y fracasó en todas ellas.

Òn año antes del accidente, Bruecher llegó a desempeñarse como capitán de un pequeño avión de
pasajeros. Aún así, siguió acumulando informes negativos en su expediente.
En 1987 Bruecher llegó a Continental Airlines y como carecía de experiencia en pilotear aviones grandes,
fue incluido en un programa de capacitación, en el cual evidenció deficiencias que, en palabras de unos de
los instructores ³pierde completamente el control de la aeronave; en cuanto a control de altitud y
velocidad, en general, está muy por debajo de los límites aceptables. Tiende a desorientarse con
facilidad´.

Finalmente la compañía le otorgó a Bruecher el certificado que necesitaba para empezar a trabajar. Hizo
su primer vuelo en un DC-9 como Primer Oficial, en el cual acumuló 36 horas de vuelo.
Después de ese viaje, estuvo 24 días sin volar.
Luego, llegó el momento de efectuar su segundo viaje: el vuelo 1713.

³Por ironía tan siniestra como la propia muerte, aquel 15 de noviembre, en la cabina de mando del Vuelo
1713, Bruecher no ocupó su lugar simplemente como un inexperto primer oficial a las órdenes de un
diestro capitán, sino que Zvonek dejó en manos de Bruecher la responsabilidad del DC-9. En las
condiciones de tiempo tormentoso y gélido que prevalecían, era una misión que habría puesto a prueba
hasta la pericia de un veterano´.[1]

El informe de la Junta Nacional de Seguridad en el Trasporte (NTSB por sus siglas en inglés) dictaminó
que tanto el piloto como el copiloto no tenían experiencia en volar DC-9 y que fue ³inadecuado´ que
Continental Airlines permitiera que ellos volaran juntos. Durante los 30 minutos previos al despegue, no
se percataron de la posibilidad de formación de hielo en las alas ni realizaron la inspección ocular.

La NTSB determinó que la causa probable del accidente había sido ³Culpa del capitán, que no hizo que se
deshelara el avión por segunda vez´, y que un factor contribuyente fue ³la ausencia de reglamentos y
controles administrativos de la empresa, que regularan las operaciones de personal recién calificado para
una tripulación de vuelo´.

³Que fue inadecuado que la empresa los hiciera volar juntos, dada la poca experiencia de ambos en
pilotear aeronaves del tipo de la siniestrada´ y que ³en los 30 minutos previos al despegue no se
percataron de la presencia de hielo en las superficies de control de la aeronave´

Tanto el Capitán Zvonek como el Primer Oficial Bruecher murieron en el accidente, al igual que otras 26
personas.

Ö   OO
Para poder entender la causa de este desastre, es preciso aclarar algunas nomenclaturas de la jerga
aeronáutica.

V1: es la velocidad de una aeronave, alcanzada la cual ya no es posible detenerse en la longitud de pista
restante, pero que, en el caso de los birreactores, permite despegar en lo que queda de ella con tan solo un
motor.

Vr: es la velocidad de una aeronave, alcanzada la cual, la misma puede rotar al accionar los mandos,
indicando una tendencia a querer elevarse

V2: es la velocidad alcanzada la cual la aeronave demuestra una tendencia manifiesta a elevarse con
seguridad.

Era el 31 de octubre de 1999 en Aeroparque Jorge Newbery de la Ciudad de Buenos Aires. El vuelo 3412
de LAPA, un Boeing 737-200 debía dirigirse al Aeropuerto Ingeniero Taravella de la ciudad de Córdoba,
con 95 pasajeros y 5 tripulantes. Al iniciar el despegue, en la cabina de la aeronave comenzó a sonar una
alarma que los pilotos no pudieron determinar a qué se debía. Esta indicaba que los flaps se hallaban
retraídos, lo que les impidió despegar pese a haber superado la velocidad que habían calculado.

Asi, el aparato alcanzó V1, Vr y V2 e imposibilitados de frenar antes del fin de la pista por la velocidad
que traían (habían superado V2), continuaron la carrera fuera de ella, rompiendo luego las vallas
perimetrales del aeropuerto, para terminar colisionando sobre unas máquinas viales y un terraplén.

La pérdida de combustible sobre los motores calientes y el gas expelido por la rotura de una planta
reguladora de gas existente en el lugar, provocaron el incendio y destrucción total de la aeronave.

En el accidente murieron 65 personas, mientras que 40 resultaron con lesiones de diverso grado. El
capitán era Gustavo Weigel, de 45 años de edad. El Primer Oficial era Luis Etcheverry, de 31. Al igual
que el vuelo 1713 de Continental, ambos fallecieron en el accidente. Pero a diferencia de éste, los pilotos
de LAPA tenían mucha experiencia en aeronaves del tipo B-737. El capitán tenia 1710 horas y el Primer
Oficial 560 horas de vuelo en aeronaves del tipo de la siniestrada.
Òn informe de la Junta que investigó el accidente demostró que el capitán también poseía muchos
informes negativos en su expediente, y que en su paso por el simulador se manifestó que tenía tendencia a
desorientarse con facilidad y que le costaba mantener la altura y la velocidad de la aeronave. Al igual que
el caso del vuelo de 1713, la investigación también demostró que las causas del accidente no se debieron
exclusivamente a ³errores de los pilotos´, sino también a la falta de controles por parte de la autoridad
aeronáutica y a vicios ocultos en la cultura organizacional de la empresa propietaria de la aeronave.

Mas similitudes con el vuelo de Continental: escuchas de la CVR(Cockpit Voice Recorder) revelaron que
en la cabina el Capitán, el Primer Oficial y la Comisario mantuvieron una conversación frívola acerca de
cuestiones de la vida privada de ésta.

También se pudo escuchar una conversación tensa entre ambos pilotos, basada en reproches mutuos y
afirmaciones en que ambos reconocían que habían tenido un mal día.

Hicieron las listas de chequeo sin interrumpir estas conversaciones, lo que los llevó a equivocarse en su
lectura y a provocar un estado de confusión hasta el momento del despegue.

El despegue comenzó por la pista 13 a las 20:53 hs, la aeronave pese a haber sobrepasado la velocidad de
rotación Vr y la de seguridad de despegue V2 no logró elevarse del suelo. Continuó por la pista, sin
control, salió de los límites del aeropuerto, cruzó una avenida muy importante en donde embistió varios
obstáculos y terminó impactando contra un terraplén a escasos metros del rio.

Cte.: comandante

Cop.: copiloto

TWR.: torre de control

30.34 - 30:57
TWR.: ¿Despegamos uno dos?» (Sonido de liberación de frenos de estacionamiento).

Cop./TWR.: Despegamos.»

30:58 Comienza ruido de aceleración de motores.

31:00 Ruido de aceleración máxima de motores.

31:01 Comienza ruido de alarma ( Beep, Beep, Beep ).

31:05
Cte.: No, no, no, ¡eh!» ( Beep, Beep, Beep ).

31:12
Cte.: ¿Qué pasa che?» ( Beep, Beep, Beep ).

31:16
Cop.: take off thrust set, speed alive»( Beep, Beep, Beep ).
31:20
Cte.: No sé que es lo que pasa viejo, pero está todo bien» ( Beep, Beep, Beep ).

31:23
Cop.: Eighty knots.» ( Beep, Beep, Beep ).

31:36
Cop.: V1.» ( Beep, Beep, Beep ).

31:37
Cop.: Rotate.» ( Beep, Beep, Beep ).

31:39
Cop.: V2.» ( Beep, Beep, Beep ).

31:45 Sonido de desaceleración de motores.

31.46:04 Sonido de impacto.

El Informe de la Junta de Investigación de accidentes, reveló, entre otras causas, las siguientes:

Falta de disciplina de los tripulantes, que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y de
comprobar la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor, y continuó sonando hasta
el intento de rotación. Exceso de conversaciones ajenas al vuelo, y por momentos de intensidad emocional
importante entre los pilotos, que se mezclaron con el desarrollo de las listas de control de procedimientos,
llegándose a omitir la parte de estas últimas donde se debía cumplimentar la extensión de flaps para
despegue. Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que
incidieron en su comportamiento operacional.
Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la
comisario de a bordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas
operacionales.Antecedentes de características de vuelo negativas del comandante, que afloraron durante la
emergencia.Antecedentes de características de vuelo negativas del copiloto, que se manifestaron durante
el cumplimiento de las listas de control de procedimientos, en una cabina donde sus ocupantes
participaban de una atención totalmente dispersa en intereses particulares ajenos al vuelo.

Pero, un Boeing 737 necesita obligatoriamente de sus flaps para poder elevarse?.

La respuesta es NO, los flaps no son estrictamente necesarios.

En rigor, un Boeing 737-200 puede despegar sin flaps, pero necesita alcanzar una velocidad mayor,
digamos en promedio unos 180 nudos, que serán la velocidad V2.

Resulta de fácil comprensión que también serán mayores los valores de V1 y Vr

Y como V1 es la velocidad por debajo de la cual se puede detener el avance de la aeronave en lo que
queda de pista, es fácil comprender que entonces se requerirá por parte de las infraestructuras, de pistas
más largas que por supuesto no cuenta el Aeroparque Jorge Newbery.

Pero en rigor, el Boeing de LAPA hubiera podido alcanzar en la escasa longitud de pista del Aeroparque
los 180 nudos necesarios para despegar. Pero, de tener que abortar la maniobra de despegue le hubiera
resultado imposible. Por ese motivo el Aeroparque no permite que los Boeing 737-200 despeguen sin
hacer uso de los flaps, porque si lo hicieran, tendrían que alargar la pista, para dar cumplimiento al
requerimiento de V1.

Pero de todos modos, con la longitud de pista que tiene Aeroparque, el Boeing hubiera seguido acelerando
hasta alcanzar los 180 nudos.

Entonces«por qué no despegó? Por qué no alcanzó los 180 nudos?

Veamos el factor, en esta larga cadena de sucesos, que terminó por destruir el vuelo 3412.

En el Aeroparque Jorge Newbery de la ciudad de Bs As, al igual que en la mayoría de los aeropuertos del
mundo, se aplican durante el despegue de las aeronaves, procedimientos de atenuación de ruido.

Estos procedimientos tienen su fundamento en evitar la formación de ruidos molestos, tanto para los
habitantes de la ciudad como para las especies naturales que viven en torno al aeropuerto.

Òn Boeing 737 puede poner sus flaps hasta 40o pero solamente requiere de 5º para poder despegar de
Aeroparque

De la empresa Boeing, se obtiene que el OEW (Operative Empty Weight) del Boeing 737-200 es de
33520 kg.

El personal técnico reveló que la aeronave cargó 8400 kg de combustible, y por datos de la empresa, el
peso de las 100 personas más su equipaje eran de aprox. 7700 kg.

El peso total de la aeronave era de 49620 kg

Con una temperatura ambiente de aprox 25ºC, Altitud a nivel del mar, Flaps en 5o, Peso de la aeronave 50
toneladas, se pueden determinar que los valores de V1, Vr y V2 son los siguientes:
V1= 144 ns
Vr = 146 ns
V2 = 150 ns

El procedimiento de atenuación de ruido en el Aeroparque Jorge Newbery establece que los Boeing 737
deben ascender con una velocidad de V2+15 nudos.
Por ese motivo nunca alcanzaron los 180 nudos necesarios para el despegue sin flaps

Conclusiones
Òn accidente rara vez obedece a una única causa, sino mas bien a una concatenación trágica de eventos.
Los accidentes pueden deberse a fallas de material, pero en el 85% de los casos obedecen a errores
humanos.
También, como hemos visto en estos ejemplos, a una cultura organizacional de la empresa deficiente en
materia de seguridad.
Fuente:
Datos de la Wikipedia
Planillas operativas de la empresa Boeing
http://www.prevac.com.ar/

O
:
En contraste a los dos accidentes previamente analizados, se cita aquí un caso que se dió en llamar "El
accidente del Siglo".

Veremos que a veces, hasta las tripulaciones más experimentadas se ven envueltas en los peores
accidentes de la historia.

ÖO
Ö
ÖÖ


Òno de los más claros ejemplos de cadena de errores que llevaron a una catástrofe por pérdida de
conciencia situacional, lo constituye el peor accidente aéreo de todos los tiempos: el que ocurrió en
Tenerife (Islas Canarias) en 1977

El 27 de marzo de 1977, dos aviones Boeing 747 colisionaron en el aeropuerto de Los Rodeos, al norte de
la isla de Tenerife, muriendo 583 personas. Es el accidente aéreo con mayor número de víctimas mortales.

Los aviones siniestrados fueron el vuelo KLM 4805, vuelo chárter de las líneas aéreas holandesas KLM,
que volaba desde el aeropuerto de Schiphol en Amsterdam, en dirección a Gran Canaria y el vuelo PAA
1736, vuelo regular de Pan Am, que volaba desde el aeropuerto internacional John F. Kennedy de Nueva
York, hacia el aeropuerto de Gran Canaria, también conocido como aeropuerto de Gando.

Mientras los aviones se dirigían a Gran Canaria, una bomba colocada por el Movimiento por la
Autodeterminación e Independencia del Archipiélago Canario explotó en la terminal de pasajeros del
aeropuerto.
Más tarde hubo una segunda amenaza de bomba y el aeropuerto fue cerrado y ambos vuelos fueron
desviados al aeropuerto de Los Rodeos en la vecina isla de Tenerife junto con otros muchos vuelos.
En aquel entonces, Los Rodeos era aún demasiado pequeño para soportar fácilmente una congestión
semejante, además de disponer en ese momento de tan sólo dos controladores aéreos, y el aeropuerto
Reina Sofía, que se abriría en noviembre de 1978, seguía aún en fase de construcción.

Cuando el aeropuerto de Gran Canaria fue reabierto, el personal de vuelo del avión de Pan Am (PAA
1736) procedió a pedir permiso para el despegue hacia su destino, Gran Canaria, pero se vio forzado a
esperar debido a que el vuelo de KLM (KLM 4805) bloqueaba la salida a la pista de aterrizaje debido a
que estaba llenando sus tanques de combustible.

Ambos vuelos habían recibido la instrucción de desplazarse por la pista de aterrizaje en lugar de hacerlo
por la de rodaje debido a la congestión provocada por el desvío de vuelos desde el aeropuerto de Gran
Canaria.

El KLM 4805 pidió permiso para llenar sus tanques con 55.000 litros de combustible, tras lo cual recibió
autorización para desplazarse por la pista principal hasta alcanzar el final de la misma.
Recibió instrucciones para que una vez allí, realizara un giro de 180 grados y esperara a la confirmación
del despeje de la ruta.
Más tarde el PAA 1736 recibió instrucciones para desplazarse por la pista de despegue, abandonarla al
llegar a la tercera salida a su izquierda y confirmar su salida una vez completada la maniobra. Pero el PAA
1736 se pasó de la tercera salida (se supone que no la vio debido a la intensa niebla o que la maniobra
necesaria era muy compleja para un "jumbo") y continuó hacia la cuarta.
A pesar de no haber recibido permiso para el despegue y debido a un malentendido del piloto y copiloto
holandeses, desde el KLM mandaron el mensaje por radio de que se disponían a despegar. Al no esperar el
despegue, ya que aún no tenían autorización, la torre de control interpretó el mensaje como que el avión se
encontraba en posición de despegue y respondieron diciendo que se mantuvieran a la espera para
despegar.

Esquema del recorrido de los dos aviones, que muestra la colisión cuando el vuelo de PanAm ha pasado la
salida 3

La torre de control pidió a PAA 1736 que le comunicase tan pronto como hubiera despejado la pista. En la
cabina de KLM 4805, ya en despegue, nadie confirmó la recepción de estos mensajes y PAA 1736
anunció que aún se encontraba rodando por la pista y que informaría al despejar la misma.
Justo después de esto, el ingeniero de vuelo y copiloto holandeses mostraron dudas de que la pista
estuviese realmente despejada, a lo que el capitán, Jacob Veldhuyzen van Zanten, respondió con un
enfático "Oh ya", y quizá creyendo difícil que un piloto experto como él cometiese un error de semejante
magnitud, ni el copiloto ni el ingeniero de vuelo hicieron más objeciones.
El avión de KLM continuó su carreteo.

EL ACCIDENTE
El impacto se produjo unos trece segundos después, a las 17:06:50 GMT, tras lo cual los controladores
aéreos no pudieron volver a comunicarse con ninguno de los dos aviones.

Debido a la intensa niebla, los pilotos del avión de KLM no pudieron ver al avión de Pam Am en frente.
El vuelo KLM 4805 fue visible desde PAA 1736 aproximadamente 8 s y medio antes de la colisión, pero a
pesar de haber intentado acelerar para salir de la pista, el choque era ya inevitable.

EL KLM ya estaba completamente en el aire cuando ocurrió el impacto, a unos 250 km/h. Su parte frontal
golpeó la parte superior del otro Boeing, arrancando el techo de la cabina y la cubierta superior de
pasajeros, tras lo cual los dos motores golpearon al avión de Pan Am, matando a la mayoría de los
pasajeros de la parte trasera instantáneamente.

El avión holandés continuó en vuelo tras la colisión, estrellándose contra el suelo a unos 150 m del lugar
del choque, y deslizándose por la pista unos 300 m más. Se produjo un violento incendio inmediatamente
y a pesar de que los impactos contra el Pan Am y el suelo no fueron extremadamente violentos, las 248
personas a bordo del KLM murieron en el incendio, así como 321 de las 380 personas a bordo del Pan
Am, incluyendo 9 que fallecieron más tarde por causa de las heridas.

Las condiciones atmosféricas hicieron imposible que el accidente fuera visto desde la torre de control,
desde donde solamente se oyó una explosión seguida de otra, sin quedar claros su situación o causas.

Momentos después de la colisión, un avión situado en la plataforma de estacionamiento avisó a la torre de

que había visto fuego. La torre hizo sonar la alarma de incendios inmediatamente y, aún sin saber la
situación del fuego informaron a los bomberos. Éstos se dirigieron a la zona a la mayor velocidad posible,
lo que debido a la intensa niebla seguía siendo demasiado lenta, aún sin poder ver el fuego, hasta que
pudieron ver la luz de las llamas y sentir la fuerte radiación de calor. Al despejarse un poco la niebla,
pudieron ver por primera vez que había un avión completamente envuelto en llamas. Tras comenzar a
extinguir el fuego, la niebla siguió despejándose y pudieron ver otra luz, que pensaron sería parte del
mismo avión en llamas que se había desprendido. Dividieron los camiones y al acercarse a lo que
pensaban era un segundo foco del mismo fuego, descubrieron un segundo avión en llamas.
Inmediatamente concentraron sus esfuerzos en este segundo avión ya que el primero era completamente
irrecuperable.

Como resultado, y a pesar del gran alcance de las llamas en el segundo avión, pudieron salvar la parte
izquierda, de donde más tarde se extrajeron entre quince y veinte mil kilos de combustible.

Mientras tanto, la torre de control, aún cubierta en una densa niebla, seguía sin poder averiguar la
situación exacta del fuego y si se trataba de uno o dos aviones implicados en el accidente.

Según los supervivientes del vuelo de Pan Am, entre ellos el capitán del vuelo, Victor Grubbs, el impacto
no fue terriblemente violento, lo que les hizo creer que se había tratado de una explosión. Ònos pocos
situados en la parte frontal saltaron a la pista por aberturas en el costado izquierdo mientras se producían
diversas explosiones. La evacuación, sin embargo, se produjo con rapidez y los heridos fueron
trasladados.

Camiones de bomberos de las ciudades vecinas de La Laguna y Santa Cruz tuvieron que ser empleados y
el fuego no fue completamente extinguido hasta las 03.30 del 28 de marzo.

EXPLICACIONES
Òna serie de factores contribuyeron al accidente. El cansancio tras largas horas de espera y la tensión
creciente de la situación. El capitán del KLM, debido a la rigidez de las reglas holandesas sobre las
limitaciones de tiempo de servicio, sólo disponía de tres horas para despegar desde el aeropuerto de Gran
Canaria de vuelta al aeropuerto de Amsterdam o tendría que suspender el vuelo, con la consecuente
cadena de retrasos que eso conllevaría. Además, las condiciones atmosféricas del aeropuerto estaban
empeorando rápidamente, lo que podría provocar que el vuelo fuese retrasado aún más.

Otro factor fueron las transmisiones de la torre indicando al KLM que aguardase y la del Pan Am
informando que aún se encontraba rodando por la pista de despegue, que no fueron recibidas en la cabina
del KLM con claridad; ambas comunicaciones se realizaron a la vez por lo que se produjo una
interferencia. El lenguaje técnico empleado en la comunicación entre las tres partes tampoco fue
adecuado. Por ejemplo, el copiloto holandés no utilizó el lenguaje adecuado para indicar que se disponían
a despegar y el controlador de vuelo añadió un OK justo antes de pedir al vuelo de KLM que aguardase la
autorización para el despegue.

El Pan Am tampoco abandonó la pista en la tercera intersección, como se le había indicado. El avión
hubiera debido, de hecho, consultar con la torre, pero esto no pudo haber sido una causa directa del
accidente, ya que nunca informó de que la pista estuviese despejada e informó dos veces que se
encontraba rodando por ella. La excesiva congestión del tráfico aéreo también influyó, obligando a la torre
a tomar medidas que, aunque reglamentarias, en otras ocasiones pueden ser tomadas como potencialmente
peligrosas, tal como tener aviones rodando por la pista de despegue.

También hay que tener en cuenta que el vuelo de Tenerife a Gran Canaria es solamente de 25 minutos de
duración, por lo que al repostar 55500 litros de combustible, lo que hizo que el fuego producido más tarde
fuese aún mayor, hace suponer que el capitán del vuelo KLM 4805 se proponía el ahorrarse más demoras
en Gran Canaria por los problemas de tráfico aéreo. Al ser un vuelo chárter, debería despegar desde el
aeropuerto de Gran Canaria con destino a Amsterdam y con esta cantidad de combustible tendría
suficiente.

Tras el accidente, y también debido a la apertura del aeropuerto Reina Sofía, el número de pasajeros en
Los Rodeos fue decayendo paulatinamente hasta la entrada en servicio de Binter Canarias y otras
compañías que la siguieron, que supusieron el renacer del aeropuerto, el cual ha experimentado numerosas
ampliaciones y mejoras desde entonces.

Como consecuencia del accidente, se produjeron una serie de cambios en cuanto a las regulaciones
internacionales. Desde entonces, todas las torres de control y pilotos deben usar frases estándar en inglés y
se comenzaron a instalar en los aviones métodos de navegación automáticos para niebla. También se
cambiaron los procedimientos de cabina, dándose más énfasis a la toma de decisiones conjuntas entre los
varios miembros de la tripulación.

Enlaces externos

Colisión de Tenerife

Aviation Safety Network

Historia del accidente de Tenerife

Informe oficial de la DGAC

La causa de los accidentes

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Ò ÒÖÖ
Ö Ö
Este accidente tuvo lugar el 8 de febrero de 1986 en la provincia canadiense de Alberta cuando un tren de
carga de 113 vagones y de 2 km de largo chocó contra un tren de pasajeros a una velocidad relativa de
casi 200 km/h.
Increíblemente solo murieron 23 personas.
El accidente ocurrió sobre las vías de la Red Nacional de Ferrocarriles Canadienses, que presta un servicio
de costa a costa y que requiere, para ello, contar con 12 tripulaciones que se cambian a lo largo de todo el
territorio.
Òna de éstas debia cubrir el tramo Jasper-Edson.
Se trataba del maquinista Jack Hudson, el guardafrenos Mark Edwards y el vigia Wayne smith, que
tripulaban el tren nº 413. El dia anterior habian cubierto el tramo Jasper-Edson, abandonando el tren en
esta última estación a eso de las tres de la mañana.
En Edson tenian una especie de albergue en donde pudieron dormir hasta que el tren estuvo de vuelta para
llevarlos a Jasper, en donde los 3 vivian.
A las 0630 los tres estaban nuevamente levantados tras haber dormido poco más de tres horas.
El maquinista y el guardafrenos viajarian en la parte delantera del tren. El vigia en el furgón de cola.
En sus 113 vagones, el tren de carga Nº 413 llevaba granos, cañerías de metal y productos químicos,
pesando un total de 11.000 toneladas.
Cuando el 413 llegó Edson, en donde debia cambiarse la tripulación, el tren no se detuvo, sinó que marchó
muy lentamente y en estas condiciones hicieron el cambio de tripulación.
Hacerlo de esta manera era una práctica muy habitual en la Empresa y se hacia con el objeto de ahorrar
tiempo.
A las 0640 partieron hacia Jasper, en dirección hacia el W: Regresaban a casa.
Esta manera tan apresurada de cambiar la tripulación hizo que el maquinista no supiera muy bien ni la
longitud del convoy ni el tipo de carga que transportaba.
En ese mismo momento un tren de pasajeros se dirigia hacia el E por la misma via: Era el Red
Supercontinental Nº4 llevando 115 pasajeros. A las 0820 se detuvieron en Hinton. En ese mismo instante,
el tren de carga (en color rojo) está por llegar a Hargwen, distante unos 20 km mas hacia el E (ver MAPA)

En Hargwen las vías férreas se dividen en 2 para que los trenes puedan cruzarse.
El tren de carga debia tomar la vía Norte.
El de pasajeros la via Sur .

La forma de cruzarse es la siguiente: A medida que el maquinista se aproxima a la división de Hargwen, el

controlador de tráfico mueve un switch y fuerza al tren de carga a tomar la via Norte.
Al mismo tiempo las luces de señales de tráfico le deben indicar que vaya reduciendo la velocidad para
luego detenerlo por completo en la via N. Luego el tren de pasajeros tomará la via Sur.
Para el tren de carga las señales se pondrán en verde recién cuando el otro tren haya pasado la intersección
y quedado franco. Recién entonces el tren de carga puede volver a retomar la via principal

El tren de pasajeros llegó a Hinton a las 0820, pero el 413 no disminuyó su velocidad. Se dirigió cuesta
abajo y dejó atrás las luces de advertencia. Si no se detiene rápido retornará a la via principal a toda
velocidad directo hacia el tren de pasajeros.

Desconociendo el movimiento del 413, el de pasajeros continuó yendo hacia el E. El de carga ignoró las
tres luces rojas que indicaban que se detuviera y se puso a circular nuevamente por la via principal a 95
km/h.

Los trenes chocaron a una velocidad combinada de 200 km/h. Casi 2 km detrás de la máquina, el furgón
de cola se detuvo con una fuerte sacudida.
Wayne Smith vió una gran bola de fuego en la distancia pero no tiene idea de que tan grave es la
situación. Llamó por radio a la cabecera pero no tuvo respuesta. Luego llamó al controlador y pidió ayuda.

Enseguida empezaron a aparecer incoherencias: El controlador le preguntó a Smith de qué color eran las
señales antes de la bifurcación y no le pudo dar una respuesta clara. Òna de las funciones de Smith era la
de llamar al maquinista en caso de que hubiera visto avanzar al tren con luces rojas. Y no lo hizo. . .
Murieron 23 personas y Wayne Smith fue el único sobreviviente del tren de carga

Entonces. . .Qué causó el accidente?

Se inspeccionaron los equipos de señales y se determinó que funcionaban correctamente.

Estaban las luces en verde? Le indicaron que acelere?
Si hubieran fallado, y gracias a un dispositivo de seguridad, las luces hubieran pasado automáticamente a
color rojo.
Wayne Smith dijo que vió las luces rojas y que llamó a los maquinistas para avisarles pero que no le
contestaron. Hubo fallas en los VHF? Se determinó que no, que funcionaban correctamente.

Pero si las señales estaban en rojo y las radios funcionaban correctamente, entonces por qué chocó el
tren?.
Se determinó que nunca frenaron y que era un tren fuera de control.
Òna vez descartados los problemas mecánicos empezaron a estudiar a los maquinistas: el elemento
humano.
Hudson, el maquinista con 16 años de experiencia era diabético e hipertenso. Murió en el acto y tenia
heridas muy graves. No fue posible determinar si tuvo un infarto o un derrame cerebral que lo haya
incapacitado.
Sin embargo se le pudo hacer un examen toxicológico que reveló que estaba libre de alcohol y de drogas.

Pero si el maquinista estaba incapacitado, entonces por qué el guardafrenos no hizo nada?
Quizás estaba dormido (habia dormido solo 3 horas). Recordemos el asunto de las 12 tripulaciones:
podian entrar a trabajar a cualquier hora del dia. Òn dia podian empezar a las 4 AM y al dia siguiente a las
2 PM. El horario era tan irregular que sufrian constantemente un desfasaje horario. Sus fisiologías nunca
se adaptaban totalmente al horario de trabajo.
Cuando se trata de estar alertas los maquinistas se enfrentan a muchos desafios, incluido viajes de ida y
vuelta a lo largo de tramos extensos...
Las vias se extienden una detrás de otra...
Es una situación soporífera para trabajar y es fácil ver como alguien se duerme. En ese tiempo muchos
trenes estaban equipados con dispositivos de seguridad para frenar automáticamente el tren en caso de
muerte del maquinista o que éste se durmiera. Para que el tren avance, el maquinista debe mantener
presionado su pie sobre un pedal. A este dispositivo se le llama ³Pedal de hombre muerto´.
Mientras el pie se mantenga sobre el pedal, el tren no se detendrá.
Si no se presiona el pedal, primero sonará una alarma, y si nada ocurre, el tren se detiene solo.

Los investigadores encontraron que dejar inutilizado el pedal era una práctica muy habitual, sobre todo
cuando hay que recorrer grandes distancias. Mantener presionado continuamente el pedal resulta muy
incómodo y a veces colocaban encima de él un peso para mantenerlo presionado y asi poder descansar las
piernas.
Pero aún si los dos maquinistas se hubieran dormido en la parte delantera, aun quedaba el tercer hombre
en el furgón de cola para evitar el accidente.
Pero éste dijo que al entrar a la bifurcación llamó al maquinista para preguntarle qué indicaban las luces
de aproximación, pero que no recibió respuesta y que repitió el llamado 3 o 4 veces y mientras tanto el
tren siguió avanzando. Este testimonio fue muy dudoso ya que nadie oyó esta conversación. Además en el
furgón de cola hay un freno de emergencia que nunca se usó.
Y dadas las anormalidades que estaban ocurriendo, las normas de procedimiento le indicaban que debia
usarlo.

La causa más probable del accidente es que todos estuvieran dormidos.

(1) El maquinista no observó ni obedeció las señales que indicaban que detuviera el tren, porque estaba
dormido
(2) El guardafrenos tampoco intervino, porque estaba dormido.
(3) El pedal de hombre muerto, que sirve para frenar el tren en caso de que el personal se duerma, estaba
bloqueado con un gran peso encima.
(4) El vigia del furgón de cola tampoco intervino porque estaba dormido. Y si no lo estaba, no siguió las
reglas operativas al no accionar el freno de emergencia después de no haber podido comunicarse con los
del extremo delantero««.


OÖ

 Ö ÖO
ÖÖ O


OÖOO
O
 

Los hechos que aquí se trascribirán, se consideran como la peor colisión (en el aire) en la historia de la
aviación.
Hubo 349 muertos.

Inevitablemente uno piensa que la tragedia de Tenerife fue la peor, con casi 600 muertos, pero en Tenerife
la colisión fue en tierra.
Por eso es que al principio del post va la aclaración "en el aire"

El hecho tuvo lugar en el aeropuerto de Nueva Delhi, India, el 12 de noviembre de 1996, entre dos
aeronaves comerciales.

Òna de ellas, un Boeing 747 de Saudi Airlines, vuelo SV763 de salida.

La otra, un Ilyushin-76 de Kazakhistan Airlines, vuelo K1907, de entrada a Nueva Delhi

La colisión ocurrió a los 8 minutos de haber decolado el avión de Saudi y a 14000 pies de altitud.
Hubo 349 muertos

Las aeronaves involucradas

ILYÒSHIN-76 de Kazakhistan Airlines

Boeing 747 de Saudi

Al igual que en todo accidente, vamos a ver que el mismo nunca obedece a una única causa, sino mas bien
que resulta de una concatenación trágica de sucesos.

Los "sucesos" no necesariamente tienen que ser errores.

Los sucesos pueden incluir errores de los pilotos, una cultura organizacional de la empresa o de la
autoridad aeroportuaria, o la falta de un instrumento que no es obligatorio, o una demora, o un nuevo
pasajero o cargamento que se presenta a última hora, dificultad idiomática, etc.

HEAD-ON AIRCRASH
En el cielo sobre Nueva Delhi, India, dos aeronaves se comunican con la torre de control.
Están en el mismo espacio aéreo y a rumbos opuestos.
La probabilidad de que choquen en el aire es de una en cien millones.
Sin embargo, sucedió«

Estamos en el Aeropuerto Internacional Indira Gandhi, Nueva Delhi, India.

La fecha: 12 de noviembre de 1996.
Para Vikka Dutta, controlador de tráfico aéreo, el turno de la tarde comenzó como cualquier otro.
Es un controlador veterano y ya estaba por terminar su turno regular.
Su responsabilidad era la de guiar todas las llegadas al aeropuerto. Pero ese dia, también estaba a cargo de
todos los vuelos salientes.

Son las 18.33 hs.

El vuelo 763 de Saudi Airlines (SV763) despega con destino a Dahrahn (Arabia) y asciende con
normalidad hasta los 10000 pies.
Se trata de un Boeing 747 con 289 pasajeros a bordo.
La tripulación de cabina estaba compuesta por 3 personas: Capitán, Copiloto e Ingeniero de vuelo.

A la misma hora, y procedente de la antigua república soviética de Kazakhistán, se aproxima a Nueva

Delhi el vuelo 1907 de Kazakh Airlines (K1907) con 27 pasajeros a bordo y a 23000 pies de altitud.
La tripulación de cabina estaba compuesta por 5 personas: Capitán, Copiloto, Ingeniero de vuelo,
Navegante y Operador de Radio.
En particular, en esta aeronave, el "piloto que vuela" es el copiloto.

Vikka Dutta le ordena al Saudi que ascienda ahora hasta los 14000 pies y al Kazakh que descienda hasta
15000 y le advierte que tiene tráfico justo delante suyo.
Pero todo resulta en vano...
A las 1840 hs, lo "aparentemente imposible" sucedió.
Las dos aeronaves chocan en el aire, sobre Nueva Delhi, en lo que resulta la peor colisión aérea de la
historia.
En el accidente se pierden 349 vidas

Las colisiones aéreas pueden ocurrir por 3 razones:

1) los pilotos no cumplen las órdenes del controlador
2) por error en las lecturas de los instrumentos
3) por instrucciones equivocadas por parte de los controladores

La magnitud del accidente era visible desde el aire: los escombros quedaron esparcidos a lo largo de 7 km.
Los restos del SV763 revelaron la manera en cómo se desintegró la aeronave: perdió la cola, la nave se
salió de control y comenzó a girar violentamente, las alas se separaron y los 4 motores cayeron a km de
distancia.

Del K1907 solo quedaron pedazos. Si bien la cabina quedó destrozada, la consola de instrumentos, aunque
algo quemada, se veia intacta.
El avión no se desintegró en el aire. Trás la colisión logró volar de alguna manera, para finalmente
estrellarse contra el suelo.

Por la apreciación de los restos se pudo determinar que los aviones chocaron con sus alas izquierdas.
Además de este daño, el Boeing perdió la cola.

En cuanto a la altitud del impacto, el único indicio hasta ese momento fue uno de los altímetros del
K1907. Estaba detenido en 4540 metros (14895 pies)

Las dos cajas negras se encontraron al dia siguiente. Se sellaron y despacharon para su posterior
decodificación. Mientras que la del Kazakh seri abierta en Moscú, la del Saudi seria abierta en el Reino
Ònido.

O
:
LAS INVESTIGACIONES

EL CONTROLADOR DE TRAFICO

La atención principal se orientó hacia los controladores de tráfico.

Los ojos vigilantes que miran la pantalla de radar son humanos. Y donde haya humanos habrá errores.
Y algunas veces un error humano tiene consecuencias potencialmente desastrosas.
Los pilotos se quejaron de que varias veces, habian recibido por parte de los controladores órdenes
equivocadas, que de haberlas cumplido se hubiera ocasionado un accidente.
Ocurrió lo mismo aqui?
Cuando Vikka Dutta tomó la guardia aquel 12 de noviembre de 1996, tenia en su haber mas de 10 años de
experiencia como controlador de tráfico aéreo.
Era posible que hubiera dado instrucciones equivocadas que llevaron luego a la colisión en el aire?

El primer curso de acción para los investigadores fue escuchar las grabaciones de la torre de control.
Inmediatamente después de decolar, y a 8 minutos para que se produjera el impacto, el Saudi se comunica
con Vikka Dutta. Este le ordena que ascienda hasta el nivel de vuelo 100 (o sea 10.000pies)
A 6 minutos del impacto y a 23,000 pies de altitud, el Kazakh se comunica con la torre y se le ordena que
baje a 15.000 pies.
El Saudi venia a rumbo opuesto justo enfrente de él, pero a 10.000 pies, por eso no hubo problemas.
Faltando 4 minutos para el impacto, el Saudi se vuelve a comunicar con la torre para solicitar un ascenso
adicional. Vikka Dutta le ordena que suba a 14.000 pies.
Poco después el Kazakh informa estar a 15.000 pies.
A 90 segundos de la colisión, el Saudi informa haber alcanzado los 14000 pies y Vikka Dutta le ordena
que mantenga esa altitud hasta nueva orden.
El Kazakh está a 15.000 pies. El Saudi a 14.000...

Dos aeronaves están en el mismo espacio aéreo a rumbos opuestos pero separados por una altura de 1000
pies.
Según la OACI es una distancia segura.
A 60 segundos del impacto Vikka Dutta le advierte al Kazakh que tiene un Boeing 747 justo enfrente suyo
a 8 millas.
Se puede escuchar en las cintas que NO le advierte a la aeronave Saudi acerca de la presencia del Kazakh.
Pero como les habia ordenado mantenerse separados por 1000 pies, esto no era grave.

La imagen del radar es mas que elocuente:

Las órdenes estaban dadas. El tráfico estaba ordenado y las dos aeronaves estaban separadas por una
distancia vertical de 1.000 pies.

Miró la pantalla de radar y esperó a que los dos ecos se superpusieran. Esperaba que cada cual saliera por
el otro lado, para después continuar con el descenso de la nave rusa y con el ascenso de la nave Saudi.

Pero esto nunca ocurrió. Las dos aeronaves chocaron en el aire.

Es evidente que una de las dos, o ambas habian incumplido el nivel de vuelo asignado.
Por cuánto?
Y por qué?

Tres meses después del accidente se pudo conocer la grabación de voces de la cabina de la aeronave rusa.

ATC: "Kazakh 1907, informe posición por radial VOR y distancia respecto a DELTA PAPA
NOVEMBER"

K1907: "Alcanzado FL 150, 46 millas de DELTA PAPA NOVEMBER, radial 270"

ATC: "Comprendido, mantenga nivel de vuelo 150, tiene tráfico a las 12 en punto, Boeing 747 de Saudi a
10 millas de su posición. Informe cuando lo tenga a la vista"

K1907: "Comprendido, continuo a FL150, informo si lo tengo a la vista. A qué distancia me dijo que
está?"

Por la grabación quedaba claro que el controlador instruyó a la tripulación del Kazakh a mantenerse a
15.000 pies. También les pidió que estuvieran pendientes de la aeronave Saudi y que informaran cuando la
tuvieran a la vista.

El punto decisivo de la investigación fue cuando la grabadora de datos de vuelo (FDR:Flight Data
recorder) se decodificó.
La FDR registra altitud velocidad y otros parámetros del vuelo, entre otras cosas.
Se descartó la posibilidad de cualquier falla técnica. La altitud del impacto no pudo determinarse con
precisión. Tenia un enorme margen de error. Pero el gráfico reveló un hecho sorprendente: el Kazakh
habia descendido por debajo de los 15.000 pies.

Si a un piloto se le dice que mantenga un cierto nivel de vuelo, y no lo hace, debe existir una razón.
Por qué la tripulación del Kazakh no pudo mantener el nivel de vuelo asignado?

Por lo pronto, a esta altura, ya se descartó negligencias por parte del controlador.

Habia que buscar la causa del accidente en otro lugar...

O
:
CAÒSAS METEOROLOGICAS?
La colisión ocurrió dentro de una zona de nubes.
Es posible que la aeronave rusa haya descendido debido al mal tiempo?
Fueron razones meteorológicas la causa del accidente?

Esto ya habia ocurrido antes: el 19 de diciembre de 1973 el aeropuerto de Nueva Delhi estuvo envuelto en
una espesa niebla. Òn Boeing 747 de Lufthansa se quedó corto al intentar aterrizar y cayó 2500 metros
antes de alcanzar la pista.
La junta que investigó el accidente descubrió que el copiloto, que volaba la aeronave,no atendió
adecuadamente el descenso. Que estaba demasiado ocupadointentando maniobrar la aeronave en medio de
una repentina neblina muy espesa.
Pudo sucederle lo mismo al Kazakh 1907?
Quedaron atrapados en una condición climática anormal?
El copiloto no vigiló la altitud?
Pudo estar demasiado ocupado luchando contra el mal tiempo?

La única explicación es que en ese momento hubiese una tormenta eléctrica: en medio de las nubes de
tormenta se producen repentinas corrientes de aire ascendente y descendente.
Pudo haber sido esa la causa del accidente?
Que las corrientes de aire hubiesen hecho ascender a una de las naves? O descender a la otra?

Pero el 12 de noviembre de 1996, el Servicio Meteorológico local no habia reportado la presencia de mal
tiempo. Era un dia ligeramente nublado, con nubes mas bien dispersas y eso era todo. Es mas, la
grabadora de voces de la cabina del Kazakh no registró ninguna conversación relacionada con el mal
tiempo.
Los registros de datos de vuelo de la FDR tampoco evidenciaron cambios bruscos y repentinos en los
movimientos del avión. El Kazakh descendió gradual y controladamente.

Era como tener un rompecabezas en donde sus piezas no encajaban.

El controlador hizo muy bien su parte...
Los factores meteorológicos eran normales...
El Kazakh descendió por debajo del nivel de vuelo asignado...

Pero el altímetro del Kazakh que se encontró en los escombros se detuvo en 14895 pies.

Si esa fue la altitud a la cual ocurrió la colisión, significaba que la aeronave Saudi también habia
incumplido con la altitud asignada, es decir, que habia ascendido por encima de los 14.000.

Hay que buscar las causas en otro lugar...

O
:
LA AERONAVE SAÒDI
Ahora se esperaba que las respuestas estuvieran en la caja negra de la aeronave Saudi.
Por las grabaciones quedó claro que la tripulación recibió ordenes del controlador, de ascender a 14.000
pies y permanecer alli hasta nueva orden.
Se analizó la FDR y se encontró que la altitud a la que ocurrió el impacto fue de 14.000 pies, con un
margen de error de 120 pies.
Quedó descartado que la aeronave Saudi haya incumplido la orden del controlador.

Entonces, por qué descendió el Kazakh 1907??

Por qué estaba uno de sus altímetros detenido en 14895 pies?
Qué pasó en la cabina del Kazakh 1907?

LA AERONAVE RÒSA
Era 1996 y ya habian transcurrido 5 años desde la disolución de la Ònión Soviética (ÒRSS).
La comunidad de Estados independientes luchaban por estabilizar sus economias en un ambiente
políticamente volátil.
Y en sus aerolíneas ocurria algo muy similar.
Kazakhstan Airlines, la aerolínea estatal tiene antecedentes de inseguridad, de volar aviones en pobre
estado, algunas veces con tripulaciones con muy poca experiencia en vuelos fuera de su pais. En 1995 sus
naves estuvieron en serio riesgo en tres ocasiones.

En cuanto al Kazakh 1907, el jet Ilyushin no tenia dificultades técnicas y su tripulación era idónea para
realizar viajes fuera de la antigua ÒRSS.
El capitán tenia 708 hs de vuelo en rutas internacionales.
El copiloto, que volaba el avión), tenia 207 hs
El ingeniero de vuelo, 1178 hs
El Operador de Radio, 645 hs
El Navegante, 587 hs.

Cómo era posible que una tripulación con tanta experiencia no pudiera haber nivelado el avión a la altitud
asignada de 15.000 pies?

En el Ilyushin-76 este procedimiento debe hacerse de la siguiente manera:

1) se debe alcanzar la altitud asignada en forma manual.
2) A continuación, se selecciona en el piloto automático la función "Lock Altitude" (Mantener esa altura).
3) A continuación, el piloto que vuela la nave debe requerir al Ingeniero de vuelo la potencia necesaria
para que la nave pueda mantener esa altitud.

Pero en las grabaciones de voces de la cabina no se escuchan solicitudes por parte de ninguno de los
pilotos hacia el ingeniero de vuelo, de aumento de potencia para mantener altura y velocidad
determinadas, lo cual es un prerequisito para nivelar la aeronave.

Òna posibilidad entre cien millones se convirtió en una aterradora realidad, debido a un error humano.
Se perdieron 349 vidas porque una de las aeronaves no mantuvo la altitud que le ordenaron.
Cómo pudo haber sucedido?

Finalmente, se encontró la respuesta:

Sucedió porque el Capitán del Kazakh nunca supo que su altitud asignada era de 15.000 pies.
Y continuó descendiendo...

CADENA DE EVENTOS
Todo accidente tiene una secuencia, eslabones en una cadena de eventos en donde un error lleva a otro,
hasta llegar finalmente a la catástrofe.

En la peor colisión aérea de la historia, la secuencia comenzó 8 minutos antes del impacto, a las 18.33 hs
cuando la aeronave Saudi despegó.
Vikka Dutta le asignó mantener una altura de 10.000 pies.
A esa misma hora el Kazakh está a 23.000 pies, en el mismo espacio aéreo y a rumbos opuestos.
Esto último nunca debiera haber sucedido.
Este es el primer error, el primer eslabón en la cadena que llevó al desastre.
Para evitarlo, el espacio aéreo del aeropuerto de Nueva Delhi debia ser unidireccional. En lugar de ello,
era bidireccional. Las aeronaves que entraban o salían lo hacian por la misma ruta.

Esquema bidireccional
El aeropuerto de Nueva Delhi debia tener una ruta para las aeronaves salientes y otro para las entrantes.

A 6 minutos del impacto el Kazakh se comunicó con Vikka Dutta y le asignó una altitud de 15.000 pies.
El Operador de Radio del Kazakh confirma la altura pero sorprendentemente no se la informa a los
pilotos.
Por los mismos audífonos, el navegante también escuchó el nivel de vuelo asignado. Se lo oye
convirtiéndolo a metros, pero tampoco se lo informa a ninguno de los dos pilotos.
Este es el segundo error, el 2o eslabón hacia el desastre.

Los pilotos tienen conocimientos limitados de inglés. El Operador de Radio les traduce todas las
comunicaciones del controlador.

A dos minutos del impacto el Kazakh continua descendiendo gradualmente. Se encuentra ahora a 16.000
pies. El Capitán (el piloto que NO vuela el avión) debe nivelar el avión.
Nunca lo hace.
Este es el tercer error.

A 90 segundos del impacto, se le ordena a la aeronave Saudi mantener 14.000 pies hasta nueva orden.
A 60 segundos del impacto, a las 18.40 hs, el Operador de Radio del Kazakh le dice a Vikka Dutta que ya
están a 15.000 pies. Otro gran error;en realidad estaban a 16.300. El altímetro está ubicado en la consola
frontal de instrumentos. Tal vez el Operador de Radio no lo vió correctamente.
Este es el cuarto eslabón para el desastre.

Segundos antes del impacto, Vikka Dutta advierte al Kazakh de la presencia del Saudi, frente a ellos.
El Kazakh ya está por debajo de los 15.000 pies...
Cuando entra a una capa de nubes ya está a 14.500 y sigue descendiendo.

Los primeros indicios de que algo no anda bien se oyen en la cabina del Kazakh. El Capitán pide por
primera vez que le informen cuál es el nivel de vuelo asignado.
Mientras tanto, el Kazakh está ahora a 14.100 pies. Frente a él está el Saudi a 14.000.

Segundos después las dos aeronaves chocaron.

Pero aún en estas circunstancias, y con mejor equipamiento, la colisión se podia haber evitado.

El Control de Tráfico del aeropuerto solamente cuenta con un radar primario, que solo informa los rumbos
de las aeronaves.
Si hubiera contado con un radar secundario de vigilancia (o SSR) hubiera podido leer en la pantalla la
altitud de cada avión.
Pero con el radar primario, Vikka Dutta no tenia conocimiento del descenso no autorizado del Kazakh.

En oportunidades anteriores, el aeropuerto habia solicitado la provisión de este radar secundario, pero
enredado en la burocracia, el proyecto se hizo a un lado y el quinto eslabón hacia la tragedia se completa.

Faltando 7 segundos para el impacto, se producen en la cabina del Kazakh una serie de acontecimientos
nefastos: el Ingeniero de vuelo se dió cuenta de que el avión descendió a menos de 15.000 pies, el nivel de
vuelo autorizado.
Intentó abrir la potencia a los motores para recuperar altura, pero el capitán le ordenó esperar.

A pesar de que el Kazakh sigue descendiendo y de que en pocos segundos chocará contra otra aeronave,
aún asi habia un último recurso.

Pero en estas dos aeronaves, no estaba. Se trataba de un sistema anticolisión o TCAS que informa los
riesgos de aproximación excesiva y que sugiere una acción evasiva.

Ese era el útimo recurso para evitar la catástrofe. No dependia de la presencia de ningún controlador, no
dependia de los estados de los radares de tierra, solamente dependia de las dos naves.

Estos sistemas anticolisión dan el suficiente tiempo para evitar la colisión. Pero en 1996 el ministerio de
aviación de la India no impuso su utilización para ninguna aeronave que ingresara a su espacio aéreo.
De esta forma se completa el sexto eslabón para la colisión.

A segundos del impacto las naves se ven y el capitán del Kazakh ordena la máxima potencia para elevar la
altura.
Otro error. Si no lo hubiera hecho, el Kazakh hubiera pasado por debajo de la aeronave Saudi.
Pero al hacerlo, el Kazakh dejó de descender.
A las 18.40 hs el ala izquierda del Kazakh chocó contra los dos motores izquierdos del Saudi, que
inmediatamente cae en picada.
Tras la colisión el Kazakh siguió subiendo. El altímetro que se halló posteriormente se detuvo en 14895
pies, pero la nave rusa llegó a alcanzar una altura de 15.956 pies para luego precipitarse a tierra.

A 10 años del accidente, Kazakh Airlines ya no existe.

El idioma inglés es obligatorio en todos los pilotos que vuelan fuera de la ex-ÒRSS
El aeropuerto de Nueva Delhi tiene ahora rutas unidireccionales y todos los aviones que entran al espacio
aéreo de la India tienen sistemas TCAS
El aeropuerto de Nueva Delhi tiene ahora un radar primario y un radar secundario, para poder leer la
altura de las aeronaves
Toda una serie de mejoras.
Pero a qué precio?

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Fuente:
http://www.grijalvo.com/Batracius/Batracius_Herald_Ponerle_puertas_al_mar.htm

El "Herald of Free Enterprise" navegando normalmente. Obsérvese la ola de proa, algo menos de un
metro, bajo la puerta de la cubierta G.

INTRODÒCCION
Òn ro-ro típico es un buque con una cubierta corrida de proa a popa (cubierta ro-ro) situada un par de
metros sobre la flotación y que finaliza a popa en una rampa por la que embarcan y desembarcan los
vehículos.
Como cualquier cargamento de vehículos tiene mucho volumen , los ro-ros de cierto tamaño suelen tener
dos o más cubiertas conectadas entre sí mediante rampas, pero la característica común es la ausencia de
compartimentación en los espacios de carga.
Bajo la cubierta ro-ro se sitúan los tanques de lastre, combustible la sala de máquinas que, al carecer de
dimensión vertical, resulta especialmente vulnerable a inundaciones o humaredas diversas.
Si la demanda incluye vehículos particulares con sus ocupantes aparece el conocido ro-ro-ferry que, pese a
las apariencias, no es más que un ro-ro con cafetería.
Naturalmente, si el espacio a unir es el Reino Ònido con Europa el éxito está asegurado: solamente en
1985 cruzaron el Canal 20.056.000 personas y 3.387.200 vehículos.
Para entonces alguien ya había caído en la cuenta de que, como la travesía Dover-Calais apenas lleva hora
y media, los ferrys se pasaban más tiempo cargando o maniobrando en puerto que navegando.
El problema era muy común en trayectos cortos con aguas relativamente tranquilas así que ¿por qué no
agujerear también la proa, llevarla directamente al punto de descarga y acortar la maniobra evitando
evoluciones?
Hace veinte años, las rutas de ferrys del Canal estaban dominadas por un par de empresas paraestatales y
otra privada (la británica Townsend Thoresen), que ya había lanzado una indirecta bautizando en 1962 a
uno de sus buques ³Free Enterprise´.
Esta empresa recibió en 1980 de los astilleros alemanes Schichau Ònterweser tres unidades muy
especializadas que, además de batir un record de tamaño, estaban construidas a la medida de la línea
Dover-Calais.
Eran unos buques de 132 metros de eslora, 22,7 de manga, 7.950 TRB, capacidad para 1.300 pasajeros y
350 vehículos, portones a proa y popa y dos cubiertas ro-ro, cada una con su propia rampa a proa.
Para no arruinar su valioso tiempo en evoluciones, además de tres ejes de paso variable y timón a popa, a
proa contaban con otro timón, otro eje longitudinal y otros dos laterales y, finalizada la maniobra, podían
acelerar con gran rapidez hasta alcanzar su velocidad de servicio (22 nudos).
El trío fue bautizado como ³Pride of Free Enterprise´, ³Herald of Free Enterprise´ y ³Spirit of Free
Enterprise´, incorporándose a una flota de otros diecinueve buques de la misma compañía.

JORNADA DE PÒERTAS ABIERTAS

El viernes 6 de Marzo de 1987, al ³Herald of Free Enterprise´ le habían cambiado la ruta: otro buque
había quedado fuera de servicio y tuvo que hacer la ruta Dover-Zeebrugge en lugar de la habitual Dover-
Calais.
Para un buque menos especializado la cosa no hubiera tenido otra trascendencia que navegar un poco más
(dos horas y media) pero, a diferencia de Dover o Calais, la terminal de Zeebrugge no permitía al
³Herald´ operar simultáneamente con ambas cubiertas ro-ro y, además, planteaba problemas de marea
para colocar la rampa de la Cubierta E, por lo que hubo que producir un asiento aproante de 1.20 m
lastrando dos tanques para poder trabajar durante la pleamar de la tarde.
Tanto la cubierta alta (Cubierta E) como la principal (Cubierta G) tenían la altura de dos cubiertas
normales a fin de poder acomodar trailers.

Hacia las 1700 comenzó a embarcar el pasaje para el viaje de regreso a Dover, En buena parte eran
turistas británicos que habían disfrutado de un día de compras en Bélgica gracias a la oferta de un
periódico.
También embarcó un centenar de militares británicos estacionados en Alemania que se dirigían a disfrutar
sus permisos, muchos de ellos con coche y familia; en total subieron a bordo 459 pasajeros.
Tras aparcar sus 81 vehículos particulares en las cubiertas ro-ro, el pasaje fue acomodándose por los
amplios locales públicos de las Cubiertas B y C (la habitual mezcla de cafetería y sala de estar) mientras,
más abajo, se cargaban otros tres autobuses y 47 pesados trailers que, por entrar los últimos, se estibaron a
proa.
El pasaje no podía ni sospechar que, bastante antes de salir de puerto, una serie de pequeños fallos estaba
abonando el terreno para que otro de dimensiones cósmicas les arruinara el día.
Òn ferry que haga tres rotaciones diarias también hará doce maniobras de atraque o desatraque, siendo
mera rutina para su dotación operaciones que no lo son tanto en otro tipo de buques. Sus ciclos de trabajo
y descanso también serán peculiares e incluso pueden necesitarse varias dotaciones para un mismo buque
pero, tratándose de rutas fijas, es relativamente sencillo dar con un procedimiento para que el sistema
hombre-máquina funcione como un reloj.
Naturalmente, cuanto más exigente sea el objetivo de rentabilidad (agilización de ciclos carga/descarga,
reducción de plantillas, etc.) más fino habrá que hilar y más riesgo existirá de que una puntada mal dada
derrumbe todo el sistema.
El cambio de ruta y rutina del ³Herald´ desequilibró un sistema ya sobrecargado.

A la llegada a Zeebrugge, el Segundo Contramaestre Mark Stanley abrió la puerta de proa para permitir
descargar los vehículos y después supervisó limpiezas y mantenimientos hasta que, con los vehículos para
Dover ya a bordo y el buque de salida, fue relevado por el Contramaestre Terence Ayling; entonces
Stanley se dirigió a su camarote, se metió en su litera y se quedó dormido.
Sobre el cómo y porqué de tal relevo hay varias versiones, la más verosímil lo sitúa hacia las 1810,
cubriendo puestos de maniobra, la cual había comenzado a las 1805.
Era responsabilidad de Stanley cerrar las puertas de proa antes de salir de puerto y del 1er. Oficial Leslie
Sabel comprobar que efectivamente quedaron cerradas pero, por lo visto, también era habitual
encontrárselas ya cerradas por haberlo hecho cualquier marinero que pasara por allí.
Ayling abandonó la Cubierta G hacia las 1811 consciente de que las puertas seguían abiertas pero,
teniendo claro que no formaba parte de su tarea el cerrarlas, simplemente se retiró de allí sin hacerlo.
El 1er. Oficial declararía que, tras ocuparse de la carga y creer ver a Stanley dirigirse al panel de control
de las puertas, hacia las 1820 él se dirigió al puente, donde se suponía que debía estar desde quince
minutos antes de la maniobra de salida; para entonces, el ferry ya debía estar pasando el espigón interior
del puerto a unos 12 nudos.
A las 1823 quedó atrás el espigón exterior, el Capitán Lewry ordenó Toda fuerza avante a los tres motores
(unos 18 nudos) y el ³Herald´ enfrentó al Mar del Norte un agujero del tamaño de un departamento
(treinta metros cuadrados) y contiguo a una cubierta corrida.

Algún lector se preguntará, incrédulo, cómo pudo ocurrir semejante chapuza en 1987 y saliendo de un
puerto belga a bordo de un buque británico, pero los desastres suelen ocurrir asi, como consecuencia de
varios sucesos trágicamente concatenados.
En el caso del ³Herald´ podríamos comenzar por el moderno diseño de sus puertas de proa, que en lugar
de abrir hacia arriba se deslizaban horizontalmente y hacia las bandas, impidiendo que pudiera verse desde
el puente si estaban cerradas o no.
En el ³Herald´ estaba instaurado y aprobado un sistema mediante el cual, de no recibir novedad en contra,
el capitán asumiría, al momento de la zarpada, que el buque se encontraba a son de mar.
Hubo otros factores peligrosos en este sistema, pero, según veremos, ninguno de ellos, actuando
aisladamente, pudo causar la pérdida del buque.
El desastre se produjo cuando todos ellos actuaron conjuntamente

O
:
JORNADA DE DÒELO

El ³Herald´ había zarpado de Zeebrugge con la última luz del crepúsculo de una tarde bastante tranquila;
los termómetros marcaban 0º, soplaba una leve brisa del Este y el mar estaba en calma.
No era la primera vez que alguien se olvidaba cerrar las puertas de proa.
Era común en esta clase de embarcaciones, dejarlas abiertas para ventilar las cubiertas.
La cosa podía haber quedado en cierta turbación a la llegada a Dover pues, con un mar en calma, la ola de
proa no debería llegar al hueco de la puerta , ubicado a 4 m de altura sobre la superficie.
Pero un par de detalles marcaron la diferencia entre este olvido y los anteriores.
Las veces anteriores ocurrieron en la ruta Dover-Calais.
Este viaje fue Dover-Zeebrugge. Y Zeebrugge no estaba preparado para recibir al Herald. Para descargar
los vehículos en Zeebrugge, el Herald necesitó aproar 1.20 m el buque. Esto no ocurria en la derrota
Dover-Calais
Hacia las 1740 y una vez finalizada la carga de los vehículos se había comenzado a deslastrar los tanques
de proa, pero cuarenta y tres minutos más tarde , el buque continuaba aproado 0.90 m, lo justo para que
entrara algo de agua en avante toda pero no lo suficiente para originar la catástrofe.
Con esta condición de lastre del Herald, el hueco de proa deberia estar a poco mas de 3 metros sobre el
agua, en lugar de los habituales 4. La ola de proa no deberia haber entrado.
Pero además de navegar aproado, se sumó el efecto de navegar en aguas someras o de escasa profundidad.
Este efecto (efecto "squat") influye negativamente en la maniobrabilidad de un buque y se estima que fue
la causa de la gota que colmó el vaso.

Fuera de puerto, y a causa de esta pérdida de maniobrabilidad, El ³Herald´ se salió del canal. Se ha
calculado que, fuera del canal, en aguas poco profundas y a una velocidad de 16 a 20 nudos, un ³efecto
squat´ subsiguiente incrementó el calado del buque entre 1,3 y 1,9 metros. Y así, a las 1825 (dos minutos
después de que el Capitán Lewry ordenara Toda fuerza avante), la gota que había de colmar el vaso
irrumpió en la Cubierta G en forma de un torrente cuyo caudal inicial rondaría las tres toneladas por
segundo; sin mamparos que la contuvieran, el inmenso caudal de agua corrió de proa a popa y de babor a
estribor.
En lugar de 3 metros, ahora debia haber poco mas de un metro, lo suficiente como para que la ola de proa
ingrese violentamente.
Dados los problemas de maniobra mencionados, cabe suponer que el timón estaría trabajando
continuamente y consta que todavía no se habían sacado los estabilizadores laterales por lo que, en menos
de un minuto, el agua se fue a una banda y el buque escoró unos treinta grados a babor.
Cuanto más agua entraba más se hundía la proa y mayor era el caudal, mientras el ³Herald´ seguía
navegando a más de 15 nudos; unos cuarenta segundos más tarde, tras una afortunada y brusca caída a
estribor que lo sacó definitivamente del canal, el buque zozobró; los relojes del puente se pararon a las
1828.
El ferry quedó una media milla al NW del puerto, escorado noventa y cinco grados a babor y con su
costado apoyado sobre el fondo en profundidades de unos once metros, por lo que media manga quedó
fuera del agua.
Dado el diseño de estas unidades y la ausencia de compartimentación de la Cubierta G, doscientas
cincuenta o trescientas toneladas de agua bastaron para hacer zozobrar a un buque de casi ocho mil TRB
en menos de tres minutos.

El "Herald" zozobrado. Obsérvese que los estabilizadores aún no han sido desplegados y que la puerta de
proa está abierta y cubierta por una lona, colocada probablemente para evitar la dispersión de los
cadáveres.

La mayor parte de los pasajeros estaban en la cafetería y tiendas de la Cubierta C, viéndose arrojados
contra los ventanales de babor a través de un suelo súbitamente convertido en tobogán.
Segundos después, la cafetería era una insondable piscina de agua helada cuyo borde (los ventanales de
estribor) estaba unos siete metros por encima de la superficie del agua; aunque la piscina tenía decenas de
metros de longitud sólo tenía tres de anchura (una cubierta) y, en tan exigua extensión, se apiñaban
proporcionalmente los pasajeros que antes ocupaban los veintidós de manga.
Para terminar de arreglar las cosas, tal piscina carecía de escalerillas en sus larguísimos costados (el suelo
y el techo de la cafetería) y sobre los apiñados nadadores caían todo tipo de objetos (incluyendo personas).
Considerando que la escena se desarrolló en la más absoluta oscuridad, no sorprende que los
supervivientes de este naufragio sean referencia obligada en la bibliografía sobre estrés pos-traumático, lo
sorprendente es que las dos terceras partes del pasaje y la mitad de la tripulación consiguieran salir vivos.
Todo ocurrió tan deprisa que no hubo tiempo de pedir auxilio ni de alistar medios de salvamento, pero una
draga que vio cómo el ferry escoraba y se quedaba a oscuras dio aviso a Zeebrugge Port Control; a las
1850 la noticia ya se había extendido por ambas orillas del Canal.

Las personas atrapadas en cubiertas inferiores o compartimentos situados a babor estaban más allá de
cualquier auxilio, pero algunos tripulantes rompieron los gruesos ventanales del costado de estribor con
hachas procedentes de los inútiles botes salvavidas, deslizando por los boquetes las escalas de nudos de
los pescantes.
Por suerte, unidades navales de la OTAN estaban efectuando maniobras en la zona y, al poco, un
helicóptero británico depositó sobre el ³Herald´ un par de buceadores que consiguieron rescatar con vida
a un tercio del centenar de personas que seguían atrapadas en la cafetería.
Dado que el accidente había ocurrido en un área muy concurrida y prácticamente en puerto, la operación
de salvamento fue inmediata y masiva, participando dos unidades navales, unas treinta embarcaciones
civiles y nueve helicópteros que colocaron a bordo un total de diecinueve buceadores belgas y británicos,
pero el clima jugaba en contra.
En Marzo la temperatura del Mar del Norte es de unos seis grados, quince minutos sobran para que un
buen nadador quede inutilizado por la hipotermia y otros quince pueden bastar para matarlo.
Pasadas dos horas y media no es razonable esperar rescatar del agua otra cosa que cadáveres.

La mayoría de los supervivientes fueron trasbordados desde el costado de estribor del ³Herald´ a la zona
portuaria, donde la autoridad civil estableció un centro de crisis y once equipos médicos les fueron
atendiendo en tres puestos de socorro diferentes antes de evacuarlos a diversos hoteles y una decena de
hospitales civiles y militares.
En cambio, al desdichado Capitán Lewry casi tuvieron que sacarle de su puente por la fuerza; gravemente
herido y con terribles dolores tras rodar de banda a banda y golpearse con un saliente, insistió en
permanecer a bordo hasta que, finalmente, sus oficiales lograron convencerle para que se dejara evacuar
en un remolcador.

O
:
JORNADA DE SESIONES
Se ha estimado que unas 188 personas fallecieron en este naufragio, el más grave en tiempos de paz de la
marina mercante británica desde la pérdida del ³Titanic´, lo que sumado al feo asunto de la puerta abierta
originó una más que considerable alarma social (ciertamente, era muy alarmante).
Para su desgracia, la prestigiosa naviera P&O había absorbido dos meses atrás a ³Townsend Thoresen´.
El 27 de abril se iniciaron en Londres las sesiones de una ³Court of Formal Investigation´ que había de
prolongarse hasta junio bajo la presidencia del juez Sheen.
Sin competencias penales, este tipo de tribunales determinan las causas de un naufragio y retiran
titulaciones.
No se escatimaron medios: un día de mayo con similares características meteorológicas al del accidente,
se comisionó al ³Pride of Free Enterprise´ con análoga distribución de pesos para reconstruir y filmar al
detalle la ola de proa que había liquidado a su gemelo.

Las conclusiones de la Corte fueron demoledoras y, aun reconociendo la evidente negligencia de parte de
la dotación, arremetió contra la organización de la naviera en términos poco usuales.
Por ejemplo, resultó que debido a la carga de trabajo, en el ³Herald´ se solapaban tres dotaciones distintas
de subalternos con otras cinco de oficiales, impidiendo desarrollar un auténtico equipo de trabajo y que,
aunque en cinco meses llegaron a pasar por el ³Herald´ cincuenta y seis oficiales (era una especie de
barco-escuela), en su último viaje llevaba uno por menos.
Se comprobó que el puesto de primer oficial exigia cualidades sobrehumanas para cargar vehículos
contra-reloj .
La prisa por salir de puerto también influyó en el desencadenamiento del desastre.
Se descubrió que al menos en cinco ocasiones anteriores, otros buques de la compañía ya habían salido a
la mar con alguna puerta sin cerrar y que uno de los gemelos del ³Herald´ llegó a navegar varias horas con
las de proa abiertas.
Cuando, en 1983, un buque se olvidó de cerrar tanto las de proa como las de popa, uno de los capitanes
solicitó de la naviera la instalación en el puente de luces indicadoras del estado de los portones.
Otra petición posterior fue contestada por escrito en términos más razonables: ³No vemos la necesidad de
que el estado de las compuertas de popa sean monitoreadas desde el puente, dado que en el puesto, el
marinero de guardia debe verificar su cierre´.
Asombra pensar que, por tan bajo precio, cualquier electricista improvisaría una instalación casera con un
conmutador, un rollo de cable, una bombilla roja y otra verde.
De hecho, hasta el más barato de los utilitarios tiene una luz que se enciende al abrir la puerta, pero
todavía quedaban más ³ahorros´.

Si el ³Herald´ salió de puerto aproado fue porque la bomba existente necesitaba noventa minutos para
completar el deslastre.
El propio capitán Lewry había informado a sus superiores del problema seis meses atrás.
El Jefe de Máquinas solicitó reiteradamente una bomba de lastre de alta capacidad, pero su coste (25.000
libras) fue considerado por la naviera como prohibitivo y la solicitud fue rechazada.
Considerando que la bomba venía a costar lo mismo que una 4x4, comprarla entonces hubiera sido para la
naviera el segundo mejor negocio del siglo (tras las lamparitas y el rollo de cable).
Òna complicación añadida al asunto de los lastres era el viejo asunto del exceso de pasaje (aunque, por
fortuna, no en este viaje): sin boletos nominales, los capitanes de los ferrys reciben un cargamento de
³pasaje a granel´ que se supone ha contado la naviera.

La investigación del juez Sheen concluyó que, en parte, el accidente se había originado en el
cumplimiento de su deber, de tres tripulantes (el Capitán, el 1er Oficial y el 2º Contramaestre).
El Capitán, perdió su habilitación durante un tiempo, pero el grueso de las condenas se las llevó la
naviera En 1990, siete personas (los tres tripulantes señalados por la investigación y cuatro directivos)
fueron acusadas de homicidio junto con la naviera, que estrenó un cargo (homicidio corporativo)
ciertamente inédito.

JORNADA DE REFLEXION
Sobre una base de 341 accidentes ocurridos a ro-ro de todo tipo entre los años 1965 y 1982 y remitido a la
IMO por la clasificadora Norske Veritas resultaba significativo: el 43% de los ro-ros se habían perdido por
problemas relacionados con la carga y el 25% por colisión.
En el 60% de los casos, el buque había zozobrado o se había hundido en menos de diez minutos.
Evidentemente, el problema de los ro-ro reside en una resistencia a las averías mucho menor que la de
otros buques mejor compartimentados, no siendo de extrañar el corolario de la IMO: ³...Los buques Ro-
Ro son naves altamente sofisticadas que requieren una operación muy cuidadosa, lo cual las hace
altamente vulnerables al error humano"

Òn año después de la pérdida de ³Herald´ y con unas cuantas lecciones duramente aprendidas, la IMO
comenzó a promulgar medidas de seguridad más exigentes para los ferrys ro-ro, como la obligación de
instalar indicadores de posición de las compuertas en el puente, detectores de entrada de agua en las
cubiertas de carga, iluminación de emergencia con autonomía para tres horas en los espacios públicos,
indicadores de calado cuando éste no sea visible desde el exterior o especificaciones más exigentes para la
estabilidad residual tras una inundación.
También se obligó a las estaciones de embarque a proveer la lista y número de pasajeron embarcados.
Se estableció la obligación de que para salir a navegar, las compuertas de carga deberán estar cerradas y
que permanezcan asi hasta el arribo del buque al próximo puerto.
En 1994 un temporal arrancó la visera de proa del ³Estonia´ en plena travesía Tallin-Estocolmo, cediendo
la puerta poco después con el resultado de que, sin bajo sobre el que zozobrar como el ³Herald´, el mega-
ferry y la mayor parte de sus 989 ocupantes se fueron directamente al fondo del Báltico.

  
   
  
 
Los primeros días se recuperaron de su interior unos 50 cuerpos.
Después las compañías Scaldis y Smit Tak iniciaron las operaciones de salvamento del ferry, con tres
buques trabajando sobre dieciséis pilotes por estribor y un par de grúas flotantes por babor lo colocaron de
nuevo sobre su quilla.
El 7 de abril, un mes después del accidente, fue reflotado y remolcado al sector militar del puerto de
Zeebrugge.
En un par de días se recuperaron otros 111 cadáveres y posteriormente los restantes.
En cuestión de meses los dos gemelos del ³Herald´ (³Pride of Free Enterprise´ y ³Spirit of Free
Enterprise´) cambiaron sus nombres por ³Pride of Bruges´ y ³Pride of Kent³ respectivamente.
Su inconfundible color naranja también desapareció y, desde entonces, pululan el Canal pintados de un
bonito azul oscuro.
Antes de acabar el año ³Townsend Thoresen´ pasó a denominarse ³P&O European Ferries´ que, tras
fusionarse en 1998 con la ³Stena Line´, al día de hoy dia lidera el mercado de ferrys del Canal con más de
doce millones de pasajeros anuales y bajo la denominación ³P&O Stena Line´; por cierto que hace cinco
rotaciones diarias Dover-Zeebrugge.

Aunque de una pieza y perfectamente reparable, el ³Herald´ constituía un problema de imagen en sí

mismo, por lo que fue vendido como chatarra y aquel mismo otoño, con su arrogante nombre camuflado
bajo un brochazo de pintura, emprendió su último viaje a remolque y camino de Taiwan.
En Navidad pasó frente a Sudáfrica y en Marzo fue entregado para desguace en Kaohsiung.

CONCLÒSIONES
Los siguientes sucesos dieron lugar a la pérdida del buque

1 ) Para ese viaje, el buque fue sacado de su derrota habitual.

2 ) Para poder entrar a ese puerto, y poner la rampa para descargar los vehículos, el buque debió lastrar los
tanques de proa, para aproar el barco 1.20 m

3 )En el puerto, las operaciones de carga/descarga se demoraron y el buque zarpó tarde

4 ) El Contramaestre se olvidó de cerrar las compuertas de proa. El Primer Oficial no verificó que las
mismas estuviesen cerradas. El capitán no se aseguró de que el buque estuviese a son de mar

5 ) En el puente no hay indicadores para saber si las puertas de proa estaban cerradas o no

6 ) Debido a la tardanza, y a la lentitud de la bomba de achique, el buque zarpó sin esperar que se
restableciera la condición de calados parejos. Zarpó 0.90 m aproado

7 ) Esta condición de aproamiento le hizo perder maniobrabilidad al buque, lo que lo llevó a salirse del
canal e ingresar en aguas poco profundas

8 ) El buque estaba atrasado, asi que el capitán puso a navegar el buque a una velocidad de 18 nudos
(sobre 22 que podia hacer).

9 ) La alta velocidad y el hecho de navegar en aguas someras hizo que se produjera el efecto squat: la proa
del buque descendió otros 2 m adicionales, que sumados a los 0.90 m que habia perdido por haber zarpado
aproado, mas el hecho de tener las puertas abiertas, favoreció una brusca entrada de agua, proveniente de
la ola de proa.

10) El buque no tenia divisores transversales para contener la entrada de agua

Ningún suceso de los anteriores, actuando por si solo, hubiera producido la pérdida del buque.
El navegar a 18 nudos de velocidad no hunde a un buque. Navegar con un asiento de 0.90 m aproado
tampoco.
Tampoco el hecho de haber salido a navegar con las puertas abiertas, ni el hecho de cambiar de derrota
habitual.
Pero todos, actuando en forma conjunta y concatenadamente, dieron lugar a la catástrofe

La causa de los accidentes

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O
:
ÒÖÖ
Ö ÖÖ O


EL ACCIDENTE
Este accidente ocurrió en Paris, el 27 de junio de 1988.
Se trataba de un tren de pasajeros que cubria el trayecto Melun-Gare de Lyon (Paris).
Es un trayecto de 40 km de longitud que se hace en aproximadamente 50 minutos.
Ese dia, el tren contaba con 8 vagones y pesaba 307 toneladas.
El conductor era Daniel Saulin, de 42 años de edad y que trabajaba en los trenes desde los 15 años de
edad.
Jean Bovee era el Guarda del tren y trabajaba en la empresa desde que terminó la escuela.
Ese atardecer el viaje fue rutinario, hasta que a las 18:36 hs, y a 8 km de Paris cuando el tren estaba
pasando por la estación Vert du Maison, ocurrió algo inesperado: una joven mujer que viajaba en el 2o
vagón jaló la palanca que activa el freno de emergencia en forma automática, lo que provocó la detención
total del tren en esa estación.
La joven bajó rápidamente del tren y desapareció.

El conductor Saulin llamó a la estación central, localizada en Paris, para comunicar la novedad y un
posible retraso. A esa hora el Controlador de turno era Andre Tholence.
Antes de poner en marcha el tren, Saulin debe desactivar los frenos de emergencia, que todavia mantienen
trabada las ruedas.
Es un procedimiento de rutina que solamente consiste en levantar una palanca detrás del primer vagón.
A las 19:02 hs Saulin arregló los frenos y el tren quedó listo para salir hacia la Gare du Lyon en Paris.
El procedimiento les llevó más tiempo de lo habitual y el tren tiene ahora un retraso de 26 minutos.
Para recuperar tiempo, el Controlador Tholence le indicó a Saulin que NO se detuviera en la siguiente
estación (Maison Alfort) y que fuera directo a la Gare du Lyon.

Pero el retraso del tren de Saulin no era el único problema de Tholence.

Había otro problema con un tren que debía salir de la Gare du Lyon.
Su conductor era Andre Tanguy y estaba en su puesto, pero el Guarda aún no había llegado, y sin él, el
tren no podía partir.
El tren de Tanguy estaba detenido en la Plataforma 2, la misma a la que debía llegar el tren de Saulin.
Pero no había de qué preocuparse ya que previamente se programaron las vias para evitar que ambos
trenes se encuentren: a 500 metros de la estación las vias debían cambiar automáticamente desviando el
tren de Saulin a la Plataforma 1.

A las 19:07 hs el tren de Saulin había alcanzado los 95 km/h.

Òna señal de tráfico de color amarillo al costado de las vías le indicó que debía reducir la velocidad,
porque a partir de allí comenzaba un tramo en pendiente que terminaba en la Gare du Lyon.
Saulin activó los frenos, pero éstos no le respondieron. Sabía que en el tren hay un freno de mano y le
ordenó al Guarda Bovee que lo activara. Pero ninguno de los dos sabía exactamente dónde estaba el freno
de mano.

A las 19:07:30 Saulin alertó por radio a la Central :

. - "Detengan todo estoy sin frenos !! Detengan todo estoy sin frenos !!"

A continuación, disparó la alarma de radio.

Esta alarma dispara una alerta sonora que llega a la Estación Central y a todas las cabinas de los trenes en
forma de un sonido muy agudo.

El Controlador Tholence pasó inmediatamente todas las luces de tráfico a Rojo y los trenes que
escucharon la alerta comenzaron a detenerse.
Todos los trenes se detuvieron, salvo el tren de Saulin.
Incapaz de hacer algo más, abandonó la cabina y llevó a todos los pasajeros al vagón de cola.

En la Gare du Lyon, el Guarda del tren demorado al fin llegó, pero el conductor Andre Tanguy todavia
tenia encendida la luz de tráfico roja. Y no pudo partir.
Tanguy no sabe qué ocurre y el sonido agudo de la alarma de radio no le permitió averiguarlo.

A las 19:08:30 los operadores de la Central vieron pasar frente a ellos el tren fuera de control.
Se horrorizaron al ver que en lugar de desviarse a la plataforma 1 (como estaba planeado) se dirigió
directamente hacia al tren de Tanguy, repleto de pasajeros.

Desde la Central le radiaron un mensaje a Tanguy comunicándole la novedad. Andre Tanguy lo oyó e
inmediatamente comienzó a alertar a los pasajeros para que abandonen el tren.
A las 19:08:45 Tanguy pudo ver el tren, pero en lugar de abandonar la cabina, permaneció en su puesto
alertando a los pasajeros.
La acción de Tanguy salvó muchas vidas, pero no pudo salvar la suya.
El tren de 307 toneladas fuera de control lo mató al instante.
Junto con él murieron otras 55 personas.
En el tren de Saulin casi ni hubo heridos.

LAS INVESTIGACIONES
EL SISTEMA DE FRENOS
Tras el desastre, los franceses estaban indignados. Francia posee una de las redes más modernas y
sofisticadas de Europa.
Habia muchos procedimientos de seguridad para evitar este tipo de desastres.
Entonces, cómo fue que ocurrió el accidente?
Por qué fallaron los frenos?
Por qué no se desvió el tren?

Al examinar los frenos, los investigadores encontraron enseguida algo sospechoso.

Òna válvula que abastece de aire a los frenos, estaba cerrada. Debió estar abierta.

Los frenos funcionan con aire comprimido. El aire se genera en el primer vagón (el del motor).
Òn compresor de aire (C) abastece de aire a la tuberia principal que corre a lo largo de todos los vagones.
El aire pasa desde el 1o al 2o vagón a través de una válvula.

Cada vagón tiene sus propio sistema de frenos, pero lo que tienen en común es que reciben su aire del
sistema de aire principal.
Òna vez en cada vagón el aire se almacena en botellones de aire comprimido (B), que al recibir la orden
de frenar, liberan su contenido.
La pérdida de aire la reponen tomando aire nuevamente de la tubería principal.
De esta manera el botellón está siempre cargado.

En este tren la palanca que controla la válvula que abastece de aire al resto del tren, estaba cerrada.

O
:
Los investigadores estaban seguros de que alguien debió haber cerrado esa válvula.
Deducen que quien lo haya hecho debió conocer muy bien el sistema de frenos del tren.
Por esa razón no creen que haya sido un acto de terrorismo, pero es evidente que alguien cerró esa
válvula. Pero...quién la cerró?

Los investigadores deciden interrogar al conductor y al guarda del tren para ver si obtienen alguna pista.
Daniel Saulin dijo que los frenos funcionaron correctamente los 58 primeros minutos del viaje. Hasta
detuvieron el tren rápidamente cuando algien jaló la palanca del freno de emergencia en la estación Vert
du Maison.

Pudo haber sido la joven que accionó el freno de emergencia la que también cerró la válvula de aire?
Los investigadores descartan esta posibilidad ya que la válvula está localizada entre el 1o y 2o vagón y
ningún testigo vió a la joven meterse allí, sino que se bajó del tren y desapareció muy rápido.
El dia después del accidente pudieron identificarla. Se trataba de una joven madre de 21 años de edad que
tomaba habitualmente ese tren para ir a buscar a sus hijos de la escuela.
Que no sabía que debido al horario de verano el tren no se detendría en Vert du Maison.
Que temiendo no llegar a la escuela a tiempo, jaló la palanca del freno de emergencia activando
automáticamente los frenos de todo el tren.

El Guarda Bovee dijo que es un procedimiento habitual, para destrabar los frenos de emergencia,
reposicionar una palanca que se encuentra entre el 1o y 2o vagón.
Esta palanca se encuentra muy cerca de la válvula crucial que los investigadores encontraron cerrada.

Quien reposicionó aquél dia la palanca fue el conductor Saulin.

Dijo que no le resultó fácil hacerlo, que estaba muy trabada, pero que luego de forcejear durante varios
minutos con la misma, logró cambiarla de lugar.
Ahora todo ya estaba normal y pronto podria partir nuevamente.
Pero cuando Saulin intentó arrancar el tren descubrió que los frenos aún estaban trabados.

Esta última pista desconcertó a los investigadores, ya que resultaba contradictoria.

Por qué al volver la palanca a su posición normal, los frenos no se destrabaron?

Al examinar nuevamente los planos del sistema de frenos del tren, descubre que éstos poseen un sistema
de seguridad: en caso de despresurización de la tubería principal, los botellones (B) se disparan
automáticamente activando los frenos.
Es un sistema ideado para el caso en que falle el Compresor (C) y el sistema se quede sin aire, evitando
que el tren siga camino sin los frenos presurizados.

Los investigadores creian inicialmente que el cierre de la válvula podia deberse a un acto de sabotage,
pero ahora están barajando otra posibilidad: la habrá cerrado Saulin por error?

Durante el interrogatorio Saulin admitió haberse sostenido válvula para hacer fuerza y reposicional la
palanca del freno de emergencia.
Al reposicionar esta palanca, Saulin cerró por error la válvula que abastece de aire a todos los frenos.
De este modo dejó sin aire a los 7 vagones restantes y sin presión de aire en la tuberia principal.
Esto hizo que al no detectar presión de aire en la tuberia principal, los botellones de aire de cada vagón se
disparasen, activándo nuevamente los frenos.


:
CADENA DE ERRORES

Saulin cerró por error la válvula de aire que abastece al sistema de frenos.
De este modo se activó un dispositivo de seguridad que bloquea los frenos en caso de despresurización.
Entonces cómo hizo Saulin para arrancar el tren ?

Los procedimientos de rutina indicaban que ante esta irregularidad, debia llamar a los ingenieros de
mantenimiento, que seguramente hubieran detectado su gran error. Pero ansioso por continuar, Saulin
ignoró las reglas y desbloqueó los frenos él mismo.
Pero no sabía que accidentalmente habia cerrado la válvula que abastece de aire a los frenos y que el
sistema ahora estaba bloqueado por falta de presión.
Está convencido de que los frenos siguen trabados por un exceso de presión de aire, causado seguramente
por el repentino accionar del freno de emergencia.
Recorrió todos los vagones purgando los frenos, sacando aire del sistema con objeto de liberar los frenos.
Funcionó.
Liberó las ruedas, pero el diagnóstico de Saulin era totalmente erróneo: en lugar de liberar de un exceso de
presión al sistema, terminó liberando el poco aire que quedaba en los botellones.
Y como la válvula principal de aire estaba cerrada, no habia manera de que entrara aire para hacer
funcionar el sistema de frenos.
Aquí tenemos una terrible falla humana: el error de Saulin no sólo dejó sin aire al sistema principal de
frenos, sino que también vació de aire los botellones del dispositivo de seguridad de cada vagón.

Saulin dijo que antes de partir observó el medidor de presión de aire del sistema de frenos, y que éste
marcaba un valor normal. Y que creyó que todos los frenos funcionaban.
Otro error. Ese indicador sólo indica la presión del sistema. Pero el sistema ahora solo se restringia al
primer vagón, ya que Saulin habia cerrado la válvula aislando a los otros 7 vagones del sistema.
El valor que leyó "normal" correspondía al del primer vagón solamente.

Finalmente, a las 19:02 partió hacia Paris.

Ansioso por recuperar el tiempo perdido, aceleró hasta alcanzar unos 100 km/h con un tren de 307 t y con
frenos solamente en el primer vagón.
Pero aún así el tren podia haberse detenido y evitar el desastre.
La siguiente estación era Maison Alfort. Esta estación se encuentra sobre un terreno plano, sin pendiente.
Si Saulin hubiese activado los frenos allí se habria dado cuenta que los frenos tardaban en responderle.
Pero en algún momento el tren se hubiera detenido.
Por qué Saulin no se dió cuenta en Maison Alfort que los frenos no funcionaban?
La respuesta vino al interrogar al Controlador Andre Tholence: el tren tenia una demora de 26 minutos.
Para compensar el tiempo perdido, le ordenó a Saulin que no se detuviera en Maison Alfort y que siguiera
directo a Paris.
A 6 minutos del desastre, Saulin perdió la última oportunidad de utilizar sus frenos de aire.
De ahora en más, el viaje solo era cuesta abajo.
Faltando 2 minutos para el desastre, Saulin advirtió que una señal de tráfico le ordenaba reducir la
velocidad. Con frenos solamente en el primer vagón, logró desacelerar de 95 a 45 km/h.
Pero luego entró en el tramo final, cuesta abajo, y volvió a tomar velocidad.

Incluso ahora hay una última posibilidad de frenar el tren.

El tren posee un sistema de frenos de tipo eléctrico, que no depende del sistema de aire.
Por qué Saulin no lo utilizó?
Saulin les dijo a los investigadores que como nunca antes los habia usado, en medio del pánico no se dió
cuenta de que estaban allí. Este sistema eléctrico de frenos resultaba tan idóneo como el de aire y si los
hubiera accionado, hubiera logrado detener el tren.
Este descuido de Saulin era la última oportunidad de detener su tren fuera de control.

Pero aún asi, hay un último sistema de seguridad en la Central, que hubiera evitado que los trenes
choquen.

Òn procedimiento de rutina indica que en caso de haber un tren fuera de control, los Controladores pueden
desviarlo, operando de las vias, hasta un lugar seguro.
Por qué terminó entonces chocando de frente contra el tren de Tanguy en la Plataforma 2?
Por qué nadie lo desvió?

Faltando 90 segundos para el accidente, el Controlador Tholence le dijo a los investigadores que escuchó
por radio los gritos desesperados de un conductor:

. - "Detengan todo estoy sin frenos !! Detengan todo estoy sin frenos !!"

Pero cuando Saulin se comunicó con el Controlador, cometió otro terrible error: no se identificó ni dió su
posición.
Por ese motivo, Tholence no sabe de dónde provino la llamada y no pudo reconocer la voz de Saulin,
distorsionada debido al pánico.
Al no poder identificar al tren, no pudo desviarlo.
Tholence dijo intentó llamar al desconocido, pero que no tuvo respuesta. Saulin ya habia abandonado la
cabina para llevar a todos los pasajeros al vagón de cola.
El Controlador dijo que podia ser uno de los 4 trenes que en ese momento estaban arribando a Paris y que
intentó comunicarse con todos ellos. La idea era descartar a 3 y con ello identificar al que estaba fuera de
control, para desviarlo a una plataforma segura.
Pero hubo un problema: antes de abandonar la cabina, Saulin activó la alarma general de radio que emite
un sonido agudo a todas las estaciones. Los conductores que escuchen esta señal, deben detenerse
inmediatamente.
Esta alarma provocó una oleada de llamadas al Controlador. Se trataba de los conductores que entraban y
que salian de la Gare du Lyon y que querian saber qué estab ocurriendo.
Esto provocó que no haya podido identificar al tren de Saulin a tiempo

Pero aún asi, el desastre todavia pudo haberse evitado.

Al llegar a la estación Gare du Lyon, el tren de Saulin debió haberse desviado hacia la Plataforma 1, ya
que así estaba pre-programado desde un comienzo.
Entonces cómo fue que terminó chocando de frente contra el tren de Tanguy en la Plataforma 2?
Los Guardavías olvidaron programar las rutas?
Por eso es que el tren no se desvió?
Los investigadores encuentran que no. Que los Guardavias hicieron su trabajo correctamente, pre-
programando la ruta desde hacia mas de una hora.
Entonces qué fue lo que falló?

Cuando los Guardavias oyen la alarma general de radio, las normas indican que se debe iniciar un
procedimiento llamado "Procedimiento General de Cierre".
Es un procedimiento drástico: todas las luces de tráfico pasan a rojo, deteniendo a todos los trenes
localizados en torno a la Gare du Lyon.
Pero este procedimiento trajo drásticas consecuencias que los Guardavias no previeron y que destruyó la
última posibilidad de evitar el desastre: para que los Guardavias puedan tomar el control absoluto de la
situación, el sistema establece que se anulen todas las rutas pre-programadas.
Por eso el tren de Saulin no terminó en la Plataforma 1, como estaba previsto, sino que se mantuvo fuera
de control por la misma via.
Era el último eslabón que necesitaban los investigadores para entender la cadena de sucesos que provocó
el impacto en la Gare du Lyon.

O
:
Ö
 Ö  




Configuración del Modelo SHEL:

Es conveniente y útil emplear un modelo como apoyo para la comprensión del concepto de Factores
Humanos (FH) a fin de alcanzar un entendimiento acabado del mismo.
Existe un diagrama práctico para ilustrar este modelo conceptual, dicho diagrama utiliza bloques que
representan los diferentes elementos componentes de los FH.
Este Modelo se lo denomina Modelo SHEL cuyo nombre se deriva de las letras iniciales en ingles de los
elementos que lo componen:
Soporte Lógico (Software)Equipo (Hardware)Ambiente (Environment)Elemento Humano (Liveware)
Se entiende por Elemento Humano a la Persona. Este elemento es el más importante dentro del sistema y
del cual dependen todas las demás fases.
El Soporte Lógico esta constituido por todos aquellos procedimientos necesarios, la información para
realizar un viaje en forma óptima, también incluye todas las reglamentaciones y normativas.
Por Equipo se entiende a la Máquina que es operada y todas aquellas herramientas indispensables para la
operación de dicha maquinan.
Ambiente se refiere a la situación en la cual funciona el sistema L-H-S y los factores que intervienen en
ella.

Relación entre las Interfaces:

Todas las interfaces están relacionadas entre sí y esa relación que mantienen hace al modelo dinámico y
en permanente cambio.
Los bordes de cada interface en verdad son flexibles y se encuentran en permanente contacto con las
demás.
El Elemento Humano se encuentra en el centro y constituye la parte fundamental de este Modelo. Es
necesario que los bloques mantengan una vinculación con características de flexibilidad y acomodación
unos a otros para minimizar el porcentaje de error humano existente.

El elemento humano, elemento central, tiene una serie de características que no deben obviarse para
conseguir una optimización de su relación con el resto de los bloques.
El elemento humano tiene una forma física y tamaño que debe ser tenido en cuenta a la hora de diseñar las
máquinas que opera, también tiene necesidades físicas que deben ser respetadas, características sensoriales
que pueden deteriorarse según las condiciones de su trabajo, la forma en que recopila información,
memoria a corto y largo plazo, etc. que también requiere de ciertas condiciones para que la información la
capte correctamente y procese dicha información.
Y diferentes características más que influyen en su rendimiento, como ser la tolerancia al ambiente
externo temperaturas, etc.
Todos los elementos restantes del modelo deben adaptarse de la forma más adecuada al ser humano y
deben corresponder a sus capacidades y limitaciones.

El Modelo SHEL se vería entonces de la siguiente manera:

El elemento humano y el equipo. Esta es la interface en la que entran las consideraciones del diseño de la
máquina, sus asientos, sus instrumentos, la manera en que brinda información al ser humano, etc. En esta
interface puede ocurrir que presente un error en su diseño que no sea detectado nunca y que cause incluso
un accidente, por no corresponder a las necesidades del hombre.El elemento humano y el soporte lógico.
En esta relación nos referimos a los elementos no físicos del sistema, son todos aquellos procedimientos
que deben observarse para el buen funcionamiento de la máquina, los conocimientos que el ser humano
debe tener para operarla, la simbología, etc. Los problemas que pueden observarse aquí están en relación
con la falta de cumplimiento de procedimientos, de normas, etc. y que en general terminan en incidentes o
accidentes.El Elemento humano y el ambiente. Dentro de esta interface entran las adecuaciones que se
hacen para facilitarle al hombre su adaptación al ambiente, por ejemplo calefacción y aire acondicionado,
etc. La finalidad es que el ser humano encuentre su entorno lo más adecuado a sus necesidades a fin de
que su adaptación al mismo sea natural y no requiera demasiada atención que puede utilizar de manera
más adecuada.El elemento humano y el elemento humano. En general se ha tenido en cuenta al ser
humano en forma individual al evaluarlo para observar su idoneidad para determinada tarea, oficio o
trabajo. Si cada persona que conformaba un equipo era buena en capacidad, entrenamiento,
conocimientos, etc. se deducía que el equipo obtendría un buen desempeño general. Sin embargo la
realidad ha demostrado que no siempre un equipo funciona de manera eficiente. En esta interfaz se tiene
en cuenta el liderazgo, la cooperación, el desarrollo en equipo, la interacción entre sus miembros, la
comunicación, etc.
En cualquiera de las interfaces que se mencionan y se tienen en cuenta en el Modelo SHELL se puede
presentar el ³error humano´ pues en todas está presente el Factor Humano (la persona).
Trabajar sobre la minimización del error humano es trabajar sobre las interfaces, sobre la adecuación de
todas ellas al hombre y del hombre a todas ellas, cuanto más flexible y adaptativo sea el sistema en
general, menor posibilidad de error aparece.
Cualquier error por mínimo que parezca puede conducir tarde o temprano a un accidente que involucra
directamente la vida de quienes participan del mismo.
Se estudia a nivel mundial las culturas organizacionales de las Empresas de Transporte-aéreo, terrestre y
marítimo- se estima en las últimas investigaciones que el accidente tarda aproximadamente cinco años en
gestarse dentro de una Organización y no un segundo en el que la persona comete el error fatal.
Cinco años de gestación, significa que muchos de los errores que se pueden ver en el Modelo SHEL a
veces son sostenidos en el tiempo en la Organización simplemente porque no es considerado un error.
Estos errores son denominados ³fallas latentes´ que permanecen durante años sin ser descubiertas y que se
manifiestan todas juntas al mismo tiempo en el accidente.
Prevenir un accidente significa hacer un trabajo sutil y detallista de nuestra Organización, de las personas
que la componen, de las maquinas que operan, de su calidad de trabajo en equipo, del clima laboral
reinante, etc.
Trabajar sobre toda la Organización y sobre cada uno permite minimizar la posibilidad de la existencia de
un accidente.

O
:
ADMINISTRACION DEL ESTRESS:
El desarrollo del estrés obedece a un mecanismo psicológico, en general, común a todos los hombres y
difícilmente controlable por la voluntad.
El SNA (sistema nervioso autónomo) es el sistema principalmente implicado en la regulación de la
homeostasis.
Este sistema no es directamente controlado por la voluntad aunque esta tiene incidencia en el mismo.
Este desencadena y controla los procesos bioquímicos y nerviosos que activan al cuerpo en caso de estrés.
El desencadenamiento del estrés depende de efectos individuales y puede ser parcialmente controlable por
el individuo, algo que puede ser estresante para una persona puede no serlo para otra.
El estrés es un mecanismo necesario y vital. Todos estamos expuestos al medio y a las fuerzas de la
naturaleza. En caso de que el organismo vea atentada su seguridad o se sienta atacado desde fuera el
mecanismo del estrés actuará como defensa y llevará a movilizar al individuo de tal manera que pondrá en
acción todas sus reservas de energía.
El individuo estará listo para defenderse o para huir de la situación de peligro.

Definición de Estrés.
Algunas definiciones de Estrés son las siguientes:

El Estrés es una respuesta fisiológica primaria o ancestral del organismo a un cambio en el medio que lo
rodea que es percibido como un estímulo o agresión.

El Estrés es la reacción no específica del organismo a toda solicitación que se ejerce sobre él.

El Estrés es un conjunto de alteraciones que aparecen en el organismo como respuesta a una situación
amenazante o exigencias muy superiores a las normales.

El proceso del estrés puede ser positivo o negativo.

Es positivo cuando conduce al individuo a un nivel de adaptación mayor y una mejora en su forma de
funcionamiento.
Es negativo cuando el organismo está inadaptado a la situación vigente en el exterior.

El estrés corresponde a una interacción entre el medio y el sujeto.

Cuando la situación es juzgada como desconocida o difícil de administrar con las competencias que la
persona posee, el estrés se desencadena para elaborar la respuesta, pero la acción demanda cierto tiempo.

Factores desencadenantes del estrés:

Las agresiones fisiológicas, perturbaciones de necesidades fisiológicas.Los factores cognitivos
situacionales (inadaptación de las competencias)Los factores personales no profesionalesLa ansiedad,
ligada a la imaginación, como estrés puramente mental.Las agresiones fisiológicas pueden ser externas
como por ejemplo el ruido, la temperatura, etc. o internos como ser el hambre, la fatiga, falta de sueno,
etc.
En este caso el desencadenamiento del estrés está dado por la intensidad anormal del estimulo
mencionado, tanto en su fuerza, duración o ausencia total. El organismo se ve perturbado en su equilibrio
del SNA (sistema nervioso autónomo) y se ve exigido a una nueva adaptación.Factores cognitivos
situacionales, dependen del conocimiento profesional del operador.
Esta directamente ligado al entrenamiento de la persona, a los conocimientos específicos que tiene y la
forma en que debe instrumentarlos. Por ej. Falta de tiempo para resolver la situación y se siente de alguna
manera desbordado por las diferentes tareas que debe cumplir. Otro ejemplo, conocer la respuesta pero al
aplicarla los resultados no son los esperados.Factores de estrés personales. Todos los eventos son
causantes de estrés, los cotidianos como los extraordinarios. Hay diferentes escalas o niveles, por ej:
- - Muerte de un cónyuge
- - Mudanza
- - Divorcio
- - Separación
- - Muerte de un pariente cercano
- - Heridas o enfermedad
- - Casamiento
- - Despido
- - Nacimiento
Cada uno de estos hechos cuando suceden en forma esperada o inesperada, de cualquier modo generan en
la persona que esta involucrada un nivel de estrés que debe ser tenido en cuenta y debe ser reconocido
como un hecho estresor a fin de ser resuelto de manera satisfactoria.Factores estresores imaginarios. En el
hombre el estrés puede existir sin la presencia de factores estresores. El peligro puede no estar presente
aquí y ahora pero se lo ³imagina´ y por lo tanto el efecto sobre el organismo es real.
La ansiedad es provocada por la impresión de que algo desagradable va a suceder, un evento peligroso o
muy desagradable sin que podamos controlar los efectos.
Las experiencias traumáticas son las más fáciles de comprender, las mismas subsisten en nuestra memoria
y pueden surgir inesperadamente.
Òn nivel elevado de ansiedad produce un nivel elevado de estrés acompañado de efectos nocivos. No
siempre se distingue entre el peligro imaginado y el real. Siempre la evaluación subjetiva de los eventos es
más importante que los hechos objetivos.
Desarrollo del Estrés
Se produce en tres etapas principales:
Alarma: Esta es la etapa en que el organismo recibe y reconoce un estimulo externo que desencadena una
señal y una movilización general del organismo. Se preparara para huir o enfrentarlo. Entra en acción el
SNA (Sistema Nervioso Autónomo) con el Sistema Nervioso Simpático. Las glándulas suprarrenales
secretan la primera hormona que causa el estrés: adrenalina. Bajo su efecto la glucosa es liberada
masivamente desde las reservas del cuerpo, las pulsaciones cardiacas se aceleran y la presión sanguínea
aumenta, mayor irrigación y oxigenación de los músculos del cuerpo. Se acelera la respiración, las
funciones que no son directamente operativas se suspenden y la producción de saliva es suspendida.
Aumenta la transpiración se dilatan las pupilas y se desacelera la digestión. Se agudizan los sentidos, se
afinan los movimientos y se responde más rápido a la amenaza.Resistencia: Se constituye de todas las
acciones que se llevan a delante para enfrentar el estrés. El SNA entra en juego con el Sistema
parasimpático, el cual trata de prolongar la acción movilizadora de recursos necesarios para buscar la
adaptación. La adrenalina es suplantada por el cortisol que transforma las grasas en azucares. La
resistencia corporal y psicológica apunta a anular el agente estresor y disminuir la tensión. Si se logra esto
el estrés diminuye o desaparece. Si la exposición al estrés se prolonga el organismo se fatiga y es más
vulnerable.Agotamiento: Cuando el cuerpo y la mente no son capaces de controlar el agente estresante se
pierde el control de la situación y de las propias necesidades. Esto podría llegar hasta a significar la
muerte por la perdida de defensas del organismo. La situación se torna muy peligrosa porque la eficacia en
el desempeño de los procedimientos u operaciones disminuye abruptamente.
Estrés y desempeño:
Las situaciones poco estresantes tienen tendencia a provocar una disminución en el nivel de vigilancia y el
desempeño individual. La curva de desempeño crece con el nivel de estrés. Existe un nivel óptimo de
estimulación ligado a un desempeño óptimo. Si el nivel de estrés sigue subiendo no es positivo, se pierde
el dominio de la situación y su desempeño se degrada rápidamente.

Efectos visibles del estrés en el ámbito de trabajo:

Disminuye la habilidad para razonar. Las hipótesis son menos numerosas y emitidas muy rápidamente,
casi no hay posibilidades de nuevas hipótesis. El sujeto retiene solo lo que refuerza su esquema mental
aun si mantiene datos erróneos.La persona tiende a focalizarse en los detalles o en un detalle y se pierde la
visión global de la situación.Apuro excesivo. La situación de urgencia genera el deseo de salir de ella,
³huir´ de ahí la necesidad de actuar rápidamente, facilitando el error en la conducta.Regresión. Puede
producirse el olvido de algo aprendido recientemente o retorno de lo aprendido hace tiempo atrás.Rigidez
y bloqueo, falta de flexibilidad y adaptación, no poder considerar otras soluciones u otra forma de actuar.
Signos precoces del estrés:(para detectar rápidamente)
- - Mal Humor
- - Desinterés
- - Inapetencia y pérdida de peso
- - Alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, pesadillas)
- - Agitación o embotamiento psicomotor
- - Displacer. Indiferencia
- - Perdida de energía. Lasitud. Fatigabilidad fácil
- - Quejas de disminución de la capacidad intelectual (olvidos, errores, lentitud)
- - Ideas de muerte o de suicidio.

Prevención del Estrés crónico:

El estrés es acumulativo, esto significa que se van sumando los problemas de salud, con los afectivos, con
los económicos, con la falta de descanso adecuado, con la carga de trabajo, etc. La suma de todos estos
factores puede ser realmente catastrófica. Ser conscientes de estos una buena manera de administrar el
estrés.
Administrar el estrés significa reconocer nuestros verdaderos limites, respetar nuestro cuerpo darle
suficiente descanso, buena alimentación, etc. Administrar el estrés significa llevar una vida equilibrada en
trabajo, vida social, ejercicio físico, descanso, actividades recreativas, etc.
Reconocer cuando estamos llegando al límite y en forma ³responsable´ tomarnos un tiempo para
descansar, para recrearnos, para disfrutar, significa administrar nuestro nivel de estrés.
Llevar una vida equilibrada es la primera regla de la prevención del estrés.
Dentro de las actividades que no debemos olvidar si queremos prevenir el estrés están:
- - Ejercicio físico
- - Actividades artísticas
- - Descanso adecuado
- - Actividades de recreación (hobbie)

COMÒNICACION Y ASERTIVIDAD
Definición de Comunicación
Comunicación es toda aquella conducta que se realiza en una situación de interacción con otros.

Dicha conducta tiene siempre un valor de mensaje que influye sobre los demás, quienes a su vez
responden a tales comunicaciones y, por ende, también comunican.
La comunicación es un proceso constante y cotidiano y uno de los más complejos de la naturaleza
humana. Mediante la comunicación expresamos nuestros pensamientos, inquietudes, sentimientos,
emociones, etc.
La ausencia de palabras o de atención mutua también son formas de comunicar. Actividad o inactividad,
silencio o palabras, retraimiento, inmovilidad, indiferencia; tienen siempre valor de mensaje en tanto son
conductas que influyen sobre los demás. Siempre que estamos en interacción con otros estamos
comunicándonos.
De tal manera, podemos afirmar que basta sólo nuestra presencia para comunicarnos acerca de lo que nos
pasa, de lo que estamos sintiendo, etc.
La comunicación implica entonces un proceso de influencia entre dos o más personas. Lo que
comunicamos influye sobre el otro quien, a su vez, influye sobre nuestra persona; es un proceso circular
que se da en forma constante y recíproca, y va más allá de la intención consciente de querer trasmitir un
mensaje.

Comunicación Verbal y No Verbal:

El hombre como ya dijimos, se esta comunicando en forma permanente.
Dicha comunicación no solo se lleva a cabo mediante palabras, sino que también utilizamos nuestro
cuerpo para comunicarnos.
Existen entonces dos niveles de comunicación:
El nivel verbal es aquel que se efectúa a través de la palabra, ya sea en forma oral o escritaEl nivel no
verbal incluye nuestros movimientos corporales, postura, gestos, expresión de nuestra cara, inflexión,
secuencia y ritmo de nuestra voz, etc
Muchos de los conflictos y malentendidos que surgen entre las personas tienen su origen en la
superposición de estos dos niveles -verbal y no verbal-. En muchas ocasiones lo que transmitimos
mediante el nivel no verbal es ambiguo y ajeno a nuestra voluntad y control.
Considerando lo antedicho es de vital importancia, si queremos entablar una comunicación efectiva, saber
que el nivel no verbal representa un 93% del caudal de comunicación.

Es importante expresarnos en forma clara y coherente con lo que sentimos de tal manera que el mensaje
que el otro recibe concuerda exactamente con lo que yo quiero transmitir.
El interlocutor se sentirá seguro acerca del mensaje que está recibiendo si los niveles verbal y no verbal
son congruentes, concuerdan en un mismo sentido.
De esta manera se evitan los malentendidos que surgen a partir de mensajes poco claros y contradictorios.
Cuando el nivel verbal y el no verbal son incongruentes, el interlocutor que recibe el mensaje suele
priorizar, ya sea en forma consciente o no, el nivel no verbal. Como resultado de esto, nuestro interlocutor
puede estar respondiendo a un mensaje opuesto a lo que nosotros creemos estar trasmitiendo.
Veremos entonces que si empezamos a observar el aspecto no-verbal de la comunicación, tanto en los
demás como en nosotros mismos descubriremos un caudal de información que muchas veces nos pasa
inadvertido y que sin embargo tiene consecuencias prácticas en nuestra vida cotidiana.

Formas de Vínculos
En este apartado utilizaremos una teoría simplista, pero absolutamente didáctica a los fines de comprender
las diferentes posturas que en ocasiones adoptamos y que responden a tres estructuras que tenemos en
nuestra psiquis. Estas tres estructuras responderían a nuestro padre interno, adulto interno y niño interno.
Cuando pontificamos, criticamos y aconsejamos estamos actuando desde el Padre de nuestra personalidad.
Cuando discutimos, reflexionamos y calculamos, lo hacemos desde nuestro Adulto y cuando reímos,
lloramos, tenemos bronca o nos emocionamos, lo hacemos desde nuestro Niño. Podríamos resumirlo de
esta manera, el Padre Juzga, el Adulto piensa y el Niño siente.
A estos tres los llamaremos estados del Yo. Los estados del Yo pueden ser positivos o negativos.
En el Padre tenemos dos estados PC (padre crítico) y PN (padre nutritivo).

Los estados negativos serian:

PC Perseguidor: Agresivo, autoritario, desvalorizante, soberbio.
PN Salvador: Sobreprotector, impide el crecimiento, subestima.

Los estados positivos serian:

PC Conductor: Firme, justo, ordenador, correcto.
PN Protector: Nutritivo, Afectuoso, permite el desarrollo.

En el Adulto el estado negativo seria:

A ³chanta´: no informado o mal informado, deshonesto, robotizado, calculador.
El estado positivo en el Adulto seria:
A Profesional: Ético, informado, responsable, bien motivado, respetuoso.

En el Niño tenemos tres estados: NL (niño libre) NS (niño sumiso) y NR (niño rebelde).
Los estados negativos serian:
NL: egoísta, cruel, manipulador.
NS: desvalorizado temeroso
NR: desafiante, rencoroso.
Los estados positivos serian:
NL: afectuoso, creativo, intuitivo.
NS: disciplinado, ordenado.
NR: rechaza arbitrariedades.
La postura que adoptan los demás y nosotros al comunicarnos puede favorecer ampliamente la
comunicación u obturarla definitivamente.
Por Ejemplo, un Capitán que habitualmente adopta la postura de PC conductor, puede encontrar serias
dificultades para relacionarse con un Primer Oficial que se comunica desde el NR negativo. O un Capitán
A Profesional con un Práctico PC perseguidor. O un Capitán que se comunica desde el A Profesional y un
Primer Oficial A chanta.

Todas las posiciones que adoptamos podemos modificarlas de inmediato y frecuentemente en relación a la
postura que el otro adopta, y pueden irse modificando positiva o negativamente.

Comunicación eficaz y fallas en la comunicación. Asertividad.

Comunicación eficaz es aquella que logra trasmitir el mensaje que se pretende enviar.

Òno de los elementos para saber si uno ha comunicado efectivamente lo que quería comunicar es el
feedback.
Denominamos feedback al mensaje que recibimos de las otras personas a partir de lo que hemos
comunicado y por el cual controlamos si han captado correctamente lo que quisimos comunicar.

Podemos corregir y reformular aquello que comunicamos si consideramos, a partir del feedback recibido,
que no fue recibido con claridad.

Barreras en la comunicación:
Existen barreras que impiden la comunicación eficaz entre personas; las mismas pueden ser externas o
internas.
Las barreras externas son, por ejemplo, aquellas propias del contexto donde nos estamos comunicando,
como el ruido ambiente, volumen inapropiado, varias personas hablando al mismo tiempo, etc.
Las barreras internas en cambio son aquellas que están relacionadas con las características personales y
subjetivas de aquellos involucrados en el proceso de comunicación. Incluimos aquí actitudes,
sentimientos, prejuicios, creencias, etc.
Las creencias son una de las barreras internas más importantes que encontramos. Son suposiciones que
actúan en forma automática y muchas veces el individuo no es consciente de las mismas.
Las creencias son premisas que rigen nuestra conducta sin que seamos conscientes de esto. Las mismas
fueron constituidas sobre la base de experiencias pasadas y tienen para el sujeto valor de verdad
irrefutable. Son preconceptos que tienden a convertirse en apreciaciones rígidas y que no se confrontan
con la realidad, tomando valor propio e independiente de los hechos de la misma.
Las creencias entonces actúan como filtro, condicionando nuestros sentimientos, nuestros pensamientos y
nuestros estados de ánimo. Nos situamos frente a la otra persona, independientemente de la situación y de
quien sea, con una actitud y una escucha determinada por nuestras creencias previas. De este modo la
comunicación es obstaculizada por nuestros patrones de conducta y prejuicios, quedando la misma
limitada a nuestra interpretación subjetiva del mensaje recibido.
La comunicación eficaz esta libre de creencias y sujeta al contenido objetivo y real del mensaje.
Las creencias más comunes que impiden una comunicación eficaz en los equipos de trabajo son:
‡ ‡ Los otros siempre piensan como uno.
‡ ‡ La forma en que me comunico es la mejor que puedo utilizar
‡ ‡ A los demás no les interesa lo que les voy a decir : Subestimarse a sí mismo
‡ ‡ Los demás no saben de lo que se habla: Subestimar al otro.
‡ ‡ Existe una única forma de comunicarme.
‡ ‡ Existen ³etiquetas´ para definir al otro; los estereotipos sociales.
‡ ‡ Se pueden hacer generalizaciones siempre: Perdida de la singularidad del interlocutor.
‡ ‡ Etc.

Asertividad:
Òna de las definiciones más importantes conceptualmente, y particularmente importante en la
comunicación para la prevención de accidentes, es la de asertividad.
Diremos que un comunicador eficaz es asertivo.
Asertividad implica decir lo adecuado, en el momento adecuado, del modo adecuado y a la persona
adecuada
El comunicador asertivo logra entablar procesos comunicacionales eficaces. Ser asertivo implica un grado
de coherencia absoluta entre lo que uno piensa, hace y dice. De tal manera se brinda al interlocutor un
mensaje claro, coherente y unívoco.
La asertividad ³neutraliza´ por si misma muchas de las dificultades y obstáculos que hemos visto en la
comunicación eficaz, tales como la incongruencia entre los niveles verbal y no verbal y la ambigüedad
que puede surgir al tener en cuenta los aspectos de relación y de contenido de un mensaje determinado.
La asertividad se basa en el respeto por quien está comunicándose con nosotros e implica un grado de
concordancia plena entre las distintas variables implícitas en los procesos comunicacionales.
El comunicador asertivo logra alcanzar el punto clave de la comunicación eficaz; que nuestro interlocutor
reciba exactamente el mensaje que yo le pretendo enviar.
El comunicador eficaz posee y desarrolla distintas cualidades para comunicarse exitosamente, algunas de
las cuales son:
Tiene deseo real de comunicarse.Tiene un objetivo y una intención claros y concretos al comunicarseEs
claro y coherente, brindado un mensaje unívoco sin ambigüedadesRepite con sus propias palabras los
mensajes que recibe, es decir que los reformula y brinda feed-back a su interlocutorEscucha con atención,
sin distraerseReconoce sus propias limitaciones, creencias y prejuicios y como estas pueden
eventualmente obstaculizar la comunicación, dando lugar a la autocrítica objetiva.Define lo importante,
evitando la sobrecarga de comunicaciones poco prácticas y útiles; es directo.Es paciente y simpatiza con
el interlocutor, alentando la confianza mutua y la comunicación fluida.Etc.
Vemos entonces que los procesos comunicacionales son naturalmente complejos. La comunicación posee
una serie de variables, con distintos aspectos y niveles donde se pone en juego un amplio abanico de
factores que van desde características del medio físico externo hasta cualidades relativas a la subjetividad
de aquellos involucrados en la comunicación.
Comprometerse con una comunicación eficaz implica tener presente una serie amplia y compleja de
elementos. En gran parte de las ocasiones, pasamos por alto e ignoramos muchos de los mismos. La
comunicación eficaz requiere tenerlos presentes y hacerse consciente de ellos.
Manejarlos efectivamente implica convertir variables potencialmente obstaculizadoras de la comunicación
en factores que enriquezcan la misma.

O
:
5- Conciencia Situacional:

Definición:
Se denomina Conciencia Situacional a la correcta percepción de un contexto determinado, la correcta
comprensión del significado del mismo y finalmente la correcta proyección de cual será dicho contexto en
el futuro inmediato.
Conciencia Situacional es la adecuada percepción de los factores y condiciones que afectan al buque y a
las personas, durante un periodo especifico de tiempo.
La Conciencia Situacional implica la percepción de las variables del buque, las variables del entorno, las
variables de uno mismo y las variables interpersonales.
La Conciencia Situacional nos permite construir una teoría explicativa acerca de lo que está ocurriendo en
la realidad; de tal modo, la Conciencia Situacional es una herramienta para manejarnos en forma segura y
eficaz con el mundo que nos rodea.

La Conciencia Situacional consta de tres elementos básicos:

La realidad de la situación, es decir, lo que sucede alrededor nuestro. Este componente es lo que podemos
llamar la ³realidad objetiva´, independientemente de la lectura que nosotros, mediante nuestros recursos,
hacemos de la misma.La teoría de la situación es la interpretación personal que hacemos de la ³realidad
objetiva´ antedicha. Haciendo una analogía, podemos decir que si la realidad de la situación es el
territorio, la teoría de la situación que nosotros hacemos es el mapa que ideamos a partir de ese territorio.
La teoría de la situación es la explicación que nos ofrecemos a nosotros mismos y a los demás acerca de lo
que está sucediendo a partir de la información recabada del entorno por nuestra actividad sensorial.Por
último, la teoría de la acción; la misma es el procedimiento que construimos, decidiendo que se debe
hacer. Esta teoría se sustenta en nuestros modelos mentales, que son mecanismos de acción construidos en
el tiempo y que brindan información, a partir de los cuales generamos explicaciones y observaciones del
funcionamiento, objetivos, etc. de distintos elementos del entorno.
La Conciencia Situacional óptima es aquella que manifiesta el mínimo de discrepancia posible entre la
realidad de la situación y la teoría de la situación que nosotros construimos.

Niveles de la Conciencia Situacional

La dinámica de la activación y manutención de la Conciencia Situacional requiere de distintos procesos
diferenciados en tres niveles distintos:
Nivel de Percepción: este nivel comprende la percepción mediante nuestros sentidos de los estímulos
provenientes tanto del contexto que nos rodea (medio externo; el buque y su entorno) como aquellos
relativos a nuestra propia persona (nuestro propio cuerpo y funcionamiento mental; fatiga, presiones,
estrés, etc.)Nivel de Comprensión: en este nivel la persona realiza una síntesis de todos los elementos
percibidos aisladamente y los procesa a través del entendimiento dándoles un significado global. Dicho
nivel de comprensión le permite a la persona reconocer exactamente lo que esta sucediendo en el entorno,
así como en su propia persona: sueño, cansancio, angustia, hambre, incertidumbre, malhumor- y de esta
manera amalgamar toda la información disponible correspondiente a un tiempo y espacio específicos. En
este nivel, la información en bruto proveniente de nuestros órganos de la percepción, se sintetiza en un
todo coherente y lógico; se llega a las diversas teorías de situación, a las explicaciones acerca de que está
sucediendo.Nivel de proyección: una vez procesada e integrada la información recibida de las diversas
fuentes, el sujeto estima cual será el estado y condición de la situación actual en un futuro inmediato. Se
realiza una proyección a futuro y se toman decisiones a partir de la misma, valorando y considerando
cuales serán las consecuencias de dichas decisiones y como afectarán la situación en cuestión.
Factores que inciden en la conciencia situacional:
La Conciencia Situacional se vale en su fundamento de distintos conceptos y la combinación de los
mismos, tales como la atención, la percepción, la memoria activa (o de corto plazo) y la memoria pasiva
(o de largo plazo).
La Conciencia Situacional óptima requiere la puesta en funcionamiento de una serie de complejos
procesos propios de nuestra actividad cerebral, tales como los citados en el párrafo antecedente.
La Conciencia Situacional, teniendo en cuenta lo antedicho, dependerá de una amplia gama de factores
que incidirán en la misma.
Algunos de ellos son:
La experiencia previa acumulada por el sujeto en determinado tipo de situaciones de la realidad. Dicha
experiencia le brinda al sujeto un bagaje específico del que se valdrá cada vez que lo necesite. Estos
paquetes de información, llamados ³modelos mentales´ se activan y funcionan como modelos de acción
predeterminados, facilitando una lectura óptima y ajustada a la realidad de la situación. Cabe destacar que
si bien estas ³bases de datos´ resultan de vital importancia, muchas veces se corre el riesgo de que el
sujeto se aferre a las mismas ciegamente, sin confrontarlas con los hechos, por lo cual el mapeo que haga
de los mismos puede ser erróneo o discrepante. La experiencia sirve, en definitiva, si es tomada como guía
previa y no como un procedimiento rígido y poco flexible frente a la diversidad de situaciones.La
capacidad para percibir y procesar la información obtenida, utilizando la misma en forma tal que se la
aproveche al máximo a fin de construir una teoría de situación correcta.Las actitudes personales que
adopte el sujeto frente a su entorno. En el trabajo con otras personas será sumamente importante respecto
de la Conciencia Situacional. La comunicación eficaz con otros puede ser relevante, por ejemplo, a la hora
de confrontar una teoría de situación, enriqueciendo la misma a partir de nuevas lecturas. La capacidad de
escucha y una actitud de apertura hacia los demás son factores de peso en este aspecto.Las condiciones
físicas y psicológicas constituyen otro de los factores de gran incidencia para el mantenimiento de la
Conciencia Situacional. La percepción y el procesamiento de la información se verán afectados
directamente por estas variables. Alcanzar una Conciencia Situacional óptima es un objetivo que se puede
ver fácilmente obstaculizado si el sujeto se encuentra en condiciones estresantes, de fatiga, de dolor, etc.
que actúen como elementos de distracción o bajo rendimiento.
Teniendo en cuenta los factores previamente desarrollados, enumeremos algunos de las causas de la
pérdida de Conciencia Situacional:
La poca atención y la baja de la capacidad de percepciónEl nivel de estrés y los factores físicos y
psicoafectivos en generalLa información poco clara y ambiguaModelos mentales rígidos que no se
confrontan con la realidad, así como el desconocimiento de los propios prejuicios y creencias acerca de la
mismaPerder de vista la totalidad de la situación, fijando la atención en un solo elemento (tunelización de
la atención)La comunicación insuficiente y poco eficaz con los que nos rodean (feedback)
Sabemos que la perdida de Conciencia Situacional está en curso de desarrollo cuando aparecen algunos de
estos indicadores:
Confusión acerca de lo que está pasandoSeveras e inexplicables discrepancias con las teorías de los que
nos rodeanSensación de alarmaSensación de que ³algo anda mal´ o ³algo va a pasar´, intuición y
³olfato´Los resultados extraños e inesperados cuando tomamos acción a partir de nuestra teoríaLa
comunicación poco clara y confusa
Condiciones Básicas que nos permiten mantener la CS:
La Experiencia: es un archivo como una base de datos que le permite al Capitán reconocer los elementos
de una situación y sus interrelaciones en una operación determinada.La orientación espacial: es la
conciencia de dónde se está y a dónde se dirige.La habilidad para procesar información: es la habilidad
para utilizar la información que ingresa por los canales sensoriales: a través de los canales instrumentos y
otras fuentes- con el propósito de conformar un cuadro preciso de lo que esta sucediendo.Habilidades de
liderazgo y trabajo en equipo: ayudan a mantener una buena relación entre los miembros del equipo,
permiten una comunicación fluida y participan en la creación de ³teorías de situación´
compartidas.Actitudes personales: ser asertivo, práctico y tener una conducta orientada a la seguridad y
una correcta administración del riesgo.Conciencia de las condiciones emocionales y físicas: estar alerta a
mis estados de ánimo y al de los demás como así de las condiciones físicas de los miembros del equipo.
Manejar responsablemente dichas condiciones.Capacitación y entrenamiento: estar en permanente
capacitación y no solo perfeccionar nuestras habilidades. Incorporar nuevos conocimientos y llevarlos a la
práctica por ejemplo en trabajos de simulador permite recrear y afrontar situaciones de la vida real y pasar
a formar parte de la experiencia de los tripulantes.
Òn enfoque sistémico. Acercamiento al Modelo de James Reason.
Hasta este momento nos hemos enfocado casi exclusivamente en el protagonismo del personal operativo,
el cual es decisivo en la prevención de un accidente.
Veamos ahora un Enfoque Sistémico, teniendo en cuenta el sistema social y organizacional.
Claramente podemos distinguir a lo largo de este trabajo que el desempeño y la confiabilidad de los
operadores están influenciados por los contextos operacionales creados por el sistema mismo. Por ejemplo
la manera en que se selecciona, se capacita e instruye al personal operativo, el diseño de los lugares de
trabajo, los procedimientos a observar, las condiciones de trabajo precursoras de estrés o fatiga, son entre
otros, factores que inciden en la posibilidad de un error y como consecuencia generan un incidente o un
accidente marítimo.
El Modelo de James Reason marca un antes y un después en la investigación de los accidentes. Propone
una nueva visión, un enfoque sistémico que involucra desde el personal operativo hasta los entes de
regulación internacionales. Propone una visión que permite identificar con claridad los distintos niveles de
decisión que en la resultante final entran en acción directamente en la escena del accidente y forman parte
del protagonismo de este, incluso a veces en igual medida que un Capitán, un Timonel, un primer Oficial,
etc.
Significa esto que tal vez una decisión tomada en un escritorio un año antes puede ser causante de
accidente al conjugarse con otros factores que parecieran de mayor importancia pero que tiene el mismo
protagonismo.
Ya hemos hablado del error humano, hemos hablado de que es inevitable y ubicuo, es por ello que se han
desarrollado DEFENSAS, para minimizar la posibilidad de que dicho error siga su rumbo y se convierta
en un accidente.
El Modelo de James Reason propone una forma didáctica que esta relacionada con las defensas y con lo
que él denomino CADENA DE ERRORES. Esto significa que una serie de errores que se producen en
cadena, relacionados unos con otros, lleva indefectiblemente a una serie de actos inseguros de los
tripulantes, que finalmente conducen al accidente.
Esta cadena de errores esta instalada en el tiempo, no sucede en un minuto, sino que son errores que se
sostienen en el tiempo y que en un momento determinado se conjugan en forma simultánea y son
causantes del accidente.
Dentro de esta cadena de errores distinguimos las fallas latentes y las fallas activas.
Fallas Latentes: denominamos fallas latentes a todas aquellas que están instaladas y que pueden
permanecer durante años sin ser detectadas o sin darle la importancia necesaria, y que en el momento del
accidente tienen un protagonismo fundamental y forman parte del contexto global que determina la
situación. Como ejemplo, podría ser la forma de Selección del Personal o el entrenamiento con
deficiencias o escasa capacitación que permite que se filtren fallas que finalmente desembocan en
situaciones de riesgo precursoras de incidentes o accidentes graves.
Fallas Activas: son todas aquellas que suceden en el momento del accidente y que tienen una
consecuencia directa en la situación de riesgo. Son acciones directas y medibles que producen el
accidente. Ej. la decisión errónea que toma el Capitán en el momento critico de la maniobra o una falla
técnica en un generador en un momento crítico, etc.
Dentro de estas fallas encontramos distintos niveles.
El primer nivel es el que denominamos como Actos Inseguros, fue quizás el más evidente y el más fácil de
determinar y detectar, tiene que ver casi exclusivamente con el personal operativo, aunque no siempre.
Tiene relación con las violaciones o transgresiones que la tripulación puede ejecutar, con la falta de
motivación, con la omnipotencia del Capitán, con la personalidad de cada uno involucrado en la situación,
con las características de autoritarismo o falta de comunicación, con impericia, imprudencia, descuido,
fatiga, fallas en la memoria, de la percepción, etc.
El segundo nivel está relacionado con el Clima Laboral, dentro de este nivel consideramos la ³mala onda´,
el denominado estrés autoinducido- relacionado al que llamamos estrés puramente mental-. El clima
laboral como precursor de fatiga y cansancio, rumores o desprofesionalismo de parte del personal, etc.
En el tercer nivel mencionaremos las Decisiones Gerenciales, entran dentro de este fragmento todas las
decisiones que afectan las operaciones marítimas de la Empresa. Dentro de ellas podría entrar la selección
del personal, insuficiente entrenamiento técnico, excesiva carga de trabajo, tripulaciones programadas sin
tener en cuenta la personalidad de quienes estarán juntos o la capacitación de los mismos. Entran aquí
todas las medidas de seguridad, las medidas económicas y los costos orientados a la ganancia y no a la
Seguridad como prioridad.
En el cuarto nivel consideramos las Políticas y Regulaciones que van desde lo nacional hasta lo
internacional. Entran dentro de este fragmento toda la regulación y la política diseñada en el Ámbito
Marítimo y que condicionan nuestra navegación y las decisiones que tomamos a bordo.
Dentro de estos niveles existen fallas que pueden minimizarse, pero ninguno de estos niveles está exento
del ³error humano´ por lo cual la forma de trabajar en forma completa es diseñar DEFENSAS, como
mencionamos anteriormente. Las DEFENSAS están directamente relacionadas con el entrenamiento BRM
y FH, cartas de navegación, radio-ayudas, estandarización de procedimientos, entrenamiento y
capacitación, etc.

Gráfico del Modelo de James Reason:

La forma que se ha elegido para graficar dicho modelo, es a través de ventanas, que su autor denominó
Ventanas de Oportunidad, pues las fallas latentes y activas que aparecen se filtran a través de dichas
ventanas y son las que hacen posible el accidente.
Allí podemos ver todos los niveles antes mencionados y de que manera una falla en cada uno de ellos,
alineadas en el momento del accidente hacen que este sea posible.
El gráfico nos permite clarificar aun más de que manera una ventana puede estar presentando una
oportunidad durante años incluso y que esta no llegue al accidente pues hay otras ventanas que pueden
estar bien estructuradas y no permitir que pase la falla, o como varias fallas se combinan de determinada
manera facilitando el error y siendo imposible de evitar.
Lo más relevante del gráfico es que las DEFENSAS son la última ventana, son las que nosotros creamos y
diseñamos delante de todas las demás para prevenir el accidente, pero esa ventana también en el momento
crucial puede presentar una falla y conducir al accidente. Esto se da porque puede suceder que aun cuando
creamos defensas, las mismas no son las adecuadas o no lo son para cualquier situación. Diseñar las
DEFENSAS, tal vez sea el desafío más grande dentro de la prevención de accidentes, pues allí también
esta presente el error Humano.
La Prevención a través de la creación de DEFENSAS es un trabajo constante, dinámico, en permanente
cambio y modificación. Òna defensa que años atrás nos permitió prevenir un accidente, posteriormente
puede no ser eficaz en otro contexto con otro buque con otro tipo de actividad.
Nuestro mayor desafío es reconocer los errores que aparecen en forma permanente y estar atentos al crear
las nuevas defensas.

Conclusiones:
El ser humano se caracteriza por la vasta complejidad que impregna todos los aspectos de su devenir.
Su accionar se halla siempre plurideterminado y distintos factores se entrelazan, haciendo imposible su
abordaje en forma lineal y unívoca
La Psicología de los Accidentes y la Prevención de los mismos, desde luego, no es un área que escape a
dichas determinaciones.
Vemos así como el accidente mismo esta afectado por variables que escapan a nuestra conciencia. El
accidente como fenómeno singular se ve atravesado por diversos aspectos.
Encontramos la fisiología humana y su impacto en el rendimiento de las personas.
Vemos también como la comunicación se descubre como un proceso de múltiples estratos, vital para las
relaciones humanas efectivas y gratificantes.
En dicha complejidad vemos como un concepto tan elemental y primario como la realidad acepta una
amplia gama de grises a partir del momento en el que tenemos en cuenta la subjetividad implicada en ella.
El accidente y su prevención se ven entonces enriquecidos en un enfoque que más allá de las dificultades
que presenta en su abordaje, no deja de ser abarcable y aplicable mediante medidas y hechos concretos.
Trabajar en Factores Humanos y diseñar una Filosofía Operacional en base al BRM, no deja de ser un
desafío apasionante, que nos mantiene en permanente movimiento y crecimiento. Cada paso, pareciera no
ser, pero es un gran avance que a lo largo de la historia de la Prevención de los Accidentes ha marcado
resultados medibles a favor de la Seguridad y la Eficiencia.

Silvina Navarro Pizzurno

-Lic. en Psicología
-Postgrado en Técnicas Proyectivas aplicado a la Clínica, Selección de Personal y Forense
-Postgrado en Psicología Aeronáutica, CRM, Factores Humanos y Prevención de Accidentes.
-Instructorado de CRM y FFHH en Fuerza Aérea.
-Docente en Cielos Abiertos y Escuela Superior de Aeronáutica capacitando a Tripulantes en FFHH y
CRM.

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El buque de pasaje "Scandinavian Star" habia zarpado de Oslo, el 6 de abril de 1990 a las 2145 hs. Horas
después, un brutal incendio cobró las vidas de 158 personas a bordo.

1 EL BARCO

El "Scandinavian Star" fue construido en 1971 en Francia. Tenia 9 cubiertas y su diseño incluia una
combinación de transporte para pasajeros, autos y camiones.

Cub Òso1 Sala de máquinas y tanques2 Sala de máquinas, bodegas frigoríficas, camarotes de la
tripulación3 Autos. Camarotes para pasajeros4 Autos. Camarotes para pasajeros5 Camarotes para
pasajeros6 Salones, restaurantes y tiendas7 Tiendas, camarotes de oficiales, cubierta de botes8
Timonera, camarotes de oficiales, Salón de baile9 Cubierta abierta
El barco fue construido de acuerdo con los requerimientos del Convenio SOLAS de 1960.
Con respecto al sistema de protección contra el fuego, se utilizó el Método 1 de este convenio, es decir,
que sus mamparos internos estaban dotados de materiales resistentes a la propagación de incendios
Los espacios reservados al pasaje fueron construidos de asbesto.
Los mamparos tenían 30 mm de espesor y estaban recubiertos por una fina capa de laminado plástico de
15 mm de espesor.
En algunas áreas habia 2 capas de este laminado.
Los techos estaban compuestos de planchas de silicato de asbesto de 10 mm de espesor y también tenían
una cobertura de laminado plástico pero de 1.5 mm de espesor. Pero en 90 camarotes de la cubierta 5, el
espesor de PVC llegaba hasta los 4 mm.
El barco estaba dividido verticalmente en 3 zonas para el fuego, numeradas del 1 al 3 y empezando por la
popa
En las cubiertas 3, 4 y 5 había 4 escaleras por cada una de las bandas. Las escaleras también se numeraban
desde la popa.
Las escaleras 3-Br, 3-Er llegaban hasta la cubierta 1
Las escaleras 4-Br, 4-Er llegaban hasta la cubierta 2
Habían otras escaleras internas, pero tenían la dificultad de que no ocupaban las mismas posiciones al
pasar de una cubierta a otra. Estaban interrumpidas y corridas.
Las puertas de acceso a las escaleras eran del tipo A-60 de cierre automático
Debido a que el "Scandinavian Star" fue dotado con el Método 1, el buque no fue equipado con detectores
automáticos de humo, ni por sistemas automáticos de lucha contra incendios, aunque algunos espacios
como la sala de máquinas, fueron equipados de este modo.
Por eso en caso de incendio, la alarma debía accionarse en forma manual.

2 EVENTOS PREVIOS AL SINIESTRO

Hasta 1987 el buque había sido clasificado por el Bureau Veritas. Después de esta fecha, por el Lloyd's
Register y pasó a enarbolar el pabellón de Bahamas.
El buque había estado operando en el área de Miami haciendo viajes de crucero cortos, pero en marzo de
1990 fue adquirido por el grupo VR DANO que lo puso a operar entre Noruega y Dinamarca, haciendo la
línea FredericksHavn-Oslo.
Después de haberle efectuado servicios y de aprestarlo para navegar, los nuevos dueños lo pusieron a
navegar nuevamente el 1o de abril, con solamente 9 miembros de la tripulación habitual, la mayoría de
ellos pertenecientes al departamento de máquinas.
El resto de la tripulación se completó una parte(personal de cubierta y de cocina) con miembros de la
dotación del "Holger Danske", el barco que el "Scandinavian" había venido a reemplazar.
El personal de Hotelería se contrató aparte y estaba compuesto mayormente por tripulantes de
nacionalidad portuguesa.

3 EL VIAJE DEL SINIESTRO

El "Scandinavian Star" empezó a operar en su nueva línea el 1o de abril de 1990.
Lo hizo sin inconvenientes hasta el 6 de abril, cuando ocurrió el siniestro
El buque zarpó de Oslo a las 2145 hs al mando del capitán Hugo Larsen.
El buque estaba dotado de una tripulación de 99 miembros y tenía 383 pasajeros a bordo
Entre las 0145 y las 0200 del 7 de abril se descubrió un pequeño incendio sobre un cesto de ropas en la
cubierta 4, por la banda de babor y frente al camarote 416.
Se trató de un pequeño incendio y fue rápidamente apagado.
Sin embargo, poco después de las 0200 hs un segundo incendio se desató en la cubierta 3, banda de
estribor, cerca de la caja de la escalera 2-Er.
Como esta cubierta no estaba siendo utilizada, nadie se dió cuenta del incendio y el fuego se propagó
rápidamente.
A las 0224 el capitán pidió socorro por radio
A las 0320 determinó que el fuego ya estaba fuera de control y dió la orden para abandonar el barco
A las 1155 el buque comienza a ser remolcado hacia el puerto de Lysekil, en Suecia, a donde finalmente
llegó a las 1917 hs. A esta hora el Scandinavian todavía estaba en llamas.
El incendio se apagó recién a las 1600 hs del domingo 8 de abril.
Se encontraron 158 personas muertas a causa del incendio, de los cuales 156 eran pasajeros y 2 tripulantes
Los cuerpos fueron hallados en su mayoría en las cubiertas 4 y 5, en los siguientes lugares:

LÒGAR Camarotes PasillosBanda Er, a Pr de escalera 2-Er, cubierta 4 14

--
Banda Er, a Pp de escalera 2-Er, cubierta 4 19
2
Area entre Recepción y escaleras 2-Er y 2-Br, cubierta 5 28
10
Area a popa de las escaleras 2-Er y 2-Br, cubierta 5 39
37

Todas las víctimas murieron como consecuencia directa del incendio. De ellas, 125 por la inhalación de
monóxido de carbono, 10 a causa del calor. Los 23 restantes a causa de la inhalación de cianuro de
hidrógeno
Las partes dañadas del buque bueron:
Cubiertas 3, 4 y 5===> solamente en los sectores de popa
Cubiertas 6 y 7 ====> los daños fueron totales

4 INVESTIGACION POSTERIOR A LA TRAGEDIA

Posteriormente al siniestro, Suecia, Dinamarca y Noruega crearon una comisión para investigar las causas
del mismo.
Se interrogó a los sobrevivientes y se inspeccionó profundamente el buque.
Se probaron los materiales a prueba de fuego que tenia el buque, en laboratorios de Noruega y Dinamarca

4.1 CAÒSAS DEL INCENDIO

Ambos incendios, el detectado a tiempo, y el posterior que llevó al desastre, fueron provocados
intencionalmente, al aplicar una llama sobre las ropas de cama, en el primer incendio, y sobre papeles en
el segundo.
Nadie en particular fue acusado de este delito.

4.2 PROPAGACION DEL INCENDIO

Se estima que el fuego se propagó del siguiente modo:
El incendio comenzó poco después de las 0200 hs. Entre 2 y 8 minutos después el calor despedido por el
fuego desarrolló una energía de 200 KW, suficiente para autoinflamar rápidamente las paredes de los
pasillosEl fuego se propagó rápidamente a la escalera 2-Er. A través de dicha escalera, se propagó
rápidamente hacia arribaÒn minuto después de haber comenzado el fuego, el humo alcanzó la cubierta 4,
y se propagó hacia proa y hacia popa de la escalera, por los pasillos. La puerta de incendio a proa de la
escalera estaba abiertaAl cabo de 2 o 3 minutos el fuego alcanzó la cubierta 5, inundando de humo todos
los pasillosÒna vez que el fuego llegó a la cubierta 5 por estribor, el fuego se extendió a la banda de babor
por un pasillo transversalEn la banda de babor, el fuego se propagó hacia abajo, a la cubierta 4, a través de
la escalera 2-BrEn la cubierta 4, el incendio se propagó por toda la banda de baborEl fuego siguió
propagándose hacia abajo, hacia la cubierta 3, en donde la puerta de incendios que daba hacia la cubierta
de autos estaba abiertaEl fuego alcanzó al restaurante en la cubierta 6, a través de una puerta de incendios
que estaba abierta en la parte superior de la escalera 2-Er
De este modo, entre 8 y 12 minutos después de iniciado el fuego, la mayoría de los pasillos en donde
murió la gente, quedaron inundados por un humo muy nocivo.
Se comprobó que al iniciarse el incendio la ventilación estuvo funcionando.
De este modo se mantuvo una presión positiva dentro de los camarotes, por lo cual el humo se mantuvo
fuera de los mismos.
Pero a las 0230 hs la ventilación fue apagada y el humo comenzó a entrar en los camarotes.
Se estima que las 158 personas que perecieron, ya estaban muertas antes de las 0245 hs

4.3 LAS RAZONES DEL ELEVADO NÒMERO DE VICTIMAS

(a) Requerimientos del SOLAS: A pesar de ser construido en el año 1971, se decia que el "Scandinavian
Star" cumplía con los requerimientos del SOLAS de 1960 y de 1974, pero posteriormente se hallaron las
siguientes deficiencias:
Habia numerosas tiendas y talleres en la cubierta de autosAlgunas toberas de los rociadores en la cubierta
de autos, estaban tapadas de óxidoLos botellones presurizados de CO2 estaban estibados de un modo
incorrectoHabía una puerta de incendio defectuosa, en la cubierta de autos, por la banda de baborLos
motores de los botes salvavidas necesitaban reparaciones y tenían un manteniminto muy pobreFaltaba una
puerta de incendio en la cubierta 6, banda de estribor, a popa, la cual fue reemplazada por una puerta de
vidrioFaltaban los timbres de 3 alarmas

(b) El sistema de alarma de incendio: El fuego se propagó cuando la mayoría de los pasajeros se
encontraban durmiendo en sus camarotes. Por lo tanto, el sistema de alarmas tendria que haber sido
adecuado para poder despertar a toda la gente.
Pero lamentablemente, se encontró que solo en el 37% de los camarotes, la intensidad de la alarma
acústica alcanzaba los 68 dB, que era el valor adecuado.
Adicionalmente, la alarma sonaba solamente si la misma era activada desde el puente. Recordemos que en
este buque la alarma de incendio no era automática. También se encontró que desde el puente no se hizo
sonar la alarma durante periodos de tiempo adecuados, como para poder advertir a la gente

(c) Composición de los materiales:En los espacios reservados al pasaje, se determinó que las alfombras no
fueron la causa de que el fuego se haya propagado tan rápidamente.
Sin embargo, se determinó que el laminado plástico de las paredes y los techos, de apenas 1.5 mm de
espesor, tuvieron mucho que ver con el resultado final del siniestro, dado que al incendiarse despiden
abundante monóxido de carbono y cianuro de hidrógeno.
Su emplazamiento ininterrumpido en paredes y techos favoreció la propagación del fuego

(d) Las puertas de incendio: Las puertas de incendio contaban con dispositivos de cierre, que se podian
activar desde el mismo lugar, como en forma remota desde el puente. Sin embargo, se encontró que varias
puertas permanecieron abiertas en áreas incendiadas. Esto se debió a que allí no había nadie que pulsara el
botón para cerrar la puerta, ni el botón de alarma que avisaría al puente de que allí habia fuego. Las
puertas no eran de accionamiento automático.
En particular, al no recibir el puente una señal de alarma proveniente de la cubierta 3, que es el lugar en
donde se inició el fuego, debido a que allí no habia nadie, la puerta de incendio de esta zona, que daba
hacia la escalera 2-Er nunca fue cerrada
Esto le posibilitó al fuego propagarse por la caja de la escalera, y desde allí, hacia otras cubiertas.
Hubo otras puertas de incendio que también quedaron abiertas por la misma razón: al no haber en la zona
nadie que pulsara la alarma, el puente nunca las cerró.

(e) El sistema de ventilación: La ventilación probablemente no haya sido detenida sino hasta las 0230 hs.
Mientras se mantuvo en funcionamiento, impidió la entrada de humo en los camarotes. Sin embargo, en
las primeras etapas del fuego, favoreció la propagación de éste
(f) Las vias de escape: Muchas de las vias de escape se llenaron rápidamente de humo, lo que dificultó
notablemente la evacuación del pasaje. Continuos cambios de dirección en los pasillos, pasillos sin salida
y cajas de escalera discontinuas favorecieron también el clima de caos y confusión que desencadenaron en
una tragedia. El mejor ejemplo lo tenemos en la cubierta 5, pasillo de estribor, sector de popa. Ese pasillo
no tenia salida en esa dirección y 13 cuerpos fueron hallados alli. En realidad, al fondo de ese pasillo
habia una puerta, pero no era la salida. Era la puerta de un pañol.
Al cambiar el buque de dueños y puesto a operar entre dos puertos de habla escandinava, el lenguaje de
los letreros también debió haber sido cambiado, por el idioma local.
Los pasajeros tampoco fueron provistos de sus respectivas tarjetas de zafarrancho, asi que al desatarse el
incendio, no supieron qué hacer, ni a donde dirigirse.
Bajo este caldo de cultivo nefasto, hubiera sido de vital importancia para disminuir la cantidad de
víctimas, un liderazgo eficiente por parte de miembros de la tripulación, para guiar al pasaje hacia zonas
seguras, pero no lo hicieron.

(g) Conducta de la tripulación: El buque tenia a todos sus oficiales y los mismos estaban correctamente
calificados y poseian todos los certificados requeridos por la legislación vigente. Sin embargo se encontró
que los oficiales que estaban a cargo de la navegación deberian haber tenido un mayor entrenamiento en
temas de seguridad marítima. Se encontró también que hubo numerosos problemas de comunicaciones
debidos a causas del lenguaje: los tripulantes portugueses tenian escaso conocimiento del idioma inglés.
Sin embargo, el error fatal de la tripulación consistió en no haber actuado nunca como un equipo, por eso
no se llevó a cabo ningún intento decidido por apagar el fuego.
Se encontró que se hicieron sonar las alarmas solamente durante un corto tiempo, y que la mayoria de
ellas tenian puesto el timbre en volumen bajo, dificultando la tarea de despertar a los que dormian.
La tripulación tampoco aplicó ningún plan eficiente en la tarea de organizar la evacuación de los pasajeros
hacia zonas seguras.

5 CONCLÒSIONES

Òna sucesión de acontecimientos concatenados trágicamente, concluyó en la tragedia del "Scandinavian

Star"

El buque no se encontraba en condiciones de salir a navegar con pasajeros en su nuevo destino, ya que
tenia solamente 9 tripulantes de su dotación efectiva. Los otros eran nuevos y no conocian el buque.

No se instruyó ni a los tripulantes ni a sus pasajeros de sus roles de zafarrancho

El buque contaba con un sistema manual de alarmas, que falló por varios motivos:
1) tres de esas alarmas estaban ausentes
2) el 63% de las alarmas tenian bajo su volumen
3) las alarmas sonaron durante muy poco tiempo

Los tripulantes no ejercieron un liderazgo adecuado ni para controlar el incendio, ni para organizar la
evacuación de los pasajeros hacia zonas seguras

Problemas idiomáticos causados por la ausencia de un lenguaje común

Hubo puertas de incendio que permanecieron abiertas, en zonas incendiadas, debido a que los detectores
de humo no eran automáticos. Faltaba incluso una puerta de incendio, que fue reemplazada por una de
vidrio.
El haber detenido la ventilación, sin haber despertado a los pasajeros, permitió al humo ingresar en los
camarotes

El humo era mortalmente tóxico, debido a la composición de los materiales de los laminados plásticos de
las paredes y el techo

En los pasillos, el humo impidió ver los carteles que indicaban las vias de escape, que estaban colocados a
la altura de los ojos. En los que la visibilidad no resultó obstruida, recordemos que estaban en idioma
inglés, y no en escandinavo, que era la nueva zona en donde navegaba.

El buque contaba con pasillos sin salida y con escaleras interrumpidas, sin continuidad. El humo causó
mucha confusión para hallar las vias de escape

Hubo rociadores que estaban obstruidos y no funcionaron

Los botes salvavidas no tenian un mantenimiento adecuado

La tragedia del "Scandinavian Star" nos ilustra el modo de cuan importante puede resultar la detección
temprana de un incendio, la rápida respuesta de la tripulación en vistas a combatirlo, y la rápida
implementación de un plan organizado de procedimientos de evacuación, los cuales deberan ser liderados
por personal sumamente calificado