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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG

TRATAMENTO DE LESÃO CUTÂNEA COM HIDROCOLÓIDE

PLACA E ALGINATO DE CÁLCIO BASEADO EM
EVIDÊNCIAS

Luciane da Silva Pinheiro

BELO HORIZONTE
2009
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LUCIANE DA SILVA PINHEIRO

TRATAMENTO DE LESÃO CUTÂNEA COM HIDROCOLÓIDE

PLACA E ALGINATO DE CÁLCIO BASEADO EM
EVIDÊNCIAS

Monografia apresentada ao Curso de Especialização

em Enfermagem Hospitalar. Área de Concentração:
Estomaterapia, da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial para obtenção do titulo de
especialista.

Orientadora: Profª. Dra. Eline Lima Borges

BELO HORIZONTE
2009
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Por tanto amor

Por tanta emoção
A vida me fez assim
Doce ou atroz
Manso ou feroz
Eu caçador de mim
Preso a canções
Entregue a paixões
Que nunca tiveram fim
Vou me encontrar
Longe do meu lugar
Eu, caçador de mim
Nada a temer senão o correr da luta
Nada a fazer senão esquecer o medo
Abrir o peito a força, numa procura
Fugir às armadilhas da mata escura
Longe se vai
Sonhando demais
Mas onde se chega assim
Vou descobrir
O que me faz sentir
Eu, caçador de mim

(Milton Nascimento)
 3

AGRADECIMENTO

A Deus, que sempre está presente em minha vida, por iluminar a estrada da minha
caminhada, clareando minha visão para enxergar possibilidades em todos os momentos de
dificuldade,

A minha filha Sophia, a flor mais linda do jardim da minha vida, pelas ausências,

Aos meus pais, pelo apoio, carinho e compreensão, por me amar incondicionalmente e
acima de tudo amar minha filha,

A Maria do Rosário F. Vasconcelos, bibliotecária, Biblioteca J. Baeta Vianna Campus

Saúde da UFMG, por nossos encontros corridos, mas produtivos, por sua preocupação com a
qualidade desta pesquisa, por seu amor ao seu trabalho,

A Teresa Mineiro, pela ajuda, sempre disponível, preocupada com meus prazos, correndo
junto comigo na conclusão desta pesquisa,

Ao Rogério Tadeu Corrêa de Leão Lima, tradutor dos artigos, interessado pela relevância
deste estudo, na qualidade do mesmo, por sua disponibilidade e generosidade,

A Fapemig pela bolsa de estudos que foi de grande valia na conclusão deste curso,

A Direção da Casa de Saúde Santa Fé e Gestora Municipal de Saúde de Três Corações

pelo apoio na realização deste curso,

Em especial a querida Profa. Dra. Eline Lima Borges pela oportunidade, pelos
ensinamentos, pela qualidade do curso, por sua preocupação com os alunos, por sua
delicadeza, por saber o verdadeiro significado da palavra gentileza...
 4

RESUMO

As lesões cutâneas são um problema comum na prática clínica. As coberturas de

hidrocolóide placa e alginato de cálcio são utilizadas no tratamento dessas lesões e muitos
profissionais desconhecem os seus efeitos no processo de cicatrização. O objetivo da pesquisa
foi identificar evidências dos efeitos do tratamento tópico com hidrocolóide placa ou alginato
de cálcio no processo de cicatrização. Utilizou-se a revisão integrativa e para a seleção dos
artigos e os seguintes descritores: coberturas hidrocolóide, alginatos, colóides, hidrogel,
bandagens, coberturas oclusivas, ulcera varicosa, ulcera de pressão, cicatrização de lesões,
tecido de granulação, úlcera cutânea, ferimentos lesões. Foram pesquisadas as bases de dados
MEDLINE, LILACS, BDENF E COCHRANE. Os estudos selecionados apresentaram por
amostra pacientes portadores de lesão cutânea, a intervenção realizada era tratamento com
hidrocolóide placa ou alginato de cálcio, durante qualquer período de tempo, a metodologia
adotada deveria permitir evidências de níveis I, II, III e IV e o resultado avaliado referir-se ao
processo de cicatrização. O período de publicação aceito compreendeu 2004 a 2009. Fizeram
parte da amostra 12 estudos que responderam aos critérios de inclusão. Após análise
identificou-se os resultados: hidrocolóides devem ser usados para cicatrizar lesões crônicas
independente da etiologia, no tratamento de úlceras por pressão estágio I e II, em lesões
agudas e crônicas; em associação a terapia compressiva, recomenda-se o uso de hidrocolóide,
espuma, alginato e hidrogel; o Tegaderm Absorvent Clear Acrylic DressingR é mais eficaz
que o hidrocolóide no tratamento de úlceras por pressão estágios II e III; o hidrocolóide
comparado a malha de viscose apresenta a mesma eficácia quando associado à terapia
compressiva; deve-se tratar pequenas queimaduras com hidrocolóide ou BiobraneR, pois
apresentam a mesma eficácia; comparado a gaze, o hidrocolóide é mais barato no tratamento
de lesões cirúrgicas abdominais; deve-se tratar lesões neurocirúrgicas e lesões cirúrgicas
agudas por segunda intenção com hidrocolóide; usar hidrofibra com prata para o tratamento
de lesões profundas com infecção ao alginato de cálcio; aplicar alginato de cálcio associado a
filme de poliuretano no tratamento de lesão de áreas doadoras. Ao final do estudo, concluiu-se
que a diversidade de desfechos avaliados e desenhos metodológicos dos estudos da amostra
impossibilitaram a realização de metanálise, sendo possível apenas realizar a análise
descritiva. Sugere-se que sejam realizados outros estudos clínicos randomizados controlados,
com amostra calculada a priori conforme desfechos a serem avaliados a fim de promover o
aprofundamento do conhecimento produzido na área.
 5

ABSTRACT

The skin lesions are a common problem in clinical practice. The cover plate
hydrocolloid and calcium alginate are used on the treatment of these lesions and many
professionals are unaware of their effects during the healing process. The objective of the
research was to identify evidence of the effects of topical treatment with hydrocolloid plate or
calcium alginate in the healing process. We used the integrative review and selected the
articles and the following keywords: roofing hydrocolloid, alginate, colloids, hydrogel
dressings, occlusive dressing, varicose ulcer, pressure ulcers, wound healing, granulation
tissue, skin ulcers, wounds lesions. Databases were searched using MEDLINE, LILACS,
BDENF E COCHRANE. The selected studies had a sample of patients with skin lesions,
intervention was performed treatment with hydrocolloid plate or calcium alginate, during any
period of time, the methodology should allow evidence of level I, II, III and IV. Evalued
result refer to the healing process. The period of publication accepted realized from 2004 to
2009. The sample consisted of 12 studies that responded to the inclusion criteria. After
analysis we were able to identify the following results: hydrocoloidal should be used to heal
chronic injuries regardless of etiology, the treatment of pressure ulcers stage I and II, in acute
and chronic injuries; in combination with compression therapy, we recommend the use of
hydrocolloid , foam, hydrogel and alginate; the Tegaderm Clear Acrylic Absorvent Dressing R
is more effective than the hydrocolloid in the treatment of pressure ulcers stage II and III;
hydrocolloid compared to viscose fabric has the same efficacy when combined with
compression therapy; one should treat minor burns with hydrocolloid or Biobrane R they
present the same effectiveness; compared to gauze, hydrocolloid is cheaper to treat damage to
abdominal surgery; one should treat injuries and neurosurgical acute surgical wound by
second intention with hydrocolloid; hydrofiber use silver to the treatment of deep lesions wit h
infection by calcium alginate; calcium alginate implement associated with the polyurethane
film in the treatment of donor sites of injury. At the end of the study concluded that the
diversity of outcomes assessed and methodological design of studies of the sample made it
impossible to carry out meta-analysis, which can only perform a descriptive analysis. It is
suggested that further studies are randomized controlled trials with a priori sample calculated
as outcomes to be assessed in order to promote the deepening of the knowledge produced in
the area.
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LISTA DE FIGURA

QUADRO 1 Estratégia de busca e estudos identificados. ------------------------------------- 22

QUADRO 2 Estudos Selecionados. -------------------------------------------------------------- 23

QUADRO 3 Apresentação dos Estudos de Metanálise. Belo Horizonte, 2009. ------------ 27

QUADRO 4 Apresentação dos estudos clínicos randomizados controlados.

Belo Horizonte, 2009. -------------------------------------------------------------------------------28

QUADRO 5 Apresentação dos estudos clínicos controlados. Belo Horizonte, 2009. ----- 31

QUADRO 6 Apresentação dos estudos clínicos descritivos. Belo Horizonte, 2009. ------ 32

GRÁFICO 1 Distribuição dos estudos conforme ano de publicação.

Belo Horizonte, 2009. ----------------------------------------------------------------------------------- 25

TABELA 1. Distribuição dos estudos segundo número de autores e cenário de

realização da pesquisa. Belo Horizonte, 2009. ------------------------------------------------- 25

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------------- 08
2 OBJETIVO------------------------------------------------------------------------- 10
3 REVISÃO DE LITERATURA------------------------------------------------- 11
3.1 Cicatrização Úmida---------------------------------------------------------------------------- 12
3.2 Principais Recursos Disponíveis ------------------------------------------------------------ 13
3.3 Processo de Seleção de Recursos ----------------------------------------------------------- 16
4 PROCEDIMENTO METODOLÓGICO----------------------------------- 19
4.1 População e Amostra-------------------------------------------------------------------------- 21
4.2 Método Estatístico----------------------------------------------------------------------------- 23
5 RESULTADOS-------------------------------------------------------------------- 25

6 DISCUSSÃO----------------------------------------------------------------------- 35

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS-------------------------------------------------- 37
REFERÊNCIAS--------------------------------------------------------------------- 39
APÊNDICE -------------------------------------------------------------------------- 44
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1 INTRODUÇÃO

As tentativas humanas de intervir no processo de cicatrização das lesões, acidentais ou

provocadas intencionalmente como parte da realização de procedimentos, remontam à
antiguidade, demonstrando que desde então já se reconhecia a importância de protegê-las de
forma a evitar que se complicassem e repercutissem em danos locais ou gerais para o paciente
(MANDELBAUM et al., 2003).
Segundo Borges (2000) as técnicas de cuidados com lesões têm sido registradas desde
os tempos antigos, pelos egípcios e gregos. Muitas dessas práticas foram baseadas em
filosofia individual e dirigidas pelas necessidades do momento, como lesões de soldados
durante a guerra. No século XX, vários trabalhos de pesquisa foram elaborados visando não
apenas identificar o melhor tratamento, mas também alcançar melhor compreensão do
processo de cicatrização, entendido como bastante complexo. Essa complexidade é percebida
em termos dos múltiplos fatores, internos e externos, sistêmicos e locais, que podem impedir
a cicatrização fisiológica. A reparação do tecido exige que o ambiente local propicie a
formação de colágeno, angiogênese, epitelização e a contração da lesão. Essas exigências são
obtidas com mais sucesso em ambiente local onde existam ótimas condições de temperatura,
hidratação e oxigenação.
Gomes e Carvalho (2002) afirmam que para garantir um ambiente adequado,
preconiza-se o uso de coberturas oclusivas, interativas e impermeáveis ao meio externo. As
coberturas oclusivas são aquelas que ocluem a área da lesão, impermeabilizando-a, total ou
parcialmente, garantindo uma umidade fisiológica no leito da lesão e evitando a formação de
crosta ou maceração. As características oclusivas da cobertura retentora de umidade variam de
uma cobertura semipermeável, que permite troca de gás, a cobertura completamente oclusiva,
virtualmente impermeável. Filmes de poliuretano, hidrocolóides e hidropolímeros são alguns
exemplos de coberturas oclusivas existentes no mercado.
Muitos profissionais desconhecem o conceito de cobertura interativa, o papel dessas
no processo de cicatrização e quais produtos que podem ser classificados como tal. A maioria
dos profissionais trabalha sem amparo em evidências científicas e repetem os processos sem
questioná-los.
O conhecimento de diversos serviços no Brasil demonstra que grande parte dos
gestores desconhece o efeito das coberturas interativas no processo de cicatrização na redução
do tempo de cicatrização e conseqüentemente melhor utilização dos recursos financeiros.
 9

Por isso não adquirem os produtos alegando que os mesmos oneram os cofres institucionais,
tanto os públicos quanto os privados.
Percebe-se que das coberturas classificadas como interativas, as mais usadas na prática
clínica para o tratamento de lesão cutânea, principalmente as crônicas, são o hidrocolóide
placa e alginato de cálcio.
Quando os profissionais que utilizam esses produtos são questionados sobre quais os
efeitos desses no processo de cicatrização, grande parte não sabe responder essa questão. Eles
informam de forma vaga que tanto o hidrocolóide, quanto o alginato são bons para a
cicatrização. Ou que essas “coberturas modernas são especiais, superiores ou melhores que o
tratamento tradicional”.
Diante do exposto surge a questão norteadora desse estudo: quais são os efeitos do
hidrocolóide placa e alginato de cálcio no tratamento de lesão cutânea?
 10

2 OBJETIVO

Identificar evidências dos efeitos do tratamento tópico com hidrocolóide ou alginato

de cálcio no processo de cicatrização de lesão cutânea.
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3 REVISÃO DE LITERATURA

Os registros mais antigos, citados por Zimmerman (1961) e Veith falam sobre
manuscritos egípicios que datam de 3000-2500 a.C, e neles são mencionadas coberturas à
base de mel, graxa, fios de linho e diversos tipos de excrementos, que faziam parte dos
princípios da farmacopéia egípcia (MANDELBAUM et al., 2003).
Dealey (2008) descreve que Hipócrates lançou as bases da medicina científica e
recomendava que as lesões cutâneas fossem mantidas limpas e secas, e preconizava sua
limpeza com água morna, vinho e vinagre. Foi ele também quem criou os conceitos de
cicatrização por primeira ou segunda intenção.
A partir do século XIX, durante a Guerra da Criméia, foram criados vários tipos de
coberturas à base de fibras de linho; que sendo reutilizadas várias vezes, se tornavam
gradativamente mais macias, mas eram pouco absorventes. Entre o final de 1840 e a Segunda
Guerra Mundial, o foco para o tratamento da lesão e cicatrização foi a utilização de anti-
sépticos e agentes tópicos com ação antimicrobiana e a proteção com coberturas secas, como
conseqüência às descobertas de Pasteur sobre a “Teoria dos Germes”. Por volta de 1860,
Gamgee descobre o processo de remoção do óleo da lã de algodão, tornando-o absorvível, e
cria o chumaço de algodão envolto em gaze, ainda hoje utilizado. Até o final da Segunda
Guerra Mundial os recursos utilizados para a proteção das lesões baseavam-se na crença de
que o ambiente seco proporcionava melhores condições de cicatrização, sendo largamente
desenvolvidos e utilizados agentes tópicos que provocavam o dessecamento do leito da lesão,
e as coberturas consistiam basicamente de gaze seca, fixada com espessa camada de fitas
adesivas (MANDELBAUM, et al.2003).
Segundo Mandelbaum et al. (2003) embora já se aceitasse o pressuposto de que a
cicatrização de um ambiente úmido na lesão trazia efeitos extremamente benéficos para o
processo cicatricial, bem como redução da dor, devido à proteção das terminações nervosas
contra o dessecamento, até início da década de 1960 ainda não estavam sendo desenvolvidos
pela indústria produtos com esta propriedade.
Nos Estados Unidos e Europa, registra-se um aumento de novos recursos a partir de
1970, gerando dúvidas entre os profissionais quanto a sua adequada indicação e utilização; em
contrapartida, não se tinham evidências sobre os reais benefícios de cada um desses recursos,
nem estudos controlados sobre custo/benefício de cada um deles. Em 1982 as coberturas à
base de hidrocolóides são lançadas nos Estados Unidos e Europa, passando a ser largamente
 12

utilizadas em lesões cutâneas de espessura parcial. Tais coberturas só foram disponibilizadas

no mercado brasileiro a partir da década de 1990, e seu custo elevado foi uma barreira inicial
para sua difusão. Também no início dos anos 90 são lançados os hidropolímeros, que, além de
manter o meio úmido, agregavam a propriedade de promover a evaporação do exsudato,
favorecendo a granulação e diminuindo a maceração de tecidos neoformados
(MANDELBAUM, et al.2003).

3.1 Cicatrização Úmida

O conceito de cicatrização de lesão cutânea em meio úmido foi introduzido pela

primeira vez por George Winter em 1962. Usando modelos animais, ele comparou o efeito de
manter as superfícies das lesões expostas para formar uma crosta e o efeito de aplicar
cobertura de filme transparente permeável ao vapor (WINTER, 1962). A epitelização ocorreu
duas vezes mais rapidamente naquelas lesões cobertas com o filme; isto se deveu ao fato do
filme manter a umidade na superfície da lesão e as células epiteliais serem capazes de deslizar
através da superfície da lesão. Em contraste, as células epiteliais nas lesões cutâneas expostas
tinham que escavar abaixo da crosta da lesão, do exsudato seco e das camadas de células
ressecadas para encontrar uma camada úmida que permitisse seu movimento pela lesão. Este
estudo obteve pouca repercussão até a década de 1980, quando várias pesquisas clínicas
confirmaram seus achados e identificaram outros benefícios também (DEALEY, 2008).
Eaglstein (1984) comprova que a dor no local da lesão era consideravelmente reduzida
em um ambiente úmido. Foi também mostrado que o ambiente úmido proporcionou um
aumento natural do processo autolítico e, por conseguinte, favoreceu a degradação do tecido
necrosado (FRIEDMAN; SU, 1983; KAUFMAN; HIRSHOWITZ, 1983). Após tais estudos,
houve uma mudança expressiva nos métodos de tratamento de lesões cutâneas e vários e
novos produtos oclusivos foram desenvolvidos, tais como alginato, espuma, hidrocolóide e
hidrogel (DEALEY, 2008).
Segundo Eaglstein (1990) até a década de 1970, defendia-se que a cicatrização era
mais satisfatória quanto mais seca estivesse à lesão, mas percebeu-se que a presença de crosta
origina um nível apreciável de desidratação da lesão, com perda da derme, retardando a
cicatrização. Os fatores que dão origem à formação de novas células, folículos pilosos e
epiderme são também destruídos pela desidratação.
Field (1994) afirma que o meio úmido, estimula o processo fibrinolítico, realizado
pelas células presentes no tecido de granulação, e aumenta a quimiotaxia do macrófago que
 13

rege o processo de cicatrização. Segundo o autor as coberturas oclusivas promovem o

desbridamento autolítico, uma vez que mantêm o leito da lesão úmido, estimulando a
fagocitose e liberação de enzimas fibrinolíticas pelas células presentes no fluido abaixo dessas
coberturas.
Melo (1992) relata que o ambiente formado com a oclusão da lesão propicia a ação
dos mecanismos de defesa do hospedeiro, uma vez que leucócitos polimorfonucleares (PMN)
em maior número são capazes de infiltrar em uma lesão úmida e ocluída A cobertura ainda
funciona como barreira contra penetração de microrganismos externos em direção à lesão.
Segundo Dealey (1996) as coberturas que aderem ao leito da lesão ou permitem que
esta resseque, retardam a cicatrização. Fragmentos de gaze podem incorporar-se ou aderir-se à
lesão, prolongando a fase inflamatória e afetando a velocidade de cicatrização. A remoção da
cobertura seca e aderida destrói o tecido em formação.
Gomes (2002) afirma que o ressecamento da lesão cutânea retarda a migração das
células epiteliais, pois se sabe que um meio ambiente úmido ajuda as frágeis células
permanecerem viáveis, facilitando sua migração pela superfície da lesão. A manutenção de
uma cobertura aerada favorece o ressecamento da área e provoca dor. O resultado desse
ressecamento é o aparecimento da crosta que retarda a formação do tecido de granulação e a
epitelização e age como fonte para proliferação de microrganismos.
Segundo a autora a reparação do tecido necessita de um ambiente local que propicie a
divisão e a migração celular, que promova a formação de colágeno, que estimule a
angiogênese e a epitelização e que permita a contratura da lesão, impedindo a formação de
crosta. Essas exigências são mais bem atendidas em um ambiente local que mantenha ótimas
condições de temperatura, umidade e oxigenação.
Shulz et al. (2003) resumiram os benefícios de um ambiente úmido da lesão: auxilia a
migração das células da epiderme; promove alterações nos níveis de pH e oxigênio; mantém
um gradiente elétrico, retém fluido da lesão na sua superfície.

3.2 Principais Recursos Disponíveis

Segundo Dealey (2001) as qualidades de um produto eficaz para o tratamento das

lesões cutâneas devem incluir: facilidade de remoção, conforto, não-exigência de trocas
frequentes, boa relação custo/benefício, manter o leito da lesão com umidade ideal e as áreas
periféricas secas e protegidas, facilidade de aplicação e adaptabilidade (conformação às
diversas partes do corpo).
 14

Jones et al. (2006) descrevem como características da cobertura ideal: ter capacidade
de manter alta umidade no local da lesão enquanto remove o excesso de exsudação, evitar que
partículas tóxicas contaminantes permaneçam livres no leito da lesão, não ser tóxico ou
alergênico, ser capaz de proteger a lesão de traumas, possibilitar a remoção sem causar
traumas maiores para a lesão, ser impermeável às bactérias, promover isolamento térmico,
permitir trocas gasosas, ser confortável e ajustável, não necessitar de trocas frequentes, ter
custo efetivo e longo tempo de validade.
Dentre as coberturas oclusivas foram selecionadas para este estudo as coberturas de
hidrocolóide placa e alginato de cálcio. A cobertura de hidrocolóide placa é indicada durante
todas as fases de cicatrização. Preserva o tecido de granulação e garante um meio úmido no
leito da lesão. A cobertura de alginato de cálcio controla o excesso de exsudato e sangramento
no leito da lesão, evitando assim as constantes trocas de coberturas. As duas opções atendem
as necessidades da grande maioria das lesões e são as coberturas mais utilizadas nos serviços
de saúde.
Segundo Thomas (2008) o termo “hidrocolóide” foi cunhado nos anos 60 durante o
desenvolvimento de mucoadesivos, feitos de carboximetilcelulose combinado com adesivos e
aderentes que foram utilizados no tratamento de lesões bucais. Foi subsequentemente adotado
para descrever um novo tipo de cobertura, baseada nessa tecnologia, na qual uma massa
gelatinosa hidrofílica era aplicada em uma forma semi-sólida ou um suporte flexível
semipermeável.
Os hidrocolóides foram patenteados em 1967 e originalmente usados no tratamento de
estomas (CHEN, 1967). E devido a sua ampla aplicabilidade são usados tanto em lesões
cutâneas agudas quanto crônicas (DEALEY, 2005). De acordo com Cockbill e Turner (2007)
os hidrocolóides clássicos consistem supostamente em 40% de polisiobutilene, 20% de
carboximetilcelulose sódica, 20% de gelatina e 20% de pectina. A parte externa da cobertura é
constituída de espuma de poliuretano ou filme que permite a troca de vapor de água e protege
a lesão contra a contaminação do meio externo (HEYNEMAN, 2007).
A primeira versão de hidrocolóide a ser descrita foi o GranulexR, lançado no Reino
Unido (UK) em 1982 e subsequentemente introduzido nos Estados Unidos como DuodermR
em 1983 e como Varihesive em alguns outros mercados europeus. A primeira formulação do
GranulexR/DuodermR tendia a produzir um gel viscoso móvel na presença de exsudação e em
1993 uma nova formulação foi introduzida que procurou ser superior a esse problema
identificado. Inicialmente chamado de Granulex E ou Duoderm CGF, eventualmente
substituíram a formulação original (THOMAS, 2008).
 15

Borges (2000) cita dentre as coberturas oclusivas, os de hidrocolóide e os de alginato

de cálcio. As coberturas de hidrocolóides possuem duas camadas. A camada externa é
composta por película ou espuma de poliuretano flexível e impermeável à água, bactérias e
outros agentes externos. A camada interna é composta de partículas hidroativas (à base de
carboximetilcelulose) e gelatina, que interagem com o exsudato da lesão, formando um gel
úmido e macio. As partículas de celulose se expandem ao absorverem o exsudato e a camada
impermeável isola a lesão do ar atmosférico, provocando hipóxia no leito da lesão,
estimulando a angiogênese. A temperatura é mantida em torno de 36°C, ideal para o
crescimento celular, e o meio úmido estimula a ação das enzimas na remoção do tecido
necrótico. Por sua vez, as células brancas tornam-se aptas para a fagocitose e facilitam a
migração de células epiteliais. As terminações nervosas umedecidas proporcionam alívio da
dor e o gel reduz os riscos de danos à pele adjacente ao leito da lesão, no momento de
remoção da cobertura.
A autora descreve que a cobertura deve ser aplicada diretamente sobre a lesão,
tomando-se o cuidado de deixar uma borda de 1,0 a 2,0 cm para fixar na pele íntegra. Pode
permanecer sem ser trocado por até sete dias, dependendo da quantidade de exsudato. A
cobertura é de fácil aplicação e remoção, e é indicada para lesão não infectada, traumática,
cirúrgicas, áreas doadoras de transplante de pele, úlceras venosas, úlceras de pressão de
estágio I a IV.
Segundo Mandelbaum et al. (2003) o uso de hidrocolóide apresenta vários benefícios
dentre eles: auxiliam desbridamento autolítico e estimulam a angiogênese; reduzem o risco de
infecção, pois a camada externa atua como barreira térmica aos gases, barreira microbiana e
mecânica; promovem isolamento térmico; estimulam angiogênese (diminuem a tensão de
oxigênio), granulação e epitelização; não requerem troca diária. Permite trocas em intervalos
menores (até cinco ou seis dias), o que deve ser realizado quando se observar extravasamento
ou descolamento; protegem as terminações nervosas, reduzindo a dor.
Mandelbaum et al. (2003) descrevem algumas limitações para o seu uso: contra-
indicados para lesões com dano total, queimaduras de terceiro grau; podem causar maceração
do tecido adjacente; podem provocar odor desagradável, por reação do exsudato com o
componente do hidrocolóide.
Segundo Borges (2000) a cobertura de alginato de cálcio contém sais naturais de
cálcio algímico, extraído de algas marinhas marrons. Os alginatos são compostos que
apresentam atividade hemostática e aceleram a cicatrização, propriedades conhecidas desde a
década de 40. A base desses efeitos é a formação de um gel hidrofílico sobre a superfície da
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lesão, que permite uma reação de troca iônica entre o cálcio do alginato, o sódio do sangue e o
exsudato, originando um composto solúvel: o alginato de cálcio-sódio. Os íons cálcio
liberados constituem um dos fatores que inibirão a coagulação. Além disso, os alginatos não
são tóxicos nem alergênicos e são totalmente biodegradáveis, com pouca ou nenhuma reação
tissular. Jones et al. (2006) afirmam que os alginatos podem absorver de quinze a vinte vezes
seu peso em fluídos tornando-os apropriados para lesões com alta exsudação.
O alginato de cálcio, além de reduzir o tempo de cicatrização, é de fácil aplicação e
remoção. Devido à sua capacidade de absorção, reduz o número de trocas. É classificado
como cobertura primária, porque é aplicado diretamente sobre o leito da lesão, necessitando
de uma cobertura secundária. Geralmente, utiliza-se gaze estéril e atadura ou algum tipo de
adesivo para ocluir e fixar a cobertura primária. Este pode permanecer por até cinco dias sem
ser trocado. O período é definido conforme a quantidade de exsudato presente na lesão. Esta
cobertura pode ser indicada para lesões infectadas ou não e lesões com sangramento com
média e alta drenagem de exsudato. Os hidrocolóides e os alginatos preenchem muitos
requisitos do ambiente ótimo para cicatrização de lesões (BORGES, 2000).
Mandelbaum et al. (2003) descrevem alguns benefícios do uso do alginato de cálcio:
quimiotáxico para macrófagos e fibroblastos; auxilia o desbridamento autolítico; hemostático
(promove agregação plaquetária); biocompatível e biodegradável; diminui o exsudato e o odor
da lesão (bacteriostático); pode ser usado em lesões cavitárias, tunelizantes, com ou sem
infecção. Segundo os autores existem algumas limitações dentre elas: requer cobertura
secundária; não deve ser utilizado em lesões secas ou com pouco exsudato, pois pode haver
aderência e maceração da pele adjacente; não pode ser associado a agentes alcalinos, e deve-
se ter rigoroso controle sobre sua procedência.

3.3 Processo de Seleção de Recursos

A dúvida freqüente entre os profissionais é a escolha da melhor cobertura para tal tipo
de lesão. Essa resposta depende de diversos fatores, pois lesões diferentes, em diferentes tipos
de pacientes, requerem diferentes formas de tratamento. Como refere Dealey (2001) não se
pode fazer esse tipo de comparação, pois o tratamento de lesões com o objetivo de favorecer
sua cicatrização não se restringe ao estabelecimento de rotinas para troca de coberturas ou ao
estabelecimento de protocolos sobre o uso de produtos.
Segundo Mandelbaum et al. (2003) as grandes mudanças ocorridas nas últimas
décadas nos conceitos referentes à cicatrização têm mobilizado as indústrias a desenvolver e
 17

colocar no mercado produtos cada dia mais específicos que sejam eficazes e adequados a cada
tipo de lesão em termos de custo/benefício.
Os autores afirmam que as instituições de saúde, públicas e privadas, com seus
recursos orçamentários e seus critérios para seleção de recursos interferem na seleção dos
recursos. Em grande número de instituições públicas os recursos são exíguos para atender à
grande demanda de clientes de baixo poder aquisitivo, que freqüentemente desenvolvem
afecções mais graves. Por outro lado, as instituições privadas e as seguradoras estabelecem
critérios cada vez mais rígidos para autorizar a utilização de recursos e tecnologias mais
sofisticadas, devido à necessidade de controle de custos.
Mandelbaum et al. (2003) relatam que devido à diversidade de tipos e marcas de
produtos é importante que sejam considerados alguns aspectos quando da análise para sua
escolha, aquisição e indicação. Inicialmente a documentação técnico-científica do produto
fornecida pelos fabricantes deve ser avaliada. É importante analisar os estudos clínicos
realizados e metodologia de utilização para avaliação e validação desses recursos. Também é
necessário verificar a comprovação de resultados, ou seja, evidências clínicas, mediante
estudos padronizados, veiculados em publicações científicas reconhecidas.
Os autores afirmam que outro ponto importante é a origem dos produtos e das
matérias-primas utilizadas, atestando seriedade, experiência, compromisso e registro nos
órgãos de fiscalização. Como também a avaliação do custo/benefício, sendo importante a
avaliação do custo inicial e de manutenção, e dos investimentos por meio da elaboração de
planilhas comparativas entre os diversos recursos, que considere não apenas seu preço inicial,
mas se baseie em estudos controlados dos diversos elementos envolvidos.
Segundo Mandelbaum et al. (2003) o produto deve ser disponível e de fácil acesso,
inclusive com disponibilidade do atendimento ao cliente por parte do fabricante (serviço de
atendimento ao consumidor) para orientação e substituição em caso de iatrogenias ou
descontinuidade de produção. O fabricante também deve prestar atendimento à instituição e
aos pesquisadores. Deve investir em projetos educacionais motivando o consumidor na
execução do autocuidado visando sua independência e que seja capaz de identificar
iatrogenias garantindo uma boa qualidade de vida; investir em pesquisa e avaliação, incluindo
ensaios clínicos, testes, grupo piloto; realizar auditoria e fornecer serviço de atendimento aos
consumidores; controle de qualidade constante; treinamento e reciclagem dos usuários,
clientes e profissionais; avaliar a biodegradabilidade dos produtos gerados demonstrando
preocupação com meio ambiente.
Segundo Ayello (2003) o sucesso no tratamento de lesões depende mais da
 18

competência e do conhecimento dos profissionais envolvidos, de sua capacidade de avaliar e

selecionar adequadamente técnicas e recursos, do que da disponibilidade de recursos e
tecnologias sofisticadas. Para uma intervenção efetiva no processo cicatricial, com o objetivo
de favorecê-lo, isso implica na necessidade de estabelecer metas realistas, que considerem os
diversos fatores, como o diagnóstico preciso do tipo de lesão e seu estágio cicatricial, e
critérios clínicos e técnicos.
As instituições de saúde devem criar condições para a formação de grupos
multiprofissionais para definição de procedimentos e seleção de recursos; garantir a
participação efetiva de especialistas nos processos de tomada de decisão para compra de
materiais; programar atualização constante de protocolos e estudos de custo/benefício;
garantir embasamento técnico-científico seguro, avaliação constante, qualidade sob todos os
ângulos, avaliar custo/benefício, garantir a qualidade de vida do usuário, construir protocolos
atualizados e acessíveis, promover pesquisa constante e atualização profissional – reciclagem
de conhecimentos x modismos, tomar decisões em equipe multiprofissional – estudos de
casos – publicação de resultados com base em evidência com metodologia científica rigorosa
(MANDELBAUM et al., 2003).
 19

4 PROCEDIMENTO METODOLÓGICO

Para o desenvolvimento do estudo utilizou-se a revisão integrativa. Percorreram-se as

seguintes etapas: elaboração da questão de pesquisa (pergunta) e objetivos da revisão
integrativa; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão dos artigos (seleção da
amostra); definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos
resultados e por fim, a apresentação da revisão.
Para guiar a revisão integrativa, formulou-se a seguinte questão: Quais são os
resultados no processo de cicatrização de lesão cutânea decorrente do tratamento tópico com
hidrocolóide placa ou alginato de cálcio?
O estudo foi realizado na Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas
Gerais e foi apresentado ao Curso de Especialização em Enfermagem Hospitalar –
Estomaterapia para obtenção do título de Especialista em Estomaterapia, pelo Programa de
Pós-Graduação.
Para a seleção dos artigos foram utilizadas as bases de dados MEDLINE - Medical
Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line, LILACS - Literatura Latino-Americana e do
Caribe e em Ciências da Saúde, BDENF - Base de dados da Enfermagem e COCHRANE.
Dessa forma, procurou-se ampliar o âmbito da pesquisa, minimizando possíveis vieses
nessa etapa do processo de elaboração da revisão integrativa.
A LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe e em Ciências da Saúde, é uma
base de dados cooperativa do Sistema BIREME. Compreende a literatura relativa às Ciências
da Saúde, publicada nos países da região, a partir de 1982. Contém artigos de cerca de 670
revistas mais conceituadas da área da saúde, atinge mais de 150 mil registros e outros
documentos, tais como: teses, capítulos de teses, livros, capítulos de livros, anais de congresso
e conferências, relatórios técnico-científicos e publicações governamentais. Possui acesso
gratuito aos resumos dos artigos.
Outra base de dados muito utilizada é a MEDLINE. Contém dados da literatura
internacional da área médica e biomédica, produzida pela National Library of Medicine
(NLM) dos Estados Unidos. Apresenta referências bibliográficas e resumos de mais de quatro
mil títulos de revistas biomédicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 países. Inclui
acima de 16 milhões de registros da literatura, desde 1950 até o momento em que abrangem
as áreas de medicina, biomedicina, enfermagem, odontologia, veterinária e ciências afins. A
atualização da base de dados é diária (2ª a 6ª feira) e o acesso aos resumos dos artigos é
 20

gratuito pela PubMED.

A base de dados de enfermagem – BDENF – é a fonte de informação composta por
referências bibliográficas da literatura técnico-científica brasileira em Enfermagem. Sua
criação, operação, manutenção e atualização são coordenadas pela Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG e Centros Cooperantes da REDE BVS
ENFERMAGEM. Disponibiliza, desde 1988, artigos das revistas mais conceituadas da área
de Enfermagem, e outros documentos, por exemplo: livros, teses, manuais, folhetos,
congressos e publicações periódicas geradas no Brasil ou escritas por autores brasileiros e
publicados em outros países.
A base de dados COCHRANE é uma coleção de fontes de informação de boa
evidência em atenção à saúde, em inglês. Inclui as Revisões Sistemáticas da Colaboração
Cochrane, em texto completo, além de ensaios clínicos, estudos de avaliação econômica em
saúde, informes de avaliação de tecnologias de saúde e revisões sistemáticas resumidas
criticamente.
Para realização deste estudo utilizou-se o conceito de Prática Baseada em Evidências
(PBE) que compreende “o uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência atual para
a tomada de decisão sobre o cuidar individual do paciente” (ATALLAH; CASTRO, 1998).
Compreende um processo integralizador da competência clínica individual com os achados
clínicos gerados pelas pesquisas sistemáticas existentes e nos princípios da epidemiologia
clínica (ATALLAH; CASTRO, 1998, FRENCH, 1999).
Os elementos da Prática Baseada em Evidências são constituídos pelas técnicas de
tomada de decisão clínica, pelo acesso às informações científicas e pela análise da validade
dessas informações, principalmente averiguando os graus de eficiência e efetividade que
possuem (FRIENDLAND et al., 2001).
Os critérios de inclusão dos artigos para a presente revisão integrativa foram: artigos
publicados em português, inglês e espanhol, no período compreendido entre 2004 e 2009 com
resumos disponíveis nas bases de dados selecionadas; artigos publicados cuja metodologia
adotada permitisse evidências de níveis I, II, III e IV, ou seja, revisões sistemáticas de
múltiplos ensaios clínicos randomizados controlados (I), ensaios clínicos randomizados
controlados individuais (II), ensaios clínicos controlados (III) e estudos de pesquisa de
delineamento quase experimental e artigos de estudos descritivos (IV) (STELER et al., 1998).
Para serem selecionados, os artigos deveriam ter por amostra pacientes portadores de
lesão cutânea independente da etiologia, a intervenção era tratamento com hidrocolóide placa
ou alginato de cálcio, durante qualquer período de tempo e o resultado avaliado (desfecho)
 21

referir-se ao processo de cicatrização. Aceitou-se estudos com pelo menos um dos seguintes
desfechos: redução da área lesada, cicatrização da lesão; taxa de cicatrização, redução do
tecido necrótico ou número de microrganismos, controle da queixa álgica e capacidade de
reter o exsudato.
Foi elaborado um instrumento de coleta de dados (Apêndice) composto de dados
referentes ao periódico (nome, ano, volume, número, idioma), ao pesquisador (número, nome
do autor principal), e ao estudo (local da pesquisa, identificação da amostra, desenho
metodológico, tipo de participantes, etiologia da lesão, tipo de intervenções, resultados,
conclusão e qualidade do estudo).
A coleta de dados ocorreu no período de junho a dezembro de 2009, por meio de
busca eletrônica, sendo consultadas as bases de dados já descritas utilizando os seguintes
descritores: Coberturas Hidrocolóides, Alginatos, Colóides, Hidrogel, Bandagens, Coberturas
Oclusivas, Úlcera Varicosa, Úlcera de Pressão, Cicatrização de Lesões, Tecido de
Granulação, Úlcera Cutânea, Ferimentos e Lesões. Também utilizou-se os seguintes termos
livres: ulcer$; wounds; heridas; ferida; ferimentos; les$; curativo$; bandages; vendajes;
alginat$; colloid$; hidroge$; Hydro$; hidrocol$. Restrição por idioma em português, espanhol
e inglês.

4.1 População e Amostra

As estratégias de busca e os respectivos estudos identificados nas bases de dados estão

descritos no Quadro 1.
 22

QUADRO 1 Estratégia de busca e estudos identificados

Base de Tipo de Estudos
Estratégia de Busca
Dados Estudo Identificados
((("Hydrogel"[Mesh] OR "Colloids"[Mesh] OR
"Alginates"[Mesh] AND "Bandages"[Mesh]) OR "Bandages,
Hydrocolloid"[Mesh] OR “alginate”[tiab] OR
“hydrocolloid”[tiab] OR “hydrogel”[tiab] OR “colloids”[tiab])
AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR "Wound Healing"[Mesh] OR
Evidence- "Varicose Ulcer"[Mesh] OR "Granulation Tissue"[Mesh] OR
"Skin Ulcer"[Mesh] OR “ulcer”[tiab] OR “varicose”[tiab] OR
Based 11
“skin ulcer”[tiab]) AND ("Evidence-Based
Pratice
Practice"[Mesh:NoExp] OR "Evidence-Based Medicine"[Mesh]
OR "Evidence-Based Nursing"[Mesh])) AND ("humans"[MeSH
Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang] OR
Portuguese[lang])) AND ("2004/01/01"[Publication Date] :
"2009/12/04"[Publication Date])

(("Hydrogel"[Mesh] OR "Colloids"[Mesh] OR
"Alginates"[Mesh] AND "Bandages"[Mesh]) OR "Bandages,
Hydrocolloid"[Mesh] OR "alginate"[tiab] OR
"hydrocolloid"[tiab] OR "hydrogel"[tiab] OR "colloids"[tiab])
AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR "Wound Healing"[Mesh] OR
MEDLINE Systematic
"Varicose Ulcer"[Mesh] OR "Granulation Tissue"[Mesh] OR 23
Reviews
"Skin Ulcer"[Mesh] OR "ulcer"[tiab] OR "varicose"[tiab] OR
"skin ulcer"[tiab]) AND ("2004/01/01"[PDAT] :
"2009/12/04"[PDAT]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang]) AND
systematic[sb])
Clinical (("Hydrogel"[Mesh] OR "Colloids"[Mesh] OR
Trial; "Alginates"[Mesh] AND "Bandages"[Mesh]) OR "Bandages,
Meta- Hydrocolloid"[Mesh] OR "alginate"[tiab] OR
Analysis; "hydrocolloid"[tiab] OR "hydrogel"[tiab] OR "colloids"[tiab])
Randomized AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR "Wound Healing"[Mesh] OR
Controlled "Varicose Ulcer"[Mesh] OR "Granulation Tissue"[Mesh] OR
Trial; "Skin Ulcer"[Mesh] OR "ulcer"[tiab] OR "varicose"[tiab] OR
190
Review; "skin ulcer"[tiab]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND
Comparative (English[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang]) AND
Study; (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized
Evaluation Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR Comparative
Studies; Study[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp] OR Multicenter
Multicenter Study[ptyp])) AND ("2004/01/01"[Publication Date] :
Study "2009/11/01"[Publication Date])
([mH] ("Úlcera Varicosa" OR "Úlcera de Pressão" OR
"Cicatrização de Feridas" OR "Tecido de Granulação" OR (EX
C17. 800.893$)) or [tw] (ulcer$ or wounds or heridas or ferida or
ferimentos or les$)) And [MH] (("Curativos Hidrocolóides" OR
LILACS 70
"Curativos Oclusivos") OR (("Alginatos" OR "Colóides" OR
"Hidrogel") AND ("Bandagens")) OR [TW] ((curativo$ or
bandages or vendajes) and (alginat$ or colloid$ or hidroge$ or
Hydro$ or hidrocol$)))
([mH] ("Úlcera Varicosa" OR "Úlcera de Pressão" OR
"Cicatrização de Feridas" OR "Tecido de Granulação" OR (EX
C17. 800.893$)) or [tw] (ulcer$ or wounds or heridas or ferida or
ferimentos or les$)) And [MH] (("Curativos Hidrocolóides" OR
BDENF 06
"Curativos Oclusivos") OR (("Alginatos" OR "Colóides" OR
"Hidrogel") AND ("Bandagens")) OR [TW] ((curativo$ or
bandages or vendajes) and (alginat$ or colloid$ or hidroge$ or
Hydro$ or hidrocol$)))
(ulcer or wounds) and (alginate or colloid or hidrogel or
COCHRANE Hydrocolloid) 484

TOTAL 784
 23

Todos os 784 estudos identificados foram submetidos à leitura do título e resumo e ao

final dessa etapa foram selecionados 14 estudos que atendiam aos critérios de inclusão. Esses
estudos foram solicitados e adquiridos conforme descrito no Quadro 2.

QUADRO 2 Estudos Selecionados

Base de Dados Artigos selecionados Artigos da amostra

LILAS 01 01

MEDLINE 11 10

COCHRANE 02 01

TOTAL 14 12

A base de dados que forneceu o maior número de publicações foi a MEDLINE (11),
seguida pela LILACS (01) e COCHRANE (02). Destaca-se que na BDENF não foram
encontrados estudos. Três estudos estavam disponíveis em duas bases de dados, LILACS e
MEDLINE. Esses foram mantidos apenas na segunda base. Sete estudos estavam disponíveis
em duas bases de dados, COCHRANE E MEDLINE. Esses foram mantidos apenas na
segunda base. Três estudos estavam disponíveis e foram acessados via on-line, os demais
foram adquiridos via Comut. Devido à necessidade de encerrar a fase de coleta de dados não
foi possível acessar dois estudos, portanto a amostra foi constituída de 12 estudos.
Os artigos foram lidos e avaliados por um revisor (pesquisadora), um por vez, para
confirmar se o mesmo atendia aos critérios de inclusão estabelecidos. Foram mantidos nesta
etapa os 12 estudos que, foram novamente avaliados visando extrair informações para o
preenchimento do instrumento de coleta de dados (Apêndice). Esta etapa teve por objetivo
avaliar a qualidade metodológica dos estudos e extrair as respostas que possibilitaram traçar
evidências sobre o uso de coberturas de hidrocolóide e alginato de cálcio em placa no
tratamento de lesão cutânea.

4.2 Método Estatístico

Foi utilizada uma amostra por conveniência e todos os estudos identificados que
atenderam aos critérios foram submetidos à avaliação.
Os resultados foram agrupados e classificados segundo o conteúdo, analisados e
apresentados em forma de quadros, tabelas e gráficos. Além disso, os artigos foram analisados
 24

qualitativamente conforme amostra, desenho metodológico, resultado e conclusões. A escolha

dessa análise se deu em decorrência da diversidade dos desenhos dos estudos e desfechos
avaliados. As recomendações resultantes dessa análise foram classificadas conforme o nível
de evidência.
 25

5 RESULTADOS

Os artigos da amostra foram publicados em diversos periódicos e datas, conforme

apresentado no Gráfico 1.

GRÁFICO 1 Distribuição dos estudos conforme ano de publicação. Belo Horizonte, 2009.

Destaca-se que nos anos de 2006 e 2009 não foram encontradas publicações referentes
a tratamento de lesão cutânea com hidrocolóide ou alginato de cálcio. Grande parte (33%) dos
estudos foi publicada no ano de 2007, seguido dos anos de 2004 e 2008 com três estudos
(25%) em cada ano citado e 2005 com dois estudos publicados (17%).
Os estudos clínicos envolvendo tratamento de lesão cutânea podem ser realizados em
diversos cenários e, geralmente, são conduzidos por mais de um autor. Essas características
dos estudos da amostra estão apresentadas na Tabela 1.

TABELA 1 Distribuição dos estudos segundo número de autores e cenário de realização da

pesquisa. Belo Horizonte, 2009.

Estudos
Variáveis Categorias
N %
1 1 8,3
2 0 0,0
Número de Autores
3 3 25,0
+ de 3 8 66,7
TOTAL
12 100
Ambulatório 2 16,7
Cenário Hospital 8 66,6
Sem relato 2 16,7
TOTAL 12 100
 26

A maioria (66,7%) dos estudos foi realizada por mais de três autores e três (25,0%)
por três autores. Esse dado sugere que a pesquisa clínica demanda um número maior de
pessoas para que torne possível o seu desenvolvimento.
Quanto ao local da pesquisa, a maioria (66,6%) dos estudos teve por amostra pacientes
internados, por isso foram realizadas nas unidades hospitalares. Em dois estudos (16,7%) esse
dado não foi informado.
Dos estudos obtidos, sete (58,3%) eram estudos clínicos randomizados controlados,
um (8,3%) era controlado, dois (16,7%) eram descritivos ou de metanálise. A maioria (83,3%)
abordou o uso de hidrocolóide no tratamento de lesão cutânea e apenas dois estudos (16,7%)
discorreram sobre o alginato de cálcio. Os dados obtidos revelam um maior interesse dos
pesquisadores a respeito do hidrocolóide.
Os estudos foram agrupados conforme o desenho metodológico em metanálise,
estudos clínicos randomizados controlados, estudos clínicos controlados e estudos descritivos.
As variáveis referentes aos estudos foram organizadas em quadros sinópticos.

QUADRO 3 Apresentação dos Estudos de Metanálise. Belo Horizonte, 2009.
TÍTULO, AUTOR,
DATA, PAÍS
Meta-analysis of
randomized controlled trials
on hydrocolloid occlusive
dressing versus conventional
gauze dressing in the healing
of chronic wounds
Singh A. et al.
Out 2004
India
Dressings for venous leg
ulcers: systematic review
and meta-analysis
Simon Palfreyman et al.
Julho 2007
Inglaterra
27
GRUPO DE TIPO DE RESULTADOS RESULTADOS
RECOMENDAÇÃO
PACIENTES ESTUDO AVALIADOS ENCONTRADOS
12 estudos clínicos Metanálise Eficácia do hidrocolóide na O hidrocolóide é significativamente Usar hidrocolóide para
randomizados cicatrização de lesões superior tanto clinicamente quanto cicatrizar lesões
publicados até Nível I crônicas em comparação a estatisticamente as coberturas crônicas
dezembro de 2001. cobertura de gaze tradicionais na cicatrização indepentemente da
693 pacientes com convencional completa de lesões, etiologia.
819 lesões. independentemente da etiologia
dessas.
Estudos Metanálise Eficácia das coberturas Hidrocolóides não foram mais Usar hidrocolóide,
publicados até aplicadas em úlceras eficazes do que coberturas simples, espuma, alginato,
abril de 2006. venosas. usado sob compressão: oito ensaios; hidrogel e cobertura de
risco relativo de cura com baixa aderência
Amostra de 42 Nível I Coberturas avaliadas: hidrocolóide 1,02; intervalo de associado à aplicação
estudos. hidrocolóide, espumas, confiança de 95% (0,83 a 1,28). de terapia compressiva
alginato e hidrogel. para cicatrizar úlcera
Resultados de comparações de venosa.
outras coberturas foram
insuficientes para estabelecer
conclusões definitivas.

QUADRO 4 Apresentação dos estudos clínicos randomizados controlados. Belo Horizonte, 2009.
TÍTULO, AUTOR,
DATA, PAÍS
A randomized clinical
comparing hydrocolloid,
phenytoin and simple
dressings for the treatment of
pressure ulcers
Hollisaz et al.
Dezembro 2004
Iran
A prospective, randomized,
multisite clinical evaluation
of a transparent absorbent
acrylic dressing and a
hydrocolloid dressing in the
management of stage II and
shallow stage III pressure
ulcers
Brown-Etris M. et al.
Abril 2008
Philadelphia USA
28
GRUPO DE TIPO DE RESULTADOS RESULTADOS
RECOMENDAÇÃO
PACIENTES ESTUDO AVALIADOS ENCONTRADOS
83 paraplégicos com Randomized Comparação dos efeitos Cura completa: melhor no grupo Usar HDC para o
91 UPP estágios II e Controlled terapêuticos do HDC na HDC (74,19%) versus PC (40%) tratamento de UPP
III, distribuídos em Trial cicatrização de UPP com diferença 34,19%. SD (26,66%) estágios II e III, pois é
03 grupos no outras aplicações tópicas: o método mais eficaz.
período de 08 fenitoína creme (PC) e Cura completa UPP estágio I:
semanas ou até cura curativo simples (SD). melhor no grupo HDC (85%)
completa. Nível II versus SD (45%) diferença 40%.
Desfechos avaliados: cura PC (22%)
completa, parcial, sem
melhora e agravamento Cura completa UPP estágio II:
melhor no grupo HDC (67%)
versus SD (16%) diferença 51%.
PC (48%) não foi significativa.
72 pacientes Estudo Comparar o desempenho A maioria das avaliações Usar o TAAD no
acompanhados por prospectivo clínico de uma cobertura favoreceu o TAAD para as UPP tratamento de UPP
um período máximo Multicêntrico, acrílico transparente estágios II e III. estágios II e III, pois
de 56 dias ou até a Ensaio Clínico absorvente (3M Tegaderm possui melhor
cura completa. 35 Controlado Absorvent Clear Acrylic desempenho quando
pacientes receberam Aleatório dressing - TAAD) e HDC comparado ao HDC
TAAD e 37 Duoderm CGF (Convatec)
receberam HDC. em UPP estágio II e III.
Desfechos avaliados:
Nível II desempenho, conforto do
paciente, tempo de uso da
cobertura, cicatrização de
lesões.
 29

Continuação

TÍTULO, AUTOR, GRUPO DE TIPO DE RESULTADOS RESULTADOS

DATA, PAÍS
A factorial, randomized trial of
pentoxifylline or placebo,
four-layer or single-layer
compression, and knitted
viscose or hydrocolloid
dressings for venous ulcers
Nelson E.A. et al.
Janeiro 2007
Escócia
RECOMENDAÇÃO
PACIENTES ESTUDO AVALIADOS ENCONTRADOS
245 pacientes adultos Ensaio Eficácia da pentoxifilina, Não houve evidência de interação Usar HDC ou malha de
com úlceras venosas Clínico malha de viscose ou HDC entre as drogas, bandagens e viscose no tratamento
Controlado e de bandagens com curativos. de úlceras venosas
Aleatório camada única ou quatro associada à terapia
camadas para tratamento Pentoxifilina associada à cura da compressiva com
de úlceras venosas. lesão, não houve efeito quatro camadas
significativo (62% X 53% porque apresentam a
Nível II Desfechos avaliados: placebo) mesma eficácia.
tempo para completar a
cura (principal), Bandagens com 04 camadas
proporção da cura, houve efeito significativo (67% X
remoção e efeito 49%)
adversos.
Não houve diferença na
cicatrização na malha de viscose e
HDC (58% X 57%).

Prospective randomized Pacientes com “pé Ensaio Eficácia Clínica: cura e Tempo médio de cura: AQAg – Usar de preferência
controlled study of Hydrofiber diabético”: 67 Clínico velocidade da cura no uso 53 dias; AC 58 dias (P = 0,34). AQAg para tratar
dressing containing ionic pacientes no grupo de Aquacel AgR e lesões profundas com
silver or calcium alginate tratado com Aquacel Controlado AlgosterilR. Úlceras tratadas com AQAg infecção quando
dressings in non-ischemic Ag (AQAg) e 67 no Aleatório apresentaram redução da comparado com AC.
diabetic foot ulcers. grupo tratado com Período de 08 semanas profundidade em dobro das
Alginato (AC). Foi tratadas com AC (P = 0,04).
Jude E.B. et al. utilizado espuma
Nível II
como cobertura
secundária.
Março 2007

Inglaterra – UK
 30

TÍTULO, AUTOR, GRUPO DE TIPO DE RESULTADOS RESULTADOS

RECOMENDAÇÃO
DATA, PAÍS PACIENTES ESTUDO AVALIADOS ENCONTRADOS
Biobrane versus duoderm for Pacientes menores de Ensaio Eficácia do Biobrane e Não houve diferença significativa Tratar pequenas
the treatment of intermediate 18 anos com Clínico Duoderm no tratamento no tempo de cura para dor nos 02 queimaduras com HDC
thickness Burns in children: a queimaduras de Controlado de pequenas grupos. ou Biobrane porque
prospective, randomized trial espessura Aleatório queimaduras. Desfechos apresentam
intermediária com avaliados: mecanismo da Biobrane apresentou custo maior desempenhos
Cassidy C. et al. comparado ao HDC.
acometimento menor lesão, tempo para semelhantes. HDC
Novembro 2005 que 10% do corpo. completar a cura, dor, apresenta custo
Nível II custos até a cura. inferior comparado ao
Kansas City – USA
Biobrane.

Prospective evaluation of
occlusive hydrocolloid
dressing versus conventional
gauze dressing regarding the
healing effect after abdominal
operations: randomized
controlled trial.
Shinohara T. et al.
134 pacientes Ensaio Desempenho do HDC Não houve diferença entre os Usar HDC no
submetidos à cirurgia Clínico Karayahesive e gaze. grupos em relação a número de tratamento de lesão
abdominal. O HDC Controlado trocas de coberturas e incidência cirúrgica abdominal. É
foi retirado no dia da Aleatório Desfechos avaliados: de infecção. mais barato em relação
remoção da sutura e a custo e incidência de à gaze e o risco de
gaze foi trocada infecção. O HDC é mais barato e de fácil infecção não é
diariamente. aplicação em relação à gaze (p<0, aumentado.
Nível II 0001).

Janeiro 2008

Japão

Comparison of four different 40 pacientes Ensaio Conforto, melhor tempo Cobertura que causou mais Aplicar alginato de
dressings on donor site receberam gaze de Clínico de cura, remoção sem trauma e desconforto na remoção cálcio associado a filme
wounds. parafina, alginato, Controlado traumas foi a gaze com parafina. de poliuretano no
alginato com filme e Aleatório tratamento de lesão de
Beldon P filme sozinho. Alginato com filme obteve o áreas doadoras
Nível II melhor desempenho.
2004 - Surrey

QUADRO 5 Apresentação dos estudos clínicos controlados. Belo Horizonte, 2009.
TÍTULO, AUTOR,
GRUPO DE PACIENTES
DATA, PAÍS
Clinical evaluation of 100 pacientes submetidos a
hydrocolloid dressings procedimentos neurocirúrgicos
for neurosurgical wounds cranianos num total de 117
procedimentos no período de
Fujimoto Y. et al.
maio de 2005 a março de 2007.
Agosto 2008 Os pacientes receberam o HDC
após procedimento cirúrgico.
31
TIPO DE RESULTADOS RESULTADOS
RECOMENDAÇÃO
ESTUDO AVALIADOS ENCONTRADOS
Estudo Avaliação Clínica do Excelente cicatrização e Aplicar HDC em lesões
comparativo HDC (Karayahesive). resultados cosméticos foram neurocirúrgicas, uma
Desfechos avaliados: obtidos em todos os pacientes. vez que essa cobertura
Não
cicatrização da lesão, atende o conceito de
Não houve infecção do sítio
randomizado infecção da lesão, relação cicatrização úmida e é
cirúrgico.
custo/eficácia. eficiente no tratamento
Nível III
A análise do custo/eficácia dessas lesões.
sugere superioridade do HDC
em relação ao curativo com
gaze.
 32

QUADRO 6 Apresentação dos estudos clínicos descritivos. Belo Horizonte, 2009.

TÍTULO, AUTOR, TIPO DE RESULTADOS

GRUPO DE PACIENTES RESULTADOS ENCONTRADOS RECOMENDAÇÃO
DATA, PAÍS ESTUDO AVALIADOS
Apósitos 10 pacientes com idades entre 14 e Cicatrização por Reepitelização da incisão Usar hidrocolóide
hidrocoloidales en la 74 anos (média de idade de 47 segunda intenção com cirúrgica ocorreu entre 20 e 90 para tratar lesão
cicatrización por anos), com lesões cirúrgicas de Ensaio coberturas dias (média de 31 dias); 80% cirúrgica aguda de
segunda intención de segunda intenção com Terapêutico hidrocolóides. dos pacientes não relataram dor cicatrização por
heridas quirúrgicas impossibilidade técnica de e consideraram o resultado segunda intenção.
Bazzano et al. fechamento simples ou plastias com Nível IV estético como bom; não houve
retalhos cutâneos locais. infecção em nenhuma lesão.
Março 2008

Uruguai

Therapeutic behavior of 1.080 pacientes com idade média de Estudo Clínico Comportamento do -Aumento da epitelização Usar HDC como
a hydrocolloid dressing. 72,3 anos com lesões agudas e Multicêntrico HDC (Sureskin) no (43,2% a 71,9%); fácil primeira escolha
Its evolution in the crônicas. Trocados até 20 de Observacional tratamento da dor aplicação: 98,3% dos pacientes; no tratamento de
treatment of acute and curativos ou até a cura. e prospectivo aguda e crônica de redução da quantidade de lesões agudas e
chronic dermal ulcers. lesões cutâneas. exsudato (31,77% a 14,6%); crônicas.
diminuição de maceração
Aparicio Gallego E. et (29,2% a 12,5%), eritema
al. Nível IV (37,6% a 13,1%) e eczema
(9,7% a 6,3%); diminuição dos
Dezembro 2005 sintomas de infecção ou
inflamação (22,6% a 7,6%);
Valencia
diminuição da dor (29,4%);
90,7% dos pacientes relataram
alívio dos sintomas e melhoria
nas AVDs.
 33

A análise dos quadros sinópticos revelou doze recomendações, sendo duas (16,7%) de
nível I, sete (58,3%) de nível II, uma (8,3%) de nível III e duas de nível IV (16,7%) que foram
extraídas de estudos de metanálise, clínico randomizados controlados, clínico controlado e
descritivo, respectivamente.
Por não haver recomendações semelhantes foram mantidas as recomendações, sendo
dez a respeito do HDC e duas sobre AC.
A amostra selecionada nesta pesquisa é composta de artigos de diversos países e
estudos de avaliação da eficácia dos hidrocolóides e alginato de cálcio em lesões cutâneas de
etiologias diferentes.
Singh et al. (2004) comprovaram a superioridade dos HDC em relação às coberturas
tradicionais na cicatrização completa de lesões cutâneas de várias etiologias. Hollisaz et al
(2004) compararam os efeitos do hidrocolóide na cicatrização de úlceras por pressão (UPP)
estágio I e II com aplicação tópica de creme de fenitoína e coberturas simples comprovando
sua eficácia no tratamento dessas lesões.
Brown-Etris et al. (2008) compararam o desempenho clínico do HDC em comparação
ao Tegaderm Absorvent Clear Acrylic Dressing (TAAD) para o tratamento de UPP de estágio
II e III concluindo que o TAAD é superior no tratamento deste tipo de lesão. Este fato se
explica pela indicação do HDC para lesões de baixa exsudação sendo que UPP estágio III
apresenta maior exsudação com indicação, algumas vezes, de curativos mais absorventes. No
estudo de Hollisaz et al. (2004) as UPP avaliadas se encontravam em estágio I e II e
consequentemente o hidrocolóide apresentou melhor desempenho. O TAAD é uma cobertura
constituída de uma camada macia, transparente de polímero absorvente entre duas camadas de
filme transparente de poliuretano. Oferece como principais benefícios a transparência, facilitando
a avaliação da lesão e diminuição do odor produzido em contato com o exsudato.
Nelson et al. (2007) comprovaram que o HDC e a malha de viscose apresentam
mesma eficácia no tratamento de úlceras venosas associados à terapia compressiva.
Gallego et al. (2005) avaliaram o desempenho do HDC e o resultado do estudo
demonstrou significante aumento da epitelização de lesões agudas e crônicas, satisfação dos
clientes e diminuição do exsudato. Cassidy et al. (2005) compararam o HDC DuodermR ao
BiobraneR e constataram que o mesmo apresentou melhor desempenho no tratamento de
pequenas queimaduras. BiobraneR é uma cobertura composta por uma malha de tecido de
nylon mecanicamente ligada a uma membrana de silicone ultrafino sendo revestido com colágeno.
Shinohara et al. (2008) compararam o HDC em relação ao curativo com gaze e
comprovaram que o risco de infecção não é aumentado em relação ao HDC. Fujimoto et al.
 34

(2008) avaliaram a eficácia do HDC no tratamento de lesões neurocirúrgicas e obtiveram

resultados satisfatórios, enquanto que Bazzano et al. avaliaram o desempenho do HDC na
cicatrização de lesões pós-cirúgicas dermatológicas por segunda intenção e comprovaram sua
eficácia.
Simon et al. (2007) concluíram que no tratamento de úlcera venosa a aplicação de
cobertura hidrocolóide associado à terapia de compressão não ofereceu benefício comparado
as coberturas de baixa aderência utilizado com a mesma terapia. Esse estudo corroborou os
resultados obtidos por Nelson et al. (2007).
Beldon (2004) comparando gaze com parafina e alginato de cálcio comprovou que o
alginato obteve melhor desempenho, principalmente em relação a trauma durante a remoção
da cobertura.
Jude et al. (2007) compararam a hidrofibra com prata (AQAg) ao alginato de cálcio
(AC) e comprovaram a eficácia do primeiro na redução das lesões em especial as infectadas.
O curativo AQAg é composto por carboximetilcelulose sódica que apresenta a ação de conter
o exsudato de lesões com alta exsudação.
 35

6 DISCUSSÃO

Segundo Heyneman et al. (2007) os hidrocolóides são tidos como auxiliares na cura
por criar um ambiente úmido, através do processo de autólise e avançado desbridamento. Eles
são confortáveis, seu uso faz economizar tempo e dinheiro porque a freqüência das trocas das
coberturas é menor. Esses fatos foram confirmados nos estudos analisados. Os resultados
comprovaram que o hidrocolóide é superior as coberturas tradicionais para cicatrizar lesões
crônicas de qualquer etiologia (SINGH et al., 2004), e demonstrou ser melhor que a gaze no
tratamento de lesões cirúrgicas abdominais, inclusive o tratamento tem custo menor e não
aumenta o risco de infecção (SHINOHARA et al., 2008).
Outras afirmativas a respeito do hidrocolóide é que são mais efetivos que a gaze com
que a gaze com solução salina ou povidineR com relação ao número de lesões curadas, a
redução das dimensões da lesão, o tempo necessário para a troca de coberturas, a capacidade
de absorção, a dor durante a troca de coberturas e efeitos colaterais (HEYNEMAN et al.,
2007), o que também foi comprovado no estudo em tela.
Os hidrocolóides são freqüentemente usados na prática clínica no tratamento de
úlceras por pressão. A análise dos resultados evidencia que os hidrocolóides são
significativamente mais efetivos que as coberturas de gaze com relação ao número de lesões
curadas (HOLLISAZ et al., 2004), redução das dimensões das úlceras por pressão (ALM et
al., 1989), tempo necessário para a troca de coberturas (ALM et al., 1985, NEILL et al., 1989,
KIM et al., 1996), capacidade de absorção (CHANG et al., 1998), redução da dor durante a
troca de coberturas (CHANG et al., 1998) e os efeitos colaterais (NEILL et al., 1989).
Segundo Singh et al. (2004), as coberturas hidrocolóides no contato com a exsudação
das lesões são capazes de absorver água formando um gel úmido. Essa qualidade específica
da cobertura hidrocolóide tem sido sugerida como capaz de acelerar a cura por favorecer um
ambiente úmido e quente na superfície da lesão e também evitando a colonização bacteriana
externa. A aplicação dessas coberturas impermeáveis à contaminação bacteriana externa reduz
os índices de infecção em torno de 50%. As quantidades de bactérias das lesões que recebem
as coberturas oclusivas são menores que nas lesões similares tratadas com materiais
absorventes convencionais, possivelmente porque células fagocitárias são retidas na superfície
úmida da lesão.
Thomas (2008), amparado em uma revisão de literatura, sugere que a aplicação de
coberturas hidrocolóides auto-adesivas, comumente associadas com o tratamento de
 36

condições ulcerativas tais como úlceras por pressão e úlceras de pernas, pode também
oferecer benefícios no manejo de lesões agudas de todos os tipos. Podem ser considerados
como benefícios a diminuição do tempo de cura de áreas de doação (pele) em até 40%
comparados com tratamentos tradicionais. O tempo de cura de ferimentos traumáticos
superficiais e lesões cirúrgicas são igualmente intensificados, mas no tratamento de
queimaduras, o principal benefício parece ser a redução na dor da lesão. Efeito que tem sido
relatado em todos os outros tipos de lesões. A natureza impermeável dos hidrocolóides
fornece uma cobertura protetora à lesão, permitindo os banhos dos pacientes enquanto previne
a expansão de microrganismos patogênicos.
Parece também haver significativa relação de custo-benefício associada com o uso de
hidrocolóides (CASSIDY et al., 2005, SHINOHARA et al., 2008).
Nos últimos anos, as coberturas de hidrocolóides têm sido substituídas por outros
produtos, tais como espumas, para tratamento de lesões com grande exsudação, mas para
lesões de menor exsudação, os hidrocolóides ainda oferecem mais vantagens práticas, de tal
forma que indubitavelmente continuarão representando a sua necessidade na prática de
manejo das lesões.
Os resultados desta pesquisa respaldam significativamente que comparado com
coberturas mais básicos tais como gaze parafinada (tanto pura, quanto com medicamentos), as
coberturas hidrocolóides produziam um aumento nos índices de cura de lesões de espessura
parcial tais como: queimaduras, áreas de doação, ferimentos traumáticos superficiais e alguns
tipos de lesões cirúrgicas (THOMAS, 2008).
 37

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foram analisados doze estudos com diversos desenhos metodológicos onde foram
avaliados diversos desfechos. Essa diversidade permitiu a análise descritiva dos resultados e
impossibilitou a realização de metanálise.
Foram extraídas doze recomendações sobre o uso de hidrocolóide e alginato de cálcio
no tratamento lesão cutânea de qualquer etiologia. As recomendações tinham nível de
evidência I (8,3%), II (66,7%), III (8,3%) e IV (16,7%).
Para o tratamento de lesão cutânea ficou estabelecido às seguintes recomendações:
1. Usar hidrocolóide para cicatrizar lesões crônicas indepentemente da etiologia. (I)
2. Usar hidrocolóide, espuma, alginato, hidrogel e curativo de baixa aderência
associado à aplicação de terapia compressiva para cicatrizar úlcera venosa. (I)
3. Usar HDC para o tratamento de UPP estágios II e III, pois é o método mais eficaz.
(II)
4. Usar o TAAD no tratamento de UPP estágios II e III possui melhor desempenho
quando comparado ao HDC. (II)
5. Usar HDC ou malha de viscose no tratamento de úlceras venosas associada à terapia
compressiva com quatro camadas porque apresentam a mesma eficácia. (II)
6. Tratar pequenas queimaduras com HDC ou BiobraneR porque apresentam
desempenhos semelhantes. HDC apresenta custo inferior comparado ao BiobraneR. (II)
7. Usar HDC no tratamento de lesão cirúrgica abdominal. É mais barato em relação à
gaze e o risco de infecção não é aumentado. (II)
8. Aplicar HDC em lesões neurocirúrgicas, uma vez que essa cobertura atende o
conceito de cicatrização úmida e é eficiente no tratamento dessas lesões. (III)
9. Usar hidrocolóide para tratar lesão cirúrgica aguda de cicatrização por segunda
intenção. (IV)
10. Usar HDC como primeira escolha no tratamento de lesões agudas e crônicas. (IV)
11. Usar de preferência AQAg para tratar lesões profundas com infecção quando
comparado com AC. (II)
12. Aplicar alginato de cálcio associado a filme de poliuretano no tratamento de lesão
de áreas doadoras. (II)
Sugere-se que sejam realizados outros estudos clínicos randomizados controlados,
com amostra calculada a priori conforme desfechos a serem avaliados a fim de promover o
 38

aprofundamento do conhecimento produzido na área.

Recomenda-se que os profissionais da prática clínica subsidiem sua atuação em
evidências científicas, principalmente de maior força.
 39

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 44

APÊNDICE

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS: AVALIAÇÃO CRÍTICA DE ARTIGO

Código (n° do artigo) ______________

1 – Referências bibliográficas: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
2 – Idioma: ______________________________ 3 – No de autores: __________________________________
4 – Formação (do autor principal): ___________________ 5 – Local (de atuação): _____________________
6 – Financiamento da pesquisa: _______________________________________________________________
7 – Tipo de estudo: _________________________________________________________________________
8 – Objetivo(s) do estudo: ____________________________________________________________________
9 – Características da amostra
- Seleção da amostra: ( ) randômica ( ) conveniência ( ) outra _____________ ( ) não se aplica
- Tamanho: No de pacientes ________ No de lesões ______________
Sexo: ( ) F ( )M ( ) ambos -Idade (variação): ____ anos Média: ____ anos ( ) não informado
- Local do tratamento: ( )UBS ( ) Domicílio ( ) Hospital ( ) outro__________________________________
- Etiologia da lesão: _____________________ ( ) Diversas etiologias ________________________________
- Mortalidade/abandono: ______________________________________________________________________
10 – Desenhos
- Tipo: ( ) metanálise ( ) estudo randomizado controlado
( ) estudo controlado não randomizado ( ) estudo descritivo
11 – Tipo de intervenção: ____________________________________________________________________
- Grupo experimental: __________________ - Grupo controle: _________________________________
- Periodicidade da troca de curativo: ____________________________________________________________
- Duração do tratamento: _____________________________________________________________________
12 – Resultados avaliados
__________________________________________________________________________________________
15 – Resultados encontrados/conclusão (copiar dos estudos): ______________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
16 – Observações/limitações da pesquisa (pensando na sua utilização, considerar riscos, custo): ____________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
17 – Nível de evidência: ( )I ( ) II ( ) III ( ) IV
I: metanálise de múltiplos estudos controlados
II: estudo experimental individual
III: estudo quase experimental como controlado não randomizado – grupo pré e pós-teste
IV: estudo não experimental como pesquisa correlacional descritiva ou estudo de caso.