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Faculté de Pharmacie d’Alger Laboratoire de Toxicologie

TRAVAUX DIRIGÉS : TD 3 et TD 4
Année universitaire : 2021-2022 Trimestre : 2
Chapitres concernés :
Toxicologie des Médicaments
Toxicologie des Solvants
Asphyxiants et produits Ménagers

Corrigé Type du TD 3

Cas clinique n°1


Une jeune femme de 18 ans, épileptique sous Acide Valproique et Phénobarbital depuis l’âge de 10 ans,
admise aux urgences médicales à 22H00 pour une tentative d’autolyse. L’interrogatoire avec son frère
révèle la prise de l’équivalent d’une boite de paracétamol (Cp à 500mg). La paracétamolémie réalisée à
la 4e heure (H4) revient à 250 mg/L.
1. S’agit-il d’un cas de surdosage? Si oui, quels sont les éléments qui ont permis de poser ce
diagnostic ?
2. Quelle est la conduite à tenir face à cette intoxication ?

Corrigé :
1. Pour répondre à la question, calculer la dose supposée ingérée afin de déterminer s’il s’agit d’un
surdosage ou non.
La dose est de 8 gr.
Interprétation :
Pour un adulte, dans un contexte d’intoxication aiguë, on considère qu’une dose supérieure à 6g
représente un risque d’hépatite cytolytique et que le risque létal est estimé à une dose
supérieure à 10 g . Dose toxique. Vu les antécédents de la patiente, nous sommes effectivement
face à un cas de surdosage au paracétamol.
Pour toute suspicion d’intoxication au paracétamol ou en absence d’informations sur le toxique
ingéré, une paracétamolémie doit être effectuée. Il s’agit d’un dosage quantitatif de la
concentration sérique en paracétamol.
Doses toxiques
Enfant 100 mg/kg
Adolescent 125- 150 mg/kg
10 g sans facteurs de risque
<125mg/kg pas d ’hépatotoxicité
Adulte
250 mg/kg (risque hépatique sévère 50%)
300 mg/kg (risque hépatique sévère 100%)

Calculer la probabilité d'atteinte hépatique du paracétamol, selon le Diagramme Rumack et


Mathew
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RISQUE [mg/l] a la 4eme h [mg/l] a la 15eme h

Hepatite mortelle > ou = á 300 > ou = á 45

Hepatite grave > ou = á 200 > ou = á 30

Absent < ou = á 150 < ou = á 25

2. Conduite à tenir :
- Déterminer l’intervalle de temps entre la prise et l’admission au service des urgences :
T < 2H : LG + Charbon activé (TRT évacuateur)
T > 4H. Préconiser le traitement antidotal + Paracétamolémie à la 4ème heure
- Bilan hépatique à réitérer toutes les 12H
-L'antidote N-acétylcystéine qui agit en prévenant la déplétion mitochondriale et cytosolique en
glutathion, dont elle est un précurseur.
Le traitement par la N-acétylcystéine est instauré pour une dose du paracétamol ingérée supérieure
à 125mg/kg. C'est la paracetamolemie qui permet ensuite de décider la poursuite du traitement.
Paracétamolémie < 100 mg/l : arrêter le traitement antidotal.
Paracétamolémie > 100 mg/l poursuivre le traitement antidotal

Cas clinique n°2


Un patient âgé de 70 ans avec antécédent d’insuffisance cardiaque s’est présenté aux urgences avec
des diarrhées abondantes depuis 2 jours et des troubles visuelles.
L’ECG révèle un BAV (Bloc auriculo ventriculaire), une bradycardie et des extrasystoles ventriculaires
bigéminées (trouble de l’automatisme). L’examen biologique du dosage de la TSH donne un taux >
4mUI/L (les normes : 0,4-4mUI/L)
1. À quel diagnostic pensez-vous ?
2. Quels examens biologiques et toxicologiques préconisez-vous ?
3. Quelle est la conduite à tenir devant ce cas.
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Corrigé :
1. Il s’agit d’une intoxication à la Digoxine.
(Troubles digestifs, visuelles et cardiaques : troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et trouble
de l’automatisme).
2. Dosage de la digoxinémie. (Index thérapeutique étroit, Tox > 2 ng/ml)
- Dosage de la magnésémie, de la calcémie et de la kaliémie.
3. Conduite à tenir :
Le traitement Associe :
Décontamination digestive précoce,
Traitement symptomatique,
Traitement spécifique +++
3.1 Traitement évacuateur :
Lavage gastrique : dans l’heure suivant l’ingestion.
Charbon activé.
3.2 Traitement Symptomatique :
Prévenir et corriger les troubles hydro-électrolytiques et maintenir les fonctions vitales.
Hospitalisation en réanimation avec monitorage cardiaque continue
bradycardie : administration de l’atropine.
En cas de trouble du rythme sévère : on aura recours aux antiarythmiques comme la Lidocaïne
ou la Phénytoïne.
Une hypokaliémie doit être impérativement corrigé dont la mesure où elle favorise la fixation
myocardique de la Digoxine tout en sachant que celle-ci doit être prudente, l’hyperkaliémie
favorise les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
3.3 Traitement antidotal
Fragment Fab anticorps antidigoxine.
Principe :
Fixation par les anticorps de la Digoxine intravasculaire libre
Formation de complexes immuns stables, permettant de masquer les sites moléculaires du
toxique
Inactivation et réversibilité de la toxicité

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Exercice 1

Un homme âgé de 45 ans (70Kg) a ingéré 8 comprimés de Digoxine à 0.25mg.


Calculer :
1. La charge corporelle totale en digitalique.
2. La concentration plasmatique de la digoxine
3. La dose du fragment Fab anticorps antidigoxine à administrer.

Corrigé :
1. Estimation de la charge corporelle totale en digitalique (mg) => CC
-Dose supposé ingérée (mg): QSI
CC = QSI X BD (biodisponibilité Digoxine=0.8)
CC = 0,25 x 8 X 0,8 = 1,6 mg.

2. Concentration plasmatique CP (Vd Digoxine=5.61).


CC = CP X VD (L/Kg) X Poids (kg)
1000
CP=4.07mg/L.

3. Dose du fragment Fab :

D Fab=102,43mg

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Corrigé Type du TD 4

Cas clinique n°3


Un cordonnier de 42 ans admis à l'hôpital en raison de saignements gingivaux, de fatigue et de douleurs
vagues. Pendant dix ans, il utilisait des adhésifs contenant des solvants. Deux ans plutôt, il avait été
hospitalisé pendant près d'un mois à cause d'une anémie aplasique, qui a été confirmée par l’analyse
de la moelle osseuse. Sa pancytopénie a disparu après un traitement stéroïdien et vitaminique.
1. À quel diagnostic toxique pensez-vous ? Expliquer
2. Quels sont les paramètres toxicologiques nécessaires pour l’évaluation de cette exposition ?
3. Si les concentrations du Benzène atmosphérique étaient moins de 5 ppm, quel est le meilleur
indicateur d’exposition ?
4. Après guérison, existe-t-il un risque d’aplasie médullaire benzénique ?

Corrigé :
1. À quel diagnostic toxique pensez-vous ? Expliquer.
Exposition au Benzène (les adhésifs contiennent un pourcentage élevé de benzène).
Utilisation d’adhésifs à base de solvants (généralement du Benzène), Saignements à cause de la
thrombopénie, Fatigue à cause de l’anémie, Anémie aplasique benzénique. (Pancytopénie :
Diminution des trois lignées : GR, GB et plaquettes)
2. Quels sont les paramètres toxicologiques nécessaires pour l’évaluation de cette exposition ?
Benzène atmosphérique de l’enceinte de la boutique.
Benzène urinaire : bien corrélés à l'exposition au benzène du jour même. Indicateur spécifique et
sensible.
Métabolites urinaires : Phénol, acide tran-trans-muconique, acide S- phénylmercapturique (SPMA)
3. Si les concentrations du Benzène atmosphérique étaient moins de 5 ppm, quel est le meilleur
indicateur d’exposition ?
Acide tran-trans-muconique : Indicateur de choix pour les expositions de 0,2- 0,5ppm. Bonne
corrélation avec conc. atmosphérique du benzène.
Acide S- phénylmercapturique (SPMA) : Très sensible, plus spécifique que l’acide t-t muconique.
Bon indicateur pour les expositions très faibles 0,1- 0,15ppm.
Par contre Phénol urinaire : Bon indicateur exposition importantes (Taux ≥10 ppm). Peu spécifique.
N’est plus recommandé
4. Après une guérison, existe-t-il un risque d’aplasie médullaire benzénique ?
Oui, il existe un risque d’une évolution vers une leucémie. Leucémie myéloblastique aiguë et ses
variantes (leucémie myélomonocytaire aiguë, leucémie aiguë à promyélocyte).D’une manière
générale, le risque relatif de leucémie est fois 60 pour une exposition à 5ppm pendant 40 ans.

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Cas clinique n°4
Un jeune homme de 20 ans, victime d’un incendie dans son appartement, a été amené par la protection
civile à l’hôpital. A l’arrivée, il présente un coma profond avec bradycardie et pouls imprenable et des
suies dans la bouche. Les membres sont flasques et les téguments présentent une coloration rosée.
L’examen biologique révèle une hyperglycémie, un pH sanguin de 7.10 et des CPK élevées.
1. A quels toxique(s) pensez-vous ?
2. Quels examens biologiques et toxicologiques complémentaires préconisez-vous ? Justifiez.
3. Quelle est la conduite à tenir devant ce cas ?

Corrigé :
1- Chez les victimes d’incendies, les intoxications sont dues aux gaz asphyxiants présents dans la
fumée d’incendie, notamment le monoxyde de carbone (CO) et l’acide cyanhydrique (HCN).
2- Les examens biologiques et toxicologiques préconisés pour étayer le diagnostic sont :

Examens biologiques :
- Le pH sanguin révèle une acidose métabolique. Il faut pratiquer un dosage de lactates plasmatiques
pour confirmer l’étiologie. Si la concentration de lactates plasmatiques est supérieure à 10 mmol/L
(VN : 1 – 2 mmol/L), l’intoxication aux cyanures est confirmée.
- Evaluer la fonction rénale (les CPK élevées peuvent induire une insuffisance rénale).

Examens toxicologiques
- Dosage du CO sanguin et de la carboxyhémoglobine (HbCO) pour diagnostiquer une intoxication
au CO.
- Dosage des cyanures sanguins et des thiocyanates urinaires pour diagnostiquer une intoxication
aux cyanures.
3- Conduite à tenir devant ce cas :

Traitement symptomatique
- Mesures de réanimation (intubation et ventilation mécanique).
- Oxygénothérapie hyperbare si pas de contre-indication
- Traitement du collapsus par remplissage vasculaire.
- Traitement de l’acidose métabolique par administration de bicarbonate de sodium.
- Traitement de la bradycardie.
- Traitement de l’hyperglycémie et de l’hyperlactacidémie éventuelle par l’administration des
antidotes.

Traitement antidotal
Administration d’hydroxocobalamine (Cyanokit®) : 5g à perfuser dans 200ml de NaCl 0.9% pendant
15mn. Renouveler selon l’évolution clinique.

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Exercice 2

Un adulte de 44 ans est pris en charge médicale, suite à une intoxication par le monoxyde de carbone
dans son domicile. Les examens biologiques ont révélé une hémoglobine à 14g/dL et une
carboxyhémoglobinémie à 30%.
1. Calculer son taux d’imprégnation en monoxyde de carbone?
2. A partir de ces données, déduire la teneur en CO dans l’air expiré du patient?
3. Comparer son taux de HbCO chez un sujet ayant une Hb à 8g/dL? Interpréter

Corrigé :
1. Taux d’imprégnation en CO :

CO (mL/100 mL) 100 CO (mL/100mL)= [HbCO(%) x Hb(g/dL) x 1.4]/100


HbCO % = ---------------------- x ------ CO= [30x14X1.4]/100
- Hb (g/100 mL) 1.4 CO= 5.88 mL de CO/100mL sang

2. Teneur du CO dans l’air expire:


HbCO (%) 30
HbCO (%) = CO (ppm) x 0.15 => CO (ppm) = --------------- = -------- => CO = 200 ppm
0.15 0.15

3. Comparaison du taux HbCO avec celui d’un sujet à 8g/dL d’Hb


En appliquant l’équation 1 de calcul du l’HbCO% et en considérant qu’ils soient exposés à la même
quantité de CO de 5.88 mL de CO par 100 mL de sang, on aura :
HbCO% = (5.88x100)/ (8x1.4) => HbCO% = 52.5 %

Interprétation : Nous constatons que le taux d’hémoglobine influe inversement sur le taux de la
carboxyhémoglobine (Moins est le taux d’Hb, plus est le taux de l’HbCO%). Ainsi, l’anémie est un
facteur aggravant l’intoxication par le monoxyde de carbone.

Intoxiqué 1 : Hb=14g/dL et HbCO%= 30% VS Intoxiqué 2 : Hb=8g/dL et HbCO%= 52.5%

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