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La Entrevista

La entrevista es la herramienta de acercamiento que el psicólogo tiene con su

paciente por lo que es de gran utilidad contar con un formato que permita

recabar información adecuada y concisa, es importante también que este

formato permita ir llevando el registro de lo que suceda con fines de

canalización, pues al llegar a consulta las personas generalmente no tienen claro

el origen de lo que les sucede y pueden dirigirse a un servicio que no es el

adecuado para su caso particular.

Lo primero es la toma de datos generales del paciente, es decir la ficha de

identificación para la comunicación posterior con el paciente. El formato cuenta

con una ficha de identificación para rellenar que va dictando paso a paso el dato

que hay que recopilar además de que permite llenarla rápidamente, pues los

datos como escolaridad, estado civil y sexo cuentan con casillas para

simplemente marcar, sin tener que anotar textualmente las palabras que se

refieran, esto ahorra tiempo y hace fácil la recopilación de datos.

Durante esta primera entrevista se le pedirá al entrevistado que refiera su

motivo de consulta y de los datos generales al respecto, esto se anotará en el

área designada para “Motivo de consulta”. Otro aspecto importante que se debe

conocer son las expectativas que el paciente tiene acerca de iniciar un

tratamiento o por lo menos de venir a una primera entrevista.


Historia Clínica

Una buena historia clínica puede ser decisiva. La responsabilidad que se tiene al

momento de atender a un paciente es bastante grande, por lo que fundamentar

bien el trabajo es una necesidad y una obligación del clínico. Los datos que se

recaven avalarán las decisiones tomadas por el terapeuta, desde el diagnóstico y

el pronóstico hasta la elección del tratamiento.

La historia clínica consta de varios apartados en los que se desglosa y acomoda

toda la información recabada de la entrevista al paciente, quien será la principal

fuente de información, a menos de que haya algún impedimento para que

proporcione los datos que se le solicitan. Cada apartado cuenta con espacio

suficiente para que se redacte de manera breve y clara la información obtenida.

Motivo de Consulta

Este es un apartado en el que el psicólogo podrá colocar de manera textual y

entre comillado el motivo o razón que el paciente le proporcione por la cual ha

decidido buscar ayuda psicológica.


Foco

El foco está relacionado con el motivo de consulta, las expectativas y las

características particulares del paciente.

En estas líneas el psicólogo redactará el foco según su criterio basándose en toda

la información que ha recabado.

La focalización es la concentración selectiva del paciente en ciertos puntos de su

problemática; expresa necesidades. El terapeuta interviene seleccionando un

elemento que introduce en la situación actual y se organiza la información a

partir de un eje central de la misma, es importante notar que no se abordará

toda la problemática del paciente sino solo una pequeña parte de esta manera la

terapia breve puede presentar resultados satisfactorios y el paciente comenzará

a destrabarse y trabajar su situación por pasos.

Antecedentes del Problema Actual

Se anotarán todos los datos recabados que tengan que ver con el problema, ese

por el que el paciente ha acudido a la clínica, se deben resaltar el tiempo en que

ha pasado cada situación que contribuye a los síntomas actuales así como las

personas que han participado en ese tiempo y en ese proceso.

Es importante que terapeuta interrogue de manera precisa para obtener todos


los datos evitando inferir las respuestas o los tiempos, porque la historia que

cuenta es la que puede proporcionar el paciente, su realidad de los sucesos.

Datos Significativos de la Infancia

Abarca desde el periodo prenatal hasta el paso de la adolescencia, tomando en

cuenta todos los datos que puedan proporcionarse ya que este es un periodo de

desarrollo y desde la orientación psicoanalítica es de especial importancia para

entender la constitución del síntoma.

Se abordan tópicos como la edad a la que habló, gateó, caminó, etcétera;

cuando se trata de adolescentes, se podrá contar con la información que den los

padres, para los adultos esto será más complicado porque son recuerdos que tal

vez no tienen, en estos casos se debe intentar investigar con familiares. Es

importante todo lo que el paciente recuerde de aquella época, en esta parte de

la entrevista el terapeuta tendrá que ser directivo y lograr obtener los datos que

crea significativos para el caso.

Historia Escolar y Laboral

Se redactará cómo ha sido su incursión en la escuela, desde promedios hasta

relaciones con maestros y autoridades y los pares. Cómo fueron las transiciones

que en este ámbito se dieron y el ingreso al área laboral, haciendo énfasis en su


desempeño y relaciones, así como despidos o asensos y en las sensaciones que

esto le causaba. Así mismo podrá averiguarse todo sobre las relaciones

personales y conflictos que estas le puedan causar.

Historia Sexual

La dificultad de lo sexual puede ser un obstáculo en esta parte de la historia

clínica, pues los tabúes y los prejuicios van a ser aspectos que estén en contra

del trabajo que se realiza, de la misma forma las propias ideas que el psicólogo

tenga con respecto a todos los aspectos de la sexualidad y su propia historia le

harán sesgarse si no los mantiene al margen. De la misma forma esta parte de la

vida del ser humano contribuye a la patología que presenta o viceversa la

patología afecta también esta área.

Se debe averiguar cuál es la concepción que el sujeto tiene de la sexualidad,

cómo se le enseñaron, a cargo de quien estuvo su educación sexual, cuales son

los mitos y realidades que conoce, cómo la vive, es decir debe obtenerse todo el

concepto integral que tiene el paciente de su sexualidad. Además se abordarán

aspectos biológicos, como la primera menstruación y la importancia que tiene

para la persona, los noviazgos y sus características es decir si fueron largos,

tormentosos, etcétera, y los encuentros sexuales desde el inicio, cómo es la

relación sexual en cuanto a satisfacción y si hay alteraciones importantes en esta

área.
Recreaciones e Intereses

Es importante saber los gustos de la persona pues puede ayudar al proceso y

servir para alguna prescripción. En este apartado se anotarán aspectos como

pasatiempos que realiza comúnmente, intereses, habilidades, y tiempos en que

puede desarrollarlos, así como las posibilidades que hay de que los lleve a cabo.

En ocasiones los pacientes narran pasatiempos a los que les gustaría dedicarse

pero en este momento no pueden realizarlos, o como parte su patología los

evitan, estos datos sin duda son valiosos para ser utilizados por el terapeuta a

favor de la recuperación.

Auto descripción

La forma en que el paciente se describe también arroja datos importantes para

el diagnóstico y pronóstico, así que el poder encontrar las fortalezas y

debilidades, habilidades e incapacidades, ideales y fantasías del paciente es

importante en este apartado.


Elecciones y momentos de decisión en la vida

Este apartado es el que alberga la información acerca de la capacidad que la

persona tiene para tomar sus propias decisiones; se requiere de la información a

lo largo de la vida, todas aquellas decisiones que ha tomado y las características

que tienen, porqué lo decidió así, si alguien se lo sugirió, etcétera.

Constelación Familiar

En este apartado se encuentra espacio para realizar el genograma del paciente,

abarcando tres generaciones, desde sus abuelos, padres y su generación en caso

de no tener hijos, pero si se cuenta con ellos deben incluirse. Esta constelación

se realiza por medio de símbolos.

Es de suma importancia tener clarificado el esquema familiar del paciente, varias

veces a partir de éste se puede ir entreviendo parte de su problemática, además

brindará al terapeuta claridad y facilidad para poder realizar preguntas,

señalamientos e incluso confrontaciones a partir de lo que se pueda observar en

el esquema. Comprende de los nombres de los integrantes de su familia, el sexo,

la edad, profesión, muertes, trastornos que han presentado, separaciones,

nacimientos, relaciones y vinculaciones, además de la descripción de sus padres,

hermanos, y cualquier familiar que resulte significativo para el paciente; entre

los signos que se utilizan se encuentran los siguientes:


Masculino Paciente identificado masculino

Femenino Paciente identificado femenino

Fallecimiento Embarazo

Parto de un feto Aborto espontáneo


Muerto

Aborto provocado Hijos adoptivos

Mellizos dicigóticos Mellizos idénticos

Conexión por matrimonio

Mayor Menor

Separaciones o divorcio

Muy unidos o fusionados

Fusionados y conflictivos
Pobre o conflictiva Unidos

Apartados o separados …………… Distantes

Primero se debe colocar el trazado de la estructura familiar, posteriormente se

registra la información sobre la familia y por último se delinean las relaciones

familiares, encerrando con una línea a las personas con las que viva el paciente,

incluyéndolo a él mismo.

Antecedentes Familiares Significativos

Este apartado es complementario del anterior, pues al ver la constelación

familiar del paciente surgirán datos como la cercanía o lejanía en el contacto con

los miembros, problemas y enojos que sean significativos o trascendentes para el

paciente y su historia, esto es lo que se anotará en esta parte.

Las muertes y nacimientos, rupturas y nuevas relaciones haciendo énfasis en la

manera en que los vivió el paciente y el papel que tenía e dichas situaciones.

Uso y Abuso de sustancias incluyendo fármacos prescritos por el medico

Aquí se ahondará en el tema de las adicciones o el gusto por algunas sustancias,

es importante que la información sea precisa para poder descartar o corroborar


los abusos de sustancias como síntomas o problemas del paciente, además de que

se notará si algunas de sus alteraciones son a causa de dicho consumo o por un

trastorno de otra índole.

Daños hacia si mismo o terceros

Este apartado nos sirve para registrar (si es que es necesario) algunas actitudes

que tienen implicaciones jurídicas como es en caso de que el paciente haya

cometido algún atentado contra alguien, esto va desde robos, agresiones físicas

y/o verbales hasta daños en contra de sí mismo, es decir intentos de suicidio.

Perspectiva Futura

Saber si el paciente tiene expectativas u opciones para su vida, planes a futuro

contribuye al pronóstico y diagnóstico, pero también es importante que se pueda

notar si son reales o no, si las puede alcanzar o no, en la medida de sus

capacidades.

Registro de Sesiones

Este punto es de gran importancia y utilidad, pues es donde consta de manera

explícita cómo ha ido la evolución del caso, esto en primera instancia, pues es

donde se registran todos los acontecimientos que se dan durante la sesión.


Por otro lado se tiene que registrar la actitud que tiene el paciente durante la

sesión y la evolución que ésta tenga a lo largo de la sesión. Es importante

registrar los cambios porque darán pautas acerca del conflicto y de la manera

más adecuada de llevar el proceso. También es importante que se registre la

actitud que tiene el psicólogo ante el paciente pues hay que cuidar este aspecto

que puede beneficiar o perjudicar el proceso.

El registro de sesiones tiene gran importancia durante la supervisión de casos

pues es con lo que se puede comprobar y documentar la información que se da al

supervisor, además de que ayuda a reconstruir más fielmente el momento de la

sesión que se expone en el espacio de supervisión.

Informe General de Sesiones

El objetivo de tener un informe general de sesiones es para resumir toda la

información del proceso en un par de hojas, de esta manera se facilitará al

paciente ver su evolución y los logros alcanzados en el tiempo del proceso. Este

apartado lleva a las personas desde el motivo de consulta, señala el foco, las

sesiones que se llevaron a cabo, y el tipo de estrategias técnicas que se

utilizaron, además de las pruebas empleadas (si se usaron), junto con una

concisa interpretación de las mismas. Se despide al paciente y se señala cuál fue

el tipo de alta por la que se finalizó el proceso.