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Atualização 1

Capítulo 2
Ressuscitação Cardiopulmonar-cerebral
Capítulo 3
Novas Técnicas em Ressuscitação
Cardiopulmonar

corroborado pelo estudo realizado em Chicago


1. CONSIDERAÇÃO INICIAL
(EUA).2 Os pesquisadores mostraram que:
Em dezembro de 2005 a American Heart Asso- • Os pacientes ficam sem compressão torácica
ciation (AHA) divulgou as mais recentes diretrizes por quase 1/4 do tempo da RCP;
do suporte de vida (ressuscitação cardiopulmonar-
cerebral).1 • Em mais de 1/3 dos pacientes, as compressões
não foram adequadas;
As principais modificações, para todos os socor-
ristas, segundo a AHA são: • Os socorristas costumam hiperventilar o pa-
1. Recomendação de que cada ventilação resga- ciente (freqüência respiratória média de 21/
te seja feita por 1 segundo e produza visível minuto);
elevação do tórax; • Pior ainda, quase 60% das PCR’s são ventila-
2. Compressões torácicas eficazes; das com freqüência maior que 20/minuto.
3. Uma única relação compressão-ventilação (30:2); É importante lembrar que a hiperventilação
4. PCR atendida após 4-5 minutos do evento deve ocasiona aumento da pressão intratorácica, dimi-
ser procedida a ressuscitação (5 ciclos de com- nui o retorno venoso e reduz o fluxo de perfusão
pressões-ventilação) antes de se desfibrilar o coronariana.
paciente; Por isto, o socorrista deve evitar a hiperventilação
5. Não são mais recomendados choques escalo- em pacientes com PCR (uma regra útil é contar de 1 a
nados na TV/FV (200, 300, 360 J); aplicar um 6 (segundos) e ventilar apenas no 6, ou seja, 10 irpm).
choque de 360 Joules do monofásico (150-200 J
Outro estudo mostrou que ocorre um grande atra-
do bifásico), seguido de RCP imediata por dois
minutos antes de checar pulso central ou si- so no início da RCP. Gastou-se mais 1 minuto entre
nais de circulação. diagnosticar o ritmo da PCR e iniciar o tratamento seja
desfibrilação ou compressões torácicas.3
6. Não existe mais a seqüência droga? choque?
checa.
3. NOVAS DIRETRIZES DO SUPORTE DE VID
OVAS A
IDA
2. QUALIDADE DA RESSUSCIT
ALIDADE AÇÃO (RCP)
ESSUSCITAÇÃO
3.1. Compressões Torácicas Eficazes
Torácicas
Infelizmente, o prognóstico de pacientes com Na vigência de PCR não existe fluxo sangüíneo.
parada cardiorrespiratória (PCR) ainda é muito ruim; As compressões torácicas produzem uma pequena
uma fração muito pequena de pacientes consegue quantidade de fluxo sanguíneo para órgãos vitais
ter alta hospitalar e levar uma vida produtiva. como coração e cérebro. Quanto melhores forem as
Acredita-se que parte do prognóstico ruim da compressões torácicas, melhor será o fluxo sangüí-
PCR deva-se à inadequada técnica de RCP. Isso foi neo para esses órgãos.

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ABORDAGEM INICIAL DOS PACIENTES NO PRONTO-SOCORRO

Estudos recentes mostraram que 50% das com- memorização, aumentar o número de com-
pressões torácicas realizadas por socorristas são mui- pressões torácicas e diminuir o tempo de in-
to superficiais e interrompidas com muita freqüência. terrupções na massagem cardíaca.
RECOMENDAÇÃO: As compressões de-
vem ser em uma freqüência de 100 por minu- 3.4. Aplicação de Um Choque Seguido
to, o socorrista deve fazer compressão forte,
de RCP Imediata
rápida e sem parar, de maneira que o tórax
retorne a posição inicial antes de ser iniciada Mesmo quando a aplicação de um choque con-
uma nova compressão. O tempo de compres- segue reverter uma FV, demora-se alguns minutos
são e relaxamento deve ser praticamente o para que o coração retome um ritmo cardíaco “nor-
mesmo. As compressões devem ter uma pro- mal” e mais tempo ainda para retomar um fluxo san-
fundidade de aproximadamente 4 a 5 cm. O guíneo efetivo.
socorrista deve, ao máximo, evitar interrup-
Um período de compressões torácicas pode ofe-
ções nas compressões torácicas.
recer sangue e oxigênio para o coração, aumentando
a probabilidade de que esse coração ofereça uma cir-
3.2. Ventilação com Duração de Um Segundo
Ventilação culação eficaz.
RECOMENDAÇÃO: Os socorristas devem
Durante as manobras de RCP o fluxo sanguíneo
aplicar um choque e depois começar RCP
para os pulmões é muito menor que o normal, por-
imediata; a verificação da presença de pulso
tanto, a vítima necessita de muito menos ventilação
central após a desfibrilação foi abolida. O so-
que o normal. As ventilações de resgate podem ser
corrista, depois do choque deve realizar 5 ci-
aplicadas com segurança por um segundo. Inclusi-
clos de RCP (2 minutos aproximadamente) e
ve, devemos limitar o tempo empregado nas venti-
só então verificar sinais de circulação (movi-
lações de resgate, pois elas promovem interrupção
mentação, respiração e tosse) para os leigos
das compressões torácicas e também aumentam a
ou presença de pulso central, para profissio-
pressão intratorácica diminuindo o retorno venoso
nais de saúde. Muito importante: se a dura-
para o coração e prejudicando a eficácia da RCP.
ção da parada for maior que 4-5 minutos, o
RECOMENDAÇÃO: A ventilação deve socorrista deve realizar 5 ciclos de compres-
durar um segundo e produzir elevação evi- são torácica e ventilação (1 ciclo: 30 compres-
dente do tórax. Os socorristas devem aplicar sões e 2 ventilações) mesmo que seja um
o número recomendado de ventilações; nun- fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventri-
ca, porém, devem ultrapassar esse número ou cular (TV) antes de desfibrilar.
então realizar ventilações prolongadas e/ou
forçadas.
4. VASOPRESSORES E AMIODARONA
MIODARONA

3.3 - Uma Única Relação O uso de um vasopressor durante o atendimen-


Compressão
Compressão--Ventilação para Adultos to da parada se faz necessário, pois determina me-
lhora do retorno venoso e da perfusão coronariana.
A ventilação, nos primeiros minutos de uma pa-
As drogas a serem administradas inicialmente na
rada respiratória, parece desempenhar um papel se-
PCR (FV/TV sem pulso, assistolia ou atividade elé-
cundário quando comparada às compressões
trica sem pulso) são: adrenalina (epinefrina) e/ou a
torácicas, porém em alguns casos como PCR em lac-
vasopressina.
tentes e crianças, casos de afogamento e parada res-
piratória por overdose de drogas tem um importante • Adrenalina (EV) é de 1 mg a cada 3 a 5 minutos;
componente de hipóxia, determinando nesses casos • Vasopressina: deve ser utilizada em única dose
uma importância fundamental das ventilações, daí a de 40 U.
recomendação da compressão associada à ventilação.
• A Vasopressina pode ser utilizada em substi-
RECOMENDAÇÃO: Realizar ciclos de tuição à primeira ou segunda dose da adrena-
compressão torácica-ventilação 30:2, ou seja, lina ou como droga inicial.
30 compressões alternadas com 2 ventilações.
Essa orientação aplica-se desde socorristas A primeira droga antiarrítmica recomendada é
leigos até profissionais de saúde treinados em amiodarona:
normas de ACLS e objetiva uniformizar o aten- • Indicação: FV/TV que não reverte com a des-
dimento para todos os socorristas, facilitar a fibrilação;

2
ATUALIZAÇÃO 1

• Dose: 300 mg EV em bolus (5 mg/kg de peso), • Quando uma via aérea avançada for consegui-
podendo ser repetida mais uma dose de 150 mg da, ventilar 8-10 por minuto, não sendo neces-
(2,5 mg/kg); sário mais sincronia com a compressão torácica.
• Manutenção após retorno de ritmo com pulso:
1 mg por minuto por 6 horas e 0,5 mg por mi-
nuto por mais 18 horas.
6. O NOVO ALGORITMO
• Máximo de 2,2 g em 24 horas. Apesar de aparentemente complexo, o algorit-
mo é bastante didático e completo.
5. VENTILAÇÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Muito cuidado para não hiperventilar os paci-
entes. Regras gerais recomendadas pela AHA: 1. Advanced Life Support – American Heart Association:
Circulation 2005; 112: IV-1-IV-211.
• Aplicar as ventilações durante um segundo/cada; 2. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H et al. JAMA 2005;
• Volume corrente suficiente para elevar a pare- 293:305-309.
de torácica; 3. Valenzuela TD, Kern KB, Clark LL. Interruptions of Chest
Compressions During Emergency Medical Systems
• Não usar ventilações forçadas; Resuscitation. Circulation 2005; 112:1259-1265.

3
ABORDAGEM INICIAL DOS PACIENTES NO PRONTO-SOCORRO

1 PCR
• Pedir ajuda e iniciar RCP;
• Oxigênio;
• Acoplar monitor/desfibrilador quando disponível.

3 2 9
Checar ritmo:
FV/TV sem pulso Ritmo passível de choque? AESP/ Assistolia
Sim Não

4
Aplicar um choque de 360 J do 10
monofásico# e reiniciar RCP Continuar RCP por 5 ciclos;
imediatamente. Aplicar vasopressor quando acesso EV/IO disponível:
• Adrenalina 1mg/dose; repetir a cada 3-5 min ou
Aplicar 5 ciclos de RCP • Vasopressina 40 U, substituindo a 1ª ou 2ª dose de
adrenalina;
5 Considerar Atropina 1mg EV/IO para assistolia ou AESP com
Checar ritmo: frequência baixa (a cada 3-5 min; dose máxima 3mg).
Ritmo passível de choque? Não
Sim Aplicar 5 ciclos de RCP
6
11
Continuar RCP enquanto o desfibrilador é carregado; 13
Aplicar um choque de 360 J do monofásico# e reiniciar Checar ritmo:
Ritmo passível de choque? Box 4
RCP imediatamente;
Sim
Aplicar vasopressor quando acesso EV/IO disponível:
• Adrenalina 1mg/dose; repetir a cada 3-5 min ou Não
• Vasopressina 40 U, substituindo a 1ª ou 2ª dose de 12
epinefrina.
Se assistolia, siga para box 10;
Aplicar 5 ciclos de RCP
Se atividade elétrica, cheque por pulso:
• Pulso ausente: vá para box 10;
7
• Pulso presente: inicie cuidados pós-PCR.
Checar ritmo:
Ritmo passível de choque? Não

Sim DURANTE A RCP:


8 • RCP rápida e forte (100/minuto);
• Permitir o retorno do tórax;
• Evitar interrupções na RCP;
Continuar RCP enquanto o desfibrilador • 1 ciclo de RCP: 30 compressões - 2 ventilações;
é carregado; • Não hiperventilar;
Aplicar um choque de 360 J do monofá- • Assegurar e confirmar via aérea avançada;
sico# e reiniciar RCP imediatamente • Após via aérea avançada:
Considerar antiarrítmico durante RCP: – 8-10 ventilações por minuto;
• Amiodarona: 300mg EV/IO; – Compressões contínuas e ininterruptas;
considerar 2ª dose de 150 mg; – Checar pulso a cada 2 minutos;
• Mudar o profissional que aplica as compressões a cada 2 min;
Após 5 ciclos de RCP, vá para o box 5. • Procurar e tratar 6H/5T:
– Hipovolemia
– Hipóxia
– Hidrogênio (acidose)
– Hipo ou hipercalemia
– Hipoglicemia
– Hipotermia
– Tóxicos (intoxicação exógena)
– Tamponamento cardíaco
– Tensão (pneumotórax hipertensivo)
– Trombose (síndrome coronariana)
– Tromboembolia pulmonar

Fig. 1 – Algoritmo da PCR – Baseado no algoritmo da American Heart Association 2005: Part 7.2: Management of Cardiac Arrest: Circulation
2005; 112: IV-59. IO = intra-ósseo;# ou energia equivalente do bifásico (150 a 200 Joules).