TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA

ENERO DE 2003 • NO 28

GUÍAS PARA EL
DIAGNÓSTICO, MANEJO Y
PREVENCIÓN DE LA
HEPATITIS EN HEMOFILIA

El Grupo de Trabajo sobre Infecciones Transmitidas por

Transfusiones, de la Organización de Directores de
Centros de Hemofilia del Reino Unido
Este documento fue originalmente publicado por Blackwell Publishing en Hemofilia, vol. 7, pp 339-345, 2001.
Se reimprime con su autorización.

© 2001 Blackwell Publishing

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La intención de la serie El Tratamiento de la Hemofilia es proporcionar información general sobre el tratamiento y

el manejo de la hemofilia. La Federación Mundial de Hemofilia no se involucra en el ejercicio de la medicina, y
bajo ninguna circunstancia recomienda un tratamiento en particular para individuos específicos. Las dosis
recomendadas y otros regimenes de tratamiento son revisados continuamente, conforme se reconocen nuevos
efectos secundarios. La FMH no reconoce, de modo explícito o implícito alguno, que las dosis de medicamentos u
otras recomendaciones de tratamiento en esta publicación sean las adecuadas. Debido a lo anterior, se recomienda
enfáticamente al lector buscar la asesoría de un consejero médico y/o consultar las instrucciones impresas que
proporciona la compañía farmacéutica antes de administrar cualquiera de los medicamentos a los que se hace
referencia en esta monografía.

Las afirmaciones y las opiniones aquí expresadas no necesariamente representan las opiniones, políticas o
recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia, de su Comité Ejecutivo, o de su personal.
Haemophilia (2001), 7, 339-345

Artículo de difusión

Guías para el diagnóstico, manejo y prevención

de la hepatitis en hemofilia
M. MAKRIS*, T. BAGLIN†, G. DUSHEIKO‡, P. L. F. GIANGRANDEß, C. A. LEE‡, C. A. LUDLAM±,
F. E. PRESTON*, H. G. WATSON**, J. T. WILDE†† y M. WINTER‡‡, a nombre del Grupo de Trabajo
sobre Infecciones Transmitidas por Transfusiones, de la Organización de Directores de Centros de
Hemofilia del Reino Unido (RU).

*Centro de Hemofilia y Trombosis de Sheffield, Sheffield; ‡Departamento de Medicina y Centro de Hemofilia y

Unidad de Hemostasia del Hospital Royal Free, Londres; ††Centro de Hemofilia para Adultos West Midlands,
Birmingham; y los centros de hemofilia de †Cambridge, ßOxford, ±Edimburgo, **Aberdeen y ‡‡Canterbury, RU.

Introducción El Grupo de Trabajo desea enfatizar que,

Virtualmente todos los hemofílicos a quienes se
administraron concentrados de factor antes de
1985 han sido expuestos al virus de la hepatitis
C (VHC) y casi el 100 por ciento de éstos
presentan anticuerpos del VHC [1]. Un problema
importante respecto a la infección por VHC es
su propensión a causar enfermedad hepática
crónica y, en general, se reconoce que esto
ocurrirá en por lo menos 50-75 por ciento de las
personas infectadas [2]. Podría presentarse
cirrosis en 20-30 por ciento de quienes padecen
infección crónica [3]. El carcinoma hepatocelular
es también una complicación reconocida de la
infección crónica por VHC y generalmente
ocurre en asociación con la cirrosis hepática [4, 5].
La fluctuación anormal de enzimas hepáticas es
una característica propia de la enfermedad
hepática crónica relacionada con el VHC,
aunque debe enfatizarse que no existe una
relación clara entre el grado de anormalidad de
los niveles de enzimas y la histología hepática.
Hasta hace poco, el alfa-interferón era el único
medicamento de valor reconocido para el
tratamiento de la hepatitis C crónica; sin
embargo, actualmente hay evidencia de que es
posible lograr mejores respuestas bioquímicas y
virológicas mediante una terapia combinada de
interferón y ribavirina. Los factores relacionados
con una mala respuesta al interferón incluyen
VHC genotipo 1, títulos virales elevados de
VHC, cirrosis y edad avanzada al momento de
la infección [6] (nivel de evidencia 1b).
siempre que sea posible, debe establecerse una
estrecha colaboración entre el director del centro
de hemofilia y un hepatólogo asesor y que éste
último debe desempeñar un papel importante
en el manejo de pacientes hemofílicos con
enfermedad hepática crónica.
Debe mantenerse al paciente totalmente
informado de los resultados de todos los análisis
de laboratorio relevantes. También deben
discutirse las implicaciones clínicas de estos
resultados.
Diversas entidades han publicado directrices
clínicas para el manejo de la hepatitis C; no
obstante, ninguna ha abordado el tema
específico de la enfermedad hepática en
hemofílicos [7, 8]. Las presentes directrices se
han desarrollado tomando en consideración las
diferencias específicas de los hemofílicos y son,
en la medida de lo posible, compatibles con las
directrices europeas recientemente publicadas [8].
Diagnóstico de infección por VHC
Todos los pacientes que han recibido
tratamiento con concentrados de factor deben
ser sometidos a una prueba de anticuerpos del
VHC de segunda/tercera generación. También
se recomienda la evaluación de todos los
pacientes en busca de infecciones existentes
mediante la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa ( PCR) para detectar ARN del VHC.

© 2001 Blackwell Science Ltd 339

340 M. Makris et al.
Si bien ya se han realizado pruebas a la mayoría
de los pacientes, el Grupo de Trabajo
recomienda, en la medida de lo posible, realizar
pruebas y seguimiento a todas las personas que
han recibido concentrados de factor de
coagulación, en particular a quienes recibieron
tratamiento antes de 1987. Los pacientes con
enfermedad de von Willebrand, hemofilia leve
y portadoras de hemofilia posiblemente
constituyan el grupo principal de pacientes a
quienes no se les han realizado dichas pruebas.
Transmisión sexual del VHC
La transmisión sexual de la hepatitis C es poco
frecuente, pero llega a ocurrir. Actualmente, el
riesgo se estima en <3 por ciento en el caso de
parejas sexuales estables [9], aunque no se
puede excluir la posibilidad de un mayor riesgo
de transmisión bajo ciertas circunstancias.
Los datos actuales sobre la tasa de transmisión
sexual y las ventajas de la anticoncepción
mediante barreras deben discutirse. Asimismo,
debe animarse a los pacientes a tomar decisiones
conjuntas con sus parejas sexuales.
Pruebas del VHC a parejas sexuales
Deben ofrecerse pruebas de detección del VHC a
todas las parejas sexuales de pacientes que
presentan anticuerpos del VHC. Si bien la
transmisión vertical del VHC ocurre muy
raramente, deben ofrecerse pruebas de detección
del VHC para todos los niños de madres que
son VHC positivas, aunque la interpretación de
éstas en menores de un año puede ser difícil.
Seguimiento de pacientes infectados con
VHC
(1) Los pacientes infectados con VHC y niveles
séricos de ALT o AST anormales deben
someterse a revisiones periódicas a intervalos de
aproximadamente 4-6 meses. La revisión debe
incluir un examen clínico y la determinación de
laboratorio de, por lo menos, el nivel sérico de
albúmina y el tiempo de protrombina.
(2) En el caso de pacientes que presentan
anticuerpos del VHC para los que no se han
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documentado resultados anormales de
bioquímica hepática, deben determinarse niveles
séricos de ALT/AST y realizarse la prueba PCR
para detectar ARN del VHC. Lo anterior a fin de
determinar si el paciente tiene viremia
detectable a pesar de los niveles séricos de ALT
normales, como ocurre en algunos pacientes con
infección crónica. Si se detectara ARN del VHC,
los resultados, las implicaciones y las opciones
terapéuticas deben discutirse con un hepatólogo.
(3) La cuantificación y genotipo del VHC deberá
considerarse en todos los pacientes antes de
iniciar el tratamiento, ya que esto altera la
duración recomendada de la terapia combinada.
Tratamiento
Si bien se ha demostrado el valor del interferón
para el tratamiento de la enfermedad hepática
crónica relacionada con el VHC, la recuperación
permanente se logra sólo en aproximadamente
20 por ciento de los pacientes no hemofílicos que
recibieron tratamiento con este medicamento
durante 12 meses [6, 7] (nivel de evidencia 1b).
En personas con hemofilia, la tasa de
recuperación permanente parece ser todavía
más baja [10] (nivel de evidencia 1b).
Recientemente se ha identificado una serie de
factores que influye en esta respuesta. Los
indicadores de mal pronóstico son genotipos de
VHC 1a ó 1b, títulos virales elevados del VHC y
la presencia de cirrosis [11]. Respecto a la carga
viral, los pacientes con niveles virales de 2 x 106
copias ml-1 o mayores tienen menores
posibilidades de responder a la terapia
combinada, aunque esto no debe considerarse
como una razón definitiva para denegar el
tratamiento.
En pacientes no hemofílicos con hepatitis
crónica relacionada con el VHC, es posible
lograr una mejora considerable en las respuestas
virológicas y bioquímicas utilizando una terapia
combinada de alfa-interferóny ribavirina [12,
13]. Los primeros resultados sugieren que las
respuestas en hemofílicos son muy similares. En
un grupo selecto de hemofílicos, Shields y sus
colegas descubrieron que 16 meses después de
haber discontinuada la terapia combinada, el 71
por ciento de los hemofílicos mantuvo una
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 Guías para el diagnóstico, manejo y prevención de la hepatitis en hemofilia 341
recuperación permanente [14]. Tanto el
interferón como la ribavirina están ahora
autorizados para el tratamiento del VHC crónica
en el RU. Con estos antecedentes, el Grupo de
Trabajo desea hacer las siguientes
recomendaciones:
(1) Los hemofílicos con evidencia bioquímica y
serológica de enfermedad hepática crónica
relacionada con el VHC deberían ser candidatos
al tratamiento con la combinación de alfa-
interferóny ribavirina, independientemente del
genotipo del VHC. La duración óptima de la
terapia es de seis meses para pacientes con
genotipos del VHC 2 y 3, y de 12 meses para
pacientes con genotipo 1. Cuando se desconoce
el genotipo o éste es múltiple, el tratamiento
debe ser por 12 meses (grado A, nivel 1b).
(2) En pacientes no hemofílicos con hepatitis C
crónica que recaen después del tratamiento con
interferón, la terapia con alfa-interferón y
ribavirina provoca mayores tasas de respuesta
sostenida virológica, bioquímica e histológica
que un nuevo tratamiento con interferón
únicamente [15]. El Grupo de Trabajo
recomienda que los hemofílicos que recaen o no
responden al tratamiento con interferón
únicamente debieran ser candidatos a la terapia
combinada de interferón y ribavirina,
independientemente de su genotipo (grado A,
nivel 1b).
(3) Se recomienda que, después de 12 semanas
de tratamiento, todos los pacientes que reciben
terapia sean sometidos a una prueba de PCR
para detección de ARN del VHC. Si los
resultados siguen siendo positivos, podría
considerarse un incremento en la dosis de
interferón o continuar la terapia durante 12
semanas más dado que 10-20 por ciento de los
pacientes pudieran todavía responder al
tratamiento después de este periodo [8] (grado
C, nivel IV). Si después de 24 semanas el
paciente sigue presentando resultados positivos
de ARN del VHC, la terapia deberá
discontinuarse.
(4) A los pacientes que presentan transaminasas
hepáticas normales persistentes y resultados
positivos de ARN del VHC no debe ofrecérseles
tratamiento en esta fase, a menos que una
© 2001 Blackwell Science Ltd
biopsia hepática haya mostrado evidencia de
enfermedad hepática activa. La terapia
combinada tampoco está indicada en pacientes
que presentan transaminasas anormales
persistentes y resultados negativos de ARN del
VHC. En el caso de este grupo debe considerarse
una biopsia hepática a fin de investigar
patologías hepáticas alternas.
(5) Los pacientes con falla hepática
descompensada no deben recibir terapia con
interferón+ ribavirina. Cuando existe evidencia
histológica temprana de cirrosis, pero sin
descompensación, se debe considerar un
tratamiento cuidadosamente monitoreado con la
combinación de interferón+ ribavirina, ya que
éste podría limitar la tasa de progresión.
(6) En el caso de pacientes con trombocitopenia,
leucopenia, ascitis, várices hemorrágicas o
encefalopatía hepática, el alfa-interferón tiene
menor valor terapéutico y es potencialmente
peligroso.
Coinfección con VIH
Este es un aspecto complejo y clínicamente
importante. Independientemente de las pruebas
de enzimas hepáticas, se debe realizar una
prueba de PCR para detectar ARN del VHC en
pacientes que presentan anticuerpos del VIH y
no presentan anticuerpos del VHC. Este grupo
de pacientes coinfectados muestra una
progresión más rápida hacia la falla hepática
[16] y debería ser candidato a la terapia
antihepatitis C. No obstante, esto es con
frecuencia difícil en pacientes a quienes ya se
administran diversos medicamentos
antirretrovirales. Además, la hoja de
información de la ribavirina menciona
específicamente a la zidovudina como una
contraindicación. Las decisiones respecto al
tratamiento deben tomarse de manera
individual después de consultar con el paciente
y de que los resultados se hayan discutido con
un hepatólogo asesor. Actualmente existe poca
experiencia en el tratamiento de la hepatitis C
con la combinación de interferón+ ribavirina en
pacientes que ya reciben terapia antirretroviral
de alta eficacia (HAART).
Haemophilia (2001), 7, 339-345
342 M. Makris et al.
Debido al mayor riesgo de progresión de la
enfermedad hepática, debiera animarse a los
pacientes que son VIH positivos y que no
reciben terapia HAART a considerar el
tratamiento con interferón y ribavirina.
Papel de las biopsias hepáticas
Actualmente, la necesidad de biopsias hepáticas
es incierta. La biopsia hepática no forma parte
del manejo de todos los pacientes y, hasta no
disponer de información comparada sobre
resultados en los pacientes, el Grupo de Trabajo
no puede emitir recomendaciones definitivas.
Una biopsia hepática está indicada cuando hay
duda respecto a la etiología de la enfermedad
hepática crónica [17]. La decisión de realizar una
biopsia hepática debe sopesarse contra el costo y
los efectos secundarios del procedimiento. Se
recomienda enfáticamente que las biopsias en
pacientes hemofílicos sean realizadas
únicamente por operadores expertos. La biopsia
hepática transyugular podría considerarse.
Muchos pacientes pueden ser tratados sin
necesidad de una biopsia hepática.
Cuando se considere necesaria la biopsia
hepática, se sugiere el régimen de tratamiento
detallado en el cuadro 1.
El tratamiento por infusión continua es también
una opción posible [18].
Otras investigaciones
Se recomienda una endoscopía del tracto
gastrointestinal superior cada cinco años para
pacientes mayores de 45 años y/o aquéllos que
han sido infectados con VHC por más de 30
años (grado C, nivel IIa). Dado que se ha
sugerido que la progresión de la enfermedad
hepática crónica relacionada con el VHC puede
acelerarse por una coinfección con VIH, dicho
intervalo podría reducirse para este grupo de
pacientes [2, 19].
La ecografía abdominal es de poco valor para
determinar la enfermedad hepática crónica
relacionada con el VHC, aunque es útil para la
detección de carcinoma hepatocelular. Se
recomienda un examen ecográfico abdominal a
Haemophilia (2001), 7, 339-345
intervalos de aproximadamente seis meses para
pacientes que tienen evidencia clínica o de otro
tipo de cirrosis (grado C, nivel IV). Se
recomienda la determinación de la
alfafetoproteína a intervalos de 6 meses para la
detección de carcinoma hepatocelular.
Cuadro 1. Régimen de tratamiento
Día 0
Dosis pre-biopsia
Suministrar la dosis calculada de factor VIII/IX para
incrementar dicho factor a 1.0 U ml-1 (100%).
Dosis 2 - pm
(Factor VIII). Infusión subsiguiente para incrementar
el factor VIII a 1.0 U ml-1 (100%).
Día 1
Analizar factor VIII/IX
Suministrar la dosis calculada de factor VIII/IX para
incrementar dicho factor a 1.0 U ml-1 (100%).
Día 2
Analizar factor VIII/IX
Suministrar la dosis calculada para incrementar el
factor VIII/IX a 0.5 U ml-1 (50%).
Papel del alcohol
El consumo excesivo de alcohol en pacientes que
presentan anticuerpos del VHC está relacionado
con un incremento en la posibilidad de
desarrollar cirrosis [20] y carcinoma
hepatocelular. Debe aconsejarse a las personas
infectadas con el VHC que no consuman alcohol
(grado B, nivel IIa). En caso de que persistan,
debe recomendárseles enfáticamente no exceder
un consumo semanal de 21 unidades de alcohol
para los hombres y 14 unidades de alcohol para
las mujeres (grado C, nivel IV). No se trata de un
fenómeno de todo o nada, pero mientras más
baja sea la ingesta de alcohol, mejor será el
resultado. Una unidad de alcohol equivale a un
vaso de cerveza (300 ml.), uno de vino (100 ml) ,
o a una medida de licor.
Trasplante de hígado
Se ha demostrado el valor del trasplante de
hígado en personas con enfermedad hepática
terminal debida a la hepatitis C, y las
indicaciones clínicas para el trasplante de
© 2001 Blackwell Science Ltd
 Guías para el diagnóstico, manejo y prevención de la hepatitis en hemofilia 343
hígado en hemofílicos infectados con el VHC no
difieren de las indicaciones para otros grupos
clínicos [21]. El principal indicador para un
trasplante de hígado en pacientes que son VHC
positivos es la cirrosis descompensada
evidenciada por una ascitis mal controlada y/o
várices hemorrágicas. El nivel sérico de
albúmina y el tiempo de protrombina son
probablemente los mejores indicadores de
descompensación hepática. Un nivel sérico de
albúmina que desciende a 26 g/L-1 está por lo
general relacionado con ascitis cada vez más
difícil de controlar mediante los métodos
comunes de restricción de sal, diuréticos, etc.
Llegado este punto, en lugar de someter al
paciente a paracentesis repetidas y suponiendo
que no existan contraindicaciones, el paciente
debe ser referido para un trasplante. El
trasplante de hígado también está indicado en
personas que no presentan características de una
descompensación hepática, pero en quienes se
ha detectado un pequeño (menor de 3 cm.)
cáncer hepático primario mediante
determinación de alfafetoproteína y ultrasonido
abdominal o tomografía computarizada. El
trasplante de hígado es preferible a la resección
en personas con un cáncer hepático primario
pequeño (<3 cm.) y solitario, relacionado con
cirrosis hepática.
Las contraindicaciones para el trasplante de
hígado en pacientes hemofílicos que no están
infectados con el VIH son las mismas que para
aquellos incluidos en otros grupos de pacientes
infectados con el VHC y las decisiones sobre un
trasplante deben ser tomadas de manera
conjunta entre el director del centro de hemofilia
y el equipo de trasplante de hígado. La
seropositividad con VIH ya no se considera una
contraindicación absoluta para el trasplante de
hígado, aunque actualmente es poco probable
que personas con SIDA sean consideradas
candidatos adecuados para un trasplante.
Virus de la hepatitis A
El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus con
ARN no encapsulado que normalmente se
transmite por vía fecal-oral. La mayoría de las
personas de países en vías de desarrollo y un
número considerable de personas de países
© 2001 Blackwell Science Ltd
desarrollados muestran evidencia de infección
previa. El estado de portador no existe y
después de una infección aguda o la vacunación
se desarrolla inmunidad de por vida. La
infección aguda por VHA puede ser
asintomática o presentarse con diarrea e
ictericia. Se ha descrito la hepatitis fulminante,
aunque es extremadamente rara [22].
Recientemente, se ha informado de falla
hepática en personas infectadas con VHC que
fueron sobre infectadas con VHA [23]. Se han
recibido informes de diversos países sobre
brotes de infección aguda por VHA en
hemofílicos no inmunes que recibieron
concentrados de factor de coagulación tratados
con solvente/detergente [24, 25]. Este proceso
de inactivación viral no destruye el VHA porque
el virus no posee una envoltura lípida [25].
Virus de la hepatitis B
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus con
ADN encapsulado que contiene hepadnavirus,
con un tamaño aproximado de 42 nm y un
núcleo de 27 nm. La infección aguda podría
ocasionar una infección persistente y
desembocar en hepatitis crónica, cirrosis y
carcinoma hepatocelular [26]. A pesar del
monitoreo de donantes de sangre en busca del
antígeno HBsAg y el tratamiento virucida de
concentrados de factor de coagulación con calor
y/o mezclas de solvente/detergente, el riesgo
de transmisión del VHB no ha sido totalmente
eliminado y existen informes de transmisión de
la hepatitis B a través de concentrados de factor
de coagulación “inactivados viralmente” [27].
Aproximadamente 3-5 por ciento de los
hemofílicos en el RU muestran resultados
positivos a la prueba de antígeno HBsAg, lo que
indica replicación viral continua; 50 por ciento
muestran evidencia de exposición previa [3]. En
algunas personas expuestas previamente al VHB
la infección permanece latente y podría
reactivarse, particularmente en aquéllas con
sistemas inmunológicos comprometidos, por
ejemplo a causa del VIH [28].
Haemophilia (2001), 7, 339-345
344 M. Makris et al.
Potencial de transmisión de virus
hepatotrópicos a través de
concentrados de factor de coagulación
Actualmente, la mayoría de los concentrados de
factor de coagulación autorizados (incluyendo
los recombinantes) contienen proteínas de
plasma derivadas de donantes de sangre. A
pesar de un mejor monitoreo y selección de
donantes, combinados con procesos de
inactivación viral cada vez más eficaces
utilizados en la fabricación de estos productos,
persiste un riesgo potencial de transmisión de
virus hepatotrópicos a través de los mismos [25].
Vacunas disponibles
Actualmente, únicamente hay vacunas
disponibles contra los virus de la hepatitis A y B,
cuyo uso adecuado puede evitar la transmisión
de estos agentes infecciosos. La respuesta a las
vacunas en personas con coagulopatías
familiares es probablemente similar a la
observada en otras personas; mejores respuestas
se observan en receptores más jóvenes.
La vacuna de la hepatitis A (Avaxim y Havrix)
se prepara a partir del virus de la hepatitis A,
tratado con formaldehído y cultivado en líneas
de células humanas diploides. Sólo está
autorizado para mayores de un año. La dosis
para adultos de cada vacuna es de 1 ml, pero en
el caso de menores de 15 años deberá
administrarse una dosis menor (Avaxim: 0.5 ml;
y preparación ‘junior’ de HavrixL).
Aproximadamente un mes después de la
primera inyección, casi todas las personas con
sistema inmunológico sano presentan
inmunidad protectora con niveles de
anticuerpos mayores a 20 mU ml-1 [29] (grado B,
nivel IIb). Para protección de largo plazo, se
recomienda una dosis de refuerzo
aproximadamente a los seis meses. En el caso de
adultos, esto deberá brindar una protección
durante más de 10 años [30]. Los niños de 1.0 a
6.8 años que recibieron tres dosis de vacuna de
VHA inactivado al nacer y a la edad de uno y
seis meses, permanecerán protegidos durante
por lo menos cinco años. En teoría, este
programa de vacunación puede brindar
Haemophilia (2001), 7, 339-345
protección durante más de 20 años [31] (grado B,
nivel IIb).
La vacuna de la hepatitis B (Engerix-B y HB-
VAX II) se prepara a partir del antígeno HBsAg
usando tecnología recombinante en levadura. Su
uso está autorizado desde el nacimiento. La
dosis para adultos es de 20 mg, pero los menores
de 15 años deben recibir una dosis de 10 mg.
Después de la inyección inicial, se administran
dosis de refuerzo a los dos y seis meses (un
calendario para lograr una respuesta más rápida
consiste en administrar las inyecciones de
refuerzo al mes y a los dos meses) [32] (grado B,
nivel IIB). Es necesaria una inyección de
refuerzo al año. Luego del curso primario de
vacunación, deberá evaluarse el nivel del
anticuerpo anti-HBs. Las personas se
considerarán protegidas si su nivel de anti-HBs
es >10 mU ml-1 [33, 34]. Si la respuesta inicial de
anticuerpos un mes después de la última
inyección es menor a 10 mU ml-1, deben
administrarse más dosis de vacuna. Debe
verificarse periódicamente el nivel anti-HBs y
administrarse un refuerzo si éste se encontrara
por debajo de 10 mU ml-1.
Las personas con un sistema inmunológico
comprometido podrían presentar una respuesta
deficiente a la vacunación [35]. Esto se observa
particularmente en personas infectadas con el
VIH. En estos casos, una exposición anterior a la
infección por VHB pudiera, en teoría, pasar
desapercibida debido que la respuesta inmune
específica podría fallar [28].
La vacuna combinada contra hepatitis A y
hepatitis B (Twinrix) se prepara con virus de la
hepatitis A inactivado y antígeno de superficie
de la hepatitis B recombinante (ADN)
aglutinados en hidróxido de aluminio y fosfato
de aluminio. Hay jeringas prellenadas
disponibles en dosis pediátricas y para adultos.
Para adultos, el curso primario a seguir consiste
en tres dosis de 1 ml; la segunda y tercera dosis
se administran uno y seis meses después de la
primera, respectivamente. Se recomienda una
dosis de refuerzo de 1 ml para todas las
personas expuestas a un riesgo permanente,
cinco años después del inicio del curso primario.
Para niños de uno a 15 años, la dosis
recomendada es de 0.5 ml.
© 2001 Blackwell Science Ltd
 Guías para el diagnóstico, manejo y prevención de la hepatitis en hemofilia 345

Para personas con hemofilia se recomienda la Virus de la hepatitis G

vía subcutánea, aunque cabe mencionar que la
El virus de la hepatitis G es un flavivirus
respuesta inmune puede ser menor que la
relacionado con el virus de la hepatitis C. Si bien
obtenida mediante vacunación por vía
este agente con frecuencia causa viremia
intramuscular.
persistente, la evidencia actual sugiere que no
ocasiona enfermedad hepática aguda. La
¿Quién debe ser vacunado?
infección activa se determina por la detección de
Por las razones arriba descritas, todas las
ARN del VHG mediante la prueba de PCR,
personas con un trastorno hemostático
mientras que la presencia de anticuerpo anti-E2
congénito deberían ser candidatos a vacunación
indicará que existió una infección anterior. En
contra los virus de la hepatitis A y B. Es
países occidentales, 1-2 por ciento de la
prudente vacunar a todas las personas al
población presenta resultados positivos de ARN
momento del diagnóstico, aunque el tratamiento
del VHG. En el caso de personas con hemofilia,
no sea necesario inmediatamente. Esta política
la cifra es de 12-15 por ciento [36]. Además, 30-
ayudará a garantizar la inmunidad de las
40 por ciento presentan anticuerpos anti-E2, que
personas en caso de que reciban concentrados en
indican resolución de una infección previa por
una fecha posterior. También eliminará la
VHG. La enfermedad hepática crónica no es más
necesidad de vacunación durante el embarazo.
severa en personas infectadas con VHC y
Otra razón para vacunar a las personas con
coinfectadas con VHG, en comparación con
coagulopatías es evitar que personas cercanas a
aquéllas que sólo han sido infectadas con VHC
ellas, por ejemplo miembros de la familia y
[37,38].
parejas sexuales, se infecten de manera
secundaria. En particular, las personas con
Dado que no existe evidencia de que el VHG
enfermedad hepática crónica, cualquiera que sea
cause enfermedad, actualmente es difícil
su causa (por ejemplo, virus de la hepatitis C), se
justificar el monitoreo de hemofílicos. En
beneficiarán potencialmente de la vacuna contra
opinión del Grupo de Trabajo, no es necesario
la hepatitis A y B debido a que en dichas
realizar pruebas a personas con hemofilia para
personas, la superposición de una infección con
detectar el VHG, ya sea mediante los métodos
otra causada por estos virus podría resultar en
de PCR o ELISA, en busca de anticuerpos anti-
enfermedad hepática aguda [23]. Las personas
E2. En la actualidad, estos análisis deben
que administran tratamientos con concentrados
considerarse herramientas de investigación.
de factor de coagulación corren un riesgo real de
accidente con jeringas y, por ende, de infección
con hepatitis B, ya sea de concentrados o de
personas infectadas. Por lo tanto, este grupo de
Virus TT
personas también debe ser candidato a Este es un virus recientemente descubierto,
vacunación, en particular contra la hepatitis B. originalmente aislado en un paciente japonés
con hepatitis crónica. Aunque evidentemente
¿Qué vacunas deben recibir? puede ser transmitido por hemoderivados y
A los pacientes menores de un año que son muchos hemofílicos muestran evidencia de
atendidos por primera vez debe ofrecérseles la exposición a este virus, no existe evidencia
vacuna contra la hepatitis B. Después del primer convincente de que sea un virus hepatotrópico
cumpleaños del infante, debe ofrecerse la [39]. El Grupo de Trabajo recomienda que no se
vacuna contra la hepatitis A. someta a los hemofílicos a pruebas rutinarias
para la detección de este virus.
Quienes son atendidos en su segundo año de
edad o después deben ser vacunados tanto
contra el virus de la hepatitis A como contra el
virus de la hepatitis B.

© 2001 Blackwell Science Ltd Haemophilia (2001), 7, 339-345

346 M. Makris et al.
Referencias
1 Watson HG, Ludlam CA, Rebus S, Zhang LQ,
Peutherer JF, Simmonds P. Use of several second
generation serological assays to determine the true
prevalence of hepatitis C virus infection in
haemophiliacs treated with non-virus inactivated
factor VIII and IX concentrates. Br J Haematol 1992; 80:
514-8.
2 Telfer P, Sabin C, Devereux H, Scott F, Dusheiko G,
Lee C. The progression of HCV-associated liver
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Institut (PEI). Deutsches Arzteblatt 1994; 91: 2056. Grado de recomendación
A. Requiere por lo menos una prueba de
28 Watson HG, Ludlam CA, Rebus S, Peutherer JF,
Simmonds P. Hepatitis B serology and DNA detection
control al azar como parte del cuerpo de
in multitransfused haemophiliacs and factor VIII and literatura de buena calidad general y
IX concentrates. Haemophilia 1996; 2: 229-34. consistencia al abordar la recomendación
29 Lee SD, Chan CY, Yu MI, Wang YJ, Lo KJ, Safary específica. (Niveles de evidencia Ia, Ib).
A. Single dose inactivated hepatitis A vaccination B. Requiere disponibilidad de estudios clínicos
schedule for susceptible youngsters. Am J bien conducidos, pero no de pruebas
Gastroenterol 1996; 91: 1360-2. clínicas al azar sobre el tema de
30 Wiedermann G, Kundi M, Ambrosch F. Estimated recomendación. (Niveles de evidencia IIa,
persistence of anti-HAV antibodies after single dose IIb, III).
and booster hepatitis A vaccination (0-6 schedule).
Acta Trop 1998; 69: 121-5.
C. Requiere evidencia de informes u opiniones
de comités de expertos y/o experiencia
31 Fan PC, Chang MH, Lee PI, Safari A, Lee CY.
clínica de autoridades reconocidas; indica
Follow-up immunogenicity of an inactivated hepatitis
A virus vaccine in healthy children: results after 5 ausencia de estudios de buena calidad
years. Vaccine 1998; 16: 232-5. directamente aplicables. (Nivel de evidencia
32 Santagostino E, Mannucci PM, Gringeri A et al.
IV).
Accelerated schedule of hepatitis B vaccination in
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immunologic memory for hepatitis B surface antigen: Ib Por lo menos una prueba de control al azar.
implications for policy on booster vaccination. Vaccine
1996; 14: 1019-27. Iia Por lo menos un estudio controlado y bien
34 Lau JY, Lai CL, Wu PC, Lin HJ. Comparison of two
diseñado, no al azar.
plasma-derived hepatitis B vaccines: long-term report Iib Por lo menos un estudio de otro tipo, bien
of a prospective, randomized trial. J Gastroenterol diseñado y casi-experimental.
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III Estudios descriptivos no experimentales
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