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T R ATA M I E N TO D E L A H E M O F I L I A

ABRIL DE 2008 • NO 19

TRASTORNOS DE LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA
Segunda edición

Anjali A. Sharathkumar
Amy D. Shapiro
Indiana Hemophilia and Thrombosis Center
Indianápolis, Estados Unidos
Publicado por la Federación Mundial de Hemofilia, 1999; revisado en 2008.

© World Federation of Hemophilia, 2008

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El objetivo de la serie Tratamiento de la hemofilia es proporcionar información general sobre el tratamiento


y manejo de la hemofilia. La Federación Mundial de Hemofilia no se involucra en el ejercicio de la medicina
y bajo ninguna circunstancia recomienda un tratamiento en particular para individuos específicos. Las
dosis recomendadas y otros regimenes de tratamiento son revisados continuamente, conforme se reconocen
nuevos efectos secundarios. La FMH no reconoce, de modo explícito o implícito alguno, que las dosis de
medicamentos u otras recomendaciones de tratamiento en esta publicación sean las adecuadas. Debido a
lo anterior, se recomienda enfáticamente al lector buscar la asesoría de un consejero médico y/o consultar
las instrucciones impresas que proporciona la compañía farmacéutica, antes de administrar cualquiera
de los medicamentos a los que se hace referencia en esta monografía.

Las afirmaciones y opiniones aquí expresadas no necesariamente representan las opiniones, políticas o
recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia, de su Comité Ejecutivo o de su personal.

Serie monográfica Tratamiento de la hemofilia


Editor de la serie:
Dr. Sam Schulman
Índice

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Historia de los descubrimientos sobre las plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Estructura y función de las plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1


Figura 1: Etapas clave en la megacariopoiesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Figura 2: Plaquetas discoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Cuadro 1: Principales receptores de la membrana plaquetaria y sus ligandos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

El papel de las plaquetas en la hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4


Adhesión plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Agregación y secreción plaquetarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Procesos bioquímicos que tienen lugar en la agregación y secreción plaquetarias . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Características clínicas de los defectos plaquetarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5


Evaluación de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Figura 3: Sistemas agonistas, receptores y efectores en la activación plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Figura 4: Representación esquemática de respuestas plaquetarias normales y
trastornos congénitos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Figura 5: Algoritmo para la evaluación de un paciente que se sospecha pudiera tener
trastornos plaquetarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Figura 6: Anormalidades morfológicas observadas en frotis de sangre de pacientes con
trastornos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Figura 7: Estudios de agregación plaquetaria en plasma rico en plaquetas de adultos
Normales y pacientes con trastornos de la función plaquetaria determinados . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Cuadro 2: Respuesta de agregación plaquetaria ante agonistas naturales en defectos de la
función plaquetaria congénitos y adquiridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Trastornos adquiridos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Tratamiento de los defectos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12


Prevención y atención local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Cuadro 3: Trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria que se presentan con síntomas
hemorrágicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cuadro 4: Disfunción plaquetaria adquirida debida a fármacos y sustancias alimenticias . . . . . . . . 15
Opciones de tratamiento específicas para pacientes con disfunción plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Trastornos específicos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17


Defectos en los receptores plaquetarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cuadro 5: Trastornos hereditarios de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Defectos de contenido granular / deficiencias por defectos de almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Defectos de liberación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Defectos de factor de coagulación que afectan la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Defectos en la actividad plaquetaria procoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Trastornos congénitos misceláneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Trastornos de la función plaquetaria
Anjali A. Sharathkumar y Amy D. Shapiro

Resumen con un decremento del número de plaquetas


(trombocitopenia) no se tratan en esta monografía.
Las plaquetas desempeñan un papel esencial en la
hemostasia. La disfunción plaquetaria debida a
etiologías congénitas y adquiridas es una de las Historia de los descubrimientos sobre
causas más comunes de las hemorragias observadas las plaquetas
en la práctica clínica. Las manifestaciones hemorrágicas
se caracterizan por sangrado mucocutáneo, como el En 1865, el anatomista alemán Max Schultze publicó
de heridas, epistaxis y menorragias, así como sangrado la primera descripción precisa y convincente de las
posterior a estrés hemostático, por ejemplo después plaquetas en el periódico que recientemente había
de una amigdalectomía y adenoidectomía, extracción fundado, Archiv für mikroscopische Anatomie, como
dental y, en raras ocasiones, posparto. Esta monografía parte de un estudio dedicado principalmente a los
fue escrita después de una extensa búsqueda de liter- glóbulos blancos. Describió “esférulas” mucho más
atura en PubMed y Ovid, usando los términos de pequeñas que los glóbulos rojos que ocasionalmente
búsqueda “plaquetas”, “trastornos de la función se aglutinan y pueden participar en acumulaciones
plaquetaria y congénitos/adquiridos”, “trastornos de material fibroso. Reconoció a las plaquetas como
MYH9” y nombres de trastornos de la función un constituyente normal de la sangre y de manera
plaquetaria específicos. También se analizaron otras entusiasta recomendó su mayor estudio por “quienes
referencias que inicialmente no se identificaron en la estuvieran interesados en el conocimiento a profun-
búsqueda antes mencionada, pero a las que se hacía didad de la sangre humana”. En 1882, el patólogo
referencia en estos artículos. Se utilizaron artículos y italiano Giulio Bizzozero realizó un estudio mucho
textos de análisis para orientar nuestra exposición más completo. Observó a las “esférulas” bajo el
sobre la fisiología de las plaquetas y la comprensión microscopio en sangre en circulación de animales
actual de los mecanismos bioquímicos que participan vivientes y en sangre extraída de vasos sanguíneos.
en la activación plaquetaria. Se ha hecho un esfuerzo En experimentos bien planeados, demostró que eran
por resumir el espectro de las manifestaciones clínicas el primer componente de la sangre en adherirse in
de estos trastornos y su tratamiento. vivo a las paredes de un vaso sanguíneo lesionado y
que, in vitro, eran los primeros componentes de la
sangre en adherirse a filamentos que subsecuentemente
Introducción se cubrían de fibrina. Estos descubrimientos iniciales
constituyen el fundamento de nuestra actual
La hemorragia clínica es resultado de un disturbio comprensión de la hemostasia.
de la hemostasia. El término hemostasia se aplica a
una miríada de procesos fisiológicos que intervienen
para el mantenimiento de la integridad vascular y Estructura y función de las plaquetas
para conservar a la sangre en forma fluida. En la
hemostasia normal tiene lugar una interacción de Las plaquetas se originan a partir del citoplasma de
tres fuerzas descritas por primera vez en 1856, por los megacariocitos de la médula ósea (figura 1). Las
el patólogo alemán Rudolf Virchow: la sangre (con plaquetas no tienen ADN genómico, pero contienen
sus componentes solubles y celulares), el vaso san- ARN mensajero (ARNm) derivado de los megacari-
guíneo y el flujo sanguíneo. ocitos y la maquinaria translacional necesaria para
la síntesis de las proteínas. Las plaquetas circulantes
Las plaquetas humanas son células sin núcleo multi- tienen forma discoide, con dimensiones de aproximada-
funcionales que desempeñan un papel indispensable mente 2.0–4.0 por 0.5 μm, y un volumen medio de
en la hemostasia. Esta monografía abordará la fisiología 7–11 fl. Su forma y tamaño pequeño permite que las
de las plaquetas en la hemostasia y en los defectos plaquetas sean empujadas hacia los bordes de los
de la función plaquetaria. Los trastornos relacionados vasos sanguíneos, colocándolas en una posición
óptima para la vigilancia constante de la integridad
2 Trastornos de la función plaquetaria

Figura 1: Etapas clave en la megacariopoiesis


Diferenciación Maduración
Endomitosis, formación de gránulos específicos de plaquetas
Tpo

Células troncales Células Células prog-


hematopoyéticas troncales enitoras Megacarioblasto
mieloides megacariocito- Megacariocito
eritroide
Médula ósea Desprendimiento

Sangre Plaquetas

El diagrama resume etapas importantes del desarrollo del megacariocito. Las células hematopoyéticas se diferencian en
megacariocitos mediante la exposición al factor de crecimiento específico trombopoyetina (Tpo), siendo el c-mpl su receptor.
En la maduración de los megacariocitos tiene lugar un proceso de endomitosis, duplicación nuclear sin división celular, que
genera ADN ploide (8N-128N). Las organelas citoplásmicas se organizan en dominios que representan a las plaquetas
nacientes, demarcadas por una red de membranas plasmáticas revestidas. Dentro de la médula, los megacariocitos se
encuentran cerca de las paredes sinusoidales, lo cual facilita el desprendimiento de grandes segmentos de citoplasma a la
circulación. La fragmentación de citoplasma megacariocítico en plaquetas individuales tiene lugar como resultado de la
fuerza de cizallamiento de la sangre en circulación. Las organelas intracelulares se distribuyen dentro de la plaqueta en for-
mación, a lo largo de circunferencias concéntricas de microtúbulos.
Reproducido con autorización del doctor Benjamin Kile.

vascular. Las plaquetas circulan en concentraciones ésta. La plaqueta tiene un sistema de canales conectados
de 150,000-450,000 células/mL. De la cantidad total a la superficie llamado sistema canalicular abierto
de plaquetas en el cuerpo, 70% se mantiene en cir- (SCA). Las paredes del SCA están incluidas en esta
culación, mientras que el restante 30% permanece de zona. El SCA ofrece acceso a las sustancias plasmáticas
manera transitoria pero constante en el bazo. Las al interior de la plaqueta y un canal de salida para los
plaquetas permanecen en circulación durante un productos plaquetarios. A la liberación de productos
promedio de 10 días. El bazo y el hígado se encargan plaquetarios a través del SCA después de la activación
de retirar a la mayoría de las plaquetas después de plaquetaria se le llama “reacción de liberación”.
su senescencia, aunque una pequeña fracción se elimina
constantemente como resultado de su participación Las membranas de la plaqueta tienen múltiples
en el mantenimiento de la integridad vascular. receptores plaquetarios, los cuales determinan su
identidad celular específica. Estos receptores se
En frotis de sangre periférica teñidos con tinción de expresan de manera constitutiva en las plaquetas y
Wright-Giemsa, las plaquetas aparecen como pequeñas requieren de cambios de conformación durante la
células granulares con una membrana áspera, y nor- activación de las plaquetas a fin de expresar la función
malmente se encuentran entre 3-10 plaquetas por receptora. En el cuadro 1 se muestran las principales
campo de alto poder de inmersión en aceite. A pesar clases de receptores y sus ligandos.
de su apariencia simple en el frotis de sangre periférica,
las plaquetas tienen una estructura compleja (figura 2). La zona periférica también incluye los fosfolípidos
Su estructura interna se ha dividido en cuatro zonas: de la membrana. Los fosfolípidos son un componente
importante de la coagulación, ya que proporcionan
• zona periférica la superficie sobre la cual reaccionan las proteínas
• zona sol-gel de la coagulación. Los fosfolípidos también sirven
• zona de organelas como sustrato inicial para las reacciones enzimáticas
• zona de la membrana plaquetarias a fin de producir tromboxano A2 (TXA2),
un producto importante de la activación plaquetaria
La zona periférica incluye las membranas exteriores y un potente agonista plaquetario (sustancia que
y las estructuras estrechamente relacionadas con promueve la agregación plaquetaria). La membrana
Trastornos de la función plaquetaria 3

Figura 2: Plaquetas discoides

El diagrama resume las características ultraestructurales observadas en secciones poco densas de plaquetas discoides cortadas
en sección cruzada [las siglas subsiguientes están en inglés]. Los componentes de la zona periférica incluyen capa exterior (EC),
membrana unitaria trilaminar (CM), y área de submembranas que contienen filamentos especializados (SMF) que forman la
pared de la plaqueta y revisten los canales del sistema canalicular abierto conectado a la superficie (OCS). La matriz del interior
de la plaqueta es la zona sol-gel que contiene microfilamentos de actina, filamentos estructurales, la banda circunferencial
de microtúbulos (MT) y glicógeno (Gly). Los elementos formados incrustados en la zona sol-gel incluyen mitocondrias (M),
gránulos (G) y cuerpos densos (DB). Colectivamente constituyen la zona de organelas. Los sistemas de membranas
incluyen el sistema canalicular abierto conectado a la superficie (OCS) y el sistema tubular denso (DTS), que sirven como
retículo sarcoplásmico de la plaqueta.
Reproducido con permiso de: White, JG. Anatomy and structural organization of the platelet. En Hemostasis and Thrombosis:
Basic Principles and Clinical Practice. Tercera edición. Eds. RW Colman, J Hirsh, VJ Marder y EW Salzman. Filadelfia: J. B.
Lippencott Company, 1994. Página 398

de la plaqueta también tiene la capacidad de traducir Cuadro 1: Principales receptores de la


señales de la superficie en señales químicas internas. membrana plaquetaria y sus ligandos

La zona sol-gel se encuentra debajo de la zona Receptor de


periférica y constituye la estructura de la plaqueta, Función /
la glicopro- Estructura
el citoesqueleto. El citoesqueleto forma el sostén Ligando
teína (GP)
para el mantenimiento de la forma discoide de la
plaqueta así como del sistema contráctil que, tras la GP IIb/IIIa Integrina αIIbβ3 Receptor para fib-
activación, permite cambio de forma, prolongación rinógeno, FVW,
pseudopódica, contracción interna y liberación de fibronectina,
constituyentes granulares. El citoesqueleto comprende vitronectina y
entre 30%-50% de la proteína total de la plaqueta. trombospondina

La zona de organelas está formada por gránulos y GP Ia/IIa Integrina α2β1 Receptor para
componentes celulares como lisosomas, mitocondria, colágeno
etc. Estas organelas sirven en los procesos metabólicos
GP Ib/IX/V Receptor de Receptor para FVW
de la plaqueta y almacenan enzimas y otra gran variedad
repeticiones ricas insoluble
de sustancias críticas para la función plaquetaria.
en leucin
Existen dos compartimentos de nucleótidos de
adenina: la reserva de almacenamiento o secretable GP VI Receptor de la no Receptor para
en los gránulos densos y la reserva metabólica o integrina, receptor colágeno
citoplásmica. Los gránulos alfa y densos están incluidos de la súper familia
en esta zona. de la inmuno-
globulina
4 Trastornos de la función plaquetaria

Los gránulos densos contienen adenosín trifosfato (activación) en las integrinas de las plaquetas GPIIb/IIIa
(ATP) y adenosín difosfato (ADP) no metabólicos, y GPIa/IIa. El FVW y el colágeno forman sólidas
serotonina y calcio. Los gránulos alfa contienen pro- uniones con GPIIb/IIIA y GPIa/IIa respectivamente,
teínas adhesivas como fibrinógeno, fibrinectina, factor anclando a las plaquetas en su lugar. El reclutamiento
von Willebrand (FVW), trombospondina y vitronectina. de otras plaquetas ocurre por medio de una interacción
Los gránulos alfa también contienen sustancias que plaqueta-plaqueta que es mediada principalmente a
fomentan el crecimiento, como factor de crecimiento través del fibrinógeno y su receptor, GPIIb/IIIa.
derivado de plaquetas (FCDP), factor plaquetario 4
y factor transformador de crecimiento. Los factores Los pacientes que padecen el síndrome de Bernard-
de la coagulación, entre ellos factor V, cininógeno Soulier y trombastenia de Glanzmann presentan
de alto peso molecular, factor XI y activador plas- una adhesión plaquetaria deficiente debido a la
minógeno inhibidor-1, también se encuentran expresión disminuida o ausente de los receptores de
presentes en los gránulos alfa. la glicoproteína que participan en el proceso de
adhesión plaquetaria: los receptores GPIb/IX/V y
La cuarta zona es la zona de membranas, que GPIIIb/IIIa, respectivamente.
incluye el sistema tubular denso. Es aquí donde se
concentra el calcio, importante para desencadenar Agregación y secreción plaquetarias
eventos contráctiles. Esta zona también incluye los Al activarse, las plaquetas sufren cambios morfológicos.
sistemas enzimáticos para la síntesis de prostaglandina. La forma de las plaquetas cambia de un disco a una
esfera puntiaguda con múltiples extensiones
pseudopodiales. La membrana plaquetaria se reaco-
El papel de las plaquetas en la hemostasia moda, dejando expuestos fosfolípidos de carga negativa
que facilitan la interacción con las proteínas de la
En un estado fisiológico normal, las plaquetas circulan coagulación para formar los complejos de tenasa y
sin adherirse al endotelio vascular sano. Cuando hay protrombinasa. El contenido de los gránulos plaque-
alteraciones en la integridad del endotelio vascular tarios es secretado a través del sistema canalicular
o en la fuerza de cizallamiento del flujo sanguíneo, conectado a la superficie, y ADP, fibrinógeno y factor
las plaquetas se “activan”. La activación de las plaquetas V aparecen en la superficie de las plaquetas y en el
desempeña un papel esencial en las respuestas tanto medio inmediato que las rodea. Se secreta FCDP, lo
benignas como patológicas a lesiones vasculares y cual conduce a la proliferación de músculo liso. La
formación de trombos. El proceso de transformación secreción repetida de FCDP provocada por episodios
de plaquetas inactivas en un tapón plaquetario bien recurrentes de activación plaquetaria incrementa la
formado ocurre a lo largo de un continuum, pero proliferación de músculo liso y puede dar inicio a
puede dividirse en tres etapas: (1) adhesión, (2) ateroesclerosis. El factor 3 plaquetario también se
agregación y (3) secreción. expresa después de la activación plaquetaria. Pueden
desprenderse pequeños pedazos de la plaqueta para
La siguiente sección presenta un panorama general formar micropartículas circulantes. Las interacciones
de dichas etapas. plaqueta–agonista dan lugar a la producción o liberación
de diversas moléculas mensajeras intracelulares que
Adhesión plaquetaria facilitan estas reacciones.
Cuando ocurre una lesión en la pared de un vaso,
quedan expuestos productos subendoteliales (por Procesos bioquímicos que tienen lugar en la
ejemplo, colágeno, FVW, fibronectina y laminina). El agregación y secreción plaquetarias
FVW facilita la adhesión inicial al unirse al complejo Conforme se reclutan las plaquetas hacia el área
glicoproteínico (GP) Ib/IX/V, particularmente en lesionada del vaso sanguíneo, éstas son activadas
presencia de fuertes fuerzas de cizallamiento. Estas por una gama de agonistas entre los que se cuentan
interacciones permiten que la velocidad de circulación ADP, trombina y tromboxanos, los cuales interactúan
de las plaquetas disminuya lo suficiente para que con receptores transmembrana. La estimulación de
tengan lugar otras interacciones de unión en otros los receptores da lugar a interacciones de proteína G
pares receptor-ligando, lo que produce una adhesión que permiten la activación de enzimas que participan
estática. En particular, la interacción inicial entre en vías metabólicas celulares, en particular la fosfa-
colágeno y GPVI induce un cambio conformacional tidilinositol 3-quinasa y la fosfolipasa C. La activación
Trastornos de la función plaquetaria 5

de la vía metabólica provoca la elevación del calcio • Menorragia, particularmente si está presente
citoplásmico y la fosforilación de proteínas de sustrato, desde la menarquía
lo cual genera cambios en el citoesqueleto, permitiendo • Hemorragia gingival
el cambio de forma y la dispersión de las plaquetas, • Hemorragia durante el parto
la liberación de contenidos granulares alfa y densos, • Hemorragia posterior a procedimientos invasores
la estimulación de la fosfolipasa A2 y la liberación (e. g., extracción dental, amigdalectomía, adenoidec-
de TXA2, la inducción de una superficie procoagulante, tomía)
y la activación de los receptores GPIIb/IIIa. Los
detalles bioquímicos de estas reacciones se ilustran Raras veces se ha informado también de hemorragia
en la figura 3. gastrointestinal, hematoma visceral, hemartrosis y
hemorragia intracerebral, aunque estos síntomas
Se ha descrito un grupo diferente y poco común de hemorrágicos se observan más comúnmente en
trastornos de transducción de la señal plaquetaria, trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos.
entre ellos defectos en los receptores agonistas para
TXA2, ADP y colágeno; las proteínas G de la membrana; En los trastornos de la función plaquetaria hereditarios,
y las enzimas de la vía de la prostaglandina, cicloox- las hemorragias por lo general se presentan desde la
igenasa y TXA2 sintetasa (figura 4). También han infancia, aunque esto podría ser variable y exacerbado
sido bien descritos trastornos de los gránulos de por condiciones que sobrecargan la hemostasia. En
almacenamiento plaquetarios e incluyen deficiencia trastornos hemorrágicos adquiridos, el cuadro clínico
de gránulos densos, deficiencia de gránulos alfa, y está dominado por la enfermedad subyacente; con
deficiencia combinada de gránulos densos y alfa frecuencia, estos trastornos están relacionados con
(figura 4). defectos hemostáticos múltiples, tales como trom-
bocitopenia o importantes anormalidades de la
Resumen coagulación. En la mayoría de los casos, un historial
La contribución de las plaquetas a la hemostasia estriba y un examen médico revelarán la etiología de la
en la formación del tapón hemostático primario, la disfunción plaquetaria (e. g., un historial de med-
secreción de sustancias importantes para el reclu- icación, diagnóstico de trastornos mieloproliferativos,
tamiento adicional de plaquetas, la provisión de una presencia de cataratas o defectos del oído en trastornos
superficie para que proceda la coagulación, la liberación del MYH-9, albinismo oculocutáneo en pacientes con
de promotores de reparación endotelial, y la restauración síndrome de Hermansky-Pudlak, y articulaciones
de la arquitectura vascular normal. La interrupción de hiperextensibles en el caso del síndrome de Ehlers-
cualquiera de los eventos y procesos bioquímicos arriba Danlos).
descritos puede dar lugar a una disfunción plaquetaria
que puede ser heredada o adquirida. Evaluación de laboratorio
No existe una prueba de “detección” de predicción
confiable para la disfunción plaquetaria. En la figura 5
Características clínicas de los defectos se muestra un método de pruebas diagnósticas para
plaquetarios evaluar un historial de hemorragias clínicamente
importantes en ausencia de un trastorno subyacente
El diagnóstico inicial de un trastorno de la función identificable. Dado que las plaquetas se activan
plaquetaria se basa en la cuidadosa evaluación de fácilmente, se recomienda que las muestras se
hallazgos clínicos y un historial médico detallado, extraigan ya sea en jeringas o en tubos al vacío. El
incluyendo historial familiar. El análisis del historial anticoagulante preferido es citrato de sodio al 3.2%,
médico puede establecer si el trastorno es heredi- que actúa quelando los iones de calcio (Ca++). Se
tario o adquirido. Las manifestaciones hemorrágicas recomienda una proporción de sangre/citrato de
típicas de los trastornos de la función plaquetaria 9:1; una concentración de citrato mayor sobrequelará
incluyen: el Ca++ y subsecuentemente interferirá con posteriores
estudios de la función plaquetaria. Las muestras
• Lesiones inexplicable o extensas, en particular la deben mantenerse a temperatura ambiente (20-25° C)
relacionadas con hematomas en tejidos blandos durante su transporte y almacenamiento. Los tubos
• Epistaxis, especialmente con duración mayor a 30 deben transportarse en posición vertical y debe tenerse
minutos o que provoca anemia u hospitalizaciones cuidado de no agitar o sacudir las muestras; por
6 Trastornos de la función plaquetaria

Figura 3: Sistemas agonistas, receptores y efectores en la activación plaquetaria

Protrombina Protrombina
Trombina Trombina
ADP

ADP
P2Y P2Y
Factor von
Willebrand

Glycoprotein
IIb/IIIa

PLA2 AA PGH2
COX TXAS  Fibrinógeno
TXA2

Factor von
Willebrand
TXA2

El diagrama resume los mecanismos moleculares y bioquímicos que intervienen en la activación plaquetaria. La activación
plaquetaria es inducida por la interacción de varios agonistas, trombaxano A2 (TXA2), adenosín difosfato (ADP) y trombina,
con receptores expresados en la membrana plaquetaria. El TXA2 es sintetizado por plaquetas activadas a partir del ácido
araquidónico (AA) a través de la vía de la ciclooxigenasa (COX). Una vez formado, el TXA2 puede diseminarse a través de la
membrana y activar otras plaquetas. En las plaquetas, los receptores del TXA2 se acoplan con las proteínas G (Gq y G12 ó G13),
todas las que activan la fosfolipasa C (PLC). Esta enzima degrada los fosfoinositidos de la membrana (tales como el fosfa-
tidilinositol 4,5-bisfosfato [PIP2]), liberando a los segundos mensajeros inositoltrifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El DAG
activa la proteína intracelular quinasa C (PKC), la cual provoca la fosforilación de las proteínas. La liberación de IP3 incre-
menta los niveles citosólicos de Ca++, el cual se libera del retículo endoplásmico. Plaquetas y glóbulos rojos liberan ADP. Las
plaquetas expresan por lo menos dos receptores de ADP, P2Y1 y P2Y12, los que se acoplan con Gq y Gi, respectivamente. La
activación de P2Y12 inhibe la adenilato ciclasa, provocando un decremento en el nivel de AMP cíclico (cAMP), y la activación
de P2Y1 provoca un incremento en el nivel de Ca++ intracelular. El receptor de P2Y12 es el principal receptor capaz de amplificar
y mantener la activación plaquetaria en respuesta al ADP. En los sitios de lesión vascular se genera trombina rápidamente a
partir de la protrombina circulante y, además de mediar en la generación de fibrina, constituye el activador plaquetario más
potente. Las respuestas de las plaquetas a la trombina están mediadas en gran parte a través de los receptores vinculados a la
proteína G y activados por la proteasa (PAR), los cuales son activados después de la escisión de su exodominio N-terminal
mediado por la trombina. Las plaquetas humanas expresan PAR1 y PAR4. Los efectos de los agonistas mediados por el
decremento en los niveles de cAMP y el incremento en los niveles de Ca++ intracelular dan lugar a la agregación plaquetaria
mediante el cambio en las propiedades de ligando-unión de la glicoproteína IIb/IIIa (αIIbβ3), que adquiere la capacidad de
fijar proteínas adhesivas solubles como fibrinógeno y factor von Willebrand. La liberación de ADP y TXA2 induce una mayor
activación y agregación plaquetarias.
Reproducido con autorización de Davì G, Patrono C. N Engl J Med 2007; 357: 2482-94.
Trastornos de la función plaquetaria 7

Figura 4: Representación esquemática de respuestas plaquetarias normales y trastornos


congénitos de la función plaquetaria

AGREGACIÓN
Plaqueta
ADHESIÓN Afibrinogenemia

Trombastenia

FvW GP IIb/IIIa
Fibrinógeno

EvW

Síndrome de
Bernard Soulier
SECRECIÓN
Epinefrina
Trastornos de secreción/
ADP transducción de la señal
Trombina
Deficiencia de
FAP (factor de almacenamiento
agregación plaquetaria)
Colágeno Disminución de la
síntesis del tromboxano
Tromboxano
Defectos de transcucción
Defectos en de la señal/
receptores secreción primaria

ACTIVIDADES COAGULANTES
DE LAS PLAQUETAS

Deficiencia de las actividades


coagulantes de las plaquetas

Abreviaturas [siglas en inglés]: CO = ciclooxigenasa; DAG = diacilglicerol;


IP3 = inositoltrifosfato; MLC = cadena liviana de miosina;
MLCK = cadena liviana de miosina quinasa;
PIP2 = fosfatidilinositol bisfosfato;
PKC = proteína quinasa C;
PLC = fosfolipasa C;
PLA2 = fosfolipasa A2;
VWF = factor von Willebrand;
VWD = Enfermedad de von Willebrand.

Reproducido con permiso de Rao, AK. Congenital disorders of platelet function: disorders of signal transduction
and secretion. Am J Med Sci 1988; 316(2):69-76.
8 Trastornos de la función plaquetaria

Figura 5: Algoritmo para la evaluación de un paciente que se sospecha pudiera tener


trastornos plaquetarios

Historial clinico de hemorragias

Hemograma completo, conteo


plaquetario, frotis de sangre

Anormal Normal

Sospecha de un Descartar:
trastorno cualitativo de • Deficiencias leves de
la función plaquetaria factores de coagulación
Trombocitopenia
• Hipo o afibrinogenemia
Trombocitopenia
Morfología: Anormal Morfología: Normal
• Disfibrinogenemia
• Maltrato infantil
Pruebas de primer nivel • Munchausen por proxy
PFA100 +/-, TS +/- • Trastornos del tejido
Descartar EVW
• PTI conectivo
• Esquistocitos: microangiopatía • Medicamentos/
(e. g., PTT, SUH, CID) • EVW tipo 2B
• EVW plaquetaria remedios herbales
• Blastos: Leucemia
• Microtrombocitopenia con • TAR Pruebas de segundo nivel
inmunodeficiencia: • Trombocitopenia Agregometría plaquetaria
Síndrome de Wiskott-Aldrich AD/AR/ vinculada al con ADP, epinefrina,
• Gránulos de inclusion en cromosoma X ristocetina, ácido
CGB y albinismo: araquidónico, trombina
Chediak-Higashi
• Macrotrombocitopenia:
Trastornos del MYH9
Pruebas de tercer nivel
• Citometría de flujo
plaquetario
• Lumiagregometría
• Microscopía electrónica
de plaquetas para
detectar trastornos de
almacenamiento

Abreviaciones: TS: Tiempo de sangrado; PFA: Anormalidades de la función plaquetaria; N: Normal; PTT: Púrpura tromboci-
topénica trombócica; SUH: Síndrome urémico hemolítico; CID: Coagulación intravascular diseminada; CGB: Conteo de
glóbulos blancos; MYH9: Trastornos genéticos de la cadena pesada de la miosina; PTI: Púrpura trombocitopénico inmune;
EVW: Enfermedad de Von Willebrand; TAR Trombocitopenia y aplasia radial; AD: Autosómico dominante; AR: Autosómico
recesivo; ADP: Adenosín difosfato
Trastornos de la función plaquetaria 9

ende, se prefiere el transporte manual en lugar de el tiempo de sangrado (TS) y pruebas de función
los sistemas de tubos neumáticos. plaquetaria (que pueden ser realizadas ya sea en
sangre entera o en plasma rico en plaquetas). Ni el
Análisis de hemograma TS ni el analizador de función plaquetaria (PFA por
Un hemograma completo, con estudio de frotis de sus siglas en inglés) son buenas herramientas de
sangre periférica debería ser el primer paso para la detección para trastornos de la función plaquetaria
evaluación de un trastorno de la función plaquetaria. ya que cada una tiene una sensibilidad limitada
Estas pruebas básicas brindarán información impor- (~40%), aun en pacientes sintomáticos. Los resultados
tante al investigador, como el conteo plaquetario y del TS dependen de la persona que realiza la prueba
la morfología de plaquetas y otras células, la cual es y se ven afectados por la edad y elasticidad de la piel
esencial para el diagnóstico de varios trastornos del sujeto. Tanto el TS como el tiempo de cierre
plaquetarios hereditarios y adquiridos (figuras 5 y 6). PFA-100 son prolongados en pacientes con hematocritos
La presencia de esquistocitos y células casco puede bajos y función plaquetaria normal. Aunque técnica-
conducir a la consideración de procesos microan- mente sensible cuando se realiza con precisión, el TS
giopáticos tales como síndrome urémico hemolítico es la única prueba in-vivo para evaluar la función
y púrpura trombocitopénica trombócica. La presencia plaquetaria. A pesar de las limitaciones del TS y del
de plaquetas grandes pero en cantidades disminuidas tiempo de cierre PFA-100, estas pruebas pueden ser
con morfología normal de glóbulos rojos y blancos útiles para limitar las consideraciones diagnósticas
podría orientarnos a considerar procesos inmuno entre pacientes con un historial de hemorragias
mediados. En frotis de pacientes con síndrome de mucocutáneas.
Chediak-Higashi son visibles grandes gránulos de
inclusión en glóbulos blancos. En casos del síndrome Estudios de agregación plaquetaria
de Bernard-Soulier y anomalía de May-Heggelin, las Se pueden realizar pruebas específicas de función
plaquetas pueden estar agrandadas. En casos del plaquetaria aplicando la evaluación de agregación a
síndrome de Wiskott-Aldrich, las plaquetas son un panel de agonistas con plasma rico en plaquetas
pequeñas en tamaño y se encuentran en menores o a través de agregómetros de sangre entera. El
cantidades. En el caso del síndrome de plaquetas grises, patrón obtenido usualmente permite al investigador
las plaquetas pueden parecer grises o descoloridas. diagnosticar y clasificar el defecto de manera general.
No obstante, en la mayoría de los defectos de la fun- Los agonistas comúnmente usados en el análisis de
ción plaquetaria, tales como defectos de liberación y la función plaquetaria incluyen ADP, epinefrina,
de almacenamiento, y en la trombastenia de colágeno, ácido araquidónico, ristocetina y trombina.
Glanzmann, la cantidad de plaquetas y su morfología Pueden usarse agonistas menos comunes, como la
son normales. Por lo tanto, es necesaria una evaluación ristocetina en bajas dosis y el críoprecipitado, para
adicional de la función plaquetaria. diferenciar ciertos tipos de la enfermedad de von
Willebrand (EVW) de la seudo enfermedad de von
Tiempo de sangrado y tiempo de cierre PFA-100 Willebrand (un defecto del receptor plaquetario GPIb).
Las pruebas de laboratorio que convencionalmente Los análisis de función plaquetaria deben ser realizados
se usan para evaluar la función plaquetaria incluyen por técnicos expertos, en muestras que se obtengan

Figura 6:Anormalidades morfológicas observadas en frotis de sangre de pacientes con


trastornos de la función plaquetaria

A: Satelitismo B: Plaquetas gigantes C: Síndrome de D: Esquistocitos


plaquetario en con inclusiones plaquetas grises
muestra con EDTA eosinofílicas y
neutrofílicas
10 Trastornos de la función plaquetaria

de manera adecuada y que sean transportadas de Pruebas de secreción plaquetaria


inmediato para impedir la activación de las plaquetas La secreción plaquetaria se mide principalmente
antes de la prueba. Temperatura, lipemia, toma de mediante dos pruebas diferentes. La primera, una
la muestra, intervalo desde la venipuntura y lumiagregometría, mide simultáneamente la agre-
preparación del plasma rico en plaquetas son todos gación y la luminiscencia de la luciferasa. Mide la
factores que pueden afectar los perfiles de agregación liberación de ATP que secretan los gránulos densos
plaquetaria. al ser estimulados por agonistas. La secreción también
puede medirse permitiendo que las plaquetas absorban
Los estudios de agregación plaquetaria pueden con- serotonina etiquetada 14C y luego midiendo su
firmar los efectos del ácido acetilsalicílico (Aspirina®), liberación en respuesta a agonistas. Esta prueba
tienopiridinas, antibióticos β-lactam y paraproteínas tiene un componente considerablemente técnico y se
en la función plaquetaria. Por ejemplo, la EVW y el realiza sólo en laboratorios selectos. Las anormalidades
síndrome de Bernard-Soulier pueden estar relacionados en estas pruebas de secreción podrían ser indicadores
con defectos en la agregación a la ristocetina. La de defectos de liberación y almacenamiento.
trombastenia de Glanzmann tiene un perfil plano de
agregación a todos los agonistas salvo a la ristoceti- Citometría de flujo
na. La figura 7 y el cuadro 2 describen las anormali- La citometría de flujo es la técnica que mide la
dades comúnmente encontradas en los estudios de expresión de la proteína en la célula usando antic
agregación plaquetaria. uerpos monoclonales. El uso clínico más común para

Figura 7: Estudios de agregación plaquetaria en plasma rico en plaquetas de adultos normales


y pacientes con trastornos de la función plaquetaria determinados

L-epinefrina ADP Colágeno Ristocetina Ácido araquidónico

Control
normal

Trombastenia
de Glanzmann

Síndrome de
Bernard Soulier

Trastorno de
almacenamiento

Efecto de la
Aspirina

Reproducido con autorización de Hathaway, WE y SH Goodnight. “Hereditary platelet function defects”, en Disorders of
hemostasis and thrombosis: A clinical guide. Nueva York: McGraw-Hill, Inc., 1993, p. 99.
Trastornos de la función plaquetaria 11

Cuadro 2: Respuesta de agregación plaquetaria ante agonistas naturales en defectos


de la función plaquetaria congénitos y adquiridos

Agregación plaquetaria
PFA-100 TC
Trastorno ADP/epinefrina Otros agonistas plaquetarios

Fase Fase Ácido


Colágeno Ristocetina CADP CEPI
primaria secundaria araquidónico

Hereditarios

Enfermedad de
von Willebrand N N N N I P P
tipo 2B

Trombastenia de
A A A A N P P
Glanzmann

Síndrome de
N N N N A P P
Bernard-Soulier

Trastorno de
N/D A N/D N/D N N/P N/P
almacenamiento

Adquiridos

Aspirina N/D A D A N N P

Antagonistas del
D D NA N NA N/P N/P
receptor del ADP

Inhibidores de la
D D D A NA P P
GP IIb/IIIa

Abreviaciones: PFA: Analizador de la función plaquetaria; TC: tiempo de cierre; ADP: adenosín difosfato; CADP: colágeno y
ADP; CEPI: colágeno y epinefrina; A: ausente; D: decremento; I: incremento (EVW tipo 2B); N: normal; NA: no aplicable;
P: prolongado; GP: glicoproteína

la citometría de flujo de plaquetas es el diagnóstico demás pruebas de la función plaquetaria. En general,


de defectos hereditarios en las glicoproteínas de la estas técnicas aún no se utilizan en la práctica médica
superficie de las plaquetas. La citometría de flujo de rutina.
puede detectar un decremento o la ausencia de
expresión de GPIb (síndrome de Bernard-Soulier) y Microscopía electrónica
GPIIb/IIIa (trombastenia de Glanzmann). Se han La microscopía electrónica (ME) revelará anormali-
desarrollado otras pruebas para detectar trastornos dades plaquetarias estructurales, incluyendo una
de almacenamiento y trombocitopenia provocada disminución en el número de gránulos plaquetarios
por heparina. La citometría de flujo también ha sido alfa y densos o su morfología anormal. Los estudios
usada para evaluar una amplia gama de características de ME son útiles para el diagnóstico de defectos de
plaquetarias en estudios científicos y clínicos básicos. los gránulos de las plaquetas.
Éstas incluyen múltiples técnicas para la evaluación
de la activación y reactividad plaquetarias, medición Estudios moleculares
de los efectos de agentes antiplaquetarios y monitoreo Para algunas familias con trastornos graves de la
de la trombopoyesis. Estas técnicas tienen la ventaja función plaquetaria podría ser provechosa la identi-
de usar sangre entera y no están limitadas por la ficación de su(s) defecto(s) molecular(es) para ofrecerles
trombocitopenia, como lo están la mayoría de las un diagnóstico prenatal. El análisis molecular de las
12 Trastornos de la función plaquetaria

glicoproteínas de las plaquetas está disponible en presumiblemente otras causas de función plaquetaria
pocos laboratorios especializados. Estas pruebas no anormal tales como insuficiencia renal crónica y
se ofrecen como parte de la atención médica rutinaria. cirugía cardiaca, pueden exacerbar considerablemente
hemorragias en pacientes con un trastorno plaquetario
Pruebas más especializadas subyacente. En el cuadro 3 se resumen las principales
Laboratorios especializados ofrecen una amplia características de padecimientos médicos importantes
gama de pruebas que podrían brindar mayor infor- que contribuyen a la disfunción plaquetaria.
mación diagnóstica, incluyendo análisis de la expresión
del receptor, fosforilación de proteínas y formación Además de las anormalidades plaquetarias que
de segundos mensajeros. Además, varios laboratorios provocan un decremento en la función plaquetaria,
están en la fase inicial de desarrollo de métodos con cada vez es mayor el reconocimiento de defectos
bases genómicas y proteómicas para el análisis de plaquetarios de incremento de las funciones como
personas con trastornos plaquetarios, aunque el un problema médico. Por ejemplo, la trombocitopenia
significado práctico de estas pruebas actualmente causada por la administración de heparina provoca
no es claro. un trastorno transitorio pero sumamente trombogénico
debido al “hiperfuncionamiento” de las plaquetas.
El síndrome de hiperactividad plaquetaria (o síndrome
Trastornos adquiridos de la función de plaquetas pegajosas) es un trastorno poco
plaquetaria común, pero bien descrito que provoca trombosis
arterial o venosa y complicaciones durante el
Los trastornos de la función plaquetaria se encuentran embarazo. Tales anormalidades de incremento de
entre las anormalidades hematológicas adquiridas más las funciones quedan fuera del alcance de esta
comunes. La mayoría de estos defectos se detectan monografía.
de manera incidental debido a pruebas de laboratorio
anormales que incluyen TS o tiempo de cierre PFA-100
prolongados. La manera en la que se miden estos Tratamiento de los defectos de la
defectos en las pruebas de laboratorio no tiene cor- función plaquetaria
relación con el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, la
decisión médica de evaluar trastornos adquiridos de Prevención y atención local
la función plaquetaria depende exclusivamente de si No hay buenos pronosticadores del riesgo hemorrágico
el defecto observado en la función plaquetaria en pacientes con trastornos plaquetarios. La mayoría
representa una amenaza para el paciente. de las hemorragias son una variación de la hemorragia
anatómica y fisiológica normal. Por ende, los cuidados
Los trastornos adquiridos de la función plaquetaria deben enfocarse hacia la prevención. Es indispensable
se clasifican ampliamente en los provocados por evitar medicamentos como la Aspirina® y analgésicos
defectos intrínsecos a las plaquetas, y los causados no esteroides. La fastidiosa higiene dental con limpiezas
por defectos extrínsecos a ellas (cuadro 3). Fármacos dentales periódicas, el control con hormonas de
y muchas enfermedades sistémicas pueden dar lugar periodos menstruales y los planes de tratamiento
a trastornos adquiridos de la función plaquetaria. prequirúrgico deberían formar parte de una estrategia
Los defectos adquiridos de la función plaquetaria de atención integral. La mayoría de los episodios
debidos a fármacos son leves y comunes. Se ha hemorrágicos pueden controlarse con medidas locales
informado que más de 100 fármacos, entre ellos la y transfusiones de plaquetas. Epistaxis y hemorragias
Aspirina®, ciertos alimentos, especias y vitaminas gingivales se controlan eficazmente en la mayoría
afectan la función plaquetaria (cuadro 4). En el caso de los pacientes con un taponamiento nasal o con la
de casi todos los agentes, los datos se limitan a aplicación de espuma en gel remojada en trombina
descripciones de pruebas de agregación plaquetaria tópica. Las hemorragias locales durante intervenciones
in vitro anormales o un TS prolongado, lo cual podría dentales pueden controlarse con medidas locales
no tener importancia clínica. También se ha informado como selladores de fibrina. Además, los agentes
de disfunción plaquetaria en pacientes con uremia, antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico
disfunción hepática, procedimientos de desvíos pueden resultar útiles para el control de hemorragias
coronarios, sepsis/infecciones, leucemia y padec- leves posteriores intervenciones dentales programadas
imientos como coagulación intravascular diseminada u hemorragias en otras mucosas.
(CID). Es importante subrayar que la Aspirina®, y
Trastornos de la función plaquetaria 13

Cuadro 3: Trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria que se presentan con síntomas hemorrágicos

Sitio de la Enfermedad Gravedad Mecanismo potencial Anormalidades de la Tratamiento


disfunción sistémica de la agregación plaquetaria
plaquetaria hemorragia
Trastornos Trastornos De leve a Defecto a nivel del megacariocito afectado: Agregación inconsistente o Tratamiento del
intrínsecos de mieloproliferativos moderada 1) Peroxidación de lípidos y respuestas al deficiente trastorno subyacente
la función crónicos tromboxano A2 anormales
plaquetaria 2) Captación y almacenamiento de serotonina
inferior al normal
3) Expresión anormal de receptores Fc
4) Defecto combinado en la expresión y
activación en membrana de los complejos
GPIIb/IIIa
5) Trastorno de almacenamiento adquirido
6) Ļ MAPM de plasma y FVW plaquetario
Síndrome De leve a Defectos en la megacariopoyesis: Agregación incosistente o ƒ Tratamiento del
mielodisplástico/ moderada 1) Sistema canalicular dilatado y formación defectos de agregación trastorno subyacente
®
leucemias microtubular anormal múltiples ƒ Amicar
2) Posible formación de gránulos reducidos o
gigantes debida a la fusión de varios gránulos
individuales
3) Defecto adquirido en la membrana, con
4) expresión anormal de la glicoproteína
Trastornos Uremia Leve 1) Número y función normales o Ļdel receptor Ļ agregación con colágeno, ƒ Diálisis
extrínsecos GPIb/IX ADP y epinefrina ƒ Corrección de la
de la función 2) Ļ agregación plaquetaria inducida por anemia
plaquetaria cizallamiento con elevadas tasas de ƒ DDAVP
cizallamiento, posiblemente debidas a ƒ Estrógenos
Ĺ proteólisis de la metaloproteasa del FVW conjugados
ADAMTS13 ƒ Transfusión de
3) Defectos en la función del receptor plaquetas
dependiente de la activación de la GPIIb/IIIa ƒ FVIIar
para la unión de fibrinógeno y FVW ƒ Crioprecipitado
®
4) Defectos en la secreción plaquetaria de ADP ƒ Humate-P

Disfunción hepática De leve a Alteración del metabolismo del palmato y del Ļ agregación al colágeno, ƒ Corrección del
grave estereato en la membrana plaquetaria trombina, ristocetina; trastorno subyacente
no hay fases secundarias de ƒ Transfusión de
agregación después de la plaquetas
agregación con ADP y ƒ DDAVP
epinefrina
14 Trastornos de la función plaquetaria

Cuadro 3: Trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria que se presentan con síntomas hemorrágicos (cont.)

Sitio de la Enfermedad Gravedad Mecanismo potencial Anormalidades de la Tratamiento


disfunción sistémica de la agregación plaquetaria
plaquetaria hemorragia
Trastornos Paraproteinemia De leve a Adherencia no específica de inmunoglobulinas a Agregación deficiente ƒ Plasmaferesis
extrínsecos grave la superficie plaquetaria +/- interacciones ƒ Tratamiento del
de la función específicas antígeno/anticuerpo trastorno subyacente
plaquetaria ƒ Transfusión de
plaquetas solo
durante hemorragia
que ponga en peligro
la vida
Coagulación Activación plaquetaria por trombina Ļ agregación ƒ Tratamiento del
intravascular Trastorno de almacenamiento adquirido trastorno subyacente
diseminada ƒ Transfusión de
plaquetas
Desvío 1) Activación y fragmentación plaquetaria debida Agregación plaquetaria ex ƒ Transfusión de
cardiopulmonar a la hipotermia, contacto con superficies vivo anormal en respuesta a plaquetas
sintéticas cubiertas de fibrinógeno, contacto varios agonistas; ƒ DDAVP
con interface sangre/aire, daño provocado por Ļ aglutinación plaquetaria en ƒ Aprotonina
succión sanguínea, y exposición a restos de respuesta a la ristocetina, y ƒ Antifibrinolíticos
trombina, plasmina, ADP o complemento reacción liberadora ƒ FVIIar
2) Fármacos (e. g., heparina, protamina y deficiente debida a la
®
Aspirina ) y producción de sustancias deficiencia de gránulos alfa
degradantes de la fibrina que se espera y densos
provoquen trastornos de la función plaquetaria
Hipotermia 1) Ļ expresión de P-selectina soluble en plasma Ļ activación plaquetaria Corrección de la
2) Ļ niveles de tromboxano B2 hipotermia
Trastornos de la función plaquetaria 15

Cuadro 4: Disfunción plaquetaria adquirida debida a fármacos y sustancias alimenticias

Agente Mecanismo de acción potencial


Fármacos:
Abciximab (ReoPro®), eptifibatide (Integrilin®), inhibidores Inhibición de la interacción GPIIb/IIIa-fibrinógeno
orales de la Į IIbȕ3, agentes firbinolíticos
Ticlopidina (Ticlid®), clopidogrel (Plavix®) Inhibición de los receptores de ADP
Epoprostenol, iloprost, beraprost Estimulación de la adenil ciclasa
Nitritos, nitropruside Estimulación de la guanil ciclasa
Metilxantinas (teofilina), dipiridamole, sildenafil y fármacos Inhibición de la fosfodiesterasa
similares
Aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, Inhibición de la vía del tromboxano
moxalactam, losartan
Verapamil, bloqueadores del canal del calcio (nifedipina, Inhibición de la entrada de calcio
diltiazem)
Antidepresivos tricíclicos, fluoxetina Inhibición de la captación de serotonina
Estatinas: lovastatina, pravastatina, simvastatina, Interferencia con las vías de señalización GTP
fluvastatina, atorvastatina, cerivastatina
Antibióticos: antibióticos ȕ-lactam, penicilinas, Mecanismo desconocido
nitrofurantoinas
Expansores del plasma: dextran, almidón hidroxietil Deterioro de la agregación plaquetaria*
Anestésicos: dibucaina, procaina, cocaína, halotano Deterioro de la agregación plaquetaria*
Fenotiazinas: clorpromazina, prometazina, trifluoperazina Deterioro de la agregación plaquetaria*
Fármacos oncológicos: mitramicina, daunorrubicina, Deterioro de la agregación plaquetaria*
carmositina (BCNU)
Agentes de contraste radiológico: Renographin-76, Deterioro de la agregación plaquetaria*
Renovist-II, Conray 60
Antihistamínicos: difenhidramina, clorfeniramina Deterioro de la agregación plaquetaria*
Diversos: clofibrato, hidroxicloroquinina Ļ respuesta plaquetaria a ADP, epinefrina y colágeno
Alimentos y aditivos
Ácidos grasos omega 3, aceite de pescado Reducción en la síntesis de TXA2
Vitamina E, cebolla Inhibición del metabolismo del ácido araquidónico
Cebolla, comino, cúrcuma, clavo Ļ producción de tromboxano plaquetario

Ajo Inhibición del fibrinógeno que se une a las plaquetas

*Indica que el mecanismo exacto que contribuye a la disfunción plaquetaria no es conocido.

Opciones de tratamiento específicas para útiles para el control de la menorragia y de otras


pacientes con disfunción plaquetaria manifestaciones hemorrágicas leves de membranas
mucosas, como la epistaxis. El ácido tranexámico y
Agentes antifibrinolíticos el EACA pueden usarse como enjuague bucal (el EACA
El ácido tranexámico (15-25 mg/kg por vía oral, en su presentación líquida o el ácido tranexámico en
cada 6-8 horas, o 10 mg/kg por vía intravenosa, una solución diaria de 10 mL de un 5% de la pro-
cada 8 horas) y el ácido epsilón-aminocaproico (EACA porción peso a volumen, lo cual equivale a una
por sus siglas en inglés, Amicar®; 50-100 mg/kg por dosis de 500 mg) para hemorragias orales locales
vía intravenosa u oral, cada 4-6 horas) son útiles como las resultantes de una amigdalectomía o de
para estabilizar el coágulo. Estos medicamentos son extracciones dentales.
16 Trastornos de la función plaquetaria

Desmopresina preferido para problemas hemorrágicos leves en


La desmopresina (1-deamino-8-D-argina vasopresina casos en los que el ácido tranexámico o el EACA
o DDAVP) se ha utilizado con diferentes grados de por sí solos no sean eficaces. No hay pruebas con-
éxito en pacientes con trastornos de la función pla- vincentes que apoyen la práctica de evaluar la acción
quetaria. No está clara la naturaleza exacta del efecto de la desmopresina con base en la corrección del
de la desmopresina, ya que no se ha demostrado que tiempo de sangrado. El efecto debe evaluarse mediante
provoque una reacción de liberación de plaquetas. la respuesta clínica.

Los estudios sobre el tratamiento con desmopresina La desmopresina puede administrarse de las siguientes
son limitados debido a la naturaleza poco común de maneras:
estos trastornos. Uno de los mayores grupos estudiados • Infusión intravenosa, en dosis de 0.3 µg/kg de
ha sido el de pacientes con síndrome de Hermansky- una solución de 4 µg/mL diluida a 30-50 mL en
Pudlak, con respuestas variables. Si bien la mayoría suero salino al 0.9%, e infundida durante 30 minutos;
de los estudios sobre desmopresina en el caso del hay algunas pruebas de que una dosis menor de
síndrome de Hermansky-Pudlak han usado el tiempo 0.2 µg/kg también es eficaz cuando se usa en
de sangrado como principal variable, se desconoce combinación con un agente antifibrinolítico
la relevancia clínica de la corrección del tiempo de como el ácido tranexámico.
sangrado y las pruebas sugieren que éste podría no • Inyección subcutánea en dosis de 0.3 µg/kg, una
correlacionarse con estudios in vivo, tales como vez al día.
pruebas de agregación plaquetaria. • Aerosol intranasal, disponible en presentación
concentrada (150 µg por dosis) bajo la marca
En un amplio estudio de pacientes con síndrome de Stimate®, para administrarse en dosis de 300 µg
Bernard-Soulier, trastornos relacionados con el MHY9 para adultos (> 50 kg) y 150 µg para niños (20-50 kg),
y síndrome de plaquetas grises se demostraron una vez al día.
algunas respuestas a la desmopresina, como lo indican
el tiempo de sangrado reducido y un incremento de La eficacia terapéutica de la desmopresina disminuye
50% en la agregación plaquetaria inducida por ADP. considerablemente luego de la primera dosis
Los pacientes con trombastenia de Glanzmann no (taquifilaxia). La respuesta inicial puede reproducirse
tuvieron respuesta, lo que apoya la noción de que los después de una semana. En intervenciones como
efectos de la desmopresina en la función plaquetaria amigdalectomías, la dosis de desmopresina puede
podrían depender de la unión GPIIb/IIIa. Los pacientes repetirse en el día 7 para evitar hemorragias por el
con trastornos de almacenamiento por lo general desprendimiento de la costra.
(pero no siempre) responden. Tampoco está claro si
la corrección de laboratorio (por ejemplo, del tiempo Transfusiones de plaquetas
de sangrado) tendrá correlación con la eficacia clínica. Las transfusiones de plaquetas son adecuadas en
Los efectos de la desmopresina podrían incluir un trastornos graves y cuando otros agentes no han
incremento en los niveles de FVW circulante. sido eficaces. Sin embargo, por ser hemoderivados
conllevan el riesgo de infecciones transmitidas por
La desmopresina puede provocar rubefacción e la sangre y reacciones alérgicas. Es probable que las
hipotensión. No debe usarse en personas con eviden- exposiciones a donantes múltiples incrementen el
cias de ateroesclerosis. Provoca retención de líquidos, riesgo, de modo que las transfusiones plaquetarias
y debe advertirse a los pacientes que restrinjan su sólo deberían efectuarse en caso de ser indispensables.
consumo de éstos durante las 24 horas subsiguientes Los pacientes con trastornos plaquetarios podrían
a su administración. Los líquidos intravenosos deben estar sujetos a repetidos episodios de transfusión, con
administrarse con precaución debido al riesgo de lo que corren el riesgo de desarrollar aloanticuerpos
que la retención de agua dé lugar a hiponatremia y ya sea contra antígenos de leucocitos humanos (ALH)
posibles convulsiones. Por este motivo, por lo general o contra glicoproteínas faltantes, como en el síndrome
no se administra a niños menores de dos años en de Bernard-Soulier (GPIb/IXa/Va) y la trombastenia
quienes el riesgo de hiponatremia puede ser mayor. de Glanzmann (GPIIb/IIIa). Dado que la sensibilización
Si se administrara más de una sola dosis, es da lugar a la refracción de las plaquetas y a la
recomendable monitorear pesos diarios y electrolitos imposibilidad de lograr la hemostasia, se recomienda
plasmáticos. La desmopresina puede ser el agente transfundir plaquetas compatibles con los ALH, a
Trastornos de la función plaquetaria 17

menos que el retraso para obtenerlas comprometiera Trastornos específicos de la función


la situación médica. No obstante, estas recomenda- plaquetaria
ciones están basadas en opiniones expertas. De
manera alterna, las transfusiones de plaquetas La siguiente sección describe brevemente los
provenientes de un solo donante pueden ser una trastornos plaquetarios hereditarios (cuadro 5).
opción práctica para evitar la exposición a múltiples
aloantígenos. En niños, la dosis convencional de Defectos en los receptores plaquetarios
plaquetas es de 10-15 mL/kg.
Trombastenia de Glanzmann
Factor VIIa recombinante (FVIIar) La trombastenia de Glanzmann es un trastorno pla-
La experiencia de uso del FVIIar (NovoSeven®) en quetario causado por la ausencia o disminución en
trastornos plaquetarios es limitada, fuera del control el receptor plaquetario del fibrinógeno IIb/IIIa. En
de hemorragias en pacientes con trombastenia de este trastorno, el conteo, tamaño, forma y vida de la
Glanzmann y trastornos de almacenamiento. En la plaqueta son normales. Se hereda como característica
Unión Europea se aprobó recientemente el uso de autosómica recesiva; por lo tanto, el historial de
FVIIar en casos de pacientes con trombastenia de hemorragias en los padres es negativo. Afecta por
Glanzmann refractaria a transfusiones de plaquetas igual a hombres y mujeres. El tiempo de sangrado
o en pacientes que han desarrollado anticuerpos es invariablemente prolongado. La retracción de
contra GPIIb/IIIa. Se considera que los regímenes coágulos es de mala a inexistente. Los estudios de
de dosis usados en pacientes con hemofilia e función plaquetaria revelan agregación a la ristocetina
inhibidores, 90 µg/kg (80-120 µg/kg) cada 3-4 únicamente (figura 7 y cuadro 2). La adherencia a áreas
horas, son suficientes para controlar la hemorragia dañadas del endotelio es normal pero el reclutamiento
en esta población. Todavía queda por dilucidarse la de plaquetas adicionales al tapón hemostático primario
manera precisa en la que el FVIIar ejerce su eficacia es deficiente. En laboratorios de referencia es posible
en tales pacientes. la evaluación de receptores GPIIb/IIIa en la membrana
plaquetaria, usando citometría de flujo. La terapia
Esplenectomía consiste en transfusiones de plaquetas, dado que la
No se ha demostrado que la esplenectomía tenga desmopresina no es eficaz en estos pacientes. Una
efectos favorables sobre ningún trastorno de la función consecuencia grave de las transfusiones de plaquetas
plaquetaria, congénito o adquirido, excepto en el es la aloinmunización, por lo que éstas deben emplearse
síndrome de Wiskott-Aldrich. Estos pacientes pueden juiciosamente. El FVIIar ha resultado eficaz en el
presentar una clara mejoría en la trombocitopenia control de hemorragias en pacientes con trombastenia
después de la esplenectomía; sin embargo, estos de Glanzmann, en dosis de 90 µg/kg. Se ha aprobado
resultados todavía no han podido reproducirse en el en Europa para el tratamiento de hemorragias en
caso de otros trastornos. Por lo tanto, la esplenectomía pacientes con trombastenia de Glanzmann. Dado que
no debería realizarse con la esperanza de mejorar el el FVIIar puede reducir o eliminar la necesidad de trans-
conteo plaquetario o la diátesis hemorrágica. fusiones de plaquetas, puede proteger contra el desar-
rollo de aloanticuerpos contra el receptor GPIIb/IIIa.
Otras opciones
En un solo estudio sin confirmar se utilizó prednisona Síndrome de Bernard-Soulier
en dosis de 20-50 mg durante 3-4 días para mejorar El síndrome de Bernard-Soulier es un trastorno poco
la hemostasia en pacientes con trastornos plaquetarios común caracterizado por plaquetas anormalmente
hereditarios. No obstante, es ineficaz en pacientes grandes cuyo número también podría ser ligeramente
con trombastenia de Glanzmann y defectos causados menor al normal. El tiempo de sangrado es marcada-
por la Aspirina®. El trasplante de médula ósea ha mente prolongado. Los estudios de agregación
resultado eficaz para revertir manifestaciones plaquetaria revelan que la agregación a la ristocetina
inmunológicas y hematológicas en pacientes con es anormal (figura 7 y cuadro 2). Esta anormalidad
síndromes de Chediac-Higashi o de Wiskott-Aldrich. se debe a la disminución o falta de GPIb/IX, el
receptor del FVW. Este trastorno debe diferenciarse
de la EVW, que es provocada por un defecto del
FVW y no del receptor plaquetario. El síndrome
18 Trastornos de la función plaquetaria

Cuadro 5: Trastornos hereditarios de la función plaquetaria

Trastorno Conteo Herencia Defecto Características Defecto en la función Relaciones Opciones de tratamiento
plaquetario estructural de las plaquetaria
(K/mm3) plaquetas
Transfusión DDAVP FVIIar
Trastornos de adhesión y agregación debidos a defectos en receptores y defectos en la transducción de la señal
de plaquetas
Síndrome de Bernard- 20-100 AR GPIb/IX Plaquetas gigantes Adhesión anormal Síndrome DiGeorge de Sí Sí ?
Soulier GPIbĮ velocardio facial
GPIbȕ
GPIX
Trombastenia de Normal AR GPIIb/IIIa Ninguna Ausencia de agregación Ĺ engrosamiento óseo y Sí No Sí
Glanzmann con agonistas fisiológicos, Ļ fertilidad
defectos en la retracción
del coágulo
EVW tipo plaquetaria Normal o Ļ AD GPIbĮ Heterogeneidad en Adhesión anormal: Ĺ Ausencia de MAPM Sí No ?
el tamaño de las sensibilidad a la ristocetina
plaquetas
Receptor de colágeno Normal ? Į2 Normales Adhesión anormal:Ļ Modificación en la Sí Sí ?
Į2ȕ1 respuesta al colágeno densidad del receptor
según el haplotipo
Receptor de colágeno Normal ? GPVI Normales Adhesión anormal: Ļ Vinculado al RFc-Ȗ; Sí Sí ?
GPVI La ausencia respuesta al colágeno la densidad del receptor
puede ser depende del haplotipo
secundaria a una
escisión
proteolítica
Receptor P2Y12 ADP Normal AR Receptor P2Y12 Normales Agregación anormal al No se conocen Sí Sí ?
ADP
Receptor TPĮ, Normal AR TPĮ Normales Ausencia de respuesta a No se conocen Sí Sí ?
trombaxano (TX) A2 análogos del TXA2, Ļ
respuesta al colágeno
Señalización Normal o Ļ ? Proteína de la Normales Defectos de agregación y No reportadas Sí Sí ?
intracelular fosfolipasa C-ȕ2 secreción variables en
GĮq, entre otros múltiples agonistas
Deficiencia de Normal o Ļ ?AR Enzima de la No se conocen No hay agregación con el No se conocen Sí Sí ?
ciclooxigenasa ciclooxigenasa ácido araquidónico, Ļ res-
puesta a colágeno y ADP
Síndrome de Scott Normal AR Transportador A1 Normales Ļ actividad procoagulante Los defectos se Sí ? ?
dependiente de y liberación de extienden a otras
unión a ATP micropartículas células
Síndrome de Wiskott- 10-100 Vinculada al Defectos de Gránulos de Ļ agregación y Eczema, Sí ? ?
Aldrich cromososma X señalización del tamaño pequeño y Ļ secreción inmunodeficiencia
SWA en menor cantidad
Trastornos de secreción debidos a anormalidades de los gránulos de almacenamiento
Deficiencia de Normal AR Proteínas Ļ número de Ļ agregación y secreción Albinismo oculocutáneo, Sí Sí Sí
gránulos densos con participan en gránulos densos con colágeno lipofuscinosis ceroideas
albinismo: síndromes formación y anormales, (HP); infecciones (CH)
de Hermanasky- tránsito de Gránulos gigantes
Pudlak (HP) y de vesículas (CH)
Chediak-Higashi (CH)
Trastornos de la función plaquetaria 19

Cuadro 5: Trastornos hereditarios de la función plaquetaria (cont.)

Trastorno Conteo Herencia Defecto Características Defecto en la función Relaciones Opciones de tratamiento
plaquetario estructural de las plaquetas plaquetaria
(K/mm3)
Transfusión de DDAVP FVIIar
Trastornos de secreción debidos a anormalidades de los gránulos de almacenamiento
plaquetas
Síndrome de 30-100 AR o AD Desconocido, pero Gránulos alfa Anormal pero variable; Mielofibrosis Sí ? ?
plaquetas grises impide el vacíos puede disminuir con
almacenamiento trombina, epinefrina y/o
de proteínas en colágeno
gránulos alfa
Síndrome plaquetario ~100 AD Ĺ activador tipo Contenido anormal No hay agregación con la Ninguna conocida Sí ? ?
de Quebec uroquinasa en de los gránulos alfa epinefrina
gránulos alfa,
proteínas
degradadas
Síndrome de Paris– 30-150 AD Defectos en la Gránulos de Agregación y secreción Retardo psicomotor, Sí Sí ?
Trousseau/Síndrome megacariopoyesis megacariocito anormales con trombina, anormalidad facial y
de Jacobsen gigantes epinefrina, ADP y cardiaca
(supresión de 11q23- colágeno
24)
Deficiencia de Normal AD/ vinculado al Incapacidad para Deficiencia No hay fase secundaria Síndrome de Wiskott- Sí Sí Sí
gránulos densos sin cromosoma X concentrar el cuantitativa de de agregación con ADP, Aldrich, TAR, síndrome
albinismo contenido de gránulos delta, Ļ epinefrina de Ehler-Danlos
gránulos alfa contenido de Proporción ATP:ADP >3
serotonina
Trastornos del MYH9
May-Hegglin 30-100 AD MYH9; cadena Tamaño grande No hay un defecto Inclusión de neutrófilos Sí ? ?
pesada de la consistente
miosina IIA
no muscular
Síndrome de Fechtner 30-100 AD MYH9 Tamaño grande No hay un defecto Nefritis hereditaria, Sí ? ?
consistente pérdida del oído
Síndrome de Epstein 5-100 AD MYH9 Tamaño grande Deterioro de la respuesta Nefritis hereditaria, Sí ? ?
al colágeno pérdida del oído
Síndrome plaquetario 5-40 AD Desconocido Tamaño grande Aglutinación espontánea, No se conocen Sí ? ?
de Montreal Ļ respuesta a la trombina
Deficiencia de Normal AR Proteínas Ļ número de Ļ agregación y secreción Albinismo oculocutáneo, Sí Sí Sí
gránulos densos con participan en gránulos densos con colágeno lipofuscinosis ceroideas
albinismo: formación y anormales, (HP); infecciones (CH)
Síndromes de tránsito de gránulos gigantes
Hermanasky-Pudlak vesículas (CH)
(HP) y de Chediak-
Higashi (CH)

Abreviaciones: DDAVP: Desmopresina (1-deamino-8-D-argina vasopresina); FVIIar: factor VIIa recombinante; AD: Autosómico dominante; AR: Autosómico recesivo; ADP: Adenosín difosfato; ATP: Adenosín
trifosfato; MAPM: Multímeros de alto peso molecular; RFc-Ȗ: Receptor Fc–Ȗ; TXA2: Tromboxano A2; GP: Glicoproteína; TAR: Trombocitopenia y aplasia radial; ?: Eficacia no documentada; CPM: Cadena pesada
de la miosina; SWA: Síndrome de Wiscott-Aldrich
20 Trastornos de la función plaquetaria

Bernard-Soulier se hereda como característica almacenamiento ocurren en relación con otros


autosómica recesiva que afecta a hombres y mujeres padecimientos sistémicos hereditarios.
por igual. Los padres no presentan un historial de
hemorragias similares. En contraste, la EVW se Síndrome de Hermansky-Pudlak
hereda como característica autosómica dominante; El síndrome de Hermansky-Pudlak se hereda como
no obstante, los síntomas son variables y, por lo tanto, trastorno autosómico recesivo, con albinismo oculo-
el historial de los padres no es una guía adecuada cutáneo. Existe también un pigmento tipo ceroide
para excluir este diagnóstico. En el síndrome de en los macrófagos de la médula ósea. El síndrome
Bernard-Soulier, las transfusiones de plaquetas se de Hermansky-Pudlak es caracterizado como un
usan terapéuticamente; no obstante, como en el caso trastorno hemorrágico leve con tiempo de sangrado
de la trombastenia de Glanzmann, puede ocurrir prolongado y una marcada ausencia de gránulos
una aloinmunización. Hay informes de un control densos. Los estudios de función plaquetaria muestran
eficaz de hemorragias en pacientes con síndrome de la ausencia de la fase secundaria de adhesión a
Bernard-Soulier, mediante el uso de FVIIar. ADP, epinefrina y ristocetina, y una agregación
anormal con el colágeno.
Defectos de contenido granular / Deficiencias
por defectos de almacenamiento Síndrome de Chediak-Higashi
Los trastornos de almacenamiento son un grupo El síndrome de Chediak-Higashi es un trastorno
heterogéneo de enfermedades en las cuales existe autosómico recesivo poco común, con presencia de
una anormalidad en la capacidad para almacenar grandes gránulos anormales aparentes en melanocitos,
los productos adecuados dentro de los gránulos leucocitos y fibroblastos, pero no en plaquetas. Existe
plaquetarios. Los siguientes son algunos de los un albinismo oculocutáneo parcial e infecciones
trastornos de almacenamiento reconocidos, no piogénicas recurrentes. El conteo plaquetario es normal,
relacionados con un padecimiento sistémico. con tiempo de sangrado prolongado, disminución
de los gránulos densos y agregación plaquetaria
Síndrome de plaquetas grises anormal relacionada con una tendencia hemorrágica.
El síndrome de plaquetas grises es un trastorno carac-
terizado por una deficiencia proteínica (por ejemplo, Síndrome de Wiskott-Aldrich
factor plaquetario 4, β-tromboglobulina, fibrinógeno, El síndrome de Wiskott-Aldrich es un trastorno
y FCDP) en el contenido de los gránulos alfa, tanto recesivo poco común ligado al cromosoma X, provo-
en plaquetas como en megacariocitos. En el frotis de cado por un defecto en una proteína ahora conocida
sangre periférica, las plaquetas aparecen agrandadas como la proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich
y grises. Los estudios de función plaquetaria muestran (WASp por sus siglas en inglés). El gen se ubica en
consistentemente un deterioro en la agregación a la Xp11.22-23 y su expresión se limita a células de linaje
trombina. Antes de recurrir a la transfusión de hematopoyético. La enfermedad se caracteriza por
plaquetas debería efectuarse una prueba con trombocitopenia, con plaquetas pequeñas e inmun-
desmopresina en estos pacientes. No obstante, la odeficiencia. Los pacientes con este trastorno
transfusión de plaquetas podría ser necesaria en caso pueden presentar hemorragias relacionadas con el
de hemorragias graves o en quienes no respondan a reducido número de plaquetas y su función anormal.
la desmopresina. En algunos pacientes se ha descrito un trastorno de
almacenamiento. En el examen físico, los pacientes
Síndrome plaquetario de Quebec afectados muestran un historial de infecciones recur-
El síndrome plaquetario de Quebec se hereda como rentes y eccema. Las anormalidades de laboratorio
característica autosómica dominante y está relacionado revelan ausencia de isohemaglutininas. Existen
con una agregación muy anormal con la epinefrina. defectos inmunológicos relacionados. Las pruebas
Existe un defecto en la proteólisis del gránulos alfa genéticas han revelado anormalidades en muchos
y una deficiencia en el multimerin de los mismos, de estos pacientes. El tratamiento de hemorragias
una proteína multimérica que liga al factor V dentro agudas es mediante transfusión de plaquetas. La
de los gránulos, lo cual conduce a una disminución esplenectomía no ha demostrado una mejora en la
en el contenido del factor V plaquetario y de algunas trombocitopenia. El trasplante de médula ósea
otras proteínas (fibrinógeno, FVW, etc.). debería considerarse el tratamiento definitivo para
Se ha informado que los siguientes trastornos de estos pacientes.
Trastornos de la función plaquetaria 21

Defectos de liberación Las anormalidades del FVW pueden dar lugar a


Es probable los pacientes con defectos de liberación hemorragias mucocutáneas similares a las obser-
representen el mayor grupo de personas con trastornos vadas en los defectos de la función plaquetaria. La
de la función plaquetaria. Los defectos de liberación EVW se hereda como característica autosómica
pueden ocurrir debido a anormalidades en la trans- dominante que afecta a hombres y mujeres por
ducción de señales de la membrana, vías metabólicas igual. El tiempo de sangrado puede ser prolongado.
internas anormales, y mecanismos o estructuras de Los estudios de factores de la coagulación pueden
liberación anormales que intervienen en las reacciones revelar anormalidades en la actividad del factor
de liberación (figura 4). Es claro, por tanto, que los VIII, antígeno cuantitativo del FVW, en el antígeno
defectos de liberación constituyen un grupo heterogé- cuantitativo del FVW, en la actividad del FVW (que
neo de trastornos con una amplia variedad de defectos comúnmente se mide con el ensayo de cofactor de
subyacentes cuyos mecanismos todavía no se han ristocetina), y en la estructura de la proteína en sí
dilucidado por completo. La anormalidad común (que generalmente se evalúa mediante análisis mul-
final de este grupo de defectos es la incapacidad timéricos por electroforesis en gel).
para liberar eficazmente el contenido de los gránulos
después de la activación plaquetaria. Afibrinogenemia
Este es un trastorno autosómico recesivo poco común
Los defectos de liberación están relacionados con un en el cual existen niveles sumamente bajos o nulos
tiempo de sangrado prolongado y un perfil de agre- de fibrinógeno. El tiempo de sangrado podría ser
gación plaquetaria anormal in vitro, caracterizado prolongado. En algunos pacientes podría haber una
por anormalidades de agregación con el ADP, disminución en el conteo plaquetario correspondiente,
incluyendo ausencia de fase secundaria, epinefrina así como un perfil anormal de agregación plaquetaria.
y colágeno, con fase secundaria truncada o ausente. La ausencia o deficiencia grave de fibrinógeno plas-
En estudios más sofisticados existe un defecto cuantifi- mático provoca una interacción deficiente plaqueta-
cable en la liberación de ADP. Hay reservas metabólicas plaqueta.
normales de ADP (aquellas no relacionadas con el con-
tenido de los gránulos). El contenido de los gránulos Defectos en la actividad plaquetaria
es normal. Muchos pacientes con defectos de liberación procoagulante
pueden recibir tratamiento con desmopresina.
Síndrome de Scott
Defectos de factor de coagulación que afectan El síndrome de Scott es quizás el defecto de la función
la función plaquetaria plaquetaria mejor descrito en esta categoría. En este
Las anormalidades de los factores de coagulación síndrome, las plaquetas presentan defectos de unión
plasmáticos pueden generar defectos en la función a los complejos de factor Va-X y a los complejos de
plaquetaria, a pesar de la presencia de cantidades factor VIIIa-IXa. La unión deficiente de estos complejos
normales de plaquetas que funcionan adecuadamente. de factores plasmáticos de la coagulación da por
La anormalidad más común en esta categoría es la resultado una activación deficiente del factor X y de
enfermedad de von Willebrand (EVW). La ausencia la protrombina, formación de fibrina dependiente
de plasma y fibrinógeno plaquetario provoca un defecto de las plaquetas, y una anormalidad en la actividad
en la función plaquetaria, puesto que el fibrinógeno del factor plaquetario 3. Estas deficiencias se han
es importante en la interacción plaqueta-plaqueta atribuido a una anormalidad en la expresión de
dentro del tapón hemostático primario. La afibrino- fosfatidilserina en la membrana plasmática.
genemia es un defecto autosómico recesivo poco
común. Tanto la EVW como la afibrinogenemia dan
lugar a defectos de adhesión en la función plaquetaria: Trastornos congénitos misceláneos
la EVW en la interacción plaqueta-vaso, y la afib-
rinogenemia en la interacción plaqueta-plaqueta. Se ha informado de trastornos de la función plaquetaria
que ocurren en relación con trastornos del tejido
Enfermedad de von Willebrand conectivo. Estos incluyen, entre otros, trastornos
El defecto en la EVW reside dentro del FVW, el cual como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de
desempeña un importante papel en la función pla- Marfan, la osteogénesis imperfecta y el síndrome del
quetaria y cuyo receptor plaquetario es GPIb/IX. cromosoma x frágil. La anomalía de May-Hegglin es
22 Trastornos de la función plaquetaria

un trastorno autosómico dominante caracterizado por Recursos


una trombopoyesis ineficaz, con estudios normales
de función plaquetaria y gránulos de inclusión anor- 1. Brewer DB. Max Schultze (1865), G. Bizzozero
males en leucocitos. También se ha informado de (1882) and the discovery of the platelet. Br J
defectos en la función plaquetaria que ocurren en Haematol, 2006; 133: 251-8.
relación con el síndrome de Down.
2. Michelson AD. Platelets, Second Edition,
El síndrome de trombocitopenia y aplasia radial
Academic Press.
(TAR) se caracteriza por trombocitopenia y defectos
en el hueso del radio. Se ha informado de defectos 3. George JN. Platelets. Lancet, 2000; 355: 1531-9.
en la función plaquetaria en casos de síndrome de 4. Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW,
TAR. Los niños con este síndrome pueden padecer Harrison P, Kitchen S, Liesner RJ, Minford A,
hemorragias graves y hasta mortales durante el primer Mumford AD, Parapia LA, Perry DJ, Watson
año de vida, después del cual la trombocitopenia SP, Wilde JT, Williams MD; UKHCDO. Review
mejora gradualmente. Se recomiendan transfusiones of inherited platelet disorders with guidelines
profilácticas de plaquetas para esta población de for their management on behalf of the UKHC-
pacientes. Se ha informado de trombocitopenia DO. Br J Haematol, 2006; 135(5):603-33.
hereditaria autosómica dominante, parecida al púrpura
5. Davì G, Patrono C. Platelet activation and
trombocitopénico idiopático, que podría estar rela-
atherothrombosis. N Engl J Med, 2007; 357:
cionada con un defecto de la función plaquetaria.
2482-94.
También se ha informado de defectos de la función
plaquetaria relacionados con un aumento sérico de 6. Franchini M. The use of desmopressin as a
IgA, nefritis, sordera y plaquetas gigantes. hemostatic agent: a concise review. Am J
Hematol, 2007 Aug; 82(8):731-5.
7. Poon MC, D'Oiron R, Von Depka M, Khair K,
Conclusión Négrier C, Karafoulidou A, Huth-Kuehne A,
Morfini M; International Data Collection on
Las plaquetas son indispensables para la hemostasia Recombinant Factor VIIa and Congenital
primaria. Los defectos de la función plaquetaria Platelet Disorders Study Group. Prophylactic
abarcan un grupo grande y heterogéneo de trastornos and therapeutic recombinant factor VIIa
hemorrágicos cuyas manifestaciones pueden ser de administration to patients with Glanzmann’s
leves a graves. Los pacientes pueden no presentar thrombasthenia: results of an international
síntomas; no obstante, la mayoría de los pacientes survey. J Thromb Haemos 2004; 2: 1096–1103.
diagnosticados presenta moretones con facilidad y
hemorragias mucocutáneas o hemorragias excesivas
posteriores a lesiones o cirugías. A medida que se
dilucidan mejor las complejas vías bioquímicas
internas y de transducción de señales, y conforme
avancen los análisis estructurales de plaquetas, se
comprenderán más mecanismos que provocan
defectos de la función plaquetaria. A pesar de nuestros
avances en el conocimiento de la etiología de estos
defectos de funcionamiento, el tratamiento sigue
siendo bastante rudimentario. Terapias complemen-
tarias (como antifibrinolíticos, colágeno microfibular,
goma de fibrina, etc.), desmopresina, FVIIar y trans-
fusiones de plaquetas siguen siendo la principal
terapia disponible en este momento. Para los
trastornos de la función plaquetaria relacionados con
defectos de los factores de coagulación del plasma,
tales como EVW y afibrinogenemia, el tratamiento
consiste en la sustitución del factor de la coagulación
deficiente.