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Modèle AAP009B-16I ‫ﻧﻣوذج‬ ‫طﻠﺐ ﺷﮭﺎدة ﻋﺪم اﻟﺨﻀﻮع‬ ‫إطﺎر ﻣﺧﺻص ﻟﻺدارة‬

‫اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ ب‬ ‫ﻟﺮﺳﻢ اﻟﺴﻜﻦ ورﺳﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‬ Cadre réservé à l’administration
Direction régionale, provinciale ou Demande d’attestation de non-imposition
(inter) préfectorale de Date de dépôt ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬
à la taxe d’habitation (TH) et à la taxe de .....................
………………………………………………………
Subdivision de ‫اﻟﺘﻘﺴﯿﻤﺔ‬ services communaux (TSC) N° de dépôt ‫رﻗم اﻹﯾداع‬
…………………….…………………………………… .....................

‫ﺗﺼﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮف‬
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné(e) ‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﮫ‬
Nom et prénom ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Adresse ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
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C N I ou carte de séjour n° ………………………………… ‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Téléphone ................................................... ‫اﻟﮭﺎﺗﻒ‬ Fax .............................................................. ‫اﻟﻔﺎﻛﺲ‬
E-mail ………………………………………………………………………………………….…………………………………… ‫اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬

déclare sur l’honneur que je ne possède pas de biens ‫ ﺑﺄﻧﻨﻲ ﻻ أﻣﻠﻚ أي ﻋﻘﺎر أو ﺣﻖ ﻋﯿﻨﻲ ﻋﻘﺎري ﺧﺎﺿﻊ‬،‫أﺻﺮح ﺑﺎﻟﺸﺮف‬
immeubles ou de droits réels immobiliers soumis à la .‫ﻟﺮﺳﻢ اﻟﺴﻜﻦ أو رﺳﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‬
taxe d’habitation et à la taxe de services communaux.
L’attestation demandée est destinée à être présentée à (‫ﺳﺘﻘﺪم اﻟﺸﮭﺎدة اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ إﻟﻰ )ﺗﺤﺪﯾﺪ اﻟﮭﯿﺌﺔ‬
l’organisme
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Pour les raisons suivantes ‫ﻟﻸﺳﺒﺎب اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ‬
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L’attestation est demandée dans le ressort ‫ﺗﻄﻠﺐ ھﺪه اﻟﺸﮭﺎدة ﻓﻲ ﺣﺪود‬
de la ville □ ‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬ du Royaume du Maroc □ ‫اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﻐﺮﺑﯿﺔ‬

Pièces à joindre ‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﻲ ﯾﺠﺐ إرﻓﺎﻗﮭﺎ ﺑﺎﻟﻄﻠﺐ‬


- Une copie de la CNI pour les marocains résidant au Maroc ‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻐﺎرﺑﺔ اﻟﻤﻘﯿﻤﯿﻦ ﺑﺎﻟﻤﻐﺮب أو‬-
ou à l’étranger ou une copie de la carte de séjour pour les
□ ‫ﺑﺎﻟﺨﺎرج أو ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺟﺎﻧﺐ اﻟﻤﻘﯿﻤﯿﻦ ﺑﺎﻟﻤﻐﺮب‬
étrangers résidant au Maroc
- Une copie du contrat de vente pour les contribuables ‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﻋﻘﺪ اﻟﺒﯿﻊ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺨﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﻠﻀﺮﯾﺒﺔ اﻟﺬﯾﻦ ﻗﺎﻣﻮا ﺑﺘﻔﻮﯾﺖ اﻟﻌﻘﺎر‬-
ayant cédé le bien objet de l’imposition TH/TSC en cours
□ ‫اﻟﺨﺎﺿﻊ ﻟﺮﺳﻢ اﻟﺴﻜﻦ أو رﺳﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ ﺧﻼل اﻟﺴﻨﺔ‬
d’année

Tout défaut de déclaration ou information erronée expose aux ‫اﻻدﻻء ﺑﻣﻌﻠوﻣﺎت أو ﺑﯾﺎﻧﺎت ﻏﯾر ﺻﺣﯾﺣﺔ ﯾﻌرض ﻟﻠﻣﻘﺗﺿﯾﺎت اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ‬
dispositions légales prévues en la matière. .‫اﻟﻣﻧﺻوص ﻋﻠﯾﮭﺎ ﻓﻲ ھذا اﻟﺷﺄن‬

A………..…………………………………‫ و ﺣﺮر ب‬le ……………………….…….. ‫ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬


Signature ‫إﻣﻀﺎء‬

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