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IFSI Valentine Labbé

Compétence 1
UE 2.3 S2 Santé, maladie, handicap, accidents de la vie
Etude d’une situation clinique chronique

Monsieur A., un homme de 78 ans, est hospitalisé dans le service fermé sous le régime
de l’hospitalisation Soins à la Demande d’un Tiers (S.D.T.) en raison d’une opposition
manifeste aux soins ; il n’a à ce jour connu ni consultation ni hospitalisation en milieu
psychiatrique. Habitant un village et bien connu de ses voisins, ce sont ces derniers qui
ont donné l’alerte aux secours ce matin après avoir constaté l’absence de toute trace de
vie de la maison depuis plus de 48 heures.

A l’arrivée des pompiers, le patient était à son domicile, indifférent, hagard, tenant des
propos incohérents devant le cadavre de sa femme décédée depuis trois jours.

Retraité d’un commerce d’articles de pêche dans la région des marais de la Sensée, M. A.,
aux dires de ses voisins qui avaient repéré un affaiblissement intellectuel important
depuis au moins 1 an, s’adonnait à la boisson depuis plusieurs années.

Il vivait avec son amie Julie. Le décès de cette dernière qui s’occupait de lui au quotidien
est venu révéler l’ampleur de ses difficultés.

A son entrée dans le service des urgences psychiatriques, M. A. apparaît négligé et


perdu, néanmoins le premier entretien avec l’interne de garde se déroule dans une
ambiance chaleureuse.
On est toutefois frappé par l’inadéquation du contact établi avec le patient. Il est ainsi
dans l’incapacité de dire où il se trouve, comment il y est arrivé et d’énoncer la date du
jour. L’importance des troubles est à l’origine de troubles du jugement ; si bien qu’il
prend l’infirmier en poste pour son beau- frère et lui parle avec familiarité en l’appelant
par un prénom qui n’est pas le sien.

En salle d’entretien, il croit être à son domicile et déclare avoir acheté ce bâtiment il y a
une dizaine d’années, qu’il croit situé près des marais, dans sa région d’origine.
Il indique qu’il ne va néanmoins pas pouvoir rester car son amie Julie doit venir le
chercher. Il est sensible à la réassurance et oublie aussitôt que formulée sa demande de
sortie.

On note qu’il est en réalité propriétaire d’un studio qu’il n’a jamais occupé, partageant sa
vie avec Julie, qui habitait un appartement situé au- dessus du commerce.
Il proteste avec véhémence et avec une agressivité tantôt ouverte, tantôt déguisée,
contre toute installation d’autres patients dans le lit voisin du sien au sein de la chambre
n°5, déclarant que c’est le lit de Julie et que personne n’a rien à y faire.

Par ailleurs, déambulant dans le service et le jardin, il est incapable de regagner sa


chambre quand il est sollicité par l’aide- soignant, car il ne la reconnaît pas.
A l’évocation du décès de son amie, il s’emporte, nie et déclare simplement qu’elle est
tout pour lui puis change de sujet. Plusieurs fois dans la matinée, il a apostrophé un
soignant en demandant ce qu’il fait ici et où est la sortie, ignorant ses difficultés actuelles
et indiquant n’avoir aucun problème ni demande, mais attendant impatiemment
l’arrivée de Julie.
IFSI Valentine Labbé
Compétence 1
UE 2.3 S2 Santé, maladie, handicap, accidents de la vie
Etude d’une situation clinique chronique

Il indique avoir été hospitalisé il y a plusieurs dizaines d’années pour l’appendicite et


pour l’opération d’une hernie inguinale gauche.
Il souffre régulièrement d’insomnie et dit avoir l’habitude de prendre un médicament
pour dormir.
Enfin, il insiste sur la modestie de ses moyens (il dit en effet ne percevoir qu’une maigre
pension de 800€ par mois) car il a cotisé tard aux organismes d’allocation vieillesse.

L’examen somatique mené par l’externe montre :


 Un état général moyen
o Patient sale, mauvais état dentaire
o Poids 64kg
o Taille 1,70m
 Une hypertension non traitée (17/10)
 Un pouls régulier (64pls/mn)
 Une température à 37°8
 Une absence d’œdèmes des membres inférieurs.
 L’auscultation pulmonaire est normale et l’abdomen est souple.
 Le patient présente par ailleurs des signes de polynévrite des membres
inférieurs et un trouble de l’équilibre.
 La réponse d’exécution d’ordres simples est parfois inadaptée, le patient ne
parvenant pas par exemple à saisir une bouteille pour se servir un verre d’eau,
quand l’aide-soignant le lui tend une bouteille d’eau.
 On note un réseau artériel (pouls faiblement perçus) et veineux assez sclérosé.

L’examen psychiatrique révèle :


 Une mémoire des faits anciens en partie conservée lui permettant d’entamer un
long radotage stéréotypé et répétitif sur son enfance et sa scolarité; il ne peut en
revanche pas mémoriser les faits nouveaux.
 L’orientation temporo-spatiale est perturbée ; il se trompe de date (année) et
donne le nom d’un ancien président de la République.
 Les tests effectués montrent une atteinte globale du jugement et une incapacité à
critiquer ses propres allégations.
 Enfin, on note un net fléchissement de la mémoire automatique puisqu’il est
incapable d’effectuer des opérations arithmétiques simples (acalculie) ex. :
300/10=301 ; 11+8=118… Rappelons à ce propos que M. A. était commerçant.
 La grille d’autonomie permet de retenir les éléments suivants :
o Présence de troubles mnésiques
o Compréhension du discours
o Conservation d’une certaine autonomie mais tendance à négliger son
hygiène (ne se lave pas, refuse de changer ses habits)
o Autonomie dans les déplacements
o Alimentation faible
o Continence.
IFSI Valentine Labbé
Compétence 1
UE 2.3 S2 Santé, maladie, handicap, accidents de la vie
Etude d’une situation clinique chronique

Prescriptions au 1er jour d’hospitalisation :


 Installation en chambre individuelle
 Maintien de l’hospitalisation S.D.T.
 Imovane : 1 cp au coucher
 Tranxène 50 mg : 1 ampoule si agitation (IM)

Examens réalisés au 2ème jour d’hospitalisation:


 Bilan sanguin : NFS, VS, plaquettes, urée, glycémie, ionogramme, TP, TCA,
transaminases hépatiques, V.G.M., Gamma GT, alcoolémie, sérologie TPHA-VDRL
 Examens complémentaires : ECG, Rx pulmonaire, EEG

Prescriptions au 2ème jour d’hospitalisation :


 Si insomnie XXV gouttes de Théralène
 Tranxène 50 mg : 1 ampoule si agitation (IM)

Prescriptions au 3ème jour d’hospitalisation :


 Du fait de l’insomnie quasi totale, et de l’agitation dans la nuit du 2ème au 3ème
jour, l’interne de garde a prescrit une injection de Tranxène 50mg IM le matin.

Prescriptions au 4ème jour d’hospitalisation :


La température est de 38,5°C. La T.A. est de 22/13, le patient est très endormi, le
médecin prescrit alors une perfusion de paracétamol PERFALGAN 1gr/100ml en IV sur
30mn à administrer immédiatement puis dans 8h si T° supérieure à 38,5°C.

Prescriptions au 5ème jour d’hospitalisation :


La température est de 39°C. La T.A. est de 20/10. Le poids est de 60 kg. Le pouls est à
104pls/mn.
M. A. présente une agitation permanente, il est confus, transpire abondamment (au
niveau du front et de la paume des mains), et dit observer de « petites bêtes » entrer par
dessous sa porte de chambre et grimper sur le mur de sa chambre jusqu’au plafond. Ses
membres supérieurs sont agités de trémulations intenses et il ne tient pas en place. Il a
l’air hagard et est très anxieux. Il a la bouche sèche et la langue rôtie.
Le médecin prescrit :
 Une hydratation par voie orale (3l d’eau par jour)
 Maintien de PERFALGAN/8h si T°>38°C
 Valium 10mg : 6cp /j
 Vitamines B1-B6–B12 : 3 cp/j
 Mag2 ampoule : 3/j
 Un maintien en chambre individuelle
 Une surveillance de l’état de conscience avec prise de constantes toutes les deux
heures
Le médecin pose le diagnostic suivant : pré-Délirium Tremens.

Prescriptions du 6ème jour :


Une cousine germaine de M. A. est reçue en entretien et permet les précisions
anamnestiques. Elle décrit :
 Des antécédents d’artérite,
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Etude d’une situation clinique chronique

 Une consommation d’alcool importante (environ 6 litres de vin par jour)


remontant à une vingtaine d’années,
 Une fréquentation assidue des bars et cafés environnants.
 Une négligence de l’hygiène corporelle (ne se lavait plus et était toujours habillé
de la même façon); elle avait remarqué aussi des troubles de la mémoire chez son
cousin plus marqués depuis Noël.

L’observation au 7ème jour d’hospitalisation est a suivante :


 Une amélioration est notée. Les manifestations du préDT ont cessé. Le patient
reste très marqué et fatigué, il reste couché sur son lit et présente un contact
réduit avec son environnement.
 Sur le plan psychique sont confirmés :
o Des troubles de la mémoire antérograde
o Une confusion,
o Une désorientation temporo-spatiale, des troubles du jugement ;
 Sur le plan somatique, on confirme :
o Les antécédents d’artérite,
o Un réseau veineux sclérosé
o Une polynévrite des membres inférieurs
o Tous les stigmates cliniques d’une intoxication éthylique chronique.

Le diagnostic final fait état d’un syndrome de korsakoff avec démence d’origine mixte
alcoolique et vasculaire, entraînant une impossibilité de vie autonome à l’extérieur.

Au 30ème jour d’hospitalisation.


M. A. est expertisé. L’expertise psychiatrique conclut à un état démentiel entraînant une
profonde inadaptation et une incapacité à gérer ses biens.

Compte tenu de l’altération notable de ses facultés intellectuelles, M. A. devra être


représenté de manière continue dans les actes de la vie civile. L’ouverture d’une tutelle
est demandée au juge des tutelles. L’appartement dont il est propriétaire sera vendu et
M. A. sera placé dans une maison de retraite dans 4 mois.

***

Question n°1
Indiquez l’intérêt de chaque prescription d’examen.

Question n°2
Nommez les différents modes d’hospitalisation en psychiatrie, leurs indications et leurs
modalités et développez la S.D.T.

Question n°3
Qu’est-ce que le syndrome de Korsakoff ? Relevez dans le texte les éléments qui ont
concouru à ce diagnostic.
IFSI Valentine Labbé
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Etude d’une situation clinique chronique

Question n°4
Nommez les différentes mesures de protection des patients majeurs présentant une
altération des capacités intellectuelles ou des facultés psychiques et développez la tutelle.

Question n°5
A l’aide du texte vous
 élaborerez une analyse du recueil de données,
 dégagerez les problèmes de santé et les risques encourus par le patient
 établirez le projet de soins à J5 en justifiant l’intérêt de chaque prescription établie
depuis l’entrée de M. A. et en détaillant les soins infirmiers que vous prodiguerez
 anticiperez et détaillerez l’avenir du patient.

***

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