RAPPORT

Modèle
v2
MàJ : 28/11/2017

Pôle prévention ACCIDENT DE SERVICE Nb pages : 5

Relecteur :
FDP

A remplir si possible immédiatement après l’accident par la victime et/ou le(s) témoin(s)

EMPLOYEUR
COLLECTIVITE : …………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : chantier de construction
Nombre d’agents : < à 50
VICTIME
Nom : khalidi Service : construction
Prénom : Yahia Grade : ouvrier
Age : 35 ans Fonction : construction
Sexe : homme
CIRCONSTANCES
Date : 23/12/2021
Heure : 13 h 15 min
Lieu : chantier de construction

Explication détaillée (que faisait la victime avant et pendant l’accident ? que s’est-il passé ?) :

Un ouvrier est mort, jeudi 23 décembre à es senia oran , après être tombé d’un échafaudage
d’une hauteur totale de 9 m lors d’une dénudation d’un mur d'une maison
L’ouvrier

Siège des lésions Schéma des lieux au moment de l’accident :

(à indiquer à l’aide d’une croix)

EPI
Port des Equipements de Protection Individuelle au moment de l’accident ?
√ Oui, lesquels ? chaussure de sécurité, casque
 Non
 Modèle de FICHE ACCIDENT DE SERVICE

NATURE DE L’EVENEMENT
Accident de circulation :
…survenu lors d’un déplacement pour le compte de la collectivité
…survenu entre le domicile et le lieu de travail
√ Accident survenu sur le lieu de travail
Maladie professionnelle

Arrêt de travail : Non

√Oui  durée prévisible de l’arrêt (ou des soins) : 3 semaines
RESUME

FILIERE ACTIVITE ELEMENT MATERIEL

 Administrative  Administrative  Chute ou glissade de plain-pied
√ Technique √ Chantier de bâtiment √ Chute ou glissade avec
 Culturelle  Voirie dénivellation
 Sportive  Maintenance des locaux et du matériel  Manutention de charges
 Médico-sociale  Nettoyage des locaux  Outil à main
 Police municipale  Espaces verts  Objet
 Animation  Conduite d’engin  Machine portative guidée à main
 Agent polyvalent  Ramassage des ordures ménagères  Machine fixe
 Réseau d’assainissement  Objet en mouvement accidentel
 Traitement des eaux  Véhicule ou engin en mouvement
 Restauration collective  Electricité
 Liée aux enfants (école, crèche…)  Produit chimique
 Piscines  Produit chaud
 Funéraire  Appareil à pression
 Incendie  Radiation
 Secours  Laser
 Surveillance  Agression
 Contrôle  Morsure
 Accueil du public  Autre (préciser) :
 Autre (préciser) :  Pas d’élément matériel

NATURE DES LESIONS SIEGE DES LESIONS EPI porté(s) au moment de

l’accident :
 Contusion √ Crâne
 Piqûre  Visage √ Chaussures de sécurité
 Plaie  Œil  Protège-tibias
 Entorse  Nez  Pantalon
 Luxation  Bouche  Pantalon de tronçonnage
 Lumbago  Appareil auditif  Genouillères
 Déchirure  Epaule  Coquille
 Douleur musculaire  Bras  Tablier
 Inflammation  Coude  Veste
 Dermite  Avant-bras  Gants de manutention
√ Fracture  Poignet  Gants caoutchouc
 Hernie  Main  Gants « risque chimique »
 Lésion nerveuse  Doigt  Masque à poussières
 Brûlure  Dos  Masque contre les aérosols
 Gelure  Colonne vertébrale  Masque à cartouches
 Asphyxie  Bassin  Casque antibruit
 Intoxication  Abdomen  Visière
 Electrocution  Thorax √ Casque de chantier
 Ecrasement  Organes génitaux  Harnais antichute
 Amputation  Cuisse  Autres (préciser) :
 Lésions généralisées  Genou
 Malaise  Jambe
 Coma  Cheville
 Paralysie  Pied
 Autres (préciser) :

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 Modèle de FICHE ACCIDENT DE SERVICE

TEMOINS
Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Fonction : Fonction :
L’accident a t-il été causé par un tiers ?  Oui  Non
L’accident a-t-il fait d’autres victimes ?  Oui √ Non
(si oui, remplir un nouvel imprimé pour les autres victimes agents territoriaux)
PREMIERS SECOURS
 Non
 Oui, par : un autre ouvrier
Cette personne est-elle secouriste ? √ Oui  Non
EVACUATION
 Non
 Oui, par : ouvrier
MESURES PRISES IMMEDIATEMENT
afin de faire cesser la situation dangereuse
Les lieux sont sécurisés : l’ouverture par laquelle le travailleur a fait une chute est
fermé
Un arrêt de travail afin d’éliminer le danger de chute de hauteur
Déclaration d’accident avant les 48 h

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 Modèle de FICHE ACCIDENT DE SERVICE

ANALYSE DE L’ACCIDENT
A remplir par l’assistant de prévention, le conseiller de prévention ou le CHSCT

RECHERCHE DES CAUSES

Arbre des causes (Qu’a-t-il fallu pour que … ?) :

L’absence de protections collectives (plateformes sans garde-corps)

L’absence de protections individuelles (harnais antichute).
Manque de formation et de compétence
Situation hors du contrôle de l’homme par exemple, un employé peut se retrouver à
travailler sur une plateforme glissante

PROPOSITION DE MESURES DE PREVENTION

MESURES IMMEDIATES :
Utilisation des équipements de protection individuelle
Utilisation des équipements de protection collective

MESURES A PLUS LONG TERME :

L’utilisation d’équipements d’accès et de travail en hauteur conformes aux normes
Planification des vérifications des matériels d’élévations et des EPI
Formation et sensibilation
La stabilité de l’échafaudage doit être assurée.
Les monteurs doivent être formés à leur tâche et les utilisateurs avertis des choses à
faire et à ne pas faire pour utiliser l'échafaudage en sécurité.

Fait à ……………………………………………………………, le …………………………………………

Signature de l’agent ayant réalisé l’analyse :

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 Modèle de FICHE ACCIDENT DE SERVICE
Partie réservée à l’autorité territoriale

AVIS DE L’AUTORITE TERRITORIALE

Malgré que l’accident est produit et on a pris tous les mesures l’accident a reproduit
donc l’entreprise doit refaire d’autre mesure pour que cet dernier ne se répéte pas

SAISIE DU CT-CHSCT

L’article 33-1 de la loi du 26 janvier 1984 modifiée relative à la Fonction Publique Territoriale dispose que le
Comité d’Hygiène Sécurité et Conditions de Travail est consulté à la suite de tout accident mettant en cause
l’hygiène ou la sécurité ou ayant pu entraîner des conséquences graves. Cette disposition concerne tous les
agents des collectivités territoriales titulaires ou non titulaires, à temps complet ou à temps non complet. Elle a
pour objectif d’éviter qu’un tel accident ne se reproduise.

L’article 41 du décret 85-603 du 10 juin 1985 modifié prévoit que le comité procède à une enquête à l’occasion de
chaque accident de service ou à chaque maladie professionnelle ou à caractère professionnel grave, ayant
entraîné mort d’homme ou paraissant devoir entraîner une incapacité permanente, ou ayant révélé l’existence
d’un danger grave, même si les conséquences ont pu en être évitées ; en cas d’accident de service ou de maladie
professionnelle ou à caractère professionnel présentant un caractère répété à un même poste de travail ou à des
postes de travail similaires ou dans une même fonction ou des fonctions similaires.

L’autorité territoriale :
- Certifie avoir pris connaissance des renseignements portés sur  Oui  Non
ce document
- Donne son accord pour la saisie du CT-CHSCT  Oui  Non

Fait à ……………………………………………………, le ……………………………………………

Signature de l’autorité territoriale :

MERCI DE NOUS FAIRE PARVENIR L’ENSEMBLE DES DOCUMENTS COMPLETÉS :

CDG 83
Adresse physique : 860, route des avocats - 83 260 LA
CRAU Adresse postale : CS 70576 - 83041 TOULON
CEDEX 9

Mail : prevention@cdg83.fr

LES ACFI DU CENTRE DE GESTION POURRONT PRENDRE CONTACT AVEC VOUS AFIN
DE VOUS DEMANDER DES RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES