ABDOMEN AGUDO

. En general representa no menos de una de cada 20 consultas, no relacionadas con trauma, en los servicios
de urgencia de los hospitales generales.

El dolor abdominal agudo se define como aquel que tiene una evolución de menos de 6 horas y generalmente
se lo entiende como sinónimo de abdomen agudo y de emergencia abdominal.

El abdomen agudo es un cuadro clínico que exige un enfoque sistemático y ordenado para establecer un
diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz es la clave del buen manejo del abdomen agudo, manejo que con
frecuencia implica la consideración de una intervención quirúrgica.

Los dos elementos fundamentales para establecer un diagnóstico precoz son una historia clínica detallada y un
examen físico meticuloso.

En cuanto a la historia clínica, se debe definir la ubicación del dolor, el momento y la manera de su inicio y su
tipo y características.

El examen físico debe ser metódico y completo y, por supuesto, no limitado al abdomen.

1. Ubicación (localización) del dolor. Existe una clara correlación entre la naturaleza del dolor abdominal y
el trastorno o alteración subyacente

La localización, naturaleza, severidad, evolución y periodicidad del dolor representan elementos de

mucho valor para el diagnóstico.

El dolor es una sensación transmitida desde el abdomen por las fibras dolorosas ubicadas en el
peritoneo visceral, el peritoneo parietal y los vasos sanguíneos.

La localización inicial y el cambio de ubicación del dolor, así como el patrón de irradiación, constituyen
información fundamental en el proceso del diagnóstico. Por ello no se debe ahorrar tiempo ni esfuerzo
para obtenerla en forma minuciosa y detallada, incluyendo los antecedentes tanto personales como
familiares y la sintomatología asociada, especialmente anorexia, náusea y vómito, pero también fiebre,
escalofrío, diarrea, estreñimiento y obstipación.

El dolor visceral es transmitido principalmente por fibras ubicadas en las paredes de los órganos huecos
y en la cápsula de los órganos sólidos. El dolor visceral se produce por distensión, inflamación o
isquemia, fenómenos que estimulan las neuronas receptoras, o por afección directa, como ocurre
cuando un proceso maligno infiltra los nervios sensoriales; el paciente puede percibir el dolor en la línea
media por razón de la inervación bilateral.

En contraste, la ubicación del dolor parietal es más clara debido a la distribución unilateral de la
inervación somática; es el dolor somático o dolor secundario, que se origina en estímulos de la
musculatura, los ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguíneos por el proceso patológico.
 El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual
resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo.
El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al
margen costal, al hombro y a la región escapular derechas, y el dolor de la pancreatitis aguda se irradia
a los márgenes costales posteriores y a la espalda.

2. Comienzo y evolución del dolor. El cambio en la localización del dolor tiene importancia diagnóstica. La
ubicación del dolor en el momento de presentación del paciente debe ser distinguido de la ubicación
cuando se inició el dolor. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se inicia con dolor
periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho.

El comienzo y evolución del dolor son variables. El dolor puede ser:

o Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos.

o De rápida evolución, que es el dolor que se desarrolla y avanza en el curso de 1-2 horas.
o Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas.

Crass & Trunkey clasifican así los tipos de dolor:

o Muy agudo, el que no se alivia con las dosis de narcóticos; suele indicar trastornos vasculares
como oclusión coronaria, rotura de un aneurisma u oclusión mesentérica.
o Intenso, el que se controla rápidamente con medicamentos y que es característico de la
pancreatitis aguda y de la peritonitis, o también de las isquemias intestinales por
estrangulamiento o por accidente vascular.
o Sordo, vago y mal localizado, que no requiere analgésicos para su control, y que generalmente
es de inicio gradual. La apendicitis aguda y la diverticulitis se presentan en esta forma.
o Intermitente o de tipo cólico, que se acompaña de ruidos peristálticos marcados; es típico de la
enfermedad diarreica aguda ("gastroenteritis"). En las obstrucciones intestinales también es
frecuente este tipo de dolor.
3. Síntomas asociados. La sintomatología asociada más frecuente en un paciente con dolor abdominal
agudo es la siguiente, y cada uno de tales síntomas debe ser valorado en forma individual.
o Anorexia, náusea y vómito
o Fiebre y escalofrío. La fiebre es común en la mayoría de los pacientes con dolor abdominal
agudo, pero el escalofrío es muy característico de las infecciones urinarias y del sistema biliar.
o Diarrea
o Estreñimiento
o cONstipación

El paciente de edad avanzada que acude con dolor abdominal agudo constituye un problema de
especial dificultad, por cuanto el cuadro se complica por varias razones:

o la coexistencia de disfunción orgánica y enfermedades subyacentes asociadas con la edad;

 o presentación generalmente tardía, cuando ya el proceso ha avanzado; deseo, tanto del médico
como del paciente y de la familia, de evitar exámenes o una operación innecesarias.

En los pacientes de edad avanzada, o sea los mayores de 70 años, la colecistitis aguda aparece como
el diagnóstico dominante, representando alrededor de una cuarta parte de los casos. La otra causa
principal de dolor abdominal agudo son las neoplasias malignas.

El examen físico debe ser metódico y tan meticuloso como la toma de la historia clínica. El examen
rectal y el examen pélvico se consideran componentes esenciales del examen físico. Sin embargo, el
examen rectal siendo un examen molesto para el paciente, a la luz de los nuevos conocimientos y con
la disponibilidad de modernos métodos diagnósticos, existe la tendencia a eliminarlo en la mayoría de
los casos.

El paciente de edad avanzada generalmente exhibe pocos hallazgos positivos, aún en presencia de
franca peritonitis. El signo de dolor de rebote, tan característico de la irritación peritoneal, puede estar
ausente en los pacientes de edad avanzada; en ellos es más confiable el hallazgo de defensa
involuntaria en el área de máximo dolor a la palpación.

4. Exámenes de laboratorio. Los exámenes de laboratorio de mayor utilidad en el paciente con el cuadro
de abdomen agudo son:

o Cuadro hemático
o Electrolitos séricos
o Creatinina sérica y nitrógeno uréico sanguíneo (conocido con la sigla inglesa BUN, blood urea
nitrogen)
o Amilasemia
o Gases arteriales
o Pruebas de función hepática
o Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
o Uroanálisis.
5. Imágenes diagnósticas. Las rx simple del tórax y de abdomen esenciales. lneumoperitoneo, signo
radiológico indicativo de perforación de una víscera intestinal, y de niveles aero-líquidos, signo de
obstrucción..

La radiografía del tórax es altamente confiable en cuanto a la demostración de anormalidades como

neumonitis, falla cardíaca congestiva, neoplasmas del pulmón y derrames pleurales; la ausencia de tales
hallazgos generalmente excluye su presencia clínica. En cuanto al abdomen, señala la presencia de aire libre
bajo el diafragma  

radiografía simple del abdomen  apendicitis, infección del tracto urinario y dolor abdominal no específico.  

La ECO es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho, y permite
excelente visualización de la vesícula biliar y de la vía biliar intrahepática, pero no del colédoco. Posee una
sensibilidad de alrededor de 80% en la apendicitis aguda y es de singular utilidad en pacientes embarazadas y
en las que se presentan con cuadros atípicos de apendicitis o de enfermedad pélvica inflamatoria.  

La TAC es de gran valor en la valoración de los órganos sólidos y el retroperitoneo, en el diagnóstico y

gradación de las pancreatitis agudas, la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentérico.

Otras imágenes como la angiografía y los estudios de contraste con bario han sido desplazados por los
anteriores y tienen indicaciones muy limitadas y específicas. La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la
visualización del hígado y el bazo. La HIDA permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la
función de la vesícula biliar. Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales.

Laparoscopia  

Es creciente el uso de la laparoscopia como método diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo,
especialmente en las mujeres en edad fértil.  

También es de valor en los pacientes con alteraciones de la conciencia, en los de edad avanzada y en los que
se hallan en estado crítico, en quienes se atenúan las manifestaciones de un abdomen agudo.

Diagnósticos  

Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que acuden por dolor abdominal son: dolor abdominal 41%;
gastroenteritis 7%; enfermedad pélvica inflamatoria 5%; cálculo ureteral 4%; obstrucción intestinal 3%.

Sorprendentemente, un número considerable de los casos que acuden por dolor abdominal agudo a los
servicios de urgencias de los hospitales no pueden ser diagnosticados y se registran como dolor abdominal no
específico o dolor abdominal de naturaleza no establecida.  

La pared abdominal también es causa de dolor abdominal, en entidades tales como lesiones neurales
iatrogénicas por operación previa, compresiones neurales por atrapamiento por la fascia del recto abdominal,
hernias, síndromes miofasciales ("fibrositis"), alteraciones musculoesqueléticas de la columna vertebral
(usualmente se manifiestan en forma de dolor en el trayecto de los nervios intercostales) y hematomas
espontáneos de la vaina del recto anterior.

Intervención quirúrgica  

Un porcentaje significativo, pero no mayoritario de los pacientes con dolor abdominal es llevado a operación.
Los factores de importancia en cuanto a alto riesgo de abdomen agudo quirúrgico son:

 dolor por menos de 48 horas

 dolor seguido de vómito
 defensa muscular y dolor de rebote en el examen físico
 edad avanzada
 antecedente de una operación anterior
El recuento leucocitario, la temperatura corporal y una radiografía abdominal anormal son factores que añaden
evidencia confirmatoria, pero de por sí no son elementos de tamizaje particularmente valiosos.

Existe acuerdo general sobre la política liberal de laparotomía en los pacientes con dolor sobre el cuadrante
inferior derecho del abdomen cuando el diagnóstico de apendicitis aguda no ha sido establecido. En tal
situación la incidencia de apendicetomía innecesaria oscila entre 16% y 22%. Esta cifra es considerada
aceptable al considerar el grave riesgo que significa la perforación de una apendicitis aguda que no se opera a
tiempo

Cuadro 2. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización 

CUADRANTE CUADRANTE
SUPERIOR SUPERIOR IZQUIERDO
DERECHO 
Rotura de bazo
Colecistitis aguda Úlcera gástrica o
Úlcera duodenal yeyunal perforada
perforada Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma
Hepatitis aguda aórtico
Hepatomegalia Colon perforado
congestiva aguda (tumor, cuerpo extraño)
Neumonía con Neumonía con reacción
reacción pleural pleural
Pielonefritis aguda Pielonefritis aguda
Angina de pecho Infarto miocárdico
Hepatitis aguda agudo
Absceso hepático
CENTRAL
(PERIUMBILICAL) 

Obstrucción intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica
Hernia inguinal
estrangulada
Aneurisma aórtico en
proceso de disección o
rotura
Diverticulitis (intestino
delgado o colon)
Uremia

CUADRANTE CUADRANTE
INFERIOR INFERIOR IZQUIERDO 
DERECHO 
Diverticulitis
Apendicitis  sigmoidea 
Salpingitis aguda, Salpingitis aguda,
absceso absceso tuboovárico 
tuboovárico  Embarazo ectópico
Embarazo ectópico roto 
roto  Quiste ovárico torcido 
Quiste ovárico Hernia inguinal
torcido  estrangulada 
Adenitis Colon descendente
mesentérica  perforado (tumor,
Hernia inguinal cuerpo extraño) 
estrangulada  Ileítis regional 
Diverticulitis de Absceso del psoas 
Meckel  Cálculo ureteral 
Diverticulitis cecal