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co JUNIO2ml

EMBARAZO DE ALTO RIESGO


Agustin Conde-:\gudelo,l\1.D.
. l c l cd c l S c r v i c i od e ( i i n c c o l o g íya O b s t c t i r c i a
IiLrncli¡cirin C'línicaVrlle clelLili

A n u e s t r c lp a í s s e l e d e n o m i n ¿ t" e n v í a s d e c l e s a r r o l l o " . esla probabilidad


Ria:;go quetieneun individuoo -9rupo de
eufemismopara no llarnarlosubdes¿rrrollado. entre muchas sufrir un daño. Daño es, por lo tanto.el resultadono
otras c()s¿is,debido a la frecuencia alta dc tnuertes y de deseadoen funcióndel cual se mide un riesgo. FocÍortle
enf-ermedades pre\enibles de lcls leción naciclosy de sus asociadaa una probabilidad
rie.sgoes toda característica
madres.Muy lejos de lo que podría pensarse.no es la falta mayor de sufrir un daño. Por ejemplo,una embarazada
de altatecnología(monitoresf'etales. ecogralirs.laboratorios furnador¿rpresent¿run factor de riesgo (hábito dc fumar)
complicados.etc.)la responsable de muchascausasclenruerte que aumentasu probabilidad(riesgo)de tenerun niño de
y de discapacidadesseverasprevenibles,sino la falta de bajo pesoal nacer(dañoo resultadono esperado).
campañasde saludpública parala mu.jeren edirdreproductiva.
de educaciírnal personalsanitarioen los nivek's primilri()\ y El etnbora:.ode ttlio riesgo es aquelque se acompañade
de disciplinaen muchoscielos especialistits de Obstetncia.
f actoresde riesgosociodemográflcosu obstétricosmatemos
L a n r a y o r r e s p o n s a b i l i d a dq u e t i e n e u n n l é d i c o c o n s u o patologíasmédic¿rs y obstétricas concomitantes que
paciente,independientcmente de su especialidadclínica. es estadístic¿rmente se encuentranasociadoscon un incre-
ofrecer la prevenciírnen salud, ntedianteel o¡rortutro mentoen la morbilidad(enf'ermedad) y lnoftalidad(rnuerte)
reconocimientode los factoresde riesgo en salud.Parapocos de la madre.el feto o el reciénnacido.
es esto más ciefio que para quienescuidan de la salud de la
m u j e r e m b a r a z a d a .U n a r e c o p i l a c i í r n d e t a l l a d a d e s u s E,lembarazode alto riesgoconstituyeel l0-207odel total
. n t o p e r s o n a l e sc o l r t o f a n t i l i a r e s y u n
a n t e c e c l e n t e st a de embarazos y esel responsabledell5Vode la morbilidad
minucioso examen físico que cornparelos datos obteniclos v rnonalidaddel feto y del reciénnacido. Por estarazón,
en cada visita prenatal,junto con las advertenciaspara la es esencialla identificacióntempranay el manejode los
m a d r e r e s p c c t o d e l o s s í n t c i m a sy s i g n o s d e a l a r m a factoresde riesgocon el fin de racionalizarla atención
pertinentes,siguensiendolas principalesherarnieltta\ pat'a médica y concentrarlos lecursosen quienesmás los
la prevencióny deteccióntempranade las complicaciones. necesitancon el fin de brindarla atenciónen el nlvel de
cornplejidadque su gradode riesgorequiera.
Gran desconfianzay preocupitcitindebería manif-estarla
mujer embarazadaa quien se le reiiliza su control prenatal
desdeun escritorio,no se le escuchansus inquietudesy no
obtienc una adecuadainformaciíln soble la evolución de su
embarazo.
que presentan
Los factoresde riesgoson características
unarel¿rción daño. Estas
significativacon un determinado
Con la limitlciíln en espacioque exige estapuhlicación.pues
puedenser:
relaciones
se trata de un extensotema. el DoctctrConde-Agudelo nos
entrega un cornpleto resumen de lo que se conoce conto
"Embarazo de Alto Riesgo". conro recollocerlo v a quien I. De tipo tuusul, en las que el f¿rctordesencadena el
p r o c e s o( p o r e j e r n p l o .m a l f o r m a c i o n e sc o n g é n i t a s
competesu maneJo.
producidaspor infecciónpor rubéoladuranteel primer
Adolfb CongoteRestrepo trimestredel embarazoo bajo pesoal nacerproducidopor
- Cinecólogo
Obstetra malnutriciónmaterna).

La Fundaci<in ClínicaValledel Lili es unaInstituciónprivadasin írnimodc iucroque pertenecea la comunidad;organizadaparaofiecer


s e r v i c i o s d e s a l u d d e a l t a t e c n o l o q í a a t o d a s l ¿ r sp e r s o n a s s i n d i s t i n g o d e s u c o n d i c i ó n s o c t o - e c o n ( i m l c a
que
2. De tipo predictivo,en el que las características
HISTORIA OBSTETRICA
el factor de riesgotienenuna conexióncon el
inte-qran
daño, pero estánasociadasa causassubyacentes no FACTORES SOCIODEMOGRAFIC OS
totalmente o mal comprendidas.
identificadas Porejemplo,
.Muerle f-etal(aquellaque ocurredespuésde las 20
una mujer que ha perdidoya un feto o un reciénnacido
scmanasde gestación)o neonatal(dentrode los 7
corremayorriesgode perdersu siguienteh¡o.
prirnerosdíasde vida)previa.
.Abortohabitual(2 ó másabortosespontáneos previos).
Los factores de riesgo ¡tueden ser clas'i.ficado.s
ett
.Paridad>5 (másde 5 hijos).
end(tgeno,s o biológit'os,¡tntpio,sdel inclividuo
.Nuliparidad(ningúnhijo).
(edad,,sexo,¡tctritlod,¡te,so,tolla, ett'.)
.Antecedente de abortoinducido,partoprematuroo bajo
¡' erógenoso del medio ambienÍe. pesoal nacer,diabetesmellitus,hipertensión arterial
(incluyendopreeclampsia), mpturaprematurade
membranas (salidade líquidoamnióticoantesdel inicio
del trabajode parto),partoanormalo difícil (incluyeuso
de fírrceps),feto grande(reciénnacidoprevio que pesó
másde 4.000gramos),hemomagias de la últimamitad
del emb¿rrazo o después del parto, anomalía congénita
y cirugía uterinaprevia (incluye operacióncesáreae
indicación).
Diferentesautoreshan propuestodistintossistemasde
.Estadosocioeconémico bajo(analfabetismo o bajonivel
de alto riesgo.En general.
iderrtificaciónde la embarazada
educacional, madressin parejaestable,bajosingresos
éstosconstande una lista de complicaciones médicasy
econórnicos).
antecedentes socio-demográficosy obstétricosde la madre,
'Edadmatemamenorde 16 añoso mayorde 34 años.
a las cualesse les asignandiferentesvaloresnuméricos
.Hábitode fumar.
dependiendode la gravedadde sus efectossobre la
gestación.
FACTORESDE RIESGO INHERENTES
La suma de estos valorespermite la obtenciónde un AL EMBARAZO ACTUAL
puntajequereflejala impoftanciadel problemapotencialy
que clasifica a las embarazadasen categoríasde alto y . Mujeresmuy delgadaso con sobrepesou obesasantes
bajoriesgo.Sin embargo,un embarazode altoriesgopuede del embarazo.
identificarsesin necesidadde utilizar los sistemasde . Tallabaja:menosde 1.45m
puntuación,mediante la elaboraciónde una minuciosa
. Intervalointergenésico(tiempo transcurridoentrela
historiaclínica,examenfísico y exámenesde laboratorio.
fechadel pafto anteriory la fechade la última
En el grupo de bajo riesgo,las necesidadesde salud en
menstruacióndel embarazoactual)menorde 6 meseso
generalse resuelvencon procedimientosmás o menos
mayor de *5años.
simples(primerniveldeatención).Loscasosde altoriesgo . Embarazoprolongado(duraciónigual o mayor a 4l
requierencomúnmentetécnicasmás especializadas. La
semanas ).
mayoríade ellos se resuelvenen un segundonivel de
. Problemasde la placenta:placentaprevia (inserción
atención,con personaly equiposmás desarrollados.
baja) o desprendimiento prematurode la placenta
(abruptioplacentae).
el problemarequerirátécnicas
En algunascircunstancias,
. Embarazomúltiple (gemelares. trillizos,etc.).
aún más avanzadas que puedenser realizadassolo por
personalaltamenteespecializado(tercernivel de atención). .Presentación de hombro o nalgasal término.
'Retardoen el crecimiento intrauterino.
.Faltade control prenatalal inicio del trabajode parto.
.Trabajode parto prematuro(menorde 37 semanas).
.Hemorragiasvaginalesde la primeramitad del
emb¿rrazo.
A continuación,seenumeraránlos principalesf'actoresde
.Fetomuerto.
riesgoy entidadesque calificanel embarazocomo de alto
riesgo,variosde los cualesjustificaránla atenciónde la .Alteracionesfetales:hidrocefalia,isoinmunizaciónRh,
embarazada en las unidadesde cuidacloespecialcomo etc.
describiremosal final. En muchoscasosla calificacióndel .Tr¿ruma
maternoo vaginales,tumorescervicales,etc.
riesgodependerá,no sólo del factor de riesgoo patología .Anormalidadesmorfológicas del tracto reproductivo
asociadoal embarazo,sino de la edad gestacionalen la materno:miomasuterinos.váricesvulvares.
cual se reconocedicha oatolocía.
COMPLICACIONESMEDICAS
MATERNAS
.E,nfenue'd adcs calcliovascu I at'es: h i pct'tcn sitin arterial
crrinica. cstacloshiperlensivos dcl clltbarazo
( h r p c r t c n s i r i n- g e s t a c i o t . r p
t lt.. c c c l u r n p s i ae,c l l t n t p s i r_t t
suscomplicaciones ). Ir iocarcli t is.pcriclildi t.is. prohlcnuts FUMAR DARANTE EL EMBARAZO
c l c l a s r ' á l v u l a s c u r d í a c a s( i n c l u r c n d o r l t l r L rl a s
c a r d í a c a s a r t i f i c i a l e s ) . i n s i t f i c i e n c i l rc a r c l í a c a .
Abono espontáneo
Bajo pesoal nacer
t l o n l b o f l c h it i s r c n o s up r r f u n c l a .
Parto prematuro
' [:n I cnrcclaclcshcrnalolti-r] i cas: lincttri u ( hc utoglctbirta Retardo en el crecimiento intrauterino
< 1 0 g r / d l o l r c n r a t r : c r i t o< 3 0 . l ) . l t ' a s t o n r o sc l e l o s Desprendimientoprematurode la placenta
g l ó b u l o s l o j o s ( c ó l L r l u sl - n l c i f i u n r c sl u
. l ¿ t s c n r i ae.t c ) . Inserciónanormalmentebaja de la placenta
s c l a c o a g u l a c i t i n( i n c l u t ' cc o l g u l i t c i t i ni n l r a -
d e f ' e c t od Muerte fetal
' n a s c u l a dr i s c m i n a d a .h e n r o t i l i : r .c l i s m i r t L l c i t i l d
t e las Muerte del recién nacido
p l a q u e r t a se.' t c) . en los 7 primeros días de vida
. L , n l - er rrc d a c l c sp u I n r o r r a l e sn: c u u . r o n í at.u b e t - c u l o s i s .
a s m ab l ' o n q u i a lc. o r p u I t l o n a l e .s i n d t ' o n r tcl e c l i t i c u l t a d EDAD MATERNA IGUAL O
r c s p i r a t o r i ar l e r la c l u I t , . rt r. o n r h o c n r b o I i s I t r or .- d c t . i t a MAYOR A 35 AÑOS
puhnonar.
. E n f e r r r c c l r d c s u r i n ¿ t r i a s :i r r f ' c c c i r i nu r i n a r i a ¿ t l l l t Aborto espontáneo
( p i e l o n e f r i t i s )a g u d a .c í t l c u l o sr - r r i I r a r i o si n. s u f i c i e n c i a
Anormalidadescromosómicas
(síndromede Down o mongolismo)
r c n a I u g r , r c l a¡ " c r t i n i c r u . g l o t n t - r u I o p r . t t í u sr.i ñ t i t t
Bajo peso al nacer
poliquístico.
Parto prematuro
. E , n f - e r r r c c l ¿ rcl cnsd o c r i n a s d: i a b c t c st n c l l i t u s( i n c l u 1 ' e Retardoen el crecimientointrauterino
d i a b c t c s g e s t a c i o n a l ) . e n f c n n c c l ¿ r d e tsi r o i d e a s Muerte fetal
( h i p e r t i r o i d i s r n oh. i p o t i I ' o i d i s n r oe.t c . ) . h i ¡ r c r p r o l a c - Diabetesgestacional
tlnemla. Preeclampsia
Desprendimientoprematurode la placenta
'Enf'crrr-reclades clel hígaclo y r'ías bili¿rres:hepatitis. Inserción anormalmentebaja de la placenta
c o l e l i t i a s i sc, o l c c i s t i t i sh, i p e r e n r e s igsr a r í' c l i c a( v r i t l i t o s Ruptura prematura de membranas
g r a v e s ) ,c o l c s t l ; i s i n t r l h e p á t i c ur . i c lc n r t r a r l r z oh. í g a c l o Embarazomúltiple
agudo graso. Periodoexpulsivoprolongado
. E , n t ' c n r e d ¿ r d ge as s t r o i t r t e s t i n a l c sa:p e n d i c i t i s .ú I c e r a Operación cesárea
Muerte materna
p é p t i c a c. o l i t i s .
. E,nf'errnccl¿rdcs neuro ló-ui cas: cn Í crrncd¿tdcortvltI si va
c r ó n i c a . t r o r n b o s i s / e m b o l i s t r oc e r c - b l ' ¿ thl e
. nrorritgtu EDAD MATERNA IGUAL O
i n t r ¿ r rca n c n n a . r n a li - o r r n a ci o n c s r tr t c t ' io v e t to s ¿st . MENOR A 19 AÑOS
¿Ineunsmas.
.E,nfermeciacles
Bajo pesoal nacer
psir-¡ui ítr-icas: 1-rs
i cosi s. enfct't'nerllcl
Parto prematuro
maníaco-deprcsiva Retardoen el crecimientointrauterino
' Errl-errned ¿tde s i Irl'cccr i osas: sífi I i s. rLrbc<<t Ia, hc l¡r- \ cc ni - Muerte del recién nacido en los 7 primeros
t a l . c o u d i l o m a t o s i s . v a r - i c e l r i ,t t t r o p l ; l s n t r l s i s .
días de vida
Parto instrumentadocon fórceps
c i t o m c g a l o v i r u s .S I D A . p a l u c l i s u r oe. s t r e p t o c o c od c l
Hemorragia posparto
grupo B. etc.
Infección uterina despuésdel parto
.Ent-ermeclades neoplítstcas: Muerte materna en embarazadas
dc manra. linlilnra. etc menoresde 15 años
. E n f ' c r r n e d ¿ r ddeesl t c . j i d oc u n c c t i ro : I u p r r se r i t c n t a t o s o
s i s 1 é r n i c os. i n c l r o l n crrl c a n L i c L r c t ' 1 -¿r rt n
; st i f o s f o l í p i d o . OBESIDAD MATERNA
¿u'tri tis l'cumatoitlca. ANTESDEL EMBARAZO
. O 1 r o s :e n r b a r a z o
¡ r o s t - t l a n s p l a n t e( t ' i ñ r i n .c o l a z í l n .
h í g a d o .m e d u l a t i s e a ) ,a d i c c i ó n a d r o g a s ( m a r i h u ¿ t n ¿ t . Muerte fetal
Preeclampsia
c o c a í n a . a l c o h o l . o t r i i s ) . e n l ' e r m c d a dse g e n é t i c a s
Diabetes gestacional
Inatel'ltas
Operación cesárea
NULIPARIDAD D i s c a p i i c i d a r' .Jl e l a n l a c l r cc l u r a n t el a g e s t a c i ó n .
(mujeressin parto previo)
I'r-uehasv tratlnrientos espccialcsque deben llevarse
Prceclatnpsia lr cabo puru el contlol de la Inadre y del feto.
Eclamtrsia

MULTIPARIDAD
(mujerescon 5 ó máspartosprevios)

Inserciónanormalmente bajade la placentit U n a v e z q u c l a e - n r b a r a z a dsae i d e r r t i f i c ac o m o d e a l t o


Hemorrlgiitp()sparto ries-e,o. deber¿iscr renritida al nivel adecuadode atención
o b s t é t r i c ¿1r p e r i n e t a l .[ : s t a d e c i s i t ' r ns u e l e n t o l n a r l a l o s
rrédicos cn firnción clela gravedady la niultiplicidad de los
INTERVALOSCORTOSENTRE LOS fhctores cle alto riesgo c¡uc prcscnte la etlb¿rr¿rz.ada.
EMBARAZOS
(menorde 6 meses) A l - u u n a sd c c s t a s c m b ¿ r r a z a d u rsr e c c s i t a r á nu n m a n c j o
rnultidisciplinarim o e d i a n ( ee l c o n c u r s od e e s p e c i a l i s t aesn
Bajo pesoal nacer o t r a s i i l c a s V u r i a s c l e l u s i n s t i t u c i o n e sp r e s t a d o r a sd e
Parto prematurcr
serviciosde salLrcl en nueslraciud¿rdcuentancon t-naterial
Retardoen el crecimientointrauterino
Muene fetal hur.nrrnoentrenackrpara rnanejar lnuchos de los l'actores
Muerte del reciénnacidoen los 7 primeros de alto riesgoobstétl'icoque se enumeraránposterionnente.
díasde vida Sin enrhargo.la mayoría dc est¿tsinstitucionesno cuentan
Anemia materna con l¿rinll-aestrucLr.rra de apoyt'l necesariaparir manejar
Ruptura prematurade membranas p a c i e n t e s c o n 1 ' l c t o r e sd e r i e s - e oo e n f e r p e d a d e s
Infecciónuterinadespuésdel parto concornitantcsconsider¿rdcls como praves.
Desprendimientoprematurode la placenta
Inserciónanormalmente bajade la
placenta Estaspacientesdebenserl-rospitalizadas en salasespeciales
Muerte materna d e n o n r i n a d a s "u l l o r i c s g o o b s f é t r i c r ¡ "o " u n i e l a dd c
t ttidctrlt¡ inÍe rntedio ttbsÍé|rico"t'¡" Lutidad de c'uidcLtlo
i ' r í t i c o r n u t e n i o - . f e f r ¡ l "d. o t a d a s c o n l o s m á s u r o d e r n o s
¿lvancestecnológicoscn la vigil;rncia de la salud materno-
f e t a l y q u e c l l e n t e n c o n u n e q r - r i p chl u m a n o c a l i f i c a d o
c o n l b n n a c k r p o r m é d i c o s e s p e c i a l i s t a se n o b s t e t r i c i ay
La pacientecon múltipleso gravesfactoresde alto riesgo gi rrecología( pref'eriblernentesubespecialistas en medicina
debe ser asesoradaantesde embarazarse. Cuandoeste rnaterno-perinatal),enf-ennerasjef'es con especialidaden
asesoramiento esposible,el médicodebeentrevistarse con cuidado ,n¿1s¡¡¡r-perinatel y auxiliares de enfermeríaque
la pacientey con su parejapara comentarlos siguientes cuidcn la s¿ilucldel hinonrio rnadre-f'etolas 24 horas del
aspectos: día.
l.- Importanciade los factoresde alto riesgo
y pronósticodel embarazo.
identificados Adicionalrnente.la institución debe contar con todos los
s e r v i c i o s d e a p o y o c o r n o s o n l a s u n i d a d e sd e c u i d a d o
2.- Los efectosque cadafactor de riesgo puedetener
i n t e ¡ r s i v oe i n t e n n e d i o n e o n a t a l . u n i d a d e sd e c u l d a d o
sobreel embarazo.
i n t e n s i v t ' rc i n t e r m e d i o c l e a d u l t o s , b a n c o d e s a n g r e ,
3.- El efectoque el embarazopuedetenersobrecada laboratorioclínico y patologíae imítgenesdiagnírsticasque
uno de los factoresde riessoldentificados. funcionen en torma ininter-rumpidadurantetodo el día.

Comité Editorial:
. Dr. Martin Wartenberg . Dr. Hernán G. Rincón .l)r. Ilernán (lórdoba .I)r..lairo Sánchez
. Dr. Adolfo Congote . Dr. Jaime Orrego . [)ra. \'uri Takeuchi . F]nfermera Gloria C. Jiménez
. Sra. María Teresa Sellarés . Dr. Paulo Josó Llinás . Sra. Alda \lera . Dr. Hcrmann González

"Esta publicación pretende me.iorar su información en temas de la salud. Las inquictudcs que se relacionen con su salud pensonal,
deben ser consultadas y resueltas con su mí'dico".
'tel.:
Dirección: Carta de la Salud - Fundación Clínica Valle del Lili Cra.9ll # ltl-:19 -l.ll 9090 Far:331 7499 Santiaso dc (lali
En Internet: www.clinicalili.org.co

Estapublicaciónes cortesíade Y El P,+rs


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