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Imunogenética nas doenças reumáticas auto-imunes

Alessandra de Sousa Bras


Pós-graduanda do Mestrado em Medicina Interna – Reumatologia do CCS da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Ex-residente do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira”.
Ângela Luzia Branco Pinto Duarte
Professora titular de Reumatologia do Departamento de Medicina Clínica do CCS da UFP.

Introdução

A imunogenética diz respeito aos mecanismos genéticos relacionados aos fenômenos


imunológicos. Para responder com eficácia a uma agressão por antígenos, o indivíduo deve ser
capaz de distinguir entre o que lhe é “próprio” e “não próprio” (estranho) e montar uma defesa
específica contra o “invasor”. O sistema genético primordialmente responsável por esta distinção
(resposta imune) é o complexo de histocompatibilidade principal (MHC)(1).

O MHC é o principal complexo de histocompatibilidade no homem e o único sistema genético


convincentemente ligado à suscetibilidade a doenças auto-imunes. Seus genes expressam uma
família de proteínas denominadas moléculas ou antígenos do MHC, ou antígenos HLA,
componentes do complemento, além de outras moléculas envolvidas na resposta imune.

A hipótese mais aceita para a associação do MHC com doenças é que certas moléculas de HLA
apresentam um peptídeo “patogênico” ou peptídeos que podem provocar uma resposta imune
deletéria por parte de linfócitos T específicos. Alternativamente, a suscetibilidade para as doenças
pode ser determinada por variações na estrutura receptora das células T(2).

Complexo de histocompatibilidade principal (MHC)

Estrutura

O MHC é uma região genética encontrada em todos os mamíferos, cujos produtos são
primariamente responsáveis pela rápida rejeição de enxertos entre indivíduos e funcionam na
sinalização entre linfócitos e células apresentadoras de antígeno(3). Foi demonstrado pela
primeira vez em camundongos, sendo homólogo ao humano e ocupando um pequeno segmento
no cromossomo: o loco H-2(4). Em humanos, este complexo foi chamado de antígeno leucocitário
humano (HLA), por ter sido demonstrado inicialmente em leucócitos humanos, e se localiza no
braço curto do cromossomo 6(1,5).

O conjunto dos genes de HLA no cromossomo (haplótipo) apresenta-se intimamente ligado,


movendo-se como uma unidade e são herdados em bloco(1,5). Cada haplótipo de HLA está
formado por cinco locos principais: HLA-A, HLA-C, HLA-B, HLA-D e HLA-DR (Figura 1), cada um
com diferentes especificidades antigênicas. Os locos HLA-A, HLA-C e HLA-B são chamados de
classe I e os antígenos que eles expressam são encontrados na superfície das células somáticas
(exceto nos eritrócitos). Os antígenos codificados pelos locos da classe II (HLA-D e HLA-DR),
geralmente, limitam-se às células do sistema imune, linfócitos B, macrófagos, células dendríticas e
alguns tipos de linfócitos T(3,5,6).
Figura 1 - Estrutura do complexo gênico HLA,
com ênfase para os locos DR, DP e DQ.

Entre os locos de classe I e II são encontrados vários genes com potencial relevância para o
sistema imune (classe III). Estes incluem os fatores de necrose tumoral a e b (TNF-a e TNF-b) e
os componentes do sistema de complemento (C2, C4A, C4B e fator B de properdina). Mais
recentemente, genes envolvidos na apresentação de antígenos pelas moléculas da classe II do
HLA têm sido mapeados na região de classe II, designados DMA e DMB; sua exata função
permanece desconhecida(3,5).

Os genes do HLA de classe I em humanos são encontrados no lado telomérico do segmento


cromossômico, codificando as cadeias pesadas dos antígenos HLA. Os HLAs A, B e C estão entre
os genes mais polimórficos encontrados nos seres humanos e são referidos como clássicos. Os
não clássicos incluem o HLA-G, cuja expressão parece estar limitada ao trofoblasto placentário, e
os locos HLA-E e F que codificam moléculas relativamente não polimórficas expressadas em
muitos tecidos(5).

Os da classe II estão situados próximo ao centrômero e têm uma organização mais complicada;
há três sub-regiões: DR, DP e DQ. Cada uma destas tem um número variável de genes de
cadeias a e b. A sub-região DR compreende um único gene para a cadeia a (DRA) – que não
exibe variação alélica, e até nove genes de cadeia b (DRb 1-9), altamente polimórficos, que
variam em número entre os indivíduos de uma população. Muitos desses DRb são não funcionais
ou pseudogenes (genes com estrutura homóloga aos outros, mas incapazes de serem expressos).
As sub-regiões DP e DQ contêm um par de genes funcionais cada uma (um a e um b) e um par de
genes que pode ou não ser funcional(5,8).

Na região de classe II há genes mais estritamente relacionados com a função do que com a
estrutura do HLA. Seis destes apresentam relevância na etiologia das doenças. O LMP2 e LMP7
são dois destes genes; eles codificam componentes do complexo proteossômico que degradam
proteínas a peptídeos citoplasmáticos para a apresentação dos antígenos pelas moléculas de
HLA. Adjacentes aos genes LMP estão os genes TAP (TAP1 e TAP2) que codificam proteínas de
transporte que carreiam fragmentos peptídicos do citosol ao retículo endoplasmático. Desta forma,
sem os genes TAP os fragmentos peptídicos do citoplasma não chegarão à superfície celular.
Conseqüentemente, sem os peptídeos o sistema HLA não apresentará antígenos e não ocorrerá
resposta imune(9). Daí a importância funcional desses genes para a resposta imune.

Polimorfismo e nomenclatura

Uma característica importante do complexo gênico HLA é que seus locos apresentam alto grau de
polimorfismo; ou seja, dentro de uma mesma espécie há um número muito grande de alelos em
cada loco, cada alelo (uma das várias formas alternativas de um gene em um dado loco) presente
em uma freqüência relativamente alta na população. No polimorfismo, o alelo menos freqüente é
encontrado em, no mínimo, 2% da população(5,8,9,11). Por essa razão, é muito raro para dois
indivíduos expressarem proteínas de MHC idênticas, dificultando a combinação entre doadores e
receptores para transplantes de órgãos em humanos (exceto em gêmeos geneticamente
idênticos)(1,5).

Um grau maior de polimorfismo na população geralmente aumenta a chance de que qualquer


pessoa na população seja heterozigota. Adicionalmente, um maior polimorfismo do MHC em uma
população diminui a chance de que um patógeno infeccioso possa se espalhar facilmente naquela
população(12).

Devido ao extenso grau de polimorfismo dos genes HLA, no final dos anos 80 e início dos anos
90, o Comitê da Organização Mundial da Saúde decidiu fazer uma mudança importante na
nomenclatura desses genes. Os locos de classe I mantiveram a denominação, ou seja, HLA-A,
HLA-B e HLA-C, no entanto o número total de dígitos aumentou para quatro com a finalidade de
abranger todo o polimorfismo já identificado. Os dois primeiros dígitos se referem ao
correspondente sorológico (grupo de alelos) e os dois seguintes ao alelo específico(9). Assim, o
gene que codifica a molécula HLA-B1 passou a ser denominado HLA-B*01, contendo os alelos
B*0101, *0102 e *0103. Nas de classe II que possuem mais de uma cadeia polimórfica, o comitê,
além de introduzir os quatro dígitos, acrescentou os nomes das cadeias a e b da molécula de
histocompatibilidade, identificados com as letras A ou B. Como exemplo, o gene da molécula HLA-
DRB1 passou a ser denominado HLA-DRB1*01, contendo os alelos *0101, *0102, *0103 e *0104.
Uma vez que a região DR possui diversos genes polimórficos para a cadeia b, cada loco recebeu
o número correspondente: HLA-DRB1 *0101, HLA-DRB2*0101, HLA-DRB3*0101, entre
outros(13). O polimorfismo dos genes DP e DQ ocorre nas duas cadeias e são designados DPA1
e DPB1 ou DQA1 e DQB1. Em alguns casos um quinto dígito é adicionado à denominação do
alelo, indicando que embora exista uma substituição de um nucleotídeo no DNA genômico, a
seqüência de resíduos de aminoácidos é mantida, e a diferença ocorre apenas em nível
genômico(9,13).

Técnicas utilizadas na tipificação dos alelos de HLA(13)

Vários procedimentos têm sido utilizados na tipificação dos alelos do HLA. O DNA genômico é
extraído das células nucleadas e, em seguida, procede-se à amplificação através da técnica de
reação em cadeia da polimerase (PCR), utilizando-se sondas ou “primers” (seqüências curtas de
nucleotídeos conhecidas).

No método denominado de “sequence-specific primer” (SSP) são realizadas várias reações de


amplificação, cada uma delas contendo um iniciador capaz de detectar um grupo de alelos ou um
alelo. Os produtos de amplificação são submetidos a uma eletroforese em gel de agarose
contendo brometo de etídeo (substância fluorescente que se intercala no DNA). O gel, então, será
observado por luz ultravioleta e fotografado. As bandas com cerca de 150-220 pares de bases
correspondem aos produtos de amplificação específicos dos genes HLA, ao passo que as bandas
com cerca de 800 pares de bases correspondem aos produtos de amplificação interna, ou controle
de amplificação (geralmente um intron ou gene não-HLA).

Outro método bastante empregado utiliza conjuntos de sondas contendo seqüências específicas,
denominado “sequence-specific oligonucleotide probes” (SSOP). Neste procedimento, o DNA é
amplificado com um par de iniciadores que identificam uma região comum ou genérica da
especificidade a ser tipificada. A molécula do DNA amplificada é desnaturada e fixada em
membrana de nylon. As sondas marcadas são incubadas, separadamente, com os DNAs
desnaturados em temperatura adequada para ocorrer a hibridização. Um anticorpo marcado é
adicionado e reconhece a sonda que se ligou à membrana. A adição de um substrato que emite
luz sensibiliza um filme radiográfico, discriminando o grupo de alelos ou um alelo específico.

Quando, com os métodos descritos, não se consegue discriminar os alelos desconhecidos, tenta-
se construir novas sondas específicas, ou, então, procede-se ao seqüenciamento das bases
nitrogenadas. O seqüenciamento pode ser realizado manualmente ou utilizando seqüenciador
automático.

Moléculas do MHC

Estrutura

Os antígenos HLA ou moléculas do MHC estão envolvidos na rejeição de tecidos estranhos ou


heterólogos. Foram inicialmente caracterizados utilizando-se alo-anticorpos produzidos em
linhagem altamente endocruzada de camundongos imunizados com células de outra linhagem,
também altamente endocruzada, diferindo apenas na região do MHC. Subseqüentemente,
anticorpos específicos para moléculas codificadas nas sub-regiões do MHC, definidas a partir de
permutas em linhagens endocruzadas, foram utilizados para mapear o MHC detalhadamente.
Técnicas similares foram utilizadas na definição do HLA.

Todas as proteínas do MHC são dímeros localizados na membrana plasmática, com a maior parte
da proteína no compartimento extracelular. A estrutura geral das moléculas de classes I e II é
semelhante (um domínio externo, uma região transmembrana e um domínio citoplasmático),
embora apresentem componentes diferentes; esta estrutura tem sido determinada utilizando
difração de raios X (cristalografia)(3).

As moléculas de classe I são formadas por uma cadeia pesada (45KD), codificada pelo MHC com
três domínios (a1, a2 e a3). Cada cadeia a se liga de modo não covalente a um polipeptídeo que
não é codificado pelo MHC, e sim no cromossomo 15, e que pode ser detectado livre no soro.
Esta pequena proteína é a b2-microglobulina que, juntamente com o domínio a3, são homólogas a
um domínio C de uma imunoglobulina(3,5,7). Os domínios a1 e a2 formam um sulco ou fenda no
topo da molécula, cuja função é ligar peptídeos antigênicos para posterior apresentação às células
T(5) (Figura 2).

Figura 2 - Estrutura das moléculas de HLA de classes I e II.

A estrutura das moléculas de classe II é análoga à da classe I. São heterodímeros com dois
domínios semelhantes aos domínios de imunoglobulina perto da membrana e dois domínios
polimórficos ligadores de antígenos na porção amino-terminal mais distante da membrana. Nestas
moléculas, ambas as cadeias (a e b) são codificadas pelo MHC e ambos passam pela membrana.

As proteínas MHC possuem um sítio ligador de peptídeo localizado na extremidade amino-


terminal da molécula que foi demonstrado inicialmente em camundongos através da observação
de uma densidade elétrica que não faz parte das moléculas de HLA, presumivelmente
representando um antígeno desconhecido entre as a-hélices(4). Nas moléculas de classe I este
sítio consiste de uma fenda entre duas longas a-hélices derivadas a partir dos domínios a1 e a2
que pode acomodar um peptídeo com cerca de 10 resíduos de aminoácidos. As moléculas MHC-II
possuem estrutura tridimensional semelhante às de classe I, mas a saliência ligadora de
antígenos acomoda peptídeos mais longos e heterogêneos. Há cerca de 15 a 20 tipos de
moléculas de classe II, cada qual com seu próprio sítio ligador de antígeno. Tais moléculas
parecem ser capazes de ligar e apresentar um número aparentemente ilimitado de peptídeos
estranhos para as células T auxiliares ou helper (5).

No geral, as células T purificadas são incapazes de reconhecer e responder a antígenos na sua


configuração nativa. Sendo assim, o reconhecimento de um antígeno citoplasmático ou estranho
por uma célula T requer uma série complexa de eventos bioquímicos e celulares que são
freqüentemente denominados de “apresentação de antígenos”(11). Com algumas exceções,
muitos destes eventos de reconhecimento envolvem a formação de um complexo trimolecular
composto por uma molécula de HLA ligada ao peptídeo antigênico, interagindo com o receptor da
célula T da superfície celular, com a participação de moléculas acessórias(5) (Figura 3).

HLA-Aw68 (classe I)e HLA-DR1 (classe II)

Figura 3 - Complexo trimolecular mostrando a célula apresentadora de antígenos e o linfócito T


com o complexo receptor.

Apresentação dos antígenos pelas moléculas do MHC

Os antígenos não são apresentados pelas moléculas de MHC como proteínas intactas e sim como
formas processadas na superfície das células apresentadoras de antígenos (APCs). As APCs são
encontradas primariamente na pele, linfonodos, baço, timo e medula óssea e transportam o
antígeno de forma a estimular os linfócitos.

O processamento dos antígenos citoplasmáticos ocorre em organelas intracelulares sob a ação de


enzimas proteolíticas (proteases), antes que sejam transportados para o retículo endoplasmático
rugoso (RER). É no RER que as proteínas de membrana, incluindo os antígenos MHC de classes
I e II são sintetizados e agregados.

Os antígenos citoplasmáticos são processados nos proteossomos, complexos proteinase-


multicatalíticos ou LMP, que são organelas compostas por múltiplas sub-unidades, duas destas
codificadas no MHC-II pelos genes LMP-2 e LMP-7. Após processados, os peptídeos são
transportados para o RER pelas proteínas transportadoras de peptídeos, proteínas
transportadoras 1 e 2 (TAP-1 e TAP-2). Os peptídeos antigênicos, então, associam-se com as
cadeias pesadas de classe I e b2-microglobulina no RER e as moléculas de classe I estáveis são
transportadas para a superfície celular(12).

As moléculas de classe II também são sintetizadas e formam um complexo com um polipeptídeo


de cadeia constante (Li) no RER. Esta proteína é codificada por um gene fora do MHC e o
complexo MHC-Li é transportado pelo complexo de Golgi, em seguida para um compartimento
acídico endossomal onde ocorrerá a dissociação do Li. A molécula ab de classe II permanece por
1 a 3 horas neste compartimento até receber o antígeno exógeno e, finalmente, chegar à
superfície celular.

Assim, os antígenos de classe I e de classe II são transportados no complexo de Golgi e as duas


moléculas se separam na rede trans-Golgi. Em seguida, as moléculas formam vesículas que as
levam à superfície celular. As de classe I vão direto para a superfície celular, e as de classe II
penetram no compartimento acídico onde são carregados com o peptídeo derivado do antígeno
exógeno até a superfície da APC.

Reconhecimento dos antígenos pelo linfócito T

O reconhecimento dos antígenos pelo linfócito T é fundamental para a formação e regulação de


uma resposta imune adequada. Este reconhecimento é feito através do marcador definitivo de
linhagem nas células T: receptor de células T (TCR).

Atualmente, existem dois tipos bem definidos de TCR: o TCR-2 (a e B) e o TCR-1 (g e d). O TCR-
2 é um heterodímero com dois peptídeos ligados por uma ponte dissulfeto. Foi primeiramente
definido e purificado utilizando-se anticorpos específicos marcados contra uma molécula-clone
específica nas células T.

Os genes que poderiam codificar as cadeias peptídicas do TCR foram isolados a partir de
bibliotecas gênicas de ácido desoxirribonucléico complementar (c-DNA), com base na sua
presença em alguns clones e em outros não(3). O c-DNA é um DNA sintético feito de ácido
ribonucléico do tipo mensageiro (RNA-m), utilizando a enzima transcriptase reversa originalmente
isolada de retrovírus. Usando o RNA-m como molde, o c-DNA não apresenta introns e o c-DNA de
eucariontes pode ser traduzido em proteínas funcionais nas bactérias. Isto se torna
particularmente importante quando se clonam e manipulam genes eucarióticos em hospedeiros
bacterianos(14). A seqüência dos aminoácidos deduzida a partir do seqüenciamento de
nucleotídeos gênicos combinava com a seqüência parcial obtida das proteínas do TCR-2,
purificadas utilizando anticorpos monoclonais. Assim, dois métodos diferentes identificaram a
mesma entidade e, posteriormente, isolou-se um segundo receptor, o TCR-1.

O TCR-1 é estruturalmente semelhante ao 2, mas contém os polipeptídeos g e d. Ambos os


receptores estão associados a um conjunto de cinco polipeptídeos, o complexo CD3, que origina o
complexo receptor (TCR-CD3) da célula T(3).

Moléculas acessórias

A afinidade do complexo receptor das células T para o complexo peptídeo-MHC numa célula-alvo
é geralmente muito baixa para mediar uma interação funcional entre as duas células. Receptores
acessórios ou “marcadores celulares” são normalmente necessários para ajudar a estabelecer
essa interação; quando exercem papel direto na ativação das células T para geração de sinais
intracelulares, são chamados de co-receptores(5). Os linfócitos (e outros leucócitos) expressam
um grande número de co-receptores em suas membranas que podem ser utilizados para distinguir
várias populações celulares. Estes marcadores receberam uma nomenclatura sistemática - o
sistema CD (ou grupo de diferenciação)(15).

Os mais importantes e mais estudados co-receptores nas células T são as proteínas CD4 e CD8.
Ambas são proteínas transmembranas, cujas características estruturais são semelhantes àquelas
das imunoglobulinas (Ig). Como receptores das células T, eles reconhecem proteínas MHC, mas,
diferentes dos receptores destas células, ligam-se a partes não variáveis da proteína antigênica,
longe da saliência ligadora do peptídeo. O CD4 é expresso pelo linfócito T auxiliar (helper ou Th) e
liga moléculas de classe II, enquanto o CD8 é expresso pelo linfócito T citotóxico e se liga às
moléculas de classe I(5).

Esses marcadores podem ser demonstrados, utilizando-se anticorpos monoclonais com sonda e
exploradas pela técnica de citometria de fluxo. Na citometria de fluxo, uma suspensão de células é
corada com corante fluorescente específico para detectar moléculas de superfície (no caso CD4
ou CD8) e, então, são introduzidas em uma câmara de fluxo vibratório em um aparelho separador
de células ativado por fluorescência. O fluxo celular que sai da câmara é coletado em uma câmara
de fluido tampão. O fluxo é iluminado pelo laser e cada célula tem seu tamanho e granulação
determinados, bem como a fluorescência verde e vermelha, para detectar dois marcadores de
superfície diferentes(16).

As células T com TCR-2, portanto, apresentam uma subpopulação que apresenta CD4 (principal
função “auxiliar” ou “induzir” as respostas imunes - Th) e outra com o marcador CD8 que é
predominantemente citotóxica. Uma vez que as células T CD4+ reconhecem seus antígenos
específicos em associação com as moléculas de classe II, e as células T CD8+, com as da classe
I, é a presença de CD4 e CD8 que limita ou restringe os tipos celulares com os quais os linfócitos
T podem interagir(15). Este é o chamado fenômeno de restrição das moléculas de MHC.

Ativação das células T

Durante a ativação da célula T, vários componentes do complexo CD3 se tornam fosforilados nas
suas porções intracitoplasmáticas. A cauda citoplasmática do complexo receptor (TCR-CD3) está
associada com um membro da família Src das proteinocinases tirosino-específicas, chamadas
tirosino-cinase p.56lck ou proteína lck, que fosforilam várias proteínas celulares nos resíduos de
tirosina recrutando mais proteínas sinalizadoras que levam ao influxo de cálcio, ativação dos
genes e o evento final que é a ativação das células T com subseqüente resposta imune deletéria
por parte de linfócitos T específicos(5,17).

Associação do HLA com doenças reumáticas auto-imunes

A função das moléculas de HLA na patogênese das doenças auto-imunes tem sido investigada
desde que Brewerton e cols. (1973) reconheceram que o HLA-B27 estava associado com
espondilite anquilosante (EA)(18). Seguiram-se descrições de associação entre várias moléculas
de classe II e doenças auto-imunes como artrite reumatóide (AR), diabetes mellitus insulino-
dependente e esclerose múltipla(2).

Embora os genes do MCH estejam claramente envolvidos na predisposição genética para o


desenvolvimento de muitas doenças reumatológicas, a herança destes genes não aumenta o risco
para estas doenças em muitos indivíduos. Em parte porque vários genes precisem ocorrer numa
determinada ordem para desencadear a doença; no entanto, até mesmo se indivíduos tenham
herdado todos os genes relevantes, ele ou ela poderão, em muitos casos, não apresentar a
doença.

A prova mais forte dessa afirmação é que dois gêmeos monozigóticos só apresentam lúpus
eritematoso sistêmico (LES) e AR em 15% a 30% das vezes; ou seja, quando um gêmeo
monozigótico tem AR, há apenas 15% a 30% de chance de que o seu irmão geneticamente
idêntico desenvolva a doença. Isto mostra que a relação entre genética e doenças auto-imunes é
complexa, apresentando a participação de outros fatores influenciadores da expressão da doença.

É importante realizar estudos genéticos em muitas populações diferentes antes de firmar


conclusões, além do que uma associação positiva entre a doença e um alelo do HLA não significa
que este alelo por si só represente um fator de risco(11). A associação positiva com o HLA indica
que algum(s) gene(s) desta região confere(m) risco para a doença, já que os genes deste
complexo tendem a ser herdados como uma unidade e são freqüentemente encontrados como
haplótipos. Este fenômeno é conhecido como “desequilíbrio de ligação”.
Devido a essa proximidade, os genes do MHC apresentam um alto grau de desequilíbrio de
ligação e, portanto, não há uma associação ao acaso, observando-se haplótipos relativamente
fixos na população. A observação de um alelo associado a uma doença pode, na verdade, refletir
a real associação com um outro gene muito próximo ou mesmo situado a alguma distância, mas
como parte do mesmo haplótipo.

O desequilíbrio de ligação ocorre quando a freqüência de dois alelos juntos em um mesmo


haplótipo excede o previsto. Como exemplo, um haplótipo comum que exibe desequilíbrio de
ligação em mulheres brancas terá a seguinte combinação de alelos: A*0101 - B*0801 -
DRb1*0301 (A1-B8-DR3). Este haplótipo está presente em 9% da população de uma cidade do
nordeste da Europa. O alelo A1 ocorre nesta população em 17% e o B8, em 12,7%. Daí, o
esperado seria encontrar apenas 12,7 x 17 = 2,1% (muito menos que o observado: 9%). O
desequilíbrio de ligação é medido com a fórmula:

D Þ observado (0,09) – esperado (0,021) = 0,069 (ou 6,9%).

Desta forma, tais alelos excedem o esperado, caracterizando o desequilíbrio de ligação que é
observado em várias doenças reumatológicas(7).

HLA da classe I e doenças reumáticas auto-imunes

Espondiloartropatias

Uma das mais fortes associações reportadas entre HLA e doenças reumatológicas é a associação
do HLA-B27 com a espondilite anquilosante (EA). A espondilite anquilosante é uma desordem
inflamatória sistêmica crônica do esqueleto axial, afetando principalmente as articulações sacro-
ilíacas e a coluna vertebral e cursa com fator reumatóide negativo. É o principal representante do
grupo das espondiloartropatias soronegativas; sua etiologia permanece desconhecida, mas há
forte predisposição genética associada com o HLA-B27.

A prevalência da EA na população caucasiana B27 positivo é de cerca de 2%. Por outro lado, o
risco de indivíduos com B27, parentes em primeiro grau de pacientes com EA e B27,
desenvolverem a doença é de cerca de 11% a 29%(19). Em brancos, mais de 90% dos pacientes
com EA apresentam o B27, em contraste com uma positividade de aproximadamente 8% nos
indivíduos normais. Esta associação está praticamente ausente nos negros americanos e nos
japoneses(20).

Até o momento, 15 subtipos de B27 já foram determinados(13). No mínimo cinco destes subtipos
(01, 02, 04, 05 e 07) são conhecidamente associados com EA. Estes diferem um do outro em seis
resíduos de aminoácidos (AA) nas posições 77, 80, 83, 114, 116 e 152 que ficam englobados no
lado direito da fenda ligadora de antígenos. Em brancos, o alelo mais encontrado é o B*2705 que
está presente em aproximadamente 90% dos indivíduos B27 positivos na população. Nos
asiáticos este percentual cai para 45 a 50%. Os alelos *2701 e o *2702 são restritos às
populações caucasóides; o primeiro é raro e o segundo está presente em cerca de 10% dos
brancos com B27. O *2704 predomina na Ásia e o *2703 tem sido encontrado apenas nos
africanos e negros americanos (este não parece estar associado com risco de desenvolvimento de
EA)(7,19).

O B27 também está associado com artrite reativa / síndrome de Reiter e artropatia enteropática
(outras espondiloartropatias com características específicas, mas que de modo semelhante à EA
cursam com envolvimento de sacro-ilíacas, coluna vertebral e não apresentam fator reumatóide),
embora com menor freqüência comparada com a EA. Em contrapartida, outros genes, em adição
ao HLA-B27, têm sido associados com o desenvolvimento de psoríase e artropatia psoriásica
(outra espondiloartropatia). Estes incluem o loco HLA-C e alguns alelos de HLA-DR(21).
HLA da classe II e doenças reumáticas auto-imunes

Artrite reumatóide (AR)

A AR é uma doença inflamatória crônica sistêmica que afeta sobretudo as articulações


diartrodiais, de forma progressiva e grave sobretudo nas articulações periféricas. Embora de
etiologia desconhecida, os fatores genéticos e ambientais controlam a progressão, a extensão e
as características da resposta inflamatória, e são responsáveis pelas manifestações clínicas
heterogêneas da doença.

As descrições iniciais da associação entre os genes MHC e AR foram feitas por Stastny em
meados da década de 1970. Subseqüentemente, numerosos estudos associaram a AR com o
HLA-DRb1*04 (DR4) em muitas populações, com risco relativo estimado entre 3 e 10. Nos anos
80, diferentes alelos DR4 foram definidos através de tipagem mista de linfócitos em cultura e
seqüenciamento de DNA(7).

O HLA contribui com no mínimo 25% do risco genético para AR. A prevalência de AR em
indivíduos que têm um irmão com AR é de quatro a oito vezes maior que na população geral.
Análises genômicas microssatélites têm identificado, em camundongos, 40 locos gênicos que
possivelmente predispõem auto-imunidade(17).

Nos estudos iniciais, a AR mostrou associação com o haplótipo DR4. Estudos subseqüentes
mostraram que o polimorfismo alélico fornecia um entendimento bem mais detalhado da
associação entre o HLA-DR e AR. Independente das diferenças nos tipos de alelos DRb1
relacionados com grupos étnicos, a porção da região D associada com a doença está confinada a
uma curta seqüência comum de AA da cadeia bDR (67 a 74: LLEQRRAA ou LLEQKRAA). Esta
porção de AA representa a principal parte estrutural de uma bolsa ligadora de peptídeos no
heterodímero DR (epítopo compartilhado), sobretudo na presença de uma lisina no lugar de uma
arginina na posição 71, associada com apresentação de antígenos artritogênicos na
articulação(17,22). Na AR, as características moleculares específicas dos alelos DRB1*0401 e
*0404 se restringem à seqüência de AA do 70 ao 74 na terceira região hipervariável da cadeia
beta da molécula DR. Estes dois alelos, juntamente com o epítopo compartilhado, seriam
marcadores de uma doença mais agressiva e erosiva(23).

A seqüência do polimorfismo é caracterizada pela presença de ácido glutâmico ou arginina na


posição 70; uma lisina ou arginina na posição 71 e uma alanina na posição 74. Os alelos
associados com a doença são: B1*0401, *0404, *0408, *0101 e *0102 principalmente encontrados
na população branca; o B1*0405, na Ásia, o B1*1402, na Índia e o B1*10 na população da Grécia.
Embora ainda não haja dados que confirmem um papel iniciador dos genes do HLA na
patogênese da AR, pacientes que apresentem alelos DRB1 geralmente manifestam alterações
extra-articulares, além de que sua presença se associa com maior progressão e gravidade da
doença articular, particularmente com os alelos B1*04(11).

Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

O LES é o protótipo das doenças auto-imunes, caracterizada pela produção de auto-anticorpos


contra componentes do núcleo celular em associação com um quadro clínico diverso, podendo
manifestar-se em uma forma “leve” com predomínio de acometimento cutâneo-articular, até o
envolvimento de órgãos nobres com altas taxas de morbimortalidade.

Uma associação entre antígenos HLA e LES foi inicialmente documentada com antígenos da
classe I (B8); posteriormente verificou-se que tal associação estava relacionada com o
desequilíbrio de ligação entre o B8 e o DR3, definidos sorologicamente.
Atualmente, os investigadores têm sido unânimes em afirmar uma associação positiva entre LES e
os HLAs DR2 e DR3. Outros antígenos, DRw52 (DRB3) e DRw53 (DRB4), também têm sido
encontrados associados com LES(24). Sabe-se, no entanto, que a presença dos alelos DR2 e
DR3 está muito mais relacionada à presença de auto-anticorpos do que com manifestações
clínicas típicas doença(20,24). Os genes DR1, DR7, DQw-1 e DQw-3 mostraram correlação
negativa com o LES no trabalho de Gladman e cols. (1999) que estudou a sorologia de 217
pacientes com LES, prospectivamente, e comparou a um grupo-controle de 320 pacientes
saudáveis; neste mesmo trabalho uma associação positiva indiscutível com o DR3 foi
demonstrada. Concluindo, o estudo dos eventos moleculares tem permitido, além da identificação
cada vez mais detalhada do polimorfismo dos genes de HLA, uma melhor compreensão do real
papel desempenhado por esse complexo gênico na patogenia de inúmeras doenças, inclusive das
doenças reumatológicas auto-imunes.

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