Apunte 15

ENFERMEDADES DEL HIGADO Y DE LAS VIAS BILIARES

El hígado en el adulto normal pesa entre 1.200 y 1.500 g y está ubicado

estratégicamente, puesto que a través de la circulación portal recibe toda la sangre
venosa proveniente del tracto gastrointestinal, del páncreas y del bazo. Además, recibe
sangre arterial a través de la arteria hepática, rama del tronco celíaco.

Las células hepáticas, o hepatocitos, están agrupadas en unidades histológicas y

funcionales denominadas acinos. Estos son irrigados por la sangre venosa portal
(proveniente de una vénula del espacio portal) y la sangre arterial (proveniente de una
arteriola hepática del espacio portal). Ambas se mezclan en los sinusoides hepáticos,
que son cavidades vasculares situadas entre las trabéculas de los hepatocitos que forman
cada acino. Las células hepáticas tienen en el polo opuesto a los sinusoides un
canalículo biliar, hacia el cual la bilis es secretada y conducida posteriormente hacia el
conductillo biliar presente en cada espacio porta.

FUNCIONES DEL HÍGADO

Su conocimiento es importante, por cuanto son las que se alteran cuando el hígado es
dañado y determinan las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El hígado tiene una
gran capacidad de reserva, de modo que un daño leve o moderado puede no reflejarse en
una alteración funcional. Por otra parte, algunas funciones del hígado son más
susceptibles que otras a la acción de agentes nocivos. Finalmente, debe tenerse presente
que no hay ningún examen que sea capaz de medir globalmente la capacidad funcional
del hígado.

Este órgano está vinculado al procesamiento de los alimentos, a la conversión de los

nutrientes de una forma a otra y a su almacenamiento. La secreción de la bilis es de gran
importancia en el proceso digestivo de las grasas. La remoción de substancias tóxicas
es una función vital, así como la síntesis de substancias necesarias para el metabolismo
de otros tejidos.

Las principales funciones bioquímicas del hígado son:

a) Metabolismo de las proteínas, aminoácidos y amonio:

1. Síntesis de proteínas necesarias para la función celular de exportación

(albúmina, factores de coagulación)

2. Los aminoácidos provenientes de los alimentos, de la síntesis endógena y del

catabolismo proteico llegan al hígado para ser procesados (síntesis de proteínas o
degradación catabólica)

3. El amonio es un producto tóxico del metabolismo nitrogenado que es convertido

rápidamente en un producto final no tóxico: la urea.
b). Metabolismo de los carbohidratos: el hígado juega un papel fundamental en la
homeostasis de la glucosa, manteniendo sus niveles sanguíneos mediante:

1. Captación y almacenamiento de glucosa en forma de glicógeno (glicógeno

génesis)

2. Conversión de glicógeno en glucosa según las necesidades (glicógeno lisis)

3. Formación de glucosa desde otras fuentes (gluconeogénesis).

c) Metabolismo de los lípidos y lipoproteínas: el colesterol, que es sintetizado

principalmente en el hígado e intestino, se encuentra constituyendo las membranas
celulares y es un precursor de los ácidos biliares y de las hormonas esteroidales.
Además, son sintetizados fosfolípidos y triglicéridos.

d) Detoxificación: substancias toxicas provenientes tanto del metabolismo celular

(bilirrubina, amonio) como del medio ambiente (toxinas, drogas) pueden ser
modificadas en el hígado para ser eliminadas por la bilis (bilirrubina conjugada) o por la
orina (como es el caso de la urea).

Cuando el hígado está funcionalmente comprometido por alguna enfermedad, pueden

aparecer alteraciones de estos procesos: la utilización de amino ácido se modifica y
puede aumentar la concentración sanguínea de algunos de ellos. Si es incapaz de
metabolizar el amonio, su acumulación en el plasma y en el sistema nervioso central
puede precipitar una encefalopatía. En el daño hepático masivo puede producirse una
hipoglicemia grave. Es frecuente que en el paciente con cirrosis la concentración
sanguínea de colesterol, albúmina y factores de coagulación sea menor que lo normal,
en tanto que la concentración de bilirrubina aumente varias veces por sobre el valor
normal (ictericia). Lo mismo puede ocurrir en el daño hepático agudo grave (v.
hepatitis viral o por tóxicos).

e) Metabolismo de la bilirrubina e ictericia

La bilirrubina es el producto final del catabolismo normal del heme proveniente de la

hemoglobina, a través de una serie de complejas reacciones enzimáticas. Diariamente en
el adulto, son metabolizados 6 a 7 gramos de hemoglobina en el sistema retículo
endotelial, produciéndose 35 mg de bilirrubina por cada gramo de hemoglobina. Esta
bilirrubina, no conjugada, pasa al plasma donde se une a la albúmina. Al llegar al
hígado es captada por los hepatocitos y liberada de la albúmina. Dentro del citoplasma
se une a las proteínas Y (ligandina) y Z, siendo conjugada con ácido glucurónico en
una reacción catalizada por la enzima glucuroniltransferasa en el retículo endoplásmico.
La conjugación permite que la bilirrubina, ahora hidrosoluble, sea excretada en la bilis
y, en circunstancias anormales, también en la orina. En el intestino, la bilirrubina es
convertida en urobilinógeno por las bacterias. Aproximadamente el 80% de ‚éste se
elimina en las heces y el resto es reabsorbido.

Si este proceso metabólico es alterado en alguna de sus etapas, la bilirrubina ser

retenida en forma de pigmento no conjugado, cuando la alteración compromete la
conjugación o los pasos anteriores, o de bilirrubina conjugada, cuando se altera la
excreción en los canalículos biliares o el flujo de la bilis por los conductillos y
conductos biliares antes de llegar al duodeno.
Normalmente, la concentración s‚rica de bilirrubina es inferior a1,2 mg/dl. Cuando
aumenta por sobre 3,0 mg/dl es evidente la coloración amarilla de las mucosas y de la
piel (ictericia).

La hiperbilirrubinemia se puede producir por los siguientes mecanismos:

- Aumento de la carga de bilirrubina que llega al hígado: anemia hemolítica,

reabsorción de hematomas.

- Captación hepática alterada de la bilirrubina no conjugada: síndrome de Gilbert,

déficit neonatal de proteínas receptoras, fármacos como novobiocina y medios de
contraste.

- Alteración de la conjugación de la bilirrubina: síndrome de Crigler-Najjar y

síndrome de Gilbert, por déficit de glucuroniltransferasa. Ictericia neonatal por déficit
reversible (inmadurez del sistema conjugante). Inhibición por drogas.

- Alteraciones de la excreción canalicular de bilirrubina conjugada: colestasia

asociada a hepatitis viral, hepatitis alcohólica y cirrosis. Drogas (clorpromazina,
metiltestosterona, etcétera). Defectos congénitos (Enfermedades de Dubin-Johnson yde
Rotor).

- Obstrucción de la vía biliar extrahepática: colestasia asociada a coledocolitiasis,

cáncer del páncreas, etcétera.

ENFERMEDADES DEL HIGADO

HEPATITIS

El término hepatitis corresponde a una inflamación difusa del hígado, sin distinción de
etiología. Clínicamente, la hepatitis aguda varía en un espectro continuo desde pacientes
asintomáticos, con alteraciones funcionales hepáticas mínimas, hasta pacientes que
desarrollan insuficiencia hepática con encefalopatía y finalmente mueren a
consecuencia de la enfermedad.

La hepatitis crónica se define como una enfermedad hepática inflamatoria que persiste
por más de 6 meses después de una hepatitis aguda o como un proceso inflamatorio
crónico en el examen histológico, con o sin una historia previa de hepatitis.

Las causas más frecuentes de hepatitis son virus (A, B, No-A, No-B), etanol y drogas
(paracetamol, metildopa, isoniacida, nitrofurantoína, etcétera).

Hepatitis viral aguda

Es una enfermedad infecciosa que afecta predominantemente al hígado. Sin embargo, es

realmente una enfermedad sistémica, con numerosas manifestaciones extra hepáticas.
La hepatitis viral ocurre en por lo menos tres formas inmunológicamente diferentes pero
clínicamente similares: hepatitis A, hepatitis B y hepatitis, No-A, No-B.
La hepatitis A tiene un periodo de incubación corto (14-24 días),su transmisión es de
tipo fecal-oral y puede ser epidémica en relación con aguas o alimentos contaminados.
El virus está presente en las heces desde el período de incubación hasta el comienzo de
la etapa clínica de la enfermedad. Las 2 semanas previas al comienzo del cuadro clínico
son las de mayor contagiosidad. Frecuentemente es anictérica, no evoluciona hacia la
cronicidad y deja una inmunidad permanente.

La hepatitis B tiene un largo periodo de incubación (50-180 días), es transmitida por vía
parenteral y no parenteral. El antígeno de superficie del virus B (HBs Ag) se detecta en
la sangre, saliva, semen, orina, leche y bilis. Los contactos sexuales y los hijos recién
nacidos de pacientes portadores y los homosexuales tienen un alto índice de infección.
El HBs Ag es positivo en la sangre del 75-85% de los pacientes con infección por virus
B. Un 10% desarrolla hepatitis crónica.

La hepatitis no A-no B puede ser producida por tres virus, por lo menos, y su periodo de
incubación va de 6 a 14 semanas. Es responsable de la mayoría (85-90%) de las
hepatitis postransfusionales y es causa frecuente de hepatitis en adictos a drogas,
pacientes con trasplante renal o en hemodiálisis y en hemofílicos. Determina una
apreciable frecuencia de hepatitis crónica (25%).

Clínicamente se caracterizan por la presencia de anorexia, fiebre, astenia y fatigabilidad,

seguida de colaría, ictericia, acolia y prurito, como expresión del trastorno funcional
hepático. Estas alteraciones se normalizan dentro de las 4 a 6semanas siguientes al
comienzo de la enfermedad. Cabe destacar que con frecuencia la hepatitis es anictérica
y clínicamente inaparente.

La hepatitis A nunca evoluciona a la cronicidad y rara vez presenta la forma fulminante.

Las hepatitis B y no A-no B pueden presentar las siguientes evoluciones:

a) Hepatitis fulminante por necrosis hepática masiva (alta letalidad: 60-80%);

b) Hepatitis crónica;

c) Cirrosis.

d) La frecuencia de hepatoma (carcinoma hepatocelular) es mayor en pacientes

portadores de virus B que en la población general.

ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA

La información epidemiológica permite concluir que la ingestión exagerada de alcohol

es una frecuente causa de cirrosis. La cirrosis alcohólica es una importante causa de
muerte en Chile. Nuestra tasa de mortalidad por cirrosis es la más alta del mundo. Los
gastos directos e indirectos derivados de esta enfermedad son enormes. Además, el
alcohol puede producir otras enfermedades, como gastritis erosivas, pancreatitis,
miocardiopatías y alteraciones del sistema nervioso central.

El riesgo de enfermedad hepática alcohólica aparece cuando el consumo diario es de 60

gramos de etanol o más por periodos superiores a 10 años. Sin embargo, el consumo
masivo en periodos de tiempo cortos puede también producirla. La mujer es
más susceptible al daño hepático por alcohol. Tienen también importancia los factores
genéticos y nutricionales. En Chile hay una asociación con al antígeno de
histocompatibilidad HLA-B13.

Metabolismo del etanol. El etanol no puede ser almacenado, por lo que debe ser
metabolizado, especialmente en el hígado. El adulto sano no puede metabolizar más de
160 gramos al día.

En el hígado, el etanol es convertido en acetaldehído por un mecanismo de oxidación en

el que intervienen dos sistemas enzimáticos: la alcohol-deshidrogenasa y el sistema
enzimático microsomal oxidativo (MEOS). El acetaldehído es oxidado en la
mitocondria y en parte pasa a la circulación. La oxidación del etanol cambia el estado
redox celular, con formación de hidrogeniones, que en parte se utilizan en la síntesis de
ácidos grasos, en parte en la formación de ácido láctico y en parte ejercen una acción
inhibitoria de la función mitocondrial, bloqueando la oxidación de los ácidos grasos de
la dieta. Por otra parte, la oxidación del alcohol en el retículo endoplásmico determina
un aumento de la actividad de las demás enzimas microsomales, fenómeno llamado
inducción enzimática.

El alcohol produce tres formas de enfermedad hepática: hígado graso; hepatitis

alcohólica y cirrosis. Con frecuencia se encuentran sobrepuestas en un mismo paciente.

Hígado graso: es la alteración más frecuente. Resulta de:

a) aumento de la incorporación de ácidos grasos de la dieta en lípidos hepáticos

b) aumento de la síntesis hepática de ácidos grasos

c) mayor movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo y depósitos periféricos

de grasa

d) incorporación preferente de los ácidos grasos a triglicéridos que a fosfolípidos

e) alteración de la secreción hepática de lipoproteínas (VLDL).

El hígado graso es generalmente asintomático y sin alteraciones en los exámenes de

laboratorio. Su expresión clínica es la hepatomegalia, es de curso benigno y reversible.

La Hepatitis alcohólica precede a la cirrosis y se asocia a altas tasas de morbilidad y de

mortalidad. El paciente presenta anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, fiebre y
hepatomegaliacomo síntomas y signos más frecuentes. Las principales alteraciones
histopatológicas son necrosis hepatocelular , inflamación en base a polimorfonucleares
y presencia de sustancia hialina de Mallory. Puede haber además esteatosis, fibrosis y-
evidencias de cirrosis.
CIRROSIS HEPÁTICA

Es una alteración difusa de la estructura hepática normal, caracterizada por

nódulos de hepatocitos regenerativos rodeados por bandas de tejido fibroso. Puesto
que la masa hepatocelular está disminuida y que los nódulos tienen relaciones
anormales con los vasos sanguíneos y conductos biliares, la función hepática está
alterada.

La cirrosis hepática puede ser asintomática si la disminución dela reserva funcional del
hígado es suficiente para los requerimientos metabólicos habituales (cirrosis
compensada). En el examen físico se encuentra generalmente una alteración del tamaño
y de la consistencia del hígado.

La mayoría de los pacientes consulta a raíz de manifestaciones de insuficiencia hepática

(cirrosis descompensada) como ictericia, adelgazamiento, encefalopatía,
hipoalbuminemia etcétera, o de la alteración circulatoria del hígado (hipertensión
portal) como ascitis, sangrado por v rices esofágicas, etcétera.

Las dos grandes consecuencias de la cirrosis son la insuficiencia hepatocelular y la

hipertensión portal. Las manifestaciones dela enfermedad son consecuencia de uno de
estos fenómenos o de ambos.

La fisiopatología de la cirrosis puede ser explicada por la alteración de la circulación

hepática causada por la presencia de tabiques fibrosos y de nódulos regenerativos,
siendo el resultado neto una disminución del flujo sanguíneo efectivo al parénquima
hepático. Por una parte, los tabiques fibrosos que unen áreas portales y las venas
hepáticas terminales del acino (correspondiente al área o vena central del lobulillo
hepático clásico) permiten que la sangre fluya directamente desde la arteriola hepática y
vénula porta, en el espacio porta, hacia las venas centrales. Por otra parte, los nódulos
comprimen las venas hepáticas y los sinusoides, determinando un aumento de la
resistencia al flujo e hipertensión portal. A consecuencia de esto, se abren colaterales
extra hepáticas entre la circulación portal y la sistémica, motivo por el cual parte de la
sangre portal no pasa por el hígado. La disminución del flujo sanguíneo hepático
efectivo resulta en una disminución de la función hepática normal (insuficiencia
hepática). Todas las funciones del hígado pueden ser alteradas por la cirrosis (síntesis
de proteínas, de lípidos, de glicógeno, excreción de bilirrubina y sales biliares,
detoxificación del amonio, drogas, etcétera).

La hipertensión portal conduce al desarrollo de circulación colateral, entre el sistema

venoso portal y el de la vena cava, en sitios donde ambos se comunican. Esto tiene
como consecuencia el desarrollo de várices esofágicas, hemorroides y dilatación de las
venas periumbilicales. El desarrollo de várices esofágicas es una complicación grave,
por cuanto pueden romperse y sangrar, determinando una hemorragia digestiva con alta
letalidad. También se produce esplenomegalia, que se acompaña de un aumento de la
función esplénica (hiperesplenismo) determinando anemia, leucopenia y
trombocitopenia. Por otra parte, el cortocircuito desangre que determina la circulación
colateral tiene consecuencias metabólicas (encefalopatía) y favorece el ingreso al
organismo de material extraño, como bacterias y endotoxinas.
La encefalopatía hepática es un síndrome neuro psiquiátrico secundario a la enfermedad
hepática, que se produce por la acción de substancias toxicas sobre el cerebro,
destacando entre ellas el amonio, que provienen de la circulación portal y que en
condiciones normales son metabolizadas en el hígado. Normalmente la mayoría del
amonio se forma en el intestino a partir de la acción de las bacterias intestinales sobre
proteínas y sobre la urea que difunde hacia el intestino. Diversos factores pueden
aumentar el amonio sanguíneo en la cirrosis hepática:

a) La insuficiencia hepática disminuye la síntesis de urea y la remoción de amonio

b) Las colaterales venosas porto sistémicas, secundarias a la hipertensión portal,

determinan que parte del amonio escape al metabolismo hepático.

c) La excesiva cantidad de material nitrogenado en el intestino (proteínas, sangre)

produce un aumento de la producción de amonio por acción bacteriana

d) La alcalosis metabólica y la hipokalemia determinan un aumento de la

producción de amonio por los riñones.

Otra complicación grave de la hipertensión portal es el desarrollo de ascitis. Los

factores que participan en la formación de ascitis son múltiples e interdependientes. El
más importante es la hipertensión portal. Su efecto, sumado a la hipoalbuminemia,
determina un aumento de la transudación de líquido hacia la cavidad peritoneal. Este
desequilibrio es perpetuado por el aumento de la reabsorción renal de sodio yagua. Esta
participación del riñón es mediada por hormonas cuyo aumento está determinado por la
hipertensión portal y en menor grado por la insuficiencia hepática (renina-angiotensina-
aldosterona y otros factores hormonales). La infección del líquido ascítico es frecuente,
causando peritonitis espontánea.

ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR Y ALTERACIONES DE LA

SECRECION DE BILIS

La bilis es una solución acuosa compleja que contiene algunas substancias orgánicas
características como bilirrubina, sales biliares, colesterol y fosfolípidos. Es secretada
por los hepatocitos continuamente a nivel de los canalículos biliares, modificada en su
curso por los conductillos y conductos biliares por la secreción o reabsorción de Na ++,
CO3- y agua, almacenada y concentrada en la vesícula biliar en los periodos
interdigestivos. La bilis es un vehículo para la excreción de productos endógenos
potencialmente tóxicos como la bilirrubina y de productos exógenos como drogas y
toxinas y fundamental en la digestión y absorción de las grasas en el intestino.

La capacidad de la vesícula biliar humana en condiciones normales es de 40 a 60 ml.

Durante los periodos interdigestivos la concentración de sales biliares puede llegar a
200 mM/l, 5 a 10 veces mayor que en la bilis secretada por el hígado, debido a la
reabsorción de agua y electrolitos por la mucosa vesicular. Además de almacenarla, la
vesícula biliar controla la llegada al intestino de bilis y sales biliares. Después de la
ingestión de una comida, la hormona colecistoquinina es secretada desde la mucosa del
intestino delgado debido a la estimulación por productos de la digestión de las grasas y
proteínas. La colecistoquinina determina la contracción de la vesícula y la relajación del
esfínter de Oddi.
La secreción de la bilis es determinada principalmente por la secreción de las sales
biliares y de electrolitos (especialmente Na ++) en el polo canicular de los hepatocitos.
Las principales sales biliares son el colato y quenodeoxicolato, conjugados con glicina o
con taurina (v. glicocolato, tauroquenodeoxicolat , etc). Cada día se sintetizan 0,5 g de
sales biliares (la misma cantidad que se pierde en las deposiciones) que entran al "pool"
de sales biliares (aproximadamente 2-4 g en el adulto). El pool de sales biliares circula
2- 3 veces en cada comida en la circulación enterohepática (6-10 veces en 24 horas). -
Aproximadamente 90-95% de las sales biliares conjugadas son reabsorbidas en el
intestino delgado, en particular en el ileon terminal, donde existe un mecanismo de
transporte activo.

COLELITIASIS.

Es una enfermedad frecuente, con una prevalencia en Chile superior a 50% después de
los 50 años en las mujeres, las que a su vez presentan una frecuencia superior al doble
de la de los hombres. La frecuencia de colelitiasis aumenta con la edad su incidencia es
mayor en las personas obesas y en las mujeres multíparas o que usan anticonceptivos.
El riesgo de cáncer vesicular es significativamente mayor en los portadores de
colelitiasis. En nuestro país es común que los cálculos estén formados
predominantemente por colesterol. Los cálculos pigmentarios, compuestos por
bilirrubinatos, son poco frecuentes.

Los cálculos de colesterol resultan de la cristalización de este lípido presente en la bilis.

El colesterol es insoluble en agua, por lo que para ser solubilizado debe asociarse
molecularmente con sales biliares y fosfolípidos en estructuras denominadas micelas.
Las sales biliares, en virtud de sus propiedades anfifílicas, forman agregados de varias
moléculas que interactúan entre sí por los costados hidrofóbicos de su estructura,
denominados micelas simples. El costado hidrofílico de cada molécula de sal biliar
queda, por lo tanto, en contacto con el medio acuoso. La incorporación de fosfolípidos
permite aumentar la capacidad de las micelas para solubilizar colesterol,constituyendo
micelas mixtas.

Si, por condiciones metabólicas particulares, hay un exceso relativo o absoluto de

colesterol en la bilis respecto a la concentración de sales biliares, se produce una
sobresaturación de colesterol, el que no puede ser mantenido en solución. Como
consecuencia de esto se producen cristales de colesterol que precipitan en la solución y
constituyen el primer paso en el proceso litogénico. Por otra parte, algunas substancias
presentes en la bilis pueden actuar como factores de nucleación y estimular la formación
de cristales de colesterol y de cálculos(v. gr. mucus vesicular anormal, bacterias). El
mal vaciamiento vesicular es otro factor que promueve la colelitiasis, al favorecer la
estasia de la bilis y la precipitación de cristales.

Las formas clínicas y principales complicaciones de la colelitiasis son:

a) Colelitiasis asintomática

b) Colelitiasis sintomática simple: cólicos biliares por obstrucción reversible del

conducto cístico
c) Colecistitis aguda: obstrucción del conducto cístico e inflamación vesicular

d) Coledocolitiasis: migración de cálculos hacia el colédoco, asociada o no a

colangitis por infección bacteriana.

e) Pancreatitis aguda

f) Cáncer vesicular

COLESTASIA.

Desde un punto de vista fisiopatológico, colestasia es definida como una insuficiencia

secretora del hígado, en la cual el flujo biliar y la secreción de los solutos biliares -
(principalmente de bilirrubina y sales biliares) disminuye debido a una falla en los
procesos de transporte en la celular hepática o a una obstrucción de los conductos por
los que la bilis fluye. Por lo tanto, la colestasia puede ser causada por cualquier
interferencia con la secreción biliar desde los hepatocitos hasta el duodeno.

Las principales manifestaciones clínicas de la colestasia son ictericia, prurito, coluria y

acolia. En pacientes con colestasia prolongada puede ser evidente también la presencia
de depósitos de lípidos en la piel (xantelasmas y xantomas) y de un síndrome de mala
absorción por la insuficiente secreción de sales biliares, caracterizado por esteatorrea,
desnutrición y manifestaciones de déficit de vitaminas liposolubles.

Fisiopatología de las manifestaciones clínicas de la colestasia

Acolia: En el color de las deposiciones influyen los pigmentos presentesen la dieta, la

eliminación biliar de bilirrubina y sus derivados, la flora bacteriana intestinal y la
velocidad de tránsito intestinal
La disminución o ausencia de billirrubina y sus derivados en la deposición,
principalmente por obstrucción completa de la vía biliar produce una decoloración
blanco-amarillenta que se denomina acolia. Este signo orienta el diagnóstico hacia las
causas que dificultan o impiden la llegada de bilis al duodeno.

Coluria : La bilrirrubina circula en el plasma ligada a la albúmina y no puede ser

excretada por la orina ya que no es hidrosoluble. La bilirrubina es conjugada por los
hepatocitos pasando a ser hidrosoluble en estas condiciones. Si alguna alteración
ocasiona el retorno de bilirrubina conjugada al plasma( en vez de ser excretada a la vía
biliar y al intestino), esta filtra en la orina y la tiñe de un color café amarillento
característico, lo que se denomina coluria

Kernicterus: La bilirrubina fetal depurada por la placenta y eliminada por el hígado

materno.
Por lo tanto los niveles de bilirrubina al nacimiento deberían ser bajos, e
inmediatamente posterior al parto el hígado neonatal asume el rol de conjugación y
excreción de la bilirrubina. Sin embargo al momento del nacimiento el hígado es
inmaduro en ciertos aspectos de su fisiología. En casos de prematurez y hemólisis
aparecen niveles más elevados de bilirrubina no conjugada. Un aumento brusco de ésta
o niveles superiores a 340µ mol/L (20mg/dL) pone al recién nacido en riesgo de
encefalopatia por bilirrubina o Kernicterus. En esta alteración existe paso de bilirrubina
no conjugada a través de una barreara hematoencefálica inmadura precipitando en los
ganglios basales y en otras áreas cerebrales. Las consecuencias varían entre daño
neurológico y muerte.

Prurito: Hay una indudable relación entre la existencia de niveles elevados de sales
biliares y el prurito, aunque no existe una correlación directa. Se cree que las sales
biliares estimulan terminaciones nerviosas finas y amielinícas produciendo prurito.
Esto parece demostrarse en el hecho de que el tratamiento con sustancias quelantes
como la colestiramina es efectivo ya que disminuye los niveles de sales biliares
circulantes.

Tradicionalmente la colestasia ha sido clasificada en dos grandes categorías:

a) Colestasia extrahepática, en la que hay obstrucción del colédoco, del conducto

hepático común o de su bifurcación. Las causas son:

1.- No neoplásicas: coledocolitiasis, lesión quirúrgica de la vía biliar, pancreatitis

crónica, etcétera.

2.- Neoplásicas: cáncer de la cabeza del páncreas, del colédoco, de la ampolla de Vater,
etcétera.

b) Colestasias intrahepáticas en las que puede existir

1.- Colestasis intrahepática obstructiva: tumoral (colangiocarcinoma, linfoma) o

inflamatoria (colangitis crónicas)y malformaciones de los conductos, (atresias)

2.- Colestasis hepatocelular: alteración que afecta al aparato secretor de los hepatocitos:
colestasia del embarazo, colestasia por anticonceptivos y anabólicos esteroidales,
colestasia asociada a hepatitis viral, alcohólica, sepsis y drogas.

Entre éstas cabe destacar la colestasia intrahepática del embarazo, que es

particularmente frecuente en Chile. Su principal síntoma es el prurito, que aparece
durante el embarazo, persiste hasta el término de la gestación y desaparece pocas horas
o pocos días después del parto. Su prevalencia ha sido muy variable, llegando a 13% en
algunos periodos. Aproximadamente el 20% de las mujeres con prurito gravídico tiene
también hiperbilirrubinemia. Existen evidencias de que los estrógenos juegan un papel
patogénico en esta enfermedad, actuando a nivel de la membrana celular de los
hepatocitos, donde modifican los procesos de transporte de sales biliares, bilirrubina y
electrolitos.
ENFERMEDADES DEL HIGADO Y DE LAS VIAS BILIARES

FUNCIONES DEL HÍGADO

ENFERMEDADES DEL HIGADO

-HEPATITIS
-ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA
-CIRROSIS HEPÁTICA

ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR Y ALTERACIONES DE LA

SECRECION DE BILIS
-COLELITIASIS
-COLESTASIA