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AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie

théorique

I. INTRODUCTION :
La question de l’avortement à répétition était depuis longtemps pour les
obstétriciens un difficile problème, d’autant plus difficile qui soit plus mal vécu par
l’intéressé, ce grave atteint de sa fécondité. On en discutait les causes et à Lyon,
Rhenter distinguait par exemple avortement habituel secondaire ou primitif. Selon que
la malade avait ou non pour mener auparavant une grossesse à terme.
Pour Malpas, l’étude d’une statistique anglaise permettait d’évaluer à 62% les
chances de mener une grossesse à terme après deux avortements successifs.
Pour Eastmann à la même époque mais avec des observations américaines les
chiffres de grossesse à terme étaient respectivement de 16%, 2% et 0,5% ; après 3, 4
et 5 avortements successifs.
Dans le demain étiologique on ignorait quelle était de façon précise l’incidence de
l’avortement provoqué, deux causes étaient cependant à l’ordre du jour dans le demain
de l’avortement spontané.
 Les anomalies anatomiques de l’utérus avec à coté des malformations ou
lésions utérines, les béances de l’isthme.
 Les perturbations hormonales susceptibles de retentir sur la nidation et le
développement de l’œuf.
 Mais ce n’est que quelques années que nous avons eus le «culot » de faire état
des travaux de Javert sur les causes psychologiques de l’avortement.
 Une rapide revue de littérature de dernières années nous a permis de retrouver
les causes classiques et d’en ajouter quelques nouvelles :

 Maladies maternelles chroniques de la mère :


Diabète, insuffisance thyroïdienne et autres maladies endocriniennes, néphrites
chroniques et maladies hypertensives on y ajoutait sans grande conviction le tabac et
l’alcoolisme et les facteurs psychologiques.

 Causes utérines :
- Les malformations utérines identifiées par hystérographie échographie voire
coelioscopie.
- Béance cervico - isthmiques sont schématiquement responsables d’avortements
tardifs.

 Causes hormonales :
On en parle encore certains de plus en plus rares il est vrai pour affirmer la
constatation d’anomalies des éliminations hormonales signe une étiologie particulière
et conduit à une thérapeutique correctrice.

 Causes génétiques :
Anomalies chromosomiques létales que se sont produites la plupart des
avortements précoces, il s’agit dans ce cas de circonstances accidentelles liées à la
fécondation et en principe non destiné à se produire.

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 Anomalies infectieuses :
On a longtemps accusé la syphilis ce fut ensuite la listeriose, les chlamydia
trachomatis et se serait actuellement les virus (cytomégalovirus, virus herpes simplex
rubéole….).

 Causes immunologiques :
On en parle depuis plusieurs années expliquer, l’avortement par rejet d’un
greffe semi allogénique dans un autre domaine, l’avortement à répétition
constituerait un signe prémonitoire du lupus et conduirait à rechercher la présence
d’anticorps antinucléaires.

Définition :
Les avortements à répétition sont définis par la survenue d’au moins trois
avortements et plus sans intervention extérieure d’une grossesse avant quelle aient
atteint l’âge de la viabilité fœtale Légalement et médicalement l’avortement se
distingue de l’accouchement prématuré par la taille et l’âge du fœtus.

L’OMS :
Définit l’avortement comme étant l’expulsion hors de sa mère d’un fœtus de
moins de 500 g âgé de moins de 20 semaines d’aménorrhée.
Intégrer la taille du fœtus améliorerait la définition car elle est corrélée à l’âge du
fœtus tous en étant mesurable écho graphiquement.

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II. ÉPIDÉMIOLOGIE :
Les études épidémiologiques sont difficiles car certains grossesses peuvent
s’arrêter avant que les patients se sachent enceintes et parce que de nombreux cas prise
en charge à domicile ne sont pas recensés dans les statistiques officiels, le taux de
l’avortement spontané à répétition varie de 12 à 15 %, ce taux atteint 20% dans une
études prospectives ou les femmes déclarent tous les retards de règles.
La prise en compte des accidents en fonction des périodes de développement
correspond mieux à la réalité avec trois périodes :
 La période pré embryonnaire de la fécondation jusqu'à 5 semaines de
grossesse.
 La période embryonnaire de 5 à 9 semaines.
 La période fœtal à partir de 10 semaines.
Les échecs de grossesses affectent l’une des trois périodes; pré embryonnaire,
embryonnaire et fœtale. Le suivie de 232 grossesses apparemment normale à montré
que 13,4%de grossesses se terminaient par un échec; environs 87% des échecs ont lieu
durant les 70 jours pré embryonnaire et embryonnaire.

Prévalence des avortements à répétition :

- En retenant l’hypothèse la plus pessimiste d’un taux d’ASR 15% ; la


probabilité pour un couple d’avoir deux avortements successifs si les
événements sont indépendants serait de 2,3%( 0,15 x 0,15).
- Ces probabilités calculées ne coïncident pas avec la probabilité estimée dans la
population d’avoir trois ASR.
- L’augmentation du risque d’avortements avec le nombre d’accidents
précédents est également un argument de poids en faveur de réalité du
syndrome « avortement à répétition ».
- En présence du seul hasard le risque de nouvel avortement serait constant entre
12 – 15 % mais ce risque augmente avec nombre d’avortement.
- ALBERMAN montre qu’après un – deux trois avortements spontanés le risque
d’un nouvel avortement est respectivement de 16%, 36%, 60%.

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III. DIAGNOSTIC CLINIQUE D’AVORTEMENT :


A)-Interrogatoire :

C’est le temps essentiel, il précisera les éléments suivants ;


 Age de la femme : avec l’augmentation de l’age, le risque chromosomique
est majorée et la fécondité est diminuée.
 Désir de grossesse : l’attitude ne sera pas la même devant une grossesse
non désirée ou ayant fait l’objet d’une demande d’interruption volontaire de
grossesse (IVG) et devant une grossesse très désirée après traitement d’une
stérilité. De plus, la loi sur IVG ne doit pas nous faire oublier l’existence de
manœuvres abortives toujours possibles.
 Antécédents :
 D’accouchement éventuellement prématurés.
 De fausses couches parfois à répétition.
 De grossesse extra utérine avec leur modalité de traitement et leurs
éventuelles complications.
 Signes fonctionnels :
On s’attache à définir un certain nombre de points :
1)- les métrorragies :
 La date de début des métrorragies : des métrorragies précoces survenant à la
date des règles manquantes sont de pronostic favorables en revanches 82% des
femmes qui saignent à la 11ème semaine avorte.
 Le caractère spontanée ou provoqué.
 Le volume et la durée de ces métrorragies : la grossesse a d’autant plus de
chances de s’interrompre que les hémorragies sont plus importantes et dures
plus de 6 ou 7 jours.

2)- la douleur :
 Soit à type de colique expulsives.
 Ou de contractions faisant craindre l’expulsion imminente de l’œuf.

3)- Disparition des signes sympathiques de grossesse :


 Qui fait penser à l’arrêt de la grossesse.

4)- L’existence d’une fièvre :


 Qui doit faire penser à une cause infectieuse ou des manœuvres abortives.
 On essaye enfin de préciser la date de début de la grossesse en s’aidant
éventuellement de : la date des dernières règles et la régularité des cycles.

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B)-Examen clinique :

 Etude des signes généraux : la pâleur, le pouls, la tension de juger de


l’importance et du retentissement de l’hémorragie. La présence de nausées, de
vomissements, ou d’une asthénie est des signes en faveur d’une grossesse.
 Examens des seins : tendus, il témoignent d’une grossesse en évolution.
La présence d’une galactorrhée est en faveur de l’arrêt de la grossesse, de même
que la diminution de la tension mammaire.
 Examen de l’abdomen : l’abdomen peut être souple ou ballonnée,
contracturé ou non, douloureux ou non.
 Examen au spéculum : il est indispensable. Il permet d’affirmer la
présence de saignements, leur aspect, leur abondance, leur origine, de rechercher
une cervicite, une vaginite avec leucorrhées sales, un polype, voire une tumeur
suspecte un cancer. Ces lésions peuvent être la cause de saignement ou
simplement associées à une menace d’avortement. Si le saignement est en cours,
on précisera les caractéristiques, on retrouvera parfois des débris placentaires,
une caduque, des vésicules molaires qui seront prélevés et envoyés en
anatomopathologie. On profitera pour réaliser des prélèvements bactériologiques
dans le cadre d’une suspicion d’infection et un frottis cervico vaginal.
 Le toucher vaginal :
Il apprécie l’état :
 Du col utérin : soit long postérieur, fermé, soit au contraire court ouvert,
laissant passer le doigt, ce qui en faveur de l’avortement.
 Du cors utérin : qui peu être de volume correspondant à l’age de la grossesse,
et de consistance molle, ou au contraire petit et dur.
 Des culs de sac de latéraux qui sont le plus souvent insensibles.

C)-Examens complémentaires :
1)-Dosages de l’hormone chorionique gonadotrope : HCG
Il est fondé sur la détection dans le sang ou les urines de HCG. Le dosage
quantitatif plasmatique se positif 8 à 10 jour après la fécondation. Le taux de HCG
double normalement tout les 48 heures jusqu'à 8 à 10 SA. Un taux normal d’ HCG
peut cependant persister quelques jours après l’arrêt de la grossesse, et un taux bas
permet de prédire l’avortement dans 98% des cas, et un taux stagnant ou décroissant
à deux dosages d’intervalle affirme bien souvent un avortement.

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2)- L’échographie :
C’est un examen essentiel permettant d’apprécier la vitalité de l’œuf et sa
topographie. Un œuf clair ou grossesse non embryonnée est un signe d’avortement.
L’échographie permet de distinguer la rétention d’œuf mort avec embryon des
débris ovulaires évoquant un avortement incomplet.

IV. LES ÉTIOLOGIES ET LES ORIGINES :

Les avortements spontanés forment un groupe hétérogène au sein duquel les


étiologies sont nombreuses, les causes peuvent être d’origine fœtale – maternelle ou
environnementale, il semble artificiel de distinguer les étiologies des avortements à
répétition de celles des avortements sporadique, 50% des avortements trouvent une
explication.
Quand une patiente est prise en charge au cours du troisième avortement, il est
important de profiter de l’occasion pour enregistrer les informations utiles pour
l’avenir. Si une évacuation utérine est envisagée il est important de vérifier l’utérus
(malformations –fibromyomes); les produits de conception seront adressés au
laboratoire pour confirmer le diagnostic et étudier le caryotype, en cas d’avortement
au cours du second trimestre il faudra encourager le couple à accepter une autopsie.
 Quelques principes améliorent la prise en charge il faut :
 Organiser une consultation spécialisée « avortement à répétition » qui est
plus appropriée à la prise en charge compassionnelle de ces patients qu’une
consultation prénatale.
 Savoir résister à la pression “pour trouver une cause ».
 Informer précisément pour diminuer l’anxiété des couples.
 Réaliser la plupart des investigations en pratique courant, seuls certains
facteurs de risque particulier seront évalués en milieu spécialisé (immunologie,
génétique, endocrinologie, hématologie).

A-) Les anomalies génétiques :

Les anomalies constitutionnelles sont présentes dès la conception ou se forment


lors des premières divisions du zygote. On distingue classiquement les anomalies de
nombre qui résultent d’une anomalie de la fécondation ou d’une mauvaise répartition
des chromosomes lors d’une division cellulaire, et les anomalies de structure qui
impliquent une ou plusieurs cassures chromosomiques suivies d’un recollement
anormal. Les données dont on dispose pour apprécier la fréquence des anomalies
constitutionnelles sont en majorité antérieures à l’apparition des techniques
d’identification par bandes des chromosomes et sous-évaluent de ce fait le nombre des
anomalies de structure.

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L’existence d’une très forte sélection de la conception à la naissance est évidente.


Cette sélection porte essentiellement sur les anomalies des autosomes, à l’exception de
la monosomie X. Dans les avortements du 1er trimestre, qui représentent 15% des
grossesses reconnues, la proportion d’anomalies chromosomiques est de 60%. Elle
n’est plus que de 5% dans les avortements tardifs et chez les enfants mort-nés. A la
naissance 0,6 à 0,9% des enfants vivants sont porteurs d’une anomalie
chromosomique. La nature des anomalies observées est particulière à chacune de ces
populations. Les anomalies de nombre les plus fréquentes à la naissance sont les
caryotypes 47XXX, 47XXY et 47XYY (environ 1‰ naissances du sexe concerné)
pour les gonosomes et les trisomies, surtout du 21 (1,4‰ dont 1,2 de tri 21) pour les
autosomes. Les anomalies de structure les plus fréquentes sont les translocations
équilibrées robertsoniennes (0,9‰) et réciproques (0,9 à 1,4‰) ; les anomalies de
structure non équilibrées sont relativement peu fréquentes dans la population générale
mais sont retrouvées majoritairement chez les enfants polymalformés avec retard
mental.
Des anomalies acquises, clonales, sont fréquemment observées dans les hémopathies
malignes et les tumeurs solides. Les caryotypes observés sont souvent plus complexes
que pour les anomalies constitutionnelles car les facteurs sélectifs ne sont pas les
mêmes.

1-) Anomalies de nombre :

Par définition, les anomalies de nombre affectent le nombre des chromosomes et


non leur structure qui demeure normale. Elles peuvent être homogènes, présentes dans
toutes les cellules de l’organisme, ou en mosaïque. Lorsqu’elles sont homogènes elles
résultent le plus souvent d'une non disjonction méiotique et peuvent se traduire par une
trisomie (présence d’un chromosome normal surnuméraire) ou une monosomie (perte
d’un chromosome). On parle alors d’aneuploïdie.
Une non disjonction est définie par le fait que deux chromosomes migrent vers le
même pôle lors de l’anaphase et passent ensemble dans la même cellule fille, au lieu
de migrer chacun dans une cellule fille.

2-) Anomalies de structure :

Les anomalies de structure sont la conséquence de cassures chromosomiques


suivies par un ou plusieurs recollements anormaux. Par définition les trisomies et les
monosomies partielles résultent de remaniements de structure. Les anomalies de
structure peuvent affecter un chromosome ou deux chromosomes, homologues ou non
homologues, parfois davantage.
Elles peuvent être équilibrées ou non équilibrées. Les anomalies équilibrées peuvent
entraîner, lors de la méiose, la formation de gamètes déséquilibrés donnant des zygotes
anormaux, ce qui se traduira par la survenue d'avortements ou par la naissance
d'enfants porteurs d'anomalies congénitales. Les anomalies non équilibrées peuvent
survenir de novo (délétions, translocations non équilibrées de novo) ou être la
conséquence d’un remaniement parental équilibré.

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3-) Aberration portant sur un chromosome :

a-) Délétions (del) :


Elles résultent d’une cassure chromosomique avec perte du segment distal (délétion
terminale), ou de deux cassures sur un même bras chromosomique avec perte du
segment intercalaire (délétion intercalaire) (Figure a). Les délétions terminales
supposent un mécanisme de restitution d’un télomère pour assurer la stabilisation du
chromosome.

b-) Chromosomes en anneau (r) :


Ils résultent d’une cassure à chaque extrémité d’un chromosome suivie par un
recollement avec perte des segments distaux (Figure b). Les structures en anneau sont
assimilables à une double délétion, mais les échanges mitotiques entre chromatides
sœurs engendrent des dérivés complexes avec duplication/déficiences, ce qui
complique l’interprétation du phénotype.

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c-) Inversions (inv) :


Elles sont dues à deux cassures sur le même chromosome, suivies de recollement après
inversion du segment intermédiaire (Figure c). Elles sont dites péricentriques si le
centromère est compris dans le segment intermédiaire. Elles sont dites paracentriques
si les deux cassures se sont produites sur le même bras chromosomique.

Ces inversions sont des remaniements équilibrés mais elles entraînent au moment de la
méiose des difficultés d'appariement. Il y a le plus souvent formation d’une boucle
d’appariement. La survenue d’une recombinaison dans le segment inversé entraîne la
formation de gamètes anormaux par duplication/déficience.

d-) Iso chromosomes (i) :


Un iso chromosome est un chromosome anormal formé de deux bras longs ou de deux
bras courts d'un même chromosome avec perte de l’autre bras (Figure d). Il peut être
monocentrique ou dicentrique selon le mécanisme de formation. L’iso chromosome le
plus souvent rencontré est l’iso chromosome pour le bras long de l’X qui constitue une
variante cytogénétique du syndrome de Turner.

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e-) Duplications intra chromosomiques (dup) :


Ce sont des remaniements rares aboutissant à des trisomies pures. Les duplications
chromosomiques peuvent se produire, soit en tandem, soit en miroir (Figure e).Les
duplications en miroir terminales s’accompagnent généralement de la perte de
l’extrémité distale du chromosome (duplication/déficience) (Figure f).

f-) Petits chromosomes surnuméraires (mar) :


Ces petits éléments posent le problème de leur contenu génétique. Leurs conséquences
cliniques seront très variables en fonction de celui-ci.

4-) Aberrations portant sur deux chromosomes :

Il s'agit essentiellement de translocations. Une translocation est caractérisée par


deux cassures sur deux chromosomes différents, le plus souvent non homologues, et
recollement après échange des segments distaux. On distingue deux formes majeures
de translocations : les translocations robertsoniennes et les translocations réciproques.
Ces translocations peuvent être équilibrées ou non équilibrées. Elles peuvent survenir
de novo ou être transmises.

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B-) Facteurs embryotoxiques et interruptions spontanées


répétées de grossesses

Dans environs 2/3 des cas une cause peut être retrouvée anatomique,
chromosomique, hormonale, infectieuse, diabète, hypertension artérielle, affection
thyroïdien ….
Dans un 1/3 des cas les ISRG restent inexpliquées on évoque la possibilité d’un
défaut des mécanismes de tolérance, sans toute fois disposer de test de diagnostic
fiable, une hypothèse récente invoque la double potentialité du système immunitaire de
la mère pouvant favoriser ou au contraire limiter le développement de l’unité fœto-
placentaire, l’unité foeto-placantaire corrige cette bivalence en favorisant l’immunité
humorale de la mère aux dépens de l’immunité cellulaire qui lui serait défavorable par
la sécrétion des substances toxiques. Dans ce cadre la recherche de facteurs
embryotoxique produits par les lymphocytes stimulés de femmes faisant des ISRG
peut apporter un élément nouveau dans la compréhension de leur mécanisme.
L’objet de ce travail préliminaire a été d’identifier de tels facteurs embryotoxiques
chez des femmes avec ISRG et d’étudier leur corrélation éventuelle avec l’évolution
des grossesses ultérieures
Les patientes ont été sélectionnées entre 1987 et 1990 avec l’accord du (Comité
national d’éthique).
Les lymphocytes de 36 femmes et de 7 femmes avec grossesses normales sans
antécédents d’avortements ont été choisis dans cette lymphothéque pour étudier leurs
productions éventuelles de facteurs embryotoxique.
Les femmes étaient âgées de 34 ± 6 ans et avaient présenté des ISRG
consécutives avant 12 SA et inexpliquées par des causes habituelles neuf (09) des 36
femmes ont eu ISRG et 27 ont présenté de 03 à 05 ISRG.
Les prélèvements de sang des femmes avec ISRG ont été effectués avant une
nouvelle grossesse au 1er trimestre de la grossesse ultérieure au 27ème et 3ème
trimestre en cas de grossesse évolutive. Au cours de cette dernière grossesse les
femmes n’ont reçu aucun traitement en dehors de progestérone les sept femmes
normales d’âge équivalent ont été prélevées après une ou plusieurs grossesses
normales sans antécédents d’avortement spontanée.
Les lymphocytes ont été immédiatement séparés par gradient de densité sur
lymphoprep.
L’extrait d’antigène trophoblastique a été préparé à partir d’une ligne cellulaire de
choriocarcinome gestationnaire humain Jeg3 .dont les caractéristiques sont très
semblables de celles du cytotrophoblaste du 1er trimestre de la grossesse.

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Résultats :

L’expression de résultats obtenus et leur répartition chez 43 femmes , 36


patientes avec notion d’ISRG et 07 femmes témoins ayant eu 1 à 3 grossesses
normales sans antécédent de fausse gauche spontanée représentées sur la figure 1 :

Patientes Nombre Etox+ Etox- %


Avec 36 19 17 53%
ISRG
2 ISRG 9 3 6 33%
≥ 3 ISRG 27 16 11 59%
Témoins 7 0 7 --

Etox (-) : réponse négative.


La recherche d’un facteur embryotoxique.
Etox (+) : réponse positive.

Discussion :

La technique choisie pour mettre en évidence le facteur embryotoxique a été


démontré comme étant celle qui donne le maximum de sensibilité , l’extrait
antigénique de cellules trophoblastiques utilisé pour stimuler les lymphocytes de
patientes a été préparé à partir de cellules Jeg3 lignée cellulaires de choriocarcinome
gestationnel humain , ces cellules possèdent toutes les caractéristiques invasives et
endocriniennes ainsi que le profil antigénique de surface du trophoblaste normal du
début de la grossesse . Comme le trophoblaste des cellules Jeg3 ne possédant aucun
antigène HLA classique de classe I et II par contre elles expriment antigène HLA-G
qui est spécifique du cytotrophoblaste extravillositaire, enfin l’utilisation de cellules
(lymphocytes, cellules myéloïdes, cellules stromales mésenchymateuses).

Ce travail préliminaire confirme les résultats d’une première étude montrant que la
production d’un facteur embryotoxique par les lymphocytes des femmes avec ISRG et
non par ceux de femmes sans ISR stimulés par un extrait antigénique de cellules
trophoblastiques est fortement observée dans une population de femmes faisant des
ISRG.
Nous avons montré que la population du facteur embryotoxique était d’autant
plus fréquente que les lymphocytes provenaient de patientes dont le nombre d’ISRG
est plus grand , 33% chez les femmes qui ont fait deux ISRG et 59 % chez celles qui
ont présenté 3 ISRG ou plus .
Ainsi la production d’un facteur embryotoxique pourrait avoir une valeur
prédictive de l’évolution d’une prochaine grossesse puisque le risque d’ISRG est plus
important après 3 ISRG qu’après 2.

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La production d’un facteur embryotoxique par les lymphocytes de femmes avec


ISRG non produit par les lymphocytes des femmes n’ayant eu que de grossesses
normalement évolutives est en grande quantité de lymphocytes l’on connaît la
présence en grande quantité de lymphocytes dans la muqueuse utérine particulièrement
de deuxième partie du cycle et en plus encore dans la décidua.

Et donc la potentialité de leur réponse aux antigènes trophoblastiques de


nombreuses observations chez l’homme et l’animale faite au cours de la gestation
montrent que l’immunité maternelle est déviée vers une immunité humorale aux
dépens de l’immunité cellulaire qui pourrait lui être nocive.
Il en est de même pour la distinction de deux groupes de lymphocytes CD 4
helpers, T-helper de type 1 (TH1) et (TH2) les cellules TH-1 produisent des cytokines
majoritairement toxique pour l’embryon (IL2, INFγ, et INFα)
Tandis que le TH2 sécrètent des cytokines qui lui sont majoritairement favorable (IL4,
IL5, IL610) et diminuent la réponse immunitaire de type cellulaire tandis qu’elles
favorisent les réponses anticorps.
Une forte relation a été retrouvée entre production de facteur embryotoxique et la
production d’ INFγ, INFα et chez les femmes avec ISRG.

C-) Avortement immunologiques :

La cause des ASR reste inconnue pour 40-60% des couples, certains de ces
avortements inexpliqués pourraient être dus au rejet de l’unités fœto-placentaire par le
système immunitaires maternel qui la considère comme une greffe semi allogénique, le
système immunitaire est un système très complexe dont le rôle principal est de
défendre l’organisme contre le non-soi, d’où l’idée que la mère doit développer un état
de tolérance vis-à-vis du fœtus et de trophoblaste qui lui sont antigéniquement
étrangers pour moitié ou en totalité en cas de mère porteuse.

Les tissus des organes de reproduction humaine sont immunologiquement actifs.


Ils comportent un nombre important d’antigènes différents, ainsi qu’une variété de
cellules immunologiquement compétentes avec leurs produits de sécrétion, les
cytokines et en bout de chaîne les anticorps. Très schématiquement, la réponse
immune est induite lorsque les lymphocytes T helper CD4 reconnaissent l’antigène en
association avec les déterminants HLA de présentation de l’antigène. Ce contact
déclanche alors une série de mécanismes immunitaires qui dépendent du type de
cellule CD4 sollicite : TH1 ou TH2. Les lymphocytes TH1 produisent principalement
des cytokines qui sont majoritairement cytotoxiques : l’interféron gamma (INFγ),
l’interleukine 2 (IL2), et le tumor necrosis factor alpha (TNFα). Ces cytokines agissent
directement ou par l’intermédiaire de cellules inflammatoires. Les lymphocytes TH2
sécrètent principalement des interleukines IL4, IL5 et IL10 qui sont les intermédiaires
des cellules productrices d’anticorps et conduisent à un environnement
immunologique généralement plus protecteur.

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Au cours de la grossesse normale de nombreux arguments sont en faveur d’une


accentuation de l’immunité à anticorps de type TH2 aux dépens de l’immunité
cellulaire de type TH1.

1-) Les ISRG par auto anticorps :

La recherche des autoanticorps chez les femmes faisant des ISRG a fait l’objet de
nombreuses études. Dans un récent travail, nous avons étudié les autoanticorps chez
536 patientes en bonne santé venant consulter pour ISRG (au moins 3 ISG). De cette
étude ont été exclues toutes patientes présentant une pathologie auto-immune connue.
Les autoanticorps étudiés étaient : le facteur anti-nucléaire, l’anti-DNA, les
antithyroïdiens et les antiphospholipides, à savoir les anticoagulants circulants de type
lupique, les anticardiolipines IgG et IgM et les antiprothrombines. Nous avons observé
dans cette population la présence d’un ou plusieurs de ces anticorps chez 24% d’entre
elles, les antiphospholipides représentant de loin les anticorps les plus fréquents.

a-) Les antiphospholipides :


Les antiphospholipides sont la cause d’une grande variété d’ISRG immunitaires.
Ils sont une des causes les plus faciles à établir et les mieux étayées. D’une manière
générale les antiphospholipides peuvent être à l’origine d’ISRG précoce mais aussi de
MFIU, de RCIU, de ruptures précoces de la poche des eaux ou de pré éclampsie. Ces
formes cliniques pouvant s’intercaler chez une même patiente. Ces accidents précoces
ou tardifs peuvent survenir secondairement après une ou plusieurs grossesses
normales.

b-) Anticorps antiphospholipides :


Les anticorps antiphospholipides comprennent l’anticoagulant circulant de type
lupique, réagissant avec la portion phospholipidique du complexe prothrombine-
prothrombinase, recherché par des techniques d’hémostase, et un groupe hétérogène
d’anticorps recherchés par des techniques immunologiques (Elisa).

Les épitopes de ces antiphospholipides sont constitués par des phospholipides


anioniques (cardiolipine, phosphatidylsérine, phosphatidylinositol) et neutres
(phosphatidyléthanolamine). Les phospholipides sont les composants habituels des
membranes cellulaires, à l'exception de la cardiolipine, qui est exclusivement dans le
feuillet interne des mitochondries. La complexité de ces anticorps s'est accrue avec la
découverte de cofacteurs protéiques β2 glycoprotéine I pour les anticardiolipines,
prothrombine pour les anticoagulants circulants et kininogènes pour la
phosphatidyléthanolamine. La notion d'anticorps antiphospholipides évolue vers celle
d'anticorps contre un complexe lipoprotéique et vers la recherche, maintenant possible,
d'anticorps réagissant de manière spécifique avec les cofacteurs.

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Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) comporte dans sa définition


clinicobiologique des thromboses artérielles ou veineuses, des pertes foetales répétées,
la présence d'anticardiolipines IgG ou IgM et/ou d'anticoagulant circulant et de
thrombopénie. L'association entre échecs répétés de grossesse et anticorps
antiphospholipides a été bien établie, soit dans le cadre d'un véritable SAPL, soit dans
le cadre d'une entité clinique associant les anticorps antiphospholipides et d'autres
autoanticorps, nucléaires et thyroïdiens en particulier. En sélectionnant des patientes
avec au moins trois interruptions de grossesse après la 12e semaine de gestation et en
utilisant dans un premier temps comme marqueur biologique l'anticorps
anticardiolipine et/ou l'anticoagulant circulant, de nombreux travaux ont trouvé des
fréquences élevées d'anticorps antiphospholipides chez les patientes avec échecs de
grossesse. Les fréquences sont très dispersées, allant de 7 à plus de 30 %, versus 3 à 5
% dans une population témoin, et des taux d'anticardiolipine IgG variables, souvent
modérés, de 15 à 20 UH, jusqu'à 50 UH et au-delà.
La présence d'anticorps antiphospholipides positifs chez les femmes avec échecs
de grossesse amène à se poser la question de leur pathogénie. Différents modes
d'action ont été évoqués et prouvés par des modèles expérimentaux. Ainsi ont pu être
retenus comme mécanismes potentiels : le déséquilibre de la balance
thromboxane/prostaglandine, l'action sur la thrombine, la protéine C, la protéine S, les
plaquettes et la cellule endothéliale activée. L'anticorps anticardiolipine IgG et/ou
l'anticoagulant circulant étaient retenus comme protagonistes principaux. Enfin, Rand
a montré une raréfaction de l'annexine V, puissant anticoagulant au cours de l'invasion
trophoblastique de l'endomètre situé dans les villosités placentaires, chez des patientes
avec antiphospholipides et échecs de grossesse. Les anticorps anti-annexine V ont été
retrouvés avec une fréquence élevée chez des malades lupiques avec morts in utero et
dans des modèles murins d'échecs de la reproduction.

c-) Les anti-DNA et facteurs antinucléaires :


Chez la femme en bonne santé qui présente d’ISRG les anti DNA sont rarement
retrouvés ou associés a des antiphospholipides.
En cas de lupus évolutif les ISRG sont 2 ou 3 fois plus fréquentes que dans la
population normale et ce d’autant plus qu’il existe une atteinte rénale. Ces ISG au
cours d’une phase aigue du lupus sont le fait de la présence d’antiphospholipides très
souvent présents dans le lupus. Il convient donc dans ce cas d’ISRG de rechercher tout
signe clinique ou biologique de lupus.

d-) Les antithyroïdiens :


L'hypothèse selon laquelle les antithyroïdiens pourraient être impliqués dans la
survenue d'ISRG a été évoquée par certains travaux pour lesquels ces anticorps
antithyroïdiens ont été retrouvés avec une fréquence d'environ 30%.

15
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

e-) Les anticorps antithyroïdiens :

Stagnaro-Green et ont été les premiers à montrer l'association d'une fréquence


élevée d'ASR chez les femmes possédant des anticorps antithyroïdiens. Il est à noter
que les patientes ne présentaient aucune pathologique thyroïdienne classique, ni
anomalie hormonale thyroïdienne. Les anticorps antithyroïdiens seraient observés avec
une fréquence plus grande que les autres anticorps non spécifiques d'organe. Deux
hypothèses sont proposées quant à leur mécanisme d'action et leur présence : une
interaction avec les hormones placentaires responsable de l'échec de grossesse, ou bien
aucun rôle dans les échecs de grossesse, mais les anticorps antithyroïdiens ne sont que
les témoins d'une pathologie auto-immune, et nécessiteraient la recherche d'autres
autoanticorps réellement responsables.

2-) Allo anticorps et grossesse :

La recherche d'une allo immunité pouvant être protectrice de la grossesse,


considérée comme une allogreffe, a fait l'objet de très nombreuses recherches et nous
passerons ici en revue ces différents hypothèses.

a-) Allo anticorps et protection de l’unité foeto-maternelle :


Une énorme attention s'est portée sur ce sujet dans les 3 dernières décennies. Chez
l'animal et notamment chez la souris, il avait été mis en évidence des anticorps
facilitant la gestation. Ces anticorps étaient spécifiques du système d'histocompatibilité
et de nature IgG1. Leur équivalent n'a pas été retrouvé chez la femme, mais d'autres
facteurs ou anticorps facilitants ont été étudiés.

b-) Les anticorps bloquants :

Il y a une trentaine d'années l'absence de facteurs bloquant la réponse immune de


rejet, a été décrite chez la femme faisant des ISRG. Cette hypothèse a été reprise dans
de nombreux travaux sans que cette théorie puisse être retenue de façon formelle et
être applicable sur le plan diagnostique et thérapeutique.

c-) Les anticorps anti-paternels :

Parmi les femmes qui ont fait des ISRG, ces anticorps ont été observés de façon
significativement plus fréquente chez celles qui ont par la suite mené une grossesse à
terme. De même chez les femmes avec ISRG qui ont étés immunisés par les
lymphocytes de leurs maris, celles qui ont développées ces anticorps anti paternels
avaient significativement plus de chances de mener par la suite une grossesse à terme
que celles qui ne les produisent pas. Cependant aucune étude n’a pu être menée avec
les mêmes techniques chez les femmes menant des grossesses à terme sans ISG. Ces
anticorps anti lymphocytes du mari dont la spécificité précise n’a pas été déterminée,
sont probablement un épiphénomène. Néanmoins ils étaient le seul test dont
disposaient certains d’entre nous qui ont effectué des injections de lymphocytes du
conjoint pour prévenir de nouvelles ISG.

16
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

d-) Les anticorps anti-TLX :

Ces anticorps appelés TLX car de spécificité croisée (X) entre lymphocytes (L) et
trophoblaste (T), étaient à l'origine d'une théorie très séduisante. Le système TLX
apparaissait être relié au système d'histocompatibilité de l'homme (HLA). Il était défini
par des anticorps de lapin poly clonaux qui reconnaissaient un antigène commun au
lymphocyte et au trophoblaste. Une importante compatibilité a été observée chez les
couples avec ISRG par rapport aux couples normalement fertiles. Cette observation
cadrait parfaitement avec celle que d'autres auteurs et nous même avions faite d'une
plus grande homologie HLA chez les couples avec ISRG. Ces résultats conduisaient à
soutenir l'idée d'une déficience de production d'anticorps facilitants, bloquants ou anti-
lymphocytes paternels.

Cependant par la suite, le système TLX s'est avéré être une molécule impliquée
dans le système complément, la molécule CD56 qui est un récepteur du complément,
présent sur de nombreuses cellules telles les lymphocytes le trophoblaste les
spermatozoïdes. Certains allo anticorps cependant peuvent être nocifs pour l'évolution
normale de la grossesse.

e-) ISRG par allo anticorps :

 Les allo anticorps du système érythrocytaire P :


La recherche d'agglutinines irrégulières objective la présence d'un anti-Tja,
substance de hase du système érythrocytaire P. Cette circonstance bien connue pour
occasionner des ISRG est tout à fait exceptionnelle, mais mérite toutefois d'être
signalée. Des patientes ayant présenté de très nombreuses ISG ont pu mener à terme
une grossesse normale avec des plasmaphérèses en cours de grossesse.

 Anticorps anti trophoblaste :


Ces anticorps ont été, en fait, observés chez des patientes ayant des
antiphospholipides. Sont-ils des allo ou des autoanticorps? Il n'y a actuellement pas de
réponse. Ils sont spécifiques d'une glycoprotéine de 66 Kd et sont donc distincts des
antiphospholipides. Leur action pourrait se faire en induisant une inhibition de la
fixation de l'urokinase plasmine activator (u-PA) sur leur récepteur au niveau du
trophoblaste invasif. L'effet du traitement par corticoïdes est d'autant plus efficace sur
la grossesse que le titre des anticorps est faible.
Si cette observation était vérifiée, on pourrait peut être comprendre pourquoi certains
anticorps anti phospholipides sont particulièrement nocifs et d'autres moins.

 Les anticorps anti spermatozoïdes :


Les anticorps anti spermatozoïdes circulants ont pu être retrouvés chez des
patientes avec ISRG, mais ce résultat n'a pas été confirmé par l'étude de plus grande
série.

17
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

3-) ISRG et immunité cellulaire :


Ce chapitre est actuellement en pleine évolution et devrait apporter des
éléments pratiques à l'avenir. Ainsi que nous l'avons exprimé plus haut, la grossesse
normale semble s'accompagner d'une immunité préférentiellement TH2 ou immunité
à médiation anticorps, aux dépens de l'immunité TH1, immunité à médiation
cellulaire. On peut dès lors comprendre pourquoi dans 70% des cas la polyarthrite
rhumatoïde, maladie à médiation cellulaire, s'améliore transitoirement pendant la
grossesse alors que le LED maladie à médiation anticorps a tendance à s'aggraver
pendant la grossesse. Déjà des expériences chez la souris avaient montré que,
contrairement à toute attente, c'étaient les souris immunisées avec les lymphocytes
de leur géniteur qui avaient le moins de résorptions embryonnaires et les placentas
les mieux développés, comme si la réponse allogénique à anticorps était favorable à
la gestation.
S'il existe en début de grossesse un défaut de modification de la balance
TH1/TH2 et que l'immunité TH1 garde son niveau d'action sans que l'immunité TH2
prenne l'importance requise. Les ISRG pourraient s’expliquer car la réponse de type
TH1 se fait par l'intermédiaire des cytokines IL2, INFγ et TNFα qui sont
majoritairement toxiques pour le fœtus et le placenta.
A l'instigation d'une première étude, nous avons étudié l'immunité cellulaire
TH1 chez des femmes normalement enceinte sans ISG et chez celles avec ISRG.
Nous avons pu confirmer que les lymphocytes des femmes avec ISRG stimulées par
des extraits de membranes de cellules trophoblastiques sont capables chez environ
50% d'entre elles de sécréter un facteur toxique pour les embryons de souris alors
que sa production n'est pas retrouvée à partir des lymphocytes des femmes qui
mènent normalement à terme leurs grossesses. Nous avons également montré que ce
facteur pouvait apparaître en cours de grossesse peu avant une ISG et au contraire
disparaître en début d'une grossesse évolutive. Ce facteur n'est pas inhibé par un
anti-interféron, mais il s'accompagne de la sécrétion d'INFγ et de TNFα alors que
ceux-ci ne sont pas retrouvés en cas de grossesses normales.
Ces observations sont en complet accord avec les expérimentations animales
qui ont largement démontré l'effet délétère chez la souris de l'IL2, de l'INFγ et du
TNFα. Ces cytokines injectées à la souris induisent des résorptions embryonnaires.
Ainsi beaucoup d'observations convergent pour vérifier l'hypothèse émise par
Wegmann selon laquelle la balance immunitaire TH1-TIH2 pencherait vers le
versant TH2 au cours des grossesses normales et vers TH1 dans les ISRG.
D'autres hypothèses faisant intervenir l'immunité cellulaire et leurs cytokines,
ont fait également l'objet d'investigations:
 L'insuffisance de certaines cytokines telles que le colony stimulating factor
(CSF1), le transforming growth factor (TGFβ) et macrophage colony
stimulating factor qui favorisent la croissance et la différenciation de cellules
trophoblastiques humaines et augmentent le taux de croissance embryonnaire
chez l'animal.

18
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 L'augmentation de cellules cytotoxiques naturelles NK a été observée au cours


d'ISRG, celle-ci peut-être favorisée par une réponse immune de type TH1 et ces
cellules seraient induites par l'intermédiaire l'interféron et d'IL2.
 L'insuffisance des cellules suppressives et leurs facteurs. La décidua a été
considérée comme représentant un micro-environnement particulier. En effet,
elle contient une grande variété de cellule immuno-compétentes et notamment
de lymphocytes T d’un phénotype NK un peu particulier (CD16-56+)
normalement très peu abondant dans le sang circulant, mais en fort pourcentage
dans la muqueuse lutéale et surtout dans la décidua du premier trimestre. Ces
cellules ont été supposées avoir une activité suppressive.

Enfin, il est un entre facteur cellulaire important au cours de la grossesse normale :


c’est l’absence d’expression des antigènes d’histocompatibilité de l’homme ( système
HLA) sur les différents types de trophoblastes, seul le trophoblaste interstitiel exprime
un antigène HLA tronqué appelé HLA-G.
Ainsi cette absence d’antigène HLA classique confère au trophoblaste une
résistance aux cellules cytotoxiques HLA dépendantes. Des expériences in vitro ont
montré que l’interféron pouvait induire l’expression des antigènes HLA par les
cellules trophoblastiques conduisant à l’hypothèse que sous l’effet de gamma
interféron produit à l’occasion d’une infection ou d’une immunité restée TH1 à un
niveau important, les antigènes HLA pourraient être exprimés et les cellules
trophoblastiques être secondairement rejetées comme une banale greffe. Il faudrait
alors démontrer la présence des antigènes HLA sur les produits D’ISG ce qui n’est pas
encore le cas.

D-) Facteurs hématologiques :

Depuis longtemps les cliniciens sans en apporter la preuve pensent qu’un certain
nombre d’ASR est du à une perturbation des vaisseaux placentaire entraînent des
infarctus placentaires multiples qui retentissent sur le développement embryonnaire
pourraient à l’extrême induire un avortement. Les phénomènes hémostatiques jouent
un rôle crucial dans l'établissement et le maintien de la grossesse. La grossesse
constitue un état d'hypercoagulabilité résultant de l'augmentation de facteurs pro
coagulants et de la diminution de facteurs anticoagulants et de la fibrinolyse. Pendant
la grossesse, un dysfonctionnement de l'hémostase au niveau de la circulation sanguine
fœto-placentaire peut induire des phénomènes hémorragiques ou thrombotiques à
l'origine d'ASR. Ces complications peuvent être liées à des anomalies foetales ou
maternelles, ces dernières étant les plus fréquentes.
L'hémostase regroupe l'ensemble des mécanismes qui concourent à l'arrêt d'un
saignement. A côté des systèmes d'activation de la coagulation, des systèmes
antagonistes inhibiteurs permettent de limiter les processus de coagulation à la zone
lésée. Toute rupture d'équilibre entre ces deux systèmes peut induire la survenue
d'ASR.

19
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

Certaines maladies congénitales de la coagulation seraient responsables de moins


de 10% des avortements chez les patientes ayant des antécédents thromboemboliques.
Ces maladies thrombotiques héréditaires baptisée « thrombophilie familiale » sont
dues à une anomalie des gênes codant certaines protéines de la coagulation impliquée
dans la cascade de l’antithrombine III et la protéine C, les déficits en antithrombines
III, protéine C et protéine S sont des maladies transmises sur un mode autosomique
dominant, les formes homozygotes sont souvent létales en néonatale.

Les sujets hétérozygotes présentent une tendance à faire des accidents


thromboemboliques qui s’accentue avec l’âge récemment une nouvelle mutation
transmise sur le mode autosomique dominant du genre du facteur V entraîne une
résistance à la protéine C activée

Cette mutation a été baptisée « facteur V de Leyden »contrairement aux autres


thrombophilis familiales l’hétérozygotie multiplie par 100 ce risque plusieurs travaux
récents examinent l’éventuel lien entre cette mutation et la survenue des ASR, les
thrombophlies familiales sont une cause émergente d’ASR dont l’importance reste à
déterminer.

1-) Pathologie maternelle congénital de l’hémostase à potentiel thrombotique :


Dans l'immense majorité des cas, lorsqu'une anomalie de l'hémostase est
suspectée dans la survenue de fausses couches spontanées inexpliquées, les
conséquences induites par cette anomalie sont à potentiel thrombotique. En effet, la
présence de dépôts fibrineux et d'infarctus au niveau placentaire est parfois
constatée. Ces thrombi vasculaires peuvent engendrer un défaut d'irrigation de
l'unité foetoplacentaire responsable des complications maternelles et foetales.
L'existence d'un facteur génétique prédisposant aux thromboses qui viendrait
majorer l'état d'« hypercoagulabilité physiologique » de la femme enceinte pouvait
donc être évoquée dans la survenue de tels accidents.
On distingue les thrombophilies génétiques (24 % pour Alonso) liées soit à un
déficit des inhibiteurs naturels de la coagulation (antithrombine III, protéines S et
C), soit secondaires à des mutations de la méthylène tétrahydrofolate réductase, du
gène de la prothrombine ou du facteur V (mutation Leiden). D'autres
thrombophilies sont acquises (8%), dont la plus fréquente est le syndrome des
anticorps antiphospholipides, avec par ailleurs l'anticoagulant circulant type lupique
et l'hyperhomocystéinémie liée à un déficit en folates. L'hyperhomocystéinémie
n'est pas, en soi, une anomalie de l'hémostase mais elle exerce une action délétère
sur la cellule endothéliale en lui conférant des propriétés procoagulantes.

20
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

a-) Résistance à la protéine C activée (RPCa) :


La PCa inactive le facteur Va par dégradation protéolytique de sa chaîne lourde
en clivant le facteur Va en trois positions : d'abord l'Arg 506, puis l'Arg 306 et l'Arg
679. Le facteur V résistant à la PCa est, dans l'immense majorité des cas, un facteur
V muté au niveau de l'Arg 506, ce qui empêche son inactivation par la PCa. Ce
facteur V muté s'appelle le facteur V Leiden. La prévalence de cette mutation dans
la population normale est très différente selon les ethnies (3 à 5 % dans la
population caucasienne, beaucoup plus rare, voire inexistante en Asie).
Cette anomalie est de loin la cause la plus fréquente de la maladie
thromboembolique veineuse familiale (15 à 20 96 des cas en France).
Le rôle de la RPCa liée à la mutation du facteur V Leiden dans la survenue
d'accidents obstétricaux de type fausse couche spontanée à répétition (2 ou plus) est
encore à l'heure actuelle controversé. Balasch ne retrouve pas d'association entre, la
présence de la mutation Leiden et la survenue d'AS précoces. Grandone observe une
fréquence légèrement supérieure, mais non significative de la mutation lors des
pertes foetales du 1er trimestre alors que la différence est significative concernant
les accidents des 2e et 3e trimestres. En revanche, lorsque les études incluent
également les femmes ayant présenté une seule fausse couche spontanée, les
résultats diffèrent. Meinardi évalue le risque sur une cohorte de 228 femmes
porteuses de la mutation et 121 dépourvues de cette anomalie et constate une
fréquence plus élevée d'AS survenant avant la 20e SA chez les femmes porteuses de
la mutation comparée à la population témoin (29,4 % versus 17,4%).
L'homozygotie pour la mutation entraîne plus d'accidents que l'hétérozygotie.
Le risque de récurrence est également plus important dans la population homo- et
hétérozygote comparé à la population contrôle (10,1 % versus 4,1%).
Toutefois, toutes les RPCa congénitales ne sont pas expliquées par la mutation
du facteur V Leiden. D'autres « candidats » peuvent dans les années à venir être
rendus responsables de cette RPCa : les autres sites de clivage du facteur Va par la
PCa et les sites de clivage du facteur VIIIa.

b-) Mutation G2O21OA de la prothrombine :


La prothrombine est le précurseur de la thrombine qui est une enzyme clé
intervenant à la fois dans les processus d'activation de la coagulation en permettant
la transformation du fibrinogène en fibrine, mais également dans les phénomènes
d'inhibition de la coagulation en activant la protéine C. L'existence d'une mutation
sur le gène de la prothrombine G20210A s'accompagne d'une augmentation de la
quantité de prothrombine plasmatique. Cette mutation est retrouvée associée à un
risque accru de thrombose veineuse. La fréquence allélique de cette mutation dans
la population normale est d'environ 1 %. Kovalevsky rapporte, dans une méta-
analyse sur 7 études concernant cette mutation, un odd-ratio de 2.

21
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

c-) Hyperhomocystéinémie :
Depuis quelques années, un regain d'intérêt s'est porté sur l'hyperhomocystéinémie
comme facteur favorisant les thromboses veineuses et artérielles. Dans les formes
modérées ou mineures, l'hyperhomocystéinémie peut être génétique ou acquise :
 Génétique par déficit en une enzyme du métabolisme de la méthionine (déficit
hétérozygote en cystathionine D synthétase (CβS) ou en méthylène
tétrahydrofolate réductase [MTHFR]) ;
 Acquise par déficit en cofacteur indispensable au métabolisme de la méthionine
(vitamines B6 et B12, acide folique). Une nouvelle mutation du gène de la
MTHFR, le polymorphisme Alanine 223 Valine (C677T), mutant thermolabile
a été retrouvée avec une fréquence accrue chez des patients présentant des
pathologies vasculaires. La prévalence de la mutation de la CβS et de la
MTHFR, à l'état hétérozygote, dans la population asymptomatique est de l'ordre
de 1 %. En revanche, la prévalence du mutant thermolabile de la MTHFR, à
l'état homozygote, est comprise entre 5 et 20 % dans la population caucasienne
asymptomatique.
Cependant, certains auteurs ne retrouvent pas de relation entre ces trois mutations
(facteur V Leiden, mutation C677T de la MTHFR, mutation G20210A de la
prothrombine) et la survenue de trois AS ou plus. Le Tableau 5 rapporte les différentes
études concernant cette liaison entre thrombophilies

d-) Autres facteurs :

Le facteur XII (facteur Hageman) est un des facteurs de la phase contact de la


coagulation plasmatique. Chez les sujets déficitaires en ce facteur, le temps de
céphaline activateur est allongé mais les patients ne présentent pas d'hémorragie. Le
facteur XII intervient de plus au niveau de la fibrinolyse en permettant la
transformation du plasminogène en plasmine.
L'antithrombine III (AT) est un inhibiteur de toutes les sérines protéases (facteurs
activés) de la coagulation. La prévalence du déficit dans la population générale
asymptomatique est d'environ 0,2 %. Les déficits expliquent près de 2% des maladies
thromboemboliques veineuses familiales.
La protéine S (PS) est le cofacteur indispensable à l'action de la PCa avec le
facteur V natif. Elle circule sous deux formes : une forme libre (40%) et une forme liée
à la C4b-binding protéine (C4BP). Seule la forme libre a une activité cofacteur. La
prévalence du déficit dans la population générale asymptomatique n'est pas connue, il
serait présent chez 2 à 8 % (selon les études) des patients ayant des antécédents
thrombotiques veineux.
Le risque est plus élevé chez les femmes présentant des déficits combinés ou un
déficit en AT que chez celles présentant un déficit en PC ou en PS. Les risques
d'accidents du 1er et 2e trimestre ne sont pas significativement différents de ceux
observés dans la population contrôle. Dans une série plus limitée portant sur 188
grossesses chez 60 femmes déficitaires en AT, PC ou PS, Sanson constate également
une incidence accrue des complications obstétricales (22,3% versus 11,4 %). Mais
dans cette étude, l'accident survient avec la même fréquence (risque multiplié par 2
comparé à la population témoin) quel que soit le terme de la grossesse (après la 8e SA).

22
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

2-) Thrombocytemie essentielles bénigne :

Des grossesses menées à termes après avortements à répétition en cas de


thrombocytémie essentielle. La thrombocytémie essentielle est une maladie
myeloproliférative rare survenant surtout après la 4ème décennie de la vie , le taux des
plaquette est souvent supérieur de 100x109 /l et le diagnostic doit être retenus après
l’exclusion des autres causes comme les hémopathies malignes, collagénoses, anémie
et les maladies inflammatoires chroniques et autres pathologies proliférations , la
thrombocytémie en cas de grossesses est souvent incriminée dans l’avortement à
répétition , RCIU et la mort fœtale due au thrombose et infarctus du placenta , la forme
bénigne de la thrombocytémie ( plaquettes 500-1000 x109 /lest généralement
considérée comme une maladie bénigne dans cette étude on a montré 02 cas qui
présentent la restauration de la fertilité après traitement par l’aspirine et busulfan.

3-) Pathologie maternelle congénitale de l’hémostase à potentiel hémorragique :


Plusieurs protéines adhésives telles que la fibronectine, les intégrines, la laminine
apparaissent importantes pour le bon déroulement de la grossesse. Certains facteurs de
coagulation en particulier le facteur Willebrand, le fibrinogène et le facteur XIII
(facteur stabilisant de la fibrine) possèdent ce type de propriétés et s'accompagnent de
syndromes hémorragiques en cas de déficit.
Les déficits congénitaux à potentiel hémorragique sont très rares, mis à part la
maladie de Willebrand dont la prévalence est comprise entre 0,8 et 1,3 %. Au cours
de la maladie de Willebrand, dans une étude rétrospective récente, Kadir a analysé 84
grossesses chez 31 femmes atteintes de la maladie, selon une forme mineure (n : 25),
une forme modérée (n : 4) ou une forme sévère (n : 2). Des métrorragies intermittentes
étaient observées chez 33 % des femmes au cours du 1er trimestre de la grossesse bien
que le pourcentage de fausses couches spontanées (terme moyen de survenue de
l'accident obstétrical : 10 semaines) ne soit pas supérieur à celui constaté dans la
population normale. Dans un seul cas, l'importance des métrorragies a nécessité le
recours à un traitement substitutif par des concentrés de facteur Willebrand. Le
facteur Willebrand ne semble donc pas jouer un râle majeur en début de grossesse.
A l'inverse, le fibrinogène et le facteur XII (apparaissent indispensables pendant
cette période. Le taux hémostatique minimal pour le fibrinogène est de 1 g/l et celui du
facteur XIII de 2 à 3 %. Dans une revue récente de la littérature, Asahina montre que
chez les patientes présentant une hypofibrinogénémie, une afibrinogénémie ou un
déficit majeur en facteur XIII, l'avortement survient inéluctablement en début de
grossesse en l'absence de traitement substitutif.
Ces déficits congénitaux se transmettent sur le mode autosomal récessif. Seuls le
fibrinogène et le facteur XIII maternels sont impliqués dans le maintien de la
grossesse. En effet, lorsque le foetus est atteint mais que la mère ne présente pas
l'anomalie, la grossesse évolue normalement. A la lumière des quelques cas rapportés,
il apparaît que le fibrinogène et le facteur XIII maternels sont indispensables pour le
développement embryonnaire après la 5-6e semaine d'aménorrhée. Ainsi, en cas
d'afibrinogénémie, l'administration de fibrinogène à partir de la 4e SA permet le
déroulement d'une grossesse normale. En cas de déficit en fadeur XIII, le traitement
substitutif doit être entrepris dès la 5e SA.

23
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

E-) Anomalies endocriniennes :

De toutes les étiologies proposées pour expliquer les avortements à répétition , les
causes endocriniennes sont les plus controversées car l’indiscutable relation de causes
à effet n’est pas établie de l’éventuelle anomalies hormonales retenues sont les :
 Insuffisance lutéale
 Le diabète sucré
 Les maladies thyroïdiennes.
 Les ovaires poly kystiques
 L’hypersécrétion de LH.

1-) L’insuffisance lutéale :


Si l’importance de la progestérone dans le maintien de la grossesse est reconnue,
la définition, le diagnostic est le traitement de l’insuffisance lutéales sont
controversés ; l’association de l’insuffisance lutéales et l’ASR contrairement à celle de
l’infertilité n’est que depuis récemment l’objet d’études contrôlées et d’investigations
ne pouvant être extrapolés car on suspecte plusieurs types d’insuffisance lutéales ; les
une responsables de l’infertilité, les autres des avortements.
L’insuffisance lutéales est caractérisée par une production insuffisante de
progestérone retentissant sur la qualité de l’endomètre et nuisant à l’implantation,
certains incluent les défauts de réceptivité de l’endomètre.
Le dysfonctionnement du corps jaune pourrait trouver son origine dans une anomalie
de la folliculogénése.
Un retard dans la sécrétion de HCG pourrait induire un mauvais corps jaune, un
embryon défectueux peut sécréter trop peu d’HCG pour stimuler le corps jaune, il est
important de différencier une insuffisance lutéales, maladies du corps jaune et
insuffisance lutéales secondaire à un défaut embryonnaire.
La phase lutéale est évaluée sur sa durée sur les dosages de progestérones et de
protéines endométriales sur le développement de l’endomètre (histologiquement,
échographiquement)
Le diagnostic de l’insuffisance lutéale est souvent réalisé sur des biopsies
d’endomètre mesurant le décalage entre la date chronologique du cycle (le repère étant
soit le premier jour des règles suivant soit le premier jour des règles suivant soit le pic
de LH) et la date histologique un décalage entre les deux datations de plus de 03 jours
témoigne d’un IL.
L’incidence des IL lors des ASR est variables de 03 à 60% cette large fourchette
traduit les difficultés à mettre en évidence ce déficit lutéal.
Si le diagnostic de l’IL est controversé son traitement l’est encore plus
théoriquement il faut soit compensé par un apport de progestérone ( voir intra vaginale
ou orale ) soit stimuler par l’intermédiaire de la folliculogénése , le corps jaune ( le
clomiphéne et le gonadotrophines )
Le traitement par HCG semble améliorer le fonctionnement du corps jaune, trois
essais suggéreraient un bénéfice apporté par le traitement un essai randomisé et
aveugle retient un avantage de l’HCG uniquement chez les patientes associant ASR et
oligoménorrhée.

24
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

2-) Diabète sucré :


Rien ne permet de conclure qu’une intolérance aux glucides entraîne des
avortements , les femmes souffrant de diabète insulinodépendance correctement
équilibré n’ont pas d’excès d’avortements , cependant un mauvais contrôle de la
glycémie augmente le risque d’avortement (15% d’avortements lorsque
l’hémoglobine glycosylée est normale contre 45% en cas d’élévation) toute
augmentation de déviation standard du taux d’hémoglobine glycosylée entraîne une
augmentation de 3% du taux d’avortement , la plupart des grandes séries ne
retiennent pas le diabète comme étiologie des ASR .

3-) Maladies thyroïdiennes :


L’évaluation de la fonction thyroïdienne est classiquement recommandée en cas
d’ASR, bien que hypo -ou hyperthyroïdies soient rares.
Harger ne trouve aucune anomalie thyroïdienne chez 119 femmes souffrant d’ASR
Stray-Pedersen diagnostique une hyperthyroïdie et 03 hypothyroïdies chez les 195
femmes explorées mais il reconnaît qu’en l’absence de population témoins ses
résultats sont discutables.
En revanche la présence d’anticorps antithyroïdiens accroît le risque
d’avortement, probablement le risque accru entre dans le cadre d’un
dysfonctionnement auto-immun généralisé puisque les tests thyroïdiens sont
souvent normaux cependant certains ont montré une plus grande fréquence des
anticorps antithyroïdiens que les patients souffrant d’ASR le bilan thyroïdien bien
que simple peu coûteux mais peu utile ne fait plus partie du bilan étiologique des
ASR contrairement à la recherche des anticorps antithyroïdiens.

4-) Ovaires polykystiques et hypersécrétion de LH :


Un aspect moderne de l’étiologie endocrinienne des ASR se focalise sur la
relation avec les ovaires polykystiques et une hypersécrétion de LH , les premiers
observations suggérant que chez les femmes incluses dans un protocole de FIV une
sécrétion élevée de LH en phase folliculaire aboutit à moins de fécondations et à
plus d’avortements cela fut confirmé chez les femmes concevant spontanément ou
après induction de l’ovulation une hypersécrétion de LH serait un marqueur
d’infertilité et de risque d’avortement trois mécanismes sont proposés pour
expliquer l’effet délétères.

25
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 La LH agirait sur l’oocyte en induisant prématurément la seconde méiose


d’ou un œuf trop âgé.
 La LH agirait sur les cellules thécales en stimulant la sécrétion de
testostérone, chez les patientes ayant des ovaires polykystiques (OPK) les
concentrations de testostérone totale libre et sulfate de DHEA
(dehydroepiandrsterone) seraient plus élevées chez les patientes qui avortent.

 La LH aurait des effets néfastes directement sur l’endomètre le lien entre


OPK et ASR serait l’hypersécrétion de LH l’observation d’une hypersécrétion
de LH en absence d’OPK suggère que c’est plus la LH que les OPK qui
intervient dans le risque d’avortements.
5-) Oligomenorrhée :
Des techniques d’analyse de risque ont montré une aggravation du pronostic
ultérieur en présence d’une oligoménorrhée 36% d’avortements en cas de cycles
dépassent 34 jours contre 13% en cas de cycles réguliers , cette oligoménorrhée est
présente chez 39% des patientes avec ASR la seule différence du profil hormonal
chez ces patientes oligoménorréhique serait une réduction de la concentration
lutéale d’oestradiol la petitesse de l’échantillon ( 20 patientes ) réduit la valeur de
cette observation d’autant que l’endomètre étudie échographiquement semble avoir
subi une préparation correcte ,la fréquence de l’oligoménorrhée est plus élevée chez
les patientes qui ont eu un avortement est plus élevée chez les patientes qui ont eu
un avortement à caryotype normale que lorsque le caryotype est anormal (34%
versus 13%).

26
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

F-) Les malformations utérines :


La prévalence des malformations congénitales dans la population générale est
estimée entre 0,1 et 10%. L’enquête étiologique dans les ASR trouve une
malformation utérine dans 15-30% des cas. Une revue récente montre que si sont
exclues les malformations utérines mineurs, 5% de femmes de la population
générale ont une malformation utérine 2 à 3 % de femmes fertiles, 3% des femmes
infertiles et 5 à 10 % des femmes avec ASR.

1-) Utérus unicorne :


Le pronostic obstétrical de l’utérus unicorne n’est pas bon puisque seulement 38 à
75% des patientes ayant cette malformation ont un enfant vivant le taux de fausses
couches évalué à travers quelques séries atteint 48%, il résulterait de l’association à
des degrés divers d’une capacité utérine réduite et d’anomalies de la vascularisation
utérine. Dans la série de Fedele 34% des grossesses aboutissent à la naissance d’un
enfant vivant en présence d’une corne rudimentaire alors qu’en son absence
seulement 11% de grossesses auront une issue favorable.
La place du cerclage prophylactique en présence d’un utérus unicorne est mal
définie du fait du petit nombre d’observations et de manque d’expression.

Utérus unicornes

Unicorne vrai Unicorne avec corne rudimentaire

27
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

2-) Utérus bicorne unicervical,didelphe :


Seulement 10 à 48 % de grossesses sur utérus bicorne unicervical se terminent par
la naissance d’un enfant vivant le taux d’AS se situe entre 28-44 % une étude
américaine montre qu’en présence de l ‘association d’antécédents obstétricaux
normaux et d’une malformation utérine il s’agit dans 55 % des cas d’un utérus
bicorne unicervical. En cas de complication obstétricale 14 % des malformations
sont des utérus bicornes uni cervicaux.

Utérus doubles Utérus bicornes

Utérus didelphe Utérus Forme mineure Forme majeure


pseudo didelphe

28
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

3-) Utérus cloisonné :


Les avortements sont plus fréquentes dans les utérus cloisonnes que dans les utérus
unicornes. 09 à 30 % des femmes souffrant d’ASR auraient un utérus cloisonné.
Plusieurs mécanismes sont proposés pour expliquer les avortements.
 Un défaut de croissance de taille de l’utérus cause de la cloison ne pouvant
s’adapter à la grossesse
 Cette théorie est contredite par les résultats des metroplasties abdominales
qui entraînent une réduction de la taille de l’utérus.
 Une incomplète cervicale souvent secondaire aux manœuvre instrumentales
lors des avortements précédentes et qui n’explique pas les avortements du 1er
trimestre.
 Une vascularisation et une innervation anormale de la cloison à l’origine
d’une implantation défectueuse.
 Une étude prospective de 12 grossesses chez 08 patientes montre que le
devenir de la grossesse est lié au siége de l’implantation.
 04 grossesses implantées sur la paroi utérine évoluent normalement
 04 grossesses sur six implantées sur la cloison se terminent par un
avortement.
 La métroplastie contrôlée par hystéroscopie ou échographie est maintenant
une technique efficace et sans danger de traitement des cloisons.

Utérus cloisonnés

Utérus septus Utérus subseptus fundique Utérus subseptus cervical

29
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

4-) Utérus fibromyomateux :


La plupart des auteurs que la présence d’un fibrome est un élément négatif sur
la grossesse , une revue reposant sur des études non contrôlées note que 41% de
grossesses chez des femmes ayant un utérus fibromyomateux se terminent par un
avortement , le taux d’avortement tombe à 19 % après myomectomie .

5-) Des (diethylstilboestrol) syndrome :


Le devenir des grossesse après exposition in utéro au DES est compromis cette
exposition induit des anomalies utérines « forme en T , élargissement de l’isthme ,
constriction du corps défaut de remplissage et irrégularité des bords » observées
chez 42% à 69% des femmes exposées classiquement les anomalies utérines du
DES syndrome n’étaient pas traitées chirurgicalement récemment cinq femmes
souffrant d’ASR ont bénéficié d’une correction hystéroscopique des parois
utérines , interventions suivie pour trois d’entre elles d’une grossesses normales des
travaux doivent confirmer ces résultats et préciser si l’amélioration du volume
utérin ou à la création d’une néovasularisation au niveau des incisions .

6-) Syndrome d’Asherman :


Les synéchies utérines sont impliquées dans les ASR dans une grande série de
synéchies 2151 cas ,296 patientes soit 14% ont une histoire d’ASR mais 40% de
292 grossesses se terminent par un avortement lorsque le diagnostic de synéchies
utérine est posé le traitement chirurgical peut être proposé le regroupement des
informations bien que rétrospectives témoigne en faveur de l’hystéroscopie les
anomalies d’implantation placentaires seraient plus fréquentes après traitement
aveugle qu’après hystéroscopie .

30
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

G-) Les infections :


Divers agents infectieux peuvent induire des avortements sporadiques
(Cytomégalovirus, virus herpès simplex virus de la rubéole, treponéma pallidum,
toxoplasma gandii, mycoplasma homini ureponema horminis) plusieurs conditions
doivent être remplies pour retenir la responsabilité d’un agent infectieux dans les
ASR :
 Longue persistance.
 Infection peu symptomatique pour échapper au diagnostic et au traitement.
 Accès au fœtus soit pour l’infection soit pour y entretenir une réponse
inflammatoire peu d’agents infectieux répondent ces exigences l’intérêt s’est
récemment déplacé vers les infections vaginales qui pourraient intervenir dans
les avortements tardifs et les accouchements prématurés.

 Etudiant les anticorps anti-chlamydia trachomatis deux études n’ont pas


objectivé de différences chez des femmes témoins et des femmes souffrant
d’ASR devant l’absence de preuve de responsabilité l’efficacité des traitements
anti infectieux reste soumise à évaluation ils ne seront prescrit que dans des
études prospectives contrôlés.

H-) Causes masculines :


Il est difficile d’apprécier la relation existant entre les donnés du
spermogramme et le risque d’ASR. On sait que le pourcentage de spermatozoïdes
aneuploïdes augmente avec l’âge de l’homme, atteignant 13% au-delà de 44 ans.
Carrell retrouve une augmentation significative des anomalies morphologiques, de
l’aneuploïdie et de l’apoptose chez les hommes dont les femmes présentent des
ASR. Egozcue en 2000 a montré que les disomies du chromosome sexuel
augmentent significativement chez les hommes provenant de couples présentant des
ASR. Plus récemment, la notion de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes
(mesurée par la méthode TUNEL) a été mise en relation avec la survenue d’ASR,
sans corrélation par ailleurs avec la morphologie spermatique. L’intérêt de cette
mesure est la possibilité d’un traitement faisant appel aux antioxydants (sélénium et
vitamine E), luttant contre les radicaux libres responsables de cette fragmentation.
Malgré tout, on prescrira un spermogramme chez ces couples avec ASR,
d’autant qu’ils présentent secondairement une infertilité.

31
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

I-) Les facteurs psychologiques :

 Toute atteinte à la fertilité est aujourd’hui intolérable et vécue comme un


affront et un échec personnel et social, échec de la femme et du couple du
médecin aussi échec de ce projet d’enfant qui semble de nos jours moins le fruit
du destin que celui d’un programme plus ou moins commun.
 Rien d’étonnant donc n’a ce que ces répétitions posent la question de la
cause et de l’effet sur des femmes dont la grossesse régulièrement s’installe et
tout aussi régulièrement s’interrompe souvent d’ailleurs à la même date et avec
la même facilité.
 Avortement terminologie médicale ne plaît guère plus aux femmes qui s’y
entendent une note péjorative transmise sans doute par leurs aïeules, celles qui
n’avaient d’autre recours que les « faiseuses d’onge ».
 Pour Boris cyrulink on n’a jamais entendu une femme dire « mon foetus
adoré « c’est pourtant bien de « bébé » perdu, d’enfant mort dont nous
gynécologues entendons parler quelle que soit la date de survenue de fausse
couche.
 On comprend donc sans peine le retentissement sur le psychisme des femmes
de pareilles agressions par contre la recherche d’une étiologie
psychopathologique à la maladie abortive est moins aisée il faut d’abord
accepter l’hypothèse de départ ; la recherche des causes psychologiques n’est
pas le dernier recours réservé aux seuls échecs de la médecine organique mais
bien une voie à ne pas négliger afin de dépister tous les cofacteurs ; notre époque
met plus facilement en mots multifactorial ou « psychosomatique » qu’elle ne
les traduit en actes , en témoigne le nombre restreint , mais qui va en augmentant
de travaux sur ces sujets peut être faudrait-il dans certains cas autant de réflexion
que d’action pour tenter de nouer ou de renouer ce lien « fédérateur » qui unirait
la médecine autant au malade qu’a la maladie .
 Les auteurs anglo-saxonnes et scandinaves qui ont étudié le problème l’ont
fait surtout sous l’angle psychosocial qui est le leur habituellement ils ont
recherché l’importance des grands événements de la vie ce qu’ils nomment
justement le stress psychosocial dans le passé à moyen et à court terme des
femmes ayant une histoire d’avortement unique ou répétitif, événement privés
ou publiques historiques ou intimes certains leur ont paru dans des études avec
cas contrôles avoir un impact digne d’être pris en considération
 Des facteurs tout aussi statiquement significatifs ont été retrouvés
 Evénénement conjugal ou familial grave
 Stress psychosocial avec isolement social
 Séparation précoce de la mère

32
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 Plus grandes difficultés de relation avec le partenaire


On sait bien que le désir de grossesse et désir d’enfant ne sont pas toujours dans
l’équilibre féminin conscient ou inconscient « enjeu de filiation ». Selon les mots
de Monique Bydlowski une grossesse menée à bien, pourrait reposer sur au moins
trois pré requis :
 Accepter de devenir une mère.
 Accepter de régler sa dette envers sa mère comme si la vie qui circule de
mère en fille impliquait une dette circulant elle aussi de haut en bas dans la
lignée.
 Enfin une mère suffisamment faible pour pouvoir prendre sa place et
admettre qu’est venu le temps de l’infécondité de l’une et de la fécondité de
l’autre.
On sait bien que soutenir l’évolution de la femme ou du couple peut permettre
des ajustements relationnels difficiles et une maturation autrement dite de dépasser
certains doutes ou certains conflits non encore réglés.
En effet si la blessure psychique n’est pas cicatrisée la survenue d’une nouvelle
grossesse ne peut que réactiver la douleur, douleur de l’échec et de la part refus d
‘espérer une réussite afin de n’être pas à nouveau déçue il n’y a plus de confiance
possible ni en soi ni à l’enfant cette hypothèse d’un facteur psychologique dans la
survenue de ces avortements récurrents à toujours habite la plupart de cliniciens
notamment lorsqu’ils ne retrouvent pas de causes organiques du moins pas de
causes décelable par nos moyens actuels pourtant performants.
Et pourtant l’on sait bien qu’une cause organique n’exclut en rien une cause
psychologique les deux se potentialisant souvent pour aggraver le pronostic.

J-) Influence de l’environnement sur les avortements à répétition :

1-) Tabac : Les avortements sont plus nombreux chez les fumeuses indépendant de
l’âge et de la consommation d’alcool la fréquence des avortements est corrélé à la
quantité du fumée inhalée. Chez les fumeuses la proportion des avortements à
caryotype normal est plus importante, traduisant un effet directe du tabac sur
l’embryon.
2-) Alcool : 17% de 616 patientes ayant un avortement consommant de l’alcool plus
de 2 fois par semaines.
3-) Contraception : la contraception orale est le stérilet utilisées avant la
contraception n’augmentant pas le risque d’avortement par contre les grossesses
apparues malgré le stérilet s’interrompent plus souvent
Des expositions à certains polluants (gaz anesthésiques, formaldehyde, plomb,
oxyde d’éthylène) ont été impliquées dans les avortements sporadiques le sélénium

33
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

élément essentiel peroxydase protecteur de l’oxydation pourrait faire défaut dans


certains cas d’ASR.
V. CLASSIFICATION CLINIQUE DES AVORTEMENTS
SPONTANÉS :

Des règles abondantes légèrement décalées peuvent être les seuls témoins d’un
avortement infra cliniques.
L’hémorragie est le signe commun à toutes les formes d’avortement, son
importance varie du discret « spotting » à l’hémorragie cataclysmique, l’état de
patiente va de la simple perte brunâtre au choc hémorragique. Des contractions
utérines entraînent souvent des douleurs abdominales.
L’expulsion partielle ou totale de l’œuf peut suivre rapidement ou au contraire après
plusieurs semaines l’examen clinique révèle la présence de sang noirâtre dans le
vagin ou visualise du sang rouge provenant de l’endocol, le volume utérin peut
correspondre à l’âge gestationnel ou être plus petit si le sac à déjà été expulsé. Le
col peut être encore fermé ou au contraire largement ouvert avec parfois présence de
débris tissulaire.

1-) Menace d'avortement :

La grossesse est toujours évolutive mais menacée car il existe un décollement partiel
du sac gestationnel ; ce décollement est à l'origine :

 des métrorragies souvent de faible abondance.


 parfois mais pas toujours des douleurs pelviennes évoquant les règles car la
présence d'un petit hématome au niveau du décollement de trophoblaste
représente un facteur déclenchant de la contractilité utérine.

Donc la menace d'avortement se manifeste par des :

 Métrorragie survenant durant les 20 premières semaines de grossesse (ou 22


semaines d'aménorrhée).
 Avec ou sans douleurs évoquant les douleurs des règles.
 Aucune évacuation de débris de gestation ou écoulement du liquide amniotique
par rupture des membranes.
 L'examen met en évidence :
 du sang en provenance de l'orifice du col utérin mais pas d'écoulement
du liquide amniotique et pas de débris de grossesse dans le vagin ou
dans le canal endocervical.
 l'orifice interne du col utérin est fermé.
 l'utérus est mou et augmenté de volume, en rapport avec l'âge
gestationnel.
 il n'existe pas de sensibilité utérine ou elle est modérée.

34
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 L'échographie peut montrer :


 Vitalité de la grossesse conservée ; donc :
 A partir de la cinquième semaines d'aménorrhée on peut visualiser un sac
ovulaire (normalement sans image embryonnaire)
 Un embryon présentant une activité cardiaque positive (pour les
grossesses d'âge gestationnel égale ou supérieur à 6 semaines
d'aménorrhée) ; mais en vérité, la visualisation de l'activité cardiaque
embryonnaire dépend de la performance de l'appareil d'échographie
utilisé et la voie d'exploration :
 par échographie transabdominale : on visualise l'activité cardiaque
embryonnaire dès la 6e semaines d'aménorrhée (à ce terme le sac gestationnel
mesure environ 20 mm).
 par échographie transvaginale : on visualise l'activité cardiaque embryonnaire
dès son début, c'est-à-dire dès le 23e jours post-ovulatoires (le sac gestationnel
mesure à ce terme environ 10 mm).
 Un fœtus vivant (pour les grossesses d'âge gestationnel égale ou supérieur à 10
semaines d'aménorrhée).
 Un décollement partiel du trophoblaste (ou du placenta)

Grossesse et menace d'avortement

Grossesse de 9,5 semaines d'aménorrhée évolutive avec une menace d'avortement se manifestant par un
décollement du tissu trophoblastique et de métrorragie.

 Les signes échographiques témoignant de mauvais pronostic sur l'évolution


ultérieure de la grossesse encours :

 un sac gestationnel trop petit par rapport l'âge de la grossesse (si cet âge est
connu) et sans embryon.
 un sac gestationnel trop gros par rapport à l'embryon (hydramnios précoce).

35
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 un sac gestationnel sans formation embryonnaire ; c'est le cas particulier de


l'œuf clair. Normalement à partir du moment où on a un sac gestationnel de
plus de 20 mm de diamètre dans son grand axe, on doit visualiser l'embryon ;
mais en cas d'œuf clair, le sac peut parfois dépasser largement cette limite
sans pouvoir mettre en évidence la présence de l'embryon.

Une coupe échographique sagittale d'un utérus gravide

on observe la présence d'un sac gestationnel intra-utérin de 56 x 25 mm de diamètre, sans aucune


structure embryonnaire identifiable Il s'agit d'un œuf clair.

 mouvements actifs fœtaux pathologiques (absents ; rares sur 15 minutes


d'observation ou très lents ou de faible amplitudes avec des longues pauses).
 anomalies du rythme cardiaque embryonnaire ou foetal (ralentissement,
pauses...).
 Il faut dans ces cas, procéder à un contrôle échographique une semaine plus
tard pour déterminer l'évolution de la grossesse.

 L'évolution de la grossesse :
 Soit favorable avec la poursuite normale de la grossesse. Cette évolution
survient spontanément ou après quelques attitudes thérapeutiques, en
particulier le repos. Dans ce cas les métrorragies s'arrêtent, les
contractions utérines et les douleurs associées disparaissent.
L'échographie confirme la poursuite de l'évolution normale de la grossesse
et la disparition du décollement trophoblastique par la résorption-expulsion
des micro-hématomes qui ont été déjà mis en évidence au niveau du site
du décollement du trophoblaste.

36
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 Soit défavorable donc la poursuite du processus d'avortement et


l'expulsion.

 Diagnostic différentiel :

 Lésion bénignes et malignes du vagin ou du col utérin qui peuvent à l'origine


des métrorragies au cours de la grossesse.
 Les fausses grossesses provoquées par l'anovulation : des métrorragies après
une période d'aménorrhée ; pas de symptômes précoces de grossesse ; l'utérus
est de taille normale et n'est pas ramolli ; le col est dur et non violacé ; le
signe de Hegar - compressibilité aisée de l'isthme - est absent. ;
l'échographie ne montre pas des signes échographiques en faveur d'une
grossesse et enfin le test de grossesse plasmatique est négatif.
 Pathologies de la grossesse :

 La môle hydatiforme (grossesse môlaire) :

Image échographique montrant une coupe sagittale d'un utérus contenant une grossesse
môlaire avec l'aspect vésiculaire typique de la môle

• Les métrorragies sont fréquentes.


• Une exagération des vomissements.
• Le volume de l'utérus est exagéré pour l'âge estimé de la grossesse (dans
la moitié des cas).
• Les bruits du cœur sont absents.
• Une toxémie ou une hyperthyroïdie peuvent être présentes.
• Des kystes ovariens (lutéiniques) volumineux peuvent être perçus dans
les régions annexielles.
• L'échographie confirme le diagnostic : Utérus anormalement gros pour
l'âge de la grossesse et contenant des images floues, diffuses,

37
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

floconneuses donnant l'aspect en tempête de neige ,ces images occupent


l'ensemble de la cavité utérine, donc on ne trouve pas de structures
embryonnaires, fœtales, placentaires ou du liquide amniotique).
• Elévation importante et rapide des taux de hCG (gonadotrophine
chorionique humaine).

 La môle partielle (môle embryonnée) diffère de la môle hydatiforme par la


présence de structures embryo-fœtales, du liquide amniotique et du placenta ;
mais c'est le trophoblaste qui est gros puis le placenta est énorme car dans ce
type de grossesse, il s'agit d'une dégénérescence d'une partie des villosités
trophoblastiques en vésicules môlaires.
 La grossesse extra-utérine.
 Les autres types d'avortements.

2-) Avortement inévitable :

Le processus d'avortement est réellement déclenché, la grossesse sera expulsée tôt ou


tard ; aucun retour en arrière n’est possible car la contractilité utérine est intense et ne
s'arrête qu'à l'expulsion du produit de la grossesse en dehors de la cavité utérine.

La patiente se plaint de :

 Douleurs pelviennes intermittentes de type de contractions utérines


 Métrorragie souvent importante avec de caillots rouges, provenant à l'examen,
du canal endocervical.
 écoulement du liquide amniotique peut être vu au niveau du dôme vaginal ou
s'écoulant du col (dans les grossesses avancées).
 l'orifice interne du col utérin est dilaté (permettant le passage du doigt).

L'échographie montre :

 La présence du produit entier de la grossesse dans la cavité utérine :


 sac gestationnel seulement pour les grossesses de moins de 6 semaines
d'aménorrhée : sac gestationnel avec l'embryon ou le fœtus après ce terme ;
parfois vivant mais le plus souvent il n y a plus d'activité cardiaque.
 avec trophoblaste ou placenta (selon le terme de la grossesse) ; mais il
existe un décollement plus ou moins important de ces structures
ovulaires et parfois un décollement complet avec un sac gestationnel
déjà situé près de l'isthme utérin ou dans le canal cervical.

 un oligoamnios en cas de rupture des membranes.


 une quantité de caillots sanguins plus moins important et souvent dépend de
l'importance du décollement trophoblastique ou placentaire.

Évolution : L'évolution vers un avortement incomplet ou complet surviendra en


quelques heures ou quelques jours. Avant la huitième semaine d'aménorrhée, souvent

38
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

l'expulsion est complète mais du tissu placentaire sera vraisemblablement en rétention


dans les grossesses de 8 à 14 semaines.

Diagnostic différentiel :

 Avortement incomplet : Lors de l'avortement incomplet, des débris ont déjà été
expulsés. A l'examen on peut voir des débris dans le vagin ou le canal
endocervical.
 Menace d'avortement : L'orifice interne du col utérin est fermé (n'admet pas un
doigt ou une pince à longuette d'une taille standard).
 Béance isthmique : Dilatation caractéristique du l'orifice interne du col utérin
sans contraction et précocement dans l'évolution de la grossesse.

3-) Avortement incomplet :

L'expulsion de produit de la grossesse est partielle donc le processus d'avortement


est inachevé ; la partie retenue du sac ovulaire peut être complètement décollée mais le
plus souvent la rétention est due à un décollement incomplet du trophoblaste ou du
placenta ; cette rétention ovulaire empêche l'utérus de se contracter et se rétracter ; vu
que cette contractilité utérine est nécessaire pour l'obtention de l'hémostase mécanique
de l'utérus, on peut voir dans certains cas l'apparition des métrorragies très importantes
pouvant être à l'origine de choc hémorragique.

La patiente se plaint de :

 Douleurs de type de contractions utérines :


 Métrorragie qui peuvent être abondantes avec des signes évoquant une
spoliation sanguine importante : malaises orthostatiques et des syncopes,
modifications posturales du pouls et de la pression artérielle.
 Parfois les patientes peuvent signaler l'évacuation de débris de gestation.

L'examen met en évidence :

 Un utérus augmenté de taille mais souvent de volume inférieur au terme


gestationnel attendu.
 Un orifice interne du col dilaté avec parfois, des débris de gestation dans le
vagin ou dans le canal endocervical.

L'échographie montre des signes en faveur d'une rétention partielle de produit de la


grossesse.

39
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

La prise en charge rapide est nécessaire pour stabiliser la patiente et réaliser le curetage
évacuateur de l'utérus (par curette et pince à faux germes ou par aspiration).

4-) Avortement complet :

La présence d'une petite lame du sang dans la cavité utérine (après un avortement complet, sans
curetage, à 6 SA) permet de bien identifier l'endomètre qui est très fin, et aussi curieusement, on
peut facilement constater la présence d'un diverticule ou une sorte de cul-de-sac dans la paroi
postérieure de l'utérus, dans la région isthmique.

Dans ce cas l'expulsion des produits de la grossesse est complet.

 L'utérus, lors de l'examen bi manuel est bien rétracté et beaucoup plus petit que
la durée de la grossesse ne laisserait supposer ; l'orifice cervical peut être fermé,
et l'échographie montre une cavité utérine vide de tout produit de la grossesse.
 L'échographie peut jouer un rôle déterminant dans la prise en charge, car
aucune intervention n'est nécessaire si l'échographie prouve formellement
l'expulsion totale du produit de la gestation.
 En l'absence d'un contrôle échographique : Entre 8 et 14 semaines de
grossesse, le curetage est conseillé en raison du haut risque d'avortement
réellement incomplet. En dehors de ces dates, le choix entre le suivie en
externe sans intervention chirurgicale ou l'intervention chirurgicale est
possible.

40
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

Diagnostic différentiel :

 Avortement incomplet.
 La grossesse extra-utérine qui peut se manifester par un tableau de pseudo
avortement
 "Douleur pelvienne de type de contractions utérines ; métrorragie avec
expulsion de la caduque ayant l'aspect de produits de grossesse".
 Pour ne pas tomber dans ce piège qui peut être fatal pour la patiente, il
est nécessaire d'examiner macroscopiquement les produits d'expulsion et
de les confier au laboratoire d'anatomopathologie pour l'examen. Si des
éléments embryo-fœtaux ou des villosités trophoblastiques ne sont pas
mis en évidence, une grossesse extra-utérine doit être suspectée, même si
la patiente est asymptomatique et a un examen pelvien normal.

5-) Avortement manqué :

C'est une rétention des produits de conception bien après la mort reconnue du fœtus,
avec une période d'une durée de deux mois utilisée de façon conventionnelle dans la
définition.

L'avortement manqué se manifeste par :

 L'aménorrhée persistant.
 Ou des métrorragies minimes (en forme de la mare du café) ou des pertes
brunâtres.
 Régression des signes de grossesse (les nausées, les vomissements, les
modifications des seins...).

L'examen montre :

 La croissance de l'utérus gravide est inférieure à celle que l'on attend,


 les bruits du cœur fœtal disparaissent.
 L'échographie confirme l'arrêt de l'évolution de la grossesse et détermine l'âge
gestationnel au moment de la survenue de cet arrêt.
 Si la rétention des produits de la grossesse se prolonge 4 semaines ou plus, on
doit prendre en considération la possibilité de la survenue de troubles de
l'hémostase majeurs avec des saignements abondants.
 Selon l'âge de la grossesse, l'évacuation des produits de la grossesse peut être
soit par curetage-aspiration, soit par déclenchement médicamenteux (pour les
termes de grossesse dépassant 12 à 14 semaines d'aménorrhée).

41
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

6-) Avortement septique :

Avortement associé à un syndrome infectieux local (chorio-amniotite - endométrite)


mais l'infection généralisée associée est possible (septicémie, choc septique,
coagulation inter-vasculaire disséminée "CIVD" et insuffisance rénale).

L'avortement septique est souvent observé après :

 une rupture des membranes prolongée et négligée.


 une grossesse intra-utérine avec un stérilet en place.
 une tentative illégale d'interruption de grossesse.

Cliniquement :

 fièvre au moins 38°c ;


 sensibilité abdominale, avec ou sans défense ou contracture ;
 un écoulement purulent à travers l'orifice cervical et une sensibilité utérine et
annexielle
 On peut décrire les différents stades de l'extension de l'infection :
 Stade I : Atteinte endo et myométriale.
 Stade II : extension annexielle.
 Stade III : péritonite généralisée
 6 % des avortements septiques sont compliqués d'un choc septique.

42
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

VI. CONDUIOTE À TENIR ET TRAITEMENT :

A-) Prise en charge de l’avortement en cours :


Les fausses couches spontanées (FCS) du premier trimestre compliquent (15 à 20%
des grossesses et représentent la 1ere cause d’urgence en gynécologie, nécessitant
une prise en charge rapide, efficace et permittant ainsi une convalescence courte.

1-) Le but du traitement :


 Assurer l’expulsion complète du produit de contraception en dehors de toute
complication maternelle (Infection, trouble hématologique,…) mettant son
pronostic vital en jeu.
 Eviter le retentissement psychologique de la femme porteuse d’une grossesse
arrêté (Anxiété, dépression réactionnelle).
 Préserver sa fertilité.

2-) Les moyens :


La prise en charge de l’avortement en cours comporte trois volets différents :
 D’une évacuation médicale prudente basé sur l’utilisation de prostaglandine.
 Evacuation chirurgicale (curetage aspiratif, curetage à curette.
 D’une expectative.
L’application de l’une de ces méthodes thérapeutique et basée sur des données
précises (âge gestationnel, état psychologique de la femme, résultat de son examen
gynécologique).
Elle varie d’une école à une autre selon différentes études menées par plusieurs
chercheurs.

2.1-) Traitement médical :


Les objectifs du traitement médical sont d’induire des contractions utérines et
de permettre l’ouverture du col afin d’accélérer l’expulsion du produit de
conception, de faciliter l’élimination des débris ovulaires en cas de fausse couche
incomplète, tout en limitant les risques de saignements abondants ou prolongés.

43
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

Il est basée sur le misoprostol (Cytotec®), c’est un analogue de synthèse de la


prostaglandine E1. Il stimule les fibres myométriales par libération du calcium
intracellulaire puis activation de la kinase des chaînes légères de myosine. Il exerce
également une action sur le tissu conjonctif cervical à l’origine de son
ramollissement. Le comprimé sécable est dosé à 200µg.

L’utilisation du misoprostol dans les fausses couches précoces est une


alternative efficace permettant d’éviter le geste chirurgical dans la plupart des cas,
de le faciliter en cas de rétention secondaire, dans des conditions de sécurité
satisfaisantes et avec une bonne acceptabilité de la part des patientes. Son efficacité
dépend largement du monde d’administration et de la dose. L’utilisation de la voie
orale, en dose unique ou répétée, ne peut pas être recommandée en raison d’une trop
grande variation des taux de succès, probablement liées à des critères d’inclusion
différents, mais aussi en raison des effets secondaires plus fréquents (nausées,
vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, fièvres, frissons, céphalées et
vertiges).L’administration vaginale semble être plus efficace par une action plus
prolongée sur la contractilité utérine et sur le tissu conjonctif cervical. L’efficacité
du misoprostol par voie vaginale est démontrée avec un niveau de preuve
scientifique satisfaisant pour induire ou compléter l’expulsion du produit de
conception dans 70 à 90% des cas sans majorer les risques hémorragiques et
infectieux.
L’administration vaginale semble être plus efficace par une action plus
prolongée sur la contractilité utérine et sur le tissu conjonctif cervical. L'utilisation
d'une dose vaginale unique de misoprostol semble aussi efficace que des doses
répétées à intervalle régulier. Elle a l'avantage de simplifier le protocole
thérapeutique et de permettre plus aisément la prise en charge ambulatoire.
L'administration d'une dose vaginale de 800 µg, éventuellement répétée à 48 heures,
nous a permis d'obtenir un taux d'expulsion complète d'environ 80 %, comparable,
voire supérieur (60 %), à celui obtenu par d'autres auteurs ayant utilisé un protocole
similaire. L'administration sublinguale de doses répétées de misoprostol semble
avoir une efficacité équivalente à celle de la voie vaginale mais des effets
secondaires digestifs plus fréquents.

2.2-) Traitement chirurgical :


Depuis plusieurs décennies, l’évacuation chirurgicale du produit de conception
est de traitement de référence de la fausse couche du premier trimestre. Cette
attitude est dictée par la crainte de l’hémorragie et de l’infection consécutives à la
rétention ovulaire. Il s’agit de l’intervention gynécologique la plus fréquemment
pratiquée.
Le curetage évacuateur est souvent pratiqué en raison des craintes d’une
hémorragie génitale massive au moment de l’expulsion du sac ovulaire et d’une
infection par rétention du produit de conception. Ces craintes sont héritées de

44
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

l’expérience des avortements clandestins et des difficultés cliniques d’apprécier le


contenu utérin avant 1ère de l’échographie.

a-) Avantage :
En terme d’efficacité définie par une évacuation complète du contenu utérin et
l’absence de complication à court terme, l’aspiration et/ou le curetage offrent des
taux de succès élevés, compris entre 90 et 100%. Les critères de succès de chaque
méthode étaient les suivants : disparition des saignements dans les trois semaines,
expulsion complète des produits de conception, perforation utérine,
réhospitalisation et décès.

b-) Inconvénient :
Le curetage peut être responsable de complications précoces dans 4 à 10 % des
cas, inhérentes à l'anesthésie et au geste chirurgical. La plus fréquente est l'infection
génitale postopératoire, retrouvée dans environ 6 % des cas (0 à 10 %). Le risque ne
semble pas être réduit par une antibioprophylaxie systématique. La deuxième
complication est l'évacuation incomplète (2 à 3 %). Les autres complications
précoces sont représentées dans moins de 1 % des cas par l'hémorragie, la
perforation utérine, la déchirure cervicale et beaucoup plus rarement le décès (0,4
pour 100 000 cas).
Le curetage peut également être source de complications tardives : infertilité
secondaire, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie, troubles du cycle
menstruel. On retrouve des synéchies intra-utérines (syndrome d'Asherman) dans 15
à 30 % des cas après un curetage évacuateur pour une fausse couche du premier
trimestre. Il s'agit le plus souvent de synéchies fines, recouvrant moins du tiers de la
cavité utérine (grade I), généralement sans retentissement sur le flux menstruel et la
fertilité. La constitution de synéchies sévères, recouvrant plus du tiers de la cavité
utérine (grades II à IV), est favorisée par les curetages itératifs pour rétention
secondaire (jusqu'à 30 % des cas) et par les gestes effectués en contexte septique.
Ces synéchies sévères sont associées de façon significative à des troubles du
cycle menstruel de type hypoménorrhée, aménorrhée ou dysménorrhée (p <
0,0001). Il existe également plus de risques d'infertilité secondaire, de fausses
couches à répétition et, en cas de grossesse évolutive, d'accouchements prématurés
et de placenta praevia ou accreta. Le rôle préventif d'une contraception
estroprogestative débutée immédiatement après le curetage n'a jamais été démontré.

c-) Intérêt :

45
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

La maturation cervicale préalable par le misoprostol permet de faciliter la


dilatation mécanique du col et de réduire les risques traumatiques. Le misoprostol
administré par voie vaginale est plus efficace pour dilater le col avant un curetage
que le misoprostol oral ou la pose de laminaires qui est plus douloureuse.

d-) Place de l’échographie :


L'échographie endovaginale est essentielle dans le diagnostic et la définition de
la fausse couche. Elle permet la confirmation précoce du diagnostic de grossesse
arrêtée, dès l'existence d'un sac ovulaire d'au moins 15 mm de grand axe sans écho
embryonnaire mesurable ou d'un sac d'au moins 20 mm contenant un embryon d'au
moins 2 mm sans activité cardiaque. Lors de la consultation initiale, le caractère
complet ou incomplet de la fausse couche peut être facilement estimé en
échographie endovaginale par la mesure des images hyperéchogènes endo-utérines
évoquant la présence de caillots, de débris déciduaux ou d'une éventuelle rétention
de matériel trophoblastique. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives
positive et négative de l'échographie par voie vaginale pour la détection de matériel
ovulaire en rétention sont respectivement de 81 %, 94 %, 93 % et 83 %.
De nombreuses études suggèrent que l'on peut éviter la réalisation systématique
d'un curetage en cas de vacuité utérine à l'échographie sans majorer les risques
hémorragiques et infectieux.
La mesure antéropostérieure des images échogènes endo-utérines sur une coupe
sagittale semble être privilégiée par la plupart des auteurs pour estimer l'importance
de la rétention ovulaire. Nielsen a choisi une mesure antéropostérieure inférieure à
15 mm pour définir le caractère complet d'une fausse couche spontanée, ne
nécessitant pas une évacuation chirurgicale. D'autres ont retenu le seuil de 10 mm,
valeur en dessous de laquelle les risques de complications à court terme et de
curetage secondaire étaient minimes.

 Conclusion :
Les techniques chirurgicales permettent une prise en charge efficace, radicale et
rapide des fausses couches du premier trimestre, le plus souvent en ambulatoire et
n'imposent pas de surveillance post opératoire particulière. Les risques sont
modérés lors que l'évacuation chirurgicale est effectuée par aspiration, dans de
bonnes conditions d'anesthésie (si possible paracervicale) et d'asepsie chirurgicale,
par un opérateur entraîné, après une préparation par le misoprostol. Les
complications tardives liées aux synéchies utérines sont à craindre en cas de
curetages répétés ou de contexte septique.

2.3-) Expectative :

46
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

L'évolution naturelle d'une fausse couche du premier trimestre aboutit le plus


souvent à son expulsion spontanée et complète, de façon retardée par rapport à la
mort embryonnaire. S'appuyant sur ces données, certains ont suggéré d'attendre
l'expulsion complète du produit de conception. Celle-ci permet d'éviter l'évacuation
chirurgicale dans 25 à 100 % des cas selon l'âge gestationnel, le caractère retardé ou
inévitable de la fausse couche et l'importance de la rétention ovulaire estimée à
l'échographie.
Les conclusions des auteurs affirmant que l'expectative était une alternative
efficace et sûre au curetage en cas de fausse couche incomplète mais insuffisante en
cas de grossesse arrêtée, doivent être tempérées par la méthodologie utilisée.

 Conclusion :
L'expectative semble être une alternative efficace permettant d'éviter les
complications du curetage. Attendre l'expulsion spontanée du produit de fausse
couche ne semble pas augmenter les risques hémorragiques et infectieux. La
puissance des études est cependant faible, ne représentant qu'un total d'environ 500
patientes. Les chances de résolution spontanée semblent plus incertaines en cas de
fausse couche retardée (25 à 84 % de succès) qu'en cas de fausse couche en cours
ou incomplète (80 à 100 % de succès).

3-) Les indications :


On peut classer les échecs précoces de la grossesse (early pregnancy failure) en
cinq sous-groupes selon l'évolution naturelle d'une grossesse non viable.
 Le premier représente les grossesses arrêtées ou retardées (missed or delayed
miscarriage) avec la découverte échographique fortuite d'un embryon d'au moins
5 mm sans activité cardiaque (embryonic demise) ou d'un sac ovulaire d'au
moins 20 mm de grand axe sans image embryonnaire (anembryonic pregnancy).
 Le deuxième comprend les fausses couches menaçantes (threatened
miscarriage) en cas de métrorragies sur col fermé, avec ou sans présence
d'images échographiques de décollement ovulaire ou de trophoblaste hétérogène
et irrégulier.
 Le troisième sous-groupe comprend les fausses couches en cours (inevitable
miscarriage) associant douleurs et métrorragies d'intensité croissante, col ouvert
et expulsion du produit de conception.
 Le quatrième sous groupe est représenté par les fausses couches complètes
(complete miscarriage) définies par une disparition des douleurs, une diminution
des saignements et une vacuité utérine à l'échographie.
 Enfin le dernier inclut les fausses couches incomplètes (incomplete
miscarriage) avec rétention du produit de conception, qui se manifestent par la
persistance de douleurs et de saignements et la présence échographique d'images

47
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

intra-cavitaires hétérogènes représentant des caillots ou des débris déciduaux et


trophoblastiques.

 Conclusion :
L'évacuation chirurgicale du produit de conception reste actuellement le
traitement de référence des fausses couches précoces. Elle comporte des risques
faibles quand elle est pratiquée par un opérateur entraîné après maturation cervicale
par le misoprostol. Il est cependant certain que ses indications peuvent être
largement réduites. L'évolution naturelle d'une fausse couche du premier trimestre
aboutit le plus souvent à l'expulsion spontanée et complète sans complications
hémorragiques ou infectieuses. L'échographie tient une place essentielle dans le
diagnostic de fausse couche, pour déterminer l'âge de la grossesse arrêtée et
l'importance de la rétention, facteurs prédictifs du succès de la méthode choisie.
En cas de fausse couche en cours de moins de 14 SA, avec col ouvert, il semble
que l'expectative soit le plus souvent possible pendant un délai de quelques heures
afin d'espérer une expulsion spontanée complète, en dehors d'hémorragies
abondantes ou de douleurs insupportables. L'échographie précisera le caractère
complet ou non de l'expulsion afin de décider d'une éventuelle prise en charge
active. Celle-ci ne semble pas nécessaire lorsque le diamètre antéropostérieur des
images de rétention intra-utérine est inférieur à 15 mm. De même, la présence d'un
sac ovulaire de moins de 10 mm de diamètre ne nécessite aucune intervention.
En cas de fausse couche incomplète (rétention de plus de 15 mm), beaucoup
d'auteurs s'accordent à penser qu'une expectative pendant 3 à 5 jours peut être
suffisante.
L'expulsion spontanée d'une grossesse arrêtée au premier trimestre est le plus
souvent retardée par rapport au moment de son diagnostic. Les patientes étant
demandeuses d'une prise en charge active, il est licite de leur exposer les bénéfices
et les risques de chaque méthode thérapeutique. En cas de grossesse arrêtée à col
fermé entre 6 et 10 SA, le misoprostol administré par voie vaginale, en une dose
unique de 800 µg ou en doses répétées de 400 µg, permet une expulsion complète
dans 70 à 90 % des cas, dans des délais de 4 à 72 heures, sans risques de
complications majeures.

48
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

Fig 1 : Prise en charge des fausses couches du premier trimestre.

49
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

B-) Conduite à tenir devant une maladie abortive :

Les avortements spontanés à répétition sont définis par l’existence de trois


avortements consécutifs au moins, cette situation se rencontre aux prés de 1 - 3% de
couples.
Les étiologies des ASR sont multiples et reflètent le dysfonctionnement de
nombreux systèmes. Dans environ ma moitié des cas, aucune cause actuellement
connue n’est identifiable. Le bilan de ces couples présentant des ASR doit donc être
gradué, afin de ne pas méconnaître des causes curables ou pour lesquelles existe un
traitement préventif.
Dans le but d’étiqueter l’étiologie probable à ces ABRT à répétition, il est
impératif au médecin praticien une enquête et d’effectuer une recherche complète
portant sur
 Les antécédents (personnels, familiaux, gynécologie obstétrique, notion de
stérilité, notion de consanguinité, la gestante).
 La recherche d’une maladie générale pouvant être de découverte fortuite
(diabète…).
 L’établissement d’un examen clinique minicieux complet y compris
gynécologique.

1-) Quel bilan de base classique doit-on effectuer ?


A la recherche d’une cause utérine (16% des cas), congénitale (cloison utérus
bicorne, exposition au distilbène) ou acquise (polype, fibrome, endométrite,
synéchie), l'échographie réalisée dans de bonnes conditions peut être très
performante. L'hystérosalpingographie reste l'examen de référence. L'IRM du pelvis
apporte une bonne spécificité mais son coût est élevé et sa disponibilité encore
insuffisante. L'hystéroscopie peut compléter le bilan à titre diagnostic ou
thérapeutique.
Les causes hormonales (20 % des cas), qui représentent les causes les plus
classiques sont l'insuffisance lutéale, la dystrophie ovarienne, le diabète, la
dysthyroïdie et l'hyperprolactinémie. Mais il faut savoir penser également à
l'insuffisance ovarienne débutante. Le bilan hormonal comprendra au 3ème jour du
cycle un dosage de FSH, d'oestradiol, d'inhibine, de LH, de prolactine, de TSH, de

50
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

17 hydroxyprogestérone, de testostérone et de sulfate de DHA et en deuxième partie


de cycle, un dosage de progestérone, des hormones thyroïdiennes ainsi qu’un
dosage de la glycémie.

a-) Les causes cytogénétiques :


Les anomalies chromosiques sont présentes dans 50% des fausses couches mais
leur risque de récurrence est faible. Un remaniement chromosique parental est
retrouvé dans 3 à 6% des couples avec fausse couche.
Un caryotype des parents et des produits AS est suffisant.

b-) Les causes immuno-hématologiques :


La jonction circulaire materno-foetale a lieu entre la 8 et la 10 e semaine
d’aménorrhée. Tout facteur de risque thrombogène maternel durant cette période
peut avoir un effet délétère sur l’évolution du conceptus. Le bilan actuellement
préconisé est :
 La numération formule sanguine, plaquettaire et la vitesse de sédimentation.
 les anticorps antiphospholipides qui comporteront : les anticardiolipines 1gG
et IgM. Ces anticorps sont, nous l'avons vu, les plus souvent retrouvés. A quel
titre ces anticorps doivent-ils être considérés nocifs pour la grossesse? Ceci n'est
pas encore bien établi ; en effet, certains semblent être pathologiques à des taux
très faibles, mais les recherches effectuées actuellement nous permettront peut-
être de dire que d'autres anticorps ou facteurs leur sont associés qui sont en
réalité la cause des ISRG. 1,es antiprothrombines: cependant nous ne sommes
pas encore vraiment en mesure de dire actuellement si à eux seuls ils peuvent
être responsables d'ISRG; éventuellement les anti-02GP! ; les anticoagulants
circulants doivent être recherchés par plusieurs techniques et notamment par les
tests de thromboplastine diluée et de céphaline activée. En cas d'allongement de
ces tests, un contrôle doit être effectué en présence de plasma normal, celui-ci ne
les corrigeant pas. En principe deux tests au moins doivent être positifs. La
présence de plusieurs anticorps est un élément de pronostic et surtout de choix
du traitement.
D'autres autoanticorps sont à rechercher:
 Les anticorps antinucléaires et anti-DNA doivent être recherchés d'autant
plus s'il existe des antiphospholipides afin d'éliminer un lupus biologique ou
passé inaperçu.
 Les anti-thyroïdiens s'il existe des antécédents familiaux ou si la TSH est
perturbée.

51
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

Secondairement pourront être envisagés:


 Etude des protéine-S, protéine C, antithrombine facteur de leiden et peut-être
le mutant du facteur II. Ils seront envisagés surtout dans les accidents tardifs.
 L'étude des enzymes de la fibrinolyse: les inhibiteurs de l'activation du
plasminogène 1 et 2 (PAI-1 et PAl-2), l'urokinase plasminogène (uPA) le tissue
plasminogen activator tPA et les D-dimères.

 La recherche d'une embryotoxine qui est un examen très lourd qui peut être
effectué dans notre laboratoire et dans le cadre d'un protocole de recherche
clinique.
Par contre d'autres examens sont à rejeter:
 Les phénotypes HLA des deux conjoints ont été effectués à titre de recherche
afin de d'établir s'il existe une homologie HLA plus importante entre conjoints
dans les couples avec 1SRG, ce que nous avions constaté sur un très grand
nombre de patientes. Mais ce test n'a jamais été tut test de diagnostic.
 Les anticorps antipaternels ont été recherchés et le sont encore. La recherche
de ces anticorps n’a d’intérêt que si l’on envisage d’effectuer un traitement par
injection des lymphocytes du conjoint.

Après expulsion complète du produit de conception, ce dernier doit être a aminé au


laboratoire pour étude anatomopathologique.

Dans le cadre de cette recherche un bilan étiologique de 1er intention est établi et
cela après au moins 08 semaines du post abortum, associé à des examens de 2 e
intention (Tableau1).

Tableau 1 : bilans à réaliser en cas ASR du 1er trimestre de grossesse.

52
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

2-) Examen anatomopathologique du produit d’avortement :


Le produit d’avortement sera examiné par l’anatomopathologiste les produits
reçus sont de qualité variables souvent ne sont retrouvées que des villosités et de la
caduque l’examen de ce produit se fera en quatre étapes.
a-) Examen macroscopique :
La mise en évidence d’un fragment de cordon ou de vésicule vitelline témoigne
de la présence d’un embryon à un moment du développement, l’arrêt de
développement embryonnaire peut être précoce avant le stade implantatoire
l’examen macroscopique permet de repère l’hypoplasie cérébrale, mal formation la
plus fréquente jusqu'à 12 semaines, le volume du crâne est supérieure ou égale à
celui du reste du corps.

b-) Estimation de la date d’arrêt du développement :


La date d’arrêt du développement est estimée sur l’aspect des membres et des
villosités.

c-) Estimation de la durée de rétention :


L’arrêt d’évolution est suivi d’une autolyse de l’embryon puis de modification
villositaire, les modifications villositaire différent selon le stade de différenciation :
 Etat hydropique des villosités jeunes (5 –6 semaines).

53
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 Fibrose stromale de villosités âgées (9 –10 semaines).


 Etat mixte hydropique et fibreux (7 – 8 semaines).
d-) Recherche d’une étiologie :
Les classifications histologiques du tissu placentaire des villosités proposées
sont basées sur le fait qu’il est possible de lier les anomalies morphologiques soit à
une anomalie chromosomique spécifique soit plus modestement au caractère normal
ou non du caryotype, cette corrélation sauf pour les triploïdies où l’aspect est
caractéristique.

3-) Traitement étiologique : (Tableau 2)

a-) Malformation anatomique : Impose une hystéroscopie opératoire avec :


• Cure de synéchie.
• Cerclage du col en cas de BSI.
b-) Anomalie chromosomique : Juge la nécessité d’une fécondation in vitro.

c-) Concernant les endocrinopathie : Tel que :


 Diabète : mise de la gestante sous insuline et s’assurer d’un bon équilibre
glycémique, par surveillance strict et contrôle régulier (collaboration de
gynécologue et diabétologue).
 La confirmation d’une dysthyroïdie impose la prise d’hormone thyroïdienne
en cas d’hypothyroïdie (levothyrox) et d’antithyroïdien de synthèse en cas
d’hyperthyroïdien.
e-) Trouble immunologique :
 Les corticoïde : se sont avérés efficace pour la majorité de ces troubles, ils
agissent sur la synthèse des AC, mais leurs inconvénients sont les effets
secondaires donc prudence d’utilisation. Ils ont été donnés tout au long de la
grossesse (selon des recherche, car il y a d’autre études qui ont pu démontré
l’utilité de corticoïde pendant le 1er trimestre ou bien avant même le fécondation
en cas d’interruption très précoce en association à l’aspirine.
 Héparine : constitue le traitement de choix du syndrome avec AC et
antécédent de thrombose associé surtout à des ABRT tardifs : 1-2inj/J en s/c. ce
traitement et également envisagé en cas d’anomalie de la fibrinolyse et fait
l’objet d’un protocole en cours. Utilisé aussi dans d’autre anomalie
hématologique avec ou sans AC décelable (anatomopathologique objective des
phénomènes de thrombose).

54
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

 Aspirine : à faible dose 100mg/j prévoient la formation de thrombose


responsable d’ISG tardive, de mort in utero, peut être associé à l’héparine ou
corticoïde.
 Gammaglobuline polyvalente intraveineuse : font partie de l’arsenal
thérapeutique de nombreuse maladies auto immune elles entraînant une immuno
suppression et entrent en compétition avec les autres AC au niveau de leurs
sites de fixation.
 Les injection de lymphocyte pour le conjoint : ce traitement consiste à faire
développer par la patiente des AC antipaternels, en quelque sorte leur faire
développer une immunité TH2. Pour une meilleure efficacité, plusieurs injections
doivent être répétées chez certaine patiente avant une nouvelle grossesse.

Tableau 2 : causes, bilans et traitements des avortements à répétition (ASR)

55
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

VII. LES COMPLICATIONS :

56
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

Permis les nombreuses complications possibles l’infection et l’hémorragie sont


les plus fréquentes.

1-) Les hémorragies :


Elles sont parfois importantes pouvant entraîner un état de choc elles sont
parfois le premier singe de la maladie, l’évacuation urgente de l’utérus tarira le
saignement, l’administration d’ocytocine peut être efficace dans l’intervalle parfois
il s’agit d’une perforation utérine ou d’une lacération du col.

2-) Les infections :


Elles peuvent compliquer une perforation ou une simple évacuation utérine
elles sont souvent localisées mais peuvent s’étendre à la cavité péritonéale.

3-) Les perforations utérines :


Touchent essentiellement le fond utérin l’antéversion utérine augmente les
risques de perforation par sonde ou la bougie qui pénètrent dans la cavité utérine ou
dans la vessie en cas de suspicion de perforation une coelioscopie vérifiera
l’absence de lésions vésicales de saignement persistant et facilitera la fin de
l’évacuation sous contrôle visuel.

4-) Le syndrome d’Asherman :


60% des synéchies utérines sont secondaires à un curetage, la douceur du geste
et la préférence de l’aspiration à la curette diminue leurs fréquences.

5-) les troubles psychologiques :


Les troubles psychologiques des avortements est souvent mal perçu entraînant
une négligence de la prise en charge secondaire des patientes deux fausses
croyances sont liées aux avortements.
L’attachement à la grossesse ne deviendrait réel qu’après perception des
mouvements fœtaux.
Les fœtus avortés seraient anormaux la patiente devrait être soulagée plutôt que
chagrinée.
Friedman à identifié quelques facteurs de risques de troubles psychiatriques ; le
célibat les antécédents psychiatriques et d’avortements, l’absence d’enfant ces
personnalité obsessionnelle, une relation ambivalente avec le partenaire ou les
parents.
VIII. CONCLUSION :

57
AVORTEMENTS SPONTANÉS A RÉPÉTITIONS Partie
théorique

L’avortement habituel est certainement une maladie psychosomatique et l’on ne


saurait ignorer les incidences d’un mal vécu de l’avortement sur les éventuelles
grossesses ultérieures c’est donc que prendre en charge les problèmes posés à une
jeune femme par la survenue d’un avortement spontané constitue et nous y insistant
un traitement préventif de l’avortement à répétition.

C’est dire aussi qu’en cas d’avortement à répétition on saura maintenir l’équilibre
indispensable entre le sérieux d’un bilan médical techniquement irréprochable et le
souci de « l’accompagnement » qui représente la plus élémentaire psychothérapie
de soutien.

On aura certes des sucées particulièrement apprécies et appréciables on aura aussi


des échecs tout n’est pas simple tout ne va pas toujours comme le voudraient
patientes et médecins.

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