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27-040-A-50

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 27-040-A-50

Arthroscopie du pied et de la cheville


P Diebold

Résumé. – L’arthroscopie des petites articulations a été rendue possible par l’amélioration des arthroscopes
et de l’instrumentation. Les atteintes de la cheville et de la sous-talienne sont fréquentes en pratique
quotidienne. Dans certains cas, le diagnostic clinique et radiologique est insuffisant ; l’arthroscopie de la
cheville permet alors l’accès facile à l’articulation. Les voies d’abord antéromédiale, antérolatérale et
postérolatérale permettent l’accès de pratiquement toutes les régions de l’articulation de la cheville et de
l’articulation sous-talienne. Une bonne connaissance de l’anatomie est nécessaire pour la mise en place sans
risque des voies d’abord, et permet d’éviter les éléments neurovasculaires. L’arthroscopie permet le diagnostic
de l’hypertrophie synoviale, de cicatrices méniscoïdes, d’atteintes cartilagineuses, d’atteintes du dôme talien,
et permet également d’expliquer certains épanchements associés à des douleurs non spécifiques, mais surtout
des impressions d’instabilité. L’aspect du cartilage permet un bilan pronostique dans certaines situations
d’instabilité. Dans de nombreux cas, les atteintes de la cheville et de la sous-talienne peuvent être traitées
arthroscopiquement avec succès. Le traitement de l’instabilité ligamentaire et l’arthrodèse talocrurale
peuvent être également pratiqués par arthroscopie.
© 1999, Elsevier, Paris.

Historique de la cheville. Chen [6] a publié une série de non spécifique, la suspicion d’une fracture
67 arthroscopies et il décrit l’anatomie passée inaperçue, ou l’évaluation d’une
chirurgicale de l’articulation talocrurale. instabilité talocrurale ;
La première arthroscopie a été faite au Japon Pendant cette dernière décennie, de
par Takagi en 1918 [25], sur une articulation – indications thérapeutiques : elles
nombreux auteurs (Drez, Guhl, Parisien et comprennent l’impingement antérieur et
du genou, en utilisant un cystoscope. Il a Ferkel) [9, 13, 16, 23] ont publié des articles sur
publié en 1939 son expérience de postérieur après traumatisme, l’arthrose
l’arthroscopie de cheville, rapportant leur centrée, les ostéophytes antérieurs de la
l’arthroscopie, qui comprenait d’ailleurs une expérience et de nouvelles techniques
arthroscopie de cheville. cheville, les lésions ostéochondrales du
chirurgicales. dôme astragalien et les synovites.
En 1922, Bercher a décrit les lésions du L’arthroscopie de la sous-talienne a d’abord
ménisque du genou en utilisant un Le traitement des arthrites septiques a
été décrite par Parisien, en 1986 [22]. également été tenté par arthroscopie de
laparoscope. Bercher pensait que seule
Il y a peu de publications sur l’arthroscopie cheville.
l’articulation du genou, du fait de sa taille, était
de la sous-talienne, de même qu’il y a peu L’ostéosynthèse d’une fracture chondrale ou
compatible avec l’arthroscopie. La première
de publications sur l’arthroscopie de la ostéochondrale, et la reconstruction du
arthroscopie faite aux États-Unis l’a été par
métatarsophalangienne du premier rayon, ligament collatéral latéral [17] ont également
Burman, à l’hôpital For Joint Diseases, à New
qui a été décrite par Watanabe [29]. Ferkel et été réalisées sous arthroscopie.
York, en 1931 [5]. Il a décrit les difficultés à
Van Buechen rapportent leurs séries sur le
réaliser les arthroscopies de cheville du fait Le premier cas d’arthrodèse de cheville a été
nettoyage de la première métatarsophalan-
d’un espace articulaire trop étroit et de la publié par Morgan en 1991. Cette technique
gienne, avec 83 % de bons et d’excellents
convexité trop importante du dôme talien pour est maintenant bien connue.
résultats [14].
visualiser convenablement l’articulation.
Les progrès de l’arthroscopie périphérique CONTRE-INDICATIONS
sont surtout dus à l’amélioration du Arthroscopie de la Les contre-indications de l’arthroscopie de
m a t é r i e l . Wa t a n a b e a d é v e l o p p é
l’arthroscope à fibre optique dans les années
cheville cheville, comme celles des autres
articulations, se divisent en contre-
1970 et, en 1972, il a publié les résultats de
indications relatives et absolues :
28 arthroscopies de cheville [29]. INDICATIONS
Dans cet article, il décrit les voies d’abord – contre-indications relatives : ce sont une
Les indications de l’arthroscopie de la
antérolatérale, antéromédiale et postérieure articulation dégénérative serrée avec une
talocrurale se rangent en deux catégories :
mobilité très limitée, un gros œdème ou un
– indications diagnostiques : elles incluent les mauvais drainage lymphatique avec un état
douleurs séquellaires après les entorses de cutané douteux. Au stade d’entorse aiguë
© Elsevier, Paris

Patrice Diebold : Chirurgien-orthopédiste, ancien interne des


hôpitaux, ancien chef de service des hôpitaux publics, expert auprès de
cheville, l’œdème persistant et non expliqué, avec arrachement ligamentaire ou lésion
la Cour d’appel de Nancy, 34, rue Gambetta, 54000 Nancy, France. la suspicion de corps étranger, la synovite capsulaire antérieure, l’arthroscopie peut

Toute référence à cet article doit porter la mention : Diebold P. Arthroscopie du pied et de la cheville. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Podologie, 27-040-A-50, 1999, 7 p.
27-040-A-50 Arthroscopie du pied et de la cheville Podologie

être également contre-indiquée car la


distension de l’articulation nécessaire à une
bonne vision peut entraîner une
extravasation liquidienne et un syndrome
compartimental de la jambe ou du pied.
L’algodystrophie réflexe peut être une
contre-indication relative, car toute nouvelle
intervention peut en redéclencher
l’évolution.
– contre-indication absolue : c’est l’infection
cutanée, à l’exception des cas d’arthrites *
A
septiques ou de chevilles bloquées après une
arthrose dégénérative. Cependant, avec
l’utilisation des nouveaux distracteurs
externes, une articulation peut être mobilisée
suffisamment pour permettre un traitement
arthroscopique.
2 Installation en décubitus dorsal, pied controlatéral
en dessous du côté opéré.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
L’arthroscopie de cheville, comme toute distraction articulaire est accentuée par
technique orthopédique, est faite en salle l’intermédiaire d’un laçage de l’avant et de *
B
d’opération, dans des conditions d’asepsie l’arrière-pied par une bande de gaze, et avec
stricte. L’arthroscopie de cheville son pied le chirurgien peut augmenter la 3 Arthroscope en place (2 mm). Voie antérolatérale.
Voie antérieure.
diagnostique peut être faite en ambulatoire, force de distraction (Grana) [30].
mais pour l’instant il n’y a pas de série – Le patient est installé en décubitus dorsal
randomisée évaluant cette méthode d’une avec un billot sous la fesse homolatérale Des broches filetées peuvent être utilisées
manière précise. pour corriger la rotation du membre pour éviter leur déplacement.
L’anesthésie peut être soit générale, soit inférieur, le pied controlatéral est croisé en L’utilisation de distracteur non invasif, sous
locorégionale par rachianesthésie ou par bloc dessous du membre à examiner : la cheville forme de strapping fixé autour du pied et
périphérique, selon le choix du patient, en peut donc être tournée manuellement pour attaché à un appareil de tension progressive,
accord avec l’anesthésiste lors de la visite les abords antérieurs et postérieurs ; la évite bien sûr de nombreuses complications,
préopératoire. distraction est faite par traction du pied par le seul inconvénient étant un prix toujours
un aide (Parisien) [23] (fig 2). élevé [27].
¶ Installation - Instrumentation – Le patient est en décubitus dorsal, la Une pompe arthroscopique contrôle la
hanche et le genou sont pliés sur un billot pression du liquide entrant dans
Plusieurs installations sont utilisées
g o n fl a b l e , l e p i e d e s t e n p o s i t i o n l’articulation pendant l’intervention pour
actuellement pour aborder tous les
plantigrade ; la distraction de la talocrurale obtenir une bonne distension de la
compartiments de l’articulation talocrurale.
est faite par un distracteur externe avec deux talocrurale. Un lavage continu facilite
– Le patient est en décubitus dorsal, cuisse fiches de part et d’autre de l’articulation l’évacuation du sang et des débris et permet
serrée dans un étrier. La table d’opération tibiotalienne (Guhl) [16]. une meilleure vision de l’articulation.
est pliée à 90°, avec la jambe et la cheville Guhl place une broche proximale dans le Les pompes arthroscopiques à pression
pendantes de côté ; la distraction est due à tibia, sur sa face latérale, à 6 cm au-dessus réglable ont l’avantage de diminuer le
la gravité (Andrews) [2] (fig 1). de l’articulation. La broche distale est placée saignement intra-articulaire et d’éviter
dans la grosse tubérosité calcanéenne, à mi- l’utilisation d’un garrot pendant
– Le patient est en décubitus dorsal avec le
chemin entre la corticale antérieure et la l’intervention. Il faut cependant être attentif
genou fixé dans un étrier à genou ; la
corticale postérieure ; le distracteur ouvert à l’utilisation de ces pompes à haut débit,
permet d’obtenir un élargissement de car il peut y avoir une extravasation
l’articulation de 7 à 8 mm. liquidienne pendant l’intervention, avec
– Le patient peut être installé sur table création d’un syndrome compartimental au
orthopédique avec une traction effectuée sur niveau de la cheville.
la jambe par l’intermédiaire d’une broche Les arthroscopes utilisés préférentiellement
transcalcanéenne (Castelein). sont l’arthroscope de 2,7 mm de diamètre
Les contre-indications à l’utilisation de ces avec un angle de 30°, l’arthroscope habituel
distracteurs invasifs sont bien sûr l’infection de 4 mm de diamètre avec une optique de
articulaire, les personnes âgées chez qui il 30° ou de 70° d’obliquité.
existe un risque de fracture osseuse, mais
En arthroscopie diagnostique, un
l’utilisation de broches de grosse taille est
arthroscope de 2 mm évite toute distraction
contre-indiquée chez un athlète de haut
articulaire, permet l’arthroscopie facile de la
niveau qui doit retourner précocement à ses
sous-talienne, mais limite bien sûr le champ
activités sportives.
visuel (fig 3).
Les complications secondaires à l’utilisation
d’un distracteur comprennent les fractures L’arthroscope de 4 mm donne une meilleure
de broches ou les fractures osseuses. Les image, est plus résistant aux chocs, mais
fractures de broches sont rares et sont plus encombrant que l’arthroscope de
1 Arthroscopie de cheville. Distraction due à la traitées par l’extraction de la broche. La 2,7 mm, en particulier dans les chevilles
gravité, jambe et cheville pendantes. Remplissage torsion des broches à l’ouverture du serrées.
de l’articulation talocrurale par voie antérolatérale distracteur est fréquente et le signe d’une L’arthroscope de 2,7 mm permet une bonne
pour obtenir une bonne distension.
distraction trop importante. vision de la cheville postérieure, peut être

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Podologie Arthroscopie du pied et de la cheville 27-040-A-50

utilisé sans distracteur, et diminue le risque Voies d’abord antérieures


de lésions cartilagineuses lors de
Il existe trois voies d’abord antérieures en
l’introduction du trocart.
arthroscopie :
Les instruments de petite taille sont utilisés
dans l’arthroscopie de cheville. On a – la voie d’abord pour introduire les
fabriqué un shaver de 2,2 mm, mais instruments est la voie d’abord
également des pinces, des rongeurs, des antéromédiale. Elle est située à 5 mm au-
curettes pour petites articulations. Pour le dessus de la malléole médiale, juste sur le
traitement des ostéophytes antérieurs, des bord médial du tendon tibial antérieur. C’est
râpes et des ciseaux à os fins peuvent être sûrement la voie d’abord la plus facile à
nécessaires ; le forage des lésions établir, celle qui entraîne le moins de
ostéochondrales de l’astragale nécessitent complications. Elle doit donc être créée la
l’utilisation de mèches ou de broches de première. On doit faire attention de rester
Kirchner. au contact du bord médial du tendon tibial
antérieur pour éviter la veine saphène
¶ Voies d’abord interne. En cas de doute ou de difficulté
La connaissance des nombreuses structures anatomique, il ne faut pas hésiter à se mettre
anatomiques en rapport avec les voies sur le bord latéral du tendon tibial
d’abord opératoires est nécessaire pour antérieur ;
aborder l’arthroscopie de la cheville. Il existe – la voie d’abord antérolatérale est faite au
de nombreuses variations anatomiques de bord latéral du tendon péronier accessoire.
ces structures, qui sont presque toutes *
A Le nerf péronier superficiel se divise à
localisées au contact des voies d’abord proximité ; ses branches peuvent être lésées
standards. Il est préférable de marquer les pendant la création de cette voie d’abord. La
repères anatomiques en préopératoire, avant méthode la plus sûre pour la réaliser au bon
de poser le garrot, pour éviter de les blesser niveau est de transilluminer la peau par
lors de l’incision [2, 6, 11, 16, 23]. l’arthroscope introduit par la voie médiale,
Trois pédicules vasculonerveux peuvent être ce qui permet la visualisation du nerf pour
atteints dans le plan superficiel. Le nerf rester à distance en incisant la peau ;
saphène interne accompagne la veine
saphène interne, et le pédicule est situé en – la voie antérocentrale est faite entre les
dedans du tendon tibial antérieur. Ils tendons de l’extenseur commun, à 5 mm en
peuvent être atteints lors de l’abord aval de l’articulation. Cette voie d’abord est
antéromédial, ou lors de la mise en place peu utilisée du fait des risques de lésions du
sur le tibia de la broche supérieure du pédicule pédieux. Des lésions de l’artère
distracteur. Le nerf péronier superficiel a pédieuse et de la branche interne du nerf
deux branches : la branche médiale est au péronier superficiel ont été rapportées.
contact de la voie d’abord centrale, et la Deux voies d’abord antérieures accessoires
branche latérale surcroise la voie d’abord ont été décrites : ce sont la voie d’abord
antérolatérale. Leur palpation est difficile. *
B accessoire antéromédiale et la voie d’abord
Cependant, pour identifier le nerf péronier accessoire antérolatérale. Elles sont établies
superficiel, le pied doit être fléchi en 4 Arthroscopie de cheville. 1,5 cm au-dessous des voies d’abord
A. Voies d’abord 1. Antéromédiale ; 2. antérocen- standards et sont utilisées principalement
inversion et en flexion plantaire ; en trale ; 3. antérolatérale ; 4. tendon tibial antérieur ;
appuyant sur les métatarsiens, on peut sentir 5. artère tibiale antérieure ; 6. extenseur commun ;
pour faire pénétrer les instruments dans les
le nerf au contact des tendons fibulaires. Le 7. nerf péronier superficiel. sillons talomalléolaires.
nerf peut être blessé par la mise d’une B. Dôme postérieur (en haut à gauche) ; corps étran-
broche de distraction latérale. ger (en haut à droite) ; chondrite du talus (en bas Voies d’abord postérieures
Dans le plan profond, deux pédicules à gauche) ; séquelles de rupture du ligament collaté-
ral latéral (en bas à droite). Il existe trois voies d’abord postérieures
vasculonerveux peuvent être blessés : le nerf décrites dans la littérature. Elles sont
tibial antérieur est situé au contact de l’artère utilisées d’emblée quand la pathologie est
tibiale antérieure, proche de la voie d’abord La cheville est mise en dorsiflexion pour p os t é r ie u re e t qu ’ il s e m ble d iffic ile
centrale ; le nerf tibial postérieur et son repérer son niveau horizontal, puis elle est d’atteindre la zone pathologique par les
artère sont situés entre le fléchisseur propre ponctionnée et distendue avec 10 mL de voies antérieures. Elles sont situées à 1 cm
de l’hallux et le fléchisseur commun ; il peut solution de sérum salé. Quand on place la en dessous des voies d’abord antérieures, du
être blessé par une voie d’abord cheville en dorsiflexion, on met le cartilage fait du rebord marginal postérieur du tibia.
postéromédiale.
talien à l’abri sous le plafond tibial ; – La voie d’abord postérolatérale est utilisée
Cette proximité importante entre le nerf l’articulation gonflée à la seringue permet le
tibial postérieur et la voie d’abord comme voie d’abord accessoire, pour drainer
repérage facile du niveau articulaire. l’articulation. Elle est située au bord latéral
postéromédiale, et entre le nerf tibial
Lorsque la capsule est tendue, l’opérateur du tendon d’Achille, approximativement
antérieur et la voie d’abord antérocentrale,
met en place l’arthroscope, en utilisant si 1 cm en dessous de la pointe de la fibula.
diminue l’intérêt de ces voies d’abord.
possible un trocart mousse pour éviter de Lorsque l’on utilise un distracteur, le point
L’utilisation d’un garrot pneumatique est
léser le cartilage articulaire. de ponction doit se situer 2,5 cm en dessous
pour nous systématique. Les incisions sont
de la pointe de la fibula. On doit éviter de se
faites verticalement, avec une lame bistouri
Dix voies d’abord arthroscopiques de la déplacer latéralement pour ne pas blesser le
n° 11. Pour diminuer le risque de lésion d’un
cheville ont été décrites [2, 6, 16, 23] : cinq nerf sural. Cette voie d’abord peut entraîner
nerf superficiel, la dissection des tissus sous-
antérieures, trois postérieures et deux une pénétration non désirée dans
cutanés est faite par dissociation à la pince.
transmalléolaires. La plupart des l’articulation sous-talienne postérieure.
Une dissection aveugle au bistouri augmente
le risque de lésion neurologique et doit donc arthroscopies diagnostiques sont faites à – La voie d’abord transachilléenne décrite
être évitée. travers les voies d’abord antérieures (fig 4). par Voto [28], faite au travers du tendon

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27-040-A-50 Arthroscopie du pied et de la cheville Podologie

achilléen et de la bourse prétendineuse, peut


entraîner une cicatrice définitive et gênante
au niveau du tendon.
8
– La voie d’abord postéro-interne a été
décrite par Chen [6]. Elle est située juste en 7
dedans du tendon d’Achille, au niveau de 1 6
l’articulation. Il y a là aussi un risque 2
potentiel de lésion du pédicule
5
neurovasculaire tibial postérieur, d’autant 3
qu’il existe une branche transversale
4
artérielle capsulaire, juste au niveau de
l’articulation. Les tendons du fléchisseur
propre de l’hallux et du fléchisseur commun
*
A
doivent être évités lors de l’utilisation de
cette voie.

Autres *
B
Rarement des voies d’abord transmalléo-
laires sont nécessaires [16] . Elles ont été
décrites pour forer des lésions ostéochon-
drales du dôme astragalien. La position de
ces voies est déterminée par un viseur, en
utilisant un amplificateur de brillance et le
contrôle arthroscopique pour forer le defect
ostéocartilagineux.
La voie d’abord transmalléolaire médiale est
plus fréquemment utilisée pour les lésions
médiales du dôme astragalien, lorsque l’on
n’utilise pas la voie transtalienne [26]. En effet,
les lésions médiales sont souvent plus
postérieures que les lésions latérales, et plus
difficiles à atteindre par les voies d’abord
antérieures. Une traction non invasive, des
instruments de petite taille, la mobilisation *
C *
D
de l’articulation, et des nouvelles approches
transtaliennes des lésions du dôme talien ont 5 Arthroscopie de cheville.
A. Voies d’abord. 1. Dôme latéral ; 2. sillon talofibulaire ; 3. ligament fibulocalcanéen ; 4. gouttière antérieure ; 5.
rendu ces voies d’abord transmalléolaires
ligament deltoïde ; 6. gouttière médiale ; 7. dôme médial ; 8. dôme central.
moins nécessaires. B. Ligament deltoïde (en haut) ; dôme talien normal en haut).
C. Syndesmose tibiofibulaire interne (en haut) ; dôme latéral (en haut).
ANATOMIE ARTHROSCOPIQUE D. Lésion méniscoïde ; résection de bride (en haut à gauche) ; talus (en haut à droite) ; ligament en haie (en bas
INTRA-ARTICULAIRE à gauche).
Les repères anatomiques ont été décrits par INDICATIONS ET TECHNIQUES antérolatérale du dôme talien et une
plusieurs auteurs. Une approche OPÉRATOIRES instabilité du ligament latéral externe de la
systématique est nécessaire pour bien talocrurale.
évaluer toutes les régions de la cheville. ¶ « Impingement » ligamentaire
Ferkel [ 1 3 ] a développé une évaluation antérolatéral Les radiographies en stress permettent de
articulaire de la cheville en 21 points à faire le diagnostic différentiel. L’imagerie par
Les patients présentant des lésions résonance magnétique (IRM) montre
examiner :
d’impingement antérolatéral ont une histoire l’épaississement synovial de la partie latérale
– huit points antérieurs : le ligament d’entorse de la talocrurale, suivie d’une gêne de la cheville chez ces patients, parfois une
deltoïde, la gouttière antéromédiale, les antérolatérale et de douleurs de la cheville lésion ostéochondrale.
parties médiale, centrale et latérale du dôme [12, 18, 20, 23]
.
talien, l’articulation talofibulaire inférieure et Sous arthroscopie, la plupart des patients
L’examen clinique montre qu’il existe une
antérieure, la gouttière antérolatérale, et la ont une synovite et une fibrose au niveau de
douleur de la région antérolatérale, et que la
gouttière antérieure (fig 5A) ; la partie antérolatérale de l’articulation
dorsiflexion forcée du pied sur la cheville
augmente cette douleur. talocrurale et dans le sillon antérolatéral.
– trois points centraux : les parties médiale,
L’arthroscopie peut également retrouver des
centrale et latérale de l’articulation Il existe trois zones où l’ impingement
adhérences et une chondrite de différents
talocrurale ; antérolatéral peut survenir : la première est
degrés (fig 5B).
– sept points postérieurs : la gouttière la partie au contact du ligament
tibiofibulaire antérieur, la seconde en avant Wolin, en 1950, a décrit une bande épaisse
postéromédiale, les parties médiale, centrale
et latérale du dôme talien postérieur, la du ligament talofibulaire antérieur, et la tendue entre la fibula et le talus, définie
gouttière postérolatérale, l’articulation troisième dans la gouttière antérolatérale. comme méniscoïde. Il pensait que ce tissu
talofibulaire inférieure et postérieure, et la Le traitement non opératoire inclut comme provenait de la capsule talofibulaire ;
gouttière postérieure. toujours le repos, les anti-inflammatoires l’écrasement à répétition de cette bande
n o n s t é ro ï d i e n s , l a p h y s i o t h é r a p i e , fibreuse semble à l’origine des douleurs
Généralement, les voies d’abord
antéromédiale et antérolatérale, associées à éventuellement un plâtre en dorsiflexion latérales de la cheville (fig 5C).
une distraction modérée non invasive, pendant 4 semaines. Cette lésion est retrouvée chez des patients
permettent la visualisation suffisante de Le diagnostic différentiel de cette lésion est ayant une symptomatologie antéroexterne.
l’articulation pour évaluer ces 21 points. la lésion ostéochondrale de la partie Elle doit être excisée [24].

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Podologie Arthroscopie du pied et de la cheville 27-040-A-50

Les débridements arthroscopiques de la Sous visualisation arthroscopique directe, en pour ôter l’os avasculaire du defect sous-
partie latérale de l’articulation, avec ablation utilisant une fraise, une zone de 6 à 8 mm chondral et arriver en os spongieux sain.
complète de la synoviale, donnent environ de diamètre est mise à nu, dans la partie L’os spongieux prélevé peut être tassé à
84 % de bons et d’excellents résultats. Il faut verticale du talus, à proximité de la région travers la zone de forage pour combler la
éviter un débridement trop agressif avec où s’attache le ligament talocrural antérieur. zone excisée. Des substituts en granulés
ablation capsulaire qui peut entraîner des Le ligament antérieur et la capsule sont peuvent être utilisés.
douleurs et surtout un œdème résiduel. plicaturés vers la région qui a été avivée, et Les autres gestes nécessaires intra-
une agrafe est insérée à travers la voie articulaires sont faits par la voie
¶ « Impingement » postérieur d’abord accessoire pour bloquer le ligament arthroscopique, et un drain est laissé en
sous visualisation arthroscopique. Plus intra-articulaire pour éviter la formation
Cette entité clinique est moins fréquente que récemment, des ancres ont été utilisées à la
son équivalent antérolatéral. Les deux d’une hémarthrose.
place des agrafes, qui doivent être ôtées car
peuvent être associés chez le même patient. Conti pense que les lésions recouvertes de
elles sont saillantes en sous-cutané.
Cette affection a d’abord été décrite par cartilage intact doivent être traitées par voie
Hamilton, chez les danseurs de ballet et chez En postopératoire, le patient est traité par transtalienne, en respectant le cartilage, alors
les athlètes qui travaillent en charge avec la un pansement compressif et commence une que les lésions ouvertes avec un cartilage
cheville en flexion plantaire. Il est souvent rééducation précoce. Il s’agit d’une relativement abîmé peuvent être traitées par
difficile de poser le diagnostic. L’impin- technique difficile, d’après son auteur, et le voie antérieure.
gement postérieur peut être causé par recul postopératoire n’est pas encore
Dans notre expérience, les lésions médiales
l’hypertrophie ou par un lambeau du suffisant pour son évaluation scientifique.
du dôme sont traitées par technique
ligament tibiofibulaire inférieur et postérieur. L’arthroscopie, dans l’instabilité chronique transtalienne avec de bons résultats.
L’impingement de la syndesmose a de la talocrurale, permet de faire le bilan
En postopératoire, les patients sont placés
également été décrit après un traumatisme exact des lésions et d’avoir un pronostic
en décharge, avec un pansement compressif,
en inversion de la cheville, avec rupture du précis avant traitement [7].
et éventuellement une attelle de cheville. La
ligament tibiofibulaire inférieur et antérieur. rééducation est commencée au huitième jour,
Une infiltration anesthésique locodolenti ¶ Ostéochondrite disséquante
avec récupération des amplitudes. La mise
soulageant complètement la douleur peut Les lésions ostéochondrales du dôme talien en charge est faite progressivement à la
aider au diagnostic lors de l’examen. sont bien connues. Leur origine semble quatrième semaine.
La fibrose, la capsulite et la synovite sont secondaire à une lésion post-traumatique de La voie d’abord transtalienne avec greffe
bien vues dans la région affectée par les la plaque sous-chondrale qui se nécrose, nécessite 6 semaines de déambulation sans
lésions, sous arthroscopie. La distraction entraînant une lésion osseuse secondai- appui. La comparaison des résultats à long
peut être nécessaire pour visualiser la partie rement. Ceci est admis pour toutes les terme du traitement par arthrotomie
postérieure du ligament tibiofibulaire lésions latérales du dôme talien et pour 50 % classique et du traitement arthroscopique
postérieur. des lésions médiales. semble montrer des suites plus simples pour
Cette lésion passera inaperçue si la voie Berndt et Harty ont créé un système de une technique purement arthroscopique. La
d’abord postérolatérale n’est pas utilisée. cotation basé sur l’aspect des lésions en voie d’abord transtalienne, avec
L’abrasion d’un ligament hypertrophique ou radiographie standard [4]. L’application basée conservation du cartilage du dôme, devrait
déchiré entraîne une amélioration nette de sur le scanner, avec les différents stades, a réduire à long terme l’apparition d’une
la douleur. été introduite par Ferkel. Anderson a arthrose talocrurale, mais le suivi actuel est
proposé une classification basée sur l’IRM [1]. trop court pour conclure.
¶ Instabilité ligamentaire latérale Le traitement de la lésion initiale est
orthopédique et comprend le repos, la mise ¶ Arthrodèse de cheville
Les entorses latérales de la cheville sont
parmi les lésions le plus fréquemment en décharge, éventuellement chez le jeune Elle est indiquée comme traitement des
diagnostiquées en traumatologie. Le une immobilisation plâtrée pendant 4 arthroses post-traumatiques douloureuses ne
traitement des entorses aiguës est en général semaines. répondant pas au traitement conservateur.
conservateur, consistant en la mise au repos, Le traitement chirurgical inclut des On l’utilise également dans les rhumatismes
avec mise en décharge et rééducation arthrotomies antérieures, des arthrotomies inflammatoires sévères avec destruction de
précoce du patient. Les entorses à répétition transmalléolaires médiales [16], ou même une la talocrurale, et chez des patients
constituent l’instabilité chronique de la ostéotomie marginale antérieure du tibia. La neurologiques présentant soit une instabilité
talocrurale. lésion est forée, excisée, ou lorsqu’elle est intraitable, soit une déformation rendant la
Les patients se présentent avec un œdème récente, vissée avec des vis enfouies ou des marche difficile.
latéral, des douleurs et une impression vis résorbables [21].
De nombreuses techniques opératoires ont
d’instabilité, avec une cheville qui « s’en Le traitement arthroscopique des lésions du été décrites dans les arthrodèses de cheville.
va ». L’examen clinique peut retrouver une dôme talien consiste en une ablation du Le taux de complications après intervention
douleur locale latérale, un tiroir antérieur, cartilage s’il est atteint, avec un forage de la par arthrotomie est important et peut aller
ou un tilt astragalien, une bascule de zone de nécrose sous-chondrale en utilisant jusqu’à 50 % dans certaines publications. Le
l’astragale lors de la recherche du varus une voie d’abord accessoire si nécessaire à taux de pseudarthroses rapportées évolue
forcé. travers la malléole médiale. entre 20 et 25 % des cas. Le taux d’infection,
Les radiographies en stress sont faites en Si le cartilage apparaît intact, le forage peut en revanche, varie lui entre 5 et 25 % des
varus et en tiroir antérieur, et une différence être fait par une voie transtalienne, utilisant cas, surtout du fait de l’utilisation des
de 5° de bascule du talus entre le côté une voie d’abord latérale, en avant du sinus fixateurs externes de cheville.
normal et le côté atteint est considérée du tarse (Conti et Taranow) [26]. L’arthrodèse sous arthroscopie de la
c o m m e s i g n i fi c a t i v e . L e t r a i t e m e n t Un amplificateur de brillance est nécessaire. talocrurale a été décrite par Morgan. Elle a
opératoire peut alors être indiqué. Pour placer la broche guide, on peut s’aider pour but de préparer l’articulation, sans
L a re m i s e e n t e n s i o n d u l i g a m e n t d’un viseur pour forer. La visualisation dissection excessive des tissus mous, et
talofibulaire antérieur par arthroscopie a été directe de l’articulation par l’arthroscope surtout avec une dévascularisation minimale
introduite par Hawkins [17], qui utilise une évitera la pénétration des forets dans de l’os. La technique chirurgicale de
voie accessoire antérolatérale à 1 cm en l’articulation, car le cartilage doit être l’arthrodèse talocrurale sous arthroscopie
avant de la pointe de la malléole externe. préservé. Des petites curettes sont utiles nécessite souvent une distraction pour avoir

5
27-040-A-50 Arthroscopie du pied et de la cheville Podologie

une bonne visualisation, un bon accès à mécanique peut améliorer la situation,


l’articulation talocrurale. Cette distraction l’infection des tissus périarticulaires.
permet également un drainage facile des – Contre-indications relatives : le mauvais
déchets par voie postérieure. Les surfaces état cutané, l’œdème résistant au décubitus
articulaires sont abrasées avec un shaver, des prolongé, les insuffisances vasculaires
f r a i s e s e t d e s c u re t t e s . L e s p e t i t e s périphériques.
désaxations axiales peuvent être corrigées
par arthrodèse arthroscopique, mais cette
technique ne s’adresse pas aux déformations TECHNIQUE CHIRURGICALE
importantes, qu’elles soient en varus ou en L’articulation sous-talienne est une
valgus. L’articulation est distractée, puis articulation relativement serrée qui peut être
maintenue en bonne position en utilisant un arthroscopée sans distraction, à condition *
A
fixateur externe (celui-ci peut servir à la d’utiliser soit un arthroscope de 2 mm, soit
compression), mais l’ostéosynthèse est faite un arthroscope de 2,7 mm. Une distraction
le plus souvent par une fixation par deux n’est pas forcément nécessaire si
grandes vis canulées placées perpendiculai- l’arthroscopie est simplement diagnostique.
rement à la surface d’arthrodèse. Les soins Il est très difficile d’utiliser une pompe
postopératoires comprennent un plâtre sans d’irrigation étant donné la petite taille de
appui pendant 6 semaines, puis une botte l’articulation.
de marche pour 6 nouvelles semaines. Le patient est placé en décubitus latéral et la
Le contrôle radiographique confirme la cheville est surélevée par un coussin, alors
consolidation. Les séries publiées donnent que le pied est en rotation interne. Le garrot
un bon taux de fusion, mais cette technique pneumatique est utile.
est réservée aux chevilles normoaxées ou Il existe deux voies d’abord [8, 15, 16, 21] :
peu désaxées [19].
– une voie d’abord antérolatérale qui pénètre
dans le sinus du tarse, 1 cm en avant et 1 cm
en dessous de la pointe de la fibula.
Arthroscopie L’articulation sous-talienne est remplie de
sous-talienne sérum salé à la seringue, une ponction est *
B
faite au bistouri avec une lame n° 11 et la
canule de l’arthroscope est introduite en se
6 Arthroscopie de cheville.
A. Voies d’abord 1. antérolatérale ; 2. centrale ; 3.
INDICATIONS dirigeant à 45° en haut et en arrière. On postérolatérale ; 4. nerf péronier superficiel ; 5. nerf
trouve facilement le contact avec saphène ; 6. nerf sural.
L’arthroscopie sous-talienne est moins
l’articulation sous-talienne postérieure ; B. Ligament en haie avec séquelles d’entorse (à gau-
p o p u l a i re q u e l ’ a r t h ro s c o p i e d e l a
l’arthroscope est alors mis en place ; che) ; articulation sous-talienne médiale (à droite).
talocrurale. Elle pourrait être pratiquée
systématiquement d’une manière – une voie d’abord postérolatérale qui est
associé à du repos et à une surélévation du
concomitante. L’articulation talocrurale et située 1 cm en arrière de la pointe de la
membre inférieur. La mise en charge est faite
l’articulation sous-talienne font partie d’un fibula et 1 cm en dessous, légèrement en
au huitième jour, habituellement avec une
même complexe biomécanique, et l’atteinte avant du tendon d’Achille. Il est nécessaire
rééducation.
d’une articulation retentit sur l’articulation de rester au contact du tendon d’Achille
sus- ou sous-jacente. pour éviter de léser le nef sural, et il est
possible de retrouver cette voie d’abord en CONCLUSION
Les indications principales de l’arthroscopie
utilisant un crochet palpateur introduit par
sous-talienne sont des indications L’arthroscopie sous-talienne permet de
la voie d’abord antérolatérale et dirigé en
diagnostiques : ce sont les limitations de traiter les synovites, les lésions
haut et en arrière de l’articulation (fig 6A).
mobilité sous-talienne, les douleurs ostéochondrales par shaving et l’ablation de
postérieures, le diagnostic différentiel entre L’examen arthroscopique montre en avant corps étrangers. C’est le moyen le plus
l’instabilité talocrurale et sous-talienne [8, 15, 22]. le ligament interosseux talocalcanéen, en simple de faire le diagnostic différentiel
Seule l’articulation sous-talienne postérieure dedans la partie médiale de l’articulation entre une instabilité sous-talienne et une
est bien visualisée. En peropératoire, la sous-talienne postérieure. On se déplace en instabilité talocrurale latérale. Le lavage
présence de corps étrangers, les lésions dehors en suivant l’articulation sous- articulaire a un effet intéressant sur les
chondrales astragaliennes et calcanéennes, la talienne postérieure. Par flexion plantaire et douleurs post-traumatiques.
inversion de l’arrière-pied, on note la
fibrose post-traumatique, peuvent être
mobilité exacte de la sous-talienne, les
diagnostiquées et traitées. Des tentatives
lésions synoviales et les lésions chondrales Arthroscopie de la
d’arthrodèse de la sous-talienne postérieure
de l’articulation. Des corps étrangers
sous arthroscopie ont été décrites, de même
peuvent être ôtés et une synovectomie peut première articulation
que l’ostéosynthèse des fractures du
calcanéus. Il ne semble pas, dans les séries
être réalisée par une voie d’abord accessoire métatarsophalangienne
située en dessous de la voie antérolatérale.
rapportées, que l’arthrodèse par voie
arthroscopique sous-talienne amène un taux Il est plus difficile de visualiser la partie
INDICATIONS
de consolidation supérieur à celui obtenu par antérieure de l’articulation sous-talienne. Un
les moyens traditionnels. distracteur devra être utilisé car la partie Les premières descriptions du traitement
antérieure est plus serrée que la partie arthroscopique des lésions de la première
postérieure (fig 6B). métatarsophalangienne datent de 1985.
CONTRE-INDICATIONS Bartlett a rapporté le traitement d’une
Ce sont celles de toute arthroscopie. ostéochondrite de la première métatarsopha-
SUITES OPÉRATOIRES langienne en 1988 [3]. En 1991, Ferkel et Van
– Contre-indications absolues : la raideur Elles comprennent comme traitement un Buechen [14] ont rapporté les indications de
complète de l’articulation, mais la distraction pansement compressif pour 48 heures, cette technique.

6
Podologie Arthroscopie du pied et de la cheville 27-040-A-50

Les indications de l’arthroscopie de la – La voie supéromédiale doit tenir compte


première métatarsophalangienne sont celles de la présence du nerf collatéral
de l’arthroscopie sous-talienne. Ce sont les supéromédial du premier orteil.
ostéochondrites, l’ablation d’ostéophytes, – Pour visualiser les sésamoïdes, il faut
l’arthrolyse pour l’arthrofibrose, l’ablation passer par la voie inférieure , entre les
des lésions synoviales et l’ablation de corps sésamoïdes et la tête métatarsienne, avec une
étrangers. approche oblique de 45°.
Le traitement de l’hallux rigidus par ablation L’arthroscopie métatarsophalangienne
de l’ostéophyte dorsal de la tête montre que l’articulation est une articulation
métatarsienne entre également dans ces serrée où la distension est limitée et où la
techniques, mais le recul des cas présentés visualisation de la tête métatarsienne est
est peu significatif. La technique est 7 Arthroscopie de la première métatarsophalangienne. partielle.
essentiellement diagnostique chez les L’arthroscopie de la première articulation
TECHNIQUE CHIRURGICALE métatarsophalangienne a permis de faire le
patients présentant des douleurs
inexpliquées au niveau de la première Elle nécessite des instruments de petite diagnostic de rhumatisme à hydroxyapatite
métatarsophalangienne. taille. Habituellement, un arthroscope de par biopsie synoviale, de synovite
1,9 mm avec un angle de 15° et des mini- s p é c i fi q u e , e t d ’ ô t e r d e s f r a g m e n t s
résecteurs de 2 mm sont utilisés. La articulaires libres en cas d’ostéochondrite
CONTRE-INDICATIONS distraction sur la phalange peut se faire par disséquante.
une traction à l’aide d’un doigtier chinois
Les contre-indications de l’arthroscopie sont (fig 7).
celles habituelles de toute arthroscopie, à Il existe trois voies d’abord : la voie Conclusion
savoir l’infection des tissus mous supéromédiale, la voie supérolatérale et une
périphériques, une atteinte dégénérative trop v o i e i n f é ro m é d i a l e t r a n s c a p s u l a i re , L’arthroscopie des petites articulations est
serrée pour permettre l’insertion de perpendiculaire à l’interligne articulaire. Ces devenue une technique de grand intérêt chez
l’arthroscope. voies permettent de bien visualiser les les chirurgiens pratiquant l’arthroscopie.
surfaces articulaires de la tête métatarsienne L’amélioration des arthroscopes et de
En effet, dans l’hallux rigidus, la capsule l’instrumentation a permis le développement
articulaire est extrêmement fine du fait des et de la base phalangienne.
de techniques plus sophistiquées. La pathologie
poussées inflammatoires. Elle se rétracte et – La voie d’abord supérolatérale passe le de l’articulation sous-talienne est devenue plus
gêne donc l’arthroscopie. La mise en place long du bord latéral de l’extenseur du pouce facile à explorer, mais les études à long terme
d’un distracteur est difficile et la traction et permet de voir la partie latérale de la tête manquent actuellement pour pouvoir tirer des
directe sur l’orteil n’est pas toujours métatarsienne et de l’articulation conclusions précises sur l’évolution lointaine
suffisante. métatarsophalangienne. de ces patients.

Références
[1] Anderson IF, Crichton KJ, Grattan-Smith T et al. Osteochon- [11] Feiwel LA, Frey C. Anatomic study of arthroscopic portal [21] Parisien JS. Arthroscopic treatment of ostheochondritis dis-
dral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg sites of the ankle. Foot Ankle 1993 ; 14 : 142-147 secans lesions of the talus. Am J Sports Med 1986 ; 14 :
1989 ; 71A : 1143-1152 [12] Ferkel RD, Carzel RP, Del Pizzo W, Freidman MJ. Arthro- 211-217
[2] Andrews JR, Previte WJ, Carson WG. Arthroscopy of the scopic treatment of anterolateral impingement of the [22] Parisien JS. Arthroscopy of the posterior subtalar joint: a
ankle: technique and normal anatomy. Foot Ankle 1985 ; 6 : ankle. Am J Sports Med 1991 ; 19 : 440-446 preliminary report. Foot Ankle 1986 ; 6 : 219-224
29-33 [13] Ferkel RD, Fischer SP. Progress in ankle arthroscopy. Clin [23] Parisien JS, Feldman RH. Arthroscopy of the ankle and pos-
[3] Bartlett DH. Arthroscopic management of osteochondritis Orthop 1989 ; 240 : 210-220 terior subtalar joints. In : Jahss MH ed. Disorders of the foot
dissecans of the first metatarsal head. Arthroscopy 1988 ; 4 : [14] Ferkel RD, VanBuechen KP. Great toe arthroscopy: indica- and ankle. Philadelphia : WB Saunders, 1991 : 205-235
51-54 tions, technique, and results. Arthroscopic association [24] Stone JW, Guhl JF. Meniscoid lesions of the ankle. Clin
[4] Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochon- north american meeting, San Diego, 1991 Sports Med 1991 ; 10 : 661-676
dritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg 1959 ; 41A : [15] Frey C, Gasser G, Feder K. Arthroscopy of the sub talar joint.
988-1020 [25] Takagi K. The arthroscope. J Jpn Orthop Assoc 1939 ; 14 :
Foot Ankle Int 1994 ; 15 : 424-428 359
[5] Burman MS. Arthroscopy of direct visualization of joints: an [16] Guhl JF. Portals and techniques in ankle arthroscopy. In :
experimental cadaver study. J Bone Joint Surg 1931 ; 13 : [26] Taranow WS, Fischer SR, Conti SF. Percutaneous retro-
Guhl JF ed. Arthroscopy of the ankle. Thornfall : NJ Stack
669 grade drilling of osteochondral lesions of the medial talar
Publications, 1988 : 61-68
dome. AOFAS Atlanta,1996
[6] Chen YC. Clinical and cadaver studies on the ankle joint [17] Hawkins RB. Arthroscopic stapling repair for chronic lateral
arthroscopy. J Jpn Orthop Assoc 1976 ; 50 : 631 instability. Clin Podiatr Med Surg 1987 ; 4 : 875-883 [27] Trager S, Frederick LD, Seligson D. Ankle arthroscopy: a
[7] Diebold PF. Données de l’arthroscopie dans le diagnostic method of distraction. Orthopedics 1989 ; 12 : 1317-1320
[18] Meislein RJ, Rorre DJ, Parisien JS, Springer S. Arthroscopic
des lésions arthrosiques de la cheville instable. 4e Journées treatment of synovial impingement of the ankle. Am J Sports [28] Voto SJ, Ewing JW, Fleissner PR, Alfonso M, Kufel M. Ankle
de pathologie locomotrice, Nîmes, 1994 Med 1993 ; 21 : 186-189 arthroscopy: neurovascular and arthroscopic anatomy of
[8] Diebold PF. Importance de l’arthroscopie dans le diagnos- standard and trans achilles portal placement. Arthroscopy
[19] Myerson MS, Quill G. Ankle arthrodesis: a comparison of 1989 ; 5 : 41-46
tic de l’instabilité sous- talienne. Grenoble : SFMCP, 1995 an arthroscopic and open method treatment. Clin Orthop
[9] Drez D Jr, Guhl JF, Gollhon DL. Ankle arthroscopy: tech- 1991 ; 268 : 94-95 [29] Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy.
nique and indications. Foot Ankle 1981 ; 2 : 138-143 [20] Ogilvie-Harris DJ, Mahomed N. Anterior impingement of Tokyo : Igaku Shoin, 1979
[10] Feder KS Schonholtz GJ. Ankle arthroscopy review and the ankle treated by arthroscopic removal of bony spurs. J [30] Yates CK, Grana WA. A simple distraction technique for
long-term results. Foot Ankle 1992 ; 13 : 382-385 Bone Joint Surg 1973 ; 55B : 437-440 ankle arthroscopy. Arthroscopy 1988 ; 4 : 103-105

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