27-040-A-50

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 27-040-A-50

Arthroscopie du pied et de la cheville

P Diebold

Résumé. – L’arthroscopie des petites articulations a été rendue possible par l’amélioration des arthroscopes
et de l’instrumentation. Les atteintes de la cheville et de la sous-talienne sont fréquentes en pratique
quotidienne. Dans certains cas, le diagnostic clinique et radiologique est insuffisant ; l’arthroscopie de la
cheville permet alors l’accès facile à l’articulation. Les voies d’abord antéromédiale, antérolatérale et
postérolatérale permettent l’accès de pratiquement toutes les régions de l’articulation de la cheville et de
l’articulation sous-talienne. Une bonne connaissance de l’anatomie est nécessaire pour la mise en place sans
risque des voies d’abord, et permet d’éviter les éléments neurovasculaires. L’arthroscopie permet le diagnostic
de l’hypertrophie synoviale, de cicatrices méniscoïdes, d’atteintes cartilagineuses, d’atteintes du dôme talien,
et permet également d’expliquer certains épanchements associés à des douleurs non spécifiques, mais surtout
des impressions d’instabilité. L’aspect du cartilage permet un bilan pronostique dans certaines situations
d’instabilité. Dans de nombreux cas, les atteintes de la cheville et de la sous-talienne peuvent être traitées
arthroscopiquement avec succès. Le traitement de l’instabilité ligamentaire et l’arthrodèse talocrurale
peuvent être également pratiqués par arthroscopie.
© 1999, Elsevier, Paris.

Historique
La première arthroscopie a été faite au Japon
par Takagi en 1918 [25], sur une articulation
du genou, en utilisant un cystoscope. Il a
publié en 1939 son expérience de
l’arthroscopie, qui comprenait d’ailleurs une
arthroscopie de cheville.
En 1922, Bercher a décrit les lésions du
ménisque du genou en utilisant un
laparoscope. Bercher pensait que seule
l’articulation du genou, du fait de sa taille, était
compatible avec l’arthroscopie. La première
arthroscopie faite aux États-Unis l’a été par
Burman, à l’hôpital For Joint Diseases, à New
York, en 1931 [5]. Il a décrit les difficultés à
réaliser les arthroscopies de cheville du fait
d’un espace articulaire trop étroit et de la
convexité trop importante du dôme talien pour
visualiser convenablement l’articulation.
Les progrès de l’arthroscopie périphérique
sont surtout dus à l’amélioration du
m a t é r i e l . Wa t a n a b e a d é v e l o p p é
l’arthroscope à fibre optique dans les années
1970 et, en 1972, il a publié les résultats de
28 arthroscopies de cheville [29].
Dans cet article, il décrit les voies d’abord
antérolatérale, antéromédiale et postérieure
© Elsevier, Paris
de la cheville. Chen [6] a publié une série de non spécifique, la suspicion d’une fracture
67 arthroscopies et il décrit l’anatomie passée inaperçue, ou l’évaluation d’une
chirurgicale de l’articulation talocrurale. instabilité talocrurale ;
Pendant cette dernière décennie, de
– indications thérapeutiques : elles
nombreux auteurs (Drez, Guhl, Parisien et comprennent l’impingement antérieur et
Ferkel) [9, 13, 16, 23] ont publié des articles sur
postérieur après traumatisme, l’arthrose
l’arthroscopie de cheville, rapportant leur centrée, les ostéophytes antérieurs de la
expérience et de nouvelles techniques
cheville, les lésions ostéochondrales du
chirurgicales. dôme astragalien et les synovites.
L’arthroscopie de la sous-talienne a d’abord
Le traitement des arthrites septiques a
été décrite par Parisien, en 1986 [22]. également été tenté par arthroscopie de
Il y a peu de publications sur l’arthroscopie cheville.
de la sous-talienne, de même qu’il y a peu L’ostéosynthèse d’une fracture chondrale ou
de publications sur l’arthroscopie de la ostéochondrale, et la reconstruction du
métatarsophalangienne du premier rayon, ligament collatéral latéral [17] ont également
qui a été décrite par Watanabe [29]. Ferkel et été réalisées sous arthroscopie.
Van Buechen rapportent leurs séries sur le
Le premier cas d’arthrodèse de cheville a été
nettoyage de la première métatarsophalan-
publié par Morgan en 1991. Cette technique
gienne, avec 83 % de bons et d’excellents
est maintenant bien connue.
résultats [14].
CONTRE-INDICATIONS
Arthroscopie de la Les contre-indications de l’arthroscopie de
cheville cheville, comme celles des autres
articulations, se divisent en contre-
indications relatives et absolues :
INDICATIONS
– contre-indications relatives : ce sont une
Les indications de l’arthroscopie de la
articulation dégénérative serrée avec une
talocrurale se rangent en deux catégories :
mobilité très limitée, un gros œdème ou un
– indications diagnostiques : elles incluent les mauvais drainage lymphatique avec un état
douleurs séquellaires après les entorses de cutané douteux. Au stade d’entorse aiguë

Patrice Diebold : Chirurgien-orthopédiste, ancien interne des

hôpitaux, ancien chef de service des hôpitaux publics, expert auprès de
cheville, l’œdème persistant et non expliqué, avec arrachement ligamentaire ou lésion
la Cour d’appel de Nancy, 34, rue Gambetta, 54000 Nancy, France. la suspicion de corps étranger, la synovite capsulaire antérieure, l’arthroscopie peut

Toute référence à cet article doit porter la mention : Diebold P. Arthroscopie du pied et de la cheville. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Podologie, 27-040-A-50, 1999, 7 p.
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être également contre-indiquée car la
distension de l’articulation nécessaire à une
bonne vision peut entraîner une
extravasation liquidienne et un syndrome
compartimental de la jambe ou du pied.
L’algodystrophie réflexe peut être une
contre-indication relative, car toute nouvelle
intervention peut en redéclencher
l’évolution.
– contre-indication absolue : c’est l’infection
cutanée, à l’exception des cas d’arthrites
septiques ou de chevilles bloquées après une
arthrose dégénérative. Cependant, avec
l’utilisation des nouveaux distracteurs
externes, une articulation peut être mobilisée
suffisamment pour permettre un traitement
arthroscopique.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
L’arthroscopie de cheville, comme toute
technique orthopédique, est faite en salle
d’opération, dans des conditions d’asepsie
stricte. L’arthroscopie de cheville
diagnostique peut être faite en ambulatoire,
mais pour l’instant il n’y a pas de série
randomisée évaluant cette méthode d’une
manière précise.
L’anesthésie peut être soit générale, soit
locorégionale par rachianesthésie ou par bloc
périphérique, selon le choix du patient, en
accord avec l’anesthésiste lors de la visite
préopératoire.
¶ Installation - Instrumentation
Plusieurs installations sont utilisées
actuellement pour aborder tous les
compartiments de l’articulation talocrurale.
– Le patient est en décubitus dorsal, cuisse
serrée dans un étrier. La table d’opération
est pliée à 90°, avec la jambe et la cheville
pendantes de côté ; la distraction est due à
la gravité (Andrews) [2] (fig 1).
– Le patient est en décubitus dorsal avec le
genou fixé dans un étrier à genou ; la
1 Arthroscopie de cheville. Distraction due à la
gravité, jambe et cheville pendantes. Remplissage
de l’articulation talocrurale par voie antérolatérale
pour obtenir une bonne distension.
2
Arthroscopie du pied et de la cheville
2 Installation en décubitus dorsal, pied controlatéral
en dessous du côté opéré.
distraction articulaire est accentuée par
l’intermédiaire d’un laçage de l’avant et de
l’arrière-pied par une bande de gaze, et avec
son pied le chirurgien peut augmenter la
force de distraction (Grana) [30].
– Le patient est installé en décubitus dorsal
avec un billot sous la fesse homolatérale
pour corriger la rotation du membre
inférieur, le pied controlatéral est croisé en
dessous du membre à examiner : la cheville
peut donc être tournée manuellement pour
les abords antérieurs et postérieurs ; la
distraction est faite par traction du pied par
un aide (Parisien) [23] (fig 2).
– Le patient est en décubitus dorsal, la
hanche et le genou sont pliés sur un billot
g o n fl a b l e , l e p i e d e s t e n p o s i t i o n
plantigrade ; la distraction de la talocrurale
est faite par un distracteur externe avec deux
fiches de part et d’autre de l’articulation
tibiotalienne (Guhl) [16].
Guhl place une broche proximale dans le
tibia, sur sa face latérale, à 6 cm au-dessus
de l’articulation. La broche distale est placée
dans la grosse tubérosité calcanéenne, à mi-
chemin entre la corticale antérieure et la
corticale postérieure ; le distracteur ouvert
permet d’obtenir un élargissement de
l’articulation de 7 à 8 mm.
– Le patient peut être installé sur table
orthopédique avec une traction effectuée sur
la jambe par l’intermédiaire d’une broche
transcalcanéenne (Castelein).
Les contre-indications à l’utilisation de ces
distracteurs invasifs sont bien sûr l’infection
articulaire, les personnes âgées chez qui il
existe un risque de fracture osseuse, mais
l’utilisation de broches de grosse taille est
contre-indiquée chez un athlète de haut
niveau qui doit retourner précocement à ses
activités sportives.
Les complications secondaires à l’utilisation
d’un distracteur comprennent les fractures
de broches ou les fractures osseuses. Les
fractures de broches sont rares et sont
traitées par l’extraction de la broche. La
torsion des broches à l’ouverture du
distracteur est fréquente et le signe d’une
distraction trop importante.
Podologie
*
A
*
B
3 Arthroscope en place (2 mm). Voie antérolatérale.
Voie antérieure.
Des broches filetées peuvent être utilisées
pour éviter leur déplacement.
L’utilisation de distracteur non invasif, sous
forme de strapping fixé autour du pied et
attaché à un appareil de tension progressive,
évite bien sûr de nombreuses complications,
le seul inconvénient étant un prix toujours
élevé [27].
Une pompe arthroscopique contrôle la
pression du liquide entrant dans
l’articulation pendant l’intervention pour
obtenir une bonne distension de la
talocrurale. Un lavage continu facilite
l’évacuation du sang et des débris et permet
une meilleure vision de l’articulation.
Les pompes arthroscopiques à pression
réglable ont l’avantage de diminuer le
saignement intra-articulaire et d’éviter
l’utilisation d’un garrot pendant
l’intervention. Il faut cependant être attentif
à l’utilisation de ces pompes à haut débit,
car il peut y avoir une extravasation
liquidienne pendant l’intervention, avec
création d’un syndrome compartimental au
niveau de la cheville.
Les arthroscopes utilisés préférentiellement
sont l’arthroscope de 2,7 mm de diamètre
avec un angle de 30°, l’arthroscope habituel
de 4 mm de diamètre avec une optique de
30° ou de 70° d’obliquité.
En arthroscopie diagnostique, un
arthroscope de 2 mm évite toute distraction
articulaire, permet l’arthroscopie facile de la
sous-talienne, mais limite bien sûr le champ
visuel (fig 3).
L’arthroscope de 4 mm donne une meilleure
image, est plus résistant aux chocs, mais
plus encombrant que l’arthroscope de
2,7 mm, en particulier dans les chevilles
serrées.
L’arthroscope de 2,7 mm permet une bonne
vision de la cheville postérieure, peut être
Podologie
utilisé sans distracteur, et diminue le risque
de lésions cartilagineuses lors de
l’introduction du trocart.
Les instruments de petite taille sont utilisés
dans l’arthroscopie de cheville. On a
fabriqué un shaver de 2,2 mm, mais
également des pinces, des rongeurs, des
curettes pour petites articulations. Pour le
traitement des ostéophytes antérieurs, des
râpes et des ciseaux à os fins peuvent être
nécessaires ; le forage des lésions
ostéochondrales de l’astragale nécessitent
l’utilisation de mèches ou de broches de
Kirchner.
¶ Voies d’abord
La connaissance des nombreuses structures
anatomiques en rapport avec les voies
d’abord opératoires est nécessaire pour
aborder l’arthroscopie de la cheville. Il existe
de nombreuses variations anatomiques de
ces structures, qui sont presque toutes
localisées au contact des voies d’abord
standards. Il est préférable de marquer les
repères anatomiques en préopératoire, avant
de poser le garrot, pour éviter de les blesser
lors de l’incision [2, 6, 11, 16, 23].
Trois pédicules vasculonerveux peuvent être
atteints dans le plan superficiel. Le nerf
saphène interne accompagne la veine
saphène interne, et le pédicule est situé en
dedans du tendon tibial antérieur. Ils
peuvent être atteints lors de l’abord
antéromédial, ou lors de la mise en place
sur le tibia de la broche supérieure du
distracteur. Le nerf péronier superficiel a
deux branches : la branche médiale est au
contact de la voie d’abord centrale, et la
branche latérale surcroise la voie d’abord
antérolatérale. Leur palpation est difficile.
Cependant, pour identifier le nerf péronier
superficiel, le pied doit être fléchi en
inversion et en flexion plantaire ; en
appuyant sur les métatarsiens, on peut sentir
le nerf au contact des tendons fibulaires. Le
nerf peut être blessé par la mise d’une
broche de distraction latérale.
Dans le plan profond, deux pédicules
vasculonerveux peuvent être blessés : le nerf
tibial antérieur est situé au contact de l’artère
tibiale antérieure, proche de la voie d’abord
centrale ; le nerf tibial postérieur et son
artère sont situés entre le fléchisseur propre
de l’hallux et le fléchisseur commun ; il peut
être blessé par une voie d’abord
postéromédiale.
Cette proximité importante entre le nerf
tibial postérieur et la voie d’abord
postéromédiale, et entre le nerf tibial
antérieur et la voie d’abord antérocentrale,
diminue l’intérêt de ces voies d’abord.
L’utilisation d’un garrot pneumatique est
pour nous systématique. Les incisions sont
faites verticalement, avec une lame bistouri
n° 11. Pour diminuer le risque de lésion d’un
nerf superficiel, la dissection des tissus sous-
cutanés est faite par dissociation à la pince.
Une dissection aveugle au bistouri augmente
le risque de lésion neurologique et doit donc
être évitée.
Arthroscopie du pied et de la cheville
*
A Le nerf péronier superficiel se divise à
*
B accessoire antéromédiale et la voie d’abord
4 Arthroscopie de cheville.
A. Voies d’abord 1. Antéromédiale ; 2. antérocen-
trale ; 3. antérolatérale ; 4. tendon tibial antérieur ;
5. artère tibiale antérieure ; 6. extenseur commun ;
7. nerf péronier superficiel.
B. Dôme postérieur (en haut à gauche) ; corps étran-
ger (en haut à droite) ; chondrite du talus (en bas
à gauche) ; séquelles de rupture du ligament collaté-
ral latéral (en bas à droite).
La cheville est mise en dorsiflexion pour
repérer son niveau horizontal, puis elle est
ponctionnée et distendue avec 10 mL de
solution de sérum salé. Quand on place la
cheville en dorsiflexion, on met le cartilage
talien à l’abri sous le plafond tibial ;
l’articulation gonflée à la seringue permet le
repérage facile du niveau articulaire.
Lorsque la capsule est tendue, l’opérateur
met en place l’arthroscope, en utilisant si
possible un trocart mousse pour éviter de
léser le cartilage articulaire.
Dix voies d’abord arthroscopiques de la
cheville ont été décrites [2, 6, 16, 23] : cinq
antérieures, trois postérieures et deux
transmalléolaires. La plupart des
arthroscopies diagnostiques sont faites à
travers les voies d’abord antérieures (fig 4).
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Voies d’abord antérieures
Il existe trois voies d’abord antérieures en
arthroscopie :
– la voie d’abord pour introduire les
instruments est la voie d’abord
antéromédiale. Elle est située à 5 mm au-
dessus de la malléole médiale, juste sur le
bord médial du tendon tibial antérieur. C’est
sûrement la voie d’abord la plus facile à
établir, celle qui entraîne le moins de
complications. Elle doit donc être créée la
première. On doit faire attention de rester
au contact du bord médial du tendon tibial
antérieur pour éviter la veine saphène
interne. En cas de doute ou de difficulté
anatomique, il ne faut pas hésiter à se mettre
sur le bord latéral du tendon tibial
antérieur ;
– la voie d’abord antérolatérale est faite au
bord latéral du tendon péronier accessoire.
proximité ; ses branches peuvent être lésées
pendant la création de cette voie d’abord. La
méthode la plus sûre pour la réaliser au bon
niveau est de transilluminer la peau par
l’arthroscope introduit par la voie médiale,
ce qui permet la visualisation du nerf pour
rester à distance en incisant la peau ;
– la voie antérocentrale est faite entre les
tendons de l’extenseur commun, à 5 mm en
aval de l’articulation. Cette voie d’abord est
peu utilisée du fait des risques de lésions du
pédicule pédieux. Des lésions de l’artère
pédieuse et de la branche interne du nerf
péronier superficiel ont été rapportées.
Deux voies d’abord antérieures accessoires
ont été décrites : ce sont la voie d’abord
accessoire antérolatérale. Elles sont établies
1,5 cm au-dessous des voies d’abord
standards et sont utilisées principalement
pour faire pénétrer les instruments dans les
sillons talomalléolaires.
Voies d’abord postérieures
Il existe trois voies d’abord postérieures
décrites dans la littérature. Elles sont
utilisées d’emblée quand la pathologie est
p os t é r ie u re e t qu ’ il s e m ble d iffic ile
d’atteindre la zone pathologique par les
voies antérieures. Elles sont situées à 1 cm
en dessous des voies d’abord antérieures, du
fait du rebord marginal postérieur du tibia.
– La voie d’abord postérolatérale est utilisée
comme voie d’abord accessoire, pour drainer
l’articulation. Elle est située au bord latéral
du tendon d’Achille, approximativement
1 cm en dessous de la pointe de la fibula.
Lorsque l’on utilise un distracteur, le point
de ponction doit se situer 2,5 cm en dessous
de la pointe de la fibula. On doit éviter de se
déplacer latéralement pour ne pas blesser le
nerf sural. Cette voie d’abord peut entraîner
une pénétration non désirée dans
l’articulation sous-talienne postérieure.
– La voie d’abord transachilléenne décrite
par Voto [28], faite au travers du tendon
3
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achilléen et de la bourse prétendineuse, peut
entraîner une cicatrice définitive et gênante
au niveau du tendon.
– La voie d’abord postéro-interne a été
décrite par Chen [6]. Elle est située juste en
dedans du tendon d’Achille, au niveau de
l’articulation. Il y a là aussi un risque
potentiel de lésion du pédicule
neurovasculaire tibial postérieur, d’autant
qu’il existe une branche transversale
artérielle capsulaire, juste au niveau de
l’articulation. Les tendons du fléchisseur
propre de l’hallux et du fléchisseur commun
doivent être évités lors de l’utilisation de
cette voie.
Autres
Rarement des voies d’abord transmalléo-
laires sont nécessaires [16] . Elles ont été
décrites pour forer des lésions ostéochon-
drales du dôme astragalien. La position de
ces voies est déterminée par un viseur, en
utilisant un amplificateur de brillance et le
contrôle arthroscopique pour forer le defect
ostéocartilagineux.
La voie d’abord transmalléolaire médiale est
plus fréquemment utilisée pour les lésions
médiales du dôme astragalien, lorsque l’on
n’utilise pas la voie transtalienne [26]. En effet,
les lésions médiales sont souvent plus
postérieures que les lésions latérales, et plus
difficiles à atteindre par les voies d’abord
antérieures. Une traction non invasive, des
instruments de petite taille, la mobilisation
de l’articulation, et des nouvelles approches
transtaliennes des lésions du dôme talien ont
rendu ces voies d’abord transmalléolaires
moins nécessaires.
ANATOMIE ARTHROSCOPIQUE
INTRA-ARTICULAIRE
Les repères anatomiques ont été décrits par
plusieurs auteurs. Une approche
systématique est nécessaire pour bien
évaluer toutes les régions de la cheville.
Ferkel [ 1 3 ] a développé une évaluation
articulaire de la cheville en 21 points à
examiner :
– huit points antérieurs : le ligament
deltoïde, la gouttière antéromédiale, les
parties médiale, centrale et latérale du dôme
talien, l’articulation talofibulaire inférieure et
antérieure, la gouttière antérolatérale, et la
gouttière antérieure (fig 5A) ;
– trois points centraux : les parties médiale,
centrale et latérale de l’articulation
talocrurale ;
– sept points postérieurs : la gouttière
postéromédiale, les parties médiale, centrale
et latérale du dôme talien postérieur, la
gouttière postérolatérale, l’articulation
talofibulaire inférieure et postérieure, et la
gouttière postérieure.
Généralement, les voies d’abord
antéromédiale et antérolatérale, associées à
une distraction modérée non invasive,
permettent la visualisation suffisante de
l’articulation pour évaluer ces 21 points.
4
Arthroscopie du pied et de la cheville Podologie
8
7
1 6
2
5
3
4
*
A
*
B
*
C *
D
5 Arthroscopie de cheville.
A. Voies d’abord. 1. Dôme latéral ; 2. sillon talofibulaire ; 3. ligament fibulocalcanéen ; 4. gouttière antérieure ; 5.
ligament deltoïde ; 6. gouttière médiale ; 7. dôme médial ; 8. dôme central.
B. Ligament deltoïde (en haut) ; dôme talien normal en haut).
C. Syndesmose tibiofibulaire interne (en haut) ; dôme latéral (en haut).
D. Lésion méniscoïde ; résection de bride (en haut à gauche) ; talus (en haut à droite) ; ligament en haie (en bas
à gauche).
INDICATIONS ET TECHNIQUES antérolatérale du dôme talien et une
OPÉRATOIRES instabilité du ligament latéral externe de la
talocrurale.
¶ « Impingement » ligamentaire
antérolatéral Les radiographies en stress permettent de
faire le diagnostic différentiel. L’imagerie par
Les patients présentant des lésions résonance magnétique (IRM) montre
d’impingement antérolatéral ont une histoire l’épaississement synovial de la partie latérale
d’entorse de la talocrurale, suivie d’une gêne de la cheville chez ces patients, parfois une
antérolatérale et de douleurs de la cheville lésion ostéochondrale.
[12, 18, 20, 23]
.
Sous arthroscopie, la plupart des patients
L’examen clinique montre qu’il existe une
ont une synovite et une fibrose au niveau de
douleur de la région antérolatérale, et que la
la partie antérolatérale de l’articulation
dorsiflexion forcée du pied sur la cheville
augmente cette douleur. talocrurale et dans le sillon antérolatéral.
L’arthroscopie peut également retrouver des
Il existe trois zones où l’ impingement
adhérences et une chondrite de différents
antérolatéral peut survenir : la première est
degrés (fig 5B).
la partie au contact du ligament
tibiofibulaire antérieur, la seconde en avant Wolin, en 1950, a décrit une bande épaisse
du ligament talofibulaire antérieur, et la tendue entre la fibula et le talus, définie
troisième dans la gouttière antérolatérale. comme méniscoïde. Il pensait que ce tissu
Le traitement non opératoire inclut comme provenait de la capsule talofibulaire ;
toujours le repos, les anti-inflammatoires l’écrasement à répétition de cette bande
n o n s t é ro ï d i e n s , l a p h y s i o t h é r a p i e , fibreuse semble à l’origine des douleurs
éventuellement un plâtre en dorsiflexion latérales de la cheville (fig 5C).
pendant 4 semaines. Cette lésion est retrouvée chez des patients
Le diagnostic différentiel de cette lésion est ayant une symptomatologie antéroexterne.
la lésion ostéochondrale de la partie Elle doit être excisée [24].
Podologie
Les débridements arthroscopiques de la
partie latérale de l’articulation, avec ablation
complète de la synoviale, donnent environ
84 % de bons et d’excellents résultats. Il faut
éviter un débridement trop agressif avec
ablation capsulaire qui peut entraîner des
douleurs et surtout un œdème résiduel.
¶ « Impingement » postérieur
Cette entité clinique est moins fréquente que
son équivalent antérolatéral. Les deux
peuvent être associés chez le même patient.
Cette affection a d’abord été décrite par
Hamilton, chez les danseurs de ballet et chez
les athlètes qui travaillent en charge avec la
cheville en flexion plantaire. Il est souvent
difficile de poser le diagnostic. L’impin-
gement postérieur peut être causé par
l’hypertrophie ou par un lambeau du
ligament tibiofibulaire inférieur et postérieur.
L’impingement de la syndesmose a
également été décrit après un traumatisme
en inversion de la cheville, avec rupture du
ligament tibiofibulaire inférieur et antérieur.
Une infiltration anesthésique locodolenti
soulageant complètement la douleur peut
aider au diagnostic lors de l’examen.
La fibrose, la capsulite et la synovite sont
bien vues dans la région affectée par les
lésions, sous arthroscopie. La distraction
peut être nécessaire pour visualiser la partie
postérieure du ligament tibiofibulaire
postérieur.
Cette lésion passera inaperçue si la voie
d’abord postérolatérale n’est pas utilisée.
L’abrasion d’un ligament hypertrophique ou
déchiré entraîne une amélioration nette de
la douleur.
¶ Instabilité ligamentaire latérale
Les entorses latérales de la cheville sont
parmi les lésions le plus fréquemment
diagnostiquées en traumatologie. Le
traitement des entorses aiguës est en général
conservateur, consistant en la mise au repos,
avec mise en décharge et rééducation
précoce du patient. Les entorses à répétition
constituent l’instabilité chronique de la
talocrurale.
Les patients se présentent avec un œdème
latéral, des douleurs et une impression
d’instabilité, avec une cheville qui « s’en
va ». L’examen clinique peut retrouver une
douleur locale latérale, un tiroir antérieur,
ou un tilt astragalien, une bascule de
l’astragale lors de la recherche du varus
forcé.
Les radiographies en stress sont faites en
varus et en tiroir antérieur, et une différence
de 5° de bascule du talus entre le côté
normal et le côté atteint est considérée
c o m m e s i g n i fi c a t i v e . L e t r a i t e m e n t
opératoire peut alors être indiqué.
L a re m i s e e n t e n s i o n d u l i g a m e n t
talofibulaire antérieur par arthroscopie a été
introduite par Hawkins [17], qui utilise une
voie accessoire antérolatérale à 1 cm en
avant de la pointe de la malléole externe.
Arthroscopie du pied et de la cheville
Sous visualisation arthroscopique directe, en
utilisant une fraise, une zone de 6 à 8 mm
de diamètre est mise à nu, dans la partie
verticale du talus, à proximité de la région
où s’attache le ligament talocrural antérieur.
Le ligament antérieur et la capsule sont
plicaturés vers la région qui a été avivée, et
une agrafe est insérée à travers la voie
d’abord accessoire pour bloquer le ligament
sous visualisation arthroscopique. Plus
récemment, des ancres ont été utilisées à la
place des agrafes, qui doivent être ôtées car
elles sont saillantes en sous-cutané.
En postopératoire, le patient est traité par
un pansement compressif et commence une
rééducation précoce. Il s’agit d’une
technique difficile, d’après son auteur, et le
recul postopératoire n’est pas encore
suffisant pour son évaluation scientifique.
L’arthroscopie, dans l’instabilité chronique
de la talocrurale, permet de faire le bilan
exact des lésions et d’avoir un pronostic
précis avant traitement [7].
¶ Ostéochondrite disséquante
Les lésions ostéochondrales du dôme talien
sont bien connues. Leur origine semble
secondaire à une lésion post-traumatique de
la plaque sous-chondrale qui se nécrose,
entraînant une lésion osseuse secondai-
rement. Ceci est admis pour toutes les
lésions latérales du dôme talien et pour 50 %
des lésions médiales.
Berndt et Harty ont créé un système de
cotation basé sur l’aspect des lésions en
radiographie standard [4]. L’application basée
sur le scanner, avec les différents stades, a
été introduite par Ferkel. Anderson a
proposé une classification basée sur l’IRM [1].
Le traitement de la lésion initiale est
orthopédique et comprend le repos, la mise
en décharge, éventuellement chez le jeune
une immobilisation plâtrée pendant 4
semaines.
Le traitement chirurgical inclut des
arthrotomies antérieures, des arthrotomies
transmalléolaires médiales [16], ou même une
ostéotomie marginale antérieure du tibia. La
lésion est forée, excisée, ou lorsqu’elle est
récente, vissée avec des vis enfouies ou des
vis résorbables [21].
Le traitement arthroscopique des lésions du
dôme talien consiste en une ablation du
cartilage s’il est atteint, avec un forage de la
zone de nécrose sous-chondrale en utilisant
une voie d’abord accessoire si nécessaire à
travers la malléole médiale.
Si le cartilage apparaît intact, le forage peut
être fait par une voie transtalienne, utilisant
une voie d’abord latérale, en avant du sinus
du tarse (Conti et Taranow) [26].
Un amplificateur de brillance est nécessaire.
Pour placer la broche guide, on peut s’aider
d’un viseur pour forer. La visualisation
directe de l’articulation par l’arthroscope
évitera la pénétration des forets dans
l’articulation, car le cartilage doit être
préservé. Des petites curettes sont utiles
27-040-A-50
pour ôter l’os avasculaire du defect sous-
chondral et arriver en os spongieux sain.
L’os spongieux prélevé peut être tassé à
travers la zone de forage pour combler la
zone excisée. Des substituts en granulés
peuvent être utilisés.
Les autres gestes nécessaires intra-
articulaires sont faits par la voie
arthroscopique, et un drain est laissé en
intra-articulaire pour éviter la formation
d’une hémarthrose.
Conti pense que les lésions recouvertes de
cartilage intact doivent être traitées par voie
transtalienne, en respectant le cartilage, alors
que les lésions ouvertes avec un cartilage
relativement abîmé peuvent être traitées par
voie antérieure.
Dans notre expérience, les lésions médiales
du dôme sont traitées par technique
transtalienne avec de bons résultats.
En postopératoire, les patients sont placés
en décharge, avec un pansement compressif,
et éventuellement une attelle de cheville. La
rééducation est commencée au huitième jour,
avec récupération des amplitudes. La mise
en charge est faite progressivement à la
quatrième semaine.
La voie d’abord transtalienne avec greffe
nécessite 6 semaines de déambulation sans
appui. La comparaison des résultats à long
terme du traitement par arthrotomie
classique et du traitement arthroscopique
semble montrer des suites plus simples pour
une technique purement arthroscopique. La
voie d’abord transtalienne, avec
conservation du cartilage du dôme, devrait
réduire à long terme l’apparition d’une
arthrose talocrurale, mais le suivi actuel est
trop court pour conclure.
¶ Arthrodèse de cheville
Elle est indiquée comme traitement des
arthroses post-traumatiques douloureuses ne
répondant pas au traitement conservateur.
On l’utilise également dans les rhumatismes
inflammatoires sévères avec destruction de
la talocrurale, et chez des patients
neurologiques présentant soit une instabilité
intraitable, soit une déformation rendant la
marche difficile.
De nombreuses techniques opératoires ont
été décrites dans les arthrodèses de cheville.
Le taux de complications après intervention
par arthrotomie est important et peut aller
jusqu’à 50 % dans certaines publications. Le
taux de pseudarthroses rapportées évolue
entre 20 et 25 % des cas. Le taux d’infection,
en revanche, varie lui entre 5 et 25 % des
cas, surtout du fait de l’utilisation des
fixateurs externes de cheville.
L’arthrodèse sous arthroscopie de la
talocrurale a été décrite par Morgan. Elle a
pour but de préparer l’articulation, sans
dissection excessive des tissus mous, et
surtout avec une dévascularisation minimale
de l’os. La technique chirurgicale de
l’arthrodèse talocrurale sous arthroscopie
nécessite souvent une distraction pour avoir
5
27-040-A-50
une bonne visualisation, un bon accès à
l’articulation talocrurale. Cette distraction
permet également un drainage facile des
déchets par voie postérieure. Les surfaces
articulaires sont abrasées avec un shaver, des
f r a i s e s e t d e s c u re t t e s . L e s p e t i t e s
désaxations axiales peuvent être corrigées
par arthrodèse arthroscopique, mais cette
technique ne s’adresse pas aux déformations
importantes, qu’elles soient en varus ou en
valgus. L’articulation est distractée, puis
maintenue en bonne position en utilisant un
fixateur externe (celui-ci peut servir à la
compression), mais l’ostéosynthèse est faite
le plus souvent par une fixation par deux
grandes vis canulées placées perpendiculai-
rement à la surface d’arthrodèse. Les soins
postopératoires comprennent un plâtre sans
appui pendant 6 semaines, puis une botte
de marche pour 6 nouvelles semaines.
Le contrôle radiographique confirme la
consolidation. Les séries publiées donnent
un bon taux de fusion, mais cette technique
est réservée aux chevilles normoaxées ou
peu désaxées [19].
Arthroscopie
sous-talienne
INDICATIONS
L’arthroscopie sous-talienne est moins
p o p u l a i re q u e l ’ a r t h ro s c o p i e d e l a
talocrurale. Elle pourrait être pratiquée
systématiquement d’une manière
concomitante. L’articulation talocrurale et
l’articulation sous-talienne font partie d’un
même complexe biomécanique, et l’atteinte
d’une articulation retentit sur l’articulation
sus- ou sous-jacente.
Les indications principales de l’arthroscopie
sous-talienne sont des indications
diagnostiques : ce sont les limitations de
mobilité sous-talienne, les douleurs
postérieures, le diagnostic différentiel entre
l’instabilité talocrurale et sous-talienne [8, 15, 22].
Seule l’articulation sous-talienne postérieure
est bien visualisée. En peropératoire, la
présence de corps étrangers, les lésions
chondrales astragaliennes et calcanéennes, la
fibrose post-traumatique, peuvent être
diagnostiquées et traitées. Des tentatives
d’arthrodèse de la sous-talienne postérieure
sous arthroscopie ont été décrites, de même
que l’ostéosynthèse des fractures du
calcanéus. Il ne semble pas, dans les séries
rapportées, que l’arthrodèse par voie
arthroscopique sous-talienne amène un taux
de consolidation supérieur à celui obtenu par
les moyens traditionnels.
CONTRE-INDICATIONS
Ce sont celles de toute arthroscopie.
– Contre-indications absolues : la raideur
complète de l’articulation, mais la distraction
6
Arthroscopie du pied et de la cheville Podologie
mécanique peut améliorer la situation,
l’infection des tissus périarticulaires.
– Contre-indications relatives : le mauvais
état cutané, l’œdème résistant au décubitus
prolongé, les insuffisances vasculaires
périphériques.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
L’articulation sous-talienne est une
articulation relativement serrée qui peut être
arthroscopée sans distraction, à condition *
A
d’utiliser soit un arthroscope de 2 mm, soit
un arthroscope de 2,7 mm. Une distraction
n’est pas forcément nécessaire si
l’arthroscopie est simplement diagnostique.
Il est très difficile d’utiliser une pompe
d’irrigation étant donné la petite taille de
l’articulation.
Le patient est placé en décubitus latéral et la
cheville est surélevée par un coussin, alors
que le pied est en rotation interne. Le garrot
pneumatique est utile.
Il existe deux voies d’abord [8, 15, 16, 21] :
– une voie d’abord antérolatérale qui pénètre
dans le sinus du tarse, 1 cm en avant et 1 cm
en dessous de la pointe de la fibula.
L’articulation sous-talienne est remplie de
sérum salé à la seringue, une ponction est *
B
faite au bistouri avec une lame n° 11 et la
canule de l’arthroscope est introduite en se
6 Arthroscopie de cheville.
A. Voies d’abord 1. antérolatérale ; 2. centrale ; 3.
dirigeant à 45° en haut et en arrière. On postérolatérale ; 4. nerf péronier superficiel ; 5. nerf
trouve facilement le contact avec saphène ; 6. nerf sural.
l’articulation sous-talienne postérieure ; B. Ligament en haie avec séquelles d’entorse (à gau-
l’arthroscope est alors mis en place ; che) ; articulation sous-talienne médiale (à droite).
– une voie d’abord postérolatérale qui est
associé à du repos et à une surélévation du
située 1 cm en arrière de la pointe de la
membre inférieur. La mise en charge est faite
fibula et 1 cm en dessous, légèrement en
au huitième jour, habituellement avec une
avant du tendon d’Achille. Il est nécessaire
rééducation.
de rester au contact du tendon d’Achille
pour éviter de léser le nef sural, et il est
possible de retrouver cette voie d’abord en CONCLUSION
utilisant un crochet palpateur introduit par
L’arthroscopie sous-talienne permet de
la voie d’abord antérolatérale et dirigé en
traiter les synovites, les lésions
haut et en arrière de l’articulation (fig 6A).
ostéochondrales par shaving et l’ablation de
L’examen arthroscopique montre en avant corps étrangers. C’est le moyen le plus
le ligament interosseux talocalcanéen, en simple de faire le diagnostic différentiel
dedans la partie médiale de l’articulation entre une instabilité sous-talienne et une
sous-talienne postérieure. On se déplace en instabilité talocrurale latérale. Le lavage
dehors en suivant l’articulation sous- articulaire a un effet intéressant sur les
talienne postérieure. Par flexion plantaire et douleurs post-traumatiques.
inversion de l’arrière-pied, on note la
mobilité exacte de la sous-talienne, les
lésions synoviales et les lésions chondrales Arthroscopie de la
de l’articulation. Des corps étrangers
peuvent être ôtés et une synovectomie peut première articulation
être réalisée par une voie d’abord accessoire métatarsophalangienne
située en dessous de la voie antérolatérale.
Il est plus difficile de visualiser la partie
INDICATIONS
antérieure de l’articulation sous-talienne. Un
distracteur devra être utilisé car la partie Les premières descriptions du traitement
antérieure est plus serrée que la partie arthroscopique des lésions de la première
postérieure (fig 6B). métatarsophalangienne datent de 1985.
Bartlett a rapporté le traitement d’une
ostéochondrite de la première métatarsopha-
SUITES OPÉRATOIRES langienne en 1988 [3]. En 1991, Ferkel et Van
Elles comprennent comme traitement un Buechen [14] ont rapporté les indications de
pansement compressif pour 48 heures, cette technique.
Podologie
Les indications de l’arthroscopie de la
première métatarsophalangienne sont celles
de l’arthroscopie sous-talienne. Ce sont les
ostéochondrites, l’ablation d’ostéophytes,
l’arthrolyse pour l’arthrofibrose, l’ablation
des lésions synoviales et l’ablation de corps
étrangers.
Le traitement de l’hallux rigidus par ablation
de l’ostéophyte dorsal de la tête
métatarsienne entre également dans ces
techniques, mais le recul des cas présentés
est peu significatif. La technique est
essentiellement diagnostique chez les
patients présentant des douleurs
inexpliquées au niveau de la première
métatarsophalangienne.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications de l’arthroscopie sont
celles habituelles de toute arthroscopie, à
savoir l’infection des tissus mous
périphériques, une atteinte dégénérative trop
serrée pour permettre l’insertion de
l’arthroscope.
En effet, dans l’hallux rigidus, la capsule
articulaire est extrêmement fine du fait des
poussées inflammatoires. Elle se rétracte et
gêne donc l’arthroscopie. La mise en place
d’un distracteur est difficile et la traction
directe sur l’orteil n’est pas toujours
suffisante.
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Arthroscopie du pied et de la cheville
7 Arthroscopie de la première métatarsophalangienne.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Elle nécessite des instruments de petite
taille. Habituellement, un arthroscope de
1,9 mm avec un angle de 15° et des mini-
résecteurs de 2 mm sont utilisés. La
distraction sur la phalange peut se faire par
une traction à l’aide d’un doigtier chinois
(fig 7).
Il existe trois voies d’abord : la voie
supéromédiale, la voie supérolatérale et une
v o i e i n f é ro m é d i a l e t r a n s c a p s u l a i re ,
perpendiculaire à l’interligne articulaire. Ces
voies permettent de bien visualiser les
surfaces articulaires de la tête métatarsienne
et de la base phalangienne.
– La voie d’abord supérolatérale passe le
long du bord latéral de l’extenseur du pouce
et permet de voir la partie latérale de la tête
métatarsienne et de l’articulation
métatarsophalangienne.
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27-040-A-50
– La voie supéromédiale doit tenir compte
de la présence du nerf collatéral
supéromédial du premier orteil.
– Pour visualiser les sésamoïdes, il faut
passer par la voie inférieure , entre les
sésamoïdes et la tête métatarsienne, avec une
approche oblique de 45°.
L’arthroscopie métatarsophalangienne
montre que l’articulation est une articulation
serrée où la distension est limitée et où la
visualisation de la tête métatarsienne est
partielle.
L’arthroscopie de la première articulation
métatarsophalangienne a permis de faire le
diagnostic de rhumatisme à hydroxyapatite
par biopsie synoviale, de synovite
s p é c i fi q u e , e t d ’ ô t e r d e s f r a g m e n t s
articulaires libres en cas d’ostéochondrite
disséquante.
Conclusion
L’arthroscopie des petites articulations est
devenue une technique de grand intérêt chez
les chirurgiens pratiquant l’arthroscopie.
L’amélioration des arthroscopes et de
l’instrumentation a permis le développement
de techniques plus sophistiquées. La pathologie
de l’articulation sous-talienne est devenue plus
facile à explorer, mais les études à long terme
manquent actuellement pour pouvoir tirer des
conclusions précises sur l’évolution lointaine
de ces patients.
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