HERNIAS

INGUINALES
Dr. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ
PRIMERAS CIVILIZACIONES
EDOARDO BASSINI
Siglo XIX
 EARLE SHOULDICE
SIGLO XX

Earle E. Shouldice, Canadá (1890-1965)

 Propuso la reparación de la hernia inguinal que actualmente se
conoce como “reparación de Shouldice” o “reparación canadiense”
fué y es en la actualidad de las técnicas de reparación más
aceptadas a nivel mundial.
 Chester Bidwell Mc Vay
USA (1911-1987)

Realizó por espacio de varios años

más de 300 disecciones en
cadáveres, demostrando con claridad
que la fascia transversalis y la
aponeurosis del músculo transverso
del abdomen se insertan
normalmente en el ligamento de
Cooper. Reparación de Mc Vay, que fue
un pilar en la cirugía de las hernias
durante muchos años.
 René Stoppa

En 1989 publicó los resultados preliminares de un

novedoso procedimiento titulado “Reforzamiento
protésico gigante del saco visceral, mediante una
técnica quirúrgica abierta”.
 Lloyd M. Nyhus

Fue uno de los pioneros en establecer que la técnica

de reparación quirúrgica debería ajustarse a cada tipo
de hernia, por lo que describió una clasificación de
hernia que lleva su nombre.
 Irving Lichtenstein

Nacido en 1920 describió por primera ocasión su

técnica libre de tensión cuando se desempeñaba
como cirujano en un centro medico de Los Ángeles,
California en 1970.
 CIRUGÍA LAPAROSCOPICA

La cirugía laparoscópica constituyó un gran adelanto,

ofreciendo al paciente mayor comodidad, convalecencia
breve y finalmente un mejor impacto social y laboral en el
costo-beneficio de su atención.

Las técnicas se basan en el concepto “libre de tensión” y

se emplean mallas de diferente material sintético, que
permiten la reparación de los defectos herniarios tanto por
vía preperitoneal como intraperitoneal.
 DEFINICION

Es un estado patológico en el que

algunos órganos contenidos en la
cavidad abdominal pueden salir de la
misma a través de alguno de los
orificios naturales que existen en su
pared conservándose la integridad del
peritoneo y la piel
 ANATOMIA DE
REGION INGUINAL
 CANAL INGUINAL

El canal inguinal no es el producto del pasaje del

cordón espermático o el ligamento redondo ,
sino que está preformado. Está constituido por
un sector peritoneal, que constituirá luego el
conducto peritoneovaginal, que podrá quedar
abierto totalmente , obliterado parcialmente , o
bien , obliterado totalmente , para conformar un
cordón fibroso.
Cierre del proceso vaginal
Cierre del proceso vaginal
 CANAL INGUINAL LIMITES
 Anterior: Aponeurosis del músculo
oblicuo mayor y en el 1/3 lateral el
músculo oblicuo menor

 Posterior: La aponeurosis del

músculo transverso y fascia
transversalis forman el aspecto
lateral de la pared posterior; la
fascia transversalis y el área
conjunta forman el aspecto medial.

 Superior: borde inferior del músculo

oblicuo interno y transverso del
abdomen, con sus aponeurosis.

 Inferior: el ligamento inguinal

(Poupart) y lacunar de Gimbernat
 ORIFICIOS INGUINALES
 Anillo inguinal interno:
músculo transverso del
abdomen (arriba), cinta
iliopúbica.

 Anillo inguinal externo:

orificio de la aponeurosis
del músculo oblicuo
externo
 CAPAS DE LA PARTE BAJA DE LA
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
 Piel
 Fascia subcutánea superficial (Camper –Scarpa)
 Fascia innominada de Gallaudet
 Aponeurosis del músculo oblicuo mayor.
 Cordón espermático – ligamento redondo.
 Músculo oblicuo menor y transverso del abdomen
con sus aponeurosis -área conjunta-
 Fascia tranversalis y aponeurosis relacionada con
el ligamento pectíneo, tracto iliopúbico, ligamento
de Henle y cabestrillo de la fascia transversal.
 Tejido conjuntivo pre-peritoneal con grasa.
 Peritoneo
 CONTENIDO DEL CANAL
INGUINAL
 Conducto deferente
 3 arterias:
 Art. espermática interna o
testicular
 Art. del conducto deferente

 Art. espermática externa o

cremastérica
 Venas del plexo Pampiniforme:
10 a 12 venas
 2 nervios:
 Rama genital del Nervio genitofemoral
 Nervio Ilioinguinal
 Linfáticos
 TRIANGULO DE HESSELBACH

 Los vasos epigástrico inferiores

SUPERIORMENTE.

 La vaina del recto abdominal

MEDIALMENTE

 El ligamento inguinal
LATEROINFERIORMENTE.

 Hernias inguinales directas.

 CONCEPTOS
FISIOPATOLOGICOS
 HERNIA
 Hernia (Latín, ruptura;
Griego, yema) se define
como la protrusión de un
órgano a través de una
abertura de la pared que
lo contiene.

 Hernia es la protrusión de
una víscera o parte de
ella a través de un orificio
que puede ser adquirido
o congénito.
COMPONENTES DE LA HERNIA
 FISIOPATOLOGIA
 La falta de obliteración
del proceso vaginal es el
principal factor que
conduce al desarrollo de
una hernia inguinal
indirecta.

 La frecuencia de
persistencia del proceso
vaginal en adultos es del
20 %.
 FACTORES DE RIESGO

 La prematurez y el bajo peso se han

comprobado como factores de riesgo relevante.

 Las deformidades congénitas o las deficiencias

de colágena dan lugar al desarrollo de hernias
inguinales directas.

 La edad avanzada y las enfermedades crónicas

son factores de riesgo del desarrollo de hernias.
FACTORES QUE DESENCADENAN LA
FORMACION DE UNA HERNIA.

 Persistencia del proceso vaginalis.

 Esfuerzo sostenido e incremento de la presión
intrabdominal.
 Sobrepeso.
 Tos aguda en accesos (niños).
 Tos crónica (adultos).
 Estreñimiento.
 Obstrucción prostática.
 Embarazo.
CLASIFICACION POR SU ETIOLOGIA

 ADQUIRIDAS

 CONGENITAS
 CLASIFICACION GENERAL
HERNIAS REGION INGUINAL

 DIRECTA

 INDIRECTA

 FEMORAL
POR EL COMPROMISO DEL
CONTENIDO DEL SACO
HERNIARIO

 REDUCIBLE.

 INCARCERADA.

 ESTRANGULADA.
 TIPOS DE HERNIAS

 Hernia de Littré:
protrusión en forma
de saco de un
divertículo de Meckel.

 Hernia de Amyad:
El apéndice inflamado
dentro de una hernia
inguinal incarcerada
es rara.
 TIPOS DE HERNIAS

 Hernia de Richter: penetración en el saco

herniario de una porción del contorno de la
pared intestinal, como si hubiera sido
pellizcada.
CLASIFICACION DE NYHUS

-El estado funcional del anillo interno.

-El estado de la pared posterior.

-El nivel de protrusión del saco.

 CLASIFICACION DE NYHUS
I INDIRECTA - Anillo interno normal
- Pared posterior normal
- El saco ocupa la mitad del canal inguinal

II INDIRECTA - Anillo interno dilatado

- Pared posterior normal
- El saco ocupa todo el canal inguinal

III ES UN DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR

 Hay perdida de la integridad de la pared posterior
 El saco llega hasta el escroto

a) DIRECTA
b) INDIRECTA
c) FEMORAL

IV. RECURRENTE:
a) DIRECTA
b) INDIRECTA
c) FEMORAL
d) COMBINACION
CLASIFICACION DE GILBERT

-La presencia o no del saco herniario.

-El tamaño y competencia del anillo.

-La integridad de la fascia transversalis.

CLASIFICACION DE GILBERT
I INDIRECTA
Saco que protruye a través del anillo interno intacto (< 1 cm.)
Que no permite el paso de un dedo.
Pared posterior intacta.

II INDIRECTA
Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (< 4 cm.)
Que permite el paso de un dedo.
Pared posterior intacta

III INDIRECTA
Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (> 4 cm.)
Que permite el paso de 2 o más dedos.
Hay debilidad o ruptura de la pared posterior.
CLASIFICACION DE GILBERT
IV DIRECTA
Anillo interno intacto
Hay ruptura completa de la pared posterior o múltiple defectos
de la misma.

V DIRECTA
Anillo interno intacto
Hay defectos diverticulares de 1 a 2 cm de diámetro,
usualmente suprapúbico, pero puede encontrarse en cualquier
parte de la pared posterior.

VI EN PANTALON, DIRECTA O INDIRECTA

VII FEMORAL
CLASIFICACION LAPAROSCOPICA

I INDIRECTA
a) ANILLO < 1 CM.
b) ANILLO DE 1 a 2 CM.
c) ANILLO > 2 CM.

II DIRECTA
a) PURA
b) EN PANTALON
c) CRURAL

III DESLIZAMIENTO

IV RECIDIVANTE
 DIAGNOSTICO

 HISTORIA CLINICA
 EXAMEN FISICO
 USG
 TAC
 RM
 HERNIOGRAFIA
TECNICAS QUIRURUGICAS
PARA REPARACION DE
HERNIAS
 Hernias Inguinales

 Reparo clásico para hernias inguinales.

 Reparo con materiales protésicos.

REPARACION DE MARCY
TECNICA BASSINI
REPARO McVAY
REPARO SHOULDICE
SHOULDICE
SHOULDICE
PRIMERA LINEA DE SUTURA
INICIO
PRIMERA LINEA DE SUTURA
FINAL
SEGUNDA LINEA DE SUTURA
TERCERA LINEA DE SUTURA
CUARTA LINEA DE SUTURA
QUINTA LINEA DE SUTURA
MATERIALES
PROTESICOS
DIFERENTES TIPOS DE
MATERIAL PROTESICO

 NATURALES
 HOMOINJERTO

 HETEROINJERTO

 SINTETICO
 ABSORBIBLES

 NO ABSORBIBLES
 DIFERENTES TIPOS DE
MATERIAL PROTESICO

 Heteroinjerto porcino.

 Injerto autógeno de fascia.

 Homoinjerto y heteroinjerto de fascia.

 Homo y heteroinjerto de aorta, dura y pericardio.

 Implantes de carbón compuesto mezclados.

MATERIAL SINTETICO NO
ABSORBIBLE

 POLIPROPILENO
(MARLEX).

 DACRON
POLIESTER.

 GORE TEX.
 REQUISITOS DEL MATERIAL
PROTESICO IDEAL

-Químicamente inerte.
-Reacción de cuerpo extraño mínima lo suficiente para
atraer fibroblastos.
-Ser resistente a la infección
-No ser alergénica
-No ser carcinogénica
-No ser alterada por los fluidos corporales.
-Ser resistente para soportar la tensión mecánica a que es
sometido en las plastías.
-Debe poder reesterilizarse.
-Precio económico.
LICHTENSTEIN
LICHTENSTEIN
LICHTENSTEIN
REPARO FEMORAL
REPARO HERNIA FEMORAL
REPARO FEMORAL
PROCEDIMIENTO DE STOPPA

 En 1975, Stoppa introdujo el uso de mallas

grandes por un abordaje retroperitoneal para
hernias bilaterales.

 Principios de Stoppa:
 Disección amplia del espacio preperitoneal y
región miopectínea.
 Disección del saco herniario con parietalización
del cordón espermático.
 Colocación de una malla grande.
PROCEDIMIENTO DE STOPPA
STOPPA
 TECNICA
LAPAROSCOPICA
 INDICACIONES

 Se debe considerar para pacientes adultos

con:
 Hernias recidivantes

 Hernias bilaterales

 Pacientes obesos

 Pacientes en quienes se desea una

recuperación rápida (atletas, trabajos
pesados, actividad física)
 CONTRAINDICACIONES
 Contraindicación para
anestesia general.

 Adherencias extensas
intra-abdominales.

 Hernias gigantes y/o por

deslizamiento.

 Hernias estranguladas,
con diagnóstico tardío y
oclusión intestinal.
 VENTAJAS

 Permite identificar el saco con mayor

facilidad.
 Mejor identificación de los elementos del
cordón y vasculares.
 Demuestra la presencia de otras hernias
inguino-crurales.
 Descubre otras patologías abdominales.

 Permite el tratamiento de otras patologías.

 DESVENTAJAS

 Posibilidad de lesión de órganos intra-abdominales

 Mayor posibilidad de adherencias intra-abdominales

 Del acceso transabdominal:

 Posibilidad de eventración en el sitio de trócares.

 Lesión de arteria epigástrica.

 Intolerancia al neumoperitoneo.
 TECNICA TAPP
Trans Abdominal Pre Peritoneal
 TAPP: TECNICA
Visión Laparoscópica

 Hernia  Hernia
deslizamiento. Incarcerada.
 TAPP: TECNICA

 Disección lateral.
 Espacio de Bogros.

 Disección Medial.
 Espacio de Retzius,
extendiéndose a la
sínfisis del pubis y la
rama isquio-púbica.
 TAPP: TECNICA

 Disección del saco

herniario.
 Reducción del
saco al
separarlo de la
vaina
espermática.
 TAPP: TECNICA

 Malla:
 Tipo.

 Tamaño.

 Fijación:
 Peligro en:

 Triangulo del dolor.

 Triangulo de la
muerte.
 Vasos epigástricos.
 TAPP: TECNICA

 Cierre del
peritoneo
 Sutura.

 Grapas.
 TECNICA TEP
Totalmente Extra Peritoneal
TEP: INSTRUMENTOS
TEP
COMPLICACIONES
POSTQUIRURGICAS
Desventajas de la reparación clásica
de la hernia inguinal
Complicaciones
 Infección
 Hematoma

 Edema testicular

 Atrofia / Necrosis testicular

 Lesión de conducto deferente (diseyaculación)

 Infertilidad

 Neuralgia a largo tiempo o neuroma

 Recidiva
Desventajas de la reparación clásica
de la hernia inguinal

Porcentaje de recurrencias
 hernias indirectas 0-7%
 hernias directas 1-10%

 hernias recurrentes 5-40%

 Promedio general 10%

Ventajas de la plastia inguinal libre
de tensión

 Simple y rápida
 Recidivas de 0.2%
 Respeto de las estructuras anatómicas, con
disección mínima de tejidos.
 Anestesia regional
 Disminución del costo de hospitalización
 Cirugía ambulatoria
 Puede ser efectuada en cualquier hospital
(requisito contar con la malla)
Ventajas de la plastia inguinal por vía
laparoscópica
 Menos dolor postoperatorio
 Menor tiempo de recuperación
 Más rápido retorno al trabajo
 Heridas punzantes pequeñas y no incisiones
 No sección muscular
 Libre de tensión
 Diagnóstico y tratamiento simultáneo de hernias
bilaterales
 Mejor en hernias recurrentes
 Baja proporción de recurrencias
Gracias…