OBSTETRICIA I
shunt arterio-venoso. La sangre al lecho
Clase 03 – Cambios Durante el Embarazo
Cambios que se producen en el organismo
de la madre durante el embarazo
Se puede llamar transformaciones,
modificaciones o cambios que hay en el
organismo materno durante el embarazo.
Una de las funciones más importantes de
la placenta es el intercambio gaseoso
entre la madre y el feto. En líneas
generales el embarazo es un fenómeno de
la circulación de la sangre.
Las modificaciones, todo el organismo
materno se ve de cierta manera afectada
durante el embarazo. El embarazo es una
secuencia va desde un ser microscópico
que va desarrollando hasta los 9 meses.
Iguales son los cambios que suceden en la
madre, los primeros cambios van a ser
pequeños y se van indo aumentando,
aumentando e incrementándose y llega a
un máximo alrededor del 8º mes.
Entonces son progresivos, paulatinos los
cambios que se producen en el organismo
de la madre. La medicina conoce parte de
estos cambios.
Para entender los cambios en la madre
podemos decir en cambios generales y
cambios en el aparato genital o cambios
locales. Entonces dividimos en
modificaciones generales y modificaciones
locales.
Las modificaciones generales se producen
por 3 fenómenos importantes:
1 – El primer fenómeno es que el
embarazo significa un shunt o corto
circuito en la circulación. Que significa
shunt? Shunt es corto circuito en el
sistema vascular de la madre. Nosotros
sabemos que del corazón sale la sangre
arterial que va a todos los terrenos del
organismo, termina en los capilares y
luego de los capilares va formando los
vasos y viene a la auricula derecha,
retorna la sangre. Este es el circuito
mayor.
Entonces shunt es se agarramos y
hacemos un corte en la circulación
normal. La placenta es como un corto
circuito en la circulación de la madre, un
placentario al fin del embarazo llega a ser
de 600ml a 1 litro de sangre por minuto.
Entonces este corazón mantiene una
presión en el aparato circulatorio de la
madre que conocemos como la presión
arterial y la presión venosa.
Qué factores mantienen la presión
arterial? La resistencia de los vasos y lo
más importante es la fuerza del corazón,
el trabajo, el gasto cardiaco. Entonces
aquí vamos a ver como se modifica. El
organismo va tener que se modificar, se
adecuar al shunt.
Primero factor que explica los cambios
que se van a producir es que el embarazo
podemos entender como un shunt arterio-
venoso.
2 – Segundo factor explica los cambios
que van tener la madre es una mayor
producción de temperatura. Nuestro
organismo produce calor a través del
metabolismo. El metabolismo aumenta la
temperatura entonces el organismo va
tener que crear mecanismos para disipar
este aumento de calor, aumento de
temperatura. Entonces en la madre ocurre
un aumento de la temperatura.
3 – El tercero mecanismo o factor es la
hiperprogesteronemia o
hiperprogesteronismo. La progesterona
aumenta 2 a 3 veces los valores normales
de una mujer. Hemos visto que esta
progesterona es producida al inicio del
embarazo por el cuerpo lúteo y después
del 3º mes es la placenta la que produce a
partir del colesterol, produce la
progesterona.
Cuál es la función de esta progesterona?
Esta progesterona actua a nivel de la
membrana celular, en general, de todas
las membranas celulares, sobretodo de las
membranas celulares de los músculos y
estabiliza la membrana o sea disminuye la
excitabilidad de la membrana. De esa
manera avisa al organismo que hay una
relajación de los músculos, sobre todo del
musculo del endometrio, ese musculo que
se va desarrollar fundamentalmente. Pero
al mismo tiempo esto va actuar en el
sistema circulatorio, en los vasos
sanguíneos produciendo una
vasodilatación. Va actuar sobre los
músculos del sistema digestivo
provocando una constipación.
Tenemos la musculatura del aparato
respiratorio donde la progesterona
estabilizando las membranas celulares
sobre todo del aparato muscular.
Cuáles son los 3 factores que explican los
cambios en el organismo materno durante
el embarazo: shunt arterio-venoso,
aumento de la temperatura e •
hiperprogesteronismo.
A – Modificaciones Generales
Vamos a ver las modificaciones especiales
entendiendo que todo es progresivo, al
inicio es poco y al final es mayor. Llega al
final del embarazo e todo es más
importante, todo va creciendo.
1- Aparato Cardio-circulatorio:
• ↑ trabajo cardíaco: a lo largo
del embarazo el trabajo
cardíaco aumenta, corazón
va a tener que trabajar más.
El trabajo cardíaco que es la
FC y el Volumen minuto va
aumentar. Unos 20 a 30 % el
trabajo cardíaco aumenta en
cambio, la resistencia
vascular disminuye;
• PA: la presión arterial debe
permanecer normal durante
el embarazo pero la
tendencia es que al comienzo
la tendencia es que la PA sea
baja, dentro de los límites
normales y al final del
embarazo la tendencia es
que la PA suba dentro de los
límites normales.
Entendemos como presión
normal 12∕8, entonces al
inicio tiende a ser 11∕7, 10∕7,
10∕6 y al final del embarazo
12∕8;
• ↑ volemia. La volemia que es
el volumen de sangre que
circula en el sistema vascular
aumenta hasta unos 40%. En
promedio normal la mujer no
embarazada tiene 5 litros de
sangre y llega a aumentar
hasta 2 litros más;
• ↑ liquido intersticial:
aumenta el liquido en el
espacio intersticial y llega a
ser hasta 4 litros;
Hemodilución: en la sangre
reconocemos 2 partes:
plasma y los elementos
figurados que son las células.
Entonces durante el
embarazo primero a esa
sangre se incorpora líquidos.
Lo primero que se incorpora
a la sangre es agua.
Entonces se nosotros
sacáramos 1cm de sangre y
lo analizamos vamos a ver
cuántos millones de GR y el
hematocrito determinado. Si
a una primera etapa se
incorpora líquido vamos a
encontrar una hemodilución
de la sangre, entonces va a
disminuir la porcentaje de GR
por cm2. Luego, en una
etapa posterior se va a
producir la eritropoyesis, se
va a formar GR. A esta
primera etapa llamamos
Anemia Fisiológica del
Embarazo, no es una
enfermedad porque el
número total de GR no ha
disminuido. Si la mujer tiene
su reserva de Fe y la reserva
proteica normal no se va a
perjudicar, es un fenómeno
fisiológico. En una etapa
posterior se va a formar los
GR y se va compensar. No
sería necesario la
administración de Fe, si la
paciente tiene sus reservas
 normales. Esto va ocurrir la mujer, después del 7º mes,
entre los 3º y 6º mes. produce un dolor en la parte baja
Cuando vemos una paciente por primera del tórax que llega al costado por el
vez, a parte de la examinar clínicamente cambio de la mecánica respiratoria.
debemos pedir los exámenes de
laboratorio. Estos laboratorios son para 3 – Aparato Digestivo
ver el estado de la paciente. En un • La digestión se hace más lenta. La
hemograma lo primero que nos va decir digestión se hace más difícil, come
es la hemoglobina, el hematocrito, los GR y no pasa la comida
y los GB. Como lo vamos a interpretar? Si • Náuseas
vemos entre los 3 y 6 meses una madre • Vómitos o Emesis gravídica – 3 a 4
con su laboratorio va haber un cierto vómitos por día
grado de anemia, esa anemia como • Hiperemesis gravídica – más de 4
estamos vendo es fisiológico. vómitos al día
Si la paciente se alimenta bien no es
• Sialorrea – mayor secreción de
necesario dar hierro pero nuestra
saliva
tendencia es siempre dar el hierro y la
• Tendencia al reflujo gastro-
madre ya tiene náuseas, vómitos
esofagico y eso puede dar lugar a
normales del embarazo y con el hierro lo
pirosis o irritación del esófago,
que hacemos es aumentar la indisposición
ardor sobre todo cuando el útero ha
de la madre.
crecido de tamaño importante y
• Hay una vasodilatación
desplaza al estomago. Entonces
periférica para poder
este estomago desplazado puede
eliminar la temperatura.
provocar myor reflujo hacia el
esófago
2- Aparato Renal
• Constipación o estreñimiento
• Mayor flujo sanguíneo a
debido al hiperesternismo que
nivel renal
actua sobre la membrana celular
• Mayor filtrado glomerular del musculo intestinal lo relajando y
• Mayor reabsorción de este tiende a parar
líquidos, Na y K
4 – Aparato Vascular
3 – Aparato Respiratorio • Aumenta la presión del retorno
• Aumento de la capacidad venoso
respiratoria • Varices – por eso debe evitarse
• Modificación de la mecánica quedarse parada sin movilizarse.
respiratoria al final del embarazo. Cuando se hace movimiento este
Normalmente sabemos que el tórax ayuda a la circulación, en el retorno
se abre, se contrae y se incorpora venoso
aire en los pulmones, se cierra, se • Hemorroides
relaja y se expulsa el aire. En la
mecánica normal es el diafragma 5 – Piel
quien se expande más pero cuando
• Aumento de la melatonina, se
la madre tiene el útero crecido
pigmenta la madre. Es
entonces la expansión
característico que las areolas se
diafragmática se ve limitada
hiperpigmentan.
entonces la respiración se hace más
• Tubérculos de Montgomery –
torácica. El diafragma no puede
aparecen en las areolas al lado del
más moverse tanto para abajo
pezón
porque ahí está el útero entonces el
tórax tiene que expandirse. Esto en
 • Línea parda – se marca en el
abdomen que va del ombligo al
pubis, tanto con pigmentación
como con vellos
• Hiperpigmentación de las manchas
y nevos
• Cloasma gravidico – son manchas
que pueden aparecer en el rostro
Todos estos cambios deben ser pasajeros
sabiendo que la piel a cada determinado
periodo de tiempo se descama, cada 2 a 3
meses cambiamos la piel. Pero hay que
advertir a la madre sobre estas
modificaciones para que ella entienda.
Puede también la madre tener estrías.
Estrías son rupturas de las fibras elásticas
de la piel y poden aparecer en las mamas,
caderas y sobre todo en la parte baja del
abdomen. Estas estrías están
determinadas por 2 factores:
a) Factores constitucionales – que
quiere decir que hay personas más
propensas, con piel más delicada
que otras y a eso no podemos
nosotros intervenir
b) Aumento de volumen – si la madre
aumenta de volumen normalmente,
la posibilidad de que haya estrías es
menor en cambio si la madre
aumenta mucho de peso facilita la
aparición de las estrías. Esto uno
puede modificar. El aumento del
metabolismo de la madre aumenta,
de la glucosa, del carbohidratos, de
las grasas y todo esto va se ver
manifestado en el peso.
En lo normal la mujer embarazada debe
aumentar en 30% de su peso, en línea
general debe aumentar entre 9 y 11kg. Y
como debería ser este aumento de peso?
Al comienzo es muy poco o incluso podría
disminuir, en los meses del media se
aumenta más o menos 1,5kg por mes y en
los últimos meses se aumenta 2kg por
mes. Entonces el aumento de peso no es
rectilíneo pero es progresivo. Lo normal
debería ser el aumento de peso entre 9 y
11kg pero en la mayoría de las veces la
mujer sobre pasa y aumenta 20 a 25kg.
La dieta en el embarazo, lo recomendado,
es que tenga una buena cantidad de
proteína, una regular cantidad de hidrato
de carbono y poca grasa o sea
normoproteica, normohidrocarbonada e
hipograsa.
6 – Sistema Hormonal
• Incremento del tamaño de todas las
glándulas del sistema endocrino
• Incremento de la hipófisis – podría
llegar hasta duplicar su tamaño
• Las hormonas tiroideas, del
crecimiento, las glándulas todas
funcionan más durante el embarazo
7 – Sistema Muscular Esquelético
• Se cambia para soportar el peso de
la madre
• Las articulaciones se preparan para
el momento del parto
• La columna ósea modifica su
estructura
• La mecánica del caminar se cambia
al final del embarazo para soportar
el peso
B - Modificaciones Locales
Se cambian la vulva, la vagina pero lo más
importante es los cambios del útero.
1- Útero: en una mujer que no está
embarazada el útero tiene una capacidad
de 5cm3 y en 9 meses ese útero aumenta,
tiene la placenta, el niño, el líquido y de 5
cm3 puede llegar a tener una capacidad
de 5.000cm3 o 5 litros. De 5 a 5000 son
más o menos 1000 aumentos, 1000 veces
su capacidad, no su tamaño. Esto se
produce tanto por hiperplasia cuanto por
hipertrofia de las células endometriales.
Hiperplasia es crecimiento e hipertrofia es
aumento del número de células.
Normalmente el útero lo
dividimos en 2 partes:
cuello y cuerpo. Se
miramos de lado vemos
las relaciones del útero
con la vejiga y la
vagina.
La división
entre el
cuerpo y el
cuello llamamos de istmo. Es una línea de
división. En el embarazo se va creciendo
el útero a partir de la parte baja. La parte
del fondo es la más gruesa y la parte de
abajo es la parte más delgada porque es
de ahí que se está creciendo el útero y
esta parte en el final del embarazo se
adelgaza y se ensancha. A nivel del istmo
una parte, al final del embarazo sobre
todo al inicio del parto que se llama pre-
parto, por la distensión del útero forma
una parte delgada que llamamos
segmento inferior. Cuál es la importancia
de esto? Es que cuando operamos,
hacemos la cesárea, la incisión hacemos
en el segmento inferior. En este punto
primero cortamos la piel, luego la pared
abdominal y llegamos en la pared del
útero y hacemos una incisión en el
segmento inferior. Antes las incisiones
eran hechas en el cuerpo, no era lo
adecuado pues el adecuado es hacer una
incisión segmentaria porque esta zona es
la más delgada y la que menos participa
en la contracción, es la que menos se
contrae.
El útero es el órgano que más crece. Ese
factor nos ayuda en 2 cosas, primero a
diagnosticar el embarazo.
Si no tuviera ecografía, era pre ecografía
todo era hecho por la clínica. Paciente que
deja ser tocada y delgada, se puede
diagnosticar el embarazo por la clínica con
2 meses de embarazo. Durante el control
de la mujer embarazada tenemos que
medir la altura del útero, entonces con
una determinada altura vamos a decir
tiene tanto tiempo de embarazo. Los
primeros cambios que se producen en el
útero es que se reblandece y lo segundo
es que va creciendo. Normalmente no
podemos tocar el útero porque está en la
pelvis pero a partir del 3º mes el útero
sale de la pelvis y se hace abdominal.
Entonces al inicio por tacto bimanual
podemos tocar el útero por la pared
abdominal y después ya necesitas de poca
palpación abdominal y así acompañamos
el crecimiento del útero. En algunos casos
puede ser patológico estando muy chico o
muy grande por eso es necesario saber
cada etapa del embarazo. Al final de
embarazo la altura del útero aumenta 1cm
por semana o sea 4 cm al mes.
Como decimos el tamaño del útero?
Podemos decir: este útero esta
aumentado de tamaño, podemos decir
que está duplicado su tamaño o está
triplicado. Podemos decir que el punto del
útero esta a tantos centímetros del pubis,
está en un punto equidistante entre el
ombligo y el pubis. A veces también se
usa comparar con una fruta como naranja
(2º mes), pomelo (3º mes). 51:40
Antes entonces solo había las señales que
se basa en el engrandecimiento del útero
y el médico palpa y siente al palpar con 2
dedos de una mano en el saco de Douglas
y la otra mano por el abdomen y trata de
tocar la una con la otra, como se
reblandece el cuello da la sensación de
que no hay nada ahí. Este
reblandecimiento de cómo que se las 2
manos se quieren tocar sin ter obstáculos
en el medio, si llamaba signos, signo de
Hegar. Entonces lo que es el signo de
Hegar? Es el reblandecimiento del útero
que hace que uno al tocar con las 2
manos no encuentra obstáculo. Había
Hegar 1 y Hegar 2 si el útero estaba en
retroversión.
SIGNO DE HEGAR: Es el
reblandecimiento del segmento uterino
inferior, el cual es perceptible
aproximadamente en la sexta semana de
embarazo. Este puede apreciarlo el
médico al colocar los dedos de una mano
detrás del cuello uterino a través de la
vagina y palparlo por arriba con los dedos
de la otra mano a través de la pared
abdominal y se palpa como si no hubiera
nada entre ambas manos.
SIGNO DE HEGAR II: por
reblandecimiento del istmo, se puede
pellizcar un pliegue de la cara anterior del
útero a la altura del istmo, entre los dedos
del fondo de saco vaginal anterior y los
que descienden por hipogastrio; debe
evitarse, porque implica riesgo de
desprendimiento del huevo.
También en el comienzo el útero crece
más una parte que otra eso también es un
señal. Uno de las primeras señales es
cuando comenzamos a especular el cuello
del útero y este se presenta rojizo. Lo
primero que hace el cuello es ponerse
más rojizo, más congestivo. Esto también
es un signo, signo de Chadwick.
SIGNO DE CHADWICK (caracterizado por
una coloración vaginal y del cuello uterino,
de color azul oscuro o violáceo)
observada a partir de la cuarta
semana del embarazo. También
llamado signo de Jacquemier; aunque
este signo también podría verse, en
algunas ocasiones, cuando estuviera
acercándose la fecha de su período
menstrual.
También normalmente el útero es como
una pera y lo fondo del saco son en
ángulos y cuando está embarazo el útero
se hace redondo y estos ángulos del fondo
del saco se ven ocupados por una parte
de útero. Esto también genera otro signo.
SIGNO DE NOBLE-BUDIN: durante el
embarazo, la expansión del útero hacia los
lados determina que al introducir los
dedos en los fondos de saco laterales, se
perciba como un almohadillado que se
corresponde con el crecimiento del
órgano.
Otro signo es palpar y sentir el latido de la
arteria uterina. Es el signo de Osiander.
SIGNO DE OSIANDER: a veces, se hace
palpable el pulso de la arteria uterina a
través de los fondos de saco vaginales.
Entonces todos estos signos eran
utilizados para diagnosticar un embarazo,
ahora se utiliza para el diagnostico del
laboratorio en la detección de la hormona
gonadotropica corionica (HGC), luego nos
basamos en la ecografía pero luego nos
basamos en el tamaño de útero. El útero
al final del embarazo viene a tener una
altura de 35-36cm.
Después uno de los cambios más
importantes también está el desarrollo de
las mamas.