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parislarche@hotmail.fr
Le 08/02/10
INTRODUCTION
Quand on évoque la sécurité sociale, on a en tête l’idée d’une protection des personnes
qui est destinée { les prémunir contre les besoins de l’existence, en leur octroyant des
prestations (ex : prestations de soin { l’hôpital) ou en leur distribuant des allocations
(ex : pensions de retraite).
Il existe des variations en fonction des Etats. Ces variations peuvent concerner les
risques qui sont couverts. Les populations sont plus ou moins couvertes selon les pays.
Dans certains pays on couvre les salariés seulement, dans d’autres, tous sont couverts
(on parle de « système universel »). Les techniques de financement ne sont pas toujours
les mêmes. Parfois on les couvre par l’impôt, dans d’autre cas il est privé, via assurances
privées ou de type commercial.
En France, dans « protection sociale » on entend la sécurité sociale dans laquelle on met
les retraites de base, l’assurance maladie, les accidents du travail et maladies
professionnelles, les prestations familiales. A coté de la sécurité sociale on retrouve
d’autres protections : l’assurance chômage, les retraites complémentaires, la prévoyance
complémentaire.
On voit que la sécurité sociale est au cœur de notre système de protection sociale.
Le terme est récent : 1935 Social Security Act. Il s’impose dans le cadre de la victoire des
alliés (DUDH 1948) : toute personne en tant que membre de la société a droit à la
sécurité sociale.
On a l’idée que les personnes ont droit { une protection (minimale) que leur accordent
les Etats. On a simplement une reconnaissance internationale du welfare state, l’Etat doit
offrir { chacun des membres de la société une protection et qu’on doit donc satisfaire
tous les droits qui sont indispensables à la protection de la dignité de la personne.
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Avantages: cette définition est très large, ce qui permet d’assimiler protection ET
sécurité sociales
Inconvénients : elle propose une définition vague et n’a pas vraiment de limite
Chaque individu au cours de sa vie est menacé par des événements qui vont conduire
soit à supprimer son revenu ou réduire son niveau de vie. La protection sociale se donne
pour but de garantir les individus contre ces différents aléas. Pour identifier la
protection sociale, il est nécessaire d’identifier ces différents éléments. On peut
esquisser une distinction basique : certains événements ont pour conséquence de
diminuer/faire perdre les revenus professionnels et on va parler de « risques » (ex : la
maladie, l’accident du travail), d’autres réduisent le niveau de vie en entrainant des
dépenses supplémentaires « charges » (ex : naissances, dépenses de soin).
La protection sociale a pour but de garantir la sécurité économique des personnes en les
protégeant de ses risques et charges.
Cette protection est inscrite dans le code de la sécurité sociale art. L. 111-1 : la sécurité
sociale garantie les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature
susceptibles de réduire ou de supprimer leurs capacités de gain.
On va distinguer le risque social de tous les autres.
Cette distinction est essentielle. Le besoin désigne le fait de ne pas avoir les moyens
d’assurer sa propre subsistance. Les politiques d’assistance sont tournées pour les
personnes les plus pauvres, ces populations sont dites « indigentes ». Ces politiques ont
deux limites.
On a l’idée que chacun est exposé aux risques. L’exposition aux risques sociaux exige une
intervention de l’Etat qui va bien au del{ de ce que pourrait offrir le fonctionnement de
marché
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On doit distinguer le risque social du risque assurantiel
Il n’y a pas de différence de nature entre ces différents risques. Dans les deux cas on est
en présence d’un événement futur et incertain extérieur à la volonté des assurés.
Certains auteurs considèrent que le risque social a pour particularité d’être un risque
inhérent { la vie en société. Mais cette définition n’est pas totalement satisfaisante.
D’autres considèrent que les risques sociaux sont des événements qui portent atteinte à
la capacité de gain du travailleur, donc ceux qui portent atteinte à la sécurité
économique des travailleurs pris en charge par la sécurité sociale.
D’autres encore considèrent que le risque social comporte en lui une part d’arbitraire et
qu’un risque est social lorsqu’on souhaite le faire prendre en charge par un système de
protection sociale.
Le 10/02/10
Elle nécessite de mettre en place des institutions qui permettent de prendre en charge
les risques. Cette prise en charge des risque est originale car elle est basée sur la
technique particulière de la mutualisation des risques sans sélectivité : on met en
commun l’argent collecté pour couvrir les risques sur l’ensemble de la population
et on ne peut choisir les événements couverts par opposition à l’action des
assurances.
Des techniques ont été mises en place pour prendre en charge ces aléas de la vie
humaine. Elles sont purement individuelles (l’individu lui-même se prémunit contre les
risques), ou collectives (un organisme tiers est mis en place).
A- L’entraide familiale
Grande importance historique. Ils persistent. L’inconvénient est que tout dépend de la
bonne volonté de celui qui donne, il n’y a pas de garantie de protection et on considère
qu’elle a un caractère féodal, elle ne crée pas de droits.
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C- La responsabilité civile
Permet de faire reposer la réparation du préjudice subi sur celui qui l’a commis. Elle
permet aussi de la faire reposer sur celui qui a créé le risque. L’inconvénient est qu’il
exige que les conditions légales soient réunies, donc il n’est pas suffisant pour prendre
en charge tous les risques.
D- La prévoyance
C’est le fait de prévoir pour l’avenir qu’il peut y avoir des dépenses en cas de réalisation
d’un risque.
Elle peut être individuelle (l’épargne). L’inconvénient est que pour épargner il faut en
avoir les moyens et il y a la problématique de l’inflation.
Il y a mise en place d’un système collectif de mutualisation des risques : l’ensemble des
membres d’un groupe va cotiser et l’argent collecté va permettre de réparer les
dommages qui sont liés { l’événement d’un risque. Des statistiques ont servi {
développer la prévoyance collective. C’est la technique de l’assurance.
La mutualité est un mouvement historique. Elle permet d’octroyer des revenus en cas de
maladie ou de vieillesse (début du XIXème s.). Elle déconnecte le lien qu’il peut y avoir
entre cotisation et exposition aux risques, elles se construisent sur l’idée de solidarité.
A- Système allemand
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C’est un droit fondé sur l’assurance tout en étant national et obligatoire. Cette assurance
a été créée { l’origine pour les ouvriers de l’industrie, ceux dont le salaire était fixé { taux
fixé. Dès lors que les ouvriers connaissaient ce seuil il était obligé de s’y affilier. Le
financement est assuré par des cotisations (part patronale et salariale). Ce système était
géré par les assurés eux-mêmes.
B- Système anglais
Churchill à Beveridge de rédiger un rapport pour résoudre les problèmes crées par
l’assurance sociale en Angleterre. Il part du constat de l’insuffisance des systèmes
existant pour lutter contre la pauvreté. Beveridge dit que « Il faut abolir l’état de besoin
des individus en assurant a tout citoyen un revenu suffisant à tout moment pour
satisfaire ses charges ». La misère, la maladie, l’ignorance et l’oisiveté sont les 4 grands
maux de la société que le programme doit encadrer. Il propose une assurance nationale
qui garantie des prestations forfaitaires de base en échanges de cotisations elles-mêmes
forfaitaires.
Ex : { 65ans tout citoyen anglais était assuré d’avoir une même pension.
On garantit un minimum vital pour tous. Dans sa construction émerge la doctrine des
trois « U » :
Le système est compliqué car coexistent des mécanismes très différents. A coté de la SS
existent l’Aide Sociale, l’Assurance Sociale et des systèmes de prévoyance.
1) La Sécurité sociale
2) L’aide sociale
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Système antérieur { la SS, c’est la subsistance de système basés sur l’assistance. C’est un
système indispensable pour l’ensemble de la population.
C’est une aide octroyée en l’absence de toute contrepartie : les prestations n’exigent au
préalable aucune cotisation, on parle de « solidarité d’appartenance », qui est être
pris en charge par le fait d’appartenir à la collectivité. On l’oppose { la solidarité de
participation.
C’est un droit alimentaire. On y a droit que si on peut prouver qu’on est dans un état de
besoin. Un besoin est un manque qui va produire des effets de droit. Il peut avoir des
prestations en nature et en espèce.
C’est un droit subsidiaire en le sens qu’il ne vient qu’{ défaut d’autres formes d’aide. On
ne l’octroie que si on ne dispose pas de ressources personnelles autres, et donc on doit
avoir épuisé l’ensemble des systèmes de protection auquel on a droit.
APL
Le premier type est l’APL qui est une allocation octroyée aux personnes qui vont
louer/acheter un bien immobilier quand les revenus sont en dessous d’un certain
seuil ; seuil qui dépend de beaucoup d’éléments. L’allocation est versée directement au
bailleur. Il existe aussi le Revenu de Solidarité Active RSA qui provient de cet élément :
dans les années 80 on constate l’état de besoin de beaucoup de personne, on crée donc
le RMI le 1er décembre 1988 a la suite d’une réforme.
RMI
On crée un revenu d’aide sociale minima pour toutes les personnes dont le revenu était
inférieur à un certain montant. Le RMI vise essentiellement les chômeurs de longue
durée, les handicapés incapables de travailler et les personnes qui ne peuvent s’insérer
dans le marché du travail et s’en sont retrouvés exclus. Ces personnes ne rentrent pas
dans les catégories de la Sécurité Sociale. Ce RMI permet l’octroi d’un revenu (447€ pour
une personne seule/ 671€ pour un couple). Le législateur prévoit aussi une insertion : le
bénéficiaire doit faire des démarches d’insertions. Il y a 1, 1 million de bénéficiaire.
Il est accordé sous condition de ressource, on l’assimile aux minimas sociaux (au même
titre que l’ASS). Il y a une politique volontariste d’aide { l’insertion. Les résultats du RMI
sont mitigés.
Le RMI est devenu une trappe { pauvreté d’après la majorité
Le 15/02/10
RSA
Il faut mettre en place des dispositifs incitant le retour { l’emploi.
Cette politique est conduite par Martin Hirsh et une loi expérimentale RSA du 20 aout
2007 est votée. L’évaluation a été jugée positive par les parlementaires et le dispositif
est devenu national avec une loi du 1er décembre 2008.
Le RSA brouille les frontières entre ce qui est l’aide sociale, les politiques de l’emlpoi ou
encore la protection sociale
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Contenu du RSA
Il prévoit l’octroi d’un revenu : prestation de solidarité active (TSA) dont le montant a
été fixé par un décret du 15 janvier 2010 (460, 09€ par moi si célibataire/690€ en
couple/828€ si enfants). Il est octroyé pour compléter les ressources des personnes qui
ont des revenus limités (revenus< SMIC)
Calcul du RSA
Ex : Une personne gagne 500€/mois. Elle gagne 500+ 460- (38% de 500)- 55
Le RSA conjugue { la fois des questions d’aides sociale et des politiques de l’emploi car il
subventionne les emplois les plus précaires.
Conclusion sur l’aide sociale : L’aide sociale conserve un rôle extrêmement important
puisqu’elle vient palier les défaillances de la manière dont est conçu notre système de
protection sociale.
3- L’assurance chômage
En France, elle est toujours restée en dehors de la sécurité sociale pour des raisons
historiques. En 1945 a la construction du système de sécurité sociale on était dans une
période de pénurie de main d’ouvre. C’est en 1958 qu’on a simplement commencé {
construire des institutions d’assurance chômage. Les partenaires sociaux ont conclu un
ANI du 31 décembre 1958, on a mis en place ce système en dehors de la sécurité sociale,
on a voulu construire un système autonome et ce système a été conçu comme paritaire :
il est géré par deux parties : les organisations qui représentent les employeurs et celles
qui représentent de salariés (syndicats).
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Les règles générales sont codifiées dans le code du travail via les Conventions
d’assurance sociale (art L. 5421-1 CT). Elle organise l’ensemble du régime et fixent le
niveau des prestations et le montant des cotisations. L’Etat a pour rôle d’agréer les
Conventions Collectives d’assurance chômage.
Il existe aussi une allocation chômage. Pour y avoir droit, il faut avoir été
involontairement privé d’emploi. On peut aussi en bénéficier en cas de rupture
conventionnelle du contrat de travail, mais pas pour démission en principe quoique
certains motifs de démissions soient considérés comme légitimes. On peut s’y inscrire
après démission au bout de 4 mois de recherche infructueuse d’emploi.
Le montant est évalué { soit 57,4% du salaire ou { 40,4% du salaire plus 10,93€.
Le SP de l’emploi aujourd’hui géré par Pole Emploi a pour mission de placer les
demandes d’emploi et a cet effet il est chargé de collecter les offres d’emplois, les
entreprises sont tenues de les déclarer auprès Pole Emploi. Les règles de l’assurance
chômage on évolué pour inciter les demandeurs d’emploi { retrouver un emploi. A cet
effet, chaque demandeur d’emploi qui vient s’inscrire auprès de Pole Emploi va signer
un document, le PPAE (Projet Personnalisé d’Accès { l’Emploi) qui va définir pour
chaque demandeur d’emploi plusieurs choses : les emplois recherchés, la zone
géographique et le salaire attendu. Ce document va définir l’offre raisonnable
d’emploi. Le demandeur d’emploi est tenu d’accepter les offres d’emplois proposées par
le Pole Emploi qui rentrent dans les critères du document sous peine de se voir retirer
de droit { indemnités et d’être radié de la liste des demandeurs d’emploi (art L. 5412-1
CT). Le dispositif est conçu de sorte que les demandeurs d’emploi ne soient pas trop
exigeant sur le salaire car ce salaires attendu ne peut être que 95% du salaire antérieur,
il baisse à 85% au bout de 6mois et après un an à la hauteur du revenu de
remplacement. L’offre raisonnable d’emploi est encadrée par l’article L.5411-6-2 CT.
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Les partenaires sociaux ont choisi de n’indemniser que les personnes qui avaient cotisé.
Ce choix conduit { exclure une grande partie des chômeurs de l’octroi de l’assurance
chômage.
4- La prévoyance
Elle a toujours existé et connait deux formes : une forme individuelle (épargne) et une
forme plus collective (assurances, institution de prévoyance et mutuelles). Le champ
laissé à cette prévoyance est traversé par des tensions contradictoires. En 1945 on avait
pensé que la protection sociale passerait essentiellement par la Sécurité Sociale en
laissant une place à la prévoyance complémentaire qui a monté en importance au fil du
temps.
A- Avant 1945
L’ancien régime est fondé sur un système de solidarité notamment grâce aux
corporations et aux familles. En 1789 la révolution aboutit à une conception plus
individualiste des rapports sociaux. On supprime les corporations et on maintient les
protections familiales qui s’affaiblissent peu { peu. C’est un système libéral qui va
aboutir à une grande insécurité économique pour les ouvriers (ancêtres des salariés).
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La responsabilité civile ne permettait pas d’indemniser les ouvriers au regard des
accidents du travail.
Le mouvement de la mutualité est le fait pour les salarié de cotiser a des caisses de
secours qui permettaient de distribuer en cas de maladie des indemnités. Mais ce
système ne s’est pas développé pour des raisons économique (niveau de revenu pas
suffisant) et parce que les premiers mouvements de protestations sont nés avec ce
mouvement de mutualité et donc le gouvernement a entravé ce développement.
La loi du 9 avril 1898 aménage le système de la responsabilité civil en présence d’un
accident du travail. On crée un système qui a deux caractéristiques :
Cette loi ne couvrait que les ouvriers mais en 1899 et 1926 va étendre les bénéficiaires
aux populations agricoles. La Loi du 25 octobre 1919 complète cette loi en couvrant les
maladies professionnelles.
Années 1928-1930
1) Régime d’assurance sociale : couvre les MMIVD. Elles sont entièrement gérées
par des caisses privées. Mais ce système va faire faillite a cause de la crise
économique. Il est fondé sur un principe de cotisation patronale et salariale
(4/4%).
2) Les politiques familiales : il s’agissait donc d’octroyer des allocations aux parents
qui ont enfants à charge pour inciter la natalité (inauguré par les employeurs
eux-mêmes). Une loi de 1932 crée des caisses de compensations qui vont être
destinées a distribuer des allocations familiales.
B- 1945
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Il n’y a pas de grand plan de Sécurité Sociale, il s’agit surtout des grandes options
doctrinales. Ce plan va être décliné dans différents textes.
Il y a 6 principes.
C- Apres 1945
Echecs
On abandonne des 1948 l’extension de l’assurance vieillesse et on met en cause la
généralité et l’unité en admettant la survie dans la création d’u grand nombre de
régimes autonomes.
On échoue dans la volonté de créer une caisse unique.
Ajustements
Réforme de 1967 autour du ministre Jeanneney. Il prend des dispositions financières
pour redresser les finances du régime. Il a consacré la séparation des risques et interdit
les transferts entre les différentes branches.
En 1974 une loi vise a généraliser la sécurité sociale a une population résiduelle.
L’instauration d’une compensation généralisée : on admet une compensation entre les
différents régimes.
En 1995 le Plan Juppé débouche sur une réforme extrêmement importante. Il va poser
les bases d’un régime universel d’assurance maladie. In pose le principe d’une égalité
devant la retraite et entame la réforme des régimes spéciaux. C’est avec ce Plan qu’on
permet plus de transparence et une intervention du parlement a travers les lois de
financement de la Sécurité Sociale.
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En 1999 création de la (CMU) Couverture Maladie Universelle.
Alain Supiot propose en 1999 de reconstruire des systèmes de sécurité sociale qui
assurent une continuité de la couverture sociale malgré les discontinuités des statuts
professionnels. Tout ce qui relève du travail associatif ou bénévole doit donner lieu à
une protection sociale minimale. L’idée est de faire évoluer les droits proposant aux
bénéficiaires de choisir le moment où ils vont utiliser leurs droits sociaux : c’est le droit
de tirages sociaux.
A- Règles internationales
En 1944 Churchill et Roosevelt ont promis la mise en place des Etats providence dans le
monde entier.
La déclaration de Philadelphie du 10 mai 1944 consacre un droit à la sécurité sociale.
Une déclaration de l’OIT de 1952 définit une norme de sécurité sociale. La construction
européenne a conduit à des développements en matière de sécurité sociale, chaque Etat
conserve ses propres spécificités. Au niveau de la CESDH il y a quelques dispositions.
Mais c’est surtout au niveau de l’UE, sur la question de la libre circulation, on ne doit pas
empêcher les déplacements : donc système de coordination, autorise les citoyens à se
déplacer dans l’UE sans perdre le bénéfice d’une couverture sociale.
Depuis 2004 nous sommes tous titulaire d’une carte européenne d’assurance maladie
Le 22/02/10
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1) Les règles qui s’appliquent aux expatriés (se déplacer pendant une période
longue) : ils ont le droit d’être traité de la manière façon que les nationaux, ils se
voient appliquer les règles de l’égalité de traitement.
2) Pour les déplacements temporaires (tourisme, visite de la famille), les patients
ont droit a la prise en charge des soins inopinés (pour laquelle la personne ne
s’est pas spécialement déplacées pour bénéficier des dispositions sociales d’un
pays) il y a prise en charge dans les mêmes conditions que les ressortissants de
l’Etat membre d’accueil.
3) Il y a une liberté de circulation des biens et service : on peut acquérir librement
ces biens dans n’importe quel Etat membre et en demander remboursement dans
le pays d’origine.
La protection sociale est avant tout régie par les règles du droit français : la constitution
qui définit deux grands principes : chacun à le devoir de travailler et obtenir un emploi/
la nation assure { l’individu et { la famille les conditions nécessaires { son
développement (…) et garantie a tous la protection de la santé, sécurité matérielle, le
repos et les loisirs.[…]
Ce sont des droits fondamentaux et on ne peut pas exclure les personnes.
CC, 23 janvier 1987 relative à la résidence.
Cela dit, le texte de la Constitution, on s’en sert surtout avec l’article 34 pour définir la
compétence du législateur. Il est compétent pour fixer tout ce qui est principes
fondamentaux du droit de la sécurité sociale.
Réponse : On va les retrouver regroupées dans des codes. Mais la PS est éclatée dans des
domaines très divers donc il faut consulter plusieurs codes : le code de la sécurité sociale
dans lequel on trouve tout ce qui est organisation de la SS et octroi de tout ce qui est
prestation. Mais on a très souvent besoin du code du travail pour tout ce qui est
négociation collective et pour tout ce qui est assurance chômage. Il faut aussi se référer
au code de l’action sociale et des familles (CASF) pour tout ce qui est aide sociale. Et
enfin pour la maladie, on se réfère au code de la santé publique (CSP). Donc il faut
jongler avec les codes.
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1) L1 qui concerne les généralités. Ce sont les dispositions communes à tous les
régimes.
2) L2 qui concerne l’organisation du régime général.
3) L3 celui que l’on va fréquenter le plus : relatif aux assurances sociales. Dans ce L3
on va trouver des règles sur les bénéficiaires, sur l’assurance maladie et mm des
règles relatives à la retraite.
4) L4 concerne les accidents du travail et maladies professionnelles
5) L5 concerne les prestations familiales
6) L6 et 7 sont consacrés aux régimes spéciaux
7) L8 concerne les personnes âgées. Les différentes allocations
8) L9 concerne la protection sociale complémentaire
La SS n’est pas la belle langue du code civil, c’est un langage qui est très technique parce
que c’est un domaine dans lequel il faut octroyer de façon très précise des droits pour les
bénéficiaires. Ce qu’on va trouver très souvent dans ces textes c’est la technique du
renvoi. Le renvoi à d’autres textes législatifs. On va trouver également des renvois à des
textes réglementaires pour tout ce qui est détermination du montant des prestations
(c’est fait par décret souvent au Conseil d’Etat).
Q° : Qu’est-ce que ça veut dire quand le législateur proclame des principes comme
cela ?
Réponse : Ce sont des principes qui ont une valeur politique et ça permet très souvent de
faire passer des réformes. En même temps, ces textes l{ n’ont pas beaucoup de valeur, ni
une très grande portée juridique car un autre législateur pour défaire ce que le
législateur précédent avait fait.
Le Droit de la PS par ses sources est un droit très complexe car toujours dans la croisée
de plusieurs disciplines. On doit aborder des règles du droit civil, des règles du droit du
travail et des règles qui concernent les finances publiques. On est toujours à cheval entre
des dispositifs de droit privé et de droit public.
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(organismes qui sont chargés d’octroyer des droits et de gérer l’argent de la PS). Ces
questions l{ on va les regrouper dans la question de l’organisation de la PS.
De manière très schématique, on peut dire que la PS a pour but de conférer des droits
aux bénéficiaires en cas de réalisation des risques sociaux. Ces droits on les désigne
comme étant des prestations. Prestation, si on regarde l’étymologie du terme, ça vient
du latin « praestare » qui signifie fournir quelque chose en application d’une obligation.
La prestation est un mot du droit romain. C’est une catégorie importante.
Donc il faut relever 2 choses dans cette idée de prestation : cette prestation correspond à
un dû organisé par le droit et il faut retenir également octroyer quelque chose. On va
commencer par la question des bénéficiaires puis nous verrons ensuite ce qui est dû
(c’est la question des différentes prestations).
En droit de la PS, on utilise ce mot dans une signification un peu différente. Dans certains
cas, le régime va désigner l’ensemble des règles qui s’applique { un groupe donné
d’assurés. C’est ce que l’on appelle ici la conception statutaire du régime. En même
temps, on va trouver le même sens dans le code de la SS. Conception organique du
régime. C’est ainsi que l’on va parler de régime de la SNCF (ce sont des institutions qui
gèrent des prestations).
Quoiqu’il en soit, si on veut simplifier, le régime dans tous les cas a une seule fonction
c’est une fonction de redistribution puisqu’on va associer au sein d’un mm régime { la
fois les ressources et on va attribuer les prestations. On a en tête ces mécanismes qui
vont mettre en place une solidarité entre assurés.
En France, nous avons un régime principal c’est le régime général de la sécurité sociale
(RGSS). On a { côté des régimes spéciaux des salariés (plus d’une centaine de régimes).
On a ensuite les régimes des professions indépendantes (les artisans, les chefs
d’entreprises ont leur régime { eux). Et puis, il y a les régimes agricoles car les
agriculteurs sont eux aussi bénéficiaires de la PS. Chacun de ces régimes est
indépendant.
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Le trait commun de ces différents régimes c’est que ce sont des régimes obligatoires. De
part notre qualité on sera obligatoirement bénéficiaire du régime dont on relève.
Le régime général est celui des salariés du secteur privé. C’est le régime d’abord qui est {
l’origine de notre système de PS. Les premiers régimes de PS étaient des régimes des
salariés. C’est le régime le plus important en terme financier car il représente 58% des
prestations qui sont versées. Il a pour particularité d’être le régime le plus complet. C’est
le régime de base qui offre la meilleure couverture des différents risques. C’est le régime
le plus important symboliquement car il a vocation à couvrir la majorité de la population
française. Environ 90% de la population française est une population salariée. Il sert un
peu de moteur à la PS. Les enjeux de la filiation au régime général sont très importants
car pour un bénéficiaire l’affiliation au régime général permet la meilleure protection de
risques dans un régime de base donc enjeu très important pour les salariés. Mais il y a
un enjeu économique très important car sin on emploie un bénéficiaire du régime
général de la SS ça va avoir un coût très important au vu des cotisations à payer. Enjeu
très important pour les institutions, les organismes car les organismes de la SS ont
tendance à avoir une conception très extensive du salariat pour avoir le plus de
cotisations. URSSAF vont essayer de faire requalifier les relations de travail en salariat
pour pouvoir prélever des cotisations sociales.
Il s’agit de déterminer le champ d’application du régime général. C’est une question que
l’on va trouver dans le livre 3 du code de la sécurité sociale.
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Il faut aussi le distinguer du terme « affiliation ». C’est simplement le rattachement { un
régime déterminé mais en fait, il faut comprendre qu’une personne peut avoir plusieurs
affiliations. L’affiliation est une procédure { suivre pour rattacher une personne { un
régime. On peut passer d’un régime { un autre qui donnera lieu { une nouvelle
affiliation. Cette précision sur la terminologie est importante.
Il faut distinguer deux conditions : il faut d’abord un critère principal qui est le critère de
subordination et il existe des critères secondaires qui tiennent lieu à la rémunération eu
au contrat.
Le 24/02/10
Il y eu débats a partir des années 1930 sur qui intégrer dans cette catégorie de
travailleur subordonné. Il y a tout un courant doctrinal et jurisprudentiel qui prône une
conception très extensive des bénéficiaires de cette protection.
Le noyau dur du salariat est constitué des personnes pour lesquelles existe une
ingérence dans le travail ; on peut repérer le pouvoir de l’employeur de donner des
ordres sur la manière de travailler. On oppose cela au travailleur indépendant qui lui est
libre de choisir la manière dont il travaille ; le donneur d’ordre fixe alors un objectif.
Dans cette définition, le mot important est « pouvoir » : faculté juridique d’imposer
quelque chose et si jamais le salarié n’obéit pas aux ordres l’employeur dispose
d’un pouvoir disciplinaire.
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Cette conception stricte du salariat comme étant l’ingérence dans le travail a été
confrontée à une évolution de la protection sociale qui concerne à intégrer les catégories
beaucoup plus large des catégories de personnes disposant d’une liberté dans leur
activité que l’on peut trouver dans toutes les professions dans lesquelles un savoir
professionnel donne une grande latitude à celui qui travaille : médecins, artistes,
enseignants
La notion de « Service organisé » recouvre tout ce qui tend aux objectifs, horaires,
locaux/matériel et organisation du travail.
Deux leçons :
1) Le critère du service organisé a été relégué au rang d’un simple indice, ce qui
compte avant tout c’est de repérer l’exercice d’un pouvoir. Faculté de donner des
ordres soit sur le travail soit sur les conditions d’exécution du travail. Les juges
du fond doivent caractériser l’exercice d’un tel pouvoir.
2) Aujourd’hui nous avons procédé { une unification de la définition du salarié : vise
{ la fois l’A 242-1 CSS et vise aussi ancien Art. L 121-1 CT : ce double visa montre
une volonté d’avoir une même conception du salarié dans le champ de la
protection sociale ou dans le champ du droit du travail.
B- La preuve
Règles de preuve
Art 1315 : celui qui réclame le jeu d’une règle de droit doit prouver la réunion des
conditions d’application. Donc c’est celui qui se prétend subordonné qui doit prouver
son état de subordination, preuve d’un fait juridique qui se prouve par tout moyen.
Des gouvernements ont voulu développer une sécurisation juridique : éviter le risque
d’une requalification pour les entreprises. Il existe deux mécanismes : une présomption
de non-salariat et le Rescrit social
1) Loi Madelin du 11 février 1994 met en place pour la 1ère une présomption de non
salariat pour les personnes inscrite au RCS
2) Loi Aubry du 19 janvier 2000 va abroger ces dispositions de la loi Madelin
3) Loi Fillon du 1er aout 2003 réintroduit cette définition pratiquement dans les
termes de la Loi Madelin, codé à art L.311-11 CSS qui renvoie à art L. 8221s. CT
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en disant que les personnes qui sont inscrites au RCS sont présumées ne pas
relever du régime général de la sécurité sociale sauf s’il est établi que leur activité
les place dans un lien de subordination juridique permanente { l’égard d’un
donneur d’ordre.
Le 08/03/10
Rescrit social
Art L. 311-11 CSS
Mécanisme qui permet aux entreprises quand il y a une incertitude sur le statut
d’indépendant des salariés des personnes avec lesquelles elles travaillent d’interroger
les URSAF sur la situation de leurs cocontractants et les URSAF vont prendre position
sur ce statut des collaborateurs de l’entreprise :
Sur la base de ce dossier, l’URSAF dispose d’un délai de deux mois pour répondre : si
l’activité est salariée ou indépendante. Cette réponse est très importante car au-delà de
ce délai de deux mois ou si l’URSAF qualifie la relation d’indépendante ou on ne pourra
plus imposer la filiation au régime général. Il faut la preuve d’un changement de
situation ou d’un faux.
§2- L’existence d’une rémunération et d’un contrat, critères accessoires (art L311-
2 CSS)
1- La rémunération
Il faut qu’il y ait perception d’une rémunération, quel que soit le montant ou la nature de
la rémunération. On exclut tout ce qui est travail bénévole.
Point sensible : le travailleur reçoit un dédommagement par exemple { l’occasion d’un
travail bénévole, on octroie des sommes compensant des sujétions.
Solution : Approche casuistique.
Arrêt : infirmière stagiaire à qui on versait un pécule modeste. Dans ce cas le juge
considère que le versement n’était pas une contrepartie au travail mais une simple
somme destinée à assurer une fidélité future.
2- Le contrat
19
Quelle que soit la forme, la nature et la validité du contrat : niveau d’exigence modeste
de la législation. Et on peut retenir la relation de travail quand bien même ce contrat est
nul.
Point sensible : les ecclésiastiques. Ils sont amenés à travailler, donc on peut se
demander s’il y a contrat de travail ou pas ?
Solution :
Plèn. 8 janv. 1993 : le vœu d’obéissance est-il compatible avec l’existence d’un
contrat ? Le juge considère qu’à partir du moment ou ces religions exercent ces
activités pour le compte et au bénéfice de la congrégation, l’existence d’un contrat
de travail est exclue.
Arrêt 20 janvier 2010 confirme cet arrêt : la Cour indique que l’engagement
religieux n’exclut l’existence d’un contrat de travail pour les activités accomplies
pour le compte ET au bénéfice d’une congrégation ou d’une association cultuelle
légalement établie.
20
§1- Les assimilations légales
Dès 1945, assuré que la sécu concerne les travailleurs ms aussi les membres de leurs
familles. Situation française est assez particulière, car choix d’un système non pas
universel, mais plutôt sur une base prof (type bismarkien), puis étendue à la famille.
Ces politiques familialistes s’expriment par les prestations familiales (une douzaine de
prestations) et ouvrent des droits directement au profit des familles. Elles sont dues à
tout résidant régulier a condition que cette personne ait a sa charge un ou plusieurs
enfants résidants eux-mêmes en France. Elles tiennent compte de l’évolution de la
famille. Elles sont versées à al personne qui a la charge effective et permanente
(assumer des charges matérielles et assurer des devoirs plus moraux –notamment
liens affectifs-) des enfants et la jurisprudence dégage le fait qu’aucun lien de parenté
ou d’alliance est exigé.
Il existe aussi des pensions de renversions : lorsque l’assuré décède le conjoint
reçoit une partie de l’assurance retraite.
Ces assimilations légales ont une réelle importante en matière d’assurance maladie. Les
bénéficiaires sont non seulement celui qui cotise mais aussi les ayants-droit qui sont les
membres de la famille de l’assuré qui bénéficie des prestations en natures. Art L313-3
CSS pose les conditions d’octroi et pose trois catégories de personnes.
1) Le conjoint des lors qu’il ne peut bénéficier par lui-même d’un régime de
protection sociale. La difficulté a été de savoir ce qu’on appelle un conjoint. Cette
notion est étendue au concubin. Un arrêt de 1989 interdit l’octroi aux homos car
il fallait vivre « comme mari et femme ». Cette position a été critiquée notamment
au niveau de ses effets, ce qui a valu l’intervention du législateur le 27 janvier
1993. Cette loi prévoit que lorsque l’assuré vit depuis au moins un an avec une
autre personne et que cette personne se trouve à sa charge effective et
permanente, cette personne aura la qualité d’ayant-droit. La Loi de 1999 étend la
qualité d’ayant-droit au pacsé. Le conjoint peut bénéficier des prestations jusqu'à
quatre ans après divorce.
2) Les enfants à charge de l’assuré (enfants de moins de 16ans/moins de 20ans
étudiant).
3) Les autres. Art L311-3 : les ascendants, descendants, collatéraux qui vivent sous
le toit de l’assuré et qui se consacrent { l’éducation des enfants de l’assuré.
C’est une technique qui consiste a rattacher au Régime général certaines catégories
sociales alors que même ces catégories ne sont pas des travailleurs salariés. On a
21
considéré que la nature des activités professionnelles qu’elles exercent est comparable {
celle des activités salarié (Art L.311-3 CSS).
Elle ne s’étend pas { l’assurance chômage, elle concerne uniquement la sécurité sociale.
Il s’agit de politiques qui visent à couvrir des personnes qui ne sont pas couvertes : les
populations résiduelles/interstitielles. Le législateur a défini des petites couches
pour ensuite l’étendre { l’ensemble de la population.
Couvre des personnes sans activité professionnelle. C’est le cas des stagiaires, les
chômeurs indemnisés, les détenus. Depuis loi de 1948 les étudiants bénéficient des
prestations en nature de l’assurance maladie. Les apprentis sont couverts par les
dispositions sur les ATMP.
Ce sont des textes très imités et techniques.
Le 10/03/10
22
De plus, la loi a ouvert un mécanisme nouveau où ceux non affiliés pouvait le faire
volontairement. Il s'agissait de l'assurance personnelle. Toute personne non couverte
pouvait adhérer au régime général de la SS et cela suppose le paiement de cotisations
importantes. On peut voir pour l'essentiel que le régime de la SECU reste assis sur les
cotisations liées à l'activité professionnelle.
La CMUC
Elle bénéficie aux personnes souvent bénéficiaires d'un régime de SECU mais pas de
mutuelles.
23
Elle garantie l'octroie d'une protection complémentaire santé gratuite pour toutes les
personnes dont les revenus sont inférieurs { 627 € par mois.
Caractéristiques de la CMUC
Il s'agit d'une avance de frais, donc les personnes ne paient rien.
Non paiement du ticket modérateur
Il y a un remboursement effectif de toutes les dépenses engagées au delà des tarifs fixés
par la SECU, mais cela suppose que les médecins respectent les tarifs limités par décret :
frais dentaire et frais d’optique
Ce dispositif est subsidiaire.
Question de l'égalité pour l'accès aux soins pour les plus démunis.
On s'est heurté à un refus de soin, notamment des praticiens. La CMU impose des
limitations dans les tarifs fixés. Pour les dentistes, les frais de prothèses sont limités par
décret pour les bénéficiaires de la CMU. Pour les généralistes, les avances de frais sont
des formalismes importants et compliqués.
La loi du 21 juillet 2009 "hôpital, patients, santé, territoire" HPST codée à l'article
L.1110-3 CSP interdit le refus de soin en raison du bénéfice de la CMU.
La loi prévoit également une nouvelle procédure : le patient peut saisir soit le directeur
de la CPAM, soit le conseil de l'ordre local. Cette saisine vaut dépôt de plainte, elle est
transmise au parquet. Cela va donner lieu à une convocation du médecin. Cela va donner
suite à une conciliation. Si la conciliation échoue ou s'il y a récidive, le dossier est
transmis à la CPAM qui pourra prononcer une sanction administrative contre le médecin
MAIS il n'est pas sure que c'est sanction soient très efficaces.
Tout ce qui est fabrication de matière première comme le beurre, distillerie ou encore
les organisations professionnelles agricoles comme les coopératives…
24
§2- Les particularités du régime agricole.
En ce qui concerne la branche maladie, elle est plus complexe. Il y a plusieurs caisses,
plusieurs choix :
1) AMEXA est la caisse des exploitants.
2) Mutuelles pouvant agir dans le champ de la maladie.
3) Sociétés d'assurances
Il y a une sorte d'alignement sur le régime général de la SECU.
Q° : Comment ça marche ?
Il y a des caisses départementales qui gèrent les différents risques et ces caisses ont la
particularité d'être composé des représentants des salariés, des employeurs et des
exploitants.
En 2009, la LFSS a admis que le déficit de ces caisses a fini par être absorbé par l'Etat,
soit 7,7 milliards d'euros.
En 2010, la LFSS prévoit 1,4 milliards d'euros de déficit.
25
§1- L'étendue de ces régimes spéciaux
Article R.711-17 CSS : principe de l'équivalence. Ces régimes doivent fournir des
prestations sociales permettant une protection au moins comparable à celles du
régime général.
Le 15/03/10
Il existe différents types de prestations : AMTP, AV (pour les exploitants), PF (pour les
bénéficiaires).
La branche maladie est complexe il y a plusieurs caisses : l’AMEXA, Mutuelles, Sociétés
d’assurances.
Il y a un alignement sur le régime général de la Sécurité Sociale.
Il existe une pluralité de caisse, dont la caisse pivot est l’AMEXA spécialisée dans
l’assurance maladie.
Il y a des caisses départementales qui gèrent les différents risques et ces caisses qui
contiennent salariés, représentants des employeurs et des représentants des exploitants
26
Une Réforme en 2005 créé un régime unique qui est le RSI (régime social des
indépendants) composé d'une caisse nationale qui va gérer l'assurance vieillesse,
l'assurance maladie pour les artisans et les commerçants, mais également l'assurance
maladie pour les professions libérales.
L'assurance vieillesse des professions libérales est gérée par la caisse nationale
d'assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL).
En ce qui concerne les prestations, la loi de 2003 a aligné le régime des prestations
vieillesses sur les autres régimes.
C'est financé par les cotisations, environ 16,3% du revenu net imposable. Caisse très
déficitaire. Le régime des indépendants bénéficie du transfert provenant de l'Etat et
d'autres régimes : 50% des recettes viennent d'ailleurs.
Les bénéficiaires sont ceux qui au cours des 6 derniers mois ont soit travaillé 200h dans
les 3 mois avant l'arrêt de travail, soit qui ont cotisé pour un montant égal à 1015 x le
SMIC horaire.
Il existe 4 conditions :
1) constat part le médecin traitant d'une incapacité physique de travailler.
2) il faut passer un délai de carence. Les indemnités ne sont dues qu'à compter du
4ème jour d'absence.
3) informer la caisse primaire de son absence dans les 48h.
4) il doit y avoir perte de gain constatée. L'assuré n'a pas le droit d'exercer une
activité qui serait incompatible avec la prescription de repos.
27
Art R.323-4 CSS
absence 1-3 jours 6 -30 jours 31 jrs - 6 mois + de 6 mois
< 3 enfants 0 50% 50% 51,49%
3 enfants 0 50% 66,66% 68,66%
1/720 soit 1/540 soit 1/525 soit
plafond
48,03€/j 64€/j 65,94€/j
Il existe une Interdiction des cumuls. L’intéressé ne peut pas cumuler des indemnités
journalières avec le versement d'un revenu. L'incapacité de travail doit être totale.
Soc. 22 février 1996. Un salarié absent avait des revenus, car il était gérant.
Comme il continuait à être gérant, il n'était pas en incapacité totale de travailler. Il
n'avait pas le droit à des indemnités journalières.
Il existe aussi une limite dans le temps. On va basculer dans l'invalidité. Dans la plupart
des cas, l'assuré a le droit a 1 an d'indemnité journalière pour une période de 3 ans. Par
dérogation, certaines maladie donnent lieux à des droits spécifiques notamment les ALD
(affection longue durée) comme les cancers… peuvent être pris en charge pendant 3 ans.
Un contrôle médical est fait par les médecins conseils. Ils doivent vérifier que
l'affection emporte une incapacité totale de travailler.
Un contrôle administratif est fait par les agents visiteurs. Ce sont des personnes qui
vont venir au domicile pour vérifier que l'on est bien présent à notre domicile. Un
décret du 12 septembre 2007 a posé les règles de ces visites : Le patient doit être
présent à son domicile sauf sortie pour le médecin entre 9h - 11h et 14h - 16h. Le
médecin peut donner des plages de sorties autorisées plus large. Si on est absent ou si
on est en capacité de travailler, alors la CPAM va nous sanctionner en ne versant pas les
indemnités. On peut contester cette décision par les TASS.
Le 22/03/10
28
§2- Les prestations en nature
Cotisants
Il faut au cours des 30jours précédant la consultation d’un médecin avoir travaillé
pendant une durée au moins égale à 60H rémunérées a hauteur du SMIC
minimum ; pour ceux aux activités discontinues il faut avoir travaillé 120H sur
une période de 3 mois rémunérées au moins à hauteur du SMIC. Lorsque ces
conditions sont réunies il ya une période de couverture qui s’étend sur un an.
Au cours de la première immatriculation il y a une ouverture d’une période de 3 ans de
couverture par l’AM quel que soit le nombre d’heures cotisées.
Famille
Bénéficiaire de la CMU
CC 12 aout 2004 : Le CC estime que dès lors que l’assuré peut librement consulter
tout autre praticien et cela même si cette consultation d’un autre praticien sera
moins bien remboursée. Mais le CC pose une condition (réserve
d’interprétation) : la majoration du ticket modérateur ne doit pas être fixée à
un niveau tel que cela remet en cause l’accès aux soins.
C’est { l’assuré qu’il revient de régler directement les frais médicaux { charge pour lui de
solliciter ensuite le remboursement qui lui est dû par l’AM.
29
4- Principe de la participation de l’assuré aux frais de soin
Le bénéficiaire doit participer aux frais, donc prendre en charge par lui-même une
partie de ses frais pour une question de responsabilisation : si on participe
personnellement aux frais auxquels on est exposé, on consomme moins. Son avantage
est de diminuer les coûts pour l’AM. Il existe trois mécanismes de participation :
1) Le ticket modérateur.
Art L 321-1 CSS : mise { la charge des assurés non prises en charge par l’AM. Il y a
application d’un principe de proportionnalité : la participation doit être proportionnelle
aux tarifs pratiqués (art L 322-2 CSS).
Remarques
Il y a des systèmes de réduction/d’exonération du ticket modérateur. On en compte 27
cas.
Ex : ALD (Affection longue durée) qui procède à une prise en charge à 100%
(exonération complète du paiement du ticket modérateur).
30
0,50€/ boite et cela s'applique également aux transports sanitaires de 2€/ transports.
Ces franchises sont plafonnées { 50€ par an.
Il y a des cas d'exonération notamment pour les femmes enceintes et les bénéficiaires de
la CMU. Ces mécanismes sont allés jusqu'au bout de la logique de responsabilisation. Les
mutuelles pour cela passent des contrats responsables avec leurs clients pour ne pas
rembourser les franchises.
Condition médicale
Il faut pour se faire rembourser que cette dépense procède d’une justification médicale.
Art L 321-1 CSS : les soins doivent avoir un caractère curatif (frais de médecine
générale ou spéciale, frais dentaires etc.).
Ne sont pas pris en charge tous les frais de délivrance de certificat médical.
On a ajouté aux soins pris en charge tout ce qui relève de la prévention (soins
préventifs) : on va examiner l’opération et on considère qu’il doit y avoir un caractère
approprié. Le Droit fait confiance aux médecins et c’est au médecin traitant de
considérer si les soins ont un caractère approprié ou non. Cependant un contrôle est
effectué par les Caisse de SS.
MAIS Exception : entente préalable
Préalablement { la délivrance des soins l’assuré peut demander une demande d’entente
préalable pour être remboursé. L’absence de réponse vaut acceptation (pour contrôler
qu’il n’y a pas des frais trop importants)
31
Nous avons des médecins conventionnés secteurs 2. Les médecins restent dans le
système conventionnel mais vont pouvoir pratiquer des dépassements d’honoraire
« avec tact et mesure ». Le coût de la consultation est libre. Les remboursements ont
exactement le même montant que ceux fixés au secteur 1 (14,40€ ou 10€).
Il existe aussi une troisième catégorie, les médecins hors convention qui concernent
0,1% des médecins qui ne sont pas bien remboursés.
Les spécialistes peuvent tout aussi bien être en secteur 1 qu’en secteur 2, le mécanisme
reste le même. Dans le cadre d’un parcours de soin coordonnés auprès d’un spécialiste
du secteur 1, la consultation est { la hauteur de 25€. En dehors de ce parcours, les tarifs
vont de 33 { 58€ et le remboursement est { hauteur de 50%.
Le 24/03/10
Le 29/03/10
Les Ac BUS sont nés de la loi du 6 mars 2002 et ont été inscrit à l'article L.162-12-17
du CSS : accords qui peuvent être conclus à deux niveaux différents : national ou
régional.
Au niveau national, ces accords sont normalement liés à la convention médicale et sont
conclus par les mêmes acteurs de cet accord UNCAM et les syndicats représentatifs des
médecins. Si jamais, il n'y a pas de convention médicale, cet Ac BUS peut être signé par
un syndicat représentatif au moins avec toujours l'UNCAM (Union Nationale des
Caisse d’Assurance Maladie). Ces accords sont transmis au ministre de la SS ou de la
santé qui en contrôleront la légalité.
32
Au niveau régional, l'Ac BUS peut être signé avec les syndicats et les URCAM (Union
Régionale des Caisses d'Assurance Maladie).
Ce sont des contrats individuels qui sont passés avec les professionnels de la santé
qui prévoient des engagements fermes des praticiens avec en contrepartie des
droits a rémunération forfaitaire annuelle exercées par la CPAM (Caisse Primaire
d’Assurance Maladie).
Depuis une dizaine d’années la logique du contrat qui est mis au service de l’exigence de
maitrise des dépenses de santé se développe.
Cette entrée en force du contrat traduit une transformation de l’action publique. On peut
repérer 5 conséquences de cette montée du contrat :
1) Modification du rôle de l’Etat. Ce n’est plus l’Etat qui a le monopole dans la
définition de l’IG, les partenaires y sont largement associés.
2) Egalité entre les parties (syndicats et caisses).
3) Nouvelle façon de penser les rapports entre l’universel et le particulier. En
effet le contrat permet d’affiner dans chaque branche/profession les pratiques.
4) Y-a-t’il l’existence d’un marché ?
5) L’état intervient en imposant une logique de rationalisation de qualité et c’est lui
qui a la mainmise sur cette politique de maitrise des dépenses de santé.
Il existe un contrôle médical pour vérifier le respect de ces CM par les praticiens. Auquel
cas ils rembourseraient les soins indument octroyés et ils pourraient être mis hors
convention.
33
1- Les mutuelles
Ce sont des personnes morales de droit privé qui sont gérés par leurs membres
Art L 111-1 CM : groupements à but non lucratif qui ont pour programme de
mener une action de prévoyance, de solidarité et d’entre-aide.
Ces mutuelles sont organisées selon un principe d’autogestion : ce sont les cotisants qui
élisent leurs représentants qui vont gérer les mutuelles.
Ces mutuelles sont regroupées au sein d’un mouvement mutualiste, il en existe deux
principaux : FMF et FNMF.
Art L 931-1 CSS : personnes morales de droit privé à but non lucratif qui
regroupent pour les gérer paritairement des membres adhérents et des membres
participants.
Les membres adhérents sont des entreprises qui adhérent a une mutuelle pour l’offrir {
des salariés. Les membres participants sont des salarié affiliés et bénéficiaires de ces
institutions de prévoyance.
34
L’Europe a conduit { considérer ces institutions comme étant des entreprises. Et donc
les opérations qu’elles couvrent ne peuvent leur être réservées et donc elles sont
confrontées à al monté des assurances dans ce secteur.
Les assurances ont toujours revendiqué d’agir dans ce champ (Loi 31 décembre 1999). Il
existe plusieurs sortes d’assurances.
1) La SA d’assurance : grosses assurances qui sont régies par le code de commerce
en plus du code des assurances.
2) Société d’assurance mutuelle : entreprises d’assurance au sens du code des
assurances. Elles font des opérations d’assurance mais elles ont un objet non
commercial et permettent d’assumer les risques supportés par leurs sociétaires.
Elles sont obligatoires ou facultatives.
La CMU a été complétée par un dispositif de CMUC qui permet aux personnes qui ont les
revenus les plus bas de bénéficier d’une assurance complémentaire. Ce qui est original
dans ce dispositif de CMUC est qu’on laisse au bénéficiaire le choix de l’organisme
complémentaire : il peut s’adresser { une CPAM, ainsi il peut également s’adresser a des
mutuelles, institutions de prévoyance ou encore entreprises d’assurance. Elle est
financée par un prélèvement fait sur les mutuelles.
Elle obéit à des règles communes. Les garanties sont le plus souvent collectives et
obligatoires. Par accord collectif ou referendum on va mettre en œuvre dans les
entreprises un régime de prévoyance qui doit couvrir tous les salariés de l’entreprise.
Elles vont prendre en charge tous les risques et à tous les niveaux souhaités par les
participants. Il existe 3 principes qui encadrent la définition de ces risques :
1) L’interdiction de la sélection médicale : on ne doit pas exclure de ces contrats
d’assurance certains bénéficiaires pour leur état de santé ou âge. Mais le niveau
de cotisation qui va être proposé va dépendre de la population couverte dans
l’entreprise.
2) La protection en cas de rupture du contrat de travail : l’ANI de 2008 prévoit
que tous les salariés qui quittent l’entreprise vont continuer à bénéficier de la
protection complémentaire pendant 6 mois. A ce titre, il faut que ces salariés
continuent a cotiser.
3) La rupture des garanties collectives : Lorsque l’organisme de prévoyance
rompt le contrat, quelle sera le sort des bénéficiaires ? Le législateur a mis en
35
place des règles minimales avec notamment la mise en place d’un préavis mais la
règle est qu’on ne saurait interdire { ces organismes de rompre des contrats (CDI
le plus souvent). Donc chaque fois que l’entreprise coute cher, il y a une menace
de rupture qui pèse sur elle.
4) Les garanties facultatives : adhésion purement individuelle qui relève du droit
des assurances avec une possibilité de sélection de l’éventuel bénéficiaire
Le 31/03/10
En principe les assurés sociaux avancent les frais médicaux avant de demander
remboursement. Les assurances complémentaires dispensent les assurés
d’effectuer cette avance. Ce mécanisme existe dans le cadre de la CMU. Beaucoup de
mutuelles ont recours { ce système de dispense d’avance de frais. Cette dispense est
organisée pour les pharmacies et frais d’hospitalisation.
Ces dispositifs dérogatoires montrent l’importance des mutuelles pour les assurés et
médecins et l’un des grands débats et de savoir comment va évoluer l’AM. Il y a eu des
propositions ou on aurait une nouvelle architecture de notre système avec 3 niveaux de
protection :
1) Basique : AM obligatoire pour tous financée par des prélèvements fiscaux.
2) Complémentaire : AM de base facultative pour laquelle l’Etat octroierait des aides
pour que les plus modestes puissent y accédé
3) Individualisé : choix de l’assuré qui définirait lui-même son niveau de cotisation
36
CHAPITRE 2. Les accidents du travail et maladie professionnelles
A- La notion d’AT
La JP va examiner les faits pour déterminer leur nature. Les AT peuvent être des chutes,
chocs, sons violent ou encore des inhalations de produits toxiques.
B- La présomption d’imputabilité
37
La JP présume que l’accident est lié au travail dès lors que le salarié peut prouver
que le dommage a eu lieu pendant le temps de travail et sur le lieu de travail. C’est
ça que l’on appelle la présomption d’imputabilité (présomption simple)
En revanche, pour la preuve de la matérialité de l’accident (prouver que la personne a
bien subi une lésion) c’est au salarié qui invoque l’accident d’établir qu’il a bien subi le
préjudice qu’il invoque.
1) Avant 2002
Arrêt veuve Villa 15 juillet 1941 : la faute inexcusable est la faute d’une gravité
exceptionnelle dérivant d’un acte ou d’une omission volontaire de la conscience du
danger que devrait en avoir son auteur (absence de cause justificative) et se
distinguant de la faute intentionnelle par son absence d’élément intentionnel.
3 éléments positifs : une faute d’une gravité exceptionnelle (ex : le fait de ne pas
interdire une machine dangereuse alors que l’inspection du travail l’avait demandé), la
conscience du danger, le caractère volontaire de l’acte ou de l’omission ce qui
signifie donc que l’accident ne doit pas être la conséquence d’un simple acte
d’inadvertance.
3 éléments négatifs : il n’est pas nécessaire que l’acte soit intentionnel, il ne faut pas
nécessairement que l’entreprise ait eu la volonté de produire ce préjudice,
l’absence de toute cause justificative.
2) Depuis 2002
38
C’est la question de l’amiante qui s’est ici posée.
Arrêts amiante 28 février 2002 : La Cour pose un nouveau principe selon lequel
l’employeur est tenu envers les salariés d’une obligation de sécurité de résultat et
que le manquement à cette obligation de sécurité a le caractère d’une faute
inexcusable lorsque l’employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger et
qu’il n’a pas pris des mesures nécessaires pour l’en préserver.
Le 07/04/10
D- L’accident de trajet
Il y a une distinction à faire entre accident du droit commun et accident de trajet (régime
spécial) qui donne une protection particulière au salarié. Il faut que l'accident
survienne sur le parcours normal qui va du domicile à l'entreprise. On va
également protéger certains détours exemple pour déposer ses enfants à l'école ou
encore le déplacement entre l'entreprise et le lieu ou le salarié prend son déjeuner. La JP
est restrictives pour les salariés. Le trajet protégé est le plus direct entre le domicile
et le lieu de travail.
A- La procédure de réparation
Le salarié blessé doit informer son employeur, in dispose d’un délai de 24h pour déclarer
son accident et faire constater les lésions par un médecin de son choix sur une feuille
d'accident que lui remet son employeur. Employeur de son coté, doit informer la caisse
dans les 48h du moment ou il a connaissance de cet accident du travail, doit faire la
39
demande d'une indemnisation à la caisse en adressant une attestation de salaire qui
permettra de calculer les indemnités la caisse de son coté a partir du moment ou elle a
connaissance de l'accident elle va mener une enquête et dispose d'un délai de 30jours
pour faire cette enquête à partir de la déclaration. Si pas de réponse accident pris en
charge par la Sécu. L'enjeu de cette procédure est lourd car la caisse doit respecter un
principe du contradictoire, doit informer l'employeur qu'elle envisage de prendre une
décision pour reconnaître l'accident du travail si la caisse ne le respecte pas, il n’y aura
pas de demande de majoration.
Le salarié n'a pas le droit de réclamer la réparation de son préjudice sur le fondement du
droit commun de la responsabilité. Ce forfait interdit également d'avoir recours aux
régimes spéciaux. Ce principe ne vaut qu'a l'égard de l'employeur et des copréposés. On
va réintroduire la possibilité d'avoir recours au droit commun en cas de faute d'un tiers.
Art L454-1 CSS : le salarié victime va pouvoir obtenir réparation auprès des
caisses pour accident de travail et peut demander indemnisation des autres
préjudices directement auprès des tiers. La caisse de sécu sociale indemnise mais
engage aussi un recours contre le tiers pour se faire rembourser des somme
qu'elle va verser à la victime.
a) Incapacité temporaire
b) Incapacité permanente
40
En cas de faute inexcusable, le salarié va obtenir une meilleure réparation sous deux
angles différents :
1) La majoration de ses rentes (art L 452-2 CSS)
2) La réparation des préjudices à condition de pouvoir les prouver et la liste des
préjudices réparables est fixée limitativement par art L 452-3 CSS.
Le salarié est susceptible d’être licencié si le médecin du travail constate que ce salarié
est inapte { tout poste dans l’entreprise.
Principe : cette maladie doit être inscrite dans un décret pris en CE.
Il existe une présomption simple de maladie professionnelle : l’employeur va pouvoir
montrer que c’est pas dans l’entreprise que cette maladie a été contractée et qu’elle n’est
donc pas professionnelle.
A- La procédure
Le salarié doit déclarer la maladie dans un délai de 15jours { la CPAM. L’employeur doit
déclarer ces maladies professionnelles et la JP insiste sur le fait que la CPAM est tenue
d’envoyer un double de la déclaration { l’employeur.
41
Le 12/04/10
B- Prestation de la MP
Le droit français est axé sur la réparation. Néanmoins on a souhaité responsabiliser les
entreprises afin qu’elles évitent au maximum ces AT et c’est un point d’équilibre délicat
à trouver entre réparation et responsabilisation des entreprises. La question est très
ancienne et il faut comprendre qu’on a eu des débats récurrents pour savoir si une prise
en charge collective des AT n’allait pas conduire { déresponsabiliser les entreprises
puisque ces mécanismes conduit au entreprise à se décharger de leur responsabilité sur
la collectivité.
42
3) Les entreprises de 200 salariés et plus. Système de taux purement individuel
qui est calculé selon le coût réel du risque dans chaque établissement. On va
calculer au cours des 3 années précédentes les ATMP qui sont intervenus et on va
additionner le coût réel.
Au niveau national la CNAM a une activité d’étude des AT. Elles peuvent conclure des
convention visant a diminuer les cotisations lorsque l’entreprise ou des politiques de
préventions actives. Est intervenue sur ce terrain la LFSS pour 2010 qui a créé un
système de bonus/malus. Des boni peuvent être versés par les caisses aux entreprises
qui prévoient des politiques de prévention. Des mali permettent de majoré les
cotisations des entreprises lorsqu’elles créent des risques exceptionnels qui ont fait
l’objet d’observation des caisses de SS.
Solutions envisageable/envisagées :
Il faudrait faire une place à la responsabilité civile et fondre les AT dans un système
d’assurance maladie.
Les partenaires sociaux ont conclu en 2007 cet ANI. Cet accord a défini 3 objectifs :
améliorer la prévention, la mise en place de politiques de clarifications { travers l’idée
de contrat de prévention avec les caisses d’AM, rendre plus équitable la réparation.
Une loi du 23 décembre 200 a créé à le FIVA qui permet une réparation intégrale
et une procédure rapide et simple.
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Les victimes peuvent déposer un dossier auprès du FIVA qui va mener une instruction et
propose dans les 6 mois une offre d’indemnisation aux victimes qu’elles peuvent
accepter ou contester devant la CA. Ce dispositif va se conjuguer avec le droit commun
de la SS. Le FIVA va exercer des recours subrogatoires. A ce titre des tas de contentieux
se sont développé.
Le 14/04/10
1- Le départ à la retraite
L’âge de départ a été fixé { 60ans en 1982. Ce n’est pas un âge obligatoire de départ { la
retraite. C’est l’âge minimal { partir duquel les assurés peuvent demander la liquidation
de leur pension de vieillesse. Ce n’est pas non plus l’âge moyen auquel on part { la
retraite puisqu’{ 60ans tout le monde n’a pas cotisé pendant 40ans.
Il existe une exception pour les personnes ayant commencé à travailler entre 14 et 16
ans, la Loi de 2003 les autorise a prendre la retraite à partir de 56ans.
En France les entreprises se débarrassent vite des salarié car le taux d’emploi des
salariés âgés entre 55 et 64ans et de 37%. Le taux est de 13% entre 60 et 64ans.
Dans les régimes spéciaux échappent à cet âge de la retraite. En 2008 il était de 40ans
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Montant sur lequel on a cotisé au cours de notre carrière sur les 25 dernières années. On
ne cotise que dans la limite du plafond.
b- Taux
c- Durée d’assurance
Pour valider un trimestre au cours d’une année il faut travailler 200 heures fois le SMIC.
b) La pension de réversion
Le 03/05/10
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Ce sont des régimes obligatoires. Ces régimes ont une nature mixte car ils sont à la fois
insérés dans un régime légal défini dans le CSS mais surtout régi par des règles
négociées par les partenaires sociaux.
CE 1959 les accords relatifs à l’AGIRC étaient des accords collectifs régis par les
règles de droit commun relatives aux conventions collectives.
En même temps ces accords ont besoin d’un régime spécifique : vu les enjeux financiers
considérable le droit doit organiser la sécurité et la stabilité de ces régimes. D’où la
technique de l’agrément par laquelle le MSS va agréer (ou pas) ces conventions relatives
aux retraites.
Il n’est pas question que ces accords remettent en cause les droits des salariés qui ont
cotisé. Les accords AGIRC ARRCO ont une durée déterminée et lorsque qu’ils arrivent {
échéance, l’ensemble des droits qui y sont issus peuvent disparaître. Si jamais les
partenaires sociaux n’arrivaient pas { s’entendre, le législateur interviendrait.
Ces accords AGIRC et ARRCO sont un moyen pour les partenaires de définir cotisations
et prestations. Techniquement ce ne sont pas ces accords qui vont directement verser
les pensions de retraite. AGIRC et ARRCO sont simplement des fédérations auxquelles
vont s’affilier des petites institutions de retraite et chaque entreprise va adhérer à ces
institutions.
Ces IRC sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif gérées par les
partenaires sociaux. Ce sont des organismes paritaires. Elles ont une nature propre et
ont un régime légal défini par le livre 9 du CSS. Leur objet légal est bien défini : la gestion
des opérations de retraite complémentaire. Elles disposent d’un monopole légal pour
ces opérations en contrepartie de l’interdiction de toute autre activité. Elles font l’objet
d’un contrôle public.
AGIRC et ARCCO sont des organismes paritaire sans but lucratif qui ont le statut
d’association dont le mission est d’opérer des compensations démographiques entre les
différentes IRC, de contrôler la gestion des IRC et de préparer réflexions et chiffrages qui
vont permettre de conclure les accords. AGIRC et ARRCO sont deux régimes différents :
les cadres bénéficient des règles de l’AGIRC et les non-cadres de l’ARRCO : relève de
l’AGIRC ceux qui relèvent de l’article 4 (cadres et ingénieurs), article 4bis (techniciens et
agents de maitrise). Il faut se fier aux classifications des Conventions Collectives. Mais il
y a un article 36 qui permet de faire affilier volontairement d’autres salariés qui ne
serait pas affiliés dans les articles 4 et 4 bis.
On constate un rapprochement des AGIRC et ARRCO.
Ce sont des régimes de retraite en points : les cotisations donnent droit { l’acquisition de
points qui déterminent le montant de la pension. Ce sont des régimes contributifs : on
reçoit en fonction de ce qu’on a cotisé.
Mécanisme
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ARRCO Tranche 1 Tanche 2
De 0 à 1 PSS De 1 à 3 PSS
7,5% : 4,5 à la charge de l’employeur 20% : 12% employeur et 4%
et 3,5 à la charge de l’employé salarié
AGIRC Tranche B Tranche C
De 1 à 4 PSS De 4 à 8 PSS
20,30% : 12,6% employeur et 7,7 20,30% : le taux de répartition
salarié est défini par l’entreprise
1) Non cadres
2) Cadres
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Q° : A quel âge peut-on demander la liquidation à taux plein de retraite
complémentaire ?
En principe c’est 65 ans.
Mais AGFF (Association pour la Gestion du Fonds de Financement de l’AGIRC et de
l’ARRCO) permet d’assurer des transitions permettant d’obtenir la liquidation entre 60
et 65ans.
En 1947 on avait prévu que les personnes qui avaient 3 personnes ou plus pouvait
bénéficier de l’attribution de points gratuits. En 1994 supprime ces points gratuits pour
cotisants et retraité dont la pension a déjà été liquidée.
Q° : Cette suppression est-t-elle légale ?
Soc. 23 novembre 1999 : Les modifications apportées au régime de retraite des
cadres sont illicites en ce qu’elles s’appliquent aux participants dont la retraite a été
liquidés avant l’entrée en vigueur de l’accord de révision. Il y a une distinction
entre les retraités dont la retraité a déjà été liquidée qui bénéficient d’un
principe d’intangibilité des droits, et les cotisants qui peuvent légalement
voir leur pensions révisées et qui ne bénéficient pas des de droits acquis à ce
titre.
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§2- Les Régimes supplémentaires
Ces accords non obligatoires peuvent être mis en place de 3 façons (art L911-1 CSS) :
Le salarié doit faire la demande auprès de son employeur pour bénéficier de ces régimes
supplémentaires. Ils reçoivent la qualification de garantie collective avec des
conséquences fiscales et sociales importantes.
Le 05/05/10
1) Question d’affiliation des assurés sociaux. Les CPAM vont décider si les personnes
relèvent ou non du régime général. Cette décision pourra s’imposer { l’URSAFF
2) Le service des prestations. Dans leur cadre territorial les CPAM sont chargées de
procéder au remboursement des dépenses engagées par les assurés.
3) L’exercice d’actions sanitaires et sociales. Elles ont une mission de prévention,
avoir tout une œuvre social en octroyant enveloppes etc..
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Il y en a 16 en France. Leur rôle est assez général. Sont chargées de développer des
actions sanitaires et sociales, des actions de prévention. Mais elles ont des missions qui
dépassent l’assurance maladie : compétences importantes dans le champ des AT et celui
de l’AV.
Elle assure le financement sur les AM mais aussi maternité invalidité et décès et aussi du
risque ATMP. La CNAM a une mission d’information et de prévention : elle va
coordonner l’action des différentes CPAM et celle des CRAM. Elles assurent
l’organisation du contrôle médical. La CNAM va participer a tout est qui est négociation
des convention avec les praticiens (para)médicaux.
Le risque maladie est le plus complexe car interviennent dans le champ de la maladie la
SS et tout est qui est organisation dans le système de soin. Pour comprendre le
fonctionnement maladie il faut envisager toutes les politiques publiques de santé. On
peut distinguer 3 niveaux différents de mise en œuvre de ces politiques
Créée par Loi du 13 août 2004. Regroupe la CNAM et tous les autres régimes de base
intervenant dans le champ de la maladie : la CNAM, la CANAM et la CCMSA. En lien avec
la HAS (Haute Autorité de la Santé) elle va définir la liste des prestations remboursables.
Loi Bachelot du 21 juillet 2009 HPTS. A l’origine des ces ARS il y a le constat : la grande
difficulté à piloter le système de santé car le système est très cloisonné les acteurs
interviennent dans des champs qui leurs sont propres et n’interagissent pas entre eux. Il
fallait rationaliser tout ça. Au cœur de toues ces questions il y a l’hôpital qui est
dépensiers car les dépenses sont décidées par le corps médical et les autorités locales et
l’ouverture pi le maintient des hôpitaux dépends des autorités locales. Ces ARS sont des
EP de l’Etat créés au niveau de chaque région et chaque ARS est dirigée par une DG qui
dispose de pouvoirs très étendus. Ce DG va s’appuyer sur un conseil de surveillance qui
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comprend es représentants hospitalier, de l’AM et des élus locaux qui n’aura pas
beaucoup de poids, c’est le DG qui a le pouvoir et va être chargé de relayer au niveau
régional la politique du Ministère de la Santé. Elles ont deux missions importantes.
En effet c’est le DG qui va nommer les directeurs des hôpitaux et qui va être chargé de la
carte hospitalière (si on ferme les hôpitaux ou pas). Ce directeur de l’hôpital lui-même
acquiert des pouvoirs extrêmement importants, il est le « patron » de l’hôpital. Il va être
chargé de tout ce qui est gestion des carrières de praticiens hospitaliers. La T2A
(tarification à l’acte) a permis de réformer le financement des hôpitaux qui sont
financés en fonction de leurs performances. L’ARS va être chargée de tout ça.
Synthèse de la réforme :
Les organismes ne sont pas des organismes propres. C’est l’ensemble des organismes
relevant de l’AM qui vont s’occuper de la question des AT : les CPAM (prestations mais
pas de délégation a des antennes locales), la CRAM (prévention) et la CNAM
(Commission des ATMP)
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C. La branche vieillesse
1) Gestion de l’AV
2) Centralisation des ressources
3) Actions sanitaires et sociales
Pour assurer les prestations, les CRAM sont chargées à la fois de liquider les pensions de
retraite et servir les prestations.
D. La branche famille
L’action de cette branche est assurée au niveau national par la Caisse Nationale des
Allocations familiales CNAF et la Caisse des Allocations Familiales CAF au niveau local.
Il en existe 104. Ce sont des organismes autonomes. Lorsque l’employeur emploie des
salariés il doit prélever des cotisations sociales sur chaque salaire qu’il reverse aux
URSSAF. Elles sont également compétentes pour tout ce qui est contrôle et contentieux
relatif à ce recouvrement. Elles constituent un véritable modèle. Les sommes prélevées
sont biens supérieures aux impôts.
C’est la banque de la SS qui assure la gestion de la trésorerie des Caisses nationales. Elle
doit suivre la trésorerie de chacune des grosses caisses nationales et est chargée du
placement des excédants.
Est chargée de s’occuper des questions de conditions de travail, de formation pour les
personnels de CNAM, CNAV et CNAF.
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Bibliographie :
Droit de la sécurité sociale (dalloz), DUPEYROUX
Cours de protection sociale (dalloz), KESSLER
Droit de la protection sociale (litec), MORVAN
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