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FCNOPS -
aise Nationale Des Organise
be Prévoyance Soci
Assurance Maladie Obligatoire
Photo
(16500 portant code de la ouverture medcae de base)
Fiche de Renseignements sur l’Assuré et ses ayants droit
Nom et Prénom :
Date et lieu de naissance :.
N° CIN:
N° PPR(CNT)/ou N° de Pension (") :
Adresse
Ville:
‘Adresse E-mail :
Etat civil: Célibataire QQ). marié (e)Q).... Divoreé (e) Q_......veuf (ve)
Relevé d'identité bancaire (RIB)
Date de recrutement (ou date de retraite) :
Matricule Agent chez l'employeur
Organisme Employeur / ou Caisse de Retraite =...
Adresse de l'Organisme Employeur
Echelle échelon :
(°) les agents relevant du Centre National de Traitement ou des calsses de retraite
Renseignements sur le(s) conjoint(s)
Nom et Prénom| CIN Gate et lieu [pate de mariage | Profession
Sans profession
Libérale
Privé
Public
Q
Q
Q
Renseignements sur les enfants a charge
Prénom Date de naissance N° CIN Enfant
Lassuré Uemployeur
Date : Date
Signature Signature et cachetMUTUELLE GENERALE pecs Perge ure jes penee-iess)|
DE L’EDUCATION NATIONALE URLS Ce = ee 5 27
21, Rue Halab - Mers Sultan 9169: ae
Casablanca 20120 20120 Lea! Jt
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oy MF LG) wel 5 ge 251 es 45 oe JST RS
Rasasl iob ce
Cadre Réservé a la Mutuelle
N° daffillation ue | N@d'lmmatriculation
Date d’Affiliation. ~
Je soussigné (0)
Cétibataire: Cl Marié(e) CJ DWvores (e) (Vout (ve) C1 2 Lal Rad gl!
Date de Mariage = ms : clave
N° CIN 2 Agee gM ig pastl Silay 5)
Grade: ~~~ Echelle = El rer EM
N° PPR ou N° de Pension : - _ PU SL ol Ws,
Date de Recrutement : -n-nv-n--nwnnnnnnnnnninnn aan teh ll pF
Ministére ou organisme :
Situation administrative - Activité - Retraité
Maal pal Jib
G asUistl|_y Jan, all oy
Adresse de I'organisme Employeur : el eal olpse
Adresse personnelle : 7‘ senegal Nal
Relevé d'Identité bancaire ou postal a = anitigty HS cd et aes
Tél. Fixe : E-mail : E
er) TID) oe Ole glee
Renseignements sur le (a) conjoint (e)
Ne CIN Date de Mariage | Profession | N° d'immatriculation
pote SiS SUBS gm Le plane
Renseignements sur les enfants a charge
Prénom | Date de Naissance | Prénom Date de Naissance _| N° CIN pour les enfants Agés plus 21 Ans|
Nom et Prénom
Date Date : .
Signature de 'Assuré: Cachet & Signature de I'employeur
Pieces & Joinare: aL Lill ae gag Gilly
1)2 Proves de arti ot conan sar profession det opt dens SL ead Raped
Boose cen Cm cna (aS pa ia al Sly oo gs @
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