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ORIGINAL ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2007

Cancer testicular bilateral: presentación de cuatro casos


Planelles Gómez J, Beltrán Armada JR, Tarín Planes M, Vergés Prosper A, Rubio Tortosa I,
Gil Salom M.

Servicio de Urología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Actas Urol Esp. 2007;31(10):1117-1122

RESUMEN
CANCER TESTICULAR BILATERAL: PRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS
El cáncer testicular bilateral suponen el 2-5 % de todos los tumores de testículo, aunque actualmente
esa prevalencia va aumentando. La edad media de aparición es de los 15-35 años y el 75 % de ellos se pre-
senta metacrónicamente.
Suele haber hallazgos histológicos similares en ambos testículos, siendo el tipo histológico más frecuente
el seminoma.
El factor de riesgo más importante en el desarrollo del cancer testicular es la presencia de neoplasia
intratubular de células germinales.
El tratamiento de elección es la orquiectomía radical , aunque en algunos casos seleccionados se puede
realizar una cirugía conservadora del testículo
Presentamos 4 casos atendidos en nuestro servicio, analizamos los factores de riesgo, manejo de los
tumores y realizamos una revisión de la literatura médica.
Palabras claves: Cáncer testicular. Bilateral. Neoplasia intratubular de células germinales.

ABSTRACT
BILATERAL TESTICULAR CANCER: A REPORT OF FOUR CASES
Bilateral testicular cancer represents from 2 to 5 % of all testicle tumors, even though this prevalence
nowadays is increasing. The median age of presentation was from 15 to years and in approximately 75 %
of them occurred metachronously.
There used to be concordance in histological findings between both testicles, being seminoma the most
common histological type.
The most important risk factor in the development of testicular cancer is the presence of intratubular
germ cell neoplasia.
Radical orquiectomy is the treatment to choose, although in some carefully selected patients testis-spa-
ring surgery may be considered.
We present four cases attended in our medical service, we analize the risk factors, management of
tumors and a medical literature review is done.
Keywords: Testicular cancer. Bilateral. Intratubular germ cell neoplasia.

E l carcinoma testicular supone, aproximada-


mente, el 1% de los tumores malignos en los
hombres. El tumor de Células Germinales es el
go de desarrollar un segundo tumor en un paciente
con antecedentes de tumor testicular es mayor que
el de la población general de contraer un tumor de
más frecuente y la edad media de aparición es de Células Germinales. El 75% aproximadamente de
los 15 a los 34 años siendo el proceso maligno estos tumores bilaterales son metacrónicos.
más frecuente en este rango de edad. El tipo histológico más común en los tumores
La incidencia de los tumores testiculares bilate- testiculares bilaterales es el Seminoma y es fre-
rales es rara siendo del 2% al 5%. Pese a eso, el ries- cuente la concordancia histológica.

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La Neoplasia Intratubular de Células Germi- tumoración dolorosa en testículo izquierdo.


nales, carcinoma in situ o neoplasia testicular A la exploración física se aprecia, monorquio
intraepitelial se presenta en el 90% de los testí- izquierdo, tumoración indurada a nivel del polo
culos con cáncer y en el 5% de los testículos con- inferior del epidídimo izquierdo.
tralaterales sanos, por ello se lo considera el prin- Dentro de las exploraciones complementarias
cipal factor de riesgo para desarrollar un tumor destaca: Lactato deshidrogenasa (LDH): 347 UI/I;
testicular. alfafetoproteína (AFP): 2,4 ng/ml; beta-gonado-
Presentamos cuatro casos de tumores testicu- tropina coriónica (Beta-HCG): 0,1 mUI/ml.
lares bilaterales, 3 metacrónicos y 1 sincrónico, Radiografía de tórax: Sin hallazgos patológicos.
así como su manejo terapéutico, que fueron tra- Ecografía testicular: Tumoración testicular de
tados en nuestro servicio. 51x19x22 mm de tamaño, con ecoestructura
heterogénea y con flujo doppler color, que afecta
CASO CLÍNICO 1 además a cuerpo y cola de epidídimo. Calcifi-
Paciente de 25 años que, durante ingreso en el cación en vertiente anteroinferior de testículo.
servicio de Medicina Interna por fiebre vespertina Tomografía Axial Computerizada toraco-abdomi-
de 3 días de evolución, se le descubre incidental- no-pélvico: Hígado, bazo y páncreas normales.
mente mediante estudio ecográfico tumoración Riñones de morfología y densidad normales. No
en testículo derecho. adenopatías ni cadenas ganglionares.
Como antecedentes personales, refiere no tener Bajo la sospecha de segundo tumor de células
alergias medicamentosas. Herniorrafia inguinal germinales se le realiza orquiectomía radical
bilateral. izquierda vía inguinal, siendo le resultado de la
Refiere tumoración indolora de un año de evo- Anatomía Patológica de Seminoma clásico de 3,2
lución que ha ido aumentando progresivamente. cm de diámetro que infiltra parénquima testicu-
A la exploración física se palpa aumento del lar extendiéndose a epidídimo y cordón espermá-
testículo derecho con tumoración indolora en tico.
polo superior. El postoperatorio cursó sin complicaciones.
Ante la sospecha de tumor testicular se le reali- Se remite al Servicio de Oncología para valo-
zan diferentes pruebas complementarias. En la ración de tratamiento adyuvante y control. Dado
Ecografía testicular, se aprecia tumoración en tes- que el diámetro máximo del tumor es de 3,2 cm y
tículo derecho de 78 mm x 57 mm x 61 mm hete- no afecta a la rete testis, se opta por el trata-
rogénea, sólida compatible con tumor testicular miento conservador de control.
primario. Teste izquierdo normal. Tomografía axial Tres meses después, en Tomografía Axial Com-
computerizada (TAC): tumoración testicular dere- puterizada de control, se detecta adenopatía
cha con adenopatías retrocavas y paraaórticas >2 y retroperitoneal izquierda aumentada de tamaño
<5 cm. Lactato deshidrogenasa (LDH): 1890 UI/I; (3,5 cm), con mal plano de separación con el
alfafetoproteína (AFP): 51 ng/ml; beta-gonadotropi- psoas que atrapa el tercio medio del uréter cau-
na coriónica (Beta-HCG): 23 mUI/ml. sando hidronefrosis grado I. En las analíticas
Se sometió a orquiectomia inguinal derecha sanguíneas de control: hemograma, bioquímica y
con informe de Anatomía Patológica de Carci- hemostasia dentro de los parámetros de la nor-
noma Embrionario de 7 cm que sustituye parén- malidad excepto por Creatinina de 1,2 mg/dl;
quima y epidídimo con implantes en cordón y al- lactato deshidrogenasa=552 UI/I, alfafetoproteí-
canza albugínea. Diagnosticado de carcinoma na y beta-gonadotropina coriónica dentro de la
embrionario de testículo derecho T3N2M0, esta- normalidad.
dio II con riesgo intermedio por elevación de LDH, Se diagnostica de recidiva retroperitoneal y se
completó el tratamiento con quimioterapia según somete a tratamiento con quimioterapia (etopósi-
el esquema BEP (bleom<icina, etopósido y cispla- do y cisplatino de 4 ciclos).
tino) de 4 ciclos. Actualmente el paciente lleva 3 años libre de
A los 4 años, y estando libre de enfermedad en enfermedad en los controles periódicos que se le
las revisiones de control, acude a Urgencias por realizan en los servicios de Urología y Oncología.

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CASO CLÍNICO 2 Seminoma clásico que ocupa prácticamente todo


Paciente de 29 años, es remitido a nuestro el parénquima, asociado a focos de Neoplasia
servicio para completar estudio tras acudir al Intratubular de Células Germinales (NICG) y
centro de especialidades por tumoración indolora focos de atrofia en el testículo restante. Túnica
en su testículo izquierdo de un mes de evolución albugínea, rete testis, epidídimo y borde quirúrgi-
sin otra sintomatología. Se le detecta en la eco- co libres de tumor.
grafía que se le realiza en el centro de especiali- El tratamiento se completó con dos ciclos de
dades un testículo izquierdo hipogénico y dismi- quimioterapia con carboplatino.
nuido de tamaño que dificulta su valoración, y un Actualmente lleva aproximadamente 3 años y
testículo derecho con parénquima heterogéneo medio libre de enfermedad.
sospechoso de neoplasia.
No refiere alergias medicamentosas y tampoco CASO CLÍNICO 3
tiene antecedentes personales de interés. Paciente de 29 años que es remitido a nuestra
A la exploración física se palpa un teste consulta tras cuadro de dolor en teste derecho 3
izquierdo hipotrófico. El teste derecho se presen- meses atrás que remitió con tratamiento antiin-
ta algo aumentado de tamaño. Ambos no doloro- flamatorio. Un mes después tuvo un nuevo cua-
sos, de consistencia normal y de superficie regu- dro de dolor en testículo derecho que fue diag-
lares. Epidídimos y cordones sin hallazgos pato- nosticado de orquiepididimitis pero que no se
lógicos. resolvió con tratamiento médico.
Se le solicitan marcadores tumorales que Como antecedentes personales sólo destaca el
resultan en una alfa-feto proteína de 2.7 ng/ml ser alérgico a las Sulfamidas. No antecedentes
con una beta-hCG de 4.2 mUI/ml. urológicos de interés.
Durante el ingreso se realiza nuevas explora- A la exploración física se palpa tumoración en
ciones complementarias, y en la ecografía con polo posteroinferior de teste derecho indolora.
flujo Doppler se aprecia un teste derecho de Ante la sospecha de tumor testicular se le soli-
49mm x 36mm x 26mm con lesión hipoecoica, de cita una analítica completa sanguínea con mar-
bordes lobulados, heterogénea, que ocupa prácti- cadores tumorales y una ecografía testicular,
camente todo el testículo, y que presenta aumen- siendo los resultados de AFP 36.4 ng/ml y una
to del flujo Doppler. Y un teste izquierdo de 32 Beta-hCG 4.2 mUI/ml. En la ecografía se obser-
mm x 22 mm x 20 mm hetrogéneo con lesión va una tumoración de 23 mm en polo inferior de
focal ligeramente hipoecoica de aproximadamen- teste derecho de características no quísticas sos-
te 9 mm con sutil flujo Doppler. Además, microli- pechosa de neoplasia.
tiasis testiculares bilaterales. Se le interviene quirúrgicamente mediante
Al TAC toraco-abdomino-pélvico con contras- una orquiectomía radical inguinal derecha cuya
te, donde no se identificaron adenopatías ni Anatomía Patológica informa de Tumor de
metástasis en ninguno de los territorios visuali- Células Germinales mixto de 2 cm formado por
zados. Carcinoma Embrionario y focos de Teratoma. No
Con el diagnóstico de tumor testicular bilate- invasión vascular ni linfática. Albugínea, cordón
ral, se le realizó una orquiectomía bilateral vía espermático y epidídimo libres de tumor.
inguinal. Al mismo tiempo comenzó tratamiento Al ser un Tumor Germinal No Seminomatoso
hormonal sustitutivo. en Estadio I, se decide de mutuo acuerdo con el
En la Anatomía patológica informan de testí- paciente no recibir tratamiento adyuvante con
culo izquierdo atrófico con múltiples focos quimioterapia y seguir un control observacional
microscópicos de Seminoma clásico asociado a estricto.
amplias áreas de Neoplasia Intratubular de Al paciente se le realizan los controles periódi-
Células Germinales (NICG) con ausencia de infil- cos según protocolo del nuestro hospital perma-
tración tumoral en albugínea, rete testis, epidídi- neciendo libre de enfermedad en las técnicas de
mo o infiltración vascular. El testículo derecho imagen, clínica y analíticamente durante 7 años y
presenta tumoración con características de medio hasta que en un estudio ultrasonográfico de

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control se le detecta microcalcificaciones en testí- tampoco existe invasión vascular o linfática.


culo izquierdo único con nódulo hipoecoico de 7 Con el diagnóstico de Seminoma clásico en
mm x 9 mm, también con calcificaciones y sin Estadio I se opta por un tratamiento conservador.
aumento de flujo Doppler que es compatible con A los 10 meses, en un estudio ultrasonográfi-
tumor testicular. Además se observa un varicoce- co de control, se evidencia un nódulo hipoecoico
le izquierdo. en testículo derecho sospechoso de neoplasia. La
La exploración física resulta anodina, y los exploración física y los marcadores tumorales
marcadores tumorales están dentro de la norma- son normales.
lidad. Se procede a la orquiectomía radical derecha y
Tras orquiectomía inguinal izquierda, la el estudio por parte de Anatomía Patológica infor-
Anatomía Patológica informa de Seminoma de ma de Seminoma de tipo clásico con focos de
0,5 cm que infiltra cápsula sobre testículo atrófi- Neoplasia Intratubular de Células Germinales de
co con extensa Neoplasia Intratubular de Células aproximadamente 4.5 cm. Tractos vasculares,
Germinales. No infiltración vascular ni linfática. albugínea y cordón espermático libres de tumor.
Se completó el tratamiento con quimioterapia Se inicia además el tratamiento hormonal susti-
y tratamiento hormonal sustitutivo. tutivo.
Actualmente lleva 4 años libre de enfermedad. A los tres meses se detecta un aumento de la
beta-HCG de hasta 4.5 mUI/ml, con el resto de
CASO CLÍNICO 4 marcadores tumorales normales, y se solicita
Paciente de 25 años que es remitido a nuestra nuevo TAC toraco-abdomino-pélvico que informa
consulta tras descubrírsele en estudio ultrasono- de masa retroperitoneal de 3 cm x 8 cm paraaór-
gráfico masa hipoecoica sugestiva de neoplasia tica por debajo de la arteria renal izquierda que
en teste izquierdo. se extiende hasta la bifurcación ilíaca. Así
El paciente consultó en el centro de especiali- mismo, en situación más anterior, se ve otra ima-
dades por percibir desde hacía unos días un gen de aspecto nodular de 2 cm x 2 cm con un
aumento indoloro del testículo izquierdo. centro necrótico y captación de contraste perifé-
Como antecedentes personales destaca el rico.
haber padecido testículo derecho en ascensor en Con el diagnóstico de recaída adenopática
la infancia. A los 9 meses sufrió un cuadro de abdominal de seminoma clásico, comienza el tra-
meningitis que le dejó un déficit neurológico per- tamiento con 4 ciclos de Etopósido y Cisplatino.
manente y crisis comiciales residuales. Además, Actualmente lleva aproximadamente 7 años
apendicectomía y tenotomía aquílea en la infan- libre de enfermedad.
cia.
Ya en nuestra consulta, se le solicita nueva DISCUSIÓN
ecografía, marcadores tumorales y estudio de La incidencia de los tumores testiculares bila-
extensión mediante Tomografía Axial terales es de entre 2-5 %. Esta cifra ha aumenta-
Computerizada. Los resultados de las pruebas do en la actualidad debido, principalmente, al
fueron de una beta-HCG de 5.7 mUI/ml, con la desarrollo de las técnicas diagnósticas y al avan-
lactato deshidrogenasa y la alfafetoproteína nor- ce en las pautas de quimioterapia que produce
males. En la ecografía se observa masa de 8 cm un aumento de la supervivencia de los pacien-
en teste izquierdo con múltiples nódulos hipoe- tes1. La edad media de aparición, al igual que en
coicos compatible con tumor testicular, además los unilaterales, de los 15-35 años.
microcalcificaciones en testículo derecho. No se El 75% de estos tumores aproximadamente
apreciaron adenopatías o metástasis en el TAC aparecen metracrónicamente, siendo la media de
toraco-abdomino-pélvico. tiempo de aparición del segundo tumor de unos
Se le intervino mediante orquiectomía radical cinco años2.
izquierda por vía inguinal y el análisis por Todos los pacientes con tumores testiculares
Anatomía Patológica informó de Seminoma clási- unilaterales tienen un riesgo relativo de unas 35
co que no infiltra a la albugínea ni al cordón, veces más elevado que el resto de la población de

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desarrollar tumores de células germinales3, Dada su epidemiología, existe bibliografía que


incluso años después del primer tumor, y aunque recomiendan las biopsias sistemáticas contrala-
hayan recibido tratamiento con quimioterapia, lo terales durante la orquiectomía de los pacientes
cual reduce el riesgo pero no lo erradica del diagnosticados de tumores testiculares unilatera-
todo4. les11. El debate surge porque se han detectado
La concordancia histológica entre tumores es complicaciones tras biopsias hasta en un 23% de
de aproximadamente el 50%4,5, y el tipo histoló- los casos y7, actualmente, sólo se recomiendan
gico más frecuente es el seminoma clásico, sien- en pacientes con tumor testicular y variables aso-
do su prevalencia más alta incluso que en los ciadas de atrofia testicular, criptorquidia y/o
tumores unilaterales primarios. El tipo histológi- menor de 30 años.
co no parece influir en la incidencia, aunque exis- Las opciones terapéuticas de la IGCN son la
ten autores que defienden que la presencia de cirugía, la radioterapia o la actitud expectante,
seminoma aumenta la probabilidad de desarro- no se ha demostrado la eficacia de la quimiotera-
llar tumores testiculares bilaterales3,6. pia sistémica1.
Se han identificado a lo largo de la literatura La cirugía es curativa, pero requiere el trata-
diversos factores de riesgo potenciales como la miento hormonal sustitutivo de por vida. El tra-
atrofia testicular, infertilidad, criptorquidia, ante- tamiento de elección es la radioterapia aunque
cedentes familiares de tumor testicular. Este ries- con radiaciones de 20 Gy puede causar infertili-
go aumenta si coinciden 2 factores o más. dad y posibles alteraciones en las células de
Con el desarrollo de las nuevas tecnologías, se Leydig. Actualmente se aplican dosis menores de
han intentado identificar nuevos factores de ries- entre 16 y 18 Gy con menos riesgo12.
go a nivel genético7 o alteraciones en los antíge- Todo esto hay que valorarlo antes de dar un
nos de histocompatibilidad. Así la bibliografía tratamiento definitivo ya que no existe evidencia
habla de un aumento significativo del HLA-B148, definitiva de que toda neoplasia intratubular de
sobre todo. células germinales desarrolle cáncer invasivo
Pero el principal factor que puede predecir la aunque sí un aumento de riesgo de tener un
aparición de un tumor testicular es la neoplasia tumor contralateral.
intratubular de células germinales (IGCN, carci- Además de la exploración física y los marcado-
noma in situ o TIN)1-9. res tumorales, los estudios de imagen como la
Fue descrito por primera vez por Shakkebaek ultrasonografía escrotal, el ECO-TAC de retroperi-
en 1972, y se considera precursor de tumores de toneo y abdomen resultan muy útiles para el diag-
células germinales seminomatosos y no semino- nóstico de los tumores testiculares bilaterales.
matosos. La ultrasonografía escrotal es una técnica de
Los resultados de la anatomía patológica imagen diagnóstica simple, no invasiva y efectiva
hablan de la presencia del IGCN en el 90% de incluso con aquellos tumores muy pequeños o no
los testículos con tumores germinales y en el 5% palpables. No existen signos patognomónicos de
de los testículos contralaterales de los pacientes la enfermedad, aunque sí imágenes altamente
con tumores testiculares unilaterales. Estos sugestivas que nos puede sugerir incluso, la
resultados dan a entender que la presencia de la naturaleza histológica del tumor5,8.
neoplasia intratubular de células germinales es El tratamiento de los tumores testiculares bila-
más frecuente incluso que los tumores bilatera- terales al igual que los tumores unilaterales,
les de células germinales. El riesgo de generar depende de la histología y el grado de metástasis.
una neoplasia a partir de estas lesiones, se ha Las bases del tratamiento de los tumores testicula-
estimado en el 50%, sobre todo en los primeros res bilaterales fueron definidas por la Internatinal
5 años2,4,10,11. Germ Cell Consensus Classification y viene defini-
El diagnóstico definitivo viene dado por la his- da la actitud terapéutica en función de una estrati-
tología, bien mediante PAAF, aunque la mayoría ficación de riesgos. No obstante estas bases pueden
de los autores dudan de su eficacia por la canti- ser modificadas en algunos casos según las carac-
dad insuficiente de muestra, o mediante biopsia4. terísticas individuales de cada paciente10.

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La terapia de elección es la orquiectomía bila- 17. Cruz Guerra NA, Mayayo Dehesa T, Cuesta Roca C, Arias
Fúnez F, Sánchez Encinas M, Escudero Barrilero A. Tes-
teral, lo que conlleva un tratamiento hormonal
ticular embryonal carcinoma with contralateral synchro-
sustitutivo de por vida y a plantearse la criopre- nous intratubular germ cell neoplasia: analysis of a case.
servación de semen en caso de desear descen- Actas Urol Esp. 2000;24(6):491-495.
dencia13. Todo ello sin contar con las alteraciones 18. Kratzik C, Aiginger P, Kuber W, Riccabona M, Kührer I,
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con un tamaño inferior a 2 cm y en casos muy
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tralateral testicular intra-epithelial neoplasia. Br J Urol. Avda. Gaspar Aguilar, 90 - 46017 Valencia
1993:71(3):340-345. Tel.: 963 862 500
6. Hentrich M, Weber N, Bergsdorf T, Liedl B, Hartenstein R, E-mail autor: jorge_planelles@yahoo.es
Gerl A. Management and outcome of bilateral testicular Información artículo: Original - Cáncer testicular
germ cell tumors: Twenty-five year experience in Munich. Trabajo recibido: enero 2007
Acta Oncol. 2005;44(6):529-536. Trabajo aceptado: febrero 2007

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