Vous êtes sur la page 1sur 7

pratique

Les plaies de la main

Les plaies de la main représentent un problème important


tant par le nombre de patients que par les coûts engendrés. La
proximité des différentes structures anatomiques augmen­te
la probabilité de lésions pluritissulaires. Ces dernières néces­
siteront une prise en charge multidisciplinaire. L’absence d’ex­
pression clinique de certaines lésions rend l’exploration chi­rur­
gicale nécessaire systématiquement.
Concernant les réimplantations, de multiples facteurs entrent
en ligne de compte : le traumatisme initial, l’état même du seg­
ment amputé, son conditionnement effectué en urgence. Il con­
viendra alors d’effectuer le transfert du patient dans les plus
brefs délais vers un centre spécialisé.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 2556-62

P. Vostrel introduction
 J.-Y. Beaulieu Les plaies de la main sont fréquentes. Elles représentent un
défi tant diagnostique que thérapeutique. La multiplicité des
Drs Philippe Vostrel mécanismes provoque une grande variété de tableaux clini­
et Jean-Yves Beaulieu
Service de chirurgie orthopédique ques. Ainsi, il convient de caractériser le mécanisme, ce der­
et traumatologie de l’appareil moteur nier ayant des répercussions tant sur le traitement que sur le
Unité de chirurgie de la main
HUG, 1211 Genève 14
pronostic. Nous allons distinguer trois situations cliniques afin
d’aborder les plaies de la main : les plaies palmaires, les plaies
dorsales et les amputations.

Hand wounds épidémiologie et données générales


Hand wounds represent a major problem in
regard of the number of patients as well as Selon les statistiques de la SUVA, les plaies de la main additionnées aux plaies
the economic burden associated with it. The digitales représentent environ 76 300 cas en Suisse par année. Elles con­cernent
close relationship of the different anatomical les femmes dans 25% des cas. L’âge moyen est de 35 ans. L’association d’une lé­
structures increase the probability of invol­ sion tendineuse associée à une plaie digitale multiplie par dix la moyenne des
vement of multiple structures, which require prestations allouées.1
a multidisciplinary approach. Paucity of clini­
L’anamnèse doit contenir l’âge, le sexe, le métier ou l’occupation, la latéralité
cal signs of certain lesions render surgical ex­
ploration necessary. Regarding replantation, du patient ainsi que la date de la plaie. Les antécédents traumatiques concer­
multiple factors need to be taken into consi­ nant la main sont importants. L’origine du traumatisme peut laisser suspecter
deration, principally the condition of the am­ des lésions associées ou une potentielle contamination de la plaie. La position
putated part, which is influenced by the trau­ de la main lors du traumatisme doit être précisée en cas de section tendineuse,
ma but also by the initial care applied to the car elle peut orienter la recherche des moignons tendineux par rapport à la plaie.
severed part. Transfer delay to a specialized
Tous ces éléments doivent être considérés afin de déterminer une attitude thé­
center should be minimize.
rapeutique.

plaies palmaires
Rappel anatomique
Généralités
A la face palmaire de la main, les éléments anatomiques participant à la fonc­
tion de la main, vaisseaux, nerfs, tendons et muscles sont tous proches les uns
des autres. La connaissance de leur position respective et de leur trajet reste
une base indispensable pour la prise en charge des plaies de la main.

2556 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 0

34528_2556_2562.indd 1 10.12.09 08:48


Anatomie vasculaire palmaire Anatomie tendineuse palmaire
A la face palmaire du poignet cheminent les artères ra­ Au niveau de l’avant-bras, la jonction musculo-tendi­
diale et ulnaire. Ces artères donneront naissance respecti­ neuse de l’appareil fléchisseur superficiel est plus proxi­
vement à l’arcade palmaire profonde et superficielle. Elles male que celle de l’appareil fléchisseur profond. Les mus­
se trouvent au centre de la paume de la main. cles fléchisseurs superficiels des doigts sont innervés par
De ces arcades émergent l’artère principale du pouce le nerf médian. Le muscle fléchisseur profond des doigts
et les artères digitales communes. possède une double innervation : les deux chefs muscu­
Par la suite, les doigts longs sont vascularisés chacun laires ulnaires sont innervés par le nerf ulnaire alors que
par deux artères palmaires situées sous les nerfs collaté­ les deux chefs radiaux sont innervés, tout comme le long
raux digitaux. Le pouce bénéficie en plus d’un apport ar­ fléchisseur du pouce, par le nerf médian. Les tendons flé­
tériel dorsal. chisseurs superficiels et profonds passent dans le tunnel
carpien et se poursuivent dans chaque canal digital. Ce ca­
Anatomie nerveuse palmaire (figure 1) nal, véritable tunnel, est formé, pour les doigts longs, de
Le nerf médian abandonne, à 4 cm du pli de flexion du cinq poulies annulaires et trois poulies cruciformes. Il con­
poignet, la branche cutanée palmaire responsable de la tient un fléchisseur superficiel et un fléchisseur profond. Le
sensibilité de la paume de la main. Par la suite, le nerf mé­ premier s’insère sur la phalange moyenne et le deuxième
dian passe dans le tunnel carpien donnant naissance à la sur la phalange distale. Le canal digital du pouce est for­
branche thénarienne responsable de l’innervation motrice mé de deux poulies annulaires et d’une poulie oblique. Il
des thénariens externes permettant l’abduction et l’oppo­ contient le long fléchisseur du pouce qui s’insère sur la
sition du pouce. Les branches terminales du nerf médian phalange distale. Les poulies permettent au tendon d’as­
assurent la sensibilité palmaire des trois premiers doigts surer la flexion digitale complète, les doigts touchant la
ainsi que celle du versant radial de l’annulaire. paume de la main.
Au poignet, le nerf ulnaire s’engage dans l’espace de La main a été divisée en cinq zones par Verdan. La
Guyon accompagné de l’artère ulnaire. Il se divise peu après zone 2, comprise entre la paume de la main et la phalange
en un rameau superficiel assurant la sensibilité palmaire moyenne, correspond au croisement des fléchisseurs pro­
du cinquième doigt ainsi que du versant ulnaire de l’annu­ fond et superficiel. Il s’agit de la zone où les réparations
laire. Le rameau profond assure l’innervation motrice de la sont les plus délicates, du fait de l’étroitesse du canal di­
musculature hypothénarienne, des interosseux, des deux gital et de l’important volume des tendons (figure 2).
lombricaux ulnaires et des thénariens profonds. Les inte­
rosseux assurent la flexion métacarpo-phalangienne, l’ex­ Examen clinique de la face palmaire
tension interphalangienne proximale et distale ainsi que Examen clinique vasculaire
l’abduction et l’adduction des doigts longs. L’examen vasculaire digital doit attester de l’absence
de dévascularisation. La dévascularisation digitale va se
manifester par un doigt blanc, froid, ne se remplissant pas
après la pression, le temps de recoloration étant augmen­
té (plus de 3 secondes) ou absent. Le doigt ne saigne pas
après avoir été piqué par une aiguille. L’absence de sai­
gnement actif n’exclut en aucune manière une lésion arté­
rielle, ces dernières pouvant se spasmer du fait du trau­
matisme initial.

Examen clinique nerveux


Les signes de dénervation motrice doivent être recher­
chés (tableau 1).
L’examen neurologique digital doit inclure la sensibilité
de chaque hémipulpe (toucher-piquer, discrimination de
2 points, effleurement à la compresse). L’examen de la main
se fait les yeux du patient fermés.
Concernant une section nerveuse, comme pour les lé­
sions vasculaires et tendineuses, un degré de suspicion
élevé est de rigueur. De «simples» dysesthésies doivent
laisser entrevoir la possibilité d’une lésion nerveuse, même
partielle, susceptible de pouvoir bénéficier d’une suture
Figure 1. Représentation des aires sensitives à la microchirurgicale.
paume de la main
Le nerf médian assure l’innervation sensitive du pouce, de l’index, du ma- Examen clinique tendineux
jeur et de l’hémipulpe radiale de l’annulaire. Le rameau cutané palmaire Afin de tester la fonction tendineuse, les tendons su­
du nerf médian qui prend naissance au-dessus du pli de flexion du poignet, perficiels et profonds doivent être testés de manière diffé­
innerve la paume de la main (en jaune ombré). Le nerf ulnaire assure l’in-
nervation du bord ulnaire de la main.
renciée. Concernant l’intégrité du fléchisseur profond, cette
dernière est testée en maintenant l’interphalangienne proxi­

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 2557

34528_2556_2562.indd 2 10.12.09 08:48


Figure 3. Testing du tendon du fléchisseur profond
des doigts (Flexor digitorum profondus)
Il se réalise contre résistance en demandant au patient de fléchir l’articu-
lation interphalangienne distale alors que l’examinateur bloque P2. L’ab-
sence de flexion de l’interphalangienne distale signe une lésion totale du
fléchisseur profond des doigts.

Figure 2. Représentation schématique des zones


de lésions des tendons fléchisseurs à la main selon
Verdan
A chaque zone correspond une lésion particulière :
• Zone 1 : Plaie uniquement du fléchisseur profond des doigts.
• Zone 2 : Plaie possible des tendons fléchisseurs profonds et superficiels
au sein du canal digital. Au sein de cette zone, le fléchisseur profond
passe au travers du tendon du fléchisseur superficiel. Il s’agit du no man’s
land de Verdan, zone au sein de laquelle les réparations tendineuses sont
les plus délicates du fait du haut risque d’adhérences cicatricielles.
• Zone 3 : Correspond à la paume de la main. Il persiste un grand risque
de lésions vasculaires sous la forme de plaie de l’arcade vasculaire pal- Figure 4. Testing du tendon du fléchisseur superfi-
maire superficielle. ciel des doigts (Flexor digitorum superficialis)
• Zone 4 : Correspond à la zone du tunnel carpien. Le risque de lésion
Il se réalise contre résistance en demandant au patient de fléchir son doigt
du nerf médian reste très important.
alors que l’examinateur bloque les doigts adjacents en extension. La flexion
• Zone 5 : il s’agit de la jonction musculo-tendineuse en proximal du pli
de l’interphalangienne proximale s’effectue alors que l’interphalangienne
de flexion du poignet.
distale ne peut se fléchir. L’absence de flexion de l’interphalangienne proxi­
male signe une lésion totale du tendon fléchisseur superficiel.

Tableau 1. Examen des paralysies motrices à la main


Paralysie motrice du nerf Paralysie motrice du nerf
médian au poignet ulnaire au poignet
• Absence d’opposition • Absence d’abduction doigts
du pouce longs
• Absence d’adduction doigts
longs
• Griffe cubitale possible
• Faiblesse de l’adduction
du pouce

male en extension et en constatant une flexion de l’inter- Figure 5. Testing du tendon du long fléchisseur du
phalangienne distale (figure 3). pouce (Flexor pollicis longus)
Concernant l’intégrité du fléchisseur superficiel, elle est
Le maintien de P1 du pouce par l’examinateur permet de tester l’action
testée en maintenant les doigts adjacents au doigt testé en du tendon long fléchisseur du pouce en neutralisant l’action du court flé-
extension interphalangienne et en attestant de la flexion chisseur du pouce. L’articulation interphalangienne se fléchit alors. L’ab-
interphalangienne proximale du doigt testé (figure 4). sence de flexion de l’interphalangienne du pouce signe une lésion totale
du tendon long fléchisseur du pouce.
Le long fléchisseur du pouce effectue la flexion inter­
phalangienne (figure 5).
De plus, une évaluation approximative de la fonction Cette manœuvre présente l’avantage d’effectuer une éva­
tendineuse peut être effectuée en testant l’effet ténodèse luation globale de l’intégrité des tendons en l’absence de
où l’on doit constater une cascade harmonieuse des doigts contact direct avec le doigt ou la zone traumatisée.
tant en flexion qu’en extension du poignet (figures 6 et 7). Tous ces tests permettent d’évaluer la fonction tendi­

2558 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 0

34528_2556_2562.indd 3 10.12.09 08:48


favoriser à la fois une cicatrisation solide et un glissement
harmonieux des tendons. Pour un travailleur de bureau,
l’arrêt de travail avoisine quatre à six semaines. Pour un
travailleur de force, ce dernier sera de trois mois afin de
prévenir, lors d’un effort important professionnel, une rup­
ture du cal de cicatrisation tendineux.

plaies dorsales
Rappel anatomique
La face dorsale de la main est une zone de passage
tendineux en intime relation avec les veines et branches
nerveuses dorsales superficielles et en profondeur les ar­
Figure 6. Effet ténodèse en extension
ticulations des doigts longs.
L’extension du poignet par l’examinateur entraîne de manière passive,
dans des conditions normales, une flexion harmonieuse des doigts longs
Anatomie vasculaire dorsale
au niveau des métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales
et distales. Au niveau du pouce, on peut constater une flexion de l’inter- La face dorsale de la main a un réseau veineux très dé­
phalangienne du pouce. veloppé, responsable du drainage des doigts. De plus, il
est à rappeler qu’au fond de la tabatière anatomique (dé­
limitée par le long extenseur du pouce en dehors et le
court extenseur et le long abducteur du pouce en dedans)
se trouve l’artère radiale qui donnera par la suite en pal­
maire l’arcade palmaire profonde.

Anatomie nerveuse dorsale


La sensibilité de la face dorsale de la main est assurée
par la branche superficielle du nerf radial jusqu’aux inter­
phalangiennes proximales ainsi que la branche cutanée
dorsale du nerf ulnaire. Pour les doigts longs, la sensibilité
dorsale à partir des interphalangiennes proximales est as­
surée par des rameaux communicants nerveux palmai­res
(figure 8).
Figure 7. Effet ténodèse en flexion
Anatomie tendineuse dorsale
La flexion du poignet par l’examinateur entraîne de manière passive, dans
des conditions normales, une extension harmonieuse des doigts longs au L’appareil extenseur est constitué d’un appareil extrin­
niveau des métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales et sèque et d’un appareil intrinsèque.
distales. Au niveau du pouce, on peut constater une extension de l’inter- L’appareil extrinsèque est représenté par des muscles
phalangienne du pouce.
effectuant l’extension du poignet (extenseurs radiaux long
et court, extenseur ulnaire du carpe) ainsi que des muscles
neuse sans pouvoir, pour autant, attester de l’intégrité de effectuant l’extension digitale des métacarpo-phalangien­
ces derniers. nes (long extenseur du pouce, extenseur propre de l’index,
La douleur à la mobilisation active est suspecte d’une extenseur commun des doigts, extenseur propre de l’auri­
lésion partielle qui peut se rompre dans un second temps. culaire) dont leurs origines sont proximales au poignet.
L’exploration chirurgicale pourra exclure une telle lésion Leur innervation est assurée par le nerf radial.
tendineuse et permettra de réaliser le traitement adapté. L’appareil intrinsèque est constitué des interosseux ain­
si que des muscles lombricaux dont les origines sont dis­
Traitement tales au poignet. L’innervation est assurée majoritairement
La proximité des structures anatomiques augmente la par le nerf ulnaire à l’exception des deux muscles lombri­
probabilité de lésions pluritissulaires. Toute plaie en re­ caux de l’index et du majeur et des muscles thénariens ex­
gard d’un trajet nerveux, vasculaire ou tendineux doit être ternes qui sont innervés par le nerf médian.
explorée chirurgicalement en urgence. Les lésions vascu­ Kleinert et Verdan ont établi une classification des lé­
laires ou nerveuses feront l’objet de sutures microchirurgi­ sions de l’appareil extenseur selon huit zones 3 ayant une
cales. La main sera alors protégée par une attelle jusqu’à importance tant thérapeutique que pour la rééducation. Il
l’ablation des fils. est à souligner les rapports intimes entre l’appareil exten­
Concernant les sections des fléchisseurs des doigts, elles seur et les articulations métacarpo-phalangiennes et inter­
seront suturées par un ou deux fils au cœur du tendon ain­ phalangiennes (zone 1, 3, 5 de Verdan). En regard de ces ar­
si qu’un surjet péritendineux qui facilitera le coulissement ticulations, l’appareil extenseur est au contact de la capsu­le
des structures les unes contre les autres. Dans notre insti­ articulaire. Ainsi, devant toute plaie dorsale en regard de
tution, ces patients bénéficient d’emblée d’un protocole ces articulations, une arthrotomie est à exclure de principe
de mobilisation en flexion active protégée (MFAP 2) pour (figure 9).

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 2559

34528_2556_2562.indd 4 10.12.09 08:48


Figure 9. Représentation schématique des zones de
Figure 8. Représentation des aires sensitives à la face lésions des tendons extenseurs et appareil extenseur
dorsale de la main selon Kleinert et Verdan
Le nerf médian assure l’innervation sensitive du pouce, de la face dorsale A chaque zone correspond une lésion particulière :
à partir de l’interphalangienne proximale de l’index, du majeur et de l’hé- • Les zones impaires sont toutes en regard d’une articulation et possè-
mi-face dorso-radiale de l’annulaire. Le nerf radial assure l’innervation de ­dent donc toutes un fort risque d’arthrotomie associée :
toute la face dorso-radiale de la main. Le nerf ulnaire assure l’innervation – Zone 1 : risque de plaie de la bandelette terminale de l’appareil ex-
du bord dorso-ulnaire de la main (branche dorso-ulnaire du nerf ulnaire). tenseur.
– Zone 3 : risque de plaie de la bandelette médiane de l’appareil ex-
tenseur.
Examen clinique – Zone 5 : risque de plaie du tendon extenseur.
– Zone 7 : les plaies de tendons restent complexes du fait de leur
Examen clinique vasculaire localisation sous le rétinaculum des extenseurs à la face dorsale du
En cas de plaie en regard de la tabatière anatomique, poignet.
• Pour les autres zones, elles restent en regard des diaphyses :
une plaie de l’artère radiale doit être exclue. Concernant – Zone 2 : risque de plaie de la bandelette terminale de l’appareil ex-
les doigts longs, devant une large plaie délabrante empor­ tenseur.
tant la face cutanée dorsale, il conviendra d’exclure une – Zone 4 : risque de plaie de la bandelette médiane de l’appareil exten-
stase veineuse susceptible de mener à une nécrose digi­ seur et ou de la dossière des interosseux.
– Zone 6 : il s’agit de la zone correspondant à la face dorsale de la
tale par engorgement. La stase veineuse se manifeste par main.
un doigt turgescent bleuté à violacé.

Examen clinique nerveux tée avec un soin particulier apporté au testing de l’exten­
La sensibilité sera testée au niveau de la face dorsale seur propre de l’index et de l’annulaire (figures 12 et 13).
de la première commissure (territoire innervé par la bran­ Pour le pouce, l’extension interphalangienne accompa­
che superficielle du nerf radial) ainsi qu’au niveau de la gnée d’une rétropulsion du pouce permettra de mettre en
face dorsale du cinquième métacarpe (territoire innervé évidence ou non l’intégrité de ce tendon (figure 14).
par la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire). Cependant, l’examen ne permet pas d’exclure une plaie
tendineuse partielle.
Examen clinique tendineux
La chute spontanée d’un ou plusieurs segments digi­ Traitement
taux est suspecte d’une lésion tendineuse. L’extension de Comme les plaies à la face palmaire, les plaies dorsales
chaque articulation doit être testée contre résistance. La doivent être explorées chirurgicalement. Les éventuelles
mobilité de l’articulation interphalangienne distale témoi­ arthrotomies lavées et l’appareil extenseur suturé. En cas
gnant de l’activité des bandelettes latérales de l’appareil de stase veineuse digitale résultant d’un traumatisme dé­
extenseur (figure 10) et l’interphalangienne proximale de labrant, des sutures veineuses, voire des pontages veineux
la bandelette médiane (figure 11). peuvent être nécessaires. Les troncs nerveux principaux
L’extension des métacarpo-phalangiennes doit être tes­ seront suturés micro-chirurgicalement. Par la suite, les pa­

2560 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 0

34528_2556_2562.indd 5 10.12.09 08:48


Figure 10. Testing des bandelettes terminales de
l’appareil extenseur Figure 13. Testing des tendons extenseurs propres
Il se réalise contre résistance en demandant au patient d’étendre l’articu- de l’index et de l’auriculaire (Extensor digitorum pro-
lation interphalangienne distale alors que l’examinateur bloque P3 en ap- pius indici et Extensor digitorum propius minimi)
puyant sur l’ongle. L’absence d’extension de l’interphalangienne distale
signe une lésion totale des bandelettes terminales de l’appareil extenseur. Manœuvre permettant de mettre en évidence classiquement les exten-
seurs propres de l’index et de l’auriculaire.

Figure 11. Testing de la bandelette médiane de


l’appareil extenseur
Figure 14. Testing du tendon long extenseur du pouce
Il se réalise contre résistance en demandant au patient d’étendre l’articu-
lation interphalangienne proximale alors que l’examinateur bloque P2 en Il se réalise contre résistance en demandant au patient d’étendre l’articu-
appuyant sur la face dorsale de P2. L’absence d’extension de l’interpha- lation interphalangienne du pouce alors que l’examinateur bloque P2. En
langienne proximale signe une lésion totale de la bandelette médiane de condition normale, une extension de l’interphalangienne et une rétropul-
l’appareil extenseur. sion de la colonne du pouce confirmera l’intégrité du tendon extenseur.

amputations
Introduction
Les amputations digitales représentent un traumatisme
majeur au niveau de la main. La perte de fonction est alors
considérable. Ce traumatisme nécessite un centre spécia­
lisé. Mais la prise en charge initiale du segment amputé
ainsi que du membre traumatisé va conditionner la possi­
bilité d’effectuer une réimplantation.
En ischémie chaude, il est possible de tenter une ré­
implantation de membre contenant du muscle jusqu’à 6
heures et de membre ne contenant pas de muscle, tel
qu’un doigt jusqu’à 8 heures. En ischémie froide, il est
Figure 12. Testing des tendons extenseurs communs possible de tenter une réimplantation digitale jusqu’à 24
(Extensor digitorum communis)
heures.4
Hyperextension métacarpo-phalangienne prouvant l’intégrité des tendons
extenseurs extrinsèques. Condition de conservation (tableau 2)
Concernant les amputations, un soin tout particulier doit
tients bénéficieront d’une immobilisation et d’une physio­ être apporté au conditionnement du membre amputé.
thérapie adaptée en fonction de la lésion initiale. L’incapa­ Ce dernier doit être initialement récupéré sur les lieux
cité de travail suit les mêmes principes que pour les lésions de l’incident. Un premier lavage simple peut être réalisé
des tendons fléchisseurs. au sérum si possible, sinon de l’eau courante dans un pre­

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 2561

34528_2556_2562.indd 6 10.12.09 08:48


Tableau 2. Règles de prise en charge initiale des caféine sont à proscrire. Le patient sera mis au bénéfice
amputations d’une surveillance rapprochée par un personnel formé. Un
traitement anticoagulant prophylactique du fait de l’alite­
Conditionnement initial Conditionnement ment en aigu est nécessaire. Un traitement antiagrégant
du segment de membre du membre lésé
est généralement adjoint pour une durée d’un mois.5 En
amputé en urgence
cas d’ischémie (doigt froid, blanc) ou de stase veineuse
1. Lavage au sérum ou eau • Nettoyage (doigt bleu), les sutures vasculaires seront réexplorées en
courante • Désinfection si possible salle d’opération. Par la suite, une longue période de phy­
2. Mise en place dans un linge • Pansement compressif siothérapie débutera pour le patient.
propre puis • Si saignement actif faire des
3. dans un récipient points de compression Résultats des réimplantations
hermétique posé sur de la vasculaire à distance Les réimplantations effectuées après une section nette
4. glace (pas de contact direct • Pas de garrot à la racine ont une chance de survie de 91,4%, soit 5 fois plus qu’un
avec l’amputat) du membre doigt avulsé ou écrasé. Les doigts réimplantés des non-fu­
5. Transfert rapide vers un meurs ont 11,8 fois plus de chance de survivre que les doigts
centre spécialisé en
des fumeurs. Le diabète est un facteur de mauvais pro­
chirurgie de la main
nostic identifié.6 Les réimplantations du pouce, bien que
de réalisation plus délicate, doivent être tentées du fait
mier temps peut suffire. Il doit être placé dans un réci­ de son rôle prépondérant dans la préhension.
pient hermétique, puis sur un lit de glaçons. Il ne doit pas
y avoir de contact direct entre les glaçons et le doigt afin
d’éviter d’occasionner des lésions par congélation. De plus, conclusion
toute immersion dans du liquide est à proscrire. Une plaie cutanée de la main peut représenter «la poin­
Concernant le membre traumatisé, il sera recouvert d’un te de l’iceberg», particulièrement au niveau de la paume.
pansement humide. En cas de saignement, on posera un Plusieurs lésions sans expression clinique (rupture par­
pansement compressif. Les garrots et autres pinces sont à tielle tendineuse, arthrotomie, lésion artérielle) peuvent
proscrire lors de la prise en charge initiale du patient. Si être associées. Le diagnostic de certitude ne peut être posé
un pont cutané persiste, il doit être scrupuleusement épar­ que par l’exploration chirurgicale. Dans le même temps
gné. Ce dernier pouvant contenir des veines essentielles les réparations seront effectuées. La prise en char­ge post­
au drainage du membre et donc faciliter le geste chirurgi­ opératoire s’effectue avec le concours d’ergothérapeutes
cal de revascularisation. et de physiothérapeutes spécialisés. Ces traitements pou­
vant être quotidiens, une participation assidue du patient
Indications et traitement à la rééducation est indispensable pour obtenir le meilleur
La décision de réimplanter sera prise par le chirurgien résultat fonctionnel.
avec le patient.
Le mécanisme, la gravité de la lésion ou des lésions as­
sociées, les antécédents médicochirurgicaux, la demande
fonctionnelle et esthétique du patient entrent en ligne de
compte pour la décision de réimplantation. Implications pratiques
Le patient doit être averti qu’il s’agit d’une procédure
complexe imposant un long rétablissement. > Toutes les plaies en regard d’un trajet vasculaire nerveux
tendineux doivent être explorées
Les risques d’une transfusion, de reprise chirurgicale et
de possible échec doivent être exposés au patient. > Toutes les plaies palmaires sont suspectes de lésions des
Une amputation fonctionnelle est préférable à une ré­ nerfs, des vaisseaux et des tendons fléchisseurs
implantation non fonctionnelle.
La réimplantation s’effectuera de préférence sous bloc > Toutes les plaies dorsales sont suspectes d’ouverture articu-
axillaire selon la séquence suivante : stabilisation de l’os, laire, de lésions des tendons extenseurs et de lésions des
branches sensitives dorsales, du nerf ulnaire et du nerf radial
réparation tendineuse, suture nerveuse, suture artérielle,
suture veineuse et fermeture cutanée. > En cas de doute référer le patient à un centre spécialisé en
En postopératoire, la main sera placée dans une am­ chirurgie de la main
biance chaude, au niveau du cœur et le tabac ainsi que la

Bibliographie
1 www.unfallstatistik.ch 4 Dautel G, Faivre S. Replantations digitales. EMC, 6 Dec W. A meta-analysis of success rates for digit
2 Rouvillois A, Sifre G, Hu W, et al. Mobilisation en Techniques chirurgicales – orthopédie – traumatologie. replantation. Tech Hand Extrem Surg 2006;10:124-9.
flexion active protégée associée à la technique de Klei- Paris : Elsevier Masson SAS, 2006;44-380.
nert «aménagée». Ann Kinésithér 1992;3:123-38. 5 Thibert MR, Carroll SE. Oral acetylsalicylic acid im-
3 Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee proves patency rates in small-vessel anastomoses. Can * à lire
on tendon injuries. J Hand Surg 1983;8:794-8. J Surg 1986;29:402-4. ** à lire absolument

2562 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009 0

34528_2556_2562.indd 7 10.12.09 08:48

Vous aimerez peut-être aussi