Facultad de Ciencias Médicas

“Dr. Serafín Ruíz de Zárate Ruíz”

Santa Clara

Título: Caso clinico Crioglobulinemia

Autores:

Katherine Andrea Rivera Contreras*

Carlos Alberto Merelli **
Angia Dominguez***

Tutora:
Dra. Matha Perez de Alejo ****

Asesor:
Dr. Jose Fransisco Martinez Delgado *****

*Estudiante de Quinto Año de Medicina

**Estudiante de Cuarto Año de Medicina
***Estudiante de Cuarto Año de Medicina
****Especialista en 2° Medicina Interna . Profesor Auxiliar.
*****Especialista en 2° Medicina Interna . Profesor Titular.

Año 2008
“Año 50 de la Revolución”
 INTRODUCCIÓN

Síndrome de Crioglobulinemia Mixta

Se caracteriza por una vasculitis sistémica que afecta fundamentalmente pequeños vasos
y a veces vasos medianos, los cuales son dañados por el depósito de complejos inmunes
en sus paredes con la activación de la cascada del complemento”

Crioglobulinemia se refiere a la presencia en el suero de inmunoglobulina simples o mixtas

las cuales precipitan a temperaturas inferiores a 37 º C y se redisuelven al exponerse a altas
temperaturas.
El síndrome característico de la Criogobulinemia Mixta Esencial fue descrito por primera
vez en 1966, se identifica por una vasculitis sistémica que afecta frecuentemente vasos
pequeños pero a veces vasos grandes, los cuales son dañados por el depósito de complejos
inmune en sus paredes con la activación de la cascada del complemento. Las características
clínicas de este síndrome son astenia, artralgia y púrpura cutánea.
La Críoglobulinemia Mixta se llamó esencial porque no tiene causa conocida.
En la Crioglobulinemia Mixta no Esencial sus causas son:
1. Artritis Remautoidea
2. Síndrome de Sjogren
3. Behcet
4. Lupus Eritematoso Sistémico
5. Enfermedad Linfoproliferativa
6. Enfermedades Hepáticas
7. Enfermedades Renales
8. Infecciones: Hepatitis C
SIDA
9. Vasculitis de Kawasaki y Urticaria por frío.

En el presente trabajo nos referirnos a la paciente M.I.S.N. la cual presenta Lesiones

Vasculiticas Ulceradas con crioglobulinas positivas lo que en nuestro medio hospitalario es
poco frecuente ya que se ve en 5 casos de 120 pacientes con LES diagnosticados
 CASO CLINICO
Paciente M.I.S.N. femenina HC: 134922 de 50 años de edad con antecedentes de padecer
Estrabismo desde pequeña por lo que usaba espejuelos, catarros y cuadros de bronquitis
desde su infancia, enfermedades eruptivas (Paperas). A los 21 años se le diagnosticó
Enfermedad de Hansen, se le aplicó una inyección mensual de Daxone, por un año
aproximadamente y luego las pruebas le dio baciloscopía negativa.
A los 40 años fue vista por Dermatología realizándose Biopsia de piel nº 716/96 con el
diagnostico de Lupus Eritematoso Subagudo, en esa época presentó sepsis a repetición
ginecológica y respiratoria, además refirió edema facial con enrojecimiento alrededor de
los labios y nariz, así como dolor y aumento de volumen de rodilla izquierda y ambas
muñecas, (Poliartralfias, Artritis) se decide con estos datos remitir para estudio y valorar
biopsia de piel y músculo.
En Noviembre del 2006 fue operada de Cataratas ojo izquierdo, quedando pendiente la
intervención del ojo derecho. Ha sido tratada con Cloroquina en 6/1990 se suspendió la
misma para realizar fondo de ojo (después de 5 meses sin tomarla) 8/1990 fue valorada por
reumatología donde se le describió Eritema Malar.
Se casó a los 15 años y tuvo el 1º embarazo a los 16 años. Ha tenido 4 embarazos el
primero y su parto fueron normales (1972), segundo embarazo fue normal con ruptura de
bolsa a los 6 meses y falleció el niño de 2 meses con Diagnóstico de Meningitis.
El tercer embarazó en el año 1998 con parto normal. El cuarto embarazó normal en el año
2000 con parto por cesárea por demora en la dinámica de parto. Tuvo 3 episodios de
sangramiento que se le practicó curetajes. Nunca fue transfundida. Nunca uso tabletas
anticonceptivas. Usaba DIU. Se le realizó una laparoscopía con el diagnostico de
Metroanexitis. Antes de los 36 años había tenido 2 cuadros de hepatitis en los cuales se
puso amarilla, orinaba oscuro y defecaba blanco,
Tiene biopsia de piel 2787/96 con diagnostico de Lupus Eritematoso Subagudo en piel
de la mejilla. En 1994 ingreso en el hospital del Santo (Encrucijada), por fiebre, faringitis,
dolor abdominal, al examen físico se le detectó Esplenomegalia, se planteó Mononucleosis
Infecciosa por lo que recibía inyecciones.
Alrededor de los 20 años presentó una Hepatitis que comenzó con dolor abdominal, itero,
acolia, coluria (con 4 cruces), hizo reposo durante 6 meses. Dos años después tuvo otro
cuadro de Hepatitis que duró 2 meses. Trabajaba en el campo cuando tuvo accidente con
fuego, luego de los cual refiere que comenzó con Lesiones en ala de mariposa, en el año
1993/1994. Además refiere que al exponerse al sol le daba enrojecimiento y ardor en la
piel. Niega Aftas Orales, refiere caída del cabello. No convulsiones, no problemas
Psiquiátricos.
Ha presentado cólicos nefríticos, con hematuria en los análisis de orina. En la esterilización
quirúrgica después de la cesárea hizo un Fallo Renal Agudo, con Hipotensión, que mejoró
con un golpe de agua, se quedo en observación.
En el 2006 se PE visuales normales. Hace 3 meses comenzó con dolor en rodillas, Lesiones
Petequiales Vasculíticas en miembros inferiores, brazos y cara se trató con Prednisona.
Tiene Biopsia nº 374/08 de piel de las lesiones (en el ingreso actual 21/02/2008) en sala se
constata Eritema Malar, lesiones Eritemato Violaceas en miembros inferiores, tipo
purpuritas, aumento de volumen en articulación de rodilla izquierda con calor a ese nivel.
Ulceras en miembros inferiores profundas 3 en MI izquierdo de aproximadamente 1 a 3cm
de diámetro de fondo sucio algo necrótico. Dedos de las manos 3 y 4 con tendencia al
cuello de cisne.

COMPLEMENTARIOS
4 enero 2008
Creatinina: 52 mmol/l 24 enero 2008
Glicemia: 11,8 mmol/l Glicemia 12,2 mmol/l
I.C.C. 0,031 Creatinina: 66 mmol/l
Rx Torax con reforzamiento pleura TGP: 64 U/I
diafragmatico derecho, no lesiones en TGO: 44,7 U/I
parenquima pulmonar. Acido Úrico: 369 mmol/l
I.C.T. Normal Rx Senos Perinasales: Transparencia
Hto: 0,48 normal
Leucocitos: 11,9 x 109 P: 76 Anticoagulante Lúpico: negativo
L: 22 Eo: 0,2
29 enero 2008
3 enero 2008 Urea: 7 mmol/l
Glicemia 4,7 mmol/l TGP: 84,4 U/I
TGP: 46,8 U/I TGO: 89,9 U/I
Colesterol: 7,27mmol/l FAL: 78 U/I
Triglicéridos: 2,55mmol/l GGTP: 75 U/I
VLDL: 1,16 CPK: 373 mmol/l
Factor Reumatoideo: positivo Busqueda de acaro ; positivo
PCR: 0,1 Leucograma: 11,1 x 109
Células LE: positivo P:76 L:22 Eo:0,02
Urocultivo: Citrobacter SP. Conteo de plaquetas 175 x 109
Proteinuria 24 Hrs: 0,21 g. US Renal: Litiasis de 12 mm polo
Conteo de Addis: P:0,18 superior Riñón izquierdo, Vesícula y
Leuco: 1200 H: 3600 C: 0 Páncreas normales.

17 enero 2008 22 enero 2008

Proteinuria 24 Hrs: 0,28 g. Rx Tórax: Ateromatosis del botón
Glicemia 7,8 mmol/l aortico, no lesiones parénquima
pulmonar.
23 enero 2008 ICT: normal.
Hb: 12,6mg/l
Hto: 0,48 28 enero 2008
Eritrosedimentación: 13mm/h Crioglobulinas: POSITIVAS al 2 dia
Tiempo Sangramiento: 1” (altamente positiva con floculacion
Tiempo Coagulación: 9” marcada)
Conteo de Plaquetas: 165 x 109 Pendiente EMG y RCN.
Tiempo de Protombina C: 14” P: 14”
TPT Kaolin P: 25” C: 25”
 DISCUSIÓN
En el presente trabajo nos referirnos a la paciente M.I.S.N. la cual presenta Lesiones
Vasculiticas Ulceradas con crioglobulinas positivas lo que en nuestro medio hospitalario es
poco frecuente ya que en nuestro servicio de medicina interna hemos tenido no mas de 5
casos de 120 pacientes con LES diagnosticados.

El grupo italiano para el estudio de la crioglobulinemia ha propuesto criterios serológicos y

patológicos para el diagnostico de los pacientes con crioglobulinemia mixta.
Principales Manifestaciones clínicas:
Púrpura
Artralgia =) Triada Clínica (reportada en la mayoría de los pacientes y en nuestro caso.)
Astenia

Alteraciones hepáticas
Alteraciones renales como se observa en nuestro paciente.
Neuropatía Periférica
Vasculitis Generalizada, observada en el caso expuesto.

Las Lesiones Vasculiticas de la piel como se ve en las figuras expuestas, y otros organos
son la consecuencia del deposito en los vasos de complejos inmunes circulantes y
complemento.
Generalmente no hay relación entre la severidad de las manifestaciones vasculiticas y el
nivel sérico de crioglobulina o complemento.
Los pacientes con crioglobulinemoa pueden desarrollar alteraciones linfoproliferativas
malignas de las celulas B, esto ocurre generalmente muchos años después del diagnostico.
En una serie de 131 pacientes con crioglobulinemia mixta, 10 desarrollaron un linfoma de
celulas B después de un periodo promedio de 8,8 años de seguimiento.
La enfermedad también puede complicarse con carcinoma Hepatocelular o Cáncer de
Tiroides pero menos frecuentemente.
El 50% de lo pacientes con Crioglobulinemia Mixta se comporta como una enfermedad
lentamente progresiva. Un 1/3 de los pacientes muestran un curso clínica severo o
moderado con mal pronostico por daño hepático o renal.

Síntomas Cutáneos:
• Púrpura es la manifestación clínica más común (90%). Las lesiones vasculíticas
comienzan en las piernas, se pueden complicar con ulceras en un 10% en el
diagnostico. como las que se pueden apreciar en las fotos tomadas de la
paciente col las lesiones vasculítica ulceradas.
• Hiperpigmentación de la piel de las piernas después de repetidos episodios de
púrpuras. (es típico)
• Fenómeno de Raynaud con o sin gangrena digital se observa en un tercio de los
pacientes.
• Vasculítis difusa (es rara). Definida como afectación de la piel y de dos o mas
órganos viscerales (riñón, intestino, pulmón y SNC.) Como en este caso.
• Manifestaciones Reumatológicas:
Poliartralgias , Mialgias, Artritis. Como las que presento nuestra paciente cuando
refiere dolores articulares y aumento de volumen de rodilla izquierda y ambas
muñecas.
• Neuropatía periferica afectación senso motora de nervios.

Vasculitis de la vasa nervosum ha sido propuesta como mecanismo patogénico así

como el daño nervioso autoinmune directo.
Mas de 60% Neuropatías que afectan las piernas con parestesias dolores y debilidad
muscular.
El curso clínico de la neuropatía es progresiva a pesar de la no progresión de la
crioglobulinemia mixta (y no se beneficia con la administración de interferón ni
tratamiento esteriodeo).
Manifestaciones renales son evidentes en el 20º 30 % de los pacientes con
crioglobulinemia mixta es la mayor causa de morbilidad. En nuestro caso la
paciente presento Fallo Renal Agudo en el año 2000 después de su cesárea. En la
literatura encontramos que, la nefropatía crioglobulinémica es ahora considerada una
entidad clinico patologica especifica.
Las caracteristicas distintivas son:
1. Proteinuria.
2. Incremento de la Creatinina Serica.
3. Fallo Renal Progresivo.
4. Biopsia Renal con una Glomerulonefritis membrana proliferativa (MPGN)
Fig. 1: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

Fig. 2: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

Fig. 3: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

Fig. 4: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

 BIBLIOBRAFÍA:

1. García-Carrasco M, Cryoglobulinemia in systemic lupus erythematosus: prevalence and

clinical characteristics in a series of 122 patients. [Journal Article]
Semin Arthritis Rheum 2001 Apr; 30(5):366-73.

2. Mixed Cryoglobulinemia in HIV-1 Infection. The role of HIV-1

Annals Med 1999 - No 7

3. Seminars in Arthrtis and Reumatism 2004(33):355-374

4. Hematology 2005(1):368

5. NEJM 2005 (325): 25 2627

6. Journal of Virology 2005(79):8079-8089

7. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 467 - 470