CUESTIONARIO DETECCION DE NECESIDADES

NOMBRE:
EDAD: FECHA:
CURSO:

¿Has visto algún psicólogo anteriormente? NO SI

Si es así, ¿cuándo lo viste?

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¿Por qué?
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¿En qué te ayudó?
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HISTORIAL FAMILIAR
¿Con quién vives?
Con ambos padres Otro familiar
Madre Alguien más, especifica:
_______________________________
Padre

Nivel de relación que tienes en la actualidad con tus padres

Padre (si falleció, anota la fecha _____________) Madre (si falleció, anota la fecha
______________)
A diario A diario
Semanalmente Semanalmente
Mensualmente Mensualmente
Una vez al año o menos Una vez al año o menos
Nunca Nunca
Describe a tu familia (marca con una cruz):
Madre Padre Herma Herman Otro: Otro: Otro:
no a
Le gusto
Amable
Agradable
Comprensivo
Buen Carácter
Casi nunca está en casa
Estricto
Malo
Brusco

Crítico

Negativo

Enojado

Consume drogas

Toma alcohol

Agresivo verbalmente

Agresivo físicamente

Tipos de castigos- indica por quién:

Madre Padre Otro: Otro:
Te manda a tu
pieza
Te quita algo
No te deja salir de
la casa
Te golpea
Otro, explica qué:

HISTORIAL DE SALUD
¿Tomas algún medicamento? (incluso pastillas anticonceptivas) NO
SI
Si contestaste que sí, indica cuáles:
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¿Has tenido o tienes relaciones sexuales? NO SI
¿Practicas el sexo seguro? NO SI
¿Cuál es tu orientación o preferencia sexual?
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Para mujeres: ¿Ya tuviste tu período? NO SI ¿A qué edad?
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¿Estás embarazada? NO SI
¿Te has embarazado alguna vez? NO SI

¿Bebes alcohol? NO SI
¿Qué tan menudo? Diariamente Fines de semana
Semanalmente
Rara vez

¿Fumas? NO SI

¿Consumes drogas? NO SI
Si es así, ¿Qué tipo?
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¿Tu consumo daña tu relación con otras personas? NO
SI
¿Interfiere en tu desempeño escolar? NO SI
¿Hace cuanto tiempo comenzó tu consumo?
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¿Crees que es un problema? NO SI
¿Te gustaría dejar de consumir? NO SI
SINTOMAS (Marca con una cruz)
Inquieto o incapaz de Lastimas a los animales Comes poco o rápido para
estar quieto perder peso
Actúas sin pensar Te escapas por la noche Vomitas los alimentos
intencionalmente
Dificultad para prestar Lastimas a la gente Te aburren los alimentos
atención
Poca motivación Problemas sexuales Escuchas voces o vez
cosas que no existen
Incapaz de mantener Problemas con la ley Dolores de cabeza
atención por mucho
tiempo
Te frustras con facilidad Prendes fuegos Tristeza, llanto o
depresión
Te distraes con facilidad Te han arrestado, has Es difícil tomar decisiones
estado en cárcel o
 libertad condicional
Sueñas despierto o Nerviosismo/ no puedes Irritable/ Enojado
fantaseas mucho descansar
Ataques de cólera Te preocupas más que los Retraído de los demás
demás
No cooperativo Mucha ansiedad Problemas para
concentrarse
Contestas Mucha preocupación Problemas para dormir
acerca de la conducta
anterior
Dificultad para admitir Temor Problemas de memoria
errores
Discutes mucho Preocupación acerca del Sueño inquieto, te
futuro despiertas con frecuencia
Disfrutas molestar a la Temores o fobias Ya nada es divertido
gente inusuales
Usas lenguaje vulgar y Pánico Te despiertas muy
obsceno temprano y no puedes
volver a dormir
Te molestas con facilidad Demasiado preocupado Poca autoestima
de los gérmenes,
seguridad o cuestiones
de salud
Consumes alcohol o Repetición de un acto Duermes demasiado
drogas innecesario una y otra
vez (ej: lavarse, revisar
candados, contar,
arreglar cosas, etc)
Fumas cigarrillos Pareces estar confundido Te sientes cansado y
a menudo fatigado
Actitud o conductas No puedes controlar el Pesadillas, temores
rebeldes movimiento del cuerpo nocturnos
Causas daño a la No sabes donde estas Aumento o pérdida de
propiedad peso
Deseas escaparte de Te sientes extraño o Has intentado suicidarte
casa diferente a las personas
Has robado cosas Visión borrosa o doble
visión
Has escapado de casa Hablas sin claridad

¿Has tenido alguna de las siguientes experiencias o problemas? (Marca con una
cruz)
Nunca o pocas Algunas veces Buena parte del La mayor parte del
veces tiempo tiempo
Creo que es muy
doloroso seguir viviendo
Creo que mi familia
estaría mejor si estuviese
muerto
Pienso en el suicidio
He pensado como puedo
suicidarme
Pienso en el suicidio para
castigar a los demás

Marca las casillas que describan tus relaciones con otros

Prefiero estar solo Tengo un mejor amigo
Muchas veces estoy solo, pero no me Tengo muchos amigos
gusta y me siento solo
Problemas para llevarme bien con otros Salgo con amigos
¿Dónde?
Tímido
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Dificultad para llevarme bien con hermanos Tengo pololo/polola ¿De
qué edad?
y hermanas
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Familiar que bebe demasiado Conflictos con mis
padres o familiares cercanos
Familiar que consume drogas He sido víctima de
abuso físico o sexual
Familiar o amigo que intento suicidarse He sufrido negligencia
¿Has sido víctima
de burlas por parte de tus
compañeros?
¿Has sido
víctima de burlas por parte de un
familiar?

He tenido estos problemas en el Liceo

 Dificultades con los compañeros Problemas de
aprendizaje
No tengo amigos en el Liceo Me han castigado en el
liceo
No me llevo bien con mis profesores Me han suspendido (N°
de veces____________)
Evito ir al Liceo o clases Me han expulsado (N°
de veces _____________)

Bajas notas Participo en peleas en

el Liceo

Comentarios Adicionales:
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