MANEJO DE VÍA AÉREA

DIFICIL

Dra. Ana Trujillo Alonso

Médico Adjunto Medicina Intensiva
Hospital General de La Palma
OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA

1. Asegurar la vía aérea permeable.

– Apertura de vía aérea
– Mantener vía aérea permeable

2. Proporcionar oxígeno suplementario.

3. Instituir ventilación con presión positiva

cuando sea necesario.
GENERALIDADES

Paciente inconsciente = Vía aérea obstruida

MANIOBRAS

MANIOBRA FRENTE-MENTÓN

TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA

CÁNULAS FARÍNGEAS
CÁNULAS FARÍNGEAS
SISTEMAS DE SUPLEMENTACIÓN DE OXÍGENO

1. Mascarilla “Venturi”
2. Cánula nasal
3. Mascarilla facial con aerosol
4. Mascarilla facial con reservorio
5. Unidad de reanimación BVM
¿ Qué hicimos hasta ahora ?
n Abrimos la vía aérea, la
permeabilizamos con cánulas , y luego
aumentamos la Fi02 utilizando sistemas
de suplementación de 02

n Pero puede que el paciente tenga

necesidad inmediata de ventilación con
presión positiva
¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Ventilamos con presión positiva,

mediante máscaras - bolsas que nos
permiten enriquecer la mezcla de aire

n Completamos ya las maniobras

básicas, pero para aislar y asegurar de
forma definitiva la vía aérea
necesitamos maniobras avanzadas
MANEJO AVANZADO
DE LA VÍA AÉREA
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

•Laringoscopio y palas (pilas)

•Tubos endotraqueales
•Dispositivos de aspiración
•Fiadores semirrígidos
•Jeringa de 10 mL
•Pinzas de Magill (Kocher)
•Cánula orofaríngea
•Lubricante hidrosoluble
•Bolsa autohinchable (Oxígeno)
•Material para fijación del tubo
•Fonendoscopio
•Sistema de comprobación TET
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
SISTEMAS DE ASPIRACIÓN
PINZAS DE MAGILL
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Apertura y desobstrucción de vía aérea

n Ventilación con mascarilla facial, cánula

faríngea y BVM

n INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
 DEFINICIONES
n VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional
entrenado experimenta dificultad con la ventilación con
mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas.
n VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una
ventilación adecuada por mascarilla facial, para mantener una
saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva
intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación
era mayor de 90%, previo a la intervención y no le resulta
posible revertir los signos de inadecuada ventilación durante el
uso de máscara facial.
n LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna
porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia
directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV).
n INTUBACIÓN DIFÍCIL: La intubación, en las mismas manos,
requiere múltiples intentos, en presencia o ausencia de
patología traqueal.
n INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo
traqueal después de múltiples intentos.
n Reconocerla con antelación

n Síndromes congénitos o trastornos patológicos

asociados

n Falta de ventilación efectiva, morbimortalidad grave

n Formas convencionales para mantener

permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso
SITUACIÓN

n ANESTESIA PARA CIRUGÍA

n PACIENTE CRÍTICO
TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG:
CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE
MANIOBRA SELLICK Y BURP

B
U
R
P

CRICOIDES TIROIDES
FACTORES QUE DIFICULTAN
EL MANEJO DE LA VIA AREA

n VARIANTES ANATÓMICAS
CUELLO CORTO, MICROGNATISMO Y
PROGNATISMO, INCISIVOS
SUPERIORES PROMINENTES, TAMAÑO
DE LA LENGUA

n CONDICIONANTES FISIOPATOLÓGICOS
n EMBARAZO
FACTORES QUE DIFICULTAN
EL MANEJO DE LA VIA AREA
CONDICIONES MEDICAS
n DIABETES MELLITUS: sd de articulación rígida por alteración
de la glucosilación de las proteínas
n APNEA DEL SUEÑO
n OBESIDAD
n BOCIO
n FIBROSIS PERIBUCAL
n ANQUILOSIS O ESPONDILITIS CERVICAL
n TUMORES E INFECCIONES CÉRVICO-FACIALES
n ARTRITIS REUMATOIDE: alteración de la articulación
cricoaritenoidea y temporomandibular e hipermovilidad
atlantooccipital
VIA AEREA POTENCIALMENTE DIFICIL
n LESIONES DE CARA, BOCA Y CUELLO

n LESION DE COLUMNA CERVICAL

n TRAUMA DE TORAX

n PACIENTE INTOXICADO

n PACIENTE AGITADO

n SANGRE Y VOMITO
SITUACIÓN

n ANESTESIA PARA CIRUGÍA

n PACIENTE CRÍTICO
ANESTESIA PARA CIRUGÍA

n Escala de Mallampati, modificada por

Samsoon y Young
n Escala de Patil-Aldreti (tiromentoniana)
n Distancia esternomentoniana
n Distancia interincisivos
n Protusión mandibular
n Clasificación de Cormack y Lehane
ANESTESIA PARA CIRUGÍA

Distancia tiro-mentoniana

Extensión atlanto-occipital
ANESTESIA PARA CIRUGÍA

Angulo maxilo-faríngeo

Flexión cervical
¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Apertura y desobstrucción de vía aérea

n Ventilación con mascarilla facial, cánula
faríngea y BVM
n Intubación endotraqueal
n PREDICTORES CLÍNICOS
 DEFINICIONES
n VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional
entrenado experimenta dificultad con la ventilación con
mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas.
n VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una
ventilación adecuada por mascarilla facial, no es capaz de
mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión
positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya
saturación era mayor de 90%, previo a la intervención y no le
resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación
durante el uso de máscara facial.
n LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna
porción de las cuerdas vocales mediantes la laringoscopia
directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV).
n INTUBACIÓN DIFÍCIL:La intubación, en las mismas manos,
requiere múltiples intentos, en presencia o ausencia de
patología traqueal.
n INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo
traqueal después de múltiples intentos.
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

n PROTEGER LA VIA AEREA DE

ASPIRACION Y OBSTRUCCION
n ATENUAR LA RESPUESTA REFLEJA
n REDUCIR LA ASPIRACION PULMONAR
n INTUBACION FACIL
– RAPIDA
– MENOS TRAUMATICA
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

1 Planificación y Preparación previas - 10 min

2 Preoxigenación - 5 min
3 Premedicación -3 min
4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min
5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg
6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobación del tubo
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

1 PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIAS - 10 min

Vía aérea difícil?
Determinar drogas a usar

2 PREOXIGENACIÓN - 5 min
Con bolsa-máscara-válvula
sin ejercer presión positiva

3 PREMEDICACIÓN - 3 min
Lidocaína para TEC
Atropina en bradicardia y niños
Atracurium en lesiones penetrantes
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0 min

propofol: 2 mg/kg
etomidato: 0.3 mg/kg
ketamina: 1-2 mg/kg
midazolam: 0.15 mg/kg
Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg

5 POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA 20 SEG

6 POSICIONAR TOT LARINGOSCOPIA 45 SEG

7 PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO

No se trata de intubar a toda costa, sino de evitar la hipoxia del paciente !!!!!
n La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad
para intubar.

n El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones

óptimas (laringoscopia optima).

n Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la

laringoscopia

Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente

anestesiado considerar:
• Volver a ventilación en espontánea
• Despertar y suspender la cirugía
• Pedir ayuda (precozmente)
5 componentes

Anestesiólogo experimentado (2-3a)

Posición de olfateo
Relajación muscular adecuada
Manipulación externa de la laringe (BURP)
Laringoscopio adecuado en forma y tamaño
MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIÓN
MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIÓN
MASCARILLA LARÍNGEA
MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH
COMBITUBO
TUBO LARÍNGEO
ESTILETES, CATÉTER ESCHMANN
GUM ELASTIC BOUGIE
VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL CON JET (VJTT)
VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL CON JET (VJTT)

n Alta resistencia impide ventilar con ambú o con circuito

respirador
n Ventilación con Oxigeno a alta presión
n Conectar a la toma de la pared
n Espiración: PASIVA (obstrucción VA)
n Adultos: 50 PSI (libras Per Squared Inch),
frecuencia 12-20 rpm
n Conseguimos Oxigenar y Ventilar

n COMPLICACIONES
– Cuellos gruesos y cortos
– Acodamientos y desplazamientos del catéter
– Enfisema subcutáneo , neumotórax, neumomediastino severo
– Riesgo de broncoaspiración
LARINGOSCOPIOS ESPECIALES: McCOY
DETECTORES DE CO2 Y ESOFÁGICO
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Membrana •PUNCIÓN CRICOTIROIDEA

cricotiroidea •CRICOTIROIDOTOMÍA
¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Apertura y desobstrucción de vía aérea

n Ventilación con mascarilla facial, cánula
faríngea y BVM
n Intubación endotraqueal
n Predictores clínicos
n MÉTODOS ALTERNATIVOS DE VÍA
AÉREA
ASA: OCTUBRE 2002-2003
1. La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y
previene las complicaciones de la intubación.
2. La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el
manejo de la vía aérea y previene las complicaciones.
3. El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y
previene las complicaciones.
4. El uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal
facilita la intubación y previene las complicaciones.
5. El uso de un algoritmo o estrategia de extubación disminuye las
complicaciones.
6. Los cuidados postextubación disminuyen las complicaciones.
Valoració
Valoración recomendada por la A.S.A.
Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploració
exploración fí
física
n Incisivos superiores largos
n Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores
durante la oclusión dentaria
n El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los
superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula
n Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
n Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada
(clase Mallampati superior a II)
n Paladar muy arqueado o muy estrecho
n Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico
n Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
n Cuello corto
n Cuello ancho
n El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender
el cuello
INTUBACIÓN DEL PACIENTE DESPIERTO
INTENTO DE INTUBACIÓN TRAS LA INDUCCIÓN DE LA
ANESTESIA
VÍA AÉREA REGLADA
VÍA AÉREA DE EMERGENCIA
 RESUMEN
n Limitaciones al aplicarlos en el paciente crítico

n Considerar técnica y fisiológicamente tan peligroso los episodios

clínicos relacionados con la vía aérea difícil como los
acontecimientos cardíacos amenazantes para la vida

n Conveniencia de tener preparado y estandarizado el equipo

necesario y de tener la capacitación y la práctica adecuadas para
un método intubación alternativo

n UNIDAD PORTÁTIL DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL:

colores según nivel de urgencia: verde, naranja y rojo.
 NIVEL VERDE
n Implica una intubación y
control de la vía aérea
normal.
n Modelos de laringoscopios
n Cánulas naso y
orofaríngeas
n Fiadores
n Catéter de Eschmann
(Bougie elástico)
NIVEL NARANJA
n Aplicada anestesia, “no se
puede intubar,pero se
puede ventilar”
n Prioridad: ventilación-
oxigenación
n Mascarilla laríngea,
n Mascarilla Fastrach y
estabilizador de tubo (tubo
Brain),
n Tubo laríngeo
n Laringoscopio especial
(McCoy)
NIVEL ROJO
n “No se puede ventilar no
se puede intubar”.
n Asegurar una oxigenación
mínima inminente.
n Ventilación jet transtraqueal,
n Kit de intubación retrógrada
n Técnicas quirúrgicas (set de
cricotirotomía), equipo de
traqueostomía
MUCHAS GRACIAS