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DATOS GENERALES: Apellidos y Nombre: Lugar y fecha de nacimiento: Estado Civil: Domicilio: Caso: C.l: Edad: Nivel de formacin: . .Tel./Cel: . .. .. ..
.Ocupacin: .Zona:
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Historia: educacional y laboral: Progreso acadmico, Relaciones de trabajo, Ocupacin actual, ingreso mensual.
. .. Historia del desarrollo social: situacin de vida actual, actividades sociales, recreativas, afiliacin religiosa, valores predominantes
.. Historia psicolgica / psiquitrica, pasada: tratamientos, duracin, resultados, razones para su finalizacin
.. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA Arreglo personal: Apariencia-de salud fsica y edad: . .. Grado de cooperacin con la entrevista: .. Otras actitudes
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Atencin
Abstraccin, clculo
EXPRESIN EMOCIONAL
Depresin, hostilidad
Aplanamiento afectivo
Afecto inapropiado
Agitacin
Manierismos, negativismo
Convulsiones
Observaciones:
Recomendaciones
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