MBITO FARMACUTICO

Nutricin

Alergia e intolerancia alimentaria

Clasificacin, sintomatologa, prevencin y tratamiento

En los pases en vas de desarrollo, la falta de un adecuado e higinico suministro de alimentos causa malnutricin y enfermedades infecciosas. Por el contrario, en los pases desarrollados son los problemas derivados de una dieta desequilibrada o la sobrealimentacin los que ocasionan una mayor preocupacin, pero tambin hay otros problemas, como la alergia e intolerancia alimentarias, que en los ltimos aos han aumentado su frecuencia y se ha avanzado sobre su estudio. La autora revisa este tipo de reacciones adversas, con especial atencin a la alergia alimentaria, y da algunas pinceladas sobre las caractersticas de la intolerancia.

e define como reaccin adversa a un alimento cualquier respuesta clnicamente anormal que se pueda atribuir a la ingestin, contacto o inhalacin de un alimento, de los derivados o del aditivo que contiene.

Epidemiologa
Las reacciones adversas a alimentos son muy comunes. En un estudio efectuado en Espaa, por ejemplo, ocuparon el quinto lugar entre los trastornos que trata un alerglogo, debidos a diferentes causas. Sin embargo, nicamente se entiende por alergia alimentaria la que est mediada por un mecanismo inmunolgico. La prevalencia de reacciones adversas alimentarias en adultos supera el 30%, mientras que la alergia alimentaria mediada por IgE no suele ser mayor al 2%. En nios, se calculan cifras cercanas al 5% de alergia alimentaria, y las reacciones son ms frecuentes en personas que tienen historia personal o familiar de otras enfermedades alrgicas. Ms de un 15% de la poblacin general cree ser alrgica a algn alimento, pero los estudios realizados sugieren que el predominio real de alergia a los alimentos es del 1,5-2% en la poblacin adulta (Wesley Burks A. Food Allergies. ACP Medicine. 2003).

MARA RAFAELA ROSAS

LICENCIADA EN FARMACIA Y CIENCIA Y TECNOLOGA DE LOS ALIMENTOS.

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Clasificacin
El Subcomit de Reacciones Adversas a Alimentos de la European Academy of Allergology and Clinical Imnunology (EAACI) propone una clasificacin de las reacciones adversas basada ms en los mecanismos que en las manifestaciones clnicas (fig. 1).
Reacciones adversas txicas
Reacciones adversas a alimentos

Txicas

No txicas

Mecanismo inmunolgico

Mecanismo no inmunolgico

Mediada por IgE

No mediada por IgE

Farmacolgicas

Enzimtica

Indeterminado

Psicosomtico

Estn causadas por sustancias txicas que producen trastornos en cualquier persona. Entre los ejemplos de contaminantes podemos citar las toxinas bacterianas (Clostridium botulinun), las micotoxinas, los metales pesados, los pesticidas y los antibiticos; y entre los naturales estn los glucsidos ciangenos, los bocigenos (el berro y el nabo) y la solanina (patatas y tomates verdes).
Reacciones adversas no txicas

Fig. 1. Reacciones adversas a alimentos.

Tabla 1. Tipos de intolerancia alimentaria, manifestaciones clnicas y diagnstico

Tipos Enzimtica Hay pacientes que tienen un dficit de lactasa (enzima que digiere la lactosa, que es el azcar de la leche) y presentan espasmos y diarreas despus de beber leche o sus derivados Farmacolgica Algunas personas suelen comer grandes cantidades de alimentos que contienen sustancias qumicas como histamina, serotonina, feniletilamina, tiramina y dopamina, que son aminas vasoactivas que actan en los vasos sanguneos y pueden causar constriccin o vasodilatacin. El organismo las puede producir o las extrae de los alimentos Entre los alimentos que contienen histamina estn el queso, el vino tinto, la col agria, las fresas y el chocolate. La serotonina se encuentra, por ejemplo, en el pltano maduro; la feniletinamina en el chocolate; la tiramina en el queso, el hgado, el arenque, los embutidos, la carne, el pescado ahumado, la cerveza, el caf, los pltanos maduros, el man y el vino tinto; la dopamina en las habas; mientras que la octopamina est presente en algunos ctricos Las personas que presentan intolerancia cuando ingieren los alimentos que contienen estas sustancias tienen de dolores de cabeza, cambios de comportamiento, edemas, ronchas o diarreas Indeterminada Normalmente, se asocia al consumo de productos derivados del tratamiento tecnolgico de los alimentos (modificacin del potencial alergnico, adicin de sustancias por contaminacin, etc.), o a los aditivos El tratamiento de los aditivos merecera un captulo a parte, ya que aunque la mayora de reacciones son intolerancias, se producen, adems, reacciones alrgicas Manifestaciones clnicas y diagnstico Los sntomas que se pueden producir en la intolerancia son muy similares a los que se producen en la alergia Se puede manifestar con nuseas, diarrea, dolor abdominal, etc. El diagnstico se realiza de forma anloga al caso de la alergia (las pruebas para las IgE especficas sern negativas) Un punto clave en la intolerancia que lo diferencia de la alergia es que, en el caso de la intolerancia, las personas que la presentan pueden ingerir pequeas cantidades del alimento o componente alimenticio sin que se produzcan sntomas

Estn causadas por sustancias no txicas y que solamente afectan a personas susceptibles. Dentro de este tipo, encontramos: Reacciones alrgicas. Las con origen inmunolgico, sobre todo mediadas por IgE. Hay otras reacciones que pueden no estar mediadas por IgE, como la enfermedad celaca. Intolerancia. Producidas por un mecanismo no inmunolgico. Puede ser metablica, en relacin con un dficit de enzimas involucradas en el metabolismo de un alimento (p. ej., dficit de lactasa, la enzima que metaboliza el azcar de la leche); farmacolgica, por compuestos qumicos presentes de forma natural en los alimentos (histamina, fenilalanina, tiramina, etc.) o indeterminada, en la que participan ambos mecanismos u otros no bien aclarados (tabla 1).

Manifestaciones clnicas
La alergia o hipersensibilidad alimentaria es la reaccin adversa que presenta un individuo, tras la ingesta de un alimento, de patogenia inmunolgica comprobada. Se produce slo en algunos individuos previamente sensibilizados y puede ocurrir despus de entrar en contacto con muy pequeas cantidades de alimento.

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El contacto del alrgeno, en este caso el 100 Fruta 90 alimento, con el organismo desencadena la F. secos 80 reaccin alrgica. En esta reaccin, el cuerLeche 70 po del individuo produce anticuerpos que Huevo 60 trataran de unirse al antgeno o alrgeno paPescado 50 ra neutralizarlo y eliminarlo. Los anticuerpos 40 conocidos como IgE reaccionan ante los 30 alrgenos, lo que, a su vez, produce una re20 accin en los mastocitos y basfilos que con 10 la secrecin de histamina, leucotrienos y 0 prostaglandinas, causarn la sintomatologa Cutnea Digestiva Asma Rinitis alrgica. Las caractersticas de estos sntomas 95% 14% 14% 18% Fruta dependern del tipo de alrgeno, la va de 100% 22% 11% 17% F. secos 77% 42% 15% 11% Leche entrada y la sensibilidad del paciente, como 77% 36% 16% 9% Huevo principales factores. Los sntomas ms im95% 15% 25% 10% Pescado portantes se enumeran en la tabla 2. Fig. 2. Principales alrgenos y manifestaciones clnicas. La figura 2 nos muestra los resultados obtenidos en un estudio realizado por SEAIC (Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica) en 1992, donde se relacionan la frecuencia de sntomas con los principales alrgenos aliSe considera que los alrgenos alimentarios mentarios. Se constata una aparicin de sntomas cutson glucoprotenas, que representan una neos en un 90% de los casos, sntomas digestivos en un 20%, las crisis de asma y rinitis se presentan en un 13 y mnima porcin del alimento, pero tienen una un 10%, respectivamente, y se deduce, adems, que los gran potencia biolgica, por lo que reducidas pacientes podan presentar uno o ms sntomas en la cantidades bastan para desencadenar sntomas reaccin alrgica. Las reacciones alrgicas pueden ser inmediatas y norimportantes malmente localizadas, o reacciones de hipersensibilidad retardada que tardan horas o incluso das en desarrollarse. La mayora de las reacciones alrgicas es relativamente leve; ahora bien, en ocasioTabla 2. Sntomas de las reacciones alrgicas a los alimentos nes se puede dar anafilaxia (afeccin multisistmica, con implicacin de al menos Respiratorios Moqueo o congestin nasal dos rganos y un cuadro de gravedad va Estornudos riable). Se calcula que los alimentos son la Asma (dificultad para respirar) causa de aproximadamente un tercio de Tos los cuadros de shock anafilctico. Sibilancia

Principales alrgenos alimentarios

Los alrgenos alimentarios son de origen animal o vegetal. Cada alimento tiene un nmero considerable de protenas que potencialmente pueden ser alergnicas. La parte del alrgeno que es reconocida por la IgE especfica se denomina epitopo. Se considera que los alrgenos alimentarios son glucoprotenas, que representan una mnima porcin del alimento, pero tienen una gran potencia biolgica, por lo que reducidas cantidades bastan para desencadenar sntomas importantes. Los alrgenos alimentarios pueden ser modificados por la accin del calor, con

Trastornos respiratorios Cutneos Inflamacin de labios, boca, lengua, cara y/o garganta (angioedema) Urticaria Erupciones o enrojecimiento Picazn (prurito) Eccema Dermatitis atpica Gastrointestinales Dolor abdominal Diarrea Nuseas Vmitos Clicos Hinchazn Sistmicos Shock anafilctico (shock generalizado grave)

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Tabla 3. Principales alimentos implicados en las reacciones alrgicas en Estados Unidos
ALIMENTOS Leche de vaca Huevo Cacahuete Pescado Marisco En general NIOS (%) 2,5 1,3 0,8 0,1 0,1 6 ADULTOS (%) 0,3 0,2 0,6 0,4 2 2,7

dos, donde se utiliza de manera frecuente la mantequilla de cacahuete, este alimento es la tercera causa de alergia, o como en Italia, donde el trigo (por el consumo de pasta) es tambin la tercera causa en alergia alimentaria. En los adultos, el perfil va cambiando y por lo general desaparece la alergia a la leche y tambin disminuye la alergia al huevo. Los alimentos ms importantes en esta etapa son los frutos secos, mariscos y frutas. Las tablas 3 y 4 nos marcan los porcentajes de reaccin alrgica para los principales alrgenos alimentarios en Estados Unidos y la Unin Europea.

lo que puede disminuir o aumentar su alergenidad. Por otra parte, la hidrlisis enzimtica es otra causa de modificacin. Un elemento a tener en cuenta es la posibilidad de reactividad cruzada. Esto se explica por la posibilidad de reaccin del anticuerpo IgE frente a epitopos iguales o similares de alrgenos diferentes. Un ejemplo demostrativo puede ser la existencia de algunos antgenos del ltex que estn presentes en diferentes alimentos de origen vegetal, sobre todo en frutas. Esto, en la prctica, significa pacientes con hipersensibilidad al ltex que presentan tambin reacciones alrgicas a determinados alimentos. La aparicin de la reaccin alrgica en una persona concreta depende en gran medida de la exposicin al alrgeno; es por esto por lo que son determinantes, a la hora de sealar los principales alimentos que causan alergia, los hbitos alimentarios. Si nos centramos en Espaa, en la infancia los alimentos implicados son la leche, el huevo, el pescado, las legumbres y los frutos secos. Los nios tienen en la leche y derivados lcteos la base de la dieta. El huevo (y alimentos que lo contienen) se utiliza tambin con frecuencia en la alimentacin infantil. El pescado es otro alimento que se introduce pronto en la dieta. Sin embargo, en otros pases, como Estados Uni-

La aparicin de la reaccin alrgica en una persona concreta depende en gran medida de la exposicin al alrgeno; es por esto por lo que son determinantes, a la hora de sealar los principales alimentos que causan alergia, los hbitos alimentarios

Diagnstico
Se establece en tres etapas: En la primera, se intenta determinar y relacionar la clnica del paciente con el alimento o alimentos; se realiza la historia clnica y la exploracin. En la segunda, se trata de identificar una sensibilizacin al alimento mediante la realizacin de pruebas cutneas o la determinacin de IgE especfica. En la tercera, se comprueba si el alimento sospechoso es el responsable de la clnica. En la tabla 5 se muestran los datos relativos al cuadro clnico, al alimento y al paciente que deben recopilarse en la historia clnica.

Tabla 4. Principales alimentos implicados en las reacciones alrgicas en la Unin Europea

ALIMENTOS Frutos secos Leche Frutas Huevo Pescado Marisco Legumbres Cereales Hortalizas Otros TOTAL (%) > 5 AOS (%) < 5 AOS (%) 30 25 18 16 14 8 5 5 4 10 37 7 5 10 12 12 6 8 5 7 14 11 34

Tratamiento
Podemos hablar del tratamiento desde tres puntos de vista: el tratamiento etiolgico, el sintomtico y el especfico.
Tratamiento etiolgico

El primer paso dentro de la teraputica de la alergia es la eliminacin del alrgeno causante de la sintomatologa clnica. Las recomendaciones de la EAACI (Comit de Reacciones Adversas a Alimentos de la Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa Clnica) aconsejan: La correcta identificacin del alrgeno. Es bsica para instaurar la dieta de eliminacin.

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Tratamiento sintomtico

Tabla 5. Datos fundamentales de la anamnesis

Referentes al cuadro clnico Sntomas (los descritos como frecuentes)

El tratamiento sintomtico es difcil de instaurar en la alergia alimentaria Tiempo de aparicin de los sntomas (la reaccin con un rigor estrictamente cientfiinmediata o en menos de 1 h es propia de alergia co. El frmaco de eleccin en reaca alimentos) ciones graves sera la adrenalina, Gravedad que se debe administrar va subcu Frecuencia tnea 0,1-0,5 ml en concentracin Tiempo transcurrido desde el ltimo episodio 1:1000. En pacientes con historia Referentes al alimento Identificacin del alimento de reacciones graves o anafilcticas Estado del alimento (crudo, cocinado, completo se aconseja que dispongan de jerino parte, etc.) guillas precargadas de adrenalina Cantidad ingerida para poder utilizar de forma inme Tolerancia previa y/o posterior (descubre diata. En estos pacientes es necesasensibilizaciones ya superadas) rio el establecimiento de unas pau Reacciones cruzadas tas para la prevencin y manejo de Alimentos ocultos y contaminantes (alimentos situaciones extremas (tabla 6). enmascarados, especias, aditivos, alrgenos no Cuando se da un trastorno respialimentarios, etc.) ratorio en la reaccin, a veces es Referentes al paciente Edad actual y comienzo de sintomatologa necesaria la utilizacin de un bron Circunstancias acompaantes (estado de salud, tratamientos farmacolgicos, momento de la codilatador. reaccin, etc.) Para la sintomatologa restante, Antecedentes personales y familiares tpica del proceso alrgico, se reco Factores de riesgo (exposicin temprana a alrgenos mienda un tratamiento con antihisalimentarios, exceso de alimentos potencialmente tamnicos. Normalmente se utiliantignicos) zan la terfenadina, ebastina, cetirizina, loratadina o astemizol. Los procesos cutneos relaciona El conocimiento de fuentes de exposicin inadvertidas. dos con la urticaria necesitan un tratamiento farmacoConocimiento de los alimentos preparados que puedan lgico individualizado para cada situacin clnica. contener el ingrediente al que se es alrgico. Es imporEl uso de probiticos se est generalizando en los ltante la correcta identificacin del etiquetado en los timos aos. Se trata de suplementos dietticos en forproductos manufacturados. ma de colonias de bacterias, con capacidad de fijarse a El conocimiento de reactividades cruzadas. Con alila mucosa del intestino y formar parte de la flora bacmentos de la misma familia o diferentes. teriana normal. Intervienen en el control de microor Otro apartado importante es la presencia de alrgenos ganismos patgenos, creacin de nutrientes, eliminaocultos en alimentos procesados industrialmente por difecin de sustancias txicas y estimulacin del sistema inrentes fallos en la cadena de produccin o en el etiquetado. mune. En los casos en los que la eliminacin signifique una dieta sustitutiva para la supervivencia, como las alergias a las protenas de vaca en lactantes, hay que controlar que las leches adaptadas consigan una nutricin adecuada para el lactante. Estas frmulas deben ser, por supuesto, hipoalergnicas, es decir, aquellas en las que se han modificado las protenas para reducir la antigenicidad. La eliminacin del alimento en la dieta debe reconsiderarse peridicamente en algunos casos, sobre todo en nios con alergia a leche o al huevo, porque se pueden conseguir altos grados de tolerancia en los aos sucesivos en porcentajes muy altos. Tambin en adultos, en ocasiones, se consigue una prdida de sensibilidad en los primeros aos que luego se traduce en tolerancia.

Tabla 6. Manejo y prevencin de reacciones alrgicas graves

Conocimiento de manifestaciones y tratamiento de reacciones ms graves Instruccin en la administracin de adrenalina Los pacientes deben llevar placa identificativa con diagnstico Informacin de diferentes tipos de alimentos que pueden contener el alrgeno y cmo identificarlo en listas de ingredientes Precaucin al comer fuera de casa Comer siempre alimentos seguros que se sabe exentos de determinados ingredientes

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Principales alergias e intolerancias

Alergia a la protena de la leche de vaca Alergia a los cacahuetes y frutos secos

Se estima una prevalencia entre el 2-3% en el primer ao de vida. Las protenas de la leche de vaca con mayor poder alergnico son la casena y betalactoglobulina. Para su diagnstico se procede al protocolo bsico establecido. Los primeros sntomas aparecen con la introduccin en la alimentacin de la frmula adaptada y normalmente se trata de reacciones de hipersensibilidad inmediata. La intensidad y gravedad de los sntomas pueden ser muy variables y pueden ir desde manifestaciones cutneas leves hasta la anafilaxia. Este tipo de alergia suele evolucionar hacia la remisin a corto o medio plazo en la primera infancia. La no tolerancia a partir de los 4 aos de edad es indicativa de mal pronstico. El tratamiento consiste en la realizacin de una dieta estricta de eliminacin de la leche y derivados mientras no se compruebe tolerancia. La alergia a la leche de vaca puede sealar el inicio de la llamada marcha atpica, con alergia a otros alimentos, dermatitis atpica y asma.

La alergia a los frutos secos se considera una reaccin importante, ya que se inicia a una edad temprana, es de por vida y puede acabar en numerosas ocasiones en anafilaxia. Los cacahuetes y otros frutos secos (almendras, avellanas, nueces, etc.) pueden causar sntomas por contacto mnimo. La manifestacin clnica leve se describe con erupciones, nuseas, dolor de cabeza o edemas, mientras que cuando es grave suele acabar en anafilaxia.
Intolerancia a la lactosa

La lactosa es un disacrido compuesto por galactosa y glucosa que se hidroliza en el intestino por accin de una enzima que se denomina lactasa. La intolerancia se produce por una actividad baja de esta enzima en los pacientes que la presentan. Puede ser de dos tipos: Congnita. Se caracteriza por un dficit total o una reduccin importante de la lactasa desde el nacimiento y permanece durante toda la vida. Es rara.

Se aconsejan como medida complementaria al tratamiento con hidrolizados en nios con alergia a protena de leche de vaca. Tambin se consideran en la prevencin primaria de las enfermedades alrgicas.
Tratamiento especfico

a alimentos difciles de evitar. La eficacia de la inmunoterapia especfica est cuestionada, debido a que actualmente todava se desconoce el mecanismo inmunolgico especfico de su actuacin. Ahora bien, se certifica eficacia clnica sobre todo en el caso de extractos de plenes y de caros del polvo domstico.

Hay dos tipos de tratamientos especficos para la alergia alimentaria: frmacos profilcticos con accin cromona y la hiposensibilizacin especfica. Las caractersticas de estos tratamientos son: Cromoglicato sdico. Inhibe la desgranulacin del mastocito. Utilizacin en las manifestaciones clnicas mediadas por IgE. Algunos autores defienden la eficacia como prevencin. Los resultados obtenidos son contradictorios. Slo se recomienda en pacientes seleccionados con mltiples alergias alimentarias causadas por provocacin y en las que la eliminacin correcta es difcil o imposible de conseguir. Inmunoterapia. Se recomendara en los pacientes que han presentado reacciones anafilcticas o con alergia

Prevencin
Cuando se habla de prevencin, bsicamente, se refiere a la primaria, que es la que trata de evitar la sensibilizacin a alimentos. Se deber producir en el perodo perinatal y durante el primer ao de vida del nio. Se aplicar en nios con predisposicin para el desarrollo de enfermedades atpicas, ya que son ellos los que presentan una mayor probabilidad de sensibilizacin al contacto con los alrgenos alimentarios. La probabilidad de presentar enfermedad atpica depende mucho de la gentica. Las medidas de prevencin encaminadas a reducir la exposicin a los alimentos con mayor poder alergnico tienen un efecto beneficicioso.

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 Transitoria. Despus de una diarrea, por alteracin de la mucosa intestinal (que es donde se encuentra la lactasa). Es lo ms frecuente. La manifestacin clnica consiste normalmente en espasmos abdominales (dolor), diarrea acuosa y amarillenta y muy cida (irrita mucho el culito del nio). El tratamiento consiste en administrar una frmula sin lactosa, para siempre si la intolerancia es congnita, o durante 4-6 semanas si es transitoria.
Enfermedad celaca

Se trata de a reaccin alrgica no mediada por IgE que se caracteriza por una mala absorcin debido a una atrofia de las vellosidades de la pared intestinal. Se produce por el contacto con el gluten (concretamente la fraccin denominada gliadina) del trigo, centeno y cebada. El contacto de esta fraccin desencadena una respuesta autoinmune mediada por IgG-IgA que lesiona la mucosa intestinal.

Se presenta en edades muy tempranas y en pacientes con problemas intestinales. La deteccin a partir de los 5 aos normalmente se asocia a una clnica de anemia. Tiene una causa gentica y el diagnstico se realiza con biopsia intestinal y se confirma con la dieta de eliminacin del gluten. El tratamiento adecuado es la eliminacin del gluten de por vida.

Evolucin
Una de las caractersticas de la alergia alimentaria es su regresin espontnea, tanto ms cuanto aparece de forma ms temprana. Ello es muy claro en el caso de la alergia a protenas de la leche de vaca, cuando sta se manifiesta antes del ao. En casos ms raros, esta tolerancia tiene lugar hacia los 4-5 aos. Si la alergia aparece en edades posteriores puede ser persistente. La carne y el huevo siguen una evolucin similar hacia la regresin, sobre todo cuando el primer contacto se ha producido antes de los 6 meses. Menos posibilidad de tolerancia posterior es el caso del pescado. En el caso de los frutos secos o leguminosas, casi nunca se logra. La causa por la que un alimento que se ha demostrado que causa una reaccin alrgica vuelve a tolerarse tras una dieta de exclusin es un fenmeno todava no aclarado. Parece ser que la edad desempea un papel importante, ntimamente interrelacionado con la maduracin inmunolgica del tracto digestivo.

Atendiendo a la importancia de la edad, y por tanto la maduracin del sistema inmunolgico y digestivo, en muchos casos de alergia alimentaria es importante volver la lactancia materna y la no introduccin de otros alimentos en los primeros 4 meses de vida, por lo beneficiosa que resulta para los nios una dieta lo ms natural y lejana posible de los aditivos que se utilizan en la elaboracin de alimentos actualmente.
Bibliografa general
Arroyo M, Alcedo J. Intolerancia a la lactosa: diagnstico y tratamiento. Barcelona: Doyma; 2004. Emsley J, Fell P. Te ha sentado mal la comida? Causas de la intolerancia alimentaria. Barcelona: Pennsula; 2001. Lessof MH. Alergia e intolerancia a los alimentos. Zaragoza: Acribia; 1996. Nieto A. Diagnstico de la alergia a alimentos en la infancia. JANO. 1996;1161:49-52. Pozo R. Aditivos y alergia alimentaria. Alimentaria. 1990;210:73-8. Rubio M. Alergia a los alimentos [consultado en diciembre de 1996]. Disponible en: http://www.seaic.es/fundacin SEAIC. Alergia e intolerancia a los alimentos. Badalona: Euromedice; 2004.

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