CIRUGIA ROBOTICA

INTRODUCCIN Un robot quirrgico es un dispositivo controlado por ordenador que puede ser programado para ayudar a la colocacin y la manipulacin de instrumentos quirrgicos. la robtica quirrgica se utilizan normalmente en laparoscopia en lugar de abrir vas de abordaje. Desde la dcada de 1980, los robots quirrgicos se han desarrollado para hacer frente a las limitaciones de la laparoscopia convencional, incluyendo la proyeccin de imagen de dos dimensiones y la articulacin de los instrumentos incompletos. El objetivo de la ciruga ginecolgica robtica es ayudar a los cirujanos realizar procedimientos complejos mediante laparoscopia, en lugar de por laparotoma. Las barreras a la adopcin de la robtica en la ciruga incluyen la falta de datos de alta calidad, los gastos y las necesidades de formacin. En esta fase inicial, los procedimientos ginecolgicos robtica se realizan casi exclusivamente por cirujanos con tcnicas avanzadas de laparoscopia. Queda por ver si esta nueva tecnologa resultar viable y si se permitir a los gineclogos para obtener nuevas competencias en procedimientos complejos.

TERMINOLOGA - Los robots quirrgicos pueden servir a varias funciones, incluyendo: Pasivo - movimientos robticos se establecen antes de la operacin o acto para guiar al cirujano a un objetivo quirrgico. Tipos de robots pasivos son los siguientes: - Autnomos - Robot realiza una secuencia de movimientos que estn programadas antes de la operacin (por ejemplo, Probot) - Supervisin - Robot sirve de ayuda a la navegacin o un sistema de posicionamiento preciso (por lo general con estudios preoperatorios de imagen) para dirigir el cirujano a una lesin o de otro objetivo quirrgico (por ejemplo, Minerva)

Activa - cirujano dirige el robot durante la operacin para mover los instrumentos quirrgicos ( por ejemplo, AESOP , da Vinci ). Esto tambin se conoce como un maestro / manipulador esclavo. Los trminos utilizados para describir los robots activos incluyen: - Inmersin - El uso de imgenes de alta calidad (de tres dimensiones [3D] y de alta resolucin) y una puesta a punto en el que las manos y los instrumentos estn en la lnea de visin, por lo tanto, el cirujano se siente como si estuviera en el campo operatorio - Haptics - La falta de tacto (es decir, la retroalimentacin tctil) es una limitacin de la ciruga robtica - Teleoperados o telerobtico - Robot es manipulada por los dispositivos de entrada con mando a distancia del cirujano de la mesa de operaciones - Ciruga de Telepresencia - teleoperados, ciruga telerobtica en el que se encuentra el cirujano fuera de la sala de operaciones (por ejemplo, en otra ciudad o pas) - Telementora - Transmisin de informacin de audio y vdeo de un robot puesta en marcha de un sitio remoto, lo que permite un cirujano experto para guiar a un novato a travs de un procedimiento - Telestration - Para su uso en telementora, un mentor quirrgica puede dibujar en la pantalla de video que el cirujano operativo HISTORIA DE LA CIRUGA ROBTICA - robtica quirrgica se utiliz por primera vez en 1985 en neurociruga, aplicaciones pronto siguieron en urologa y ortopedia. Los grandes hitos del desarrollo de la robtica se enumeran a continuacin : y la ciruga robtica Primera (1985) - El PUMA 560 fue utilizado para orientar la aguja de una biopsia del cerebro bajo la gua de tomografa computarizada . y La ciruga robtica extiende a la urologa (1988, Probot) y ortopedia (1992, Robodoc ).

La primera ciruga ginecolgica robtica en un paciente humano fue una reanastomosis laparoscpica de trompas (1998, Zeus). Titular de la cmara laparoscpica robtica present (1994). El Sistema Automatizado endoscpica para ptimo posicionamiento (AESOP ) fue el primer dispositivo robtico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para uso en ciruga intraabdominal; AESOP ms tarde sera incluido en un sistema integrado de ciruga robtica, sin embargo, este sistema ya no est disponible (2001, Zeus). La tecnologa robtica de telepresencia se empez a comercializar (el cirujano est en un sitio remoto, sin embargo, tiene la sensacin de estar en la sala de operaciones) (2000, da Vinci ). El sistema fue desarrollado por el Instituto de Investigacin de Stanford y la Administracin Nacional de Aeronutica y del Espacio. El prototipo fue diseado originalmente para su uso por los militares para brindar atencin inmediata operativa en el campo de batalla de una estacin de ciruga a distancia.

ROBTICA CONVENCIONAL VERSUS LAPAROSCOPIA - laparoscopia convencional ha dado lugar a notables mejoras en la ciruga ginecolgica, sin embargo, la ptica y los instrumentos son limitados y entrenamiento quirrgico avanzado es necesario para realizar procedimientos complejos . Adems, la ergonoma pobres pueden conducir a la fatiga o esfuerzo conjunto en el cirujano . laparoscpica asistida por robot tiene caractersticas que superan las dificultades de la laparoscopia convencional, y tambin podr introducir nuevas opciones quirrgicas (por ejemplo, realiza la ciruga a distancia).

Convencional y robtica ventajas de la laparoscopia comparten ms de laparotoma, incluyendo disminucin de la morbilidad, rpida recuperacin, y mejora la esttica de las incisiones. Una discusin completa de la laparoscopia en comparacin con la laparotoma se pueden encontrar por separado.

VENTAJAS DE LA CIRUGA ROBTICA - Las principales ventajas de la robtica en laparoscopia convencional: y Visualizacin Superior - 3D frente de dos dimensiones (2D) de imgenes del campo operatorio. y Mejoras mecnicas - Un punto de apoyo se crea cuando rgida instrumentos convencionales pasan a travs de la incisin, lo que conduce a la inversin del movimiento de la mano del cirujano hasta el final de trabajo del instrumento. Adems, los instrumentos robticos con siete grados de libertad, similar a la del brazo y la mano humana, mientras que los instrumentos rgidos convencionales tienen cuatro grados de libertad. Si bien hay nuevos titulares flexible aguja laparoscpica que se mueven en siete grados (por ejemplo, la autonoma laparongulo ), con estos movimientos no son intuitivos y su uso requiere una formacin adicional. y La estabilizacin de instrumentos en el campo quirrgico - En la laparoscopia convencional, los pequeos movimientos por el cirujano se amplifican (incluyendo errores o temblor de las manos). y Mejora de la ergonoma para el cirujano - puede ser el cirujano sentado con los sistemas de tele-robtico. En un estudio observacional, de 8 a 12 por ciento de los cirujanos reportaron dolor y entumecimiento en los brazos, las muecas o los hombros despus de realizar la ciruga laparoscpica convencional gastrointestinal. LAS LIMITACIONES DE LA CIRUGA ROBTICA Las limitaciones de la tecnologa robtica incluyen : y y y y y y los costos quirrgicos adicionales de formacin Incremento de costos Volumen de los dispositivos Limitacin de instrumentacin Perdida de tacto. Riesgo mecnico de falla

EQUIPO QUIRRGICO - de equipo para este sistema incluye: Cirujano de la consola (3D inmersiva controles de la pantalla de vdeo, de pies y manos, y el asiento) con el maestro / esclavo del software del sistema mediante el cual el cirujano dirige el movimiento de brazos robticos.

Carro quirrgico (tres o cuatro brazos robticos y siete grados de instrumentos laparoscpicos)

Carro de Equipo (cmara [cirujano visualiza imgenes en 3D, otros monitores de visualizacin de imgenes 2D], fuente de luz, dispositivos de energa [por ejemplo, electrocauterio])

PROCEDIMIENTO OPERATIVO - Inicialmente, el paciente se coloca y se prepararon de manera similar a la laparoscopia convencional. Las incisiones se hacen las siguientes: 12 mm de la lnea media abdominal superior - Puerto laparoscopio, la colocacin es por lo menos 20 cm superior a la snfisis del pubis y por lo menos 8 a 10 cm superior a la del fondo del tero 8 mm lateral inferior del abdomen - puertos accesorios robticos, dos puertos colocados bilateralmente, inferior y 8-12 cm lateral al puerto laparoscopio (es decir, la lnea media clavicular, lateral al msculo recto, haciendo un 15 - a ngulo de 30 grados), si el cuarto brazo robtico (el brazo operativo tercero) se utiliza, a continuacin, este puerto se coloca 8 a 12 cm lateral (en el mismo nivel o ceflico) al puerto colocado previamente robtica (ya

sea en el lado derecho o izquierdo dependiendo de las necesidades del cirujano, lo que distancia entre los puertos es necesario para evitar la colisin de los brazos robticos) 10 mm lateral superior del abdomen - puerto para accesorios convencionales (es decir, para la succin / de riego, la introduccin de las suturas, retiro de muestras), situado en el lado izquierdo o derecho del paciente, superior y medial a la ipsilateral puerto accesorio robtico.

Los brazos robticos se unen a estos puertos, y despus de este punto, la mesa de operaciones ya no se mueve. Durante la ciruga, los asistentes de pie al lado del paciente y modificar los instrumentos. El cirujano se sienta en una consola, ve el campo quirrgico a travs de un dispositivo binocular, y coloca sus manos en los controles "maestros" a mano, que traducen los

movimientos de las manos del cirujano en una seal elctrica que viaja a travs de un cable a la cesta de ciruga y activa los brazos robticos. Estos "maestros" se puede modificar para ajustar la relacin del movimiento de la mano del cirujano a la de los brazos robticos (escala de movimiento). A modo de ejemplo, una proporcin de 3:1 permite cada 3 cm de movimiento por el cirujano, a slo 1 cm de movimiento del brazo robtico. La mano controles tambin temblores filtro de la mano, lo que resulta en la reduccin de errores y ms eficiente de sutura y diseccin. Pedales de control de la cmara, dispositivos de energa, y "maestros". El acto pedales para cambiar cada una de estas funciones (es decir, si se presiona con el pie del pedal de cmara, el movimiento de la mano los controles de la cmara se mueve en la misma direccin, si se presiona a otro hacia abajo el pedal [monopolar o bipolar], que activar una fuente de energa. Los brazos robticos, que se encuentra en el carro quirrgica, se unen a los instrumentos quirrgicos a travs de un adaptador de instrumentos robticos. Un telescopio de 12 mm est conectado al brazo robtico central y contiene dos telescopios de 5 mm, produciendo visin 3D . Cada instrumento pasa a travs de un reutilizables 8 mm especficos del sistema de puerto . Las desventajas del sistema da Vinci son similares a los de otros sistemas de robtica, incluyendo la falta de retroalimentacin tctil y el volumen de los equipos (restringe la colocacin de accesorios en los puertos pequeos pacientes y el movimiento del personal de quirfano), la instrumentacin limitada, y la dificultad para cambiar posicin del paciente. Adems, los costes de sistema da Vinci ms de $ 1.5 millones y cada instrumento unido a los costes brazo robtico $ 2000 y requiere el reemplazo despus de 10 usos. Dos sistemas adicionales incluyen el da Vinci-S (una versin ms delgada) y el da VinciS-HD , que incluye un monitor de pantalla tctil, telestration para mejorar la comunicacin del equipo de mentores y quirrgicos, y una pantalla multi-entrada que integra adicionales informacin de los pacientes crticos (por ejemplo, una vista de imgenes radiogrficas superpuestas en el campo operatorio).

PROBLEMAS EN LA APLICACIN DEL PROGRAMA A LA CIRUGA ROBTICA - Los principales obstculos para el uso clnico de los robots son de costos, capacitacin, y la falta de datos de los resultados . Queda por ver si la tecnologa robtica cumplir su promesa de permitir que tanto generalistas y subespecialistas para ganar la competencia en el complejo de los procedimientos laparoscpicos. SON LOS ROBOTS QUIRRGICOS RENTABLES? - Resultados de los anlisis de costo-efectividad vara en funcin de si son de un solo procedimiento o los costos generales de robtica y por el volumen quirrgico de un hospital. Gastos efectuados por la ciruga robtica incluyen la adquisicin de capital, instrumentos de uso limitado, los gastos de equipo de capacitacin, mantenimiento de equipos, reparacin de equipos, sala de operaciones y establecer el tiempo de seguimiento. Como se seal anteriormente, la ciruga robtica es tpicamente ms costoso que otros mtodos. A modo de ejemplo, el costo de comprar el sistema da Vinci es de ms de $ 1.5 millones y cada instrumento cuesta $ 2000 (necesidad de ser reemplazado despus de 10 usos). CUNTO ENTRENAMIENTO SE REQUIERE? Formacin y estndares de acreditacin todava no se han establecido para los cirujanos robticos. Queda por ver si la curva de aprendizaje ser un obstculo insuperable para los cirujanos. Las curvas de aprendizaje quirrgico depender de dos aspectos del volumen quirrgico: nmero total de procedimientos realizados y el intervalo de tiempo entre los procedimientos . En los estudios de la histerectoma laparoscpica asistida por robot, de 15 a 70 casos fueron necesarias para lograr un tiempo de funcionamiento de aproximadamente dos horas . Del mismo modo, una serie de casos de 113 procedimientos asistidos por robot realizado por dos cirujanos con tcnicas avanzadas de laparoscopia encontr que el tiempo de preparacin, el tiempo operatorio y la prdida de sangre mejorada hasta aproximadamente 50 casos se haba realizado, y despus se estabilizaron. RESUMEN Y RECOMENDACIONES Un robot quirrgico es un dispositivo controlado por

ordenador que puede ser programado para ayudar a la colocacin y la manipulacin de instrumentos quirrgicos. El objetivo de la ciruga ginecolgica robtica es utilizar un mtodo mnimamente invasivo para llevar a cabo procedimientos que en general son demasiado complejos para la laparoscopia convencional. (Vase la "Introduccin" ms arriba). Ventajas de la robtica en laparoscopia convencional incluyen la proyeccin de imagen tridimensional, mejora mecnica (por ejemplo, los instrumentos con siete grados de libertad), la estabilizacin de instrumentos en el campo quirrgico, y una mejor ergonoma. La principal ventaja para el paciente es una estancia hospitalaria ms corta y potencialmente la recuperacin postoperatoria ms rpida y volver a la funcin completa. (Vase "Ventajas de la ciruga robtica" ms arriba). Las limitaciones de la tecnologa robtica incluyen los altos costos y un mayor tiempo de quirfano, la falta de retroalimentacin tctil, de gran tamao de los dispositivos, y el riesgo de fallo mecnico. (Consulte la seccin "Limitaciones de la ciruga robtica" ms arriba). Dos robots funcionales activos se utilizan en ciruga general y ginecologa: el soporte de la cmara robtica y de inmersin sistema quirrgico telerobtica.. Muchos procedimientos ginecolgicos laparoscpicos se han intentado con la asistencia de robots, sin embargo, hay pocos datos de alta calidad comparando robtica a otros mtodos quirrgicos. Los procedimientos ms comunes estudiados incluyen la histerectoma (incluyendo histerectoma radical), la miomectoma, sacrocolpopexia y reanastomosis de trompas. (Ver "Las aplicaciones clnicas" ms arriba). la simulacin quirrgica, telementora (orientaciones que se dan al cirujano por otro cirujano que no est en la sala de operaciones), y ciruga de telepresencia (ciruga realizada a travs de un robot por un cirujano que no est en la sala de operaciones) son los beneficios potenciales de la novela de la tecnologa robtica. (Ver "telerobtica en la educacin y la simulacin" ms arriba). Los principales obstculos para el uso clnico de los robots son de costos, capacitacin, y la falta de datos de los resultados. Queda por ver si la tecnologa robtica cumplir su promesa de permitir a los cirujanos de todos los niveles de entrenamiento para ganar la competencia en el complejo de los procedimientos laparoscpicos.