Vous êtes sur la page 1sur 36

L’ACTE COMME LIMITE

Manuella De Luca et Vincent Estellon

ERES | « Cliniques »

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
2015/2 N° 10 | pages 154 à 188
ISSN 2115-8177
ISBN 9782749248769
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

Article disponible en ligne à l'adresse :


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
https://www.cairn.info/revue-cliniques-2015-2-page-154.htm
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Distribution électronique Cairn.info pour ERES.


© ERES. Tous droits réservés pour tous pays.

La reproduction ou représentation de cet article, notamment par photocopie, n'est autorisée que dans les
limites des conditions générales d'utilisation du site ou, le cas échéant, des conditions générales de la
licence souscrite par votre établissement. Toute autre reproduction ou représentation, en tout ou partie,
sous quelque forme et de quelque manière que ce soit, est interdite sauf accord préalable et écrit de
l'éditeur, en dehors des cas prévus par la législation en vigueur en France. Il est précisé que son stockage
dans une base de données est également interdit.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)


Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page154

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

© William Blake, Les anges du bien et du mal.

« Un clivage désubjectivant s’opère ainsi entre la raison


et la sphère motrice comportementale déraisonnante,
entre la voix intérieure qui commande l’activité compulsive
et celle du Moi qui la déplore. »
Manuela De Luca et Vincent Estellon
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page155

Visages cliniques des manifestations comportementales


L’acte comme limite

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
The Act as Limit
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

Manuela De Luca
Vincent Estellon

f ace au danger toujours renouvelé d’états de détresse qui ne


trouvent pas de mots pour se dire, de contenance psychique
pour s’élaborer, ni même de temps pour se penser, le passage à
l’acte est une solution d’urgence privilégiée dans la clinique des Manuela de
Luca,
états limites : dans ce type de fonctionnement – peu tolérant à psychiatre,
la frustration et guère apte à différer la satisfaction immédiate Past PCPP,
université
– la fuite dans des conduites agies peu élaborées par la pensée Sorbonne
Paris Cité,
est souvent observée. Adossée à la scène extérieure, cette Institut MGEN
clinique des débordements rappelle combien l’acte peut être La Verrière,
route de
appréhendé comme une limite pour la psyché. Lorsque l’iden- Montfort,
78321 Le Mesnil
tité vacille et que le Moi est débordé, l’acte soulage en ce qu’il Saint-Denis
expulse le sujet hors de lui, ou – dit autrement – hors d’un cedex,
mdeluca@
travail d’élaboration interne du conflit psychique. Les travaux mgen.fr
Vincent Estellon,
de B. Brusset (1999) ont particulièrement insisté sur cette professeur de
dimension défaillante de l’intériorité qui s’articule à un fonc- psycho-
pathologie
tionnement psychique en extériorité. on saisit alors mieux la clinique,
signification des symptômes qui caractérisent le style d’exis- Laboratoire
Epsylon,
tence des fonctionnements limites – la difficulté, voire l’incapa- université
Paul Valéry
cité à être seul, la dépendance à l’objet, l’appétence Montpellier 3,
toxicomaniaque, le primat des sensations, l’impulsivité, etc., vincent.
estellon@
dans le sens où le Moi débordé se précipite dans un agir qui univ-montp3.fr

155
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page156

Cliniques 10

arrache le sujet à la souffrance dépressive susceptible d’être


générée par ses conflits internes. Si la mise en acte constitue

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
dans une optique aristotélicienne le bord de la puissance, elle
procède également d’une privation : à l’endroit où l’acte est
effectué, le fantasme ne tient plus. Si la clinique des actes et
dépendances vise à vider la pensée de représentations inconci-
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

liables et/ou d’affects dépressiogènes, on peut se demander si


ces actes qui se réalisent dans la réalité externe ne tentent pas
de façon largement non consciente d’inscrire des traces à l’ex-
térieur d’une mémoire oubliée à l’intérieur. Certains auteurs
ont relié cette propension à passer à l’acte à un vide fantasma-
tique ou encore à un défaut de mentalisation caractéristique de
ces organisations pathologiques. Nous nous engageons quant
à nous sur une autre piste : celle d’une inhibition de la conflic-
tualité intrapsychique qui semble assigner à l’activité fantas-
matique un traitement bimodal des émergences pulsionnelles,
oscillant entre l’inhibition et le débordement sans qu’une scéna-
risation régulatrice et élaboratrice puisse véritablement
s’opérer 1. Lorsqu’elle déborde, l’activité fantasmatique, servant
la toute puissance de l’idéal du Moi, devient aisément projec-
tive. En contraste, lorsqu’elle est inhibée, « c’est le vide ».
Cliniquement, différents types de fantasmes sont observés :
– les fantasmes crus (sans trop de déguisements) témoignant
d’une défaillance non seulement de certaines fonctions de l’ac-
tivité préconsciente, mais aussi de l’activité du refoulement.
Dans ce cas, certains contenus (agressifs et/ou sexuels)
peuvent être étalés, à vif, dans des contextes inadéquats ;
– les fantasmes projetés, non dissociables du mécanisme d’iden-
1. L. Boissière, tification projective, au sein desquels une idée projetée tient
V. Estellon,
« figures et l’ensemble la production fantasmatique, donnant aux produc-
formes de la tions une allure mégalomane ou persécutive ;
dysrégulation
fantasmatique – les fantasmes idéalisés, stéréotypes ou clichés qui collent avec
chez les états-
limites : le cas
certains idéaux peu élaborés. De type faux-self, ils réduisent
de suicidants les ressources de l’activité fantasmatique à une sorte d’imagi-
réitérants »,
L’évolution nation idéalisée ou plaquée. Si le contenu de ce qui a été
psychiatrique, fantasmé dans l’idéalisation ne colle pas à ce qui est vécu, c’est
vol. 80/2, Paris,
Elsevier, 2015. le drame. Ce type de fantasmes, caricaturaux, peuvent donner

156
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page157

L’acte comme limite

au clinicien l’impression de sortir tout droit d’un scénario


digne du télé-achat dans lequel l’objet idéalisé, présenté

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
comme la solution pour accéder au bonheur, lorsqu’il devient
réel, est non seulement décevant mais insatisfaisant.
En résumé, l’activité fantasmatique semble elle aussi soumise
à l’empire des mécanismes de défenses bien connus chez les
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

fonctionnements limites – le clivage, l’identification projective,


et le couple idéalisation/dévalorisation. Cette façon de
fantasmer, très dépendante de la perception visuelle, se
présente comme une forme de cliché stéréotypé qui ne joue
plus avec la surprise. Ce qui est imaginé – le meilleur ou le
pire – laisse alors peu de chance à l’expérience de ce qui se vit
dans la surprise de la rencontre. Tout se passe comme si les
riches ressources de l’activité fantasmatique se trouvaient
détournées par l’idéal du Moi. Ce détournement de l’ouver-
ture du Moi à la surprise permet à ce dernier de s’agripper
aux configurations conflictuelles bien connues de lui qui l’en-
gageront dans la répétition compulsive de certaines situations
qui le mettent en échec.
Sur le plan économique, on peut dire de cette activité fantas-
matique qu’elle est largement excessive dans ses modalités
d’apparition, dans sa positivité comme dans sa négativité : elle
imagine trop ou pas assez. Rappelant plus les qualités d’une
imagination projective, cette activité fantasmatique se repré-
sente et imagine plus qu’elle ne se figure. Saturée par la projec-
tion, il n’est pas rare qu’elle sache comment l’expérience
attendue est susceptible de se passer. on perçoit là combien
ces états de fermeture du Moi à la surprise abondent dans ces
cliniques qui confèrent à la compulsion de répétition une force
démoniaque. L’expression familière qui accompagne ces vécus
s’annonce souvent de la sorte : « C’est plus fort que moi ! » Par
cette formule énigmatique qui ne laisse en rien identifier qui
est cet autre ou quel est ce quelque chose « plus fort » qui
dépasse le pouvoir et la maîtrise du Moi, de nombreuses
conduites répétitives sont justifiées. Un clivage désubjectivant
s’opère ainsi entre la raison et la sphère motrice comportemen-
tale déraisonnante, entre la voix intérieure qui commande

157
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page158

Cliniques 10

l’activité compulsive et celle du Moi qui la déplore. Dans cette


prise de pouvoir, où est le sujet ? où est l’objet ? Qui est l’en-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
vahisseur ? Qui est le résistant ? Classiquement associé à la
clinique de la névrose obsessionnelle, le fonctionnement
compulsif se traduit par un ensemble d’actes, de procédures
et rituels dont l’exécution semble irrépressible malgré la
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

volonté du sujet. Du rituel obsessionnel jusqu’à l’agir limite,


le Moi est dépassé, rabaissé, humilié, comme si s’annonçait le
spectre de la mélancolie. Qui agit dans la compulsion ? Et quels
effets somatiques et sensoriels accompagnent cette division de
l’être entre celui qui agit et celui devenu spectateur passif de
l’activité répétitive ? Ces interrogations mobilisent un senti-
ment d’autant plus étrangement inquiétant que dans le cas de
l’obsession, l’envahisseur arrive non pas de l’extérieur mais
par l’intérieur. Il est frappant de constater que le lieu de ce
siège dans la névrose de contrainte se situe au-dedans, à l’en-
droit même de l’appareil psychique pris entre les forces
conquérantes et celles de la résistance, alors que les agirs
compulsifs limites tentent de faire vivre au-dehors cette
conflictualité non subjectivée. Pour le dire autrement, dans la
langue des adolescents : tandis que l’obsessionnel « se prend
la tête », l’état limite « s’arrache ». on perçoit bien dans ces
différents styles défensifs combien l’obsessionnel va privilégier
une érotisation des sensations internes (de tête) tandis que le
fonctionnement limite va chercher au-dehors de lui-même des
sensations pour se sentir exister, qu’il s’agisse de l’expérience
de l’ivresse ou de celle de la douleur.
Dans ce type de configuration clinique où prévaut une poly-
morphie extrême de la symptomatologie psychopathologique,
le thérapeute se trouve souvent, dès les premiers entretiens,
confronté à une demande massive, exprimant l’impuissance
du patient à vivre ou à être : « je suis vivant mais je n’existe
pas », « quand je parle, j’ai l’impression que je fais du play-
back », « j’ai l’impression de vivre à contre-vie », « je suis
toujours vivant mais je fais semblant d’être vivant, car au
fond, c’est le vide », « je me sens mal, j’ai mal, voilà ». « Que
voulez-vous que je vous dise de plus ? » La précarité de la

158
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page159

L’acte comme limite

représentation de soi est d’autant plus forte que la fonction


d’individuation est fragilisée. Si les frontières de son identité

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
sont poreuses, l’état limite – tel un écorché vif – en vient à se
construire des murs défensifs. L’angoisse d’empiétement ou
celle d’être deviné le conduisent souvent à élever des murs de
mensonges, murs de la peur, murs d’images stéréotypées qui
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

l’emprisonnent peu à peu dans une cellule dont il serait le seul


gardien. Ainsi, prisonnier d’une existence à la recherche d’un
sens, le sujet borderline met régulièrement à l’épreuve certaines
limites corporelles, affectives, sociales, légales, vitales. Ces
vécus de confusions sont souvent contre-investis par un
intense accrochage à la sensorialité perceptive et notamment
à une forme de contrainte de voir : il s’agit de se saisir de façon
active de la réalité perceptive pour se réassurer et contre-
investir par la maîtrise visuelle ce qui ne peut pas être éprouvé
à l’intérieur en termes d’épaisseur fantasmatique et d’intério-
rité. Cet accrochage aux percepts rend difficile la métaphori-
sation de l’absent. L’absence est ainsi vécue comme un trou
qui oblitère le moi, le confrontant au danger d’hémorragie
psychique : dans ce cas, lorsque plus rien ne tient, le moi non
bordé, est menacé autant par le débordement hémorragique
que par les angoisses liées au vide.
on entend bien comment la difficulté à métaphoriser la perte
peut apparaître comme l’expression des avatars de l’activité
hallucinatoire du fonctionnement auto-érotique qui ne
parvient pas à fabriquer une présence sur fond d’absence,
rendant ainsi l’absence de l’être secourable invivable. Il
importe de relire les angoisses anaclitiques (abandon/intru-
sion) à la lumière de la fonction hallucinatoire de l’activité
auto-érotique.

ÉTATS LIMITES ET AVATARS DU foNCTIoNNEMENT


AUTo-ÉRoTIQUE

Se construisant entre soi et l’autre, sensations internes et


réponse de l’autre, dedans et dehors, présence et absence, illu-
sion et désillusion, détresse et consolation, passivité et activité,

159
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page160

Cliniques 10

le concept métapsychologique d’auto-érotisme est essentiel


pour comprendre la naissance de la psychosexualité chez

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
l’être humain. Engagé dans la construction de la capacité à
être seul, dans l’économie érotique des sensations, dans la
construction d’aires transitionnelles, dans le sentiment d’es-
time et de confiance en soi, impliqué dans la régulation des
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

émotions comme dans la production répétitive des sensations


compulsives, on peut à raison s’étonner que le concept d’auto-
érotisme ne soit pas plus utilisé dans les recherches actuelles
en psychopathologie clinique.
Se développant à la frontière des pulsions d’autoconservation
et des pulsions sexuelles, de la libido narcissique et de la
libido objectale, des visées des pulsions de vie et de celles des
pulsions de mort, le large domaine de l’auto-érotisme ne
saurait se réduire à un stade du développement libidinal.
ouvrant à certaines notions très importantes pour probléma-
tiser les fonctionnements limites – le plaisir de fonctionnement
(le plaisir de répétition), le morcellement des sensations, et
surtout, par l’utilisation de l’activité fantasmatique hallucina-
toire ou la capacité du psychique de produire de l’illusion –,
ce concept ne saurait être contourné dans les recherches
contemporaines sur les pathologies limites. Qu’il s’agisse de
la fabrication de l’illusion d’une présence sous fond d’absence
ou de celle d’une illusion d’absence sur fond de présence, le
fonctionnement auto-érotique est convoqué.
Le fonctionnement auto-érotique repose en effet sur l’activa-
tion de deux versants de l’activité hallucinatoire :
– l’un, positif, consiste à faire apparaître une présence sur fond
d’absence dans le champ de la perception réelle ;
– l’autre, négatif, s’applique à faire disparaître du champ de
la perception consciente-préconsciente un objet pourtant
présent dans l’espace de perception externe.
Le concept d’auto-érotisme permet de mieux saisir comment
se forme l’édification de la subjectivité et comment se
construisent les limites entre soi et l’autre, le dedans et le
dehors, l’intériorité et l’extériorité. Ces considérations intéres-
sent les recherches sur la psychopathologie du lien chez les

160
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page161

L’acte comme limite

états limites : quand l’on connaît la difficulté (la douleur à vif)


des états limites face à l’éloignement de l’autre aimé ou, au

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
contraire, cette aptitude si particulière à pouvoir se sentir
envahi de façon intolérable par une présence – sans aucune
possibilité pour l’activité psychique de s’abstraire de cet état
angoissant et obsédant –, on revisitera les fameuses angoisses
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

d’abandon et d’intrusion au bénéfice des apports épistémolo-


giques et de la souplesse heuristique de ce concept. La problé-
matique si insistante des hémorragies émotionnelles peut
alors se lire comme résultant – au plan économique – d’une
défaillance du fonctionnement auto-érotique si l’on admet que
de ce dernier découle en partie la bonne marche du système
de pare-excitation. on saisit mieux comment, sans la possibi-
lité de faire apparaître psychiquement l’objet manquant, sa
disparition dans l’espace de perception est vécue subjective-
ment comme un arrachement, une perte, un abandon. À l’in-
verse, sans la capacité à s’abstraire psychiquement de la
présence d’un autre – présent dans l’espace de perception –
les manifestations de sa présence sont à même d’être subjec-
tivement vécues comme un envahissement intrusif insuppor-
table. Pour halluciner négativement un objet, encore faut-il
être capable de l’oublier ; et pour l’oublier, encore faut-il
pouvoir s’en séparer.
Une autre modalité importante de l’auto-érotisme concerne la
répétition. on sait comment la répétition d’une situation
connue apporte au fonctionnement psychique un réconfort
lorsque règnent des émotions mixtes, intenses, confuses, liées
à l’épreuve de la détresse (désaide) ou de la nouveauté. La
problématique de la répétition, si importante dans le domaine
des pathologies compulsives, tente dans bien des cas – de
manière largement inconsciente – de reproduire une scène
traumatique oubliée, c’est-à-dire refoulée dans l’inconscient.
S. freud, dès 1914, a souligné que la répétition d’un acte
symptomatique peut s’entendre comme forme substitutive de
l’impossible remémoration par les souvenirs. La clinique des
addictions et des compulsions laisse découvrir comment une
sensation produite sur un mode auto-érotique peut constituer

161
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page162

Cliniques 10

une tentative d’inscrire, de reproduire, ou bien de conserver


une forme de mémoire corporelle. Du point de vue de l’iden-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
tification, la répétition – dans son versant à reproduire un acte
ou un geste – peut être lue comme tentative d’appropriation,
d’assimilation, d’incorporation, de mémorisation. Engagé
dans la construction de la capacité à être seul, impliqué dans
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

la régulation des émotions comme dans l’économie érotique


des sensations – de la production répétitive des sensations
compulsives jusqu’à la construction d’aires transitionnelles –
on peut à raison s’étonner que le concept d’auto-érotisme ne
soit pas plus utilisé dans les recherches actuelles en psycho-
pathologie clinique, car un fonctionnement auto-érotique
mortifère (plus proche des conduites auto-calmantes ou auto-
sensuelles) est très souvent mobilisé dans la symptomatologie
des cas limites. Au sein de ce versant mortifère de l’auto-
érotisme, le plaisir sensoriel pris sur le corps propre bascule
dans un fonctionnement autocratique replié sur lui-même,
coupé du monde de l’autre, condamné aux frottements ou à
l’agitation compulsive. Certaines conduites auto-calmantes
jusqu’aux automutilations rendent compte de la difficulté de
mobilisation de l’activité fantasmatique pour réguler le flux
d’excitations conduisant à rechercher dans la production
d’une sensation auto-générée un effet apaisant. Dans cette
version-là de l’activité auto-érotique : pas de jeu, pas d’écart,
ni d’intervalle ! Mais plutôt un emballement auto-toxique
procédant de la logique du repli autistique. Aujourd’hui, les
banalisations grossières de la théorie de l’objet transitionnel
(assimilé au doudou ou au nounours) amènent à repréciser
avec D.W. Winnicott que ce n’est, bien entendu, pas l’objet qui
est transitionnel, mais l’utilisation qui en est faite ! Avec les
phénomènes transitionnels, D.W. Winnicott a mis l’accent sur
la capacité du psychique à rendre présent intérieurement,
grâce à l’activité fantasmatique et hallucinatoire, un objet
absent dans la réalité extérieure. or, oublier la personne
présente en personne et/ou rendre présent psychiquement la
personne absente est un exercice très difficile pour l’état
limite. Pour halluciner négativement un objet, encore faut-il

162
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page163

L’acte comme limite

être capable de l’oublier ; et pour l’oublier, encore faut-il


pouvoir s’en séparer. Doit-on trouver ici une des origines

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
possibles à ce trait du cas limite apparaissant souvent scotché
à la perception de la réalité externe ? Tout se passe comme si
le rapport apparu/disparu dans l’espace de la réalité externe
établissait une équivalence au plan de la réalité psychique
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

avec le rapport mort/vivant. Ce rapport d’équivalence s’éten-


drait même à d’autres qualités définissant les objets vivants :
qui bouge/inerte, et qui parle/silencieux.

on peut toutefois penser à partir des travaux de R. Roussillon


que cette propension à agir au-dehors de soi puisse revêtir
différentes formes et fonctions : être signe avant d’être
langage, être figuration avant d’être symbolisation. Pour R.
Roussillon, on peut parler, à la suite de S. freud de corps et
d’actes messagers 2 : « le corps dit, met en scène ce que le sujet
ne peut dire, mais qu’il pourrait potentiellement dire, le corps
métaphorise la scène 3 ».
C. Balier (1988, 1996), à partir d’un travail mené auprès d’agres-
seurs sexuels incarcérés ou de détenus violents, a proposé de
scinder les conduites d’agir en deux catégories : celle du
passage à l’acte qui contient a minima une possibilité de menta-
lisation et celle du recours à l’acte qui correspond à une réponse
de survie, de sauvegarde narcissique qui se traduit par des
comportements violents, en référence à la notion de violence
fondamentale chère à J. Bergeret. À partir de ces constats, nous
pouvons distinguer ceux qui traduisaient une certaine élabora-
tion psychique comme, par exemple la fétichisation de l’objet
que l’on constate chez les pédophiles, ou la substitution des
objets parentaux à travers les multiples provocations réalisées
par les psychopathes. Par ailleurs, il est notable que les cas de 2. R. Roussillon,
« Corps et actes
violences, parfois extrêmes, qui revêtent un caractère impulsif messager », dans
B. Chouvier et R.
peuvent se lire comme une réponse de survie à une atteinte Roussillon, Corps,
narcissique de l’ordre de l’effondrement (agonie primaire de acte et
symbolisation,
D.W. Winnicott). on peut alors, en tenant compte des processus Bruxelles, de
sous-jacents conduisant à une mise en acte, discerner, parmi les Boeck, 2008,
p. 23.
agirs : 3. Ibid., p. 26.

163
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page164

Cliniques 10

– les passages à l’acte qui contiennent malgré tout une certaine


forme de mentalisation, confirmée d’ailleurs par la tentative

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
de liaison dans la répétition de l’Au-delà du principe de plaisir ;
– les recours à l’acte, dont la seule expression est une manifes-
tation de toute-puissance face à un objet externe susceptible
de réveiller le traumatisme irreprésentable et suscitant ainsi
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

une menace d’anéantissement. En dehors de l’acte, le sujet est


protégé par le clivage et le déni de réalité. Dans cette configu-
ration, l’acte extrême de viol est pensé comme modèle du
recours à l’acte (Balier, 1997). Il est réintégré dans la sphère des
graves perturbations du développement psychique, alors que
la psychiatrie en méconnaît complètement le caractère patho-
logique. D’une manière générale la psychiatrie ignore d’ailleurs
le clivage que la psychanalyse a identifié comme l’une des
défenses primaires contre l’angoisse, en deçà du refoulement.

Les agirs des adolescents représentent un cas particulier. Les


auteurs ont souligné la fragilité de l’identité à cet âge et la
peur des représentations du monde interne. R. Cahn (1987)
distingue deux cas de figure :
– les adolescents dont les actings traduisent une peur de perte
d’objet en rapport avec leurs difficultés d’accéder à la position
dépressive. L’acting est manière de s’affirmer. Ce qu’il définit
comme « passage à l’acte » ;
– à l’opposé, ceux qui sont confrontés à une angoisse de néan-
tisation, une détresse totale, « un gouffre de non-être 4 », qui
cherchent à réaliser par l’acte un colmatage urgent du niveau
des défenses psychotiques. on retrouve bien la thématique du
recours à l’acte.

ACTE ET fIGURATIoN À L’ÉPREUVE DU PRoCESSUS ADoLESCENT


4. R. Cahn,
« L’agir dans le
fonctionnement
Le processus adolescent apparaît comme une mise à
mental de l’épreuve des enjeux narcissiques, objectaux, de subjectiva-
l’adolescent »,
Revue française de tion, de symbolisation et de liaison pulsionnelle. Sans faire
psychanalyse, n° 4, de l’adolescence un fonctionnement limite par excellence, on
tome LI, 1987,
p. 1150. peut, à partir des achoppements du travail psychique qui la

164
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page165

L’acte comme limite

caractérise, observer diverses mobilisations des agirs proches


de ceux des borderline.

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
Pour A. Green, la pathologie de l’état-limite, qui oscille entre
l’angoisse d’abandon et d’intrusion, témoigne d’une confusion
entre l’affect, la représentation, la pensée et l’action. L’acting in
(somatose) ou l’acting out expulsent la tension intolérable née
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

de l’absence ou du rapprochement de l’objet. Les limites inter-


psychiques et intrapsychiques, externes et internes ne sont
plus des barrières de contact, créant disjonction et conjonction
fécondes ; elles ne peuvent plus être le lieu de processus de
transformation d’énergie et de symbolisation. Comment mieux
cerner la distinction entre l’action (spécifique qui œuvre vers
l’expérience de satisfaction), et l’acting qui s’oppose à la menta-
lisation ? Dans ce dessein, A. Green propose la catégorie du
jugement d’action, qui vient compléter le jugement d’attribu-
tion et le jugement d’existence de S. freud.
L’adolescence va modifier le rapport à l’agir et à la symbolisa-
tion, en raison de l’accès à la sexualité génitale, d’un faire qui
s’actualise. Comme nous le soulignions précédemment, l’ado-
lescent agit pour exister et parfois – pour les plus fragiles
d’entre eux – le passage à l’acte est le seul recours face aux
angoisses et à la menace représentée par l’objet. L’accès à la
symbolisation paraît impossible ou peu investi, face au
pouvoir nouvellement acquis de l’agir. Pour R. Roussillon,
l’adolescence, en apportant la possibilité de jouissance orgas-
mique, bouleverse les modalités qualitatives de décharge
pulsionnelle et par là même l’accès à la symbolisation, « la crise
adolescente de l’organisation psychique provoque un malaise
de la symbolisation qui va interroger les paradoxes constitutifs
de celle-ci et implique une révolution dans le rapport subjectif
que le sujet entretient avec l’activité représentative et symboli-
sante 5 ». Chez l’enfant post-œdipien, cette possibilité de
décharge n’est pas possible en raison de son immaturité
sexuelle ; afin de ne pas être débordé par l’accumulation de
tension, il va utiliser la symbolisation pour obtenir une moda-
lité équivalente : « le surmoi chargé […] d’aider à réfréner la 5. R. Roussillon,
tendance de la psyché à se décharger par l’acte suivant l’identité op. cit., p. 11.

165
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page166

Cliniques 10

de perception, c’est-à-dire à promouvoir la symbolisation,


l’issue trouvée par et dans la représentation en l’opposant à

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
l’acte décharge 6 ».
on retrouve alors dans une perspective diachronique l’oppo-
sition entre acte et symbolisation, acte-décharge d’un côté et
symbolisation qui assure une identité de décharge de l’autre.
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

Perspective diachronique puisque cette opposition pourra être


dépassée à l’adolescence, « l’adolescent va devoir symboliser
ce qu’il peut maintenant accomplir […] il va devoir l’accom-
plir par et dans la symbolisation dans le champ perceptivo-
moteur 7 ». La poussée pulsionnelle majorée par la dynamique
pubertaire doit être traitée et intégrée dans le moi, qui, par
conséquent, est astreint à lier de grandes quantités d’énergie,
que la seule décharge dans l’acte ou dans l’orgasme ne peut
remplacer. Cette intégration entraîne une mobilisation des
capacités de liaison, de symbolisation et ce, de manière très
intense, venant ainsi fragiliser le moi : « c’est l’intensité de
cette introjection, son acmé qui attaque de l’intérieur l’activité
représentative et symbolique qui réalise une menace de mise
à mort de la pensée de “petite mort” 8 ». Quand le moi est
capable d’assurer ce travail de liaison et de symbolisation,
l’opposition entre acte et symbolisation pourra être levée et
aboutir à la mise en place de ce que R. Roussillon nomme un
acte interne : « la symbolisation à l’adolescence passe par la
mise en acte, suppose un passage à l’acte, elle est acte de
symbolisation, acte interne d’accomplissement pulsionnel, au-
6. Ibid., p. 12.
7. Ibid., p. 20. delà de l’opposition pensée/acte 9 ».
8. R. Roussillon,
Le transitionnel, le
L’adolescence entraîne un changement de paradigme dans les
sexuel et la relations entre acte et symbolisation. Ce changement ne se fait
réflexivité, Paris,
Dunod, 2008, pas sans difficulté, et pour certains adolescents, les place face
p. 147. à une impossibilité à accéder au registre symbolique, les
9. R. Roussillon,
« Corps et actes conduisant à une répétition d’agirs dans des conduites d’auto-
messager », dans
B. Chouvier et R.
destruction.
Roussillon, Corps, Dans ces conduites d’autodestruction chez les adolescents et
acte et
symbolisation, plus particulièrement chez les adolescentes, C. Chabert
Bruxelles, de
Boeck, 2008,
propose de considérer l’acte non pas dans une opposition ou
p. 20. une impossibilité à utiliser les processus de symbolisation :

166
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page167

L’acte comme limite

« on considère en général que justement le passage à l’acte offre


une voie courte dans la tentative de traitement pulsionnel, voie

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
courte qui évite le détour par la psyché qui escamote les possi-
bilités d’élaboration mentale 10 », mais plutôt comme une moda-
lité intermédiaire représentée par la figuration. Ces conduites
auto-sacrificielles surviennent dans un contexte masochique et
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

la relation transférentielle permet de « se pencher attentivement


avec l’adolescent sur ces conduites agies en tentant moins de
leur donner un sens immédiat que de dégager leur fonction
effective dans le fonctionnement psychique 11 », notamment
dans l’économie fantasmatique et dans la lutte contre le débor-
dement fantasmatique œdipien réactivé par la puberté. Il s’agit
alors de « penser les passages à l’acte comme une production
certes coûteuse et douloureuse, mais comme une production
psychique 12 » dans ce qu’elle nomme « une tentative de figu-
10. C. Chabert,
ration 13 » et que le recours aux scarifications illustre, dans le « Le passage à
l’acte une
détour par la marque corporelle et la douleur qui l’accompagne tentative de
pour que certaines adolescentes puissent s’engager dans une figuration »,
Adolescence :
dynamique d’intégration identitaire 14. Troubles de la
Dans les pathologies de l’inhibition – du non-agir – fréquentes personnalité,
troubles des
à l’adolescence, la morosité, l’isolement narcissique, on peut conduites,
Monographie,
relever l’effet d’anti-mentalisation du retrait relationnel qui se ISAP, 1999, p. 57.
substitue au pare-excitation et aux phénomènes transitionnels. 11. Ibid., p. 59.
12. Ibid., p. 61.
La réintégration élaborative de l’acte ou par l’acte, vise à réin- 13. Ibid., p. 57.
14. M. De Luca,
staurer une dynamique inter-psychique et une zone de jeu « Les
plus ou moins psychodramatisée. L’espace psychique peut se scarifications
comme après-
redéployer. L’agir (du patient ou de l’analyste) rouvre une coup du
conflictualité déniée, crée un désemboîtement - réemboîte- féminin : les
vicissitudes d’un
ment, réalisant les conditions d’une intégration pulsionnelle masochisme bien
mal tempéré »,
grâce à l’interprétation dans « un écart économico-symbolique Évolution
optimal 15 ». Ainsi selon J.-L. Donnet, l’analyse repose alors sur psychiatrique,
vol. 76/1, 2011,
l’articulation de deux scènes, celle de la représentation et celle p. 93.
15. G. Bour-
de la mise en acte. Le transfert sur la parole « œuvre sur les dellon, M. Papa-
deux registres, intrapsychique et intersubjectif mais de georgiou,
« Argument »,
manière souvent désynchronisée 16 ». Revue française de
L’acte et l’agir à l’adolescence peuvent revêtir de multiples psychanalyse,
vol. 70, 1/2006,
formes, qui se répondent l’une à l’autre sans qu’une ne soit p. 7.

167
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page168

Cliniques 10

exclusive d’une autre, soulignant la dimension paradoxale de


l’adolescence. À l’agir, signe d’une incapacité à mentaliser,

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
répond l’agir comme trace mnésique. En raison du niveau
élévé d’angoisse pour éviter de la ressentir, pour fuir cet affect
et la représentation désagréable qui l’accompagne, l’agir offre
une solution défensive particulièrement efficace : l’agir deve-
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

nant alors une entrave à la prise de conscience dans une répé-


tition signant l’impossible travail psychique de perlaboration
et de transformation. De cette configuration se détache la
possibilité d’inscription mnésique par l’acte, comme le
propose S. freud avec sa catégorie de l’Agieren : « Le patient
n’a aucun souvenir de ce qu’il a oublié et refoulé et ne fait que
le traduire en actes. Ce n’est pas sous forme de souvenir que
le fait oublié reparaît, mais sous forme d’action. Le malade
répète cet acte sans savoir qu’il s’agit d’une répétition 17. » La
mise en acte donne accès à la remémoration, c’est une actua-
lisation des désirs et des fantasmes inconscients associés à la
mémoire infantile.
L’agir oscille aussi entre recherche d’activité et refus de l’ac-
tion. En passant à l’acte, l’adolescent prend une position active
qui va à l’encontre du vécu profond de passivité face aux
bouleversements qu’il subit. L’adolescent privilégie un traite-
ment pulsionnel par retournement en son contraire, méca-
nisme de défense particulièrement efficace face au
débordement pulsionnel pubertaire. Mais l’agir peut aussi être
16. Ibid., p. 9. la manifestation d’un rejet de l’action. P. Jeammet, reprenant
17. S. freud,
« Remémoration, l’idée de S. freud que le maintien dans la passivité nécessite
répétition,
perlaboration »,
de grandes quantités, propose l’idée d’une inertie active,
dans Œuvres tentative active pour expulser l’objet du désir afin de mieux
Complètes XII,
Paris, Puf, 2005, pouvoir contrôler la réalité interne : « mieux vaut ne rien
p. 190. désirer que de désirer sans réalisation immédiate 18 ». Ces
18. P. Jeammet,
« Actualités de deux formes d’agir traduisent les deux versants d’une même
l’agir : à propos
de
conduite distinguant ainsi la part impulsive et compulsive
l’adolescence », d’un comportement.
Nouvelle revue de
psychanalyse, Concernant l’accès à la symbolisation, l’agir est tendu entre
n° 31, Paris,
Gallimard, 1985,
deux polarités opposées : celle d’une impasse de la mobilisa-
p. 201-202. tion de la réalité psychique et du travail qui l’accompagne et

168
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page169

L’acte comme limite

celle du recours à l’extériorisation comme ébauche d’accès à


un intérieur contenant. Comme nous le soulignions précé-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
demment, le travail de figuration représente les prémisses de
l’internalisation et à l’inverse, l’agir dans sa dimension patho-
logique est une impasse de la figuration, en même temps
qu’une tentative vers son recours.
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

LES SENSATIoNS PLUTôT QUE L’ÉLABoRATIoN PSyCHIQUE :


LA PENSÉE PRAGMATIQUE ET LA DIffICULTÉ À CRoIRE

Une pensée pragmatique soutient bien souvent le clivage : telle


chose utile ou inutile, réalisable ou non, devient facilement
bonne ou mauvaise. La sensation interne fait souvent office de
jugement. Si je suis déçu par l’objet, que j’en ressens du
déplaisir (frustration, colère, tristesse), la sensation interne de
déplaisir conjuguée à la désillusion avale en quelque sorte
toute possibilité de jugement réflexif. Les traits positifs de la
personne décevante sont alors « gommés » (selon l’expression
d’une patiente) afin de mieux ériger un modèle cohérent avec
la sensation interne négative. L’objet est devenu mauvais. En
ce sens, l’objet manquant est toujours mauvais. Un tel mode
d’appréhension du fonctionnement de la pensée rend non
seulement difficile la constitution d’un raisonnement nuancé
mais aussi la réceptivité à l’activité d’interprétation. La tempo-
ralité du conditionnel – dans un tel schéma – devient tout
simplement une perte de temps pour le langage. La métaphore
du zapping illustre justement le style de cette politique relation-
nelle faisant alterner illusion/désillusion, idéalisation/déva-
lorisation, investissement sans limite/effacement de l’objet : le
zapping renvoie à plusieurs dimensions : celle de l’oubli, d’un
agacement devant l’attente, d’un sentiment d’ennui qui
annonce une rupture. La temporalité du zapping est intéres-
sante car elle procède d’un présent actuel ouvert sur un futur
immédiat. Dans cette posture, il s’agit de se contenter des
morceaux qui surgissent sans se soucier de l’intégralité, de
passer à autre chose. Les notions de durée, d’accomplissement,
et de lien associatif sont tout simplement supprimées. Le

169
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page170

Cliniques 10

zapping tient en partie grâce au lien visuel. Cette temporalité


se caractérise par du présent impatient, qui ne veut rien savoir

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
de l’attente. Peut-on se souvenir d’une scène zappée ? Plus
adossé à la temporalité maniaque et partielle, le zapping ne s’at-
tarde ni n’investit, privilégiant une fuite tachypsychique des
idées, des images et des représentations, et la précipitation de
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

l’oubli. Rapide, le zapping fragmente et condense des événe-


ments, tout en ne laissant guère la possibilité d’inscrire ou de
conserver des traces. on pourrait entendre dans cette logique
fragmentée et partielle, l’œuvre sourde des pulsions de
destructions qui défont toute possibilité de lien ou même d’in-
tégration. Le zapping se conjugue au présent pur et ne réserve
guère d’espace ni de temps pour l’élaboration. Cela donnera
un certain style de discours prisonnier de l’humeur du
moment. Plus que pour tout autre entité psychopathologique
(sauf peut-être la phobie), l’organisation limite donne à
constater une nécessité de voir. Sans la vision, tout se passe
comme si l’objet se mettait à disparaître. Un être parti loin
devient un disparu. on imagine aisément comment le télé-
phone peut être utilisé compulsivement pour vérifier sans
cesse la permanence de l’existence de l’autre… et les effets
fâcheux de cette insécurité intérieure sur l’autre. Les bornes
recherchées à l’extérieur servent en partie à lutter contre le
climat de confusion et contre l’angoisse du devenir, angoisse
du temps.

PRISES EN CHARGE INSTITUTIoNNELLES

Au plan des dispositifs thérapeutiques qui peuvent être mis en


place au sein des institutions, différentes voix se dégagent : les
prises en charge institutionnelles regroupent plusieurs moda-
lités de soin, dont les hospitalisations. Il s’agit de dispositifs
thérapeutiques organisés autour d’une équipe pluridiscipli-
naire mêlant des psychiatres, des psychologues, des professions
paramédicales comme les infirmiers, les éducateurs, les aides-
soignants, les ergothérapeutes, les kinésithérapeutes, les
psychomotriciens… Ces professionnels constituent une équipe

170
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page171

L’acte comme limite

au sens large permettant une modulation de la distance rela-


tionnelle et de l’intensité des soins proposés. L’utilisation des

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
prises en charge institutionnelles est limitée aux fonctionne-
ments névrotiques les plus invalidants ou ceux dans lesquels
les périodes d’aggravation entravent les possibilités de fonc-
tionnement social ou font courir un risque de passage à l’acte
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

auto-agressif. Pour les états-limites au contraire, les fluctuations


de leur symptomatologie en miroir de l’instabilité psychique et
relationnelle dans laquelle ils se trouvent, font de ces prises en
charge un élément souvent incontournable dans leur parcours
de soins.
– L’hospitalisation est réservée aux situations les plus aigües
ou celles pour lesquelles, en raison de la sévérité de la symp-
tomatologie, le sujet doit bénéficier d’une surveillance et d’un
accompagnement intensif de la part de professionnels. Pour
les fonctionnements limites comme pour les fonctionnements
névrotiques, le passage à l’acte suicidaire réalisé ou énoncé,
avec une intentionnalité ou un scénario déjà organisé, nécessite
une hospitalisation, d’autant plus que le sujet est jeune (adoles-
cent ou jeune adulte) ou qu’il est isolé ou avec un entourage
peu fiable. L’hospitalisation a pour but une évaluation du
risque suicidaire ou de sa récidive et une évaluation plus
globale du fonctionnement psychique et la présence associée
d’une pathologie psychiatrique, le plus souvent une dépres-
sion. La séparation, la rupture avec la vie habituelle du sujet,
qu’implique l’hospitalisation participe à une limitation de l’ex-
citation psychique et à une nouvelle mobilisation de ses
défenses. La présence permanente de soignants favorise la
verbalisation des états d’angoisse ou de l’idéation suicidaire,
au moment où ceux-ci se déploient. L’accompagnement dans
le quotidien est générateur d’une passivité et peut induire les
conditions d’une régression qui permet un assouplissement
des défenses les plus rigides et la mobilisation de contenus
intrapsychiques jusque-là puissamment refoulés, voire
réprimés. La demande de maternage caractéristique des fonc-
tionnements hystériques et limites peut être accompagnée,
mais de manière transitoire, en veillant à ne pas installer une

171
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page172

Cliniques 10

relation de dépendance affective ou institutionnelle et en étant


vigilant au risque de bascule de l’idéalisation à la dés-idéali-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
sation. Plusieurs éléments vont permettre de lutter contre ce
risque inhérent à l’hospitalisation. Le travail en équipe pluri-
professionnelle permet une diffraction du transfert et limite le
risque d’investissement massif d’un professionnel souvent
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

porteur de la part maternelle du transfert. La mobilisation du


sujet, y compris dans les gestes du quotidien (hygiène, gestion
de la chambre, participation aux activités…), tend à limiter le
vécu de passivité en lui redonnant une place d’acteur plus que
de spectateur. La contractualisation d’une durée ou d’objectifs
de soins (mise à distance des idées noires, des angoisses, de
l’insomnie…) est aussi un élément essentiel dans la limitation
de la régression et de la passivation. Ces objectifs sont élaborés
avec le sujet. Ils concernent le plus souvent des éléments de la
réalité externe (pouvoir de nouveau prendre les transports en
commun, passer une nuit au domicile…) ou des éléments de
la symptomatologie (limiter le recours aux scarifications ou
aux crises de boulimie dans les moments d’angoisse…), ils
participent aussi à limiter le sentiment de passivité mais
surtout à éviter le vécu de passivation ou de désubjectalisation
qui peut accompagner les premiers temps d’une hospitalisa-
tion. Ce travail axé sur la réalité externe telle qu’elle se déploie
dans le quotidien du patient s’accompagne d’un travail plus
centré sur la réalité interne et est assuré par les psychologues
des services hospitaliers. Même si, en raison de la durée de
l’hospitalisation, il ne s’agit pas d’engager une psychothérapie,
le travail de soutien et de préparation à un véritable travail
psychothérapique est une des caractéristiques des entretiens
centrés sur la dynamique intrapsychique. Des entretiens
centrés sur la dynamique relationnelle engagée auprès des
soignants et des autres patients, permet de solliciter les capa-
cités associatives du patient. Il peut alors s’engager sur un
travail de narrativité de son histoire, histoire éclairée par les
enjeux transférentiels mobilisés au quotidien dans le cadre de
l’hospitalisation. D’autres types d’entretiens peuvent aussi être
proposés dans le cadre d’une évaluation du fonctionnement

172
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page173

L’acte comme limite

psychique, des modalités de défense en jeu et des possibilités


ultérieures d’engagement dans un travail de type psychothé-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
rapique ou selon d’autres types d’approche (psychodrame,
thérapies de groupe…). Elle peut s’accompagner de la passa-
tion de tests projectifs Rorschach ou TAT. La dynamique grou-
pale à l’intérieur du service d’hospitalisation entre les patients,
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

mais aussi avec les soignants, est un élément favorisant une


attitude d’introspection propice à l’élaboration psychique. Les
échanges sur les ressentis, sur l’intérêt et les transformations
apportées par l’hospitalisation avec les patients qui sont le plus
proches de la sortie, participe à un travail identificatoire et de
liaison des contenus psychiques, favorable à la reprise d’un
processus thérapeutique. Le mouvement des entrées et des
sorties de patients peut certes entraîner pour les fonctionne-
ments limites un vécu d’abandon et une réactivation de la
problématique de dépendance relationnelle, mais il permet
surtout de mettre en avant le paradoxe de toute hospitalisation
qui fait construire la sortie à peine le sujet hospitalisé. Pour les
sujets chez lesquels le risque de régression est le plus marqué,
comme les états limites ou les fonctionnements hystériques,
une confusion peut s’installer entre lieu de soins et lieu de vie,
et matérialiser, par les permissions et les sorties de patient,
l’importance de la vie en dehors du service d’hospitalisation
est essentiel. La prise en compte des effets de la temporalité
dans les prises en charge participe à limiter le risque de répé-
tition et de chronicisation particulièrement fréquents chez les
fonctionnements limites. L’alternance de moments d’activité
et d’inactivité, le découpage de la journée entre moments
contraints (les repas, la distribution des médicaments, certaines
activités ou groupes…) participe à restaurer une perception
d’une temporalité moins uniforme, moins monotone et donc
moins subie. Plusieurs modalités d’hospitalisation peuvent
être proposées. Il s’agit souvent dans un premier temps d’hos-
pitalisation à temps plein. Elles peuvent être soit limitées à la
prise en charge d’une situation aigüe, comme un passage à
l’acte suicidaire. Leur durée moyenne est de deux à quatre
semaines. Elles ont comme objectif à la fois l’évaluation de la

173
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page174

Cliniques 10

symptomatologie et de l’environnement du sujet (familial,


amical, professionnel, social…) et la préparation de la sortie.

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
La mise en place de permissions, de journée, puis incluant
une nuit, ou de week-end, permettent au sujet une confronta-
tion progressive et limitée avec sa vie habituelle et ses
proches. Elle offre une expérimentation ou une mise à
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

l’épreuve des changements symptomatologiques et des


modalités de réponse face aux situations conflictuelles ou
angoissantes que peut traverser le sujet et permet aussi une
réassurance face aux inquiétudes d’une éventuelle répétition
délétère. Même si les changements opérés sont principale-
ment dans le domaine de la réalité externe, l’hospitalisation
doit aussi accompagner la mise en place d’un travail théra-
peutique. L’hospitalisation de crise, ou de prévention d’une
crise, ne peut résumer à elle seule le travail thérapeutique qui
doit se faire dans la durée et n’est donc pas assimilable à la
temporalité d’une hospitalisation.
– Pour les sujets relevant d’un fonctionnement limite, l’insta-
bilité et le recours fréquent et répétitif à des passages à l’acte
ou des mises en danger rendent parfois nécessaire la mise en
place d’hospitalisations ayant une durée plus longue, notam-
ment pour les jeunes adultes pour lesquels les symptômes
sont un frein à la construction d’un projet de vie ou profes-
sionnel. Le but de l’hospitalisation est double : permettre la
restauration d’un équilibre psychique et accompagner le sujet
dans la construction d’un projet. Ces prises en charge sont
spécifiques car elles nécessitent un maillage institutionnel
conséquent mêlant activités thérapeutiques et à visée de réin-
tégration scolaire ou professionnelle. Le modèle proposé par
la fondation des étudiants de france pour les adolescents,
avec des institutions associant projet de soins et projet scolaire,
ou par des structures s’appuyant sur un dispositif thérapeu-
tique institutionnel pour des jeunes adultes comme à l’Institut
MGEN La Verrière ou à Saint-Martin du Vignegoul notamment,
permet de respecter la temporalité plus lente du sujet, en se
confrontant à la répétition des symptômes et en luttant contre
l’attraction de la réaction thérapeutique négative. Le travail

174
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page175

L’acte comme limite

doit se faire avec des équipes formées, et les temps de mise en


commun et de supervision sont indispensables pour mener à

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
bien de telles hospitalisations.
– Une autre alternative pour les sujets ayant un fonctionne-
ment limite ou névrotique très invalidant est la mise en place
d’hospitalisations séquentielles. Elles font suite à des hospita-
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

lisations temps plein classiques. Elles consistent à programmer


à intervalle régulier des hospitalisations, dans une sorte d’in-
jonction paradoxale de prescription de la rechute. Pour les
sujets faisant des passages à l’acte à répétition, le recours régu-
lier à une hospitalisation permet une figuration de la prise en
compte de leur souffrance et de la gravité de leurs symptômes.
La répétition, « je suis angoissé, je me sens abandonné, je
prends des médicaments, j’appelle les pompiers, je suis
conduit aux urgences puis je suis hospitalisé », est court-
circuitée par « vous allez être hospitalisé à des dates régulières,
car vous allez de nouveau être débordé et donc vous mettre en
danger ». Les hospitalisations peuvent se faire une semaine par
mois, ou tous les week-ends, leur durée et leur fréquence sont
réévaluées régulièrement pour être progressivement limitées
ou transformées en hospitalisation de jour.
– Les traitements médicamenteux : le recours aux traitements
médicamenteux fait toujours l’objet d’une réflexion appro-
fondie qui tient compte des bénéfices et des risques qu’ils
peuvent comporter. Cette réflexion bénéfice/risque classique
en médecine se centre sur la balance entre effets positifs et
effets secondaires négatifs. Elle doit se doubler d’une réflexion
psychopathologique. Cette dernière prend en compte les
spécificités du fonctionnement psychique du sujet, les modi-
fications que la prise de médicament va induire dans l’orga-
nisation psychique du sujet, ainsi que ses implications dans
19. B. odier,
la relation transféro-contre-transférentielle. La prescription « Psycho-
pathologie de
d’un traitement médicamenteux doit être appréhendée à la fois la prescription
du côté du sujet qui la reçoit et du médecin qui la prescrit. quotidienne de
psychotropes »,
Comme le propose B. odier, il faut nécessairement « se Revue française
demander si l’ordonnance s’adresse toujours exclusivement au de psychanalyse,
n° 66, Paris, Puf,
patient 19 ». L’utilisation d’un traitement psychotrope s’inscrit 2002, p. 541.

175
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page176

Cliniques 10

dans une stratégie globale de prise en charge d’un patient,


dans laquelle le recours à une psychothérapie, à une psycha-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
nalyse ou à des thérapies à médiation trouvent leur place.
Chaque modalité de traitement contient, pour le sujet, une
double valence ; trophique car porteuse de transformations
qui participent à ce que le patient puisse, en paraphrasant
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

S. freud, de nouveau aimer et travailler et une valence délé-


tère source de résistance, voire de limitation de la liberté du
sujet. Comme le souligne D. Widlöcher, les effets sur les struc-
tures cérébrales et donc sur l’état mental du sujet sont intri-
qués et interdépendants : « les systèmes de pensée accessibles
à la psychothérapie, et dont le support neuronal échappe à
toute action pharmacologique, sont en interaction avec des
mécanismes psychologiques élémentaires de régulation, non
accessibles de manière immédiate au travail psychothéra-
pique mais sous-tendus par des mécanismes neuronaux sensi-
bles à l’action des médicaments psychotropes 20 ».
– La prescription médicamenteuse se fait dans des situations
où elle est indispensable et d’autres où elle est plus litigieuse.
Les moments de crise ou de profonde désorganisation du fonc-
tionnement psychique font partie de la première catégorie. Les
demandes de disparition d’un symptôme ou de soulagement
d’une souffrance relèvent plutôt de la deuxième catégorie, elles
ne sont pas forcément illégitimes mais elles doivent réellement
s’accompagner d’une réflexion psychopathologique appro-
fondie. En effet, elles risquent de maintenir le patient et parfois
le thérapeute dans l’illusion d’une action externe toute puis-
sante, en faisant l’économie d’une réflexion sur la demande
implicite sous-tendue par toute demande explicite dans le
20. D. Widlöcher,
« L’avenir nous cadre d’une relation thérapeutique. Quelle est la place dans
apprendra l’économie psychique de ce symptôme dont la disparition est
peut-être…
Psychothérapie demandée ? De quelle souffrance parle-t-on ? Quelle représen-
et
chimiothérapie :
tation du fonctionnement psychique le patient comme le théra-
quels peute ont-ils ? Pour D. Widlöcher, il existe deux modèles
rapports ? »,
Revue française de explicatifs de l’action des médicaments. Le premier repose sur
psychanalyse, une approche purement médicale d’une cause lésionnelle ou
n° 66, 2002, Puf,
p. 366. fonctionnelle de la maladie : « le médicament agirait en réparant

176
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page177

L’acte comme limite

ce déficit et en rétablissant un fonctionnement neuronal


normal 21 ». Le second modèle est plus complexe, il tient

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
compte de l’interdépendance entre fonctionnement cérébral et
fonctionnement psychique « le médicament ne répare pas une
carence mais contraint un réseau complexe de neurones à un
nouvel équilibre 22 ». Ce deuxième modèle apparaît comme le
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

plus pertinent et le plus adapté dans l’accompagnement théra-


peutique des fonctionnements limites et névrotiques. La pres-
cription de psychotropes peut être associée à des moments de
désorganisation du fonctionnement psychique, de manière
paroxystique dans les situations de crise ou dans celles où l’on
observe une majoration de la symptomatologie, principa-
lement anxieuse ou dépressive. Mais elle peut aussi être
utilisée à plus long terme pour restaurer un équilibre intrap-
sychique trop instable. Les catégories de psychotropes utilisées
sont multiples et dépendent des indications qui accompagnent
leur prescription : hypnotiques pour les troubles du sommeil,
anxiolytiques pour les angoisses, antidépresseurs pour les
syndromes dépressifs, et antipsychotiques pour les états déli-
rants ou les angoisses massives de dépersonnalisation ou de
vide. La prescription dans ces situations s’inscrit dans une
dynamique économique de limitation des quantités d’énergie
que le moi doit traiter. À l’intérieur de ces grandes catégories
de médicaments, le choix de telle ou telle spécialité pharma-
cologique se fera à la fois en fonction des caractéristiques de
chaque médicament et à la fois en fonction des modalités de
fonctionnement du sujet (risque de dépendance, de fétichisa-
tion de produit, passivation…). La compréhension des effets
des psychotropes sera double : externe et pharmacologique, 21. Ibid., p. 367.
22. D. Widlöcher,
pourrait-on dire, le médicament a un effet plus ou moins désin- « L’avenir nous
hibiteur, anti-productif, anxiolytique… Il est plus ou moins apprendra
peut-être…
sédatif, il entraîne une prise de poids plus ou moins impor- Psychothérapie
et
tante… La compréhension sera aussi interne s’appuyant sur chimiothérapie :
les représentations pour le thérapeute de l’action intrapsy- quels
rapports ? »,
chique du médicament : limitant les effets de la désintrication Revue française de
pulsionnelle et la déliaison entre affect et représentation. Les psychanalyse,
n° 66, Paris, Puf,
psychotropes peuvent également avoir une action économique 2002, p. 366.

177
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page178

Cliniques 10

en diminuant ou augmentant le niveau énergétique intra-


psychique ; les antidépresseurs augmentant l’activité cérébrale,

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
les anxiolytiques la diminuant et les antipsychotiques pouvant
en fonction des posologies utilisées augmenter ou diminuer
cette activité. Pour d’autres auteurs enfin, les médicaments ont
à la fois un rôle de pare-excitation principalement du côté des
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

stimuli externes qui peut favoriser la régression 23. Ainsi, pour


les fonctionnements hystériques et limites on évitera, dans le
traitement de l’angoisse, les médicaments ayant un fort poten-
tiel de dépendance comme les benzodiazépines pour favoriser
d’autres médicaments comme les phénothiazines ou certains
antihistaminiques comme l’hydroxine et on pourra utiliser des
antipsychotiques à petite dose dans les situations de fragmen-
tation du moi ou de grande porosité des limites. Pour les fonc-
tionnements phobiques ou obsessionnels, le recours à des
médicaments sédatifs est souvent mal supporté en raison de
la crainte de perte de contrôle et on privilégiera, y compris
pour le traitement de l’angoisse, d’antidépresseur de la classe
des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine à petite dose et
à dose antidépressive dans le cas de dépression associée. Les
prescriptions de psychotropes sont donc une aide pour limiter
une excitation psychique non contenue, un niveau d’angoisse
entravant les processus de mentalisation ou pour mettre à
distance une idéation suicidaire particulièrement délétère.
Mais ils peuvent aussi induire pour le patient une majoration
de la passivité, de la dépendance et de l’avidité orale, du vécu
d’externalité des symptômes, du recours à une pensée
magique et à la fétichisation du produit, du risque de désinhi-
bition et donc de plus grande facilité du recours à l’acte. on
retrouve ici toute la complexité de la prescription médicamen-
teuse dont la finalité n’est pas univoque, car elle modifie
profondément le fonctionnement psychique du sujet. Du côté
du thérapeute, la prescription, au niveau conscient, a comme
23. P.A. Lambert, objectifs la restauration d’un équilibre intrapsychique, le
Psychanalyse et
psycho- renforcement narcissique et la meilleure délimitation des
pharmacologie, limites. Elle permet la reprise d’un commerce objectal moins
Paris, Masson,
1990. menaçant et favorise l’engagement dans une psychothérapie,

178
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page179

L’acte comme limite

permettant un travail de représentation de son fonctionnement


psychique et des interrelations avec l’environnement. Mais elle

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
peut également, au niveau inconscient, manifester une tenta-
tive de garder la maîtrise d’une relation avec un patient que le
fonctionnement instable si caractéristiques des états-limites
vient menacer. Elle peut aussi osciller entre une position de
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

réparation ou de toute puissance face à des mouvements


dépressifs, ou bien encore manifester la volonté de se dégager
d’une relation thérapeutique négative répétant alors la sévérité
et la cruauté du Surmoi dans les fonctionnements limites ou
obsessionnels, ou renforçant le sado-masochisme de ces
mêmes fonctionnements ou des fonctionnements hystériques.
Si la prescription médicamenteuse se fait le plus souvent
actuellement selon le modèles des thérapies bifocales, le pres-
cripteur travaillant sur la réalité externe, le psychothérapeute
sur la vie fantasmatique, la réflexion sur les effets transféro-
contre-transférentiels de celle-ci est indispensable, même dans
ce dispositif. Le risque de cette séparation proche de la rupture,
voire du clivage entre monde interne et externe, serait de main-
tenir une illusion de simplicité dans la compréhension des
phénomènes psychiques, en privilégiant une causalité biolo-
gique unique, que l’échec pour certains patients de l’utilisation
des psychotropes vient démentir de façon criante. Il faut éviter
le piège qui consiste « à renoncer à comprendre et à se
contenter de dispenser le médicament 24 », tout en maintenant
la nécessaire réflexion sur les attentes, et les effets qui accom-
pagnent toute décision thérapeutique.
– Les médiations thérapeutiques d’objet, groupales, centrées
sur le corps : l’approche en psychologie clinique, place la parole
au centre du dispositif diagnostic et thérapeutique. L’utilisation
de supports thérapeutiques s’est développée, pour mieux
24. A. Green,
répondre à des particularités de fonctionnement psychopatho- « La psycho-
pharmacologie :
logique, ou à des spécificités liées à l’âge des patients. La déno- ouvertures,
mination de thérapies à médiation est suffisamment large pour impasses et
perspectives »,
englober un grand nombre de pratiques. Le terme de thérapie L’évolution
met l’accent sur la dimension curative, ou tout du moins sur la psychiatrique,
n° 31 (40), 1966,
mise en place d’un processus de changement pour le sujet, et p. 688.

179
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page180

Cliniques 10

fait écho au concept d’activités thérapeutiques, puisque si


dans ces thérapies parler ne suffit pas, il s’agit alors de faire.

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
Ce faire, rend compte d’un travail thérapeutique bien parti-
culier, centré sur la créativité, comme dimension essentielle et
singulière de la psyché humaine qui comprend les activités
artistiques sans pour autant s’y réduire. Elle comprend égale-
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

ment l’ergothérapie, la sociothérapie, les activités de groupe,


les prises en charge corporelle. Historiquement, les thérapies
à médiation ont été précédées par une réflexion plus globale
concernant les activités et le travail pour les malades mentaux.
Dans l’œuvre de S. freud, le travail est conceptualisé en lien
avec la vie pulsionnelle, la dynamique inconsciente, il est
d’abord travail du rêve, puis travail de la pulsion et enfin
travail de l’interprétation dans la cure psychanalytique. La
créativité est, pour freud, issue du refoulé au même titre que
le rêve, et elle assure la même fonction de symbolisation. Si la
créativité naît de l’insatisfaction et met en jeu des mécanismes
de sublimation, elle peut être comparée au jeu de l’enfant.
– Le terme de médiation est arrivé tardivement en psychologie
au xIxe siècle, en association à une multitude de définitions,
25. R. Kaës,
« Médiation, puisqu’il n’est pas un concept à part entière. Il persiste un flou
analyse
transitionnelle et dans son utilisation. Le terme de médiation, selon Le Robert,
formations apparaît au xVIe siècle comme une « entremise destinée à
intermédiaires »,
dans B. Chouvier mettre d’accord, à concilier des personnes ». La médiation sert
et coll., Les
procesus
d’intermédiaire. Le terme de médiation est utilisé dans diffé-
psychiques de la rents domaines : en droit il représente un instrument pour
médiation, Paris,
Dunod, 2002, régler à l’amiable des conflits. Pour R. Kaës, la médiation
p. 17-28.
26. G. Gimenez,
n’existe pas en soi, « l’objet n’est médiateur que dans un
« L’objet de processus de médiation 25 ». Les thérapies à médiation vont
relation dans la
thérapie s’inscrire dans cette double dynamique ; elles s’étayent sur
individuelle une relation thérapeutique qui elle-même se construit à partir
groupale des
patients d’un objet. L’objet dans les thérapies à médiation a une place
schizophrènes »,
Revue de
importante, qui ne peut se penser sans une analyse des moda-
psychothérapie lités relationnelles qu’il induit. Pour les thérapeutes d’enfants
psychanalytique de
groupe, n° 41, dont G. Gimenez, cet objet est d’abord « objet de relation 26 »,
2003/2,
Toulouse, érès,
investi d’un certain nombre de qualités. L’objet de relation
p. 41. participe d’une logique de l’intermédiaire et du transitionnel,

180
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page181

L’acte comme limite

articulation entre des éléments antagonistes, entre objets


internes et externes. L’objet de relation peut aussi s’établir

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
dans le champ groupal, dans la suite des travaux de R. Kaës,
où le groupe lui-même ou l’objet du groupe, c’est-à-dire l’ob-
jectif du groupe, peuvent représenter un objet de relation. Cet
objet de relation se caractérise également par plusieurs fonc-
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

tions. Il assure, toujours pour G. Gimenez, une fonction de


mémoire, d’inscription, de trace de la relation, de pare-
excitation en permettant l’intégration et la contenance d’exci-
tations qui auraient débordé les capacités du sujet, de mise
en forme, par un travail de figuration puis de mise en sens
des affects, de transmission intergénérationnelle, d’élabora-
tion des problématiques traumatiques, de transformation et
d’élaboration au sens de la fonction alpha de W. Bion. L’objet
de médiation possède donc un certain nombre de propriétés,
support de sa fonction de médiation. R. Roussillon va, à
partir du travail de M. Milner sur le médium malléable,
analyser les différentes propriétés ou qualités de cet objet de
médiation spécifique. M. Milner s’est appuyée sur son expé-
rience d’analyste d’enfants et d’adultes qui, en raison de leurs
grandes difficultés de communication, utilisent le dessin
comme modalité d’expression, pour dégager la notion de
« pliable médium » puis de « médium malléable », « subs-
tance intermédiaire au travers de laquelle des impressions
sont transférées aux sens 27 ». Cette substance fait un lien
entre les productions internes tels les larmes, l’urine, le sang
et un objet externe qui sert de support à l’expression puis à
la symbolisation comme on peut le faire avec la peinture.
Pour R. Roussillon, cette notion n’a été que peu développée
par M. Milner elle-même, alors qu’elle est particulièrement
féconde dans la compréhension de l’utilisation des médiations
thérapeutiques. Il dégage cinq propriétés essentielles qui sont
spécifiques de ce médium malléable : indestructibilité, 27. R. Roussillon,
extrême sensibilité, indéfinie transformation, inconditionnelle B. Chouvier,
A. Brun, Manuel
disponibilité et animation propre. Pour définir ces propriétés, des médiations
il s’appuie sur les travaux de D.W. Winnicott concernant l’uti- thérapeutiques,
Paris, Dunod,
lisation de l’objet. L’objet doit être à la disposition de l’enfant, 2014, p. 45.

181
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page182

Cliniques 10

il doit pouvoir être attaqué et survivre à cette destructivité et


il doit pouvoir être transformé facilement et ensuite reprendre

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
sa forme du départ.
Pour R. Roussillon, les propriétés du médium malléable s’ins-
crivent dans le registre du paradoxe puisqu’elles mêlent des
fonctions contradictoires. Le médium malléable doit pouvoir
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

prendre la forme que lui donne l’enfant, tout en reprenant tout


aussi facilement sa forme du départ, il est objet inanimé et
pourtant l’enfant doit pouvoir le sentir vivant et animé pour
devenir support d’expression, de représentation puis de
symbolisation. Cette confrontation à un objet non menaçant,
qui ne suscite pas des éprouvés indicibles parce qu’il reste à
disposition, permet au sujet présentant une fragilité narcis-
sico-objectale ou un fonctionnement limite, la mise en place
d’un travail de représentation en lien avec des éprouvés
reconnus et perçus. Ce travail de représentation sera un
précurseur du travail de symbolisation. Le défaut d’étayage
de l’objet primaire qui a laissé le sujet dans une impossibilité
à utiliser l’objet peut, par l’intermédiaire de l’objet de média-
tion, restaurer une utilisation de l’objet dans une différencia-
tion moi non moi qui participe au travail de subjectivation.
Le travail de la médiation s’inscrit dans cette perspective de
symbolisation qui transforme le latent en manifeste, permet-
tant à la réalité psychique de s’incarner, de se manifester dans
la réalité externe, actualisation par le détour de la médiation.
Cette potentialité de support à la symbolisation est une dimen-
sion essentielle dans l’utilisation thérapeutique des médiations
dans les fonctionnements limites. Cette potentialité de symbo-
lisation du médiateur, s’appuie sur les propriétés du médium
malléable, sa neutralité, sa capacité de transformation.
Quel que soit le type de médium, qu’il soit sensoriel comme
la terre ou la peinture, animal comme le cheval ou le dauphin,
culturel comme le théâtre ou les marionnettes, il doit pouvoir
intervenir dans un double registre, sensori-perceptivo-moteur
et verbal, dans une chaîne associative. Le médium permet de
réactualiser les liens avec l’objet primaire en transformant des
expériences qui n’ont jamais pu être symbolisées, de survivre

182
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page183

L’acte comme limite

à l’anéantissement induit par la destruction de l’objet, puisque


le médium malléable ne peut être détruit, et se représente au

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
sujet à chaque rencontre.
L’ergothérapie est étymologiquement la thérapie par l’ergon,
l’ergon étant littéralement action de l’être, ce qui peut se
traduire par activité ou travail. Il existe plusieurs courants en
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

ergothérapie. Le modèle psychodynamique est en france le


modèle sous-jacent. Il a comme système de référence la
psychanalyse dans lequel la médiation passe autant par l’acti-
vité que par la relation thérapeutique. L’ergothérapie y est
conçue comme une thérapie au plus près de son origine
étymologique, thérapie de et par l’action humaine, pour mettre
en œuvre un processus de changement, à un double niveau. Il
est d’abord, changement porté par l’activité qui permet de
compenser ou de dépasser les conséquences des symptômes
liés à la pathologie, il est ensuite changement psychique,
puisque l’activité se déploie dans un registre physique, symbo-
lique, affectif. L’environnement participe à la construction du
sujet dans une dynamique d’échange, échange qui dans l’er-
gothérapie est médiatisé par l’activité et qui sert de support
thérapeutique. L’objet participe aussi à la construction du sujet,
subjectivation qui s’appuie sur les processus de symbolisation.
Les activités à médiation se pratiquent la plupart du temps en
groupe. Le groupe, de par son dispositif, accompagne le
processus de la médiation. Il est une formation intermédiaire
entre chaque sujet et le groupe. Il est, selon les conceptions de
R. Kaës, une entité psychique, constituée par la somme des
individus qui la compose et des interactions qu’ils mettent en
place. Il est donc à ce titre un peu de chacun sans pouvoir se
résumer à la somme des différents protagonistes. Le cadre du
groupe a une fonction de contenance de filtrage et de pare-
excitation au même titre que le Moi-Peau de D. Anzieu (1974).
Plusieurs supports peuvent être utilisés pour favoriser l’ex-
pression. Certaines de ces médiations possèdent également,
comme le souligne A. Brun, les caractéristiques du médium
malléable qui focalise la dynamique transférentielle en
permettant « une analyse des processus à l’œuvre dans le

183
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page184

Cliniques 10

travail du médium malléable » et « un travail sur la fantasma-


tique groupale inconsciente et la réalité psychique groupale 28 ».

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
Dans ces groupes, les différentes productions ne sont pas
exposées puisqu’elles sont le support du travail groupal et la
figuration des liens transférentiels établis à l’intérieur du
groupe. Une fois le groupe terminé, le patient peut garder ses
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

productions. Le travail proposé dans ces ateliers à expression


se différencie donc du travail en art-thérapie puisqu’il offre
un cadre différent qui repose sur l’analyse du transfert dans
le groupe en utilisant la médiation dans ses propriétés de figu-
ration et de symbolisation de l’objet et du sujet. Les thérapies
à médiation corporelle ont une part singulière au sein des
thérapies à médiation. Le corps y est pensé comme support
de médiation alors qu’il est partie intégrante du sujet. Il est en
fait plutôt dans une situation intermédiaire entre sujet et objet
entre intérieur et extérieur. Il permet de s’appuyer sur le
langage préverbal tel qu’il peut se déployer dans les agirs
mais aussi dans le corps. Le premier temps de ces thérapies
s’appuie sur un bilan corporel, centré sur l’écoute de l’histoire
du corps du sujet tel qu’il peut la raconter. De la naissance à
la puberté, en passant par différentes étapes de la vie ou diffé-
rents accidents ou incidents mettant en jeu le corps, une véri-
table narration du corps se dessine et permet de mieux
adapter les techniques et les professionnels à mobiliser. Les
professionnels peuvent être des masseurs-kinésithérapeutes,
des psychomotriciens ou des professeurs d’activités
physiques adaptées. Chacun a une spécificité professionnelle
mais celle-ci doit être utilisée en fonction des objectifs théra-
peutiques : travail sur la perception conscience du corps,
travail de relaxation et de détente, travail de mobilisation, de
canalisation de l’excitation, voire de décharge. Les techniques
viendront alors compléter le dispositif : massage, hydrothé-
28. R. Roussillon,
rapie, utilisation du rythme des percussions, de la danse, de
B. Chouvier, certains sports… La mobilisation du corps favorise le travail
A. Brun, Manuel
des médiations sur les limites : limites physiques du corps biologique comme
thérapeutiques, le sujet peut les percevoir dans les massages ou l’hydrothé-
Paris, Dunod,
2014, p. 29. rapie, limites psychiques d’une représentation de son corps

184
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page185

L’acte comme limite

qui ne peut passer que la douleur notamment dans l’exercice


physique et qui va se construire dans l’éprouvé d’autres sensa-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
tions à travers la relaxation ou le travail musculaire ou bien
encore la respiration. Elle favorise également le ressenti et la
perception des émotions telles qu’elles peuvent s’exprimer à
travers le corps. Respiration qui s’accélère, muscles qui se
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

contractent, larmes qui coulent sont autant de manifestations


corporelles des émotions. Les thérapies à médiation corporelle
peuvent se faire en individuel ou en groupe sollicitant alors
doublement la logique intermédiaire et transitionnelle.
Les psychothérapies à médiation, au même titre que les
autres psychothérapies, ont des indications spécifiques qui
tiennent compte principalement de l’organisation psychopa-
thologique des patients à qui elles sont proposées mais aussi
d’un certain nombre de caractéristiques de fonctionnement
liées à l’âge, notamment chez les enfants, les adolescents ou
les personnes âgées. Elles doivent aussi, comme toute
psychothérapie, s’inscrire dans un processus global d’évalua-
tion de leurs effets cliniques.
Dans le traitement des organisations limites de la personnalité,
les médiations thérapeutiques font souvent l’objet de résultats
intéressants. Elles offrent une alternative au risque de dépen-
dance face aux soignants ou à l’institution, en instaurant un
espace tiers, support de la constitution d’un self différencié.
La créativité mise en avant dans la médiation vient lutter
contre la tendance à la destructivité à l’œuvre dans ces orga-
nisations de personnalité, mais aussi contre les affects négatifs
et les sentiments de vide et d’ennui qui assaillent ces patients.
De nouveau, le médium est sollicité dans ses propriétés d’in-
destructibilité et de permanence. La temporalité installée par
le cadre de la médiation thérapeutique, la durée des séances
comme leur rythme installe une temporalité et une mise à
distance qui vient contrecarrer le recours au passage à l’acte,
recours fréquent dans ces structures limite. L’objet de relation
rend possible la reprise des processus de symbolisation, le
faire remplace l’agir, la figuration remplace l’action et permet
au sujet de se construire.

185
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page186

Cliniques 10

Dans les syndromes dépressifs, l’utilisation des médiations


thérapeutiques permet de lutter contre les sentiments de déva-

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
lorisation en offrant un espace de créativité et une activité où
la rencontre avec l’objet se fait, non pas dans une recherche de
performance et d’efficacité, mais s’appuie sur une relation
thérapeutique étayante et contenante dans laquelle le médium
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

est le garant d’une continuité et d’un renforcement narcissique.

Enfin, reste la psychothérapie psychodynamique, en tant que


dispositif thérapeutique important pour traiter ces sujets pris
dans les cliniques de l’acte et des dépendances. Sans doute
l’une des visées de la cure analytique avec des fonctionnements
limites concerne-t-elle une réanimation vitalisante des apti-
tudes auto-érotiques : grâce à sa rythmicité, sa capacité de
contenance, et surtout grâce à la force (affective) du transfert
qu’elle mobilise, la cure analytique est susceptible de restaurer
certaines dimensions d’un auto-érotisme abimé, replié sur lui-
même, pour le faire évoluer vers un auto-érotisme de vie plus
ouvert au partage avec l’environnement humain et non
humain. En réanimant une parole restée sourde à elle-même
pour l’ouvrir à l’écoute de ce qu’elle ne sait pas, le dispositif
analytique ouvre le sujet qui s’y livre à la surprise de l’autre et
de l’autre en soi. Si la psychanalyse est une thérapie par la
parole, le psychanalyste plus qu’un autre sait comment la
qualité d’une écoute peut porter ou au contraire défaire la
parole humaine. Le dispositif analytique en travaillant à partir
des pensées qui se présentent à l’esprit ou ressentis qui s’éprou-
vent en séance, réapprend à l’analysant la fréquentation régu-
lière d’une présence qui n’exige rien de lui – sinon de dire ce
par quoi il se sent traversé. Redécouvrir l’auto-érotisme du
langage est une expérience que permet l’expérience analytique
et l’on peut gager sur le pari qu’elle apporte à l’être qui s’y
exerce une ouverture vers ce qui s’agit à l’intérieur de soi.

BIBLIoGRAPHIE
BALIER, C. 1998. « La violence à la lumière du processus adolescent », Revue
Adolescence, tome 16, n° 1, Paris, L’esprit du temps.

186
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page187

L’acte comme limite

BALIER, C. 1996. Psychanalyse des comportements violents, Paris, Puf, coll. « Le


fil Rouge ».

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
BoISSIèRE, L. ; ESTELLoN, V. 2015. « figures et formes de la dysrégulation
fantasmatique chez les états-limites : le cas de suicidants réitérants », L’évo-
lution psychiatrique, vol. 80/2, Paris, Elsevier.
BRUSSET, B. 1999. « Névroses et états limites », dans Traité de psychopathologie
de l’adulte, Paris, Dunod.
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

CAHN, R. 1987. « L’agir dans le fonctionnement mental de l’adolescent :


implications techniques », Revue française de psychanalyse, Tome LI, n° 4, Paris,
Puf.
CIAVADINI, A. 2006. « L’agir violent sexuel », dans Actes et dépendances, Paris,
Dunod.
CHABERT. C. 1999. « Le passage à l’acte une tentative de figuration », dans
Adolescence : troubles de la personnalité, troubles des conduites, Monographie,
ISAP.
DE LUCA, M. 2011. « Les scarifications comme après-coup du féminin : les
vicissitudes d’un masochisme bien mal tempéré », L’Évolution psychiatrique,
vol. 76/1, Paris, Elsevier.
ESTELLoN, V. 2014. Les états limites, Paris, Puf, coll. « Que sais-je ? ».
ESTELLoN, V. et coll. 2014. Actualités des états limites, Toulouse, érès.
fREUD, S. 1913. « L’intérêt que présente la psychanalyse », dans Œuvres
complètes vol. xII, Paris, Puf, 2005.
fREUD, S. 1914. « Remémoration, répétition, perlaboration », dans Œuvres
Complètes vol. xII, Paris, Puf, 2005.
GoDfRIND, J. 2008. « Acte allié ou ennemi de la symbolisation » dans Corps,
acte et symbolisation, Bruxelles, de Boeck.
JEAMMET, P. 1985. « Actualités de l’agir », Nouvelle revue de psychanalyse, n° 31,
Paris, Gallimard.
RoUSSILLoN, R. 2008. « Corps et actes messager », dans Corps, acte et symbo-
lisation, Bruxelles, de Boeck.
RoUSSILLoN, R. 2008. Le transitionnel, le sexuel et la réflexivité, Paris, Dunod,
p. 147.

Résumé
face au danger toujours renouvelé d’états de détresse, l’acte est une solution
d’urgence privilégiée dans la clinique des états limites et des adolescents.
Privilégiant la mise au dehors d’une conflictualité intrapsychique, la fuite
d’une élaboration psychique douloureuse, l’externalisation d’une activité
fantasmatique mal contenue et dysrégulée, la mise en acte peut être appré-
hendée comme une modalité de traitement primaire de la symbolisation : une
forme de signe avant même d’être langage, susceptible d’être accueilli par le
clinicien comme une tentative d’inscription. Au contact de patients qui
semblent échapper aux possibilités d’un travail thérapeutique sous-tendu par

187
Cliniques 10.qxp_- 03/09/2015 11:11 Page188

Cliniques 10

l’associativité, la narrativité et la remémoration, il importe que ces divers actes


messagers puissent être entendus et accueillis par le clinicien comme des

Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES
équivalents de fantasmes afin de maintenir une écoute psychodynamique-
ment ouverte. L’article présente divers dispositifs thérapeutiques qui peuvent
être mis en place dans les institutions pour traiter ces sujets pris dans les filets
des cliniques des actes et des dépendances.
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Universidade Estadual de Campinas - - 143.106.200.220 - 10/03/2019 19h59. © ERES

mots-clés
Agir, externalisation du conflit, états limites, adolescence, symbolisation.
abstract
Faced with the danger of everly new states of distress, the act is a privileged solution
for adolescents and borderline cases. By favouring the exteriorisation of an intrapsy-
chic conflict, the flee of a painful psychic development, outsourcing of ill-contained
and dysregulated fantasy activity, the acting-out can be perceived as a primary treat-
ment modality of symbolization : a sort of sign before being language, capable of
being understood, by the clinician, as an inscription attempt. When confronted with
patients who appear to escape the possibilities of therapeutic work underpinned by
associativity, narrativity and recall, it is important that these various messenger
acts be heard and welcomed by the clinician as fantasy equivalents in order to main-
tain a psychodynamic listening. This article describes various therapeutics that can
be used in institutions in order to treat these patients, tangled up into acts and
dependencies.
Keywords
Acting out, conflict’s outsourcing, borderline, adolescence, symbolization.

188

Vous aimerez peut-être aussi