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Adriano MondiniI Francisco Chiaravalloti NetoII

Variveis socioeconmicas e a transmisso de dengue

Socioeconomic variables and dengue transmission

RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a relao entre o risco de ocorrncia de dengue e os nveis socioeconmicos. MTODOS: Os casos autctones de dengue conrmados entre setembro de 1990 a agosto de 2002 foram geocodicados e agrupados segundo setores censitrios urbanos de So Jos do Rio Preto, estado de So Paulo. Um fator socioeconmico foi gerado por meio da tcnica de anlise de componentes principais, agrupando os setores censitrios em quatro nveis socioeconmicos. Os coecientes de incidncia foram calculados, por ano e quadrinio, para cada um dos agrupamentos de setores censitrios, considerando-se o perodo entre setembro de um ano a agosto do ano seguinte. So apresentados mapas temticos dos setores agrupados nos quatro nveis socioeconmicos com os respectivos coecientes de incidncia da doena. RESULTADOS: A anlise de componentes principais produziu um fator socioeconmico responsvel por 87% da variao total. Esse fator esteve associado com as incidncias de dengue apenas no ano de 1994-1995. CONCLUSES: A ausncia de associao encontrada entre risco de ocorrncia de dengue e nveis socioeconmicos na quase totalidade dos anos estudados mostra que esta uma questo que precisa ser mais bem estudada e, talvez, dependa da realidade de cada municpio. importante que sejam vericadas as relaes espaciais entre a transmisso de dengue e outras variveis, como o grau de imunidade da populao; a efetividade das medidas de controle; o grau de infestao pelo vetor; os hbitos e atitudes da populao, entre outros. DESCRITORES: Dengue, epidemiologia. Fatores de risco. Fatores socioeconmicos. Sistemas de informao geogrca.

Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto. So Jos do Rio Preto, SP, Brasil Superintendncia de Controle de Endemias. So Jos do Rio Preto, SP, Brasil

II

Correspondncia | Correspondence: Francisco Chiaravalloti Neto Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 15090-000 So Jos do Rio Preto, SP, Brasil E-mail: fcneto@famerp.br Recebido: 11/9/2006 Revisado: 15/5/2007 Aprovado: 18/6/2007

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Dengue e nveis socioeconmicos

Mondini A & Chiaravalloti-Neto F

ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the relationship between risk of occurrence of dengue and socioeconomic level. METHODS: All conrmed autochthonous cases of dengue between September 1990 and August 2002 were geocoded and grouped according to the urban census tracts of the municipality of So Jos do Rio Preto, Southeastern Brazil. A socioeconomic factor generated by principal component analysis was used to group census tracts into four socioeconomic levels. Incidence rates were calculated for each year and four-year period for each of the census sectors, considering the period from September of one year to August of the next. Thematic maps of sectors, grouped into each of the four socioeconomic levels and their respective disease incidences, are presented. RESULTS: Principal component analysis generated a socioeconomic factor that accounted for 87% of total variation. This factor was associated with dengue incidence only for the 1994-95 period. CONCLUSIONS: The lack of an association between risk of occurrence of dengue and socioeconomic levels in almost all years studied indicates that this issue deserves further study, and may vary depending on the settings found in each municipality. It will be important to determine the spatial relationship between dengue transmission and other variables, such as degree of immunity in the population, effectiveness of control measures, degree of infestation by the vector; and population habits and behaviors, among others. Key words: Dengue, epidemiology. Risk factors. Socioeconomic factors. Geographic information systems.

INTRODUO A dengue, cuja manifestao mais grave a dengue hemorrgica, considerada uma doena infecciosa em intensa expanso no mundo.16 Cerca de trs bilhes de pessoas encontram-se em risco de contrair o vrus e anualmente so registrados 50-100 milhes de casos de dengue clssica e cerca de 500 mil internaes por febre hemorrgica, chegando a uma mortalidade de 5% nestes casos.* A dengue congura-se como um problema de sade pblica, gerando gastos anuais de milhes de dlares.16 O vrus da dengue numericamente o mais importante arbovrus humano; possui quatro sorotipos diferentes (DENV 1, 2, 3 e 4) transmitidos no ambiente urbano pelo mosquito Aedes aegypti.18 O vetor est amplamente associado s atividades antrpicas, que disponibilizam stios de oviposio articiais e permitem a manuteno de sua infestao. Os centros urbanos conguram-se como favorecedores da disperso e aumento da densidade do mosquito, j que o espao social organizado inuencia a interao entre o vetor, vrus e homem.20 Diversos fatores de risco esto relacionados com presena da doena e do vetor. Tauil21 destaca como fatores fundamentais para denir o padro de transmisso: crescimento populacional, migraes, viagens areas, urbanizao inadequada, mau funcionamento dos sistemas de sade e densidade populacional. O Brasil foi responsvel por 56% dos casos de dengue noticados nas Amricas entre 2001 e 2005.** Foram registrados 241.796 casos de dengue clssica e 43 bitos pela forma hemorrgica da doena em 2005. Em relao ao ano anterior, houve aumento de aproximadamente 95% na mdia nacional.*** O Pas apresentou um comportamento cclico: em alguns anos incidncias mais altas e outros com incidncias mais baixas, tendncia tambm apresentada pelo Estado de So Paulo. Em 2004 e 2005 foram registrados, respectivamente,

* World Health Organization. Dengue factsheet, 2005. Geneva; 2005. [6/6/2006] Disponvel em: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs117/en/ ** Pan American Health Organization. 2005: Number of reported cases of dengue & dengue hemorraghic fever (DHF), region of Americas (by country and subregion). [6/6/2006] Disponvel em: http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/dengue-cases-2005.htm *** Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia; 2007: Grcos de evoluo das doenas (1980 2005). [29/10/2007] Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=25340

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3.049 e 5.433 casos de dengue e at abril de 2006, foram registrados 5.767 casos no Estado.* Estudo** realizado na regio noroeste do Estado de So Paulo, incluindo o municpio de So Jos do Rio Preto, conrmou essa tendncia cclica e a importncia das cidades mdias como locais com maior probabilidade de ocorrncia da doena, exercendo o papel de irradiadores da transmisso. Mondini et al13 caracterizaram o processo de endemizao da dengue no municpio de So Jos do Rio Preto, mostrando que a transmisso da doena no ocorre uniformemente em todo o municpio. H necessidade de realizao de investigaes sobre o papel das populaes humanas e suas condies socioeconmicas na manuteno da infestao do vetor e circulao viral.20 Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a relao entre o risco de ocorrncia de dengue e os nveis socioeconmicos nos setores censitrios urbanos. MTODOS A cidade de So Jos do Rio Preto est entre as cidades brasileiras com qualidade de vida comparvel a pases desenvolvidos, localizada na regio noroeste do estado de So Paulo, a 452 km da capital e a 489 m acima do nvel do mar (20491 latitude sul e 492246 longitude oeste). A rea total do municpio de 434,10 km2, a rea urbana ocupa 96,81 km2, com populao de 406.826 habitantes estimada para o ano de 2006. O clima de So Jos do Rio Preto tropical, com temperatura mdia de 25C, pluviosidade anual por volta de 1.410 mm. O mosquito transmissor da dengue foi novamente identicado no municpio em 1985 e, entre este ano e 1989, ocorreram apenas casos importados da doena. Os primeiros casos autctones ocorreram em 1990, quando houve a introduo do vrus DEN 1. Os sorotipos DEN 2 e DEN 3 foram introduzidos em 1997 e 2003, respectivamente.*** O banco de dados incluiu os casos autctones de dengue noticados Secretaria Municipal de Sade e Higiene de So Jos do Rio Preto entre setembro de 1994 a agosto de 2002, e conrmados laboratorialmente pelo Instituto Adolfo Lutz. Considerou-se a data de incio dos sintomas como a data do caso. A geocodificao dos casos autctones de dengue foi realizada com auxlio das ferramentas do Programa ArcGis 9.0 (ESRI), com a utilizao da Base

Cartogrca de So Jos do Rio Preto (em projeo Universal Transversa de Mercator UTM) com eixos de ruas fornecidos pela Prefeitura Municipal. Depois de geocodicados, os casos foram agrupados segundo os 432 setores censitrios da rea urbana, segundo a Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE).**** Para a avaliao de transmisso da dengue optou-se pela utilizao dos setores censitrios como nvel de agregao, por serem delimitados geogracamente e mostrarem caractersticas homogneas. As variveis socioeconmicas utilizadas para a realizao da anlise de componentes principais foram selecionadas de acordo com estudo desenvolvido por Sposati***** e modicado por Vendramini et al.24 As variveis foram fornecidas pelo IBGE**** e esto relacionadas a: renda e anos de instruo mdios das pessoas responsveis pelos domiclios; renda e anos de instruo mdios das mulheres responsveis pelos domiclios; proporo de pessoas e de mulheres analfabetas; proporo de domiclios com cinco ou mais moradores. A escolha dos dados socioeconmicos relativos ao ano 2000 foi uma estratgia metodolgica para minimizar os erros que pudessem advir de dados incompletos para a anlise. Isso porque houve um aumento do nmero de setores censitrios entre 1990-1994 e a utilizao de dados anteriores a esse perodo no contemplaria as novas regies que surgiram no municpio. A anlise das componentes principais com o programa Stata 7.0 produziu vrios fatores, tendo sido escolhido o responsvel pela maior proporo de variao total, denominado fator socioeconmico. Esse fator caracterizou os setores censitrios, de forma que quanto maior seu valor, melhor o nvel socioeconmico dos moradores do setor censitrio. Seu valor para um determinado setor censitrio foi calculado multiplicando-se cada um dos valores das variveis pelos respectivos pesos fatoriais obtidos da anlise de componentes principais e pela soma dos resultados obtidos. Os setores censitrios foram agrupados em quartis, utilizando-se o fator gerado. Aqueles com o valor mais alto foram denominados nvel 1 e os de valores mais baixos, nvel 4, representando o melhor e o pior agrupamento socioeconmico, respectivamente. Os setores que apresentaram os valores intermedirios foram denominados nveis 2 e 3, representantes de estrato socioeconmico mdio. O perodo anual abrangeu setembro de um ano a agosto do ano seguinte. Essa diviso do ano possibilita uma boa representao da sazonalidade da doena, pois em geral os meses de setembro e agosto apresentam os

* Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, dados nao publicados. ** Pereira CA. Transmisso de dengue na regio noroeste do estado de So Paulo [dissertao de mestrado]. So Paulo: Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto; 2005. *** Instituto Adolfo Lutz, dados no publicados. **** Statcart. Version 1.1 [software em CD ROM]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica; 2002. ***** Sposati A. Mapa da excluso/incluso social da cidade de Santo Andr. Santo Andr: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; 2000. [4/8/2005] Disponvel em: http://www.dpi.inpe.br/geopro/exclusao/ocinas/mapa2000.pdf

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menores valores de incidncia em relao aos demais meses do ano. O perodo entre os meses janeiro-abril apresenta as maiores incidncias da doena, coincidindo com o aumento das precipitaes pluviomtricas. Os coecientes de incidncia anuais foram calculados pela diviso do total de casos de cada perodo pela respectiva estimativa de populao e multiplicao dos resultados por 100.000. Dessa forma, obteve-se uma srie histrica de incidncias anuais para cada um dos agrupamentos de setores censitrios. Os coecientes de incidncias quadrienais foram calculados dividindo-se o total de casos de cada conjunto de anos pela respectiva estimativa de populao e multiplicando esses resultados por 100.000. Obteve-se uma srie quadrienal de coecientes de dengue para os perodos entre setembro a agosto de 1994 a 2002 para os quatro agrupamentos de setores censitrios. Todas as estimativas anuais de populao foram obtidas do Datasus.* Mapas temticos foram confeccionados com o programa ArcGis 9.0 (ESRI), a partir da malha de setores censitrios, mostrando os quatro agrupamentos de setores e seus respectivos valores dos coecientes de incidncia da doena. RESULTADOS De um total de 14.431 casos autctones de dengue ocorridos na rea urbana, foram geocodicados 13.998. Os motivos da no geocodicao de 433 casos (3%) foram inexistncia de endereo ou inadequao do endereo com a base cartogrca. A anlise de componentes principais com as variveis socioeconmicas utilizadas produziu um fator socioeconmico responsvel por 87% da variao total, que pode ser interpretado como um escore com a seguinte composio: 0,97 x (anos de instruo mdios das pessoas responsveis pelos domiclios) + 0,94 x (anos de instruo mdios das mulheres responsveis pelos domiclios) + 0,85 x (renda mdia das pessoas responsveis pelos domiclios) + 0,85 x (renda mdia das mulheres responsveis pelos domiclios) + (-)0,89 x (propores de pessoas analfabetas) + (-) 0,89 x (proporo de mulheres analfabetas) + (-)0,56 x (proporo de domiclios com cinco ou mais moradores). A Tabela 1 apresenta a caracterizao de cada um dos agrupamentos de setores censitrios urbanos obtidos a partir do fator socioeconmico. A Figura 1 mostra o mapa gerado pelo fator e as respectivas incidncias para cada um dos nveis, em dois perodos distintos. Nota-se que no ano 1994-

1995, a componente socioeconmica foi relevante nas incidncias de dengue em diversos setores, e o risco de adoecer nos locais de nvel 4 foi aproximadamente 2,7 vezes maior do que naqueles de nvel 1. A Figura 1 mostra ainda as incidncias do quadrinio 1994-1998, que inclui o ano acima descrito. Neste primeiro quadrinio, a componente socioeconmica j no se mostrou um fator preponderante para as incidncias de dengue nos diversos setores censitrios do municpio. Na Figura 2 apresenta-se o ano 2000-2001, quando houve a maior incidncia da srie histrica e o perodo nal do estudo (1998-2002). No quadrinio correspondente a 1998-2002, as incidncias no guardaram relao com a componente socioeconmica, uma vez que as maiores incidncias ocorreram dentro dos nveis 2 e 1, respectivamente, os agrupamentos de mdio e melhor nvel socioeconmico. Na Tabela 2 esto dispostas as incidncias de todos os perodos entre 1994 e 2002 e dos dois quadrinios, segundo a diviso do municpio por quartis. Verica-se uma mesma tendncia para todos os perodos (exceto 1994-1995), em que a transmisso de dengue ocorreu de forma independente em relao aos extratos socioeconmicos, chegando a atingir incidncias maiores nos setores com classes de melhor nvel, como pode ser observado nos anos 1997-1998, 1999-2000, 20002001 e 2001-2002. DISCUSSO O espao social organizado tem grande importncia no estudo das incidncias e prevalncias de doenas. Ao identicar reas homogneas, as aes coletivas para a preveno de doenas podem ser enfatizadas, aumentando seu impacto nas comunidades afetadas.6,8 A construo de um indicador de risco urbano de transmisso de dengue de grande importncia no que tange estratgias de controle. Braga et al3 e Marzochi11 ressaltam que existe a inuncia de vrios elementos envolvidos no processo de transmisso e a necessidade de uma avaliao holstica do fenmeno em reas endmicas, como So Jos do Rio Preto.13 Um desses elementos o nvel socioeconmico da populao. Estudos apontam resultados discordantes, pois a questo da relao entre transmisso de dengue, medida pela incidncia ou prevalncia, e nveis socioeconmicos controversa. Pontes,** para a cidade de Ribeiro Preto, SP, Medronho,12 para a cidade do Rio de Janeiro, RJ, Caiaffa et al,4 para a cidade de Belo Horizonte, MG e Siqueira et al,19 para a cidade de Goinia, GO, mostraram haver

* Ministrio da Sade. DATASUS. Braslia; 2007: Informaes de Saude Demogracas e Socioeconomicas. [29/10/2007] Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popsp.def ** Pontes RJS. Estudo da epidemia de dengue no municpio de Ribeiro Preto, SP, 1991-1992 [tese de doutorado]. Ribeiro Preto: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP; 1992.

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Tabela 1. Caractersticas socioeconmicas e de saneamento bsico dos quatro agrupamentos de setores censitrios urbanos. So Jos do Rio Preto, SP, 2000. Varivel Anos de instruo mdio das pessoas responsveis pelos domiclios Anos de instruo mdio das mulheres responsveis pelos domiclios Renda mdia (em reais*) das pessoas responsveis pelos domiclios Renda mdia (em reais*) das mulheres responsveis pelos domiclios Proporo de pessoas responsveis analfabetas (%) Proporo de mulheres responsveis analfabetas (%) Proporo de domiclios com 5 ou mais moradores (%) Proporo de domiclios com gua encanada (%) Proporo de domiclios com esgotamento sanitrio (%) Proporo de domiclios com coleta regular de lixo (%) * Valores de setembro de 2000 Agrupamento de setor censitrio I 10,8 10,0 2.401,42 1.510,40 3,2 3,6 13,7 100,0 99,9 99,9 II 7,9 7,2 1.046,99 687,20 5,8 6,6 15,5 99,8 99,8 99,9 III 6,5 5,8 690,03 453,60 8,1 9,2 17,2 99,9 99,3 99,3 IV 5,3 4,6 465,20 298,50 11,3 12,4 23,5 99,9 99,2 99,7

Tabela 2. Coecientes* de incidncia de dengue, segundo perodose agrupamentos socioeconmicos. So Jos do Rio Preto, SP, 1994 a 2002. Perodo Ano/ Quadrinio 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 1994-1998 1998-2002 Agrupamento socioeconmico Nvel 1 245,8 564,8 61,5 232,0 761,5 160,4 1.919,5 282,2 1.104,5 3.169,1 Nvel 2 349,8 520,7 37,0 223,9 864,0 183,4 2.210,1 332,1 1.125,3 3.642,6 Nvel 3 398,8 438,2 73,8 167,7 678,3 126,1 1.906,4 280,7 1.067,7 3.038,1 Nvel 4 658,8 582,3 72,6 195,0 1.001,6 66,6 1.762,5 218,7 1.485,7 3.083,8

em favelas da cidade do Rio de Janeiro e a emergncia de epidemias de dengue. Entretanto outros estudos apresentaram resultados discordantes. Vasconcelos et al23 identicaram maior soroprevalncia de dengue na populao com maior renda e escolaridade em Fortaleza, Cear; explicam tais achados em funo do hbito das pessoas mais favorecidas em cultivar plantas aquticas e uso de descartveis. Resultados semelhantes foram encontrados por Vasconcelos et al22 em So Lus, Maranho. Teixeira et al20 para a cidade de Salvador, BA, observaram altas taxas de soroincidncia em todas as reas e nveis socioeconmicos estudados, concluindo que o risco de contrair dengue era similar em todas as reas da cidade. Bartley et al,2 estudando a soroprevalncia de dengue e encefalite japonesa no sul do Vietnam, no encontraram associao destas com nveis educacionais ou com a posse de aparelho de televiso. Espinoza-Goms et al10 tambm no encontraram correlao entre infeco recente por dengue e nvel socioeconmico na Cidade de Colima no Mxico. No caso de So Jos do Rio Preto, as variveis socioeconmicas foram explicativas para as incidncias de dengue no perodo que compreendeu 1994-1995, resultado coerente com o encontrado por Costa & Natal.7 No entanto, isso no se repetiu nos anos posteriores do estudo. Uma primeira questo a ser levantada se os quatro agrupamentos de setores censitrios representaram reas socioeconmicas distintas. A anlise da Tabela 1 mostra que as caractersticas socioeconmicas dos quatro agrupamentos so coerentes com a classicao adotada. A utilidade dessa diviso pode ser constatada no estudo realizado por Vendramini et al24 sobre incidncia de tuberculose em So Jos do Rio Preto, doena reconhecidamente associada a piores nveis socioeconmicos. Esse estudo24 utilizou os mesmos agrupamentos de setores censitrios do presente estudo, e mostrou que a rea com o pior nvel socioeconmico

*por 100.000 habitantes

associao positiva entre maiores riscos de contrair dengue e piores nveis socioeconmicos da populao. Costa & Natal,7 avaliando a transmisso de dengue em So Jos do Rio Preto, SP, em 1995, identicaram essa mesma relao, resultados concordantes com os do presente estudo para o perodo de setembro de 1994 a agosto de 1995. Reiter et al,17 ao estudarem duas cidades vizinhas (Nueva Laredo no Mxico e Laredo nos Estados Unidos), identicaram maior incidncia de dengue na cidade mexicana apesar de o vetor Aedes aegypti ser mais abundante na cidade americana. Esses autores atriburam esse paradoxo a fatores econmicos, como o maior uso de aparelhos de ar condicionado em Laredo. Oliveira & Valla15 discutiram a relao entre mobilizao popular e controle de dengue, apontando a relao entre a precariedade dos servios de saneamento bsico

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3.000 1.000 2.000 500 0 Meters

3.000 2.000 1.000 500 0 Meters

Dengue incidncias 00/01* (*) por 100.000 habitantes

Dengue incidncias 94/95* (*) por 100.000 habitantes Nvel socioeconmico 1: 245,84 Nvel socioeconmico 2: 349,84 Nvel socioeconmico 3: 398,80 Nvel socioeconmico 4: 658,81 Dengue incidncias 94/98* (*) por 100.000 habitantes Nvel socioeconmico 1: 1.104,52 Nvel socioeconmico 2: 1.125,30 Nvel socioeconmico 3: 1.067,74 Nvel socioeconmico 4: 1.485,72 Figura 2. Mapa dos coecientes de incidncia de dengue para os agrupamentos de nveis socioeconmicos. So Jos do Rio Preto, SP, ano 2000/01 e quadrinio 1998/2002.

Nvel socioeconmico 1: 1.919,5 Nvel socioeconmico 2: 2.210,1 Nvel socioeconmico 3: 1.906,4 Nvel socioeconmico 4: 1.762,5
Dengue incidncias 98/02* (*) por 100.000 habitantes

Nvel socioeconmico 1: 3.169,13 Nvel socioeconmico 2: 3.642,60 Nvel socioeconmico 3: 3.038,10 Nvel socioeconmico 4: 3.083,83

Figura 1. Mapa dos coecientes de incidncia de dengue para os agrupamentos de nveis socioeconmicos. So Jos do Rio Preto, SP, ano 1994/1995 e quadrinio 1994/1998.

apresentou a taxa mais elevada. Assim, o problema no est relacionado com a diviso adotada. A prpria Tabela 1 pode revelar o porqu do nvel socioeconmico no ser um fator explicativo para a ocorrncia de dengue em So Jos do Rio Preto. Apesar de diferenas entre as caractersticas socioeconmicas entre os quatro agrupamentos, do ponto de vista de variveis representativas do saneamento bsico, todas elas apresentam situaes bastante favorveis; pois as propores de domiclios com gua, esgoto e coleta regular de lixo so superiores a 99%. Esses nveis de cobertura poderiam explicar tanto a similaridade nas incidncias de dengue entre os setores de So Jos do Rio Preto quanto a emergncia de epidemias de dengue em reas de favelas no Rio de Janeiro.15 Mas, no explicam, por exemplo, a falta de relao entre nveis

socioeconmicos e incidncia de dengue em Salvador: o estudo realizado por Teixeira et al20 envolveu 30 reas sentinelas, cinco delas tinham menos de 50% dos domiclios com as condies mnimas de saneamento. De toda maneira, esta uma questo que precisa ser mais bem investigada. Uma possvel explicao para as discrepncias entre os resultados dos estudos citados seria o fato de alguns terem se baseado nas informaes das chas de noticao compulsria dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e outros em dados provenientes de estudos sorolgicos. Contudo, parece no ser o caso, pois todos os estudos foram baseados em dados de noticao e em sorologia. Uma discusso importante seria sobre a existncia ou no de diferenas nos nveis de infestao do Aedes

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aegypti em funo dos nveis socioeconmicos. Infelizmente poucos estudos nesta rea tm sido realizados. Costa* investigou a relao entre transmisso de dengue, infestao larvria e nveis socioeconmicos em So Jos do Rio Preto, em 1995. Apesar de ter encontrado associao da incidncia de dengue com nveis socioeconmicos da populao, os nveis de infestao medidos pelo ndice de Breteau no se mostraram diferentes entre as diferentes reas socioeconmicas trabalhadas. Estudo realizado em So Jos do Rio Preto,9 com dados de infestao medidos em janeiro de 2005 para a rea urbana do municpio, tambm no identicou diferenas nos ndices de Breteau em regies de diferentes nveis socioeconmicos. Os resultados dos estudos realizados por Costa* e Ferreira & Chiaravalloti-Neto9 so coerentes com a falta de relao encontrada entre dengue e nveis socioeconmicos. Ainda em relao ao vetor, nos agrupamentos de setores mais favorecidos socioeconomicamente existem terrenos e reas constitudas maiores, o que pode dicultar um cuidado mais minucioso por parte do morador. Apesar de as residncias nos setores de nvel 3 e 4 possurem terrenos menores, h a ocorrncia de maior nmero de recipientes potenciais para a proliferao do vetor, cuja grande parte no eliminada por ainda ter alguma utilidade para os moradores, principalmente, venda ou doao.5 Uma questo a ser mais bem esclarecida o porqu do encontro de diferenas entre os nveis socioeconmicos apenas no perodo de 1994-1995, quando ocorreu a primeira grande epidemia de dengue em So Jos do Rio Preto. Mondini et al13 constataram que no primeiro quadrimestre daquele perodo a transmisso iniciou-se em poucos setores na rea norte do municpio e estendeu-se, posteriormente, pelo restante do municpio. Provavelmente as aes de controle que foram desencadeadas aps o incio da transmisso

tiveram menor efetividade nessa regio. Dessa forma, a constatao de que as maiores incidncias de dengue fossem encontradas nos setores com menor nvel socioeconmico era esperada para o perodo. Isso porque na zona norte de So Jos do Rio Preto que se encontram os agrupamentos com a populao mais carente do municpio e onde primordialmente houve a introduo do vrus. De toda maneira, a relao entre nveis socioeconmicos e transmisso de dengue precisa ser mais bem investigada e, talvez, ela dependa da realidade de cada municpio. No caso de So Jos do Rio Preto, possvel que as diferentes incidncias estariam relacionadas a outros fatores que no as condies socioeconmicas. Para Barcellos & Bastos,1 a categoria espao tem valor intrnseco na anlise das relaes entre sade e ambiente e no seu controle; conhecer a estrutura e dinmica espacial permite a caracterizao da situao em que ocorrem eventos de sade. No presente caso, trata-se dos diferentes coecientes de incidncias de dengue encontrados em So Jos do Rio Preto e em outras localidades. Assim, importante que sejam vericadas as relaes espaciais entre a transmisso de dengue e outras variveis alm do nvel socioeconmico, como o grau de imunidade da populao em relao linhagem viral circulante;14 local de infeco (moradia, estudo, trabalho); efetividade das medidas de controle; grau de aglomerao populacional; nveis de infestao vetorial; grau de verticalizao das construes urbanas; indicadores de saneamento ambiental, hbitos e atitudes da populao, entre outros. AGRADECIMENTOS A Bruno Galli da Empresa Municipal de Processamento de Dados, pela orientao no uso do ArcGis 9.0 e colaborao na confeco dos mapas.

* Costa AIP. Identicao de unidades ambientais urbanas como condicionantes da ocorrncia de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) e de dengue na cidade de So Jos do Rio Preto, SP, em 1995 [dissertao de mestrado]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP; 1995.

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Mondini A & Chiaravalloti-Neto F

REFERNCIAS
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A Mondini foi apoiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp Processo n 03/12151-1; bolsa de mestrado). Baseado na dissertao de mestrado de A Mondini, apresentada Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, em 2005.