Abordaje diagnstico de la diarrea crnica

Juan Ferrndiz Santosa y Jos Daz Tasendeb

aMdico bGastroenterlogo.

de Familia. Unidad de Calidad. rea 11 de Atencin Primaria. Madrid. Servicio Medicina Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Puntos clave
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La diarrea puede definirse como el hbito defecatorio anormal, con disminucin de la consistencia fecal y acompaado generalmente de un aumento del nmero de deposiciones (> 3/da). La diarrea crnica responde a una amplia etiologa bajo un mecanismo fisiopatolgico predominante, ya sea de carcter osmtico, secretor, inflamatorio o motor. Una diarrea osmtica se caracteriza por la presencia de solutos no absorbibles con poder osmtico activo, que desbordan la capacidad intestinal de absorcin y reducen la consistencia fecal. Ante una diarrea osmtica sin esteatorrea debe considerarse de forma relevante la mala digestin intraluminal de hidratos de carbono (ingesta de productos light/golosinas o dficit de hidrolasas) y el consumo crnico de iones (laxantes). Las deposiciones de carcter acuoso, abundante, que pueden persistir a pesar del ayuno y con un hiato osmolar < 50 mOsm/kg, sugieren la presencia de una diarrea secretora.

El sndrome de intestino irritable suele ser la causa ms frecuente dentro del grupo de diarrea crnico de carcter motor. En nuestro medio, son causas frecuentes de diarrea crnica la enfermedad inflamatoria intestinal, el sndrome de intestino irritable, la deficiencia de lactasas y el consumo de solutos no absorbibles La malabsorcin intestinal refleja una absorcin defectuosa de nutrientes y una prdida fecal de stos; la prdida de grasa por va fecal es la predominante en un sndrome malabsortivo. La anamnesis orientada es clave en la secuencia diagnstica; es comn la evaluacin de la analtica sangunea, el examen macroscpico y microscpico de las heces (coprocultivo, parsitos), y la evaluacin estructural (colonoscopia con biopsias). La diarrea de carcter inflamatorio se manifiesta con restos patolgicos en las heces (sangre, pus), exudacin proteica y un cuadro clnico secundario a la etiologa ms habitual (infecciones o lesiones estructurales).

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Palabras clave: Diarrea Diagnstico Atencin primaria de salud.

a diarrea crnica es un trastorno intestinal caracterizado por una alteracin en la frecuencia y la consistencia de las heces, si bien el criterio de frecuencia puede ser equvoco, ya que en la poblacin adulta sana puede oscilar entre 3 veces/da y 3 veces/semana, e incluso, a pesar de un incremento aislado de sta, puede no percibirse como anormal, salvo ante una emisin ms lquida de lo comn1. La utiliza-

cin del peso total de las heces como parmetro de referencia (> 200-250 g/da en la dieta estndar occidental) es habitual para delimitar el problema, aunque pueden observarse casos con un peso fecal superior (deposiciones > 300 g/da) sin enfermedad subyacente (en ausencia de alteracin de la consistencia y la frecuencia fecal) que no han sido consultados, o puede haber pacientes con una percepFMC. 2007;14(1):13-25

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TABLA 1. Valoracin diferencial de la diarrea Diarrea Verdadera Falsa Funcional Frecuencia (> 3 deposiciones/da) + + + Consistencia (muy blanda/lquida) + + +/ Peso fecal (> 250 g/da) + Etiologa Multifactorial Orgnica (estenosis/tumoral) Sndrome de intestino irritable

TABLA 2. Clasificacin fisiopatolgica de la diarrea crnica Diarrea Osmtica Mecanismo Incremento en la luz intestinal de solutos no absorbibles, con actividad osmtica Cuadro clnico (general) Remisin con ayuno Brecha osmtica fecal > 125 mOsm/kg Presencia/ausencia de esteatorrea Etiologa A) Con esteatorrea (heces voluminosas, grasas, pastosas, malolientes, prdida de peso): Mala digestin intraluminal de grasas (insuficiencia pancretica exocrina) Dficit de sales biliares Malabsorcin de grasas, carbohidratos y protenas por trastornos de la mucosa intestinal Malabsorcin por obstruccin linftica posmucosa B) Sin esteatorrea (malabsorcin especfica de carbohidratos, abdominalgia, hinchazn): Ingesta crnica de iones Mala digestin intraluminal de hidratos de carbono Ingestin de sustancias Infecciones crnicas Enfermedad estructural gastrointestinal Liberacin hormonal de estimuladores de la secrecin intestinal Enfermedad estructural gastrointestinal: cncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal, enterocolitis por radiacin, gastroenteritis eosinoflica, enteropata pierde protenas, infecciones asociadas al complejo VIH-sida) Sndrome del intestino irritable Obstruccin parcial de la luz intestinal Otras (neuropatas, diverticulosis, tirotoxicosis, ciruga)

Secretora

Incremento de la secrecin de electrlitos y agua

No remite con el ayuno Brecha osmtica fecal < 50 mOsm/kg Diarrea acuosa Heces con sangre y/o leucocitos Dolor abdominal, fiebre

Inflamatoria

Lesin epitelial con alteracin de barrera intestinal

Motora

Dismotilidad por aceleracin Diarrea o estreimiento, o retardo del trnsito intestinal segn su predominio

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

cin subjetiva de diarrea que s solicitan atencin sanitaria ante la aparicin de heces ms blandas, pero de peso normal1-6. El concepto de cronicidad se determina por la duracin del cuadro clnico, diferenciando los eventos agudos (autolimitados en el tiempo y mayoritariamente infecciosos) de los episodios crnicos (etiologa no infecciosa habitualmente en el mundo occidental), por lo que se sugieren 4 semanas como criterio de consenso1,4,5. Por otro lado, deben evaluarse las situaciones de cierta similitud clnica, como la incontinencia fecal, con una fisiopatologa distinta, donde la prdida del contenido fecal (consciente o no, con urgencia fecal y/o malestar abdominal), a causa de una funcionalidad anormal de la musculatura anorrectal o plvica sin enfermedad intestinal subyacente, puede llegar a ser un motivo de consulta (por diarrea) para el paciente1,4,5. Prcticamente, la diarrea se cita como el hbito defecatorio anormal, por disminucin de la consistencia de las heces, incluso hasta una densidad lquida, acompaado general14
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mente de un aumento del nmero de deposiciones (> 3/da)5. La consistencia fecal se determina por la presencia de slidos insolubles y la capacidad de fijacin del agua libre, de modo que si los solutos presentes en las heces fijan poco el agua tendern a mostrar heces de baja consistencia, y viceversa5. Es comn el cuadro clnico de una diarrea crnica acuosa o blanda, con sintomatologa abdominal inespecfica, prdida de peso, anemia o alguna alteracin analtica de laboratorio, siendo poco frecuente el sndrome malabsortivo; por tanto, se debe diferenciar entre maldigestin (alteracin en la hidrlisis de nutrientes) y malabsorcin (alteracin de la absorcin mucosa)7. En la valoracin de una posible diarrea crnica, debe diferenciarse la falsa diarrea (paso de heces lquidas por estenosis o enfermedad tumoral del colon distal o el recto) de la diarrea funcional (relacionada con el sndrome de intestino irritable) (tabla 1)6. En general, se ha utilizado una clasificacin orientada al mecanismo fisiopatolgico (tabla 2)4,5,8,9, si bien la aparicin aislada de un nico factor responsable del cuadro resulta infrecuente.

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Diarrea osmtica4,5,8-11
La presencia de solutos no absorbibles en su totalidad, con capacidad osmtica activa para retener agua y electrlitos, ejerce un diferencial de gradiente a travs de las clulas epiteliales intestinales, desbordando la capacidad de absorcin del intestino y reduciendo la consistencia fecal. Es un cuadro con heces poco voluminosas, que puede cesar tras 23 das de ayuno (o tras la interrupcin de la ingesta del soluto responsable), con una brecha osmtica > 125 mOsm/kg (gap osmolar = osmolaridadfecal 2 [{Nafecal} + {Kfecal}]), y donde los casos severos pueden llegar a una deshidratacin hipernatrmica e hipopotasemia. Es un cuadro clnico amplio, en el que es comn la prdida ponderal, la distensin abdominal, la presencia de heces grasas y ftidas, los dficit de nutrientes y otras manifestaciones por malabsorcin conjunta de carbohidratos (heces cidas en caso de malabsorcin exclusiva de stos) y protenas. Diarrea osmtica con esteatorrea Mala digestin intraluminal. Se debe a una insuficiencia pancretica exocrina (prdida de la funcin glandular > 90%, acompaada de una esteatorrea notable con elevado contenido de grasa fecal; en los adultos se detecta en la pancreatitis crnica y en los nios en la fibrosis qustica) o por dficit de sales biliares (esteatorrea moderada, debida a una obstruccin biliar [tumores pancreticos, hepatopata grave colestsica] o sobrecrecimiento bacteriano). Malabsorcin mucosa (grasa, carbohidratos, protenas), originada por mltiples causas: Enfermedad celaca (un tercio de los adultos desarrolla un patrn malabsortivo completo y, en general, muestran unos dficit malabsortivos especficos o cuadros latentes). Infecciones intestinales (Giardia, Cripstosporidium, isospora, Strongyloides). Frmacos (colchicina, colestiramina, neomicina, antiinflamatorios no esteroideos). Otros (enfermedad de Whipple, sndrome de intestino corto, enfermedades inmunitarias [mastocitosis sistmica, gastroenteritis eosiniflica], enteropata autoinmune [yeyunitis idioptica no granulomatosa], dermatitis herpetiforme, abetalipoproteinemia). Trastorno posmucoso. Est causado por una obstruccin linftica (linfagiectasia intestinal) que limita el transporte de nutrientes; los pacientes desarrollan una enteropata con prdida de protenas y una esteatorrea sin malabsorcin de carbohidratos. Puede ser congnito o adquirido (traumas o tumores que lesionan el drenaje linftico intestinal).

Diarrea osmtica sin esteatorrea Mala digestin intraluminal de carbohidratos. Ya sea por ingesta crnica de solutos no absorbibles (atencin a las golosinas, sorbitol, fructosa, lactulosa, fibra) o por dficit de hidrolasas, entre los cuales el ms comn es la intolerancia a la lactosa por dficit de lactasa (congnita, que afecta al 515% adultos y puede ser latente hasta la juventud, o adquirida [infecciones, enteritis, enfermedad inflamatoria intestinal, abetalipoproteinemia]). Consumo crnico de iones (magnesio, fosfato, sulfato, citratos) de amplia presencia en preparados comerciales (polivitamnicos, laxantes, anticidos).

Diarrea secretora4,5,8-11
Se produce un incremento de la secrecin intestinal de lquidos e iones a travs de los enterocitos por alteracin del transporte inico, que muestra un paso anormal de agua a la luz intestinal, ya sea por disminucin de la absorcin o aumento de la secrecin. Las deposiciones son acuosas, abundantes, y persisten a pesar del ayuno (si bien la ingesta puede incrementar su volumen), con una brecha osmtica < 50 mOsm/kg (el hiato osmolar normal est entre 50 y 150 aproximadamente; 290 mOsm/kg es la cifra de osmolaridad fecal considerada estndar, que se utiliza en el clculo del hiato osmolar), que puede llegar a provocar una deshidratacin hiponatrmica o una hipopotasemia. Pueden considerarse las circunstancias siguientes: Sustancias exgenas, como laxantes (fenolfatlena, bisacodilo, antraquinonas [sen, cscara sagrada], ricino), anticidos, suplementos nutricionales, diurticos, teofilinas, agentes colinrgicos, cafena, alcohol y otras toxinas. Enfermedad estructural intestinal, ante una malabsorcin biliar que genera una diarrea acuosa (por una afeccin grave, reseccin ileal, colecistectoma, gastrectoma, vagotoma troncular) o a causa de una colitis microscpicas (colitis linfoctica/colgena). Infecciones, habitualmente en sujetos inmunodeprimidos o con enfermedad VIH-sida (por Campylobacter, Salmonella, aeromonas, Giardia, Cripstosporidium o Microsporidium), o ante un sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Produccin hormonal estimulante de secrecin intestinal, de poca frecuencia en general: Sndrome carcinoide (< 10% de los tumores carcinoides, de localizacin digestiva con metastatizacin heptica). Adenoma velloso de recto/sigma de gran tamao (> 3 cm), mediado por prostaglandinas. Adenoma pancretico de clulas no beta, secretoras de pptidos estimulantes de la secrecin intestinal (polipptido
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vasoactivo intestinal, polipptido pancretico, secretina, calcitonina, prostaglandinas, gastrina). Carcinoma medular de tiroides (espordico o en el seno de una neoplasia endocrina mltiple) con manifestacin paratumoral, mediado por calcitonina y de mal pronstico. Otras causas, como el sndrome de intestino irritable (SII) (cuadros de volumen reducido y respuesta aceptable al ayuno), diabetes, mastocitosis sistmica, diarrea crnica idioptica o seudoclera pancretico.

Otros, como alergias alimenticias (leche, huevos, nueces, soja), tumores, obstruccin linftica (linfagiectasia intestinal), sndrome de Behet, enfermedad de Mntrier, conectivopatas graves

Diarrea motora4,5,8-11
La alteracin de la motilidad intestinal, habitualmente causada por aumento de la contractilidad (se acelera el trnsito intestinal, se reduce el tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio, y por tanto de la absorcin), o bien por una disminucin del peristaltismo (sobrecrecimiento bacteriano). Es un cuadro que no tiende a ceder con el ayuno, el volumen suele ser moderado, la afeccin electroltica o ponderal no es relevante y presenta deposiciones variables (acuosas, acintadas); se debe excluir la posibilidad de un cuadro de carcter osmtico, secretor y/o inflamatorio: Sndrome de intestino irritable, como causa ms comn de este grupo. Neuropatas. Generan una disfuncin motora del control autnomo intestinal, como en la diabetes mellitus avanzada (con nefropata, retinopata, diarrea crnica acuosa, incontinencia fecal, e incluso sobrecrecimiento bacteriano), la lesin de la cola de caballo o el sndrome de ShyDragger. Obstruccin luminal intestinal parcial, por tumoraciones o impactacin fecal (falsa diarrea por rebosamiento). Otros, como la enfermedad diverticular, la tirotoxicosis, la ciruga intestinal

Diarrea inflamatoria o exudativa4,5,8-11

La inflamacin parietal lesiona el epitelio intestinal, alterando la estructura de la barrera intestinal y facilitando la exudacin de diversas sustancias (sangre, moco, pus, protenas sricas) a la luz intestinal. Se producen alteraciones en el transporte inico, disminuye la capacidad absortiva epitelial intestinal, y aumenta la secrecin intestinal bajo mediacin qumica, lo que contribuye a la disminucin de la consistencia fecal. Clnicamente, se producen manifestaciones de inflamacin mucosa y una prdida de protenas, con productos patolgicos en las deposiciones, y un patrn de afeccin general, con fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. No cede con el ayuno y el volumen es variable en funcin de la superficie mucosa afectada; los casos graves muestran signos de edemas perifricos, ascitis y anasarca, debidos a la enteropata con prdida de protenas. Puede presentarse por: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como episodio frecuente de diarrea crnica de carcter sanguinolento con afeccin del estado general, que acompaa una amplia miscelnea clnica intestinal/extraintestinal, con distinto grado de afeccin (extensin y profundidad) dependiendo de la entidad (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). Neoplasia colorrectal. Frecuente en casos de diarrea crnica con sangre (rectorragia macro/microscpica), con afeccin del estado general en estadios de extensin tumoral avanzada. Gastroenteritis eosinoflica, por infiltracin eosinofila intestinal y eosinofilia perifrica, que en ocasiones muestra una enteropata con prdida de protenas y esteatorrea. Enterocolitis por radiacin, especialmente en tramos parapelvianos (leon terminal, recto, sigma), con una relacin dependiente de la dosis; es ms comn en terapias de cncer genital en las mujeres o de prstata en varones. Enterocolitis infecciosa, de carcter viral (citomegalovirus, herpesvirus), parsitos (Giardia), sobrecrecimiento bacteriano, enteritis por Clostridium difficile, enfermedad de Whipple, Campylobacter, en pacientes VIH+ por grmenes oportunistas (Cryptosporidium) o una proctitis infecciosas (Chlamydia, etc.), o en pacientes con prcticas sexuales con penetracin anal.
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Evaluacin diagnstica
Consideraciones generales
El enfoque diagnstico pretende filiar el proceso y valorar la repercusin general de la diarrea5, atendiendo a la diversa etiopatogenia (tabla 3)4,5,7,12,13 y la seleccin adecuada de las pruebas complementarias. En la mayora de los casos una anamnesis detallada, la exploracin fsica y las pruebas bsicas y/o especficas permiten alcanzar el diagnstico, requeriendo un bajo porcentaje orientado a crnicas severas10,11. Sin duda, una historia clnica orientada y sistemtica se convierte en la herramienta fundamental del diagnstico (tablas 4 y 5)1,2,4,5,10,11,13-15 para conducir el estudio complementario necesario. La exploracin fsica debe ser completa, y aunque no es frecuente que sea concluyente, ciertos hallazgos pueden sugerir una orientacin etiolgica (tabla 6), adems de aportar una valoracin del estado general del paciente (situacin de hidratacin y grado de prdida electroltica) 5,11,14,15. En la prctica, se pretende distinguir a los pacientes con una diarrea crnica funcional u orgnica, si bien en el primer grupo se pueden hallar verdaderas diarreas

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TABLA 3. Etiologa general de la diarrea crnica en adultos Sndrome de intestino irritable (SII)* Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)*: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Malabsorcin de carbohidratos: dficit de disacaridasas (intolerancia a la lactosa* y fructosa), ingesta de sustancias escasamente absorbibles (sorbitol, lactulosa, fibra) Esteatorrea*: Insuficiencia pancretica exocrina, dficit o malabsorcin de sales biliares, enfermedades mucosas Infecciones crnicas/recurrentes (parsitos, hongos, bacterianas): Giardia lamblia, amebiasis, Clostridium En pacientes con sida: bacterianas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, espiroquetas, Campylobacter, Chlamydia), parsitos (Cryptosporidium, Microsporidium, isospora, Ciclosporidium, amebas, Giardia), virus (herpes simple, citomegalovirus, adenovirus), otros (Mycobacterium, Cryptococo, histoplasma, Candida) Frmacos y aditivos alimenticios*: antibiticos, antihipertensivos, antiarrtmicos, antineoplsicos, antirretrovirales, anticidos con magnesio, edulcorantes, etanol, cafena, neuropsiquitricos, antiinflamatorios no esteroideos, otros (abuso de laxantes) Neoplasias de colon: cncer, linfoma Enfermedad diverticular del colon Endocrinopatas: hipotiroidismo o hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Addison, feocromocitoma Ciruga previa: gastrectoma, vagotoma, colecistectoma, reseccin intestinal Colitis microscpica: colgena o linfoctica Isquemia intestinal Enteropata por radiacin Tumores productores de hormonas: adenoma velloso, vipoma, gastrinoma, carcinoide digestivo, tumor neuroendocrino, carcinomas Trastornos infiltrativos: amiloidosis, esclerodermia, linfomatosis, metstasis Alergia alimenaria Incontinencia anal Impactacin fecal Diarrea crnica idioptica
*Causas de mayor frecuencia.

funcionales y otras que, finalmente, tienen una base orgnica (tabla 7)7,14. Las pruebas complementarias ms frecuentes son las siguientes: Analtica sangunea6,7,12,16. Todo paciente debe disponer de una analtica general, que incluya un hemograma y una frmula leucocitaria, la velocidad de sedimentacin globular y la bioqumica bsica. Debe incluirse una valoracin de la repercusin general, hidroelectroltica y de nutrientes especficos, y es recomendable solicitar la determinacin de iones (sodio, potasio, calcio y fsforo), urea, creatinina, tasa de protrombina, proteinograma y protena C reactiva. Los estudios hormonales se derivan de la sospecha clnica, y es comn la peticin de hormonas tiroideas (TSH), ya que la presencia de hormonas peptdicas secundarias a tumores neuroendocrinos es poco frecuente. De igual modo, las serologas especficas precisan una aproximacin diagnstica segn los signos clnicos, especialmente para descartar una enfermedad celaca mediante anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa. Estudios en heces6,7,12,16. La valoracin macroscpica aporta una notable informacin (color, olor, caractersticas [grasas, acuosas], volumen). El examen microscpico de una muestra de heces permite evaluar la presencia de

sustratos patolgicos (leucocitos, moco, sangre, grasa y patgenos). El coprocultivo y el estudio de parsitos y huevos en heces es una prueba inicial comn: la infeccin por Giardia es frecuente en nuestro medio (hay que descartarla mediante test convencional o inmunolgico, aspirado o biopsia), aunque es cierto que las infecciones como causa de diarrea crnica son ms frecuentes en pacientes con un trastorno inmunolgico (Candida, Cryptosporidium, Microsporidium), o en circunstancias favorecedoras (ingesta de aguas contaminadas, tras antibioterapia de amplio espectro). Por otro lado, se sugiere la realizacin de un estudio cuantitativo de heces completas (2-3 das) ante casos que requieran analizar la medida de peso de las heces, la osmolalidad, el clculo del hiato osmolar, el pH, el test cuantitativo de grasas (test de Van de Kamer), anlisis de laxantes y alfa-1-antitripsina. Estudios endoscpicos6,7,12,16,17. La utilidad de la colonoscopia con toma de biopsias en la evaluacin de la diarrea crnica es especialmente relevante (permite un diagnstico histolgico hasta en un 30% de los casos sin previo diagnstico clnico), indicada segn la sospecha clnica orientada (EII, restos patolgicos en heces, lesin neoplsica), as como profundizar en la etiopatogenia (infecciones, colitis microscpicas, estudio diferencial de poliposis, historia faFMC. 2007;14(1):13-25

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TABLA 4. Aspectos para tener en cuenta en la historia clnica Inicio Congnito (clorhidrorrea congnita, malabsorcin de Na+) Brusco (infecciones, diarrea secretora idioptica) Gradual (multicausal) Nmero de deposiciones/da y cantidad estimada Predominio diurno (funcional y/o intolerancia a la lactosa) o nocturno (alteracin neurolgica, diabetes) Carcter continuo, intermitente: ritmo de alternancia con/sin estreimiento (SII, carcinoma, diabetes), duracin (das/semanas/meses) Incontinencia fecal Historia familiar: defectos absortivos congnitos, enfermedad celaca, neoplasia endocrina mltiple, EII Edad: edad avanzada (colitis microscpica, isquemia intestinal crnica, adenoma y cncer colorrectal), EII (distribucin bimodal, jvenes hasta los 30 aos y luego en un rango de 50-70 aos), SII (jvenes) Sexo: en mujeres (mayor frecuencia de SII, enfermedad celaca, colitis microscpica, abuso de laxantes) Etnicidad: intolerancia a la lactosa (asiticos, nativos americanos, raza negra), EII (judos Ashkenazi), enfermedad celaca (Europa oriental) Grasientas (malabsorcin, maldigestin) Acuosas (diarrea secretora) Caprinas (seudodiarrea) Sanguinolentas (cncer, EII, colitis isqumica) Plidas (enfermedad celaca, dficit de sales biliares) Deposiciones aisladas con mucho moco (adenoma velloso) Pus (EII) Fiebre (EII, hipertiroidismo, linfoma, infecciones) Dolor abdominal (SII, EII, isquemia vascular mesentrica, obstruccin) Prdida de peso (malabsorcin, insuficiencia pancretica exocrina, isquemia, neoplasia, EII, hipertiroidismo, secundario a dieta) Flatulencia excesiva, distensin abdominal, borborigmos (malabsorcin de carbohidratos) Manifestaciones sistmicas: hepatopata (EII), hipertiroidismo, diabetes, vasculitis, tumores, enfermedad celaca, colagenopatas, vasculopatas (panarteritis nudosa con afeccin intestinal), esclerodermia (en seudobstruccin intestinal), inmunodeficiencias Infecciones respiratorias repeticin (inmunodeficiencia primaria, fibrosis qustica) Episodios de enrojecimiento (vipoma, carcinoide) Eritema generalizado (mastocitosis), nudoso (tuberculosis, EII) Linfadenopata (linfoma, tumores, sida) Neuropata (diabetes, tumores, amiloidosis) Hiperpigmentacin (enfermedad celaca, enfermedad de Addison) Fstulas perianales (EII, enfermedad de Crohn) Artropata (EII, conectivopata, infecciones, enfermedad de Whipple) Ingestin habitual de sustancias no absorbibles (aditivos alimentarios, edulcorantes en bebidas gaseosas, golosinas), cafena, etanol; productos sin azcar (sorbitol) Ingesta de agua o alimentos contaminados (aeromonas, parsitos, giardias) Abuso de laxantes o diurticos (rentistas, trastorno conducta alimentaria, simuladores) Consumo de drogas Enfermedad relacionada con VIH-sida, promiscuidad sexual (amebiasis, Giardia, Cryptosporidium, isospora, Candida, Chlamydia, herpes simple, citomegalovirus), linfoma, sarcoma de Kaposi, enteropata por sida Entorno laboral (cuidadores infantiles y Giardia, trabajador sanitario y Clostridium difficile) Tipo de residencia (rural y Brucella) Historia de viajes (diarrea infecciosa, diarrea secretora crnica idioptica, diarrea de Brinaerd [acuosa, profusa, larga duracin, etiologa desconocida]) Ejercicio extremo Efectos farmacolgicos (tabla 5) Enterocolitis posradiacin: dependiente de la dosis (un 1-5% con dosis de 4.500-5.000 rads, un 35% con dosis superiores); afeccin habitual del leon terminal, el ciego y el rectosigma Ciruga: gastrectoma, reseccin intestinal, vagotoma, colecistectoma, reseccin pancretica amplia Deficiencias de inmunoglobulinas Proteinuria (conectivopata, amiloidosis) Hiopoproteinemia (enteropata con prdida de protenas, malabsorcin, hipogammaglobulinemia) Eosinofilia (parsitos intestinales, conectivopata, amiloidosis) Hiponatremia, hipopotasemia (enfermedad de Addison) Sangre en heces (cncer colorrectal, EII, infecciones invasivas)

Patrn defecatorio

Demografa

Caractersticas de las heces

Cuadro clnico

Anamnesis diettica

Factor epidemiolgico

Por tratamiento

Hallazgo de laboratorio

EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: sndrome de intestino irritable; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

miliar neoplsica) o realizar una endoscopia digestiva alta (especialmente ante la sospecha de celiaqua o enfermedad malabsortiva en el intestino delgado proximal).
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Pruebas de imagen6,7,12,16,17. Precisan un diagnstico orientado. Dado que la radiografa simple abdominal puede aportar informacin de complicaciones y/o calcificaciones

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TABLA 5. Frmacos y diarrea crnica Por grupo Gastrointestinales: anticidos con magnesio, misoprostol, laxantes osmticos (sales de magnesio, lactulosa, lactitol, glicerol), formadores de masa (metilcelulosa, plantago), emolientes o lubrificantes (docusato sdico, aceite de parafina), estimulantes o irritantes (derivado antraquinnico [cscara sagrada, sen], derivados defenilmetano [bisacodilo, picosulfato sdico], fenolftalena, aceite de ricino), procinticos (benzamidas sustituidas [cinitaprida, metoclopramida, clebopride], butirofenonas [domperidona]), cido quenodesoxicolico Antiinfecciosos: antibiticos betalactmicos (ampicilina, cido clavulnico, piperacilina, cefalosporinas), macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), tetraciclinas (doxiciclina, oxitetraciclina, tetraciclina, minocilina), otros (neomicina, cloranfenicol, clindamicina, nitrofurantona, cotrimoxazol) Agentes cardacos: propanolol, inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina, diurticos, metildopa, reserpina, quinidina, procainamida, digitlicos, hidralazina, guanetidina, ticlopidina Hipolipemiantes: lovastatina, simvastatina, clofibrato, gemfibrozil, colestiramina (altas dosis) Actividad colinrgica: acetilcolina, inhibidores de colinesterasa (derivados carbmicos [neostigmina, piridostigmina], edrofonio), anticolinestersicos centrales (donepezilo, tacrina, galantamina, rivastigmina) Inmunosupresores: ciclosporina, salazopirina, infliximab, tacrolimus Otros: antineoplsicos, antigotosos (colchicina), teofilinas, hormonas tiroideas, antiinflamatorios no esteroideos, litio, fluoxetina, alprazolam, valproato, etosuximida, L-dopa, flebotnicos, potasio Por factor fisiopatolgico Osmtico: Lactulosa, sorbitol, fructosa y manitol (laxantes y productos sin azcar) Magnesio (laxantes, anticidos y sustitutos del azcar) Secundario a maldigestin de carbohidratos, antibacterianos (ampicilina), acarbosa (inhibidor de la alfaglucosidasa) Secretor: antiinfecciosos, antineoplsicos, biguanidas, calcitonina, glucsidos cardacos, cido quenodesoxiclico, colchicina, antiinflamatorios no esteroideos (cido mefenmico), olsalazina, prostaglandinas (misoprostol), laxantes estimulantes (aceite ricino, bisacodilo, fenolftalena, derivados antraquinona), ticlopidina, etanol Motora: colchicina, macrlidos (eritromicina) y otros antibacterianos, hormonas tiroideas, ticlopidina Exudativa (enteropata pierde protenas): antibacterianos, antineoplsicos, antiinflamatorios no esteroideos, simvastatina, laxantes estimulantes, ticlopidina Malabsorcin de grasas (esteatorrea): aminoglicsidos (neomicina, kanamicina), biguanidas, colestiramina, colchicina, laxantes, metildopa, octetrido, orlistat (inhibidor lipasa), polimixina, bacitracina, tetraciclinas Sobrecrecimiento bacteriano/colitis seudomembranosa: Antibacterianos, antineoplsicos, agentes inmunosupresores, antiinflamatorios no esteroideos Enterocolitis histolgica: Colitis colgena (antiinflamatorios no esteroideos) Colitis linfoctica (carbamazepina, sulfato ferroso, levodopa/benserazida, simvastatina, ticlopidina, vinburnina) Colitis-iletis (antibacterianos) Colitis hemorrgica (antineoplsicos, ciclosporina, antiinflamatorios no esteroideos)

del rea pancretica (sndrome de malabsorcin, pancreatitis crnica), la radiologa intestinal (como trnsito baritado de intestino delgado, enteroclsis) puede ser de utilidad en el estudio de una EII, como la enfermedad de Crohn, o de alteraciones estructurales que faciliten un sobrecrecimiento bacteriano. Otras pruebas, como la ecografa abdominal, la tomografa y la colangiopancreatografa retrgrada, estn indicadas para la evaluacin biliopancretica; adems, permiten valorar las posibles lesiones por EII, las infecciones crnicas o las neoplasias. Estudios funcionales6,7,12,16,17. Se incluyen en el estudio de las alteraciones de la malabsorcin o una digestin anmala. Se realizan para detectar un posible dficit de disacaridasas (intolerancia a la lactosa y la fructosa), determinar la capacidad absortiva de la mucosa intestinal, valorar la absorcin de cidos biliares (cuantificando su excrecin, evaluando el circuito enteroheptico mediante

marcadores exgenos [prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato SeHCAT o 14C glicocolato] o midiendo la sntesis intermedia de cidos biliares; aunque de carcter indirecto, puede resultar ms factible el tratamiento emprico con resincolestiramina), la funcin del pncreas exocrino (medicin de quimiotripsina o elastasa fecal, de bicarbonato y enzimas pancreticas en el aspirado duodenal, determinacin de 14CO2 espirado por hidrlisis de la 14C triolena por la lipasa pancretica o el ensayo teraputico con lipasa pancretica), el potencial sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y la funcionalidad de la mucosa ileal distal.

Sospecha de diarrea osmtica9,11,12,14-21

Ante la sospecha de una diarrea crnica osmtica, la anamnesis clnica y la exploracin fsica son determinantes para orientar la posible presencia de un sndrome malabsortivo y
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TABLA 6. Hallazgos sugerentes en la exploracin fsica* Piel y faneras: palidez (anemia), eritema (glucagonoma, mastocitosis), hiperpigmentacin cutnea (enfermedad de Addison, esprue celaco, enfermedad de Whipple), hiperqueratosis (dficit de vitamina A), dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celaca), rubefaccin facial episdica (carcinoide, vipoma, feocromocitoma), eritema nudoso (EII, frmacos, infeccin por Yersinia), pioderma gangrenoso (EII, sobre todo colitis ulcerosa), glositis (dficit de vitamina B12, folato, hierro en el sndrome de malabsorcin), aftas orales o queilitis (enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet, enfermedad celaca) Constantes (presin arterial y temperatura): fiebre (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, amebiasis, linfomas, enfermedad de Whipple, hipertiroidismo, enteritis bacteriana), hipotensin postural (diabetes, insuficiencia suprarrenal) Adenopatas: linfoma, enfermedad de Whipple, VIH-sida Abdomen: hepatomegalia (metstasis heptica en la enfermedad neoplsica diseminada), ascitis (enteropata con prdida de protenas), masa dolorosa en la fosa ilaca derecha (iletis terminal por Yersinia, enfermedad de Crohn, tuberculosis ileocecal o neoplasia) Extremidades: artritis (EII, enfermedad de Whipple, derivacin intestinal, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis colgena), edemas (enteropata con prdida de protenas), acropaquia (hepatopatas, EII) Cardaco: soplos (sndrome carcinoide), taquicardia (hipertiroidismo) Inspeccin anorrectal: fstulas, fisuras o absceso perianales (EII, enfermedad de Crohn), lceras (EII, enfermedades venreas), tacto rectal (evaluar la competencia del esfnter y descartar una impactacin fecal que genere una diarrea por rebosamiento) Neurolgico: neuropata perifrica (diabetes, dficit de vitamina B12), demencia (pelagra), temblor distal (hipertiroidismo), desorientacin, nistagmo, oftalmopleja (enfermedad de Whipple), disautonoma (diabetes, amiloidosis) Otros: uvetis (EII)
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. *Segn el mecanismo etiopatognico.

TABLA 7. Aproximacin clnica: enfermedad funcional/orgnica Historia sugerente de organicidad Caractersticas de las deposiciones: sanguinolentas, con pus, volumen elevado (> 400 ml/da), muy abundantes y/o esteatorreicas Patrn: diarrea nocturna o que persiste tras el ayuno Clnica: comienzo reciente o modificacin del cuadro clnico previo, presencia de fiebre, prdida de peso reciente (> 5 kg en ausencia de otros factores) Inicio segn la edad (> 45 aos) Historia familiar de riesgo (poliposis o cncer colorrectal) Examen fsico: hepatoesplenomegalia, adenopatas, masa o tumoracin abdominal Pruebas complementarias: anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular o protena C reactiva Historia sugerente de funcionalidad Patrn: ritmo alternante (diarrea con episodios de estreimiento), respeto del reposo nocturno (salvo excepciones, como disautonoma diabtica) Ausencia de manifestaciones sistmicas/constitucionales (prdida de peso) Ausencia de alteraciones analticas de relevancia

su repercusin general, as como diagnosticar la etiopatogenia subyacente. El concepto de malabsorcin implica una absorcin defectuosa de nutrientes (carbohidratos, protenas, grasas y vitaminas), acompandose de un incremento de los principios inmediatos en la luz intestinal y de la prdida fecal de stos; la prdida de grasas por va fecal (esteatorrea) es la predominante en un sndrome malabsortivo (aunque no sinnimo). El sndrome malabsortivo es sobre todo intestinal, y habitualmente suele implicar una afeccin extensa para mostrar una clnica derivada de su deficiencia, si bien pueden obser20
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varse dficit malabsortivos en pacientes con lesiones focales o mnimas. La absorcin tiene una topografa clsica: dos primeros tercios del intestino delgado (grasas, hidratos de carbono, protenas, minerales, calcio, magnesio, vitaminas y oligoelementos), el duodeno (sales ferrosas), el yeyuno proximal (cido flico), el leon terminal (vitamina B12 y sales biliares) y el colon (agua, electrlitos y cidos grasos de cadena corta). Una diarrea osmtica sin esteatorrea puede derivar de una malabsorcin de carbohidratos o sales de magnesio (> 90 mEq/l de magnesio en heces precisa su despistaje). Es importante descartar la ingesta de solutos no absorbibles (laxantes con lactulosa o fibra, edulcorantes como fructosa o

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Tabla 8. Etiopatogenia del sndrome de malabsorcin intestinal Trastorno digestin luminal Alteracin en la hidrlisis de sustratos Dficit de sntesis y secrecin de enzimas pancreticas (insuficiencia pancretica exocrina): pancreatitis crnica, fibrosis qustica, cncer de pncreas, pancreatectoma, insuficiencia pancretica hereditaria (sndrome de Schwachman) Inactivacin enzimtica por hiperacidez (sndrome de Zollinger-Ellison) Alteracin del vaciamiento gstrico (sndrome posgastrectoma) Fallo en la formacin de micelas Dficit de sntesis y/o secrecin de sales biliares: enfermedades hepticas colestsicas, obstruccin de la va biliar Rotura del crculo enteroheptico de las sales biliares: reseccin o enfermedad del leon terminal (enfermedad de Crohn, linfoma intestinal, tuberculosis) Desconjugacin, precipitacin o quelacin de las sales biliares: sobrecrecimiento bacteriano, sndrome de Zollinger-Ellison, pancreatitis crnica, frmacos (resincolestiramina, neomicina) Dficit de enterocinasa Trastorno mucosa/ Fallo de Alteracin en la hidrlisis membrana la absorcin de membrana Alteracin del transporte Dficit enzimtico (lactasa, sacarasa, alfadextrinasa) Monosacridos (glucosa-galactosa) Aminocidos (cistinuria, enfermedad de Hartnup) Malabsorcin primaria familiar de vitamina B12, malabsorcin primaria de cido flico Fallo mucoso Alteracin primaria de la mucosa intestinal Enfermedad celaca, esprue tropical, esprue colgeno, enfermedad de Whipple, amiloidosis intestinal, linfoma intestinal difuso, enteritis eosinoflica, vasculitis, abetalipoproteinemia, infecciones e infestaciones, frmacos (neomicina, colchicina, metotrexato, cido mefenmico) Reseccin o bypass intestinal Linfomas, linfagiectasia intestinal, enfermedad de Whipple, enteritis actnica Isquemia intestinal, insuficiencia cardaca, pericarditis constrictiva

Disminucin de la superficie de absorcin Fallo de traslado Obstruccin linftica Insuficiencia circulatoria Otros

Hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, carcinoide, hipogammaglobulinemia comn variable, mastocitosis sistmica, alcohol, sida

sorbitol), la intolerancia a la lactosa (ya sea congnita o adquirida tras una infeccin viral) o la ingesta adicional de magnesio (suplementos vitamnicos, laxantes, anticidos). Clnicamente, una malabsorcin de hidratos suele manifestarse con dolor clico, borborigmos, flatulencia, distensin abdominal y heces cidas (pH < 5,3). Una diarrea osmtica con esteatorrea suele acompaarse de deposiciones grasientas, amarillentas, de olor rancio, pegajosas, que flotan en el agua y, habitualmente, de una prdida de peso. Pueden mostrarse cuadros menos definidos al reducir el paciente la ingesta de grasas, con caractersticas acuosas (malabsorcin biliar y cidos grasos) o diarreas con discreta esteatorrea derivada de la cronicidad del cuadro. De tal modo, pueden delimitarse ciertos procesos en la digestin/absorcin, que son relevantes en el estudio diagnstico (tablas 8 y 9): a) fase luminal, donde se produce la hidrlisis a sustratos simples y la solubilizacin de las grasas, en la que participan la amilasa salival, la pepsina gstrica y,

sobre todo, las secreciones pancreatobiliares (lipasa, amilasa, proteasas); b) fase mucosa o de membrana, en la que se localiza una hidrlisis de carbohidratos y pptidos facilitada por las disacaridasas, oligosacridasas y peptidasas del borde en cepillo de los entericitos, y c) fase absortiva, en que se observa el paso de nutrientes desde las microvellosidades a la circulacin linftica y venosa, acomodndose una fase de transporte de los nutrientes a la circulacin sistmica. Algunas pruebas diagnsticas especficas para su evaluacin son las siguientes: Valoracin diagnstica de la integridad mucosa16,17 Test de la D-xylosa. La administracin de D-xylosa (25 g en ayunas, diluida en agua) permite estimar que menos de 4 g en orina (en 5 h) o 20 mg/dl en sangre (en 1 h) supone una alteracin en la absorcin intestinal. La prueba es anormal ante una lesin mucosa intestinal o el sobrecrecimiento bacteriano, con falsos positivos en orina ante una insuficiencia renal, deshidratacin, edemas o ascitis, y falsos negatiFMC. 2007;14(1):13-25

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TABLA 9. Sndrome malabsortivo y clnica Por dficit absortivo Grasas: esteatorrea, prdida ponderal Carbohidratos: diarrea acuosa, heces cidas, prdida ponderal, dolor y distensin abdominal, meteorismo Protenas: prdida ponderal y masa muscular, edemas, ascitis, panhipopituitarismo Vitamina A: hiperqueratosis folicular, xeroftalma Vitamina D/calcio: osteomalacia, hiperparatiroidismo secundario, miopata proximal, dolor seo, osteopenia Vitamina E: neuropata perifrica, retinopata Vitamina K: ditesis hemorrgica, prpura, vasculopatas Vitamina B1: neuropata perifrica Vitamina B12: anemia megaloblstica, glositis, neuropata perifrica, ataxia cido flico: anemia megaloblstica Hierro: anemia ferropnica, glositis, queilitis angular Calcio/magnesio: tetania, parestesias Cinc: acrodermatitis, hipogeusia Selenio: miocardiopata dilatada Potasio: calambres, astenia, debilidad muscular, arritmias cardacas Agua: deshidratacin, insuficiencia renal Manifestaciones clnicas General: prdida ponderal, palidez mucocutnea, hipotensin taquicardia, retraso crecimiento Piel y mucosas: xerosis cutnea, hiperqueratosis folicular, petequias, prpura, hiperpigmentacin, cada y fragilidad folicular, uas quebradizas, coiloniquia Ojos: xeroftalmia, blefaritis, queratomalacia Boca: queilitis angular, glositis Trax: arritmias, disnea, ortopnea Abdomen: distensin abdominal, abdominalgia, ascitis, hepatoesplenomegalia Extremidades: edemas perifricos, miopata proximal, hipersensibilidad osteoarticular, dolor seo... Neurolgico: desorientacin, confusin, alteraciones psiquitricas, prdida de fuerza, alteracin sensibilidad, alteracin de los reflejos osteotendinosos, oftalmopleja Endocrino: hipogonadismo Otros: fiebre, artropatas, adenopatas

consigue visualizar el leon terminal en ms del 90% de los casos. La determinacin de los valores de vitamina B12 puede alertar sobre la presencia de un sobrecrecimiento bacteriano intestinal o lesiones mucosas ileales. Valoracin del sobrecrecimiento bacteriano16,17 Test del hidrgeno espirado con lactulosa. El catabolismo de los carbohidratos (glucosa, lactulosa) por las bacterias intestinales genera hidrgeno detectable en el aire espirado. Aparecen falsos negativos en la flora bacteriana no productora de hidrgeno y falsos positivos en el trnsito intestinal acelerado. Es la prueba que ms se utiliza en la prctica clnica. Test del aliento con cidos biliares. Dada la capacidad bacteriana para desconjugar las sales biliares, se propone el uso de cido glicoclico marcado con 14C, que presenta un pico en el aire espirado por un sobrecrecimiento bacteriano. Es posible que se produzca hasta un 35% de falsos negativos por bacterias no desconjugantes de sales biliares, y falsos positivos en casos de reseccin intestinal, bypass u otra enfermedad ileal. Cultivo en aspirado intestinal. Precisa una sonda nasointestinal, y evaluar la cifra de UFC/ml de aerobios o anaerobios para indicar un sobrecrecimiento bacteriano. Su invasividad y complejidad han limitado su uso a favor de test no invasivos basados en los productos derivados del metabolismo bacteriano Test de la D-xylosa marcada (con 14C o 13C). Emplea un procedimiento similar a la desconjugacin de sales biliares. Valoracin de la absorcin grasa16,17 Test cuantitativo (de Van de Kamer). Tras una dieta grasa, se recogen heces durante 3 das para evaluar la eliminacin de grasa fecal, que no debe ser superior a 6-7 g/da, en cuyo caso sera indicativo de esteatorrea. Esta prueba tiene ciertas limitaciones tcnicas y no resulta agradable para el paciente. Test cualitativo (tincin de Sudn). Tras una dieta grasa, se evala la presencia de grasa fecal por tincin, que tiene una sensibilidad y una especificidad elevadas con excreciones superiores a 10 g/da. Otros. Prueba de aliento con 13C-triglicridos mixtos y cuantificacin grasa por espectroscopia (prueba de NIRA). Valoracin de la absorcin de carbohidratos16,17 Test de tolerancia a la lactosa. Ante sospecha de intolerancia por dficit de lactasa, se administra lactosa oral y se determina la glucemia peridicamente hasta 2 h despus, evaluando el incremento respecto a la glucemia basal; un aumento de 25 mg/dl se considera dentro de los valores de normalidad. Test del hidrgeno espirado con lactosa. Se mide el hidrgeno espirado derivado del metabolismo hidrocarbo-

vos si hay una retardo del vaciamiento de lquidos, hipertensin portal, ascitis e ingesta de frmacos (neomicina, indometacina, salicilatos). Alguna variante (determinacin peridica del hidrgeno o 13CO2 espirado en las horas posteriores a la administracin de D-xylosa) facilita el diagnstico de malabsorcin intestinal ante un incremento del hidrgeno o 13CO2 espirado debida al metabolismo de sustratos por la flora clica. Otras. La capsuloendoscopia permite visualizar toda la superficie mucosa del intestino delgado. La colonoscopia
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nado de azcares no absorbibles por la flora colnica bacteriana. Valoracin de la enteropata con prdida de protenas16,17 Test de alfa-1-antitripsina. La determinacin de alfa-1-antitripsina en heces sugiere una enteropata con prdida de protenas y suele indicar la presencia de alteraciones en la integridad de la mucosa intestinal. Test de Gordon (con 13Cr-albmina). Tras la administracin marcada de albmina se evala la excrecin fecal en 24 h. Estudio radiolgico17 El trnsito intestinal baritado pretende identificar las lesiones mucosas intestinales (difusas o focales) que no son evaluables por biopsia, y las predisponentes al sobrecrecimiento bacteriano, que puede establecer el diagnstico en caso de diverticulosis yeyunal mltiple, reseccin intestinal, estenosis o fistulizacin por EII; un resultado normal no excluye una lesin mucosa y, por tanto, la potencial necesidad de realizar una biopsia intestinal. Estudio endoscpico La capsuloendoscopia, o enteroscopia mediante cpsula, si bien todava no tiene definido su papel en el estudio de la diarrea crnica, puede llegar a ser relevante como tcnica de eleccin para el estudio de la mucosa intestinal. En algunos casos permite el diagnstico de EII en pacientes con lesiones precoces y trnsito gastrointestinal normal. Biopsia intestinal17,20,21 Es una tcnica esencial especialmente en los sndromes de malabsorcin con lesiones mucosas intestinales difusas (enfermedad celaca, enfermedad de Whipple), si bien los trastornos con lesiones parcheadas precisaran la realizacin de biopsias seriadas para su confirmacin.

nas segn sospechas), tumores neuroendocrinos secretores de hormonas peptdicas (serotonina, gastrina, pptido vasointestinal activo, calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina, sustancia P, secretina) que son extremadamente raros. Los procedimientos que cabra considerar son los siguientes10-12,14-23: Coprocultivo y examen de heces (huevos, parsitos) Pruebas de imagen Resulta de utilidad la realizacin de una colonoscopia con toma de biopsias mltiples, sobre todo ante una sospecha de colitis microscpica (colgena o linfoctica), la tomografa computarizada (TC) abdominal u octreoscan (gammagrafa de receptores de somatostatina [deteccin y localizacin de tumores neuroendocrinos con receptores de somatostatina, especialmente los tumores carcinoides, paragangliomas, gastrinomas, y otros tumores de las clulas de los islotes pancreticos]) y otros estudios, como la radiologa baritada intestinal (trnsito o enteroclisis) o tratamiento emprico con resincolestiramina ante sospecha de malabsorcin biliar. Determinacin especfica de pptidos plasmticos Se deben determinar ante sospecha clnica fundada y/o radiolgica (tumor). Habitualmente, son la gastrina, la calcitonina, pptido intestinal vasoactivo, glucagn, y menos los pptidos entricos inespecficos de tumor neuroendocrino por su baja especificidad (motilina, neurotensina, sustancia P, polipptido pancretico). Determinacin selectiva de otras sustancias estimulantes Otras posibles determinaciones son, por ejemplo, el 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) para el tumor carcinoide, el cido vanililmandlico (VMA) y las metanefrinas para el feocromocitoma, y la histamina en la mastocitosis y el tumor carcinoide extraintestinal. Otras pruebas Alcalinizacin de las heces y orina (adicin de hidrxido sdico 1N) para evaluar la presencia de fenolftalena (viraje al rojo).

Sospecha de diarrea secretora10-12,14-21

Resulta caracterstica la presencia de numerosas deposiciones, de gran volumen, casi incontinente, a veces superior a 1 l/da, que pueden llegar a producir trastornos hidroelectrolticos graves, con deshidratacin, hiponatremia e hipocalemia. Esencialmente, debe atenderse a la ingesta de sustancias exgenas (cafena, etanol, laxantes no osmticos [cscara sagrada, ruibarbo, fenolftalena]), alteraciones estructurales (colitis microscpica, alteraciones del leon distal con malabsorcin de cidos biliares u otros [adenoma velloso gigante]), infecciones, si bien las bacterias son infrecuentes en sujetos inmunocompetentes, aunque debe evaluarse la presencia de huevos y parsitos (Giardia, Cryptosporidium, Microsporidium), y coprocultivos (Aeromonas, Plesiomo-

Sospecha de diarrea inflamatoria10-12,14-23

Un cuadro inflamatorio o exudativo presenta restos patolgicos en heces (leucocitos, pus, sangre), exudacin proteica y una clnica especfica segn la etiopatogenia subyacente. Deberan considerarse las siguientes posibilidades: Etiologa infecciosa Aunque es poco frecuente, la presencia de pus y/o sangre requiere evaluar la infeccin de la mucosa intestinal por grmenes enteroinvasivos (Yersinia, Campylobacter, EntamoeFMC. 2007;14(1):13-25

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TABLA 10. Enfermedad inflamatoria intestinal: manifestaciones intestinales y extraintestinales Extraintestinales Relacin con la actividad inflamatoria Artritis, eritema nudoso, pioderma gangrenoso, aftas, iritis, epiescleritis, esteatosis heptica Sin relacin con la actividad inflamatoria Espondilitis, sacroiletis, colangitis colelitiasis, amiloidosis, nefrolitiasis, osteopenia, osteoporosis, osteoporosis, hipercoagulabilidad, vasculitis Intestinales Enfermedad de Crohn Diarrea Dolor abdominal Rectorragia Fiebre Prdida de peso Masa abdominal Fstulas perianales lceras anales Afeccin rectal Distribucin lesional Estenosis Fstulas internas Endoscopia Frecuente Frecuente Infrecuente Ocasional S Ocasional Frecuente Ocasional Infrecuente Parcheada Frecuente Frecuente lcera profundas, en sacabocado, superficie en empedrado, alternancia de normalidad y rea con seudoplipos, edema Frecuente S Colitis ulcerosa Frecuente Infrecuente Muy frecuente Ocasional Infrecuente Ausente Infrecuente Ausente Constante Continua Infrecuente Infrecuente lcera superficial, hipermica, granulacin fina, friable Muy raro Ausente

Afeccin transmural Afeccin ganglionar

TABLA 11. Sndrome de intestino irritable. Criterios de Roma II Criterios diagnsticos Dolor o malestar abdominal al menos 12 semanas en el ltimo ao, no necesariamente consecutivas, asociando al menos 2 de los siguientes aspectos: Alivio con la defecacin Aparicin asociada con cambio en el ritmo deposicional Aparicin asociada con cambio en la consistencia fecal Los siguientes aspectos apoyan el diagnstico, aunque no son imprescindibles: Alteracin en la frecuencia deposicional Alteracin en la consistencia de las heces (anormal en trminos de investigacin se considera ms de 3 veces/da o menos de 3 veces/semana) Alteracin del trnsito deposicional (esfuerzo, urgencia, evacuacin incompleta) Deposiciones con moco Hinchazn o distensin abdominal Subtipos clnicos Relacin de sntomas:

1. Menos de 3 deposiciones por semana 2. Ms de 3 deposiciones por da 3. Deposiciones duras o en bolas/grumosas 4. Deposiciones blandas o lquidas 5. Esfuerzo excesivo durante la defecacin
Subtipo con predominio de diarrea Subtipo con predominio de estreimiento Subtipo alternante

6. Urgencia defecatoria 7. Sensacin de evacuacin incompleta 8. Presencia de moco en las deposiciones 9. Sensacin de hinchazn o distensin abdominal
1 sntoma enumerado como 2, 4 o 6, y ninguno del 1, 3 o 5 2 sntomas enumerados como 2, 4 o 6, y uno del 1 o 5 1 sntoma enumerado como 1, 3 o 5, y ninguno del 2, 4 o 6 2 sntomas enumerados como 1, 3 o 5, y uno del 2, 4 o 6 No presenta ninguna de las combinaciones previas

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ba, Shigella) o citotoxinas (Clostridium), sin olvidar que en sujetos inmunocomprometidos (infectados por el VIH) ms de dos terceras partes de las diarreas crnicas son de origen infeccioso (habitual u oportunista). Se requiere realizar coprocultivos y estudios de parsitos en heces (o antgeno de Giardia) y serologas especficas (microorganismos enteroinvasivos). Lesiones estructurales Las lesiones estructurales (indicativas de una enfermedad inflamatoria intestinal [tabla 10], lesin neoplsica, enteritis posradiacin) requieren estudios endoscpicos o de imagen. Segn la sospecha clnica, se optar por la prueba ms adecuada: colonoscopia con biopsias, endoscopia digestiva alta, radiologa baritada intestinal, TC abdominal, arteriografa mesentrica, gammagrafa con leucocitos marcados, etc.

Sospecha de diarrea motora10-12,14-24

No debe olvidarse el diagnstico de exclusin en este epgrafe, as como de otras etiologas que cursan con una disfuncin de la motilidad intestinal secundaria. Esencialmente, debe considerarse la posibilidad del sndrome de intestino irritable (el ms frecuente del grupo) en funcin de los criterios de Roma II (tabla 11), para sustentar su sospecha, enfermedad sistmica (diabetes mellitus, hipertiroidismo, conectivopata), sndrome posquirrgico (posvagotoma, reseccin ileoclica, poscolecistectoma) o sobrecrecimiento bacteriano que genera una hipomotilidad intestinal. Adems de las pruebas realizadas segn la sospecha clnica, en fases ms especializadas del diagnstico pueden utilizarse otras tcnicas: test del aliento de hidrgeno con lactulosa (trnsito orofecal) o glucosa (sospecha de sobrecrecimiento bacteriano), marcadores radioopacos (trnsito colnico), manometra gastrointestinal (neuropata, miopata), cultivo de aspirado yeyunal (sobrecrecimiento bacteriano) Bibliografa
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