Trastornos funcionales digestivos

Trastornos motores del esfago

Dra. Marina A. Gonzlez Martnez
Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS, Mxico, D. F.

Los trastornos motores esofgicos comprenden cualquier afeccin cuyos sntomas, casi siempre disfagia y dolor torcico, son posiblemente de origen esofgico. Estas alteraciones se diagnostican con manometra esofgica y se han propuesto varias clasificaciones para esos trastornos. La acalasia es el trastorno motor esofgico mejor definido y que se identifica con mayor frecuencia, se presentan varios trabajos de esa patologa y uno de espasmo esofgico difuso.

Tratamiento
Estudios no controlados en grupos pequeos de pacientes, sugieren un beneficio con la inyeccin de toxina botulnica para el tratamiento del espasmo esofgico difuso (EED). Se realiz un estudio doble ciego, aleatorizado y cruzado para investigar el efecto de la toxina en los sntomas y la motilidad esofgica. Se realizaron 2 endoscopias a intervalos de 4 semanas y se inyect solucin salina o botox en esfago distal. Antes de iniciar el estudio y 4 semanas despus de cada tratamiento se realiz una manometra y un cuestionario de la intensidad de la disfagia y otros sntomas. Se incluyeron 11 pacientes; 5 recibieron primero botox y 6 salina. Se analizaron los resultados despus de cada periodo de tratamiento y con botox se encontr mejora en la disfagia para slidos y lquidos. Los autores concluyen que la inyeccin con toxina es superior al placebo en mejorar la disfagia en EED.1 La dilatacin neumtica es un buen tratamiento a corto plazo para la acalasia. Hay pocos datos sobre su eficacia a largo plazo. El objetivo es determinar los resultados a largo plazo de la dilatacin. Es un estudio retrospectivo que incluy a 307 pacientes con acalasia tratados con dilatacin neumtica. El procedimiento se realiz por 2 endoscopistas con un protocolo de dilataciones secuenciales hasta alcanzar una buena respuesta.

Se les aplic un cuestionario para evaluar los sntomas y la calidad de vida relacionada a acalasia. Se evaluaron 275 pacientes para la eficacia a corto plazo, con xito en 84%; 60% requirieron una sesin, 32%, 2 y 8%, 3 dilataciones en un ao. La frecuencia de perforacin fue 2.2% por dilatacin. El promedio de seguimiento fue de 9 aos. De los 131 con respuesta inicial con seguimiento a largo plazo, 62% se consideraron con buena respuesta. El 84% de los pacientes tuvieron respuesta a la dilatacin y 62% con respuesta sostenida a largo plazo, y slo 30% se mostraron insatisfechos con el tratamiento.2 La complicacin ms temida de la dilatacin neumtica es la perforacin. Se investigan las complicaciones relacionadas al procedimiento en una cohorte de pacientes con acalasia idioptica. La dilatacin se realiz en 3 das consecutivos con baln de 30, 35 y 40 mm. De 985 dilataciones en 336 pacientes 4.1% con una o ms complicaciones. Ocurri perforacin en 1.3%, en 23% en la primera dilatacin, 62% durante la segunda y 15% en la tercera. En 3 pacientes se requiri ciruga y en los otros 10 slo tratamiento con antibiticos y ayuno. La perforacin se asoci al gnero femenino y a la obliteracin de la cintura del baln. Se puede concluir que la dilatacin es un tratamiento seguro con bajo riesgo de complicaciones, la mayora de las perforaciones puede tratarse en forma conservadora.3 El objetivo del tratamiento en acalasia es mejorar los sntomas y la calidad de vida. El efecto del tratamiento se ha medido en relacin con la mejora de la disfagia sin considerar aspectos generales de la calidad de vida, se publica este trabajo que evala la calidad de vida en pacientes con acalasia con seguimiento a largo plazo. Se incluyeron los enfermos sometidos a dilatacin y se aplicaron 3 cuestionarios, calidad de vida SF-36, la ERGE-

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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Supl. 1, 2008

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HRQL y la calidad de vida especfica de acalasia. Se obtuvo informacin del 73% de los pacientes, en las subescalas de la SF-36 puntuacin de 73.6 a 91.7%. El cuestionario especfico de enfermedad mostr 39%, sin diferencia de la edad, gnero o duracin de la enfermedad. La puntuacin del ERGE-HRQL fue de 5.3. De acuerdo con lo anterior, podemos decir que la calidad de vida es buena en pacientes con acalasia tratados con dilatacin neumtica.4

Manometra de alta resolucin

La introduccin de la manometra de alta resolucin (HRM), representa una indiscutible evolucin en la metodologa de la manometra esofgica. La HRM ha sido posible gracias al desarrollo de catteres con mltiples sensores de alta fidelidad ubicados a 1 cm de separacin. Este sistema muestra la accin dinmica del EES, el carcter segmentario de la peristalsis esofgica y la anatoma funcional de la unin esofagogstrica (UEG). El plano espacio temporal construido por la adquisicin de datos de mltiples sensores de presin dan una representacin exacta de la relacin entre la fuerza de cierre (presin contrctil), la fuerza de aclaramiento (presin intrabolo) y la resistencia al flujo (nadir de presin y gradiente de presin a travs de la unin). Todos esos factores se requieren para apreciar completamente la biomecnica del transporte del bolo. La representacin topogrfica proporciona la informacin de tal manera que es fcil reconocer si el patrn motor es normal o anormal. Hay una evidencia creciente de que la HRM identifica anormalidades clnicamente relevantes no detectadas por la manometra convencional e incrementa la capacidad de diagnstico especialmente en casos de disfagia funcional con endoscopia negativa.5 Una nueva clasificacin de los trastornos motores basado en la HRM la propone el grupo de Chicago. Se basa en el anlisis de 400 pacientes y 75 controles. Se hizo un anlisis sistemtico considerando la relajacin de la UEG, la presencia y propagacin de la peristalsis esofgica, la presin intrabolo en el esfago y la amplitud de la contraccin.6 El siguiente estudio tiene como objetivo evaluar la utilidad clnica de los nuevos criterios diagnsticos basados en la HRM en pacientes con acalasia. Se incluyeron 46 pacientes con sospecha

o diagnstico de acalasia. Se utiliz un catter para HRM y se hizo el anlisis con el programa de Manoview. Se determin la contractilidad distal integral (CDI). Los criterios fueron: relajacin disminuida, presurizacin panesofgica y espasmo vigoroso distal. De los 46 pacientes, 41 tuvieron criterios de acalasia, 21 con aperistalsis, 12 con patrn de presurizacin y 8 con patrn vigoroso. Entre los subtipos, hubo diferencias en CDI, presin basal y presin residual del EEI. Se concluye que los nuevos criterios de la HRM pueden diferenciar mejor los subtipos de acalasia.7 El objetivo del tratamiento en acalasia es mejorar el vaciamiento esofgico por disminucin de la obstruccin funcional en la UEG a un valor menor de la presin intrabolo. Utilizando la HRM el grupo del Dr. Kahrilas, presenta este interesante trabajo con el objetivo de determinar si el gradiente de presin intraluminal, a travs de la UEG correlaciona con la respuesta al tratamiento. Se estudiaron 10 pacientes con acalasia por medio de un catter de HRM de 36 canales antes y despus del tratamiento (3 con botox, 5 por dilatacin, 2 con miotoma). Se midi la presin del bolo y la relajacin de la UEG, el tiempo permisivo del flujo (TPF) y la presin de relajacin integrada (PRI). El promedio de TFP fue 0.2 s y promedio de PRI 25.3 antes del tratamiento. Hubo un aumento importante en el TPF 1.1 s y una significativa disminucin en el PRI 8.7 mmHg despus del tratamiento. Los 3 pacientes con tratamiento exitoso tuvieron valores de TFP >2 s y PRI <15 mmHg. Los autores concluyen que el tratamiento exitoso de la acalasia, requiere de la reduccin de la obstruccin funcional y de una mejora del gradiente de presin a travs de la UEG.8

Bibliografa
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