EVALUACIN NEUROLGICA La evaluacin neurolgica pretende valorar la integridad del sistema nervioso central (SNC) mediante una historia

clnica y exploracin fsica completa, averiguando de este modo la localizacin (y causas) de sus posibles trastornos. Historia Clnica La historia clnica es la parte ms importante del estudio de un nio con problemas neurolgicos. En ella se consigue minuciosamente, en orden cronolgico, el comienzo de los sntomas y una completa descripcin de su frecuencia, duracin y manifestaciones asociadas. La mayora de los nios mayores de 3 o 4 aos de edad pueden contribuir a la elaboracin de su historia, sobre todo en lo relativo a su enfermedad actual. Es importante realizar una amplia revisin de la funcin e interaccin de los diferentes sistemas del organismo, porque los trastornos del SNC pueden presentarse inicialmente con manifestaciones clnicas (vmitos, dolor, estreimiento o trastornos de la va urinaria) en los que participan otros sistemas. Es importante comenzar con una breve descripcin del sntoma principal en relacin con el momento del desarrollo que aparece. Por ejemplo; los padres pueden estar preocupados porque su nio no habla. La importancia de este problema depende de muchos factores, entre ellos la edad del paciente, el grado normal del desarrollo del lenguaje a su edad, la relacin padre-hijo, la funcin auditiva y el nivel intelectual del nio. Es fundamental tener un buen conocimiento de las etapas del desarrollo para valorar la importancia relativa de las observaciones de los padres. Despus del sntoma principal y la historia clnica de la enfermedad actual, debe preguntarse por el embarazo y el parto, sobre todo si se sospecha de un trastorno congnito. La historia clnica debe incluir tambin informacin sobre la cantidad de cigarrillos y el consumo de alcohol, la exposicin a txicos y el consumo de drogas que tienen efectos nocivos en el desarrollo fetal. Son de especial inters los datos sobre el peso, altura y el permetro ceflico al nacer. Puede ser necesario conseguir los registros hospitalarios del recin nacido para determinar la puntuacin de APGAR si hay sospecha de asfixia. El dato de que un recin nacido a termino no pudo respirar espontneamente y preciso respiracin asistida puede sugerir un trastorno del SNC. Otros datos sobre el periodo neonatal son la existencia de ictericia, si intensidad y el tratamiento utilizado. Adems, se debe tratar de

valorar mediante la historia clnica la actividad, el patrn de sueo, el carcter del llanto y el bienestar general de recin nacido. La parte ms importante de una historia clnica es la valoracin del desarrollo del nio. Un buen estudio de las etapas del nio permite, en general, descubrir la presencia de un retraso global en el lenguaje o en las habilidades motoras, tanto groseras como finas, en las sociales, o un retraso en un aspecto en particular del desarrollo. Una anomala del desarrollo presente desde el nacimiento sugiere una causa intrauterina o perinatal. Ms adelante, en la lactancia o en la primera infancia, la lentitud en la adquisicin de habilidades puede suponer un trastorno adquirido del SNC. Los antecedentes familiares tienen gran importancia en la evaluacin neurolgica del nio. Algunas veces los padres no quieren mencionar o desconocen la existencia de familiares con enfermedades neurolgicas incapacitantes, sobre todo si estn internados en centros especiales. La historia clnica debe recoger las edades y el estado de salud de todos los parientes cercanos y la presencia de enfermedades neurolgicas (epilepsia, migraa, ACV, retraso del desarrollo). Debe conocer tambin si hay parentesco entre los padres, porque la incidencia de enfermedades metablicas y degenerativas que afectan al SNC, es mucho mayor en nios de matrimonios consanguneos. Por ltimo, debe conocerse las caractersticas personales del paciente. El comportamiento escolar, tanto acadmico como escolar, puede arrojar luz sobre el diagnostico, especialmente si ha tenido un cambio brusco. La descripcin de la personalidad del nio, antes o despus del comienzo de los sntomas, puede proporcionar alguna pista sobre la causa del trastorno.

Exploracin Neurolgica La exploracin neurolgica del nio comienza desde el principio de la entrevista. Observar al nio mientras interacta con los padres, como juego, o en los momentos en los que no se le atiende directamente a l, puede proporcionarnos datos tiles. el nio en edad de empezar a caminar o algo mayor, muy curioso puede entretenerse solo, pero enseguida querr intervenir en la entrevista. El nio con problemas de atencin puede comportarse de manera inapropiada en la consulta, y los nios con trastornos neurolgicos pueden parecer aletargados, apticos o incluso, estar totalmente desconectados con el medio. Hay que observar el grado de interaccin entre la madre y el nio. Como la exploracin

neurolgica de un recin nacido o de un prematuro requiere una tcnica algo distinta de la que se emplea en un nio mayor. La exploracin debe realizarse de modo al que al nio le resulte entretenida y no se sienta asustado. Cuando ms se parezca a un juego, mayor ser el grado de colaboracin. El nio debe de estar lo ms cmodo posible, bien en el regazo de su madre o en el suelo. No es conveniente obligar al nio a sentarse en la camilla de exploracin ni a desnudarse del todo nada mas empezar la consulta. Para que la exploracin neurolgica sea ms completa es esencial que el nio colabore; cuanto ms confianza adquiera el nio mayor ser su participacin. Dependiendo de la edad del nio pueden utilizarse distintos mtodos para estudiar el estado mental, la funcin cognitiva, y el grado de estado de alerta. Puede servir rompecabezas sencillos. La capacidad del nio para narrar un cuento o hacer un dibujo suele ser un buen ndice para valorar la funcin cognitiva o para precisar el grado de desarrollo. La forma en que un nio juega con los juguetes o explora un objeto o un juego desconocido es un buen indicador de curiosidad intelectual. El nivel de estado de alerta de un recin nacido depende de muchos factores, entre el tiempo pasado de la ultima toma, la temperatura ambiente y la duracin de la gestacin. La evaluacin secuencial del lactante tiene valor a la hora de determinaros cambios de la funcin neurolgica. Los prematuros de menos de 28 semanas no presentan periodos bien delimitados de vigilia, mientras que en nios mayores, una ligera estimulacin fsica consigue despertarlos, mantenindolos luego en estado de alerta durante un rato. En los nios a trmino, los patrones de sueo y vigilia estn bien desarrollados. El explorador debe aprovechar las oportunidades que ofrezca el paciente. Si las circunstancias lo permiten, la exploracin de la fuerza y tono musculares o de la funcin cerebelosa puede hacerse antes de la exploracin de los pares craneales. Por el contrario, si para realizar la historia clnica se considera importante un estudio previo de la audicin, hay que comenzar la exploracin por ese apartado para conseguir la mxima colaboracin, antes de que pierda la atencin y la curiosidad del nio. Cabeza.Hay que conseguir la forma detallada el tamao y la forma de la cabeza. La turricefalia, u oxicefalia, indica el cierre prematuro de las suturas y se asocia a ciertas formas de craneosinostosis hereditaria. Un afrente amplia hace sospechar de una hidrocefalia y una cabeza pequea una microcefalia. La observacin de un crneo cuadrado, o en caja sugiere la existencia de hematomas subdurales crnicos, porque la presencia prolongada del liquido en el espacio subdural produce un ensanchamiento de la fosa media. La inspeccin del cuero cabelludo debe incluir la observacin de las venas, pues la

hipertensin intracraneal y la trombosis del seno longitudinal superior pueden producir una intensa dilatacin venosa. El lactante tiene al nacer dos fontanelas: una fontanela abierta, de localizacin anterior, en forma de rombo, situada en la lnea media en la unin de las suturas coronal y sagital; el tamao es muy variable, pero habitualmente mide de unos 2 x2 cm. La edad media en que se cierra la fontanela es 18 meses, pero puede cerrarse con normalidad 9 12 meses. una fontanela anterior muy pequea o ausente al nacer indica la soldadura prematura de las suturas, que se produce en la microcefalia. La fontanela posterior suele estar cerrada y deja de ser palpable pasadas las 6-8 primeras semanas de vida, si persistencia indica hidrocefalia subyacente o la posibilidad de un hipotiroidismo congnito. Una fontanela prominente es un ndice fidedigno de aumento de la presin intracraneal, aunque un llanto enrgico de un lactante normal puede hacer que la fontanela haga prominencia. La palpacin del crneo en el recin nacido pone de manifiesto el cabalgamiento de las suturas craneales, que persiste durante los primeros das de vida y se debe a la presin que soporta el crneo durante el descenso por la pelvis. Un excesivo cabalgamiento de las suturas ms all de los primeros das es preocupante u sugiere la posibilidad de una alteracin cerebral subyacente. La palpacin puede descubrir defectos craneales como craneotables, un adelgazamiento peculiar del hueso parietal que al aplicarle ligera presin produce una sensacin similar a la de abollar una pelota de ping pong. La craneotables suele observarse en prematuros. La auscultacin del crneo es un complemento importante de la exploracin neurolgica. Los soplos craneales se perciben ms en la fontanela anterior, en la regin temporal o en las orbitas, y se auscultan mejor con la membrana del estetoscopio, la hipertensin intracraneal secundaria a hidrocefalia, tumor produce soplos intracraneales acusados. El hallazgo de un soplo intenso o muy localizado es siempre relevante y obliga a realizar siempre otros estudios. Exploracin De La Funcin Motora La exploracin del sistema motor comprende el estudio de la integridad del sistema musculoesqueltico y la bsqueda de movimientos anormales, que pueden indicar una anomala del sistema nervioso perifrico o central. El estudio de la funcin motora comprende; exploracin de la fuerza, de la masa muscular, del tono muscular, de la postura, de la marcha y si procede, de los reflejos primitivos.

Fuerza Muscular.- la exploracin de la fuerza muscular es sencilla, si el nio colabora. Puede empezar pidiendo al nio que apriete los dedos de la mano del explorador y que flexione y extienda la mueca y el codo, as como que aproxime y separe el hombro, siempre como resistencia. En el recin nacido y en el lactante puede valorarse la fuerza de la cintura escapular al sostenerlo de las axilas. El nio con debilidad muscular no podr soportar el peso de su cuerpo y se escurrir entre las manos del explorador. La fuerza de los msculos distales puede comprobarse en el lactante valorando la prensin palmar, el nio con prdida de fuerza no se agarrara lo suficiente o manipulara mal los objetos. Un nio normal de 3 o 4 aos de edad ya es capaz de colaborar en las pruebas de flexin y extensin de los msculos del pie, de la rodilla, y la cadera. La exploracin de los msculos de la cintura pelviana y de la parte proximal del miembro inferior tambin se lleva cabo observando al nio al subir escaleras e incorporndose del suelo. Un lactante con prdida de fuerza en las extremidades inferiores muestra menos actividad espontanea en las piernas y cuando se le sujeta por las axilas no aguanta el peso de su cuerpo. No solo es importante valorar los grupos musculares individuales, sino que tambin hay que comparar con las fuerzas de las extremidades superiores con la de las inferiores, y las de un lado y las del otro. En los nios que colaboran, la fuerza muscular se grada mediante una escala que va desde 0 a 5 puntos.

0 1 2 3 4 5

Ausencia de movimiento Contraccin mnima Movimiento solo en el plano horizontal Movimiento en contra de la gravedad Movimiento en contra de la gravedad y contra la resistencia Fuerza normal

Tono Muscular.- se explora valorando el grado de resistencia que se opone a la movilizacin pasiva de una articulacin. El tono muscular experimenta cambios considerables y adquiere distintas formas de acuerdo con la edad. El nio prematuro y recin nacido son relativamente hipotnicos en comparacin con el nio mayor. En este grupo de edad, el tono se valora mediante distintas maniobras. Las alteraciones del tono muscular comprenden la espasticidad, la rigidez y la hipotona. La espasticidad se caracteriza por una resistencia inicial al movimiento pasivo, seguida de un brusco cese de la misma, conocido como fenmeno de la naranja del muelle. El nio con espasticidad arrastra las piernas al gatear o camina de

puntitas. El paciente con espasticidad adopta una posicin de opistotonos, en la que la cabeza y los talones se extienden hacia atrs y el tronco se incurva hacia adelante. L a rigidez de la descerebracin se caracteriza por la extensin forzada de las extremidades, y es debido a la disfuncin o lesin del tronco del encfalo a la altura de los tubrculos cuadrigminos superiores. L a hipotona es la disfuncin anormal del tono muscular, y constituye la alteracin del tono ms frecuente en prematuros y neonatos a trmino con problemas neurolgicos.

Movilidad Y Locomocin.- el lactante prematuro menor de 32 semanas de edad realiza con las extremidades movimientos espordicos lentos, que alternan con movimientos rpidos. Pasadas las 32 semanas, la actividad motora predominante es la flexora. Observando al nio cuando gatea, camina o corre, pueden descubrirse trastornos del movimiento, la mayora de los cuales suelen ser evidentes cuando el nio se mueve y suelen remitir en reposo y al dormir. Ataxia significa la falta de coordinacin del movimiento o trastorno del equilibrio. Pueden afectar principalmente al tronco o limitarse a las extremidades. La ataxia del tronco se manifiesta por inestabilidad al permanecer sentado o en pie, y se produce generalmente por la lesin del vermis cerebeloso.

Reflejos Primitivos.- los reflejos primitivos aparecen y desaparecen secuencialmente a lo largo de ciertas etapas del desarrollo. Su ausencia o persistencia ms all de un periodo de tiempo concreto indica la disfuncin del SNC. Cronologa Algunos Reflejos Primitivos Reflejo Inicio 28 Semanas 32 semanas Desarrollo Pleno 32 Semanas 36 semanas Duracin 2 3 Meses Menos prominente despus del 1 mes 5 6 meses 6 7 meses Permanece toda la vida

Prensin Palmar Hociqueo

Moro Tnico Del Cuello Paracaidista

28 - 32 semanas 35 semanas 7 8 meses

37 semanas 1 mes 10-11 meses

Exploracin De La Sensibilidad.- la exploracin de la sensibilidad es difcil de realizar en el lactante y el nio que no colabora. Adems, hasta el nio con uso de razn se cansa pronto de la exploracin, cuanto ms se parezca a un juego ms posibilidades de que el nio colabore. Afortunadamente los trastornos del sistema sensitivo son menos frecuentes en la poblacin infantil. Mientras el nio esta distrado con su madre o jugando con un juguete, el explorador toca al nio con un algodn. El nio normalmente que ha notado el estimulo dejando un momento de jugar, retirando la extremidad, llorando o mirando y tocndose la zona estimulada. Lamentablemente, el nio pierde en seguida la paciencia y comienza a ignorar al explorador. El xito de al exploracin de la sensibilidad depende en fin, del ingenio y la paciencia del explorador.

En el lactante puede ser muy til identificar un nivel sensitivo secundario a una lesin medular. La inspeccin descubrir una diferencia de calor, temperatura o sudor, estando la piel ms fra y seca por debajo del nivel de la lesin medular. Al tocar la piel por encima del nivel, se provoca una respuesta, generalmente en forma de retirada. Un nio con una lesin medular puede tener incontinencia rectal y se manifiesta por la presencia de un ano entreabierto, por la falta de contraccin del esfnter anal cuando se estimula la piel de la regin anal con un objeto puntiagudo (guio anal) o por la ausencia de contraccin del esfnter cuando se explora el recto.

Marcha Y Bipedestacin.- la observacin de la marcha del nio es una parte importante de la exploracin neurolgica. La marcha espstica que se caracteriza por la rigidez, lo que da un aspecto similar a la forma de caminar de un soldadito de plomo. El nio con espasticidad puede caminar de puntitas debido a la tirantez o contractura de los tendones de Aquiles. La hemiparesia origina una disminucin del balanceo del brazo afectado un movimiento circular hacia afuera de la pierna (marcha en circunduccin del segador).

TRASTORNOS CONVULSIVOS (EPILEPSIA) Trastorno convulsivo es un trmino que se utiliza para incluir diversas variedades de alteraciones episdicas de la funcin cerebral. Las convulsiones no deben considerarse como una enfermedad especfica, sino como sntoma de un trastorno subyacente. Son relativamente comunes en nios y ms frecuentes durante los dos primeros aos que en cualquier otra poca de la vida. Etiologa Cuando menos 50% de los casos: 1.- Idioptica 2.- Factores prenatales a) Predisposin gentica b) Anomalas estructurales congnitas c) Infecciones fetales d) Enfermedades maternas 3.- Factores perinatales a) Traumatismos b) Hipoxia c) Ictericia d) Infecciones e) Premadurez f) Supresin de frmacos 4.- Factores posnatales a) Infeccin primaria del sistema nervioso central b) Enfermedades infecciosas de la niez con encefalopata c) Traumatismos de la cabeza d) Enfermedades circulatorias e) Encefalopata txica f) Encefalopata alrgica

g) Encefalopata metablica h) Enfermedades degenerativas i) Neoplasias cerebrales j) Enfermedades renales FISIOPATOLOGIA

Obstruccin aguda del apndice Aumenta presin intraluminar por la elaboracin de moco por las clulas mucosas Invasin de bacterias con infeccin de la pared apendicular Compresin de los vasos de la mucosa Isquemia Muerte Ulceraci n

Aparece infiltrado inflamatorio en todas las

Ulceraci n

Acumulacin de exudado fibrinoso en la serosa

Cultivo de microorganism os Perforacin casi siempre en la punta o cerca de la base Contaminacin fecal abdominal

Isquemi a Muerte

Necrosis de la pared apendicular

CLASIFICACION DE LAS CRISIS CONVULSIVAS Es importante clasificar el tipo de crisis convulsivas ya que puede proporcionar una buena pista para averiguar la causa del trastorno convulsivo; adems la correcta clasificacin proporciona una base slida sobre la que emitir un pronstico y as elegir el tratamiento ms apropiado.

CONVULSIONES FOCALES 1.- Psicomotoras a) Son ms frecuentes en nios de tres aos de edad hasta la adolescencia. b) Las descargas convulsivas suelen originarse en el lbulo temporal y pueden denominarse convulsiones del lbulo temporal. c) Signos clnicos - Con frecuencia hay sensacin de plenitud que sube del abdomen al trax. - Si hay aura, suele incluir mal olor o gusto - Pueden experimentarse alucinaciones auditivas o visuales complejas, sensacin de ya visto o de temor y ansiedad intensos. - Puede haber alteraciones de la percepcin. - Suele haber disfagia o afasia. - El sntoma motor ms comn es el estiramiento o sacudidas de la boca y la cara. - Puede ejecutar movimientos coordinados pero inadecuados en forma repetida y de manera esteriotipada ( por ejemplo: empuar, patear, arrancamiento de las ropas, caminar en crculos, masticar, escupir). - Es posible que se deteriore la conciencia pero para vez se pierde por completo. d) Duracin: breve, por lo general 30 segundos a 5 a 10 minutos. e) Estado posconvulsivo del nio puede estar confundido despus de un ataque y por lo general no recuerda lo sucedido.

2.- Motoras focales a) Signos clnicos - Sacudidas repentinas en un rea particular del cuerpo como la cara, el pulgar o el dedo gordo del pie.

- Puede alterarse o no el conocimiento. - Los movimientos clnicos se inician en ocasiones en un rea del cuerpo y se diseminan en las vecinas del mismo lado en progresin fija (convulsiones jacksonianas) b) Pronstico Las convulsiones pueden extenderse ms a medida que el nio madura, dando lugar a las convulsiones del gran mal 3.- Sensoriales focales (raras en nios) Hay sensaciones como entumecimiento, hormigueo y enfriamiento de una parte del cuerpo controlada por el rea de clulas cerebrales heperactivas.

CRISIS PARCIALES Pueden clasificarse como simples o complejas, en las simples se conserva la conciencia, mientras que esta se altera en los pacientes con crisis complejas. Crisis parciales simples (CPS).- Los sntomas ms frecuentes son los sntomas motores. Los movimientos consistentes en contracciones crnicas o tnicas no simultneas, que suelen afectar a la cara, al cuello y las extremidades. Las crisis versivas, que consisten en un giro de la cabeza con desviacin conjugada de la mirada son , son especialmente frecuentes en las CPS. En las CPS no hay automatismos pero algunos pacientes refieren tener un aura, por ejemplo malestar torcico y cefalea, que puede ser la nica manifestacin de una crisis. Los nios a menudo no la pueden describir y la refieren como una sensacin divertida o algo que me anda por dentro. La duracin de la crisis es de 10 a 20 segundos. Lo que la caracteriza es que los pacientes permanecen conscientes y pueden hablar durante la crisis. Adems no se siguen de fenmenos postictales. La CPS puede confundirse con los tics, pero estos consisten en el encogimiento de hombros, parpadeo y muecas, afectando fundamentalmente a la cara y hombros, estos pueden suprimirse momentneamente, mientras que las CPS no se pueden evitar.

En un EEG de un paciente con CPS puede mostrar puntas u ondas agudas unilaterales o bilaterales o un patrn multifocal de puntas.

Crisis parciales complejas (CPC).- Una CPC puede comenzar por una crisis parcial simple, con aura o sin ella, seguida de alteracin de la conciencia; o el comienzo puede consistir en una alteracin de la conciencia. Un aura consiste en vagas sensaciones desagradables, de malestar apigstrico o de miedo. La presencia de un aura siempre indica un comienzo focal de la crisis. En lactantes y en los nios las crisis parciales son difciles de documentar, la frecuencia de asociacin con las CPC puede subestimarse y el trastorno de conciencia es difcil de apreciar. El nio puede quedarse un instante mirando al vaco o presentar una pausa brusca en su actividad, la mayora de las veces el nio no puede comunicarse ni describir los periodos de alteracin de la conciencia, estos pueden ser muy breves y poco frecuentes, slo un experto o un EEG pueden ser capaces de identificar el episodio anormal. Los automatismos son una manifestacin frecuente de las CPC en lactantes y nios. Cuanto mayor sea el nio, mayor es la frecuencia con que presenten automatismos, estos aparecen despus de la alteracin de la conciencia y pueden persistir hasta la fase postcrtica, pero el nio no los recuerda. Los automatismos pueden estar relacionados con la alimentacin, como los de chupeteo, masticacin, deglucin y excesiva salivacin. Estos movimientos pueden formar parte del comportamiento normal de un lactante y son difciles de distinguir de los automatismos propios de la CPC. En nios de ms edad, el comportamiento automtico consiste en la realizacin de una actividad motora repetida, semivoluntaria y descoordinada, como por ejemplo, coger y tirar del vestido o de las sbanas de la cama, frotar o acariciar objetos o caminar o correr sin direccin, una y otra vez y como asustados. La propagacin de la descarga epilptica durante una CPC puede provocar una generalizacin secundaria con una crisis inico-clnica. Al extenderse la descarga paroxstica por todo el hemisferio, puede observase un giro versivo de la cabeza hacia el otro lado, posturas

distnicas y movimientos tnicos o clnicos de las extremidades y de la cara incluido el parpadeo. La duracin media de una CPC es de 1 a 2 minutos, bastante ms prolongada que una CPS o una ausencia. En las CPC, el EEG intercrtico suele recoger ondas agudas, puntas focales y puntas polifocales en la parte anterior del lbulo temporal. Aproximadamente un 20% de los lactantes y nios CPC tiene un EEG intercrtico sistemtico normal. Algunos nios con CPC presentan ondas agudas o puntas intercrticas que se originan en los lbulos frontal, parietal u occipital. En un nio con CPC las tcnicas radiolgicas, como la TC y sobre todo la RM tienen muchas posibilidades de detectar una lesin en el lbulo temporal como esclerosis temporal medial, hamartomas, gliosis postencefaltica, quistes subaracnoideos, infartos, malformaciones arteriovenosas o gliomas de crecimiento lento.

CONVULSION GENERALIZADA 1.- NO CONVULSIVA: CRISIS DE AUSENCIA O EPILEPSIA DEL PEQUEO MAL: Se caracterizan por una interrupcin brusca de la actividad motora o del habla, acompaada de una mirada perdida y de parpadeo. Estas son raras antes de los 5 aos; y ms frecuentes en nias. No duran ms de 30 segundos y no siguen de un estado postcrtico, los nios pueden experimentar incontables crisis al da. El paciente no pierde el tono muscular, aunque la cabeza puede caer ligeramente hacia delante. Son desencadenadas por una hiperventilacin (3-4 minutos) y no se acompaan de aura. Pueden ser de dos tipos:
Tpicas: Nios quedan quietos momentneamente y con la

mirada fija; aunque pueden tener mnimas sacudidas de prpados o mano. El episodio no dura mas de 30 segundos y no recuerdan nada sobre el.
Atpicas: Tiene un componente

motor asociado (movimientos mioclnicos de la cara, dedos). En ocasiones perdida del tono corporal.

2.- CONVULSIVAS: CONVULSIONES TNICAS: Se caracterizan por la perdida brusca de conciencia seguida de una convulsin tnica, es decir hipertensin del tronco y de las extremidades, de manera a la fase tnica de las crisis tnicasclnicas. Suelen ser de duracin breve por la que hay escasa o nula confusin despus de la crisis. CONVULSIONES TNICO- CLNICO EPILEPSIA DE GRAN MAL: Son contraccin rtmica de los grupos musculares. Son frecuentes y pueden seguir de una crisis parcial. Estas pueden acompaarse de un aura, lo que sugerira un origen focal de la descarga epilptica.
Fase tnica: el paciente El paciente pierde bruscamente la

conciencia, y en algunos casos emite un grito agudo y estridente. Los ojos se vuelven hacia atrs, la musculatura sufre contracciones tnicas, en seguida el paciente se pone ciantico al entrar en apnea.
Fase clnica: se

anunciada por contracciones clnicas rtmicas, que alteran toda la relajacin de los grupos musculare.

Se hace ms lenta hacia el final de la crisis, dura unos minutos, siendo frecuente que emita un suspiro cuando la crisis termina bruscamente. En este tipo de crisis es frecuente que se pierda el control de los esfnteres, especial el vesical. Estas crisis tienen un estado postcrtico en la que el nio estar inicialmente semicomatoso y permanecer con sueo profundo durante unos 30 minutos a 2 horas y se suele acompaar de vmitos de una intensa cefalea. En la exploracin de la fase postcrtica podemos encontrar hiperreflexia, ataxia de tronco, signo de babinski. Los factores desencadenantes para estas crisis son: fiebre muy alta asociada a infecciones, cansancio excesivo o tensin emocional y varios frmacos como los psictropos, la teofilina y el metilfinidato, especialmente se la crisis estn mal controladas.

CONVULSIONES MIOCLNICAS Consiste en contracciones musculares breves y generalmente simtricas (sacudida sbita extremidades, cuello, tronco) y cada o desplome hacia delante, suele producir lesiones en la cara y boca. Pueden sacudir todo el cuerpo, o limitarse a partes del cuerpo. Puede consistir en una sola sacudida sbita o varias, una despus de la otra. El nio que padece de convulsiones mioclnicas puede quejarse de que se le caen o se le viran las cosas, o se puede hallar sobre el piso y no recordar cmo acab all. CONVULSIONES ATNICAS: Se combinan a menudo con sacudidas mioclnicas por la prdida transitoria de la tonicidad y el control de los msculos. Si est parado, se caer sbitamente al piso o inclinacin de la cabeza. Tras la convulsin puede haber un breve perodo de confusin. Tambin son movimientos mioclonicos fisiolgicos, no epilpticos, el hipo (mioclona del diafragma).

Test Glasgow o Escala de Glasgow Modificada Para Lactantes y Nios Es modificada porque en cuanto a respuesta verbal ya que un lactante no habla y es por ello que tendremos que evaluar si balbucea, gime o cmo responde al dolor. Apertura de ojos Esponta 4 nea A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta verbal Balbuceo Llanto Irritable Consolable Llanto al dolor Quejidos al dolor Ausencia Respuesta motora Movimientos espontaneos Retirada al tocar Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ninguna 5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:

Glasgow Glasgow Glasgow

leve entre 13-15 moderado entre 9-12 grave menos de 9

DIAGNOSTICO 1. HISTORIA CLNICA: Es lo fundamental obtenida con ayuda del paciente y otros observadores del evento. 2. ESTUDIOS DE LABORATORIO: Pueden ser de utilidad el cuadro hemtico; uroanlisis; electrolitos sricos; glicemia; creatinina; transaminasas y gases arteriales. 3. PUNCION LUMBAR: Debe realizarse ante la sospecha de infeccin del sistema nervioso central.

4. ELECTROENCEFALOGRAMA: No se efecta de urgencia, pero posteriormente es til para facilitar el diagnstico diferencial. No se recomienda la realizacin del examen en un nio neurolgicamente sano luego de una primera convulsin febril simple, porque no ha demostrado ser eficaz para predecir ocurrencia de futuras crisis afebriles. 5. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA, CONTRASTE: Para descartar lesin estructural. SIMPLE Y/O CON

6. VIDEOTELEMETRA: Identificar tipos de crisis, y en pacientes de difcil control, con el fin de descartar eventos no epilpticos. 7. RESONANCIA MAGNTICA DE CEREBRO: Se debe esperar a que el paciente se haya estabilizado, para ser trasladado y referido a un centro de tercer nivel. Es til en el estudio de la etiologa cuando sta no est clara y en los casos en que se sospecha una patologa degenerativa del SNC. Cuando no es urgente el estudio neuroimagenolgico, es preferible la resonancia que la tomografa. PREPARACIN DEL PACIENTE PARA UNA PUNCIN LUMBAR. Preguntar posibles alergias a anestsicos Verificar que el consentimiento informado ha sido cumplimentado adecuadamente Explicar el procedimiento al paciente, informndole que puede sentir cierto dolor durante la puncin e incluso calambres, pero que deber tratar de estar lo ms quieto posible, respirar lenta y profundamente y tranquilizarse Colocar la cama en posicin horizontal a la altura que resulte cmoda para la persona que realice la tcnica Acomodar al paciente en decbito lateral izquierdo o derecho, al borde de la cama y en posicin fetal. Comprobar que la posicin no dificulte la ventilacin en el paciente. Cuando la puncin se efecte en posicin sentada, el enfermo debe redondear la espalda encorvndose sobre una almohada. La eleccin de una posicin u otra depender de la finalidad para la que sea indicada la P.L.

CUIDADOS POST-PUNCIN El paciente deber permanecer en decbito prono durante al menos dos horas, sobre un plano horizontal estricto, y de 8 a 10 horas en decbito supino. La tolerancia oral se iniciar tras la puncin, aumentando la ingesta de lquidos para minimizar la aparicin de cefalea. Vigilar zona de puncin por si aparece sangrado Vigilar constantes vitales cada 8 horas, durante las primeras 24h. Anotar la realizacin de la tcnica, y las incidencias observadas durante la misma, en la hoja de control de pruebas del paciente.

Registrar constantes vitales, signos neurolgicos y otras alteraciones posteriores al procedimiento. Especificar en el registro de enfermera el n de tubos y su laboratorio de destino.

ELECTROENCEFALOGRAMA Preparacin del paciente con la sedacin para evitar el movimiento del paciente y una buena relajacin; limpieza de la zona donde vamos a situar los electrodos. Poner la pantalla del monitor en configuracin neurolgica. Vigilancia continua de ondas y parmetros que aparecen en el monitor; as como anotacin de sus valores

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA, Preparacin psicolgica y apoyo moral al paciente. Preparacin del material a utilizar, segn la exploracin a realizar. Comprobar los datos de identificacin y orden mdica. Proporcionar seguridad fsica y psquica, dando informacin al paciente sobre la actuacin de enfermera. Dirigir el protocolo del traslado del paciente a la mesa radiogrfica: Cumplir las reglas de movilizacin del paciente Cumplir las reglas de colocacin del paciente. Cumplir las reglas de inmovilizacin del paciente. Preparar la zona de puncin: Desinfeccin con solucin antisptica. Realizar canalizacin de la va venosa. Evaluacin del estado del paciente signos fsicos y signos vitales. Administrar teraputica medicamentosa prescrita. Administrar contraste intravenoso segn la exploracin. Registrar las actuaciones de enfermera, estado del paciente y observaciones de enfermera. Registrar el material utilizado. Recogida de material y reposicin del mismo. Realizacin del estudio de TAC.

Cuidados en la videotelemetria El paciente debe hospitalizarse para realizar el estudio durante el cual se obtiene en forma continua durante las 24 horas trazado de EEG y video con el fin de observar el tipo de crisis del paciente, inicio, progresin y finalizacin de sta y a la vez en forma simultnea tener el registro del EEG. Se realizan los mismos cuidados de un electroencefalograma.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN RESONANCIA MAGNTICA PREPARACIN PACIENTE Y PROCEDIMIENTO Adquirir previamente conocimientos sobre la ubicacin de la sala , las caractersticas especiales que esta presenta y las precauciones que debemos tomar con nosotros mismos, paciente y resto de personas que entren en esta sala, entre ellas revisar minuciosamente al paciente antes de entrar en ella. Recibir al paciente (ambulatorio, hospitalizado o de urgencias) Informar al paciente en que consiste la prueba, realizndole entrevista detallada, aclarndole las dudas que le surjan e indicndole la necesaria autorizacin de la misma. Preguntar si es portador de algn objeto metlico o cuerpo extrao e insistir en ello y comprobar si es compatible con RM. Observar el estado general del paciente. Protocolo de Enfermera en Resonancia Magntica Tranquilizarlo si est ansioso o preocupado por la duracin o desconocimiento de la prueba. Colocacin de la antena correspondiente a la exploracin. Colaborar en la colocacin y centraje en la sala de exploracin. Comprobar que est en ayunas y canalizar via. Entregar timbre con el que nos puede avisar ante cualquier problema o angustia. Mientras se realiza la exploracin comprobar que se encuentra bien

Atencin continuada hasta la salida de la sala de R