APRESENTAO CLNICA DA ENTEROCOLITE NECROTIZANTE NEONATAL EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

Elenira Barbosa Gomes1; Deidiane de Souza Pereira2; Filipe Guedes Costa 3; Cynthia Kelsia de Souza Rocha 4; rica Barbosa Magueta5.

Resumo A enterocolite necrotizante neonatal (ECN) representa uma das emergncias gastrintestinais mais freqentes e graves do perodo neonatal. uma patologia de difcil diagnstico onde o exame radiolgico de abdmen um procedimento de rotina. O diagnstico radiolgico da ECN realizado em todas as suas etapas contribui para uma conduta teraputica imediata, reduzindo as complicaes e aumentando a sobrevida dos recm nascidos. O objetivo deste trabalho foi realizar ampla reviso de literatura descrevendo aspectos concernentes doena, tais como: sinais clnicos, epidemiologia, patogenia, diagnstico, tratamento, prognstico e assistncia de enfermagem. Para sua realizao, foram utilizados artigos cientficos publicados nos seguintes bancos de dados: Bireme, Scielo, Biblioteca Virtual, alm de livros didticos, buscando melhor conhecimento sobre a patologia, diagnstico e assistncia de enfermagem qualificada e humanizada. Sendo a ECN uma das patologias neonatais mais graves e de alta complexidade, observou-se que sua fisiopatologia ainda um ponto obscuro entre os especialistas, e sua ocorrncia pressupe o envolvimento da imaturidade intestinal, da presena de um processo infeccioso e um substrato na luz intestinal, alm do grau de importncia de cada um destes fatores na complexidade da patologia. A Enfermagem com uma assistncia humanizada influenciaria na reduo do tempo de internao, melhora da qualidade de vida dos acometidos, diminuio dos riscos de infeco e possibilidade de melhor prognstico mdico. Palavras chave: Enterocolite Necrotizante. Neonatologia. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

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Acadmica do Curso de Enfermagem, da Universidade Vale do Rio Doce.E-mail: elenira_gv@hotmail.com Acadmica do Curso de Enfermagem, da Universidade Vale do Rio Doce.E-mail: filipebirro@hotmail.com 3 Acadmica do Curso de Enfermagem, da Universidade Vale do Rio Doce.E-mail: deidinhasouza@hotmail.com 4 Acadmica do Curso de Enfermagem, da Universidade Vale do Rio Doce.E-mail: cynthiakelsia28@hotmail.com 5 Professora e Orientadora do Curso de Enfermagem, da Universidade Vale do Rio Doce. Mestranda em Cincias Biolgicas pela UNIVALE. E-mail: ericabmagueta@yahoo.com.br

1 INTRODUO

Atualmente os fatores etiolgicos mais aceitos para explicar esta doena a

A Enterocolite Necrotizante Neonatal (ECN) representa uma doena de etiologia desconhecida que afeta principalmente

isquemia, levando a alterao da mucosa intestinal, crescimento bacteriano excessivo, formao de gs e irritao persistente do intestino pela alimentao oral. Os achados clnicos mais sugestivos desta infeco so distenses das alas intestinais, vmitos alimentares ou biliosos e melena (SILVA, PANTOJA, 2007).

recm nascidos (RN) prematuros com peso inferior a 1.500 gramas, sendo uma das emergncias gastrintestinais mais frequentes e graves no perodo neonatal (TAMES, 2006). A ECN foi relatada nas literaturas sob diversas designaes antes de ser definida como uma entidade nosolgica prpria, alguns autores consideram que o 1 caso de ECN foi relatado em 1825. Aps estudos sobre a clnica e a patogenia da doena, a ECN adquiriu seu nome cientfico em 1953, sua causa, porm continuava uma incgnita. Em 1975, atriburam interao de trs componentes essenciais para o desenvolvimento da doena: leso da

A precocidade do diagnstico e o tipo de tratamento influenciam na evoluo do RN com ECN, pois de acordo com o autor muitos profissionais assim, ao se outras confundem patologias

confirmando relacionadas

sistema

gastrintestinal.

Portanto importante que a equipe da Unidade de Terapia Intensiva neonatal (UTIN) saiba reconhecer e diferenciar os casos suspeitos, benignos, bem como os confirmados da doena (SOUZA et al., 2008). O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso de literatura, descrevendo aspectos concernentes sobre a doena, abordando sinais clnicos, epidemiologia, patogenia, diagnstico, tratamentos,

mucosa intestinal, presena de bactrias no lmen intestinal e alimentao por frmula. Em 1978 desenvolveram um sistema de estadiamento combinados, sendo: exames clnicos, laboratoriais e radiolgicos teis para determinar o diagnstico da ECN e sua gravidade, selecionando o tratamento e permitindo a comparao dos resultados obtidos (ALVARES, 2007). Atualmente os fatores etiolgicos

prognstico, assistncia de enfermagem, relacionados ECN. Para sua realizao foram pesquisados artigos cientficos

publicados nos seguintes bancos de dados:

Bireme, Scielo, Biblioteca Virtual, alm de livros didticos na busca de um melhor conhecimento sobre a patologia, diagnstico e a importncia de uma assistncia de enfermagem qualificada e humanizada.

de 20-40%, (37% necessitando de tratamento cirrgico) e 40-50% podendo apresentar gangrena intestinal ou perfurao

(BARTELS, 2006). Estudos relatam que em 1998 o coeficiente de mortalidade neonatal anual

2 EPIDEMIOLOGIA

(CMN) mundial foi de 42,3% dos quais 4,3% eram portadores da ECN, portanto

A Enterocolite Necrotizante a urgncia cirrgica mais comum nos

alguns

estudos

tm

priorizado

esta

populao com o objetivo de identificar os fatores associados, contribuindo assim no planejamento de aes que reduzam a mortalidade por ECN (BRASIL, 1998).

neonatos, sendo a causa mais freqente de peritonite e perfurao intestinal.

Aproximadamente 90% dos recm nascidos que apresentam a ECN so prematuros, considera-se como maior causa de bito entre RNs submetidos procedimentos cirrgicos de urgncia do trato

3 PATOGENIA Estudos epidemiolgicos apontam a prematuridade como nico fator

gastrointestinal. As taxas de morbidade e mortalidade excedem de todas as demais anomalias do trato gastrointestinal (VIEIRA, 2003). A incidncia da ENC varia entre 3 a 4 casos/mil nascimentos (2 a 7% de admisso na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal), sendo que 75 a 90% dos casos ocorrem em recm nascidos pr-termos, principalmente com idade gestacional entre 31-32 semanas e peso inferior a 1.500 gramas (VINAGRE, 2005). Pode ocorrer tambm em recm nascidos a termo, com mortalidade variando

comprovado. No entanto outros estudos acrescentam: alimentao por frmula,

antibioticoterapia precoce, imunodeficincia sistmica e exposio do RN a ambiente contaminado, sendo estes, fatores

importantes que evidenciam e justificam o conceito de que ECN o resultado da interao de um ou uma combinao de diferentes fatores agindo sobre o organismo de um hospedeiro vulnervel (TOMAZ, 2010). Para Pintol (2002), a causa exata ainda considerada um enigma, assim sua

assim

sua

etiologia

considerada

parece desempenhar um papel importante na patognese da doena (OLIVEIRA, 2005; FANAROFF, 2007). Enquanto o uso de antibiticos precoce (nas primeiras 48 horas de vida), dos recm-nascidos prematuros, esteve associado com aumento da perfurao intestinal devido a ECN, sendo responsvel pelas seqelas neurolgicas, que podem representar uma carga econmica alta para a famlia e sociedade (VINAGRE, 2005). Devido exposio do prematuro s bactrias da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), sua colonizao pelo uso de

multifatorial. Admite-se que a ECN resulte de uma agresso inicial mucosa intestinal,

proveniente da ao de uma srie de fatores sobre um sistema gastrointestinal imaturo, seguida de reaes inflamatrias,

proliferao e invaso de bactrias na mucosa intestinal, culminando com necrose de coagulao das reas afetadas dependente da colonizao para e de suas toxinas,

contribuindo

eventos

isqumicos

sustentados ou intermitentes de episdios de reperfuso e oxigenao. A alimentao por frmula

freqentemente

afetada

apontada como um dos fatores de risco. Os neonatos alimentados com leite materno possuem as bifidobactrias, os lactobacilos e estreptococos que so organismos primrios e agem de forma lenta sobre um sistema gastrointestinal imaturo. Os alimentados com frmulas apresentam quantidades

antibiticos de largo espectro, alimentao oral e microambiente hospitalar, todos eles contribuem para a evoluo da colonizao intestinal aumentando assim, o risco de contaminao por bactrias patognicas (BARROS, 2007). No entanto, dos diversos fatores de risco descritos em vrios trabalhos nos quais, se compararam prematuros portadores de ECN, com os que foram submetidos a exames especficos e diagnsticos precoces que no desenvolveram a doena, no houve sucesso ao tentarem demonstrar um fator de risco isolado, exceto a maior freqncia de prematuridade em RNs (SOUZA et al., 2008).

similares de bacterides e bifidobacterias, porm esto associadas s espcies mais virulentas (VIEIRA, 2003). J a imunodeficincia sistmica permite o crescimento bacteriano e a invaso da mucosa com a maturao tanto estrutural, como funcional do trato gastrointestinal, que se relacionam com a idade gestacional, na qual, a imaturidade da barreira intestinal

4 SINAIS CLINCOS

gastrintestinais podem incluir: aumento da circunferncia abdominal, diminuio dos distenso rudos

Segundo Vieira (2003), os sinais clnicos so mais comuns nos bebs prtermo, bebs nascidos a termo so

abdominal,

hidroareos, alteraes fecais, hematoquezia, massa abdominal palpvel, eritema na parede abdominal. J os sinais sistmicos podem ser: insuficincia respiratria,

acometidos em idade menor (1-3 dias) que o pr-termo associadas cardiopatia metablicas prematuros e apresentam asfixia condies neonatal,

como:

diminuio da perfuso perifrica e colapso circulatrio. Assim a observao da enfermagem primordial na deteco dos sintomas iniciais da ECN, visto que o quadro clnico sutil na maioria das vezes e requer observao cuidadosa para que os primeiros sintomas no passem despercebidos (TAMES, 2006).

congnita, e/ou podem outras.

anormalidades Os bebs ECN

desenvolver

algumas semanas aps o nascimento, j que a idade de acometimento inversamente proporcional nascimento. Para este autor, os sintomas iniciais podem incluir sinais sutis de intolerncia alimentao como: distenso/dor abdominal, atraso no esvaziamento gstrico, vmitos. Sinais sistmicos discretos como: apnia, bradicardia, letargia, variaes trmicas e colapso sistmico fulminante, alm de apnia grave e colapso cardiovascular e hemodinmico (VIEIRA, 2003). No entanto, para Ballard (2005), as alteraes no exame fsico podem ser primariamente gastrintestinais, sistmicas, indolentes, fulminantes ou qualquer idade gestacional ao

5 DIAGNSTICO

De acordo

com Moore (2000),

estudos mostram que apesar da ECN acometer primariamente o trato

gastrointestinal, outros rgos e funes estariam envolvidos como: deteriorao da funo cardiovascular, respiratria, renal, heptica e hematolgica, no momento ou em poucas horas aps o diagnstico da doena. Portanto, o nmero de sistemas envolvidos poderia estar relacionado com a gravidade e o prognstico da doena. Estes fatos tornam o quadro laboratorial varivel, mostrando sempre dados sugestivos de insuficincia dos

combinao dessas apresentaes. Um alto ndice de suspeita clnica essencial para minimizar a morbimortalidade. Os sinais

rgos citados. Em relao aos sinais laboratoriais, os mesmos indicam a presena de processo infeccioso e dessa forma o nmero total de leuccitos poder estar aumentado ou

persistentemente na mesma posio em radiografias sucessivas, geralmente no

quadrante inferior direito. O diagnstico da ECN implica no achado radiolgico da pneumatose intestinal, porm esta no patognomnica desta afeco, alm disso, a pneumatose intestinal pode estar ausente em cerca de 15% dos casos de ECN, confirmada apenas por achados cirrgicos. Os exames radiolgicos tm como finalidade visualizar a pneumatose apresentando bolhas

diminudo, sendo mais frequente os achados de leucopenia. A hemocultura positiva em cerca de um tero dos pacientes, pode - se isolar o agente infeccioso nas fezes, urina ou liquor, porm os agentes mais

frequentemente encontrados so os germes gram - negativos. Por isso que, nos ltimos anos o staphylococcus coagulase negativo tem sido isolado nas hemoculturas com freqncia progressivamente elevada (NETO et al., 2006). Os estudos radiolgicos do abdmen se fazem necessrio, no s para o

localizadas (cstico) ou em toda extenso intestinal (linear) (MUSEMECHE, 2008; TOMAZ, 2010). Portanto, os achados radiolgicos, em geral, permitem que se faam, com

segurana, o diagnstico diferencial entre a ECN e outras afeces como: pericardite, endocardite, gastrites peritonite e as enterites (BARTELS, 2006). No entanto quando h ineficincia nas imagens das radiografias abdominais, a ultra-sonografia til na avaliao

diagnostico inicial da ECN, mas tambm para o acompanhamento evolutivo da doena e avaliao dos resultados de exames e do tratamento. As radiografias abdominais

devem ser realizadas com intervalos de seis a oito horas, nas primeiras 72 horas aps o inicio dos sinais e sintomas e a seguir a cada 12 a 24 horas, de acordo com a evoluo do paciente (FANAROFF, 2007). Os achados radiolgicos iniciais so inespecficos, sendo comum presena de distenso das alas intestinais, edema de parede, lquido peritoneal e alas

quantitativa e qualitativa do lquido presente na cavidade abdominal e sua avaliao est indicada nos casos em que h suspeita clnica de ECN. Vrios estudos mostram que o ultra-som mais sensvel do que a radiografia na deteco de

pneumoportograma, pneumatose intestinal e espessamento da parede das alas

(MOLLITT

et

al.,

2010).

em estdio I suspeita, II definida e III complicada. Esta classificao foi definida para que o tratamento seja administrado de acordo com o estadiamento da doena sendo ainda levado em considerao o

Assim imprescindvel que os RNs sejam vistos e acompanhados desde o inicio, por um cirurgio peditrico experiente e habituado ao diagnstico e tratamento das diferentes entidades cirrgicas envolvidas no diagnstico diferencial. Se houver dvidas nesse sentido, a laparotomia exploradora dever ser a opo considerada (MOLLITT et al., 2010). Em consonncia com outros autores, Tomaz (2010), concorda que at o momento o diagnstico clnico da ECN se faz pela associao de sinais e sintomas sistmicos e gastrointestinais, com o achado radiolgico de pneumatose intestinal ou

reconhecimento clnico precoce, que se reveste de grande importncia, pois a instituio do tratamento clnico intensivo nesta fase acompanhada de bom

prognstico, quando o mesmo passa a ser muito reservado nas fases avanadas da doena, faz-se necessrio um tratamento personalizado para que o manuseio do RN com ECN seja adequado (SHUTZAN, 2004). Para os RNS no estdio I os sinais sistmicos so leves e no especficos, como: apnia, bradicardia e instabilidade

pneumoportograma.

6 TRATAMENTO

trmica. O repouso intestinal suficiente, aps 72 horas caso no haja progresso do

O tratamento da ECN baseia-se na suspeita clnica sustentada por achados laboratoriais e exame de imagem, que dependem do grau de acometimento

quadro e as culturas mostrarem-se negativas, a alimentao parenteral instituda

gradativamente. Observando a necessidade do leite materno quando possvel e na impossibilidade deste, as frmulas lcteas devem ser administradas cuidadosamente, sempre monitorizando o quadro abdominal (LOPEZ, 2007). No estdio II os achados diagnsticos abrangem os sinais sistmicos e

intestinal e da gravidade da apresentao da doena. O isolamento entrico uma medida importante para todos os RNs com suspeita de ECN (STOLL, 2004). Os estdios desenvolvidos por Bell so largamente utilizados com a finalidade de orientar a terapia, classificando a doena

gastrintestinais presentes no estdio I, mas

tambm, ausncia de rudos hidroareos e desconforto abdominal. Os achados

referida terapia medicamentosa. Em controvrsia, Silva et al. (2005), acredita que a pela agresso do trato e

radiolgicos incluem: a obstruo intestinal total ou pneumatose intestinal. O tratamento inclui dieta zero e o uso de antibiticos por 7 dias (BELL et al., 2008). No estdio III os achados

gastrintestinal

alimentao

antibioticoterapia precoce deve ser suspensa, apesar das dvidas quanto relao causal entre um agente infeccioso e a ECN. Sabe-se que no curso da doena existe participao dos mesmos, por isso a importncia do controle do processo infeccioso atravs da triagem infecciosa. Aps a identificao do caso de ECN, atravs do estudo

diagnsticos abrangem todas as medidas dos estgios I e II e a antibioticoterapia deve ser mais prolongada, no mximo at 10 dias, mantendo a oferta nutricional atravs da alimentao parenteral, caso o RN apresente sinais de peritonite, recomenda-se o uso de analgsicos como: fentanil ou morfina devendo o RN apresentar melhora dos sinais e sintomas gastrintestinais e sistmicos aps 48 a 72 horas de tratamento (BELL et al., 2008). Martinelli tratamento, (2004) a cita outro da tipo de

hematolgico

(hematolgico

completo,

protena c reativa) e bacteriolgico, com coletas de sangue, fezes, urina e se necessrio coleta do lquor para realizao de culturas de uma forma geral, os germes gram-negativos entricos so os agentes freqentemente associados com a doena na qual, aps diagnstico, so indicados

induo

maturao

intestinal atravs do uso do corticosteride e a administrao da antibioticoterapia

antibiticos de amplo espectro. O RN com ECN deve ser observado como portador de uma doena multissistmica grave, que necessitar de tratamentos e intervenes teraputicas imediatas, pois, apesar dos avanos na assistncia neonatal e dos progressos nos cuidados anestsicos e cirrgicos, os RNs com ECN apresentam alta taxa de morbimortalidade,

profiltica, que parece atuar bem a nvel intestinal, aumentando a atividade de vrias enzimas envolvidas na digesto e absoro, alm de diminuir o processo inflamatrio e a tentativa de mudana da microbiota

intestinal, para modificar o curso da doena. Em alguns casos deve-se realizar cirurgia para a retirada do tecido necrtico

principalmente os que atingem o estdio III da doena (BELL et al.,2008).

apresentado devido demora na eficcia da

7 PROGNSTICO

quantidade e a qualidade do requerido para sua ateno

pessoal e pela

A mortalidade depende do grau da prematuridade, da gravidade da infeco e da insuficincia de mltiplos rgos e das complicaes que podem ocorrer na fase aguda, relacionadas em: septicemia, choque, necrose tubular aguda, neutropenia,

continuidade e intensidade dos cuidados (MIURA, 2001; MARCONDES, 2001). Nesse sentido, a enfermagem responsvel por promover a adaptao do RN no meio externo, mantendo o equilbrio trmico adequado, quantidade de umidade, luz, som, estmulo cutneo e a monitorizao dos sinais vitais de 1/1h, assim como a avaliao da via de alimentao, fornecendo volume adequado para suprir do as

trombocitopenia, bem como a peritonite, com ou sem perfurao intestinal. Dentre as complicaes tardias, a mais freqente e importante a sndrome do intestino curto. O prognstico em longo prazo depende da ocorrncia ou no da sndrome, observandose o bom desenvolvimento pndero-estatural do RN (CROWLEY, 2005).

necessidades

metablicas

sistema

orgnico em desenvolvimento, por via parenteral e se possvel com incio gradativo do aleitamento materno. A dieta enteral no aconselhvel, pois leva ao incio da

8 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

colonizao previamente

bacteriana estril.

no Manter

intestino tcnicas

A assistncia de enfermagem baseiase num sistema que, garante cuidados contnuos e de complexidade crescente em relao proporcional ao nvel de risco do neonato. A determinao do risco de todos os neonatos portadores de ECN, em cada momento do processo assistencial, permite alocar recursos adequados s necessidades de forma eficiente (VIEGAS, 2000). O nvel de cuidado que um RN portador de ECN requer, est definido pelo risco de morte e de seqela invalidante, da

asspticas a fim de reduzir o risco de infeco cruzada, orientar aos pais quanto aos cuidados com o RN, restrio de visitas, elaborao e manuteno de um plano de educao continuada e coordenao da assistncia de enfermagem ao RN com ECN. Alm de desenvolver atividades

multidisciplinares e superviso dos cuidados de enfermagem (BRUNNER, 2002; DINIZ, 2004). Margotto (2002), afirma que a

assistncia de enfermagem ao RN portador

10

de ECN abrange os seguintes cuidados: aspirao das vias areas superiores e orofaringe tendo a finalidade de diminuir o desconforto respiratrio, devendo observar atravs do monitor transcutneo a saturao sangunea, assim evitar flutuao da de

Portanto necessrio que, as equipes enfermagem que atuarem preparadas na para

neonatologia,

estejam

identificar e tratar as complicaes em potencial nos RNs. Fazendo-se necessrio que a equipe tenha um conhecimento prvio do diagnstico atravs da viso clnica, exame fsico completo, diminuindo assim, o risco de maiores complicaes dos neonatos nas UTIN (FONTES, 2006).

presso arterial e isquemia cerebral. A troca das sondas orogstricas ou nasogstricas utilizadas na descompresso abdominal

devem ser realizadas a cada 72 horas, pela qual, evitaro a colonizao de bactrias. Fazendo higiene oral com gaze umedecida e gua destilada, mantm-se a cavidade oral livre de bactrias e secrees que pem em risco a integridade da mucosa gstrica e intestinal, principalmente em RN com tubos e sondas. A monitorizao do balano hdrico ocorre de forma rigorosa, avaliando todas as ingestas e perdas. As rotinas de procedimentos devem ser estabelecidas para que a manipulao seja organizada em um nico horrio, mantendo o RN em decbito dorsal ou lateral esquerdo, proporcionandolhe melhor conforto. Entende-se que a melhoria da

9 CONSIDERAES FINAIS

A enterocolite necrotizante uma doena que deve ser diagnosticada

criteriosamente, sendo ainda um dos grandes desafios enfrentados na neonatologia. O seu diagnstico, em alguns casos, mostra-se confuso, sendo necessrio utilizao de exames especficos para um

acompanhamento da doena em todas as suas etapas. importante que seja desenvolvido um trabalho com toda a equipe, destacando a importncia da atividade diagnstica, que orientarar o tratamento e o manejo do RN portador da ECN. interessante ainda, apontar que a preveno desta patologia pode ocorrer antes mesmo do nascimento do RN por meio de

qualidade da assistncia de enfermagem na ECN, contribui para a construo de um aporte terico sobre o cuidado e melhoria na qualidade de vida do (AVERY, 2004). RN acometido

11

orientao e o incentivo do aleitamento materno exclusivo. Dessa forma, a enfermagem possui um papel importante, pois alm de trabalhar a preveno desta doena, pode programar a sistematizao da assistncia direcionada s

necessidades do RN com ECN e assim contribuir internao na reduo do a perodo melhora de da

promovendo

qualidade de vida do RN e sua reinsero segura no meio scio-familiar.

THE CLINICAL PRESENTATION OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT NECROTIZING ENTEROCOLITIS

ABSTRACT The neonatal necrotizing enterocolitis (ECN) represents one of the more frequent and serious gastric end intestines emergencies of the neonatal period. It is pathology of difficult diagnosis where the radiological examination of abdomen is a routine procedure. The radiological diagnosis of the ECN carried through in all its stages contributes for an immediate therapeutic behavior, reducing the complications and increasing the supervened one of just born. The objective of this work was to carry through ample revision of literature describing concernments aspects to the illness, such as: clinical signals, epidemiology, pathogenic, diagnosis, treatment, prognostic and assistance of nursing. For its accomplishment, published scientific articles in the following date bases had been used: Bireme, Scielo, Virtual Library, Google, beyond didactic books, better searching knowledge on the pathology, diagnosis and assistance of qualified and humanized nursing. Being ENC one of more serious the neonates pathology and high complexity, it was observed that its physiopathology still is a obscure point between the specialists, and its occurrence estimates the involvement of the intestinal immaturity, the presence of an infectious process and a substratum in the intestinal light, beyond the degree of importance of each one of these factors in the complexity of the pathology. The Nursing with a humanized assistance would influence in the reduction of the internment time, improves of the quality of life of the reached ones, reduction of the infection risks and possibility of better medical prognostic. Key-word: Necrotizing Enterocolitis. Neonatology. Unit of Intensive Therapy Neonatal.

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