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Les marqueurs biologiques,


définitions et concept
Michel Sève, Alain Favier

1■■ QU’EST-CE QU’UN MARQUEUR BIOLOGIQUE ?


2■■ COMMENT UN PARAMÈTRE BIOCHIMIQUE DEVIENT UN MARQUEUR
?
3■■ LES DIFFÉRENTES CATÉGORIES DE MARQUEURS
1. Les marqueurs de risque
2. Les marqueurs d’exposition
3. Les marqueurs des systèmes de défense
4. Les marqueurs de statut nutritionnel
5. Les marqueurs de polymorphisme génétique
6. Les marqueurs prédictifs
7. Les marqueurs diagnostiques
8. Les marqueurs de suivi thérapeutique
9. Les marqueurs de pronostic

4■■ LES CRITÈRES ET L’ÉVALUATION D’UN MARQUEUR BIOLOGIQUE


5■■ LES LIMITATIONS DES MARQUEURS BIOLOGIQUES
6■■ LA RECHERCHE DE NOUVEAUX MARQUEURS
Références bibliographiques

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Les marqueurs biologiques, définitions et concept

a médecine moderne, afin d’améliorer le diagnostic des mala-


L dies ou leur traitement et dans un souci d’efficacité comme de
sécurité, fait de plus en plus appel à l’analyse de paramètres bio-
Nombre
de sujets
Seuil ou
« cut off »
logiques du malade. Ces paramètres constituent des indicateurs Faux Faux
biologiques de l’état du sujet, appelés marqueurs biologiques. La négatifs positifs
discipline consistant à étudier les marqueurs biochimiques est la
Biochimie clinique dite Chimie clinique pour les Anglo-Saxons.
Cette discipline dynamique est complémentaire de la biochimie
pathologique qui étudie les aspects cellulaires et moléculaires
des maladies (Delattre et al., 2003). La biochimie clinique connaît
depuis des années un développement considérable, portée par
les progrès des connaissances fondamentales des mécanismes
des maladies et des méthodes de chimie analytique. L’utilisation
de ces marqueurs sort du cadre de l’homme malade pour s’inté-
resser à l’homme sain, soit pour définir son état physiologique ou Population Population
sa prédisposition aux maladies, soit pour des études d’impact de saine malade
l’environnement.
Valeur du paramètre biologique
Figure 1 ■Un marqueur biologique permet de différencier
statistiquement une population saine d’une population malade
1 ■■ QU’EST -CE QU’UN MARQUEUR avec toutefois fréquemment la présence de faux positifs
BIOLOGIQUE ? et de faux négatifs.

Un marqueur d’une maladie devrait être un composé présent


dans les fluides biologiques des malades mais absent de ceux ques dus à des baisses importantes d’activités enzymatiques
des sujets sains. Toutefois cette définition s’avère un leurre uto- acquises ou héréditaires qui entraînent une accumulation tissu-
piste. Entre une cellule normale et une cellule malade il ne peut laire et périphérique du métabolite non utilisé. Il passe alors par
exister que des différences quantitatives, mais qui parfois sont des voies mineures du métabolisme qui, devenant prépondéran-
suffisamment énormes pour ne permettre la détection de ce com- tes, produisent des quantités inhabituelles de métabolites rares.
posé, par des méthodes classiques, que chez les seuls sujets Les teneurs en protéines peuvent varier aussi pour de multiples
malades. Un marqueur sera donc un composé biochimique dont raisons (figure 2) : anomalies de synthèse par dérégulation de
les teneurs chez un ensemble homogène de malades, sont statis- l’expression de leur gène, anomalies de maturation, modifications
tiquement très éloignées de celles d’un ensemble de sujets sains, sous l’action d’un excès de métabolites réactifs comme lors de la
donnant un caractère discriminant à sa mesure. Toutefois il faut glycation, accélération de leur destruction par le protéasome.
garder à l’esprit qu’il ne s’agit que d’une différence statistique et Généralement ces anomalies sont intracellulaires et ne seront
que la présence de faux positifs et de faux négatifs ne peut pas la aisément détectées dans le sang que pour les protéines de sécré-
plupart du temps être évitée (figure 1).
tion. Un mécanisme général aboutissant à une augmentation
La nature de ces marqueurs est extrêmement variable et
plasmatique du taux de certaines protéines est la cytolyse, méca-
reflète toutes les catégories de molécules biologiques existan-
nisme au cours duquel la membrane cellulaire laisse sortir les pro-
tes, toutefois les protéines étant les plus nombreuses de ces
téines et parfois éclate. Le dosage d’une protéine, souvent une
molécules, la majorité des marqueurs biologiques se recruteront
enzyme, particulièrement abondante dans un tissu particulier,
en leur sein.
permettra alors un diagnostic spécifique du tissu atteint. Une
attaque par des protéases activées lors d’un processus patholo-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

gique pourra aussi libérer dans la circulation des protéines


ancrées dans les membranes.
2 ■■ C OMMENT UN PARAMÈTRE Par contre, il faut se méfier des changements d’hydratation
BIOCHIMIQUE DEVIENT UN MARQUEUR ? importants entraînant une augmentation générale des concentra-
tions apparentes de tous les constituants du plasma sanguin en
Il existe de nombreux mécanismes qui peuvent faire varier une cas de déshydratation ou une dilution en cas d’hyperhydratation.
constante biologique lors d’une maladie et permettre son utilisa- Les variations des constituants du sang se retrouveront sou-
tion comme marqueur. Pour les métabolites en dehors des excès vent dans l’urine qui constitue aussi un liquide analysé à la recher-
de synthèse ou de catabolisme, il peut s’agir d’une anomalie d’un che de marqueurs de maladies. Le passage dans l’urine n’est pas
transporteur membranaire empêchant son entrée dans les tissus passif, mais régulé par le néphron qui constitue une barrière pour
et donc son accumulation dans le plasma. C’est le cas du glucose les protéines et réabsorbe une grande partie des métabolites.
augmentant lors du diabète par manque d’insuline activant les L’analyse de ces paramètres permettra ainsi d’avoir une idée de
transporteurs. Un cas général est celui des barrages métaboli- l’intégrité du rein.

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Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Liquides biologiques

Protéases
extracellulaires

Anomalie
d’un transporteur

Anomalie
de synthèse Sécrétion

Enzyme

Barrage
métabolique Dérégulation
d’adaptation Souffrance Mort
des gènes cellulaire cellulaire
A B Surexpression

Figure 2 ■ Quelques-uns des mécanismes pouvant expliquer la variation d’un marqueur de type métabolite (A) ou protéine (B).

3 ■■ LES DIFFÉRENTES CATÉGORIES dégâts, lui permettront de présenter un plus ou moins grand ris-
que de développer des maladies au cours de sa vie. Dans l’ana-
DE MARQUEURS lyse des facteurs de risque on pourra donc utiliser la mesure de
l’immunité non spécifique ou spécifique (souvent en réponse à
1. Les marqueurs de risque une vaccination), comme les capacités de détoxification (cyto-
chromes, glutathion transférases…), ou les capacités de répara-
Les variations de ces marqueurs biologiques ne sont pas les con- tion (capacités de réparation de l’ADN par exemple).
séquences des perturbations dues à une maladie, mais font sou-
vent partie des mécanismes initiaux créant la maladie. Ils sont très
importants lors d’étude sur les causes des maladies, pour 3.4. Les marqueurs de statut nutritionnel
démontrer le lien réel avec le mécanisme biologique mis en évi-
dence par des questionnaires ou enquêtes statistiques. C’est Le statut est censé être la teneur globale du corps en un com-
pourquoi ces marqueurs sont de plus en plus utilisés lors des étu- posé, souvent un nutriment, dont la mesure reflétera le statut
des épidémiologiques, car ils pourront être prélevés dès le début carencé, normal ou excédentaire. Ces mesures qui permettent de
des études plusieurs dizaines d’années avant l’apparition des calculer un risque biologique de carence sont souvent comparées
symptômes. aux apports alimentaires qui permettent de calculer un risque dié-
tétique. On distinguera les marqueurs directs de statut consistant
à doser le nutriment dans le sang, des marqueurs indirects con-
2. Les marqueurs d’exposition sistant à doser des métabolites ou activités enzymatiques dépen-
dant étroitement du taux de ce nutriment. On pourra aussi étudier
La biologie peut permettre de mesurer l’exposition d’un individu à
des conséquences plus globales du comportement alimentaire
un agent toxique apporté par le comportement (tabac, alcool),
comme la mesure des taux de glucose ou de cholestérol qui font
l’environnement ou le travail. Le plus souvent, on mesurera direc-
partie des marqueurs des risques nutritionnels, comme la mesure
tement la teneur du composé dans les fluides biologiques (ben-
de protéines à vie courte (Protéine C-réactive ou CRP, préalbu-
zène dans le sang), mais il est aussi possible de mesurer des
mine) comme reflet d’un apport protéique insuffisant.
métabolites (cotidine pour l’imprégnation tabagique) ou des enzy-
mes spécifiquement induits par ce toxique (gamma glutamyl
transférase pour l’imprégnation alcoolique). 3.5. Les marqueurs de polymorphisme
génétique
3. Les marqueurs des systèmes de défense
Les progrès de la biologie moléculaire et de la génétique permet-
Les capacités d’un sujet à se défendre contre les agents infec- tent de définir des variantes d’un gène retrouvées lus fréquem-
tieux, mais aussi à éliminer un agent toxique ou à en réparer les ment dans certaines maladies. L’analyse de ces polymorphismes

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Les marqueurs biologiques, définitions et concept

génétiques à risque, risque plus ou moins fort selon la pénétrance Teneurs


du gène, se développe très vite en médecine. Ces polymorphis- sériques
mes sont souvent des mutations ponctuelles sur une position relatives
d’un nucléotide du gène et il faudra distinguer les deux sortes
d’homozygotes, des hétérozygotes. Mais il peut aussi s’agir de
délétion ou de répétition. Toutefois ces analyses génétiques sont
actuellement réservées à des familles à risque de maladies héré-
ditaires et réalisées sur la demande d’un généticien. La recherche
de la fréquence de ces polymorphismes dans les maladies est par Haptoglobine
contre une voie de recherche actuelle très forte particulièrement
pour l’industrie pharmaceutique à la recherche de nouvelles
cibles de médicaments.

6. Les marqueurs prédictifs


SAA CRP Céruloplasmine
La mesure de ces paramètres est censée indiquer le risque de
maladie, qui souvent se traduira par un taux relatif d’augmenta- Jours
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
tion de ce risque par rapport à l’ensemble de la population (Odd
ratio, RR). Souvent on utilisera un score calculé par la mesure Figure 3 ■Évolution relative des marqueurs après
d’un ensemble de paramètres, faisant souvent partie des facteurs une inflammation aiguë (SAA : Sérum Amyloïde A ;
CR P : C-Reactive protein).
de risque. Par contre ces marqueurs ne possèdent un caractère
prédictif fiable que lorsqu’ils sont utilisés sur un grand nombre de
sujets et ne doivent donc être appliqué à prédire le risque pour un
seul individu qu’avec beaucoup de prudence, malgré la pression
de la médecine dite prédictive vers une telle utilisation. En effet 3.9. Les marqueurs de pronostic
beaucoup de ces maladies ne relèvent hélas pas d’un traitement Ces paramètres biologiques permettent d’établir un score de gra-
possible et de plus un type génétique n’est qu’un facteur insuffi- vité et de prédire la rapidité d’évolution et les chances de guérison
sant à lui seul pour déclencher le processus pathogène qui ou de survie du malade. Ils seront très utiles au clinicien pour
dépendra aussi d’autres gènes, du mode de vie, de la nutrition et choisir l’acte thérapeutique en pesant le rapport bénéfice/risque.
des infections (De Bouvet et al., 2006).

7. Les marqueurs diagnostiques 4 ■■ LES CRITÈRES ET L’ÉVALUATION


Ce sont les plus souvent mesurées des constantes biologiques, D ’ UN MARQUEUR BIOLOGIQUE
ceci dans le but d’aider le clinicien à établir son diagnostic, de la
même manière que les images obtenues par diverses sources de Un marqueur de qualité doit non seulement varier au cours des
rayonnements et que les examens électrophysiologiques. Il fau- maladies, mais le faire de manière rapide, spécifique et sensible.
dra garder à l’esprit que de nombreux phénomènes perturbant les Mais ces qualités biologiques ne seront exploitables en clinique
constantes biochimiques, telle l’inflammation, se retrouvent dans que si les méthodes de mesure de ce marqueur s’avèrent elles-
des maladies diverses ; on aura alors un marqueur de syndrome mêmes dotées de qualités analytiques suffisantes. Les qualités
et non pas de maladie. Les marqueurs de diagnostiques se répar- analytiques ont fait l’objet de protocoles recommandés par des
tiront aussi en marqueurs rapides, perturbés très tôt dès le début sociétés savantes comme la Société Française de Biologie Clini-
des signes cliniques mais souvent de façon fugace, et en mar- que (SFBC), telle la méthode d’évaluation Valtec (Vassault et al.,
queurs lents dont l’anormalité persistera plusieurs semaines
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1986). Les points clés d’une méthode seront sa sensibilité, sa pré-


après le début de la maladie. L’analyse simultanée de plusieurs cision, sa reproductibilité intra ou inter laboratoires, sa fiabilité. La
de ces marqueurs permettra de préciser l’évolution de la maladie précision ou fidélité mesure la dispersion des résultats des mesu-
(voir exemple figure 3). res d’un paramètre dans des conditions déterminées. La préci-
sion est exprimée par le coefficient de variation CV qui est égal à
l’écart type en pourcentage de la valeur moyenne. Il serait souhai-
8. Les marqueurs de suivi thérapeutique
table de mesurer ces critères pour des teneurs basses et des
Il est parfois utile de suivre l’efficacité d’un traitement par des teneurs hautes en marqueur. Selon les conditions, on distinguera
mesures de constantes biologiques pour en moduler la dose et la la répétabilité ou reproductibilité intrasérielle, dans laquelle l’ana-
durée. Ce suivi peut être obtenu soit en mesurant des paramètres lyse est reproduite au moins 30 fois consécutive au sein d’une
biochimiques reliés au mécanisme d’action du médicament ou à même série (même expérimentateur, même réglage d’appareil,
l’intensité de la maladie, soit en dosant le médicament ou ses mêmes réactifs), la reproductibilité intersérielle, ou de jour en jour,
métabolites dans les milieux biologiques. dans laquelle le même échantillon est analysé chaque jour dans

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Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

une série de dosages différents et enfin la reproductibilité interla- Tableau 1 ■ Facteurs de variation d’un marqueur biologique.
boratoire dans laquelle un même échantillon est analysé dans plu-
sieurs laboratoires par la même méthode. La justesse de la variations
conservation du prélèvement, anticoagulant
méthode ou exactitude mesure la différence entre la valeur trou- pré-analytiques
vée et la valeur « réelle » théorique. La moyenne des mesures variations pré instrumentales : prise
d’un échantillon certifié est comparée à la valeur indiquée par d’échantillon, de réactifs, température
l’organisme publique ou privé ayant fourni l’échantillon de réfé- variations variations instrumentales : longueur d’onde,
rence ou comparée à la moyenne des valeurs du même échan- analytique détecteur…
tillon mesuré par une méthode dite de référence et exprimée par s précision intra-sérielle, inter-sérielle,
le coefficient de récupération. En effet, à défaut d’échantillon ou inter-laboratoire
de méthode de référence, il est possible de rajouter à un échan- variations intra-individuelles : repas, rythmes
tillon biologique une quantité connue du marqueur et d’en mesu- nycthéméraux, stress, exercice
rer la récupération. La limite de détection (ou quantité minimale variations
variations inter-individuelles : taille, poids, sexe,
biologique
détectable non quantifiable) égale par convention à trois fois la âge, grossesse
s
valeur du bruit de fond et la limite de quantification, proche de la environnement, habitudes (tabac, alcool…)
limite de linéarité, seront déterminées afin de préciser les limites
d’utilisation de l’analyse. La connaissance des autres pathologies
ou des traitements entraînant des faux positifs ou des faux néga-
mais à des valeurs dites « usuelles ». Lorsque ces valeurs sont
tifs devra être recherchée pour préciser la sensibilité et la spécifi-
établies sur une population particulièrement sélectionnée pour
cité, tout comme l’absence d’interaction pharmacologique ou
éviter toute anomalie on parlera alors de valeurs de « référence »
analytique avec les traitements les plus courants. Ces méthodes
de la constante biologique. Plusieurs ouvrages recensent ces
tendent à être standardisées par des commissions ou des socié-
valeurs de référence, soit par marqueurs biochimiques (Kamoun
tés savantes aboutissant à des méthodes recommandées dont la
et Frejaville, 2002), soit par pathologie (Doré, 1994).
bonne réalisation peut être établie par l’assurance qualité, vérifiée
Ces valeurs usuelles dépendront fortement de la méthode
par des étalons de référence et suivie par un contrôle de qualité
d’analyse utilisée et il sera donc capital de comparer les valeurs
volontaire mais aussi obligatoire réalisé sous le contrôle de l’AFS-
mesurées chez le malade à des valeurs usuelles obtenues par la
SAPS et dans une démarche qualité décrite dans un Guide de
même technique.
Bonne Exécution des Analyses de biologie médicale (GBEA,
1999). Afin d’assurer une biologie de qualité, les instruments et
réactifs destinés à l’analyse des milieux biologiques humains doi-
vent disposer d’un agrément Européen, figuré par le marquage
CE (Directive européenne 98/79/CE relative aux dispositifs médi-
5 ■■ LES LIMITATIONS DES MARQUEURS
caux de diagnostic in vitro). BIOLOGIQUES
Enfin la méthode doit être pratique, si possible automatisable,
et de plus en plus d’un coût raisonnable. En effet l’évaluation du De nombreux facteurs limitent l’utilisation des marqueurs biologi-
coût de la biologie est de plus en plus surveillée aussi bien dans ques en médecine. Il s’agit de facteurs liés à la méthode utilisée,
les hôpitaux publics que dans le privé. Les problèmes de coût comme un manque de sensibilité ou de spécificité, mais surtout
sont rendus plus aigus par le fait que l’introduction d’un nouveau de facteurs biologiques, telle la difficulté d’accès aux variations
marqueur plus performant ne supprime hélas pas assez souvent du compartiment intracellulaire au sein duquel se produisent
la prescription des marqueurs préexistants et ne fait qu’alourdir la pourtant l’essentiel des modifications biochimiques pathogènes.
composition des bilans biologiques. Les biologistes doivent donc L’accès aux tissus est très difficile ou réduit à des biopsies de
s’investir de plus en plus dans la formation des jeunes cliniciens quelques microgrammes, rendant impossible les dosages. De
et l’obtention de consensus de prescription. plus, les tissus sont composés de nombreux types cellulaires et
L’interprétation par le clinicien de la concentration d’un mar- la biopsie peut aussi bien ramener un tissu noble, que des vais-
queur biologique nécessite de connaître les variations physiologi- seaux ou un tissu fibreux de remplacement. Or de nombreuses
ques de ce paramètre qui vont dépendre de l’âge, du sexe, de anomalies sont limitées à une partie d’un tissu. Parfois il serait
rythmes biologique (heure, période), de l’état de jeun ou post- même utile d’avoir accès aux teneurs dans un compartiment de la
prandial, des états de grossesse et parfois du mode de vie (tabac, cellule (noyau, mitochondrie, lysosome), car la maladie est due
alcool, altitude…) (tableau 1) (Métais et al., 1997). On essaiera soit à des anomalies au sein de ces organites, soit à des anoma-
aussi de limiter le nombre de ces variables par exemple en préle- lies de translocation entre le cytosol et ces organites. On peut
vant tous les sujets le matin à jeun pour éviter l’effet du rythme espérer que les nanotechniques analytiques qui apparaissent
nycthéméral et des repas. Le nombre de paramètres influençant permettront rapidement ce type de mesure sur de petits échan-
les constantes biologiques est tellement élevé qu’il est difficile de tillons.
définir un sujet sain, et qu’il faudrait un nombre de catégories Enfin il existe de grandes variabilités biochimiques entre les
considérables. C’est pourquoi pour évaluer un marqueur biologi- individus et pour une même maladie un grand nombre de varian-
que on le comparera non pas à des valeurs dites « normales » tes qui n’entraînent pas les mêmes perturbations biochimiques.

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Les marqueurs biologiques, définitions et concept

6 ■■ LA RECHERCHE DE NOUVEAUX tences biologiques, elles constituent un progrès considérable de


la biologie.
MARQUEURS
Ces méthodes apportant pour un même sujet des milliers et
bientôt des millions d’informations biologiques permettent de
La miniaturisation des méthodes chromatographiques, les pro- rechercher non seulement de nouveaux marqueurs isolés mais
grès de l’électronique appliqués à la spectrométrie de masse et aussi de nouvelles méthodes globales d’appréhender les varia-
ceux de l’informatique ont permis le développement de nouvelles tions des biomolécules par l’application des techniques de
technologies d’analyse biologiques permettant la mesure globale biostatistiques (clusterisation, analyses en composantes princi-
d’un ensemble de constituants biologiques : gène (génome), ARN pales…). Les nouveaux paramètres issus de ces techniques glo-
(transcriptome), protéines (protéome), lipides (lipidome), métabo- bales doivent être validés par une logique mécanistique. Ceci est
lites (métabolome). Même si cette mode de nouvelle dénomina- rendu possible par les progrès considérables dans la connais-
tion est parfois irritante, et si ces techniques sont utilisées parfois sance des mécanismes moléculaires des maladies humaines
comme une arme absolue sans grands discernements ni compé- (Ameziane et al., 2006) que réciproquement la biologie clinique
contribue aussi à enrichir.

Références bibliographiques

Ameziane N, Bagard M, Lamoril J (2006). Principes de biologie molé- GBEA : Guide de Bonne Exécution des Analyses de biologie médicale
culaire en biologie clinique. Elsevier, Paris. (1999). Arrêté du 26 novembre 1999, publié au J.O. du
Delattre J, Durand G, Jardillier J-C (2003). Biochimie pathologique. 11 décembre 1999.
Médecine-Sciences Flammarion, Paris. Kamoun P et Frejaville J-P (2002). Guide des examens de laboratoi-
De Bouvet A, Boitte P, Aiguier G (2006). Questions éthiques en méde- res, 4e édition. Flammarion, Paris.
cine prédictive. John Libbey Eurotext, Paris. Métais P, Agneray J, Férard G, Frichard J-C, Jardillier J-C, Revol A,
Doré D (1994). Biochimie clinique, Maloine, Paris. Siest G, Stahl A (1997). Biochimie Clinique 2. Simep, Villeurbanne.
Vassault A, Grafmeyer D, Naudin C et les membres de la commission
Validation de techniques de la SFBC (1986). Protocole de valida-
tion de techniques (Document B). Ann Biol Clin, 44 : 686-745.
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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7

Les marqueurs biochimiques


de l’inflammation
Jean-Louis Beneytout, Pascale Vergne-Salle, Bertrand Liagre

1 ■■ PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RÉACTION INFLAMMATOIRE

2 ■■ LES MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE LA RÉACTION INFLAMMATOIRE


1. Critères d’un bon marqueur biochimique de l’inflammation
2. La vitesse de sédimentation
3. Les protéines de l’inflammation
4. Électrophorèse des protéines

3 ■■ EXAMENS COMPLÉMENTAIRES , RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES


1. Dépistage d’un syndrome inflammatoire
2. Diagnostic d’une pathologie associée
3. Suivi thérapeutique de maladies inflammatoires ou infectieuses
4. Variations divergentes de certaines protéines de l’inflammation
5. Actualités et perspectives

4 ■■ PRINCIPALES ÉTIOLOGIES À L’ORIGINE DU SYNDROME INFLAMMATOIRE


1. Pathologies infectieuses
2. Les maladies systémiques
3. Les pathologies néoplasiques
4. Les autres causes

CONCLUSION
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Remerciements

Références bibliographiques

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Les marqueurs biochimiques de l’inflammation

e nombreuses molécules voient leur concentration varier au chimiotactiques (C3a, C5a, cytokines, leucotriène (LT) B4, PAF-
D cours de l’inflammation aiguë ou chronique mais le nombre
de vrais marqueurs, en particulier biochimiques est limité. Le mar-
acether) et une activation de ces cellules qui produisent des
facteurs pro-inflammatoires (interleukine (IL-1, IL-6, tumor
queur idéal de l’inflammation n’existe pas. necrosis factor TNF-…), le recrutement rapide des polynu-
Dans ce chapitre, l’accent sera mis sur la réaction inflamma- cléaires neutrophiles qui vont pouvoir assurer sur le site inflam-
toire (RI) essentiellement aiguë qui fera l’objet d’un bref rappel sur matoire la phagocytose des agents pathogènes exogènes ou
son déroulement dans le temps (phases d’initiation, d’amplifica- des cellules infectées. Les macrophages vont libérer des subs-
tion et de résolution et réparation). tances vaso-actives, participer à la phagocytose et initier la
Ensuite, les principaux marqueurs biochimiques de l’inflamma- réponse immunitaire de type spécifique,
tion aiguë et chronique seront étudiés en fonction de leurs diffé- – une libération de protéases comme les serine-protéases (plas-
rentes significations dans les principales pathologies inflammatoi- mine, granzyme B), les métalloprotéases (MMPs) activées par
res en sachant que le marqueur idéal de l’inflammation n’existe les cytokines pro-inflammatoires. Ces protéases sont contrô-
pas. Enfin, les marqueurs de la phase de résolution et de répara- lées par des anti-protéases (1-antitrypsine, 2-antiplasmine),
tion seront également évoqués. des inhibiteurs des métalloprotéases (TIMPs),
– une libération de médiateurs néoformés comme les cytokines
qui sont pour certaines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-) et
pour d’autres anti-inflammatoires (IL-10, transforming growth
1 ■■ PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RÉACTION factor TGF-, récepteur antagoniste à l’IL-1 (IL-1Ra)),
INFLAMMATOIRE – une libération de médiateurs lipidiques synthétisés à partir de
l’acide arachidonique libéré des phospholipides par la phos-
La réaction inflammatoire (RI) est un des modes de réponse de pholipase A2 : PAF-acether et eicosanoïdes (prostaglandines,
l’organisme à une agression, agression qui peut être physique, leucotriènes). Ces composés sont pro-inflammatoires, chimio-
infectieuse, chimique, immunologique, tumorale ou traumatique. tactiques pour certains (LTB4),
(Godeau et al., 2004) – une synthèse et une libération de radicaux libres oxygénés et
La RI est un processus fortement contrôlé par de nombreux nitrés dans les polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et
systèmes régulateurs. En général, elle protège l’organisme en dans les macrophages.
participant à la réaction immunitaire naturelle, en favorisant la c) une phase de résolution et de réparation qui permet une
réponse immune spécifique et la réparation des tissus lésés. reconstruction du tissu lésé :
La RI peut être aiguë en cas de choc septique, de brûlures, de – la phase d’amplification est limitée dans le temps par la mise en
pancréatite aiguë… mais elle peut être aussi chronique et se place de systèmes de contrôle tels que les antiprotéases, les
situer au niveau des articulations, de la muqueuse digestive, de la cytokines anti-inflammatoires, les systèmes antiradicalaires. La
muqueuse respiratoire ou du tissu nerveux. sécrétion de facteurs de croissance, de cytokines et la néovas-
La RI peut être locale avec par exemple au niveau d’une plaie, cularisation facilitée par les chémokines vont participer à la
une vasodilatation et un afflux local de cellules inflammatoires reconstruction des tissus lésés.
mais aussi systémique avec des signes généraux comme la fièvre Si les systèmes de réparation ont été efficaces et si le facteur
et la synthèse par les cellules hépatiques des protéines de la déclenchant a été éliminé, la reconstitution tissulaire est totale.
phase aiguë. Dans le cas contraire (persistance du facteur déclenchant,
La RI est classiquement caractérisée par quatre signes défaillance des systèmes de réparation), la RI persiste sous forme
cliniques : rougeur, chaleur, douleur et œdème. chronique.
On distingue trois phases dans le déroulement de la RI :
a) une phase d’initiation qui est fonction de la nature du facteur
déclenchant (plaie, infection ou hypersensibilité) et qui implique
2 ■■ LES MARQUEURS BIOCHIMIQUES
des facteurs primaires :
– une activation des plaquettes, des cellules endothéliales, DE LA RÉACTION INFLAMMATOIRE
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– une activation de la fibrinolyse et du complément avec libéra-


tion d’anaphylatoxines C3a, C5a… Le syndrome inflammatoire témoigne de la présence d’une patho-
– la libération d’amines vasoactives comme l’histamine, la séro- logie organique mais n’est spécifique d’aucune cause précise. Il
tonine ou la bradykinine qui favorisent la vasodilatation, aug- est un marqueur de l’activité de nombreuses maladies. (Devulder
mentent la perméabilité des capillaires et induisent l’expression et al., 2002 ; Godeau et al., 2004)
de molécules d’adhérence. Parmi les marqueurs biochimiques du syndrome inflammatoire,
b) une phase d’amplification qui mobilise et active des facteurs il faut distinguer les examens qui apportent une information utile
secondaires par : pour le diagnostic (vitesse de sédimentation, hémogramme, élec-
– l’expression de molécules d’adhérence, de récepteurs de cyto- trophorèse des protéines sériques, protéines de l’inflammation) et
kines, de chémokines, les examens réservés aux protocoles de recherche clinique qui ne
– un afflux de cellules (polynucléaires neutrophiles, macropha- sont pas encore validés (dosage des eicosanoïdes, des cytokines
ges) au niveau du foyer inflammatoire sous l’effet de facteurs et chémokines…).

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Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

2.1. Critères d’un bon marqueur biochimique augmentation de la VS n’indique pas le développement d’une
RI ;
de l’inflammation
– la prise d’oestroprogestatifs : elle entraîne une augmentation
Un bon marqueur de l’inflammation doit répondre à plusieurs de la synthèse hépatique du fibrinogène qui provoque une aug-
critères : mentation de la VS.
– il doit être la conséquence de la RI, donc dépendre de celle-ci ; La VS est un paramètre de la RI de cinétique lente. En effet, la
– il doit être indépendant de l’étiologie de la RI ; modification de la VS dépend de la variation de la synthèse de
– il doit présenter une cinétique rapide d’évolution ; fibrinogène qui en cas de RI, augmente en 3 à 4 jours mais en cas
– on doit observer une augmentation significative de ce marqueur d’insuffisance hépatique, la concentration sérique de fibrinogène
en cas de RI modérée, proportionnelle au degré de l’inflammation ; diminue rapidement.
– enfin, son dosage doit être précis, rapide, standardisable et peu Enfin, la VS peut être augmentée par des pathologies non
cher. inflammatoires comme :
Le marqueur biochimique idéal, c’est-à-dire celui qui répondrait – l’anémie : si la concentration d’hémoglobine est faible, l’héma-
à l’ensemble de ces critères, n’existe pas. tocrite est faible et provoque une sédimentation plus rapide que
la normale des globules rouges. La VS est souvent de 40 à
50 mm à la 1re heure dans les anémies sévères ; elle se norma-
Le marqueur idéal de l’inflammation n’existe pas.
lise avec la normalisation de l’anémie ;
– les syndromes néphrotiques : au cours de ces pathologies, les
protéines de faible poids moléculaire comme l’albumine ou
2. La vitesse de sédimentation
l’orosomucoïde passent dans les urines, ce qui provoque une
1. Principe et signification augmentation de la synthèse des protéines hépatiques qui
augmentent la VS ;
La VS est un examen de routine de première intention, indispen-
– l’hémodilution observée dans l’insuffisance cardiaque ;
sable et simple à effectuer. La mesure de la VS repose sur la – l’insuffisance rénale chronique : elle augmente la VS sous l’effet
méthode de Westergreen (1920) : lecture à une heure de la hau- de plusieurs facteurs comme l’anémie, l’augmentation de la
teur de la colonne de plasma au-dessus des hématies qui ont concentration en fibrinogène ou l’hypocalcémie ;
sédimenté dans un tube à hémolyse. Le résultat de la VS dépend – les hypergammaglobulinémies monoclonales bénignes ou
du nombre, de la forme et du volume des hématies et des facteurs malignes (myélome) ou les hypergammaglobulinémies polyclo-
plasmatiques qui modifient la répulsion des hématies entre elles. nales (maladies auto-immunes, infections chroniques, hépato-
La VS est augmentée par certaines protéines de l’inflammation pathies chroniques ou pathologies ganglionnaires, infection par
(fibrinogène, - et -globulines) qui modifient la répulsion électri- le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou le virus de
que des hématies entre elles et favorisent l’empilement en rou- l’hépatite C) : elles favorisent la formation de rouleaux globulai-
leaux de ces hématies qui sédimentent plus vite. res et augmentent la VS ;
– une forte hyperlipidémie avec augmentation soit des triglycéri-
2.2.2. Interprétation du résultat des, soit du cholestérol : elle peut induire une augmentation de
La VS normale est plus élevée chez la femme que chez l’homme la VS.
en raison d’une concentration d’hémoglobine plus élevée chez Les variations physiologiques et pathologiques peuvent être
l’homme ; la VS augmente également avec l’âge à cause d’une résumées dans le tableau suivant :
augmentation de la concentration en fibrinogène.
Des valeurs limites normales ont donc été fixées : Facteurs augmentant la VS Facteurs diminuant la VS
Valeurs normales supérieures (1re heure) de la V S selon l’âge Âge et sexe féminin Anomalies des globules rouges
et le sexe.
Grossesse et oestrogènes Polyglobulie
homme femme
Maladies inflammatoires Cryoglobulinémies
Avant 50 ans 15 mm 20 mm
Syndromes néphrotiques Anémie hémolytique
Après 50 ans 20 mm 30 mm
Insuffisance rénale chronique Hypofibrinogénémie

La lecture de la VS à la deuxième heure n’apporte aucune infor- Hyperlipidémie Insuffisance hépatocellulaire


mation supplémentaire. Hypergammaglobulinémies
D’autres facteurs physiologiques comme la grossesse ou la
prise d’oestroprogestatifs modifient la VS :
– la grossesse : au cours du troisième trimestre de grossesse, la Certains médicaments modifient la VS :
VS peut atteindre 40 à 50 mm à la 1re heure, suite à une aug- – les contraceptifs oraux l’augmentent ;
mentation de la concentration plasmatique en fibrinogène, – les dextrans l’augmentent ;
puis elle se normalise un mois après l’accouchement. Cette – les produits de contraste iodés la diminuent ;

102
Les marqueurs biochimiques de l’inflammation

Tableau 1 ■ Principe général de l’immunonéphélométrie et protéines variant au cours de la réaction inflammatoire.

Dosage des protéines de l’inflammation


par immunonéphélométrie

Faisceau laser

Précipité Ag/Ac
Photomultiplicateur
en suspension
(diffraction de la lumière)

PRI positives PRI négatives


CRP Albumine
PCT Préalbumine
protéine sérique amyloïde A Transferrine
1-antichymotrypsine
Haptoglobine
Orosomucoïde
Fibrinogène
1-antitrypsine
C3 du complément
Ferritine

– la cortisone la diminue ; Tableau 2 ■ Principaux marqueurs biochimiques.


– les AINS la diminuent ;
– les salicylés à forte dose la diminuent ; PRI
– l’acide valproïque la diminue. cinétique CRP
rapide PCT
La VS est un examen simple, rapide, peu coûteux mais peu cinétique Orosomucoïde
spécifique. La VS est un paramètre de la RI de cinétique lente intermédiaire Haptoglobine
et un marqueur global et indirect de l’inflammation.
Transferrine
cinétique Ferritine
lente Fraction C3 du
2.3. Les protéines de l’inflammation complément

Les protéines de la réaction inflammatoire ou PRI ont une concen-


© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

tration qui varie au cours de cette RI. Certaines sont appelées PRI
positives car leur synthèse est stimulée par des cytokines comme 2.3.1. La CRP ou C-réactive protéine
l’IL-1, l’IL-6 et le TNF-. D’autres sont appelées PRI négatives car La CRP fait partie de la famille des pentraxines, ensemble de
leur catabolisme est supérieur à leur synthèse (tableau 1). Leur protéines très anciennes et très conservées entre les espèces,
dosage s’effectue par immunonéphélométrie. comprenant notamment la CRP, la SAP (« serum amyloïde protein
Parmi ces protéines dont la concentration varie au cours de la C component ») et l’APP, précurseur du peptide -amyloïde.
RI, un petit nombre d’entre elles peut être utilisé comme mar- Elle est constituée de cinq monomères identiques (207 acides
queur biochimique de l’inflammation. En effet, ces dernières doi- aminés) qui s’organisent en anneau et constituent un pore central.
vent présenter une cinétique particulière (rapide, intermédiaire ou Le gène de la CRP est situé sur le chromosome 1 (en 1q21 – 1q23).
lente), leur variation de concentration doit être proportionnelle au Dans le promoteur du gène, on trouve des sites de liaisons de
degré de la RI et leur dosage doit être précis, rapide et standardi- facteurs de transcription sensibles aux cytokines (NF-B, C/EBP,
sable. Ces marqueurs biochimiques seront les seuls traités dans C/EBP, AP-1, APRF). L’IL-6 est l’inducteur principal mais son
ce chapitre (tableau 2). action nécessite une synergie avec d’autres inducteurs tels que

103
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

l’IL-1 ou certaines fractions du complément. Le transcrit étant d’aspirine est associée à une diminution de la concentration de
très instable, la synthèse de la CRP est très vite diminuée et cesse CRP. La concentration en CRP ne subit pas de cycle nycthéméral
dès que la concentration d’IL-6 se normalise. Aucune déficience et n’est pas influencée par la prise de repas, ce qui permet sa
en CRP n’est connue chez l’homme. détermination même chez un sujet non à jeun. La CRP présente
La CRP n’est pas seulement un marqueur biochimique de une faible variabilité intra-individuelle chez les sujets sains mais
l’inflammation. Elle possède des capacités de liaison aux groupe- une variabilité interindividuelle qui peut s’expliquer par le poly-
ments phosphorylcholine des membranes bactériennes, des lipo- morphisme des séquences GT dans l’intron du gène.
protéines et des cellules apoptotiques. Elle a une action opsoni-
sante en favorisant la phagocytose des bactéries. Elle est ■Variations pathologiques et intérêt
également capable de reconnaître des constituants nucléaires, • CRP et maladies inflammatoires
d’activer la voie classique du complément et de se lier aux récep- Le dosage de la CRP est aussi utile dans le suivi de la maladie de
teurs des IgG (Dupuy et al., 2003). Horton dans laquelle sa concentration sérique peut atteindre une
La CRP fait partie du groupe des protéines de la réaction valeur de 100 mg/L, avec une correction assez rapide sous
inflammatoire dont la concentration sérique augmente au moins corticothérapie. La CRP constitue un marqueur d’efficacité des
de 25 % au cours de cette réaction. Elle est principalement syn- traitements de la maladie à l’origine du syndrome inflammatoire.
thétisée dans les cellules hépatiques sous l’action de cytokines Elle permet de vérifier le contrôle de l’inflammation par la
pro-inflammatoires, surtout l’IL-6 et elle est non glycosylée. La corticothérapie, les immunosuppresseurs ou plus récemment les
CRP n’est pas impliquée dans la VS. La CRP native pentamérique biothérapies au cours des pathologies rhumatismales inflamma-
peut se dissocier en sous unités monomériques lorsqu’elle est toires.
associée à la membrane cellulaire pour former une forme mono- Cependant, devant la découverte d’un syndrome inflamma-
mérique (CRPm). Cette forme monomérique est stable mais indé- toire, une concentration très élevée de CRP oriente plutôt vers
tectable dans le sérum. La CRP monomérique est retrouvée à la une étiologie infectieuse.
surface des cellules. Si une concentration sérique augmentée de CRP est associée
Il a été montré récemment que la CRP pouvait avoir une syn- à une anémie ferriprive, il est important de rechercher un cancer
thèse extrahépatique. Les ARNm et/ou la protéine ont été mis en digestif.
évidence dans les macrophages, les cellules épithéliales du trac-
tus respiratoire, dans les neurones, les adipocytes, les cellules
endothéliales et les cellules musculaires lisses. La CRP synthéti- La concentration sérique de la CRP est augmentée dans les
sée au niveau extrahépatique est la plupart du temps non sécré- rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondy-
tée et sous forme monomérique. De même, la CRP retrouvée au larthropathies) et dans les maladies systémiques (lupus érythé-
niveau des plaques d’athérome ne semble pas être la consé- mateux systémique, vascularites…).
quence de dépôts de CRP circulante mais provenir plutôt d’une
synthèse locale au niveau vasculaire. Toutefois ces cellules ne
• CRP et maladies infectieuses
semblent pas produire une forme pentamérique sécrétée mais
plutôt une forme monomérique localisée au niveau intracellulaire La CRP est utilisée pour le diagnostic précoce des maladies
ou membranaire ou qui se dépose dans la matrice extracellulaire infectieuses. En effet, sa concentration sérique augmente forte-
de ces cellules. ment (d’un facteur 100 en 24 heures) en cas d’infection bacté-
rienne (intérêt dans les méningites bactériennes) et plus faible-
■Délai de réponse et demi-vie ment en cas d’infection virale ou parasitaire. Elle est utilisée dans
Sa concentration sérique augmente très rapidement (entre 6 et le dépistage d’une infection de fin de grossesse, d’une infection
12 heures) après le début de la RI et sa demi-vie est courte néonatale ou d’une infection post-opératoire.
(12 heures). Étant donné sa cinétique rapide, elle représente un bon mar-
queur biochimique de l’efficacité des anti-infectieux dans ces
Sa concentration sérique physiologique est inférieure à 10 mg/
pathologies.
L et peut être multipliée par 30 dans certains syndromes inflam-
matoires ou infectieux. Le retour à la normale s’effectue en 3 à
4 jours. La CRP est un marqueur biochimique précoce des maladies
infectieuses et de leur suivi thérapeutique.
La CRP est un marqueur très précoce de la réaction inflam-
matoire et constitue un examen d’urgence dans certaines
pathologies.
2.3.2. La procalcitonine ou PCT
La calcitonine est synthétisée sous forme d’une prohormone, la
■Variations physiologiques procalcitonine ou PCT. La PCT est plutôt un marqueur biochimi-
Sa concentration sérique n’est pas modifiée par l’âge ni le sexe, que de l’infection que de l’inflammation.
ni la race mais elle est augmentée durant la grossesse, après la En 1993, Assicot et al. rapportent l’existence de concentrations
prise d’œstrogènes, après inhalation de fumée de cigarette ou en sériques élevées d’un précurseur de la calcitonine, la PCT, chez
postopératoire. La prise de statines, de fibrates, de glitazones, des patients souffrant d’une infection locale ou d’une septicémie

104
Les marqueurs biochimiques de l’inflammation

Procalcitonine (PCT), 116 acides aminés, 13 kDa


Région Région
N-terminale C-terminale

N-PCT (57 acides aminés)

Calcitonine (32 acides aminés)

Carboxyterminal peptide-1
ou CCP-1 ou katacalcine (21 acides aminés)
CT:CCP-1 ou « free conjoined »
CT:CCP-1 peptide
Formes retrouvées chez les sujets normaux
Région Région
N-terminale C-terminale

8 kDa

10 kDa

Formes retrouvées dans les états septiques


Figure 1 ■Représentation schématique de la procalcitonine et de ses produits de dégradation retrouvés dans le sérum de sujets normaux
et dans le sérum de patients septiques.

sans pathologie thyroïdienne (un groupe de nouveaux-nés et de ■Délai de réponse et demi-vie


jeunes enfants et un groupe d’adultes grands brûlés). Depuis, de Sa concentration sérique physiologique est inférieure à 0,5 g/L.
nombreux travaux ont montré une augmentation de la concentra- Elle augmente dès la 3e heure suivant le début de l’infection et
tion sérique de PCT lors de pathologies infectieuses. des concentrations de PCT supérieures à 5 g/L orientent vers
Dans les conditions physiologiques, la PCT n’est produite que une infection bactérienne, quel que soit le syndrome inflamma-
par les cellules C de la thyroïde mais en cas d’infection sévère ou toire qui peut être associé. Sa demi-vie de 24 heures permet de
de choc septique, elle est synthétisée par de nombreux organes suivre l’évolution de la pathologie infectieuse.
comme le foie mais aussi le tube digestif, le cerveau et le poumon
sous l’effet d’une endotoxine bactérienne. La PCT est un peptide ■Variations pathologiques et intérêt
de 116 acides aminés (13 kDa) qui est clivé en calcitonine
• PCT et sepsis
(32 acides aminés) mais aussi en d’autres peptides : la N-PCT, le
Le sepsis est défini comme la présence concomitante d’un syn-
CCP-1 ou carboxyterminal peptide-1 encore appelé katacalcine
drome inflammatoire systémique (SIRS) et d’une bactériémie. Le
de 21 acides aminés et un peptide appelé CT : CCP-1 ou « free
diagnostic précoce et le traitement adapté et rapide du sepsis
conjoined CT : CCP-1 », peptide constitué de calcitonine et
sont un challenge en pratique clinique. Chez le patient septique,
CCP-1 (figure 1). Toutes ces formes sont retrouvées dans le
les signes cliniques ou les symptômes sont peu spécifiques et les
sérum des sujets normaux, la concentration en N-PCT étant deux
analyses microbiologiques demandent du temps et ne sont pas
fois plus élevée que celle de la calcitonine (Becker et al., 2004).
toujours positives.
Enfin, dans les états septiques, la PCT peut perdre les deux
La PCT plasmatique est un bon marqueur de la RI associée à
premiers acides aminés N-terminaux (12 kDa) et se cliver en deux
l’infection bactérienne (Simon et al., 2004). Des valeurs élevées
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

fragments de 8 et 10 kDa (figure 1). On ne connaît pas de rôle pré-


sont corrélées à la présence d’une infection bactérienne et à
cis de la PCT dans les états septiques.
l’expression clinique de l’intensité de la RI.
Face à une infection, la PCT pourrait jouer un rôle dans la Le dosage de PCT est particulièrement indiqué : en réanima-
réponse inflammatoire de l’organisme en favorisant la synthèse tion, lorsque le sepsis est suspecté chez les patients avec des cri-
par les monocytes de cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNF- tères de réponse inflammatoire systémique, des anomalies de la
et IL-8). perfusion ou chez des patients en état de choc inexpliqué ou
Elle est actuellement dosée de deux manières : une méthode ayant une dysfonction viscérale (Schröder et al., 1999 ; Clec’h
quantitative avec des anticorps monoclonaux lors d’une réaction et al., 2004 ; Aikawa et al., 2005 ; Annane, 2006).
de type « sandwich » avec marquage luminescent, une autre Des valeurs de PCT > 2 ng/mL sont associées à une forte pro-
semi-quantitative par immunochromatographie. babilité de sepsis bactérien chez le nouveau-né, à chaque fois
qu’un sepsis peut être suspecté en rapport avec un risque
d’infection materno-fœtale. Au cours des deux premiers jours de

105
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

vie, les concentrations de PCT sont physiologiquement augmen-


•La PCT est un marqueur biochimique spécifique de l’infection
tées et, pour cette période, des valeurs de référence doivent être
bactérienne, mais une concentration sérique de PCT < 0,25 ng/
appliquées en fonction du temps de vie. À partir du troisième jour
ml n’exclut pas une infection bactérienne locale. Une valeur
de vie, les valeurs de référence sont les mêmes que celles de
> 2 ng/ml est fortement suggestive d’un état septique.
l’adulte : une PCT < 0,5 ng/mL permet de récuser le diagnostic
• Le dosage de la PCT est ainsi un examen d’urgence.
d’infection systémique.
•De plus, la concentration sérique de PCT est d’autant plus
La PCT peut aider au monitorage des patients septiques car la
élevée que l’infection est plus sévère (cinétique rapide).
persistance d’une concentration élevée de PCT (> 2 ng/mL) rend
compte de l’absence de contrôle du processus infectieux. Cette
concentration élevée en PCT est corrélée à un mauvais pronostic
2.3.3. L’orosomucoïde ou 1-glycoprotéine acide
et justifie une réévaluation de la stratégie diagnostique et théra-
peutique. ■Demi-vie et variations physiologiques
• PCT et méningite L’orosomucoïde est une glycoprotéine fortement glycosylée
Dans les cas de méningite bactérienne, la concentration sérique (45 %) qui a une masse moléculaire compris entre 41 et 43 kDa.
de PCT est un indicateur très utile pour différencier les méningites Étant donné la forte proportion d’acides sialiques (12 % de la par-
bactériennes de celles qui ne le sont pas. La PCT plasmatique tie glucidique), l’orosomucoïde est chargée négativement (pH
permet de diagnostiquer une méningite bactérienne avec une isoélectrique compris entre 2,7 et 3,2). Sa synthèse est principa-
sensibilité et une spécificité de 100 %, si le seuil décisionnel est lement hépatique et sa demi-vie est de 3 à 6 jours. La concentra-
placé à 0,2 ng/ml (Viallon et al. 1999). tion sérique normale de l’orosomucoïde est de 0,3 à 0,9 mg/mL et
augmente avec l’âge.
• PCT et infections respiratoires
Le dosage de la PCT plasmatique est également intéressant pour ■Variations pathologiques
le diagnostic précoce et le pronostic des pneumonies sous venti- L’orosomucoïde aurait un effet inhibiteur sur l’agrégation plaquet-
lation mécanique, ce qui n’est pas le cas de la PCT dosée dans le taire, l’activation des polynucléaires neutrophiles et sur la stimu-
liquide de lavage broncho-alvéolaire. Les travaux de Christ-Crain lation de la production de cytokines pro- ou anti-inflammatoires.
et al. (2006) ont permis de définir un algorithme de prise en charge Cet effet varierait en fonction de la concentration sérique en oro-
des patients atteints d’infections pulmonaires en fonction de la somucoïde et du type cellulaire avec lequel cette protéine intera-
valeur de la PCT : girait (Hochepied et al., 2003).
– Traitement antibiotique déconseillé si la concentration plasma- La concentration sérique en orosomucoïde augmente dans un
tique de la PCT est comprise entre 0,1 et 0,25 ng/ml. délai de 2 à 4 jours après le début de la RI. Cette augmentation
– Traitement antibiotique fortement conseillé si la concentration est parallèle à l’augmentation de la concentration sérique en hap-
plasmatique de PCT est comprise entre 0,25 et 0,5 ng/ml. toglobine en cas d’inflammation. Sa concentration sérique est
– Traitement antibiotique fortement conseillé si la concentration élevée en cas d’insuffisance rénale mais elle est diminuée dans
plasmatique de PCT est supérieure à 0,5 ng/ml. les syndromes inflammatoires par fuite urinaire protéique car sa
Dans cette étude, le dosage de la PCT a permis de réduire masse moléculaire est faible. Enfin, sa concentration sérique est
d’environ 50 % le taux de prescription d’antibiotiques et la durée diminuée lors des traitements par les anti-inflammatoires non sté-
de traitement. roïdiens (AINS) ou les corticoïdes. L’orosomucoïde est utilisé
• Augmentation de la PCT en absence d’infection bactérienne comme un marqueur d’évolution vers la chronicité avec des con-
Il existe quelques situations décrites dans la littérature où l’augmen- centrations qui restent souvent élevées dans ce contexte physio-
tation de la PCT est en rapport avec une cause non bactérienne : pathologique.
– les premiers jours suivant un polytraumatisme, une brûlure
grave, une intervention chirurgicale majeure (chirurgie cardia- 2.3.4. L’haptoglobine
que, œsophagectomie…) pour la concentration en PCT peut L’haptoglobine est une 2-glycoprotéine synthétisée par les
atteindre des valeurs de 1 à 2 ng/ml puis revient à la normale en hépatocytes. Elle est constituée d’un monomère formé de quatre
4 à 5 jours. Une augmentation plus importante (5-20 ng/ml) est chaînes polypeptidiques : deux chaînes  identiques et des chaî-
associée à un risque de complication infectieuse et à une aug- nes  différentes, 1 et 2.
mentation de la mortalité ; L’haptoglobine fixe l’hémoglobine libre pour former des com-
– chez le nouveau-né dans les premiers jours suivant la nais- plexes de forte affinité. Ils disparaissent en quelques minutes du
sance, la concentration en PCT peut dépasser 20 ng/ml en plasma car ils sont métabolisés par le système réticulo-endothé-
absence de toute infection ; lial, permettant ainsi la récupération du fer et évitant une hémo-
– chez les patients présentant un état de choc cardiogénique globinurie.
prolongé ou les patients présentant des anomalies circulatoires
prolongées ; ■Délai de réponse et demi-vie
– chez les patients se présentant au Service d’accueil des Urgen- La cinétique de variation de sa concentration sérique est lente et
ces, afin de mettre en évidence biologiquement l’existence suit de très près celle de l’orosomucoïde en cas de RI. Sa concen-
d’une infection bactérienne dans un contexte de syndrome tration sérique normale est de 1 à 2 g/L. Elle augmente 3 à 4 jours
fébrile (Hausfater et al., 2007). après le début de la réaction inflammatoire. Sa demi-vie est de 3

106
Les marqueurs biochimiques de l’inflammation

à 6 jours et le retour à une concentration sérique normale s’effec- lies de l’érythropoïèse, la cirrhose, l’hyperthyroïdie ou l’hémo-
tue en 10 à 15 jours. chromatose.
De façon physiologique, le fer, libéré par l’hémolyse, est phago-
■Variations physiologiques et pathologiques cyté par les macrophages pour être transféré sur la sidérophiline
Sa concentration sérique baisse chez le nouveau-né et augmente et de là aux érythroblastes. En cas de syndrome inflammatoire, le
avec l’âge. L’haptoglobine est une protéine majeure de l’inflam- fer est piégé dans les macrophages. Cette captation anormale
mation : sa concentration sérique peut être multipliée par un fac- empêche son passage dans le plasma et explique la baisse du fer
teur 2 à 4. Elle permet avec la CRP, soit de confirmer soit d’infir- sérique. Cependant, les réserves en fer ne sont pas diminuées et
mer un syndrome inflammatoire lorsque la VS a déjà été il existe un hypercatabolisme protéique. Ainsi la concentration de
pratiquée. Sa concentration sérique est abaissée en cas d’hémo- sidérophiline n’augmente pas. Par contre, la concentration de
lyse intravasculaire et d’insuffisance hépatique. ferritine est habituellement augmentée. Au cours de la RI, la durée
de vie des globules rouges est légèrement diminuée et la produc-
2.3.5. La transferrine et la ferritine tion médullaire est diminuée car la production d’érythropoïétine
n’est pas adaptée et diverses cytokines inhibitrices de l’érythro-
■La transferrine
poïèse sont libérées. Le tout aboutit à une anémie sans carence
• Demi-vie et variations physiologiques en fer et associée à une augmentation de la ferritine.
Il s’agit d’une protéine de transport du fer qui est synthétisée par L’intérêt spécifique du dosage de la ferritine est de diagnosti-
le foie. Sa cinétique est lente : sa concentration sérique baisse 3 quer des carences ou des surcharges en fer mais la ferritine n’est
ou 4 jours après le début de la RI et sa demi-vie est de 8 jours. pas un marqueur biochimique majeur de l’inflammation.
Sa concentration sérique est régulée par les concentrations en
fer des tissus de l’organisme. La concentration sérique normale 2.3.6. La fraction C3 du complément
est de 2 à 3 g/L ; elle augmente pendant la grossesse sous Les protéines du complément sont synthétisées par l’hépatocyte
l’influence des œstrogènes. et les macrophages. Dans la RI, on observe une augmentation de
• Variations pathologiques la concentration sérique des protéines du complément et de leur
Dans le syndrome inflammatoire, la concentration sérique de activité fonctionnelle. Cela peut être mis en évidence par une aug-
transferrine baisse comme celle de l’albumine, les deux protéines mentation du taux de CH 50 qui est un test hémolytique qui
variant de façon très parallèle. explore l’activité fonctionnelle de la voie classique et de la voie
La concentration sérique de transferrine baisse également en finale commune. L’activité fonctionnelle de chaque composant
cas de dénutrition mais aussi dans l’insuffisance hépatocellulaire peut être mesurée individuellement par des tests hémolytiques.
et en cas de fuite protéique (atteinte glomérulaire, brûlures). Elle La fraction C3 est située au niveau du tronc commun entre les
augmente en cas de carence en fer, d’hépatite virale ou d’oestro- deux voies d’activation, directe et alterne. C’est une protéine de
génothérapie. l’inflammation, de cinétique lente comme l’haptoglobine ou l’oro-
L’intérêt de doser la transferrine réside dans le diagnostic des somucoïde. La concentration sérique est de 0,15 à 2 g/L ; elle ne
carences en fer qui peuvent accompagner un syndrome inflam- varie pas avec l’âge.
matoire : dans ces cas-là, la baisse de la concentration sérique de Cette fraction augmente dans le syndrome inflammatoire et la
transferrine n’est pas parallèle à celle de l’albumine. cirrhose biliaire primitive. Elle baisse lors de l’activation du
complément en cas de polyarthrite rhumatoïde à un stade
■La ferritine avancé, de lupus érythémateux systémique, d’anémie hémolyti-
que, de certaines infections ou d’insuffisance hépatocellulaire
• Demi-vie et variations physiologiques
sévère.
La ferritine est une macromolécule de masse moléculaire élevée
L’intérêt de doser cette protéine vient du fait que lorsqu’elle dimi-
(440 kDa) constituée d’une coque sphérique et d’un noyau renfer-
nue, cela indique la présence de complexes immuns circulants.
mant du fer (en moyenne 2 000 à 2 500 ions ferreux).
La coque protéique est formée de 24 sous-unités immunologi-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

quement distinctes, appelées H (« heavy ») ou L (« light »). Les fer- 2.4. Électrophorèse des protéines
ritines acides contiennent une forte proportion de chaînes H et
sont présentes dans le rein, le cœur, l’érythroblaste et le placenta. Les protéines sériques peuvent être séparées par électrophorèse
Les ferritines basiques sont riches en chaînes L et se retrouvent sur un support solide. Si on se place à un pH supérieur au pH
dans le foie, la rate et le plasma. isoélectrique de toutes les protéines (pH = 8,6), celles-ci vont tou-
Les modifications de concentration de la ferritine sérique sont tes migrer de la cathode vers l’anode. On peut donc individualiser
lentes. La concentration normale se situe entre 30 et 300 g/L cinq fractions en partant de l’anode vers la cathode : l’albumine
chez l’homme et 20 à 200 g/L chez la femme. La concentration (33 à 50 g/L), les 1-globulines (1,5 à 4 g/L) dans lesquelles on
sérique de ferritine est basse à la puberté et augmente avec l’âge. trouve l’1-antitrypsine, l’1-antichymotrypsine et l’orosomu-
coïde, les 2-globulines (6 à 10 g/L) constituées notamment de
• Variations pathologiques l’2-macroglobuline, l’haptoglobine, les 2-globulines contenant
La concentration sérique en ferritine baisse en cas de carence en notamment la transferrine, le fibrinogène, la fraction C3 du com-
fer et augmente dans les syndromes inflammatoires, les anoma- plément et les -globulines (7,5 à 16 g/L).

107
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Les concentrations sériques de fibrinogène et de CRP ne modi- bine. Le tableau ci-dessous résume ce que l’on peut déduire de
fient pas le tracé. ces trois combinaisons.
L’hyper -globulinémie évoque un syndrome inflammatoire sur-
tout si l’albuminémie est en même temps abaissée. Mais la modi- CRP Orosomucoïde Haptoglobine
fication du profil électrophorétique est lente et peu spécifique.
L’électrophorèse des protéines explorant également le foie et Syndrome inflammatoire
l’état nutritionnel, son interprétation est délicate dans le cas Aigu, débutant +++ + Normal ou +
d’une malnutrition protéique. Elle présente tout de même l’intérêt
de permettre de déceler, à la vue du profil protéique, certaines Aigu en phase d’état +++ +++ +++
pathologies : Normal
– une hypoalbuminémie sévère (< 22 g/L) qui indique une fuite Régressif ou chronique
ou +
+ ou ++ ++
urinaire ou une insuffisance hépatocellulaire sévère ;
– un bloc béta-gamma qui évoque une cirrhose ;
– une gammapathie polyclonale surtout au-delà de 30 g/L qui
peut évoquer, soit une infection (parasitaire, virale ou bacté- 2. Diagnostic d’une pathologie associée
rienne), soit une hépatite chronique active, soit une maladie
auto-immune (Gougerot-Sjögren), soit un lymphome ; 1. Électrophorèse des protéines sériques
– une gammapathie monoclonale qui peut être bénigne (IgA L’électrophorèse des protéines sériques permet de confirmer le
< 10 g/L, IgG < 20 g/L) ou maligne (un myélome à IgA ou IgG) syndrome inflammatoire si on observe une augmentation des
ou une maladie de Waldenström (IgM) ; fractions 1 et 2 mais elle peut être également normale.
– une hypoalphaglobulinémie (hépatopathie) ; L’intérêt de l’électrophorèse permet de rechercher une hyper-
– une hypogammaglobulinémie qui doit faire rechercher une gammaglobulinémie monoclonale (myélome, Waldenström ou
hémopathie lymphoïde ou un myélome à chaînes légères kappa lymphome), polyclonale (Syndrome de Gougerot-Sjögren, infec-
ou lambda. tions), une hyperproduction d’IgA (infections au niveau des
muqueuses, maladie de Horton, maladie de Crohn, cancer ORL,
Comme la VS, l’électrophorèse des protéines est un marqueur purpura rhumatoïde…), une hyperproduction d’IgM (infections à
global et indirect de l’inflammation mais cet examen permet, un stade précoce), une hépatopathie (cirrhose éthylique) avec
par une simple lecture, d’identifier une hypoalbuminémie, un baisse des PRI et augmentation des IgA, une hépatite chronique
bloc béta-gamma, une gammapathie polyclonale ou un pic active avec augmentation des IgG.
monoclonal, une dénutrition sévère.
2. Détection de maladies organiques
a) La concentration sérique de la CRP est élevée dans les patho-
logies suivantes :
3 ■■ EXAMENS COMPLÉMENTAIRES, – traumatismes, chirurgie ou brûlures ;
RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES – pathologies infectieuses : la CRP est élevée mais la PCT étant
un marqueur plus spécifique de l’infection bactérienne, elle per-
mettrait de différencier ce type d’infection d’une infection virale
1. Dépistage d’un syndrome inflammatoire dans laquelle la PCT reste normale ;
Une RI aiguë est habituellement accompagnée de signes géné- – maladies inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, spondylarth-
raux tels que la fièvre, l’anorexie et l’asthénie. Cette RI peut être rite ankylosante, maladie de Crohn, vascularite systémique…
associée à une pathologie facilement identifiée. Dans d’autre cas, – néoplasies : maladie de Hodgkin, lymphome, carcinome…
il est difficile de retrouver la pathologie à l’origine de la RI avec – nécroses : infarctus du myocarde, infarctus mésentérique ;
l’examen clinique et aux examens de dépistage. Il faut alors, avec – infection bactérienne post-chirurgicale (chirurgie cardiaque,
des examens supplémentaires, rechercher la cause de ce syn- abdominale ou après transplantation) : des concentrations éle-
drome inflammatoire qui peut être une infection, une pathologie vées de CRP mais surtout de PCT sont les signes de l’existence
cancéreuse, une maladie de système ou une maladie throm- de complications infectieuses ;
boembolique. Par exemple, la maladie de Horton peut ne s’expri- – néo-natalogie et pédiatrie : les concentrations sériques de
mer que par un syndrome inflammatoire biologique. CRP mais surtout de PCT sont très élevées en cas d’infections
En pratique, les marqueurs biochimiques de l’inflammation bactériennes ;
sont utiles au diagnostic et au suivi évolutif de certaines affec- – infections parasitaires : dans les infections fongiques comme
tions. Leur choix dépend essentiellement du contexte clinique. les candidoses, la CRP est très augmentée.
La VS est un marqueur de cinétique lente qui est souvent utilisé b) Le syndrome inflammatoire est un facteur de risque cardiovas-
en raison de sa simplicité. Mais pour établir un profil protéique culaire et un facteur prédictif de survenue d’un diabète de type 2 :
inflammatoire, il faut associer la recherche d’une protéine à ciné- – la concentration sérique de CRP ultra sensible (dosage immu-
tique rapide, par exemple la CRP à deux protéines de cinétique noturbidimétrique) est considérée comme un facteur de risque
lente comme l’orosomucoïde (ou le fibrinogène) et l’haptoglo- cardiovasculaire. Elle peut être utilisée en association avec les

108
Les marqueurs biochimiques de l’inflammation

autres facteurs de risque pour estimer un risque global d’évé- En conclusion :


nements cardiovasculaires (Torres et Ridker, 2003 ; Shah et
Newby, 2003 ; Bard et al., 2005 ; Yeh, 2005). L’American Heart •Intérêt du dosage de la PCT dans le diagnostic et le suivi des
Association (AHA) recommande de réaliser deux dosages de infections bactériennes.
CRP espacés d’au moins deux semaines dont la moyenne des •Intérêt du dosage de la CRP comme facteur de risque car-
valeurs sera utilisée pour estimer le risque vasculaire. diovasculaire.
•Intérêt du couple CRP/orosomucoïde ou CRP/fibrinogène
•Si concentration sérique de CRP < 1 mg/L : pas de risque dans le diagnostic du syndrome inflammatoire.
cardiovasculaire.
•Si 1 mg/L < concentration sérique de CRP < 3 mg/L : risque
modéré. 3.5. Actualités et perspectives
•Si concentration sérique de CRP > 3 mg/L : risque élevé
d’infarctus ou angor. La RI aiguë se déroule selon trois phases : une phase d’initiation
et une phase d’amplification, phases que l’on peut suivre grâce à
des marqueurs biochimiques, et enfin une phase de résolution
– il existerait une corrélation entre la concentration sérique de qui fait intervenir des systèmes de réparation qui, s’ils sont effica-
CRP ultrasensible et soit l’obésité soit l’insulino-résistance, soit ces, permettent la reconstitution tissulaire totale. Dans le cas
le risque de développer un diabète de type 2 (Nash et al., 2005 ; contraire, la RI persiste sous forme chronique.
Bastard et al., 2006 ; Sjoholm et Nystrom, 2006). Actuellement, cette phase de réparation n’est pas réellement
c) CRP et sévérité de l’atteinte tissulaire : prise en compte par elle-même : en effet, on se contente de suivre
Dans les cancers, une concentration élevée de CRP sans infec- le retour à la normale des marqueurs biochimiques témoins de la
tion associée est de mauvais pronostic. RI aiguë. À moyen terme, des axes de recherche devraient se
Dans les maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhuma- développer dans le cadre de l’étude de la physiopathologie de la
toïde ou la maladie de Crohn, on observe une corrélation entre la réaction inflammatoire : l’identification de marqueurs biochimiques
gravité de la maladie et la concentration de CRP. plus sensibles de la RI aiguë, de marqueurs de la phase de répara-
tion et de marqueurs spécifiques de chaque milieu biologique.
3.3. Suivi thérapeutique de maladies
inflammatoires ou infectieuses 3.5.1. Identifier des marqueurs biochimiques
plus sensibles et plus spécifiques
Dans les pathologies infectieuses, la PCT est un marqueur d’effi- de l’inflammation aiguë proprement dite
cacité d’une antibiothérapie (Christ-Crain et al., 2006). La persis-
tance d’une concentration sérique très élevée après 3 jours de ■Dosage des cytokines
traitement constitue un facteur pronostique défavorable qui est L’implication des cytokines dans la RI est très complexe : il faut
corrélé à plusieurs scores de gravité. Sa diminution est, au distinguer l’action des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNF-,
contraire, un marqueur d’efficacité thérapeutique et d’évolution IL-6 et IL-8) du groupe des cytokines anti-inflammatoires (IL-4, IL-
favorable de l’infection. 10, IL-13 et TGF-). Par technique ELISA, on dose toutes les cyto-
Le dosage de la CRP permet de suivre l’efficacité du traitement kines et les récepteurs solubles des cytokines en recherche, mais
d’une polyarthrite rhumatoïde, d’une maladie de Horton. Le il faudra à l’avenir standardiser les techniques, le recueil et le trai-
dosage de l’haptoglobine présente un intérêt car, dans la recto- tement des échantillons pour interpréter les résultats et surtout
colite hémorragique, la CRP est fréquemment normale. établir l’intérêt de leur dosage sérique en pratique clinique. Toute-
fois la détermination de certaines cytokines telles que l’interleu-
3.4. Variations divergentes de certaines kine-6 ou l’interleukine-8 montrent des résultats prometteurs
dans l’exploration des infections materno-fœtales précoces. Le
protéines de l’inflammation
développement de techniques multiplex permettant la mesure
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

Si le rapport haptoglobine/orosomucoïde est faible (< 1,3), cela simultanée de plusieurs marqueurs sur un très petit volume
signifie soit l’existence d’une hémolyse intravasculaire (concen- d’échantillon de sérum (6 à 40 marqueurs sur 10 à 50 L de
tration sérique d’haptoglobine diminuée), soit l’existence d’une sérum) pourrait trouver son indication en néonatalogie.
insuffisance rénale (concentration sérique d’orosomucoïde élevée
car non filtré par le glomérule). ■Dosage des médiateurs lipidiques
Si le rapport haptoglobine/orosomucoïde est fort (> 1,3), cela En recherche, il est également possible de doser en routine la
signifie une baisse de la concentration d’orosomucoïde due soit à concentration de certains médiateurs de l’inflammation comme la
une atteinte tubulaire rénale, soit à une imprégnation œstrogéni- prostaglandine E2, le thromboxane B2, le LTC4, mais également
que, soit à l’action de certains médicaments. l’activité d’enzymes telles que la cyclooxygénase-2… à partir de
Les protéines PRI négatives (sérumalbumine, transferrine, cultures cellulaires.
préalbumine) sont encore appelées protéines de la nutrition. Leur Mais ces médiateurs ayant une durée de vie très courte et une
concentration plasmatique baisse au cours d’une dénutrition ou activité locale, il est encore difficile de les doser dans le sang et
d’une malnutrition (cf. chapitre Marqueurs de la dénutrition). surtout d’interpréter les résultats obtenus.

109
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

■Combinaisons de marqueurs Les marqueurs protéiques spécifiques de la PR sont :


La combinaison de plusieurs marqueurs de l’inflammation permet « calgranulin B », « calgranulin C », « serum amyloïde A (SAA) » et
d’améliorer la sensibilité et la spécificité pour diagnostiquer une « myeloid-related protein 8 ». Dans l’arthrose, les marqueurs
infection (Kofoed et al., 2007). potentiels sont « trappin-2 » et l’anticorps anti-triosephosphate
isomérase (TPI) (Hu et al., 2006).

3.5.2. Identifier des marqueurs de la phase


■Liquide broncho-alvéolaire (LBA) et liquide
de réparation d’expectoration induite
La RI aiguë est limitée dans le temps par des systèmes de con- L’expectoration induite permet d’évaluer une inflammation bron-
trôle qui se mettent en place au cours du développement de la RI chique. Ce test consiste à faire expectorer un sujet à l’aide d’une
aiguë. Parmi les facteurs impliqués, on trouve : nébulisation d’une solution saline hypertonique. L’expectoration
– des composés qui limitent la RI : antiprotéases, systèmes anti- recueillie contient des cellules d’origine bronchique et des média-
radicalaires, cytokines anti-inflammatoires ; teurs de l’inflammation.
– des facteurs de croissance produits par différentes cellules : Par exemple, dans l’asthme professionnel, l’inflammation bron-
vascular endothelial growth factor (VEGF) (cellules endothéliales), chique peut être évaluée par l’expectoration induite dans laquelle
epidermal growth factor (EGF) (fibroblastes et kératinocytes), on peut compter le nombre et le pourcentage de polynucléaires
fibroblast growth factor (FGF) (fibroblastes), platelet-derived éosinophiles et neutrophiles ainsi que la concentration en IL-8,
growth factor (PDGF) (plaquettes). myéloperoxidase et éotaxine, ce dernier composé étant un fac-
Les fibroblastes synthétisent des composants de la matrice teur chimiotactique pour les polynucléaires éosinophiles dans une
extra-cellulaire comme le collagène, la fibronectine, les protéogly- situation aiguë mais non chronique (Lemière et Malo, 2006).
cannes. Cette méthode améliore la sensibilité et la précision du dia-
Enfin, les macrophages et les cellules endothéliales produisent gnostic.
des facteurs angiogéniques qui favorisent une régénération vas- L’analyse protéomique comparative du sérum et du LBA mon-
culaire. tre que certaines protéines sont plus abondantes dans le LBA
Parmi tous ces facteurs, certains pourraient constituer des suggérant une production spécifique dans les voies aériennes.
marqueurs biochimiques de la phase de résolution si les varia- Ces protéines pourraient être des marqueurs biochimiques spéci-
tions de leurs concentrations sériques étaient suffisamment éle- fiques des maladies pulmonaires. Ainsi, les patients souffrant de
vées et spécifiques de cette phase. sarcoïdose, une maladie pulmonaire inflammatoire, ont un profil
protéomique du LBA pertubé (Hu et al., 2006). L’analyse du profil
3.5.3. Marqueurs biochimiques présents protéomique du LBA dans les maladies respiratoires pourrait
dans d’autres milieux biologiques permettre d’avancer dans la compréhension de la physiopatholo-
gie ou avoir un intérêt diagnostique. De nombreuses analyses du
■Selles profil protéomique ont déjà été réalisées dans le lupus érythéma-
Le développement de marqueurs fécaux non invasifs est un sec- teux systémique, la maladie de Wegener, les pneumonies bacté-
teur en évolution rapide car il permet d’évaluer par exemple le riennes, les cancers pulmonaires…
degré d’infiltration inflammatoire de la muqueuse digestive. La
calprotectine (Kapel et al., 2004) est libérée des polynucléaires 3.5.4. Nouvelles techniques de grande sensibilité
neutrophiles et des monocytes/macrophages lors de leur activa- Dans le lupus érythémateux systémique et notamment dans
tion ou de leur apoptose. La mesure de la concentration fécale en l’atteinte rénale, il est difficile d’évaluer le degré d’activité de la
calprotectine pourrait permettre d’évaluer le degré de sévérité maladie par les examens disponibles en dehors de la biopsie rénale
des colites inflammatoires chez l’adulte et chez l’enfant. qui est un geste invasif. Mosley et al. (2006) ont réalisé une analyse
protéomique des urines de patients souffrant de néphropathie lupi-
■Liquide synovial que active et inactive, et plusieurs analyses en série chez six
L’analyse cytologique et biochimique conventionnelle du liquide patients qui ont eu également une biopsie. Certaines protéines per-
synovial permet de distinguer des pathologies articulaires inflam- mettent de séparer les néphropathies actives des néphropathies
matoires et non inflammatoires. Parmi les arthrites (pathologies non actives avec une sensibilité et une spécificité de 92 %. Chez
inflammatoires), l’analyse du liquide synovial ne permet pas de les patients biopsiés, le score de régression multiple calculé à partir
diagnostic précis en dehors des arthrites septiques où le germe a de l’analyse protéomique des urines permet de prédire une rechute
pu être identifié en culture. Le liquide synovial contient un grand de la maladie beaucoup plus tôt que les marqueurs traditionnels.
nombre de protéines provenant du tissu synovial, du cartilage et Tilleman et al. (2005) ont réalisé une analyse protéomique du
du sérum. Son analyse protéomique permet d’identifier des tissu synovial de différents rhumatismes inflammatoires (spondy-
marqueurs protéiques plus spécifiques de chaque pathologie larthrites ankylosantes, PR) et du tissu synovial d’arthrose. Le
notamment de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et de l’arthrose. Si profil protéique obtenu contenant 640 spots permet de séparer
ces données sont vérifiées, elles permettraient un diagnostic dif- spondylarthrites, PR et arthrose. Sinz et al. (2002) avaient obtenu
férentiel précoce avec ainsi une prise en charge thérapeutique auparavant des résultats identiques avec le plasma et le liquide
optimisée. synovial de PR et d’arthrose.

110
Les marqueurs biochimiques de l’inflammation

4 ■■ PRINCIPALES ÉTIOLOGIES À L’ORIGINE Les anticorps anti-protéines ou peptides citrullinés, appelés


anti-CCP (la source antigénique est constituée de peptides cycli-
DU SYNDROME INFLAMMATOIRE ques citrullinés), sont des marqueurs plus précoces de la PR et
sont souvent détectés (30 % des cas) avant le diagnostic de la
1. Pathologies infectieuses maladie et en l’absence des facteurs rhumatoïdes. Leur spécifi-
cité pour la PR est beaucoup plus élevée que les facteurs rhuma-
La plupart des infections aiguës bactériennes peuvent être res- toïdes car elle approche 95 %. Ils sont utilisés en pratique clinique
ponsables d’un syndrome inflammatoire. Les infections chroni- courante. Ils semblent également avoir une bonne valeur pronos-
ques s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire comme la tique car des concentrations élevées sont associées aux formes
tuberculose sous toutes ses formes, l’endocardite subaiguë, les les plus graves.
foyers infectieux pulmonaires, urinaires, digestifs, ORL, dentaires,
gynécologiques, osseux ou hépato-biliaires.
3. Les pathologies néoplasiques
2. Les maladies systémiques La maladie de Hodgkin et les lymphomes malins non hodgkiniens
s’accompagnent souvent d’un syndrome inflammatoire. Environ
Elles sont pour la plupart accompagnées d’un syndrome inflam- un cancer sur deux est associé à un syndrome inflammatoire
matoire (Kahn et al., 2000 ; COFER, 2005) : biologique : il s’agit surtout des cancers du poumon et du rein et
– les vascularites comme la maladie de Horton ou la péri- des cancers digestifs.
artérite noueuse ;
– les connectivites auto-immunes comme le lupus érythémateux
systémique et les rhumatismes inflammatoires chroniques 4. Les autres causes
comme la polyarthrite rhumatoïde. – maladies cardiovasculaires : thromboses veineuses profondes,
Dans ces pathologies, la recherche des autoanticorps est cou- – maladies intestinales inflammatoires comme la maladie de
rante mais actuellement il n’existe pas de techniques standardi- Crohn ou la rectocolite hémorragique.
sées et les résultats dépendent des techniques utilisées. D’autre
part, la spécificité et la sensibilité des autoanticorps ne sont
jamais parfaites. Enfin, la concentration des autoanticorps n’est CONCLUSION
en général pas corrélée à l’activité de la maladie.
Dans le diagnostic du lupus érythémateux systémique, on La découverte d’un syndrome inflammatoire a plusieurs intérêts :
recherche des anticorps antinucléaires comme les anticorps anti- – orientation vers une maladie infectieuse, inflammatoire ou néo-
ADN natif, anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ECT ou anti- plasique dans certaines situations de diagnostic difficile (altéra-
ENA). La présence d’anticorps anti-ADN natif étant un marqueur tion de l’état général, fièvres prolongées, arthralgies inflamma-
de l’activité de la maladie, il est justifié de renouveler ce dosage. toires, amaigrissement, asthénie…) ;
Dans le diagnostic du syndrome de Gougerot-Sjögren, on – suivi de l’efficacité de certains traitements.
recherche les anticorps anti-nucléaires et les anticorps anti-anti- Le choix des marqueurs biochimiques de l’inflammation doit se
gènes nucléaires solubles de type SSA (Ro) et SSB (La). faire en fonction du contexte clinique, et la normalisation des mar-
Dans le diagnostic de la PR, on dispose de deux types d’anti- queurs permet de s’assurer du contrôle de l’infection ou de
corps. Les facteurs rhumatoïdes représentent le seul marqueur l’inflammation par le traitement :
biologique retenu à ce jour par l’American College of Rheumato- – intérêt des marqueurs biochimiques PCT-CRP-orosomucoïde
logy mais leur absence ne permet pas d’éliminer le diagnostic car (ou fibrinogène) dans le diagnostic des infections bactériennes
leur sensibilité ne dépasse pas 80 %. Leur spécificité n’est pas néonatales ou post-opératoires et dans le suivi thérapeutique
bonne car ils peuvent être présents dans de nombreuses autres de ces infections ;
affections : lupus érythémateux systémique, Gougerot-Sjögren, – intérêt de la CRP comme facteur de risque cardiovasculaire ;
connectivites mixtes, hépatites chroniques, cryoglobulinémies… – intérêt parfois du dosage de la CRP comme facteur pronosti-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

De plus, la positivité peut être tardive dans l’évolution de la PR. que de certaines maladies comme le myélome ou la PR.

Remerciements
Les auteurs remercient Madame le Docteur Monique DEHOUX, Praticien hospitalier, Laboratoire de Biochimie A, Hôpital Bichat-Claude
Bernard, Paris, pour ses documents sur l’épidémiologie des syndromes septiques.
Nous remercions également Monsieur le Professeur Patrice VIROT, Chef de service de Cardiologie, CHRU de Limoges, Monsieur le Professeur
Philippe VIGNON, service de Réanimation, CHRU de Limoges, et Monsieur le docteur Didier BORDERIE, service de Biochimie, Hôpital
Cochin
– APHP, pour leur aide précieuse et efficace.

111
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

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112
10
Maladies cardiovasculaires :
marqueurs de l’athérosclérose,
de la maladie coronarienne
et de l’accident vasculaire cérébral
Philippe Gervois, Malika Balduyck, Thierry Brousseau

INTRODUCTION

1 ■■ PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ATHÉROSCLÉROSE
1. Structure de la paroi artérielle saine
2. Dysfonction endothéliale : initiation de la lésion d’athérosclérose
3. Mécanisme de l’athérogenèse : composantes lipidiques et cellulaires
4. Phase aiguë de l’inflammation et paroi artérielle
5. Phase aiguë de thrombose

2 ■■ MARQUEURS DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE


1. Notion de risque cardiovasculaire global
2. Facteurs de risque cardiovasculaire modifiables et recommandations

3 ■■ MARQUEURS INNOVANTS DU RISQUE CORONARIEN


1. Protéine C-réactive
2. Myéloperoxydase
3. Molécules d’adhérence
4. Interleukine-6
5. Métalloprotéases
6. Endothélines
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

7. Adiponectine
8. Phospholipase A2

4 ■■ RATIONNEL POUR L’ÉVALUATION DES MARQUEURS NON LIPIDIQUES

5 ■■ MARQUEURS DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL


1. Marqueurs diagnostiques de l’accident vasculaire cérébral
2. Marqueurs innovants du risque d’AVC d’origine ischémique
3. Marqueurs innovants du risque d’AVC d’origine hémorragique

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Références bibliographiques

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Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

INTRODUCTION L’endothélium correspond à la surface luminale de la paroi, en


contact direct avec le sang circulant. Il est formé d’une monocou-
L’athérosclérose est une maladie chronique de la paroi artérielle, che continue de cellules endothéliales aplaties et jointives repo-
d’évolution lente, à l’origine d’événements ischémiques aigus fré- sant sur une membrane basale. La couche sous-endothéliale de
quents en population tels que l’infarctus du myocarde, l’accident l’intima est formée de tissu conjonctif composé de fibres de
vasculaire cérébral ou l’artériopathie oblitérante des membres collagène, de quelques fibres élastiques, de cellules musculaires
inférieurs. À l’origine d’une très forte morbimortalité en population lisses (CML) produisant les macromolécules de la matrice extra-
et d’un coût socio-économique particulièrement lourd, l’athéros- cellulaire (MEC), et de nombreuses cellules du système immuni-
clérose et ses conséquences font l’objet d’une attention soutenue taire. La limitante élastique interne est composée d’une lame de
de la part de la communauté scientifique, du corps médical et des fibres élastiques constituées d’élastine. Elle sépare l’intima de la
pouvoirs institutionnels. Une meilleure compréhension du méca- média.
nisme physiopathologique de l’athérogenèse, et l’introduction sur La média est, dans la paroi artérielle saine, la tunique la plus
le marché de molécules thérapeutiques notablement actives pour épaisse. La composition de la média détermine les propriétés
la prise en charge de certains facteurs de risque cardiovasculaire mécaniques des artères. Elle est essentiellement composée
fréquents comme l’hypertension artérielle, les dyslipidémies ou le de CML, empilées de façon concentrique en couches perpendi-
diabète de type 2, ont largement ouvert la possibilité d’envisager culaires au flux sanguin, formant des unités lamellaires. Chaque
des stratégies de prévention individualisées et applicables à unité lamellaire est constituée de CML entourées d’une MEC
l’échelle de la population. Ainsi, l’athérosclérose bénéficie-t-elle composée de protéines fibreuses et élastiques (collagène et élas-
aujourd’hui de recommandations solidement étayées sur le plan tine), et de protéoglycannes de la substance fondamentale. Une
scientifique mais en évolution constante. lame d’élastine, la limitante élastique externe, sépare la média de
Le présent chapitre s’attache à présenter une synthèse des l’adventice. Cette limitante n’est retrouvée qu’au niveau des vais-
connaissances sur le mécanisme d’athérogenèse. Ces données seaux de gros calibre.
permettent d’identifier les facteurs de risque cardiovasculaire les Enfin, partant de la lumière, l’adventice est la tunique la plus
plus pertinents, repris dans les recommandations périodiquement externe de la paroi artérielle. Son épaisseur est extrêmement
éditées pour permettre une prévention dès à présent efficiente. variable selon les territoires artériels. L’adventice est constituée
Enfin, des marqueurs de risque innovants, issus de la recherche d’un tissu conjonctif peu organisé, riche en collagènes fibrillaires
la plus récente dans le domaine, seront décrits. En cours d’éva- et en fibres élastiques, et contenant des fibroblastes. Les élé-
luation épidémiologique, certains de ces marqueurs devraient ments caractéristiques de l’adventice sont les nerfs et les micro-
être progressivement inclus dans les algorithmes décisionnels vaisseaux appelés vasa vasorum. Les vasa vasorum assurent,
proposés au clinicien pour une prévention optimisée, notamment avec le sang circulant dans la lumière de l’artère, la nutrition de la
de la phase thrombotique aiguë de la maladie. paroi. Dans une artère saine, les vasa vasorum n’irriguent que
l’adventice elle-même et la partie externe de la média. Quant aux
fibres nerveuses vasomotrices de l’adventice, elles participent au
contrôle du calibre vasculaire essentiellement dans les artères de
1 ■■ PHYSIOPATHOLOGIE petit calibre.
L’athérosclérose concerne essentiellement l’intima et la média
DE L’ATHÉROSCLÉROSE de l’artère. Ce processus chronique et évolutif est initié par l’ins-
tallation d’une anomalie structurelle et/ou fonctionnelle de l’endo-
L’athérosclérose est une maladie de la paroi artérielle affectant les thélium nommée dysfonction endothéliale.
vaisseaux de gros et moyen calibres. Historiquement centrée sur
l’accumulation pariétale de cholestérol et sur la sclérose, la 1.2. Dysfonction 1 endothéliale :
description des mécanismes physiopathologique de l’athéros-
initiation de la lésion d’athérosclérose
clérose, ou athérogenèse, évoque actuellement un processus très
dynamique impliquant, de l’étape d’initiation aux stades les plus L’athérosclérose est une pathologie chronique inflammatoire qui
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

évolués des lésions de la paroi, de multiples interactions cellulai- se développe en réponse à des dommages affectant l’endothé-
res et moléculaires et une composante inflammatoire abon- lium vasculaire. Elle est caractérisée par l’infiltration de leucocy-
damment documentée (Bonnet, 2005 ; Libby, 2002 ; Ross, 1993 ; tes à travers l’intima, l’accumulation de lipides, la prolifération de
Ross, 1999). cellules musculaires lisses et l’accumulation d’une matrice extra-
cellulaire abondante. Dans les circonstances normales, les cellu-
les endothéliales résistent à l’adhérence des cellules circulantes
1. Structure de la paroi artérielle saine
telles que les leucocytes. La dysfonction endothéliale est consi-
La paroi artérielle est composée de trois tuniques concentriques dérée comme l’étape d’initiation du processus athérogène.
morphologiquement distinctes. À partir de la lumière du vaisseau, La dysfonction endothéliale se caractérise par une modification
on distingue l’intima, la média, puis l’adventice. Dans la paroi des propriétés physiologiques de l’endothélium se traduisant
artérielle saine, l’intima est fine, à peine visible en microscopie
optique, et constituée successivement de l’endothélium, de la
couche sous-endothéliale et de la limitante élastique interne. 1. Dysfonction ou dysfonctionnement.

167
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

notamment par une réduction de la vasodilatation endothélium- « Matrix MetalloProteases »). Ces processus sont en partie équi-
dépendante, et l’installation d’un état pro-inflammatoire et librés par la production de substances exerçant des actions
prothrombotique. Les causes de la dysfonction endothéliale opposées : l’IL-10 exerce une action anti-inflammatoire ; les
regroupent de nombreux facteurs parmi lesquels on trouve MMPs peuvent être inhibées par les inhibiteurs de métalloprotéa-
l’hypercholestérolémie, l’inflammation chronique, l’hypertension ses (TIMP-1, TIMP-2 : « Tissue Inhibitors of MetalloProteases »).
artérielle, le diabète. L’identification et la compréhension de ces La décharge des facteurs inflammatoires exacerbe et amplifie
facteurs comme initiateurs potentiels de la dysfonction endothé- la réponse inflammatoire locale au sein de la lésion (processus
liale ont largement guidé et motivé les stratégies de prévention d’auto-amplification), et entretient la production d’espèces réac-
des maladies cardiovasculaires. tives de l’oxygène. L’ensemble de ces processus, associé à la
Suite aux dommages subits par l’endothélium, les cellules surcharge lipidique, conduit à la mort des macrophages et des
endothéliales sont activées pour initier une réponse défensive qui cellules spumeuses qui s’accompagne de la libération de corps
débute par une augmentation de l’expression de molécules apoptotiques et du contenu lipidique qui vont former le cœur lipi-
d’adhérence des cellules vasculaires (VCAM-1 : Vascular Cell dique, ou centre nécrotique, de la lésion d’athérosclérose.
Adhesion Molecule-1 ; ICAM-1 : Intracellular Adhesion Molecule-1). Le contexte pro-inflammatoire induit également la dédifféren-
Ces molécules interagissent de façon préférentielle avec deux clas- ciation, la prolifération et la migration des cellules musculaires
ses de leucocytes : les monocytes et les lymphocytes T. Ces cellu- lisses de la média vers l’intima. Ces cellules subissent une transi-
les peuvent alors pénétrer la paroi vasculaire pour se diriger vers le tion du phénotype contractile vers le phénotype sécrétoire à
site d’agression. l’origine de la synthèse d’une matrice extracellulaire riche en élé-
ments fibreux (collagène, élastine). La plaque d’athérome est ainsi
formée d’un cœur nécrotique et lipidique recouvert, vers la face
1.3. Mécanisme de l’athérogenèse :
luminale de la lésion, par une chape fibreuse constituée de
composantes lipidiques et cellulaires cellules musculaires lisses noyées dans une matrice extracellu-
L’initiation de l’athérogenèse fait intervenir des cellules inflamma- laire fibreuse, plus ou moins abondante. La cohésion de la plaque
toires et des cellules de la paroi vasculaire : monocytes/macropha- et sa stabilité sont conditionnées par l’intégrité de la chape
ges, lymphocytes, cellules endothéliales et cellules musculaires lis- fibreuse. La lésion évolue de façon plus complexe. Elle progresse
ses. La première phase qui détermine la réponse endothéliale est vers l’adventice et vers la lumière artérielle, convergeant vers un
l’infiltration des lipoprotéines de basse densité (LDL : Low Density volume occlusif, tout en continuant d’accumuler lipides et macro-
Lipoproteins) dans l’espace intimal suivie de leur oxydation qui phages.
déclenche l’activation des cellules endothéliales. Après recrute-
ment, les cellules inflammatoires pénètrent dans l’espace sous- 1.4. Phase aiguë de l’inflammation
endothélial. La pénétration des monocytes adhérents et leur diffé-
et paroi artérielle
renciation en macrophages est sous le contrôle de chimiokines tel-
les que la protéine chimiotactique monocytaire MCP-1 (Monocyte L’inflammation aiguë systémique constitue une réponse défensive
Chemotactic Protein-1) et le facteur de stimulation de la colonisa- de l’organisme vis-à-vis d’agressions d’origines diverses : infec-
tion monocytaire M-CSF (Monocyte-Colony Stimulating Factor). tions bactériennes, choc hémorragique, lésions tissulaires… En
La différenciation des monocytes en macrophages est notamment dehors du déclenchement de processus bien caractérisés (fièvre,
illustrée par une augmentation de l’expression de récepteurs hyperleucocytose, sécrétion de prostaglandines, d’ACTH, de cor-
« scavengers » (SRA : Scavenger Receptor A ; CD36) qui permet- tisol), cette réponse associe des réactions cellulaires et biochimi-
tent l’internalisation non-spécifique des LDL oxydées, et de leur ques qui aboutissent à une libération accrue ou diminuée de nom-
contenu en cholestérol. Contrairement au récepteur spécifique des breuses protéines Ces protéines, principalement d’origine
LDL (LDL-récepteur), les récepteurs scavengers ne sont pas régu- hépatique, sont dites protéines de la phase aiguë de l’inflammation
lés par le contenu intracellulaire en cholestérol. Par ailleurs, les (APRP : « Acute Phase Response Proteins »). Les APRP dont les
macrophages ne sont pas capables de dégrader le cholestérol. concentrations circulantes augmentent sont qualifiées de protéi-
L’internalisation des LDL oxydées par la voie des récepteurs sca- nes positives de la phase aiguë de l’inflammation (CRP : Protéine
vengers conduit donc à une accumulation considérable et non C-réactive, SAA : Serum Amyloid A, fibrinogène, haptoglobine,
contrôlée de cholestérol dans les macrophages de la paroi arté- orosomucoïde, 1-antitrypsine, 1-glycoprotéine, céruléoplas-
rielle. Ces macrophages évoluent ainsi en cellules spumeuses qui, mine). À l’inverse celles dont les concentrations diminuent sont
en se regroupant, forment les lésions précoces de l’athérosclérose appelées protéines négative de la phase aiguë de l’inflammation
nommées stries lipidiques. (transferrine, albumine). L’inflammation aiguë provoque une aug-
La persistance d’une hypercholestérolémie et d’un contexte mentation brutale, rapide, mais transitoire, de la synthèse des
pro-inflammatoire conduit à une expansion de la formation APRP positives et une diminution modérée des APRP négatives,
d’amas lipidiques sous-endothéliaux. Les macrophages parié- suivie d’une normalisation de ces protéines lorsque la réparation
taux vont déclencher une réponse inflammatoire chronique par la est complète. En revanche, l’inflammation chronique conduit à une
sécrétion de facteurs de croissance, de cytokines pro-inflamma- altération constante du profil d’expression de certaines ces protéi-
toires (TNF : Tumor Necrosis Factor ; IL-1 : interleukine-1) et nes, avec des concentrations maintenues respectivement élevées
d’enzymes de digestion de la matrice extracellulaire (MMPs : ou diminuées pour les APRP positives et négatives.

168
Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

vasculaire aigu lié à l’athérosclérose est, en effet, plus fréquem-


Phase aiguë de l’inflammation et biomarqueurs ment associée au risque de rupture ou d’érosion de la plaque, à
des maladies cardiovasculaires l’origine d’une thrombose aiguë d’apparition soudaine, plutôt
qu’à la taille de la plaque. C’est donc en premier lieu la biologie de
Les facteurs qui stimulent la phase aiguë sont notam- la plaque qui conditionne le risque de rupture et de thrombose, et
ment représentés par les cytokines pro-inflammatoires plus accessoirement sa morphologie.
TNF, IL-1 et IL-6, et par les endotoxines, en particulier
le lipolysaccharide. Les cytokines pro-inflammatoires 1.5.1. Facteurs de risque extrinsèques
sont libérées dans la circulation principalement par les et intrinsèques de rupture de la plaque
macrophages, les cellules endothéliales vasculaires et De nombreux travaux ont contribué à identifier les facteurs
les fibroblastes, et agissent sur les organes cibles via extrinsèques et intrinsèques à l’origine des complications throm-
l’interaction avec des récepteurs. Les données actuel- botiques des plaques d’athérosclérose. Parmi les facteurs
les permettent de définir l’inflammation comme un pro- extrinsèques, le rythme nycthéméral a une incidence sur le risque
cessus déterminant dans la transformation des facteurs d’infarctus du myocarde, avec un pic matinal. La stimulation adré-
de risque en modification biologique au sein de la paroi nergique associée au réveil favorise le pouvoir agrégant des pla-
vasculaire. Parmi les protéines de la phase aiguë de quettes. En l’occurrence, l’administration d’aspirine abaisse le pic
l’inflammation, plusieurs sont associés à l’athérosclé- matinal de fréquence de l’infarctus du myocarde. La rupture de la
rose en tant que « marqueurs de risque d’origine plaque peut être également expliquée par un stress hémodynami-
hépatique », la CRP étant la mieux caractérisée dans le que, lié à une poussée hypertensive ou à un effort violent. Toute-
contexte physiopathologique de l’athérosclérose et de fois, en conditionnant fortement sur la durée l’évolution d’une
ses complications. Dans le cadre de l’inflammation, la plaque d’athérome, les facteurs intrinsèques semblent les plus
distinction entre marqueur et facteur de risque est sou- déterminants sur la stabilité ou la fragilité et la thrombogénicité
vent difficile à définir. Les travaux de laboratoire visant d’une plaque.
à étudier des cibles thérapeutiques de l’atténuation des Les facteurs intrinsèques influencent la vulnérabilité de la pla-
facteurs de risque de maladie cardiovasculaire liés aux que, en perpétuel remaniement structural. L’indicateur de vulné-
dyslipidémies et à l’inflammation se heurte à cette diffi- rabilité repose sur la composition relative de la plaque en termes
culté. L’étude des récepteurs PPAR (Peroxisome proli- de contenu en lipides, d’éléments fibreux et de cellules, et sur sa
ferator-Activated Receptor) en est une bonne illustration structure. Les plaques fragiles sont caractérisées par un centre
(Gervois et al., 2007 ; Gervois et al., 2004 ; Mansouri lipidique important et une chape fibreuse relativement mince. En
et al., 2008). Ces récepteurs des hypolipémiants de la revanche, un centre lipidique de taille réduite et un épaississe-
classe des fibrates sont à la fois capables de corriger ment de la chape fibreuse solidifient les plaques dites stables. La
les dyslipidémies et de contrôler des voies de signalisa- matrice extracellulaire de la chape fibreuse est produite par les
tion de l’inflammation. Ce dernier effet, basé sur un cellules musculaires lisses qui ont proliféré dans la paroi vascu-
mécanisme de contrôle de l’expression des gènes, se laire. La production de cette matrice est contrée par les macro-
répercute sur les protéines de l’inflammation sans l’évi- phages qui favorisent sa dégradation par la production de métal-
dence directe d’un effet bénéfique sur l’athérosclérose loprotéases matricielles, augmentant ainsi la vulnérabilité de la
(Zambon et al., 2006). Ces travaux fondamentaux peu- plaque. Le nombre et l’activité des cellules musculaires lisses et
vent cependant permettre l’identification de futurs des macrophages de la plaque sont donc des déterminants
marqueurs utilisables dans un cadre diagnostique ou majeurs de la stabilité de la plaque. Néanmoins, d’autres facteurs
pronostique. jouent un rôle important dans la balance stabilisation/déstabilisa-
tion de la plaque parmi lesquels on peut citer la mort des cellules
de la plaque (cellules endothéliales, cellules musculaires lisses,
macrophages), la rupture des néo-vaisseaux de la plaque ou
1.5. Phase aiguë de thrombose l’infection.
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L’athérogenèse est un processus d’évolution très lente : plusieurs


dizaines d’années d’évolution et de complication de la plaque 1.5.2. Érosion de la plaque
d’athérome sont souvent nécessaires pour conduire de l’étape La dénudation modérée de l’endothélium est associée à une
d’initiation à la constriction de la lumière artérielle, et donc à accumulation de plaquettes à la surface de la plaque, même très
l’apparition de symptômes cliniquement détectables. Les lésions avancée, qui peut conduire à l’exacerbation d’une thrombose. La
athéromateuses peuvent ainsi provoquer une sténose limitant le formation de microthrombi (thrombose in situ), généralement
flux sanguin et conduisant à une ischémie d’effort (angor). Toute- sans manifestation clinique, peut contribuer significativement à
fois, le diamètre de la lumière du vaisseau doit être fortement promouvoir la croissance des lésions, de façon silencieuse. Par
réduit pour entraîner l’ischémie chronique. Plus important, une ailleurs, l’érosion endothéliale prononcée, notamment liée aux
sténose modérée n’exclut pas la survenue d’épisodes ischémi- forces exercées par le torrent circulatoire, a pour conséquence
ques aigus, potentiellement péjoratifs, tels que l’angor instable ou l’exposition du tissu conjonctif sous-endothélial au flux sanguin.
l’infarctus du myocarde. La menace permanente de l’accident Elle a pour conséquence le relargage des constituants pariétaux

169
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

et l’adhérence des plaquettes. Ce processus représente 40 % coronaires sont majoritairement concernées par l’athérosclérose,
des thromboses coronariennes qui surviennent sans rupture de suivi par les artères carotidiennes et les artères des membres
plaque. L’érosion s’initie sans réaction inflammatoire. Ces acci- inférieures.
dents semblent plus fréquents chez des sujets jeunes, chez les Les tableaux cliniques principaux de la maladie coronarienne
femmes, les sujets diabétiques et chez des sujets sans anomalies sont l’angor stable et les syndromes coronariens aigus. L’angor
lipidiques majeures. résulte d’un déséquilibre entre demande et apports en oxygène
au myocarde et représente la principale manifestation de l’insuffi-
1.5.3. Thrombose artérielle sance coronarienne chronique. Il se caractérise par une douleur
Les plaques d’athérosclérose ont un potentiel thrombotique thoracique traduisant une ischémie myocardique réversible. Le
élevé. Les lipides, la matrice extracellulaire, les cellules spumeu- diagnostic de l’angor est la coronarographie qui permet de distin-
ses, les cellules inflammatoires, les débris cellulaires et la richesse guer l’angor par athérosclérose de l’angor spastique ou de l’angor
de la plaque en facteur tissulaire, notamment d’origine macropha- à coronaires saines.
gique, sont autant de facteurs qui conditionnent la thrombogéni- L’angor instable représente un haut risque d’évolution vers un
cité de la plaque. Les deux mécanismes prédominants qui expli- syndrome coronarien aigu. Les syndromes coronariens aigus défi-
quent le déclenchement d’une thrombose à partir des lésions nissent une insuffisance coronarienne aiguë par ischémie myocar-
athéromateuses sont l’érosion endothéliale et la fissuration de la dique. Ils regroupent l’angor instable et l’infarctus du myocarde et
plaque qui stimulent l’adhérence et l’agrégation plaquettaire, pre- résultent d’un ou plusieurs mécanismes, opérant seuls ou en
mière phase de la thrombose. Les facteurs de coagulation per- combinaison, et à des degrés variables : la rupture de plaque
mettent ensuite la structuration du thrombus. La thrombine cata- d’athérosclérose, l’érosion endothéliale, la thrombose ou la vaso-
lyse la formation de fibrine insoluble à partir du fibrinogène. La motricité coronarienne et le spasme. La rupture de plaque est res-
fissuration de la plaque initie le contact entre le centre lipidique de ponsable de 60 % des syndromes coronariens aigus, l’érosion de
la lésion et le sang artériel qui déclenche le processus thromboti- 20 %, alors que les accidents avec plaques stables concernent
que d’abord au sein de la lésion elle-même. Le sang entre en seulement 20 % des cas. La thrombose est associée dans 70 %
contact avec le cœur nécrotique riche en facteurs apoptotiques et des cas. Quoique l’instabilité soit retrouvée dans de nombreuses
en facteur tissulaire. Ce facteur s’associe au facteur VIIa pour ini- plaques, une seule est responsable du syndrome aigu.
tier une cascade enzymatique responsable de la formation de L’accident vasculaire cérébral (AVC) se définit comme un déficit
thrombine et des dépôts de fibrine. À ce niveau, la précipitation neurologique aigu, d’apparition soudaine, accompagné de symp-
du processus de coagulation est insuffisamment contrôlée pour tômes et de signes variables selon les régions focales du cerveau
endiguer la formation du thrombus. concernées par l’épisode vasculaire. L’AVC peut être d’origine
Toutes les plaques ne présentent pas le même potentiel throm- ischémique ou hémorragique. L’infarctus cérébral concerne 85 %
bogène. La gravité des manifestations cliniques dépend forte- des AVC. Les causes principales, qui expliquent près de 70 %
ment de l’ampleur de la thrombose. Des ruptures silencieuses des cas, sont l’athérosclérose, les maladies des petites artères
sont observées lors d’autopsies d’individus ayant succombé à cérébrales et les cardiopathies ischémiques. Les autres accidents
des maladies d’origines autres que cardiovasculaires (Davies, sont inexpliqués ou d’origines très complexes. L’implication de
1996). L’échographie endocoronaire détecte des plaques rom- l’athérosclérose est parfois difficile à démontrer car elle implique
pues sans événement aigu associé. Dans ces contextes, l’éten- l’observation d’une sténose en amont de la zone ischémiée.
due de la thrombose semble modérée localement, participe à la L’absence de détection d’une sténose n’est cependant pas
stabilisation du syndrome coronarien et permet d’échapper à incompatible avec la rupture d’une plaque de taille modeste mais
l’infarctus. La cicatrisation conduit à l’intégration du thrombus vulnérable, à l’origine d’une thrombose.
dans la lésion. Les AVC sont classés en accidents ischémiques et en acci-
dents hémorragiques. Les accidents ischémiques définissent
1.5.4. Manifestions cliniques aiguës l’occlusion d’une artère cérébrale ou à destination cérébrale
de l’athérosclérose (carotides ou artères vertébrales) qui provoque l’infarctus céré-
L’athérosclérose est l’origine principale des maladies cardiovas- bral. Le mécanisme peut s’expliquer par une thrombose d’origine
culaires. Les manifestations cliniques, souvent sévères, dépen- athérogénique ou par un caillot formé localement, ou suite à une
dent de la localisation des plaques d’athérosclérose sur l’arbre embolie cardiaque. Il peut également s’agir d’une déchirure de la
artériel. L’évolution des plaques obstrue progressivement la paroi de l’artère ou de la compression par une tumeur. Les acci-
lumière artérielle pour aboutir à une sténose significative lorsque dents hémorragiques sont liés à la rupture d’un vaisseau patholo-
la réduction de la lumière dépasse 50 %. La réduction des gique. Elle s’explique le plus fréquemment par une atteinte dégé-
apports en oxygène en aval de la sténose deviennent clinique- nérative des petites artères perforantes. La rupture d’anévrisme
ment perceptibles plus fréquemment à l’effort, mais également en artériel provoque une hémorragie méningée dans les espaces
situation de stress, voire au repos. La rupture de plaque ou l’éro- sous-arachnoïdiens qui s’accompagne parfois d’un hématome
sion endothéliale peuvent se compliquer par la thrombose. Les intraparenchymateux.

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Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

2 ■■ MARQUEURS DU RISQUE Tableau 1 ■ Facteurs de risque cardiovasculaire.

CARDIOVASCULAIRE ET MODALITÉS Facteurs de risque majeurs


DE PRISE EN CHARGE
Âge
Sexe masculin
Les mécanismes physiopathologiques de l’athérosclérose, à l’ori- Consommation de tabac
gine des maladies cardiovasculaires, confèrent à la maladie un Hypertension artérielle
caractère étiologique multifactoriel incontestable qu’il est néces- Augmentation du cholestérol-LDL
saire de prendre en compte dans la mise au point de stratégies de Diminution du cholestérol-HDL
Diabète de type 2
diagnostic et de prévention efficaces. Toutefois, pour être applica-
bles à une population aussi large que possible, ces stratégies doi- Facteurs de risque prédisposants
vent reposer sur un nombre de facteurs limité et facilement mesu-
rables. Un nombre considérable d’études épidémiologiques et Antécédents familiaux précoces de maladie cardiovasculaire,
facteurs génétiques
d’essais thérapeutiques a contribué à identifier les marqueurs de
Sédentarité
risque cardiovasculaire les plus pertinents. Sur la base de ces
Obésité androïde
travaux, les organismes institutionnels et les sociétés savantes Ménopause
directement concernées ont émis à l’échelon international et/ou
national des recommandations pour la prise en charge des mala- Marqueurs de risque en évaluation ou discutés
dies cardiovasculaires. En France, l’Agence française de sécurité
Hypertriglycéridémie
sanitaire des produits de santé (Afssaps) et l’Agence Nationale LDL petites et denses
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) ont édicté, à Homocystéine
plusieurs reprises, des recommandations concernant la prise en Lp(a)
charge du risque cardiovasculaire (Afssaps, 2005 ; Afssaps 2006 ; Facteurs prothrombotiques
ANAES, 1999 ; ANAES, 2000a ; ANAES, 2000b ; HAS, 2006). Ces Protéine C-réactive
recommandations, dont nous présentons une synthèse, s’appuient Molécules d’adhérence (sICAM-1, sVCAM-1)
sur des marqueurs solidement validés d’un point de vue épidémio- Interleukine-6
logique. Néanmoins, les progrès accomplis dans la compréhension Métalloprotéases (MMP-1, MMP-2, MMP-7, MMP-9)
Endothélines
des mécanismes physiopathologiques de l’athérogenèse, et
Adiponectine
notamment dans la composante inflammatoire de la maladie, Protéine
conduit la communauté scientifique à proposer de nouveaux S100
marqueurs du risque cardiovasculaires (tableau 1). NSE (Neuronal Specific Enolase)
Agents infectieux bactériologiques ou viraux
2.1. Notion de risque cardiovasculaire global
Compte tenu du caractère multifactoriel de la maladie, la préven- tion. La consommation de tabac est également un facteur de ris-
tion de l’athérosclérose et des épisodes cardiovasculaires aigus que majeur pour lequel les recommandations se résument à une
qui lui sont attachés nécessite une évaluation et une prise en notion très simple, quoique d’application parfois délicate : l’arrêt
charge globale des facteurs de risque (tableau 1). Cette évaluation de la consommation. D’autres facteurs de risque modifiables, fré-
s’appuie sur des algorithmes décisionnels consistant à procéder à quents en population, sont également pris en compte et font
la sommation simple d’un nombre limité de facteurs de risque et l’objet de recommandations plus détaillées. Il s’agit de l’hyperten-
permettant d’évaluer un risque absolu (ou global) de maladie car- sion artérielle, des dyslipidémies et du diabète de type 2.
diovasculaire à une échéance donnée, généralement 10 années.
Certes critiquable à divers titres, la sommation présente l’intérêt
2.2. Facteurs de risque cardiovasculaire
d’être aisément utilisable en pratique clinique de routine. De façon
modifiables et recommandations
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générale, les manifestations cliniques concernées par la mesure


du risque de maladies cardiovasculaires sont les maladies corona-
2.2.1. L’hypertension artérielle
riennes (angor d’effort, angor instable, infarctus du myocarde,
mort subite), les accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques L’hypertension artérielle (HTA) est classiquement définie par une
ou ischémiques, transitoires ou constitués), les atteintes vasculai- pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 140 mmHg et/ou
res périphériques (artériopathie oblitérante des membres infé- une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 90 mmHg.
rieurs, anévrisme aortique, insuffisance rénale par néphro-angio- Le diagnostic nécessite au minimum deux mesures par consulta-
sclérose) et l’insuffisance cardiaque. tion (une mesure à chaque bras) au cours de trois consultations
Parmi les facteurs de risque retenus dans ces algorithmes, on successives s’étalant sur une période de 3 à 6 mois. La prise en
relèvera systématiquement l’âge, le sexe masculin et les antécé- charge thérapeutique, hygiéno-diététique ou médicamenteuse,
dents familiaux, d’origine génétique, de maladie cardiovasculaire. du patient hypertendu a pour objet majeur de réduire les chiffres
Ces facteurs de risque, quoique non modifiables, participent au de pression artérielle systolique et diastolique en deçà de 140/
calcul du risque et permettent d’affiner les stratégies de préven- 90 mmHg. Cette prise en charge doit permettre de prévenir,

171
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

dépister et traiter les complications de l’hypertension artérielle, – Groupe 1 et HTA de grade 2 ou groupe 2 et HTA de grade infé-
dont les maladies cardiovasculaires. rieur à 3 : Mesures hygiéno-diététiques durant 1 à 3 mois, puis
En 2000, l’ANAES a proposé une classification des sujets traitement médicamenteux si l’objectif n’est pas atteint.
hypertendus en trois groupes sur la base de la sommation de fac- – Dans tous les autres cas, plus sévères, l’instauration d’emblée
teurs de risque cardiovasculaire (ANAES, 2000a) : d’un traitement pharmacologique est justifiée, en accompagne-
– Groupe A : sujets présentant une hypertension artérielle sans ment des mesures hygiéno-diététiques.
autre facteur de risque. Les mesures hygiéno-diététiques consistent en la pratique
– Groupe B : sujets présentant une hypertension artérielle et la d’une activité physique régulière, l’arrêt de la consommation de
présence concomitante de 1 ou 2 facteurs de risque. tabac, la réduction de la surcharge pondérale en dessous de
– Groupe C : sujets présentant une hypertension artérielle et 3 25 kg/m2 (ou une réduction de 10 % du poids initial), la réduction
facteurs de risque ou plus ou la présence d’un diabète ou une de la consommation d’alcool, la réduction des apports sodés (5 à
atteinte d’un organe cible (accident ischémique transitoire ou 6 g/j) et la réduction des apports alimentaires en lipides. La prise
accident vasculaire cérébral, angor, insuffisance cardiaque, en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle consiste,
artériopathie aorto-iliaque et des membres inférieurs, signes de préférence et en première intention, en une prise unique et
biologiques d’insuffisance rénale). quotidienne du traitement, faisant appel soit à une monothérapie
Les facteurs de risque retenus pour l’application de cette clas- soit à une association fixe. Le choix de la (les) molécule(s) dépend
sification sont les suivants : du patient et des autres pathologies associées à l’hypertension.
– Homme de plus 50 ans.
– Femme de plus 60 ans ou ménopausée. 2.2.2. Les dyslipidémies
– Antécédents familiaux (parent du 1er degré) de maladie cardio- Le dépistage d’une dyslipidémie repose sur l’EAL (Exploration
vasculaire précoce (< 55 ans chez un homme ; < 65 ans chez d’une anomalie lipidique) qui regroupe les dosages sériques de
une femme). trois paramètres facilement réalisables dans une pratique clinique
– Consommation de tabac ou arrêt depuis moins de 3 ans. de routine : le cholestérol total, les triglycérides, le cholestérol-
– Diabète traité ou non traité. HDL. Le dosage de ces paramètres permet le calcul du cholesté-
– Cholestérol-HDL inférieur à 1,0 mmol/L (0,40 g/L) et/ou choles- rol-LDL (formule de Friedewald) autour duquel s’articulent les
térol-LDL supérieur à 4,1 mmol/L (1,60 g/L). recommandations de l’Afssaps (2005) pour la prise en charge
D’autres paramètres peuvent être pris en compte : d’une dyslipidémie dans le contexte de la prévention cardiovas-
– Consommation excessive d’alcool. culaire (cf. chapitre 9). En effet, sur la base des résultats obtenus
– Sédentarité. à partir des innombrables études épidémiologiques et essais thé-
– Obésité androïde (périmètre abdominal supérieur à 102 cm rapeutiques ayant porté sur le sujet, les concentrations sériques
chez l’homme ou 88 cm chez la femme). de cholestérol-LDL sont encore considérées comme le meilleur
Au sein de chaque groupe, les valeurs des chiffres tensionnels facteur prédictif de risque et d’évaluation d’efficacité d’un traite-
permettent de qualifier le niveau de gravité de l’hypertension, ment hypolipidémiant. Il est toutefois raisonnable de penser que
exprimé en grade. Trois grades ont été ainsi définis : d’autres paramètres lipidiques, comme les concentrations de
– Grade 1 : HTA légère, définie par une PAS comprise entre 140 cholestérol-HDL, de triglycérides, ou les rapports cholestérol
et 159 mmHg et/ou une PAD comprise entre 90 et 99 mmHg. total/cholestérol-HDL ou ApoB/ApoAI, trouveront leur place, à
– Grade 2 : HTA modérée, définie par une PAS comprise entre 160 l’avenir, dans les algorithmes décisionnels.
et 179 mmHg et/ou une PAD comprise entre 100 et 109 mmHg. L’EAL est réalisée chez le patient à jeun depuis plus de
– Grade 3 : HTA sévère, définie par une PAS supérieure ou égale 12 heures. En cas de valeurs anormales, l’EAL doit être répétée
à 180 mmHg et/ou une PAD supérieure ou égale à 110. sur un nouveau prélèvement. Chez le patient sans facteur de ris-
La présence concomitante de facteurs de risque cardiovascu- que cardiovasculaire, l’EAL est considérée comme normale si les
laire (groupes) et le grade de l’hypertension conditionnent forte- concentrations sériques de cholestérol-LDL sont inférieures à
ment le niveau de risque cardiovasculaire. Ainsi, chez les sujets 4,1 mmol/L (1,60 g/L), si les concentrations de triglycérides sont
du groupe A, le risque cardiovasculaire est faible pour une HTA de inférieures à 1,7 mmol/L (1,50 g/L) et si les concentrations de
grade 1, moyen pour une HTA de grade 2 et élevé lorsque l’HTA cholestérol-HDL sont supérieures à 1,0 mmol/L (0,40 g/L). En
est de grade 3. En présence d’un facteur de risque concomitant l’absence de facteurs de risque concomitants, de modifications
(groupe B), le risque est moyen pour les grades 1 et 2, puis élevé des habitudes alimentaires, d’une intervention médicamenteuse,
pour les sujets présentant une HTA de grade 3. En revanche, le d’un événement cardiovasculaire ou d’une augmentation de
risque est systématiquement considéré comme élevé chez les poids, il n’est pas justifié de répéter l’EAL plus d’une fois tous les
sujets du groupe C, quelque soit le grade de l’HTA. 5 ans. Enfin, la réalisation d’une EAL de dépistage au-delà de
Les critères de prise en charge thérapeutique de l’hypertension l’âge de 80 ans n’est pas justifiée.
artérielle sont logiquement liés au niveau de risque global et au En présence d’une dyslipidémie, trois niveaux de risque cardio-
grade de l’hypertension. Les recommandations sont les suivantes : vasculaire ont été proposés :
– Groupe 1 et HTA de grade 1 : Mesures hygiéno-diététiques • Risque faible : sujets présentant une dyslipidémie sans autre
durant 6 mois, puis traitement médicamenteux si l’objectif n’est facteur de risque.
pas atteint. • Risque intermédiaire : sujets présentant une dyslipidémie et au
moins un facteur de risque concomitant.

172
Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

• Haut risque : sujets appartenant à l’une des catégories


suivantes :
Syndrome métabolique
– sujets présentant des antécédents de maladie cardiovasculaire
et risque cardiovasculaire global
avérée : angor stable ou instable, revascularisation, infarctus
du myocarde, infarctus du myocarde silencieux documenté, Outre la cholestérolémie, d’autres anomalies peuvent
AVC ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II. retenir l’attention du clinicien. Ainsi, si la triglycéridémie
– sujets présentant un diabète de type 2 associé à une atteinte n’entre qu’indirectement dans l’appréciation du risque
rénale ou à au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire. cardiovasculaire global, à travers le calcul du cholesté-
– sujets présentant un risque, calculé à partir d’une équation de rol-LDL, l’hypertriglycéridémie est-elle toutefois à pren-
risque, supérieur à 20 % de faire un événement coronaire dans dre en charge dès qu’elle dépasse 1,7 mmol/L (1,5 g/L).
les 10 ans. Jusqu’au seuil de 4,6 mmol/L (4 g/L), il est proposé de
Les facteurs de risque participant au calcul du score de risque favoriser l’approche diététique et la réduction de la
global sont les suivants : consommation d’alcool. Le recours à l’administration de
– Homme de plus de 50 ans. dérivés de l’acide fibrique ne devrait prendre place
– Femme de plus 60 ans. qu’au-delà de cette valeur. De la même manière, ces
– Antécédents familiaux (parent du 1er degré) d’infarctus du myo- dernières années ont vu croître de façon exponentielle la
carde ou de mort subite précoces (< 55 ans chez un homme ; prévalence du syndrome métabolique, défini par une
< 65 ans chez une femme). augmentation du tour de taille, une hypertriglycéridémie,
– Consommation de tabac actuelle ou arrêtée depuis moins de une diminution des concentrations de cholestérol-HDL,
3 ans. une élévation de la pression artérielle et l’installation
– Hypertension artérielle permanente ou non traitée. d’une résistance périphérique à l’insuline. Le syndrome
– Diabète de type 2 traité ou non traité. métabolique est par constitution une pathologie com-
– Cholestérol-HDL inférieur à 1,0 mmol/L (0,40 g/L), quelque soit plexe à l’origine d’un risque cardiovasculaire élevé. À
le sexe. l’heure actuelle, aucune thérapeutique médicamen-
– Une concentration de cholestérol-HDL supérieur à 1,5 mmol/L teuse ne permet de prendre en charge les multiples
(0,60 g/L) est un facteur protecteur qui doit être déduit du score aspects clinico-biologiques du syndrome métabolique.
de risque. L’approche thérapeutique consiste donc, par une inter-
Le score de risque cardiovasculaire conditionne fortement le vention hygiéno-diététique éventuellement complétée
type de prise en charge et l’objectif thérapeutique constitué par la par des traitements pharmacologiques, à prendre en
concentration sérique du cholestérol-LDL. En effet, si les recom- charge individuellement chacune des composantes de
mandations concernant la prise en charge de l’HTA retiennent un ce syndrome.
objectif unique de pression artérielle (inférieure à 140/90 mmHg),
les objectifs de la prise en charge d’une dyslipidémie sont plus
complexes et graduées en fonction du risque global. Concrète-
ment, chaque facteur de risque concomitant réduit de 0,8 mmol/L proposées pour une période minimale de 3 mois. Concernant les
(0,30 g/l) la valeur cible de cholestérol-LDL. aspects diététiques, on rappellera la limitation de la consomma-
Les valeurs cibles sont les suivantes : tion de cholestérol et des acides gras saturés au profit des acides
– En l’absence de facteur de risque, les concentrations de cho- gras mono ou polyinsaturés (en particulier oméga-3), et l’augmen-
lestérol-LDL doivent être inférieures 5,7 mmol/L (2,20 g/L). tation de la consommation de fibres et de nutriments présents
– En présence d’1 facteur de risque, les concentrations de cho- dans les fruits, légumes, et produits céréaliers. L’instauration
lestérol-LDL doivent être inférieures à 4,9 mmol/L (1,90 g/L). d’une prise en charge médicamenteuse est envisagée lorsque
– Il est toutefois important de noter que les recommandations de l’approche hygiéno-diététique est insuffisante pour atteindre la
l’Afssaps préconisent que tout sujet présentant un cholestérol- valeur de cholestérol-LDL ciblée. Cette prise en charge médica-
LDL supérieur à 4,1 mmol/L (1,60 g/l) ou au moins un facteur de menteuse n’exclut pas le maintien des règles hygiéno-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

risque cardiovasculaire doit bénéficier d’une prise en charge diététiques. Le choix de la molécule thérapeutique est guidé par
hygiéno-diététique. l’anomalie lipidique observée (hypercholestérolémie ou hypertri-
– En présence de 2 facteurs de risque, les concentrations de cho- glycéridémie) et la posologie initiale est classiquement la plus
lestérol-LDL doivent être inférieures à 4,1 mmol/L (1,60 g/L). faible.
– En présence de plus de 2 facteurs de risque, les concentrations
de cholestérol-LDL doivent être inférieures à 3,4 mmol/L 2.2.3. Le diabète de type 2
(1,30 g/L). Biologiquement, le diagnostic de diabète repose sur l’un des
– Enfin, chez le sujet à haut risque cardiovasculaire (cf. définition), critères suivants : (i) une glycémie supérieure à 7,0 mmol/L (1,26 g/
les concentrations de cholestérol-LDL doivent être inférieures à L) après un jeûne de 8 heures, et vérifiée à deux reprises ; (ii) des
2,6 mmol/L (1,00 g/L). symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement)
En prévention primaire et si le risque cardiovasculaire est faible associée à une glycémie supérieure ou égale à 11,1 mmol/L (2,0 g/
ou intermédiaire, la prise en charge thérapeutique d’une dyslipi- L) ; (iii) une glycémie supérieure à 11,1 mmol/L (2,0 g/L) deux heu-
démie s’appuie en priorité sur des règles hygiéno-diététiques res après une charge orale de 75 g de glucose (cf. chapitre 12).

173
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Traditionnellement décrit comme le diabète de l’âge mûr, par proposer l’augmentation des concentrations sérique de CRP
opposition au diabète de type 1 cliniquement parlant dès comme marqueur prédictif du risque d’accident vasculaire (Lind,
l’enfance, le diabète de type 2 ou diabète non-insulinodépendant, 2003).
apparaît de plus en plus précocement, en association à l’obésité, Deux hypothèses principales sont avancées pour expliquer
en raison notamment de l’évolution des comportements alimen- l’augmentation de la CRP circulante dans la pathogenèse de
taires. Il associe l’hyperglycémie à une insulinorésistance péri- l’athérosclérose (Francisco et al., 2006). La première hypothèse a
phérique. Le diabète de type 2 retient toute l’attention, en particu- trait à l’inflammation pariétale focalisée, stimulée par les LDL oxy-
lier dans la prévention des maladies cardiovasculaires où il dées, qui conduit à la production de cytokines pro-inflammatoi-
constitue une priorité absolue. La prise en charge, hygiéno-diété- res. La seconde hypothèse concerne l’élévation chronique des
tique et/ou médicamenteuse, doit donc être systématique. Dans protéines de l’inflammation au cours de diverses pathologies
le cadre de la prévention et le traitement des macro-angiopathies (hyperlipémies, diabètes, tabagisme…) qui participerait au déve-
du sujet diabétique, les objectifs de cette prise en charge sont les loppement de l’athérosclérose. Plusieurs travaux ont montré que
suivants : la CRP a des effets qui contribuent à la progression de l’athéros-
– La normalisation de la glycémie, attestée par une hémoglobine clérose et de ses complications. La CRP ne serait donc pas seu-
glyquée inférieure à 6,5 %. lement un biomarqueur du processus athéroscléreux, mais serait
– Un contrôle tensionnel strict permettant d’atteindre une PAS directement impliquée dans la pathogenèse de l’athérosclérose
inférieure à 130 mmHg et une PAD inférieure à 80 mmHg. par le biais de plusieurs mécanismes. Ainsi a-t-il été montré que
– L’arrêt de la consommation de tabac. la CRP active le chimiotactisme des monocytes, favorise l’aug-
– L’obtention d’un cholestérol-LDL graduée en fonction du risque mentation de l’expression des molécules d’adhérence VCAM-1 et
cardiovasculaire global (cf. chapitre précédent). ICAM-1 par les cellules endothéliales, active le système du com-
– La pratique d’un exercice physique régulier. plément aggravant les lésions tissulaires, stimule la capture du
– Un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2. cholestérol-LDL par les macrophages et possède une activité
L’HAS prévoit pour février 2012, la publication des recomman- procoagulante (Francisco et al., 2006). À ce titre, la CRP ne serait
dations actualisées concernant la prise en charge médicamen- pas seulement le témoin de l’état inflammatoire de la paroi arté-
teuse du diabète de type 2. rielle mais aussi un acteur de l’inflammation pariétale, un agent
Les recommandations en termes de prévention cardiovascu- prothrombotique et jouerait un rôle direct dans la rupture de la
laire évoluent progressivement vers une meilleure cohérence plaque (Palazzuoli et al., 2006).
entre les différentes sociétés savantes, notamment dans le choix Une étude de 2006 (Armstrong et al., 2006) a montré qu’une
des critères permettant d’estimer le risque. Par ailleurs, depuis élévation significative de la CRP est observée chez les patients
plusieurs années, de nouveaux marqueurs de risque cardiovascu- présentant un syndrome coronarien aigu. D’une manière géné-
laires sont proposés. Si ces marqueurs ne sont pas actuellement rale, celle-ci est corrélée à l’élévation de la troponine circulante.
retenus dans les recommandations nationales ou internationales, Chez les patients présentant un infarctus du myocarde, les
ils font néanmoins l’objet de nombreux travaux en vue d’une pos- concentrations de CRP sont associées au risque de rupture de la
sible validation. plaque d’athérome. L’élévation de la CRP à l’admission pour
infarctus du myocarde est aussi considérée comme un marqueur
prédictif de récidive à long terme. Enfin, la concentration sérique
de CRP est également augmentée lors des épisodes d’angor ins-
3 ■■ MARQUEURS INNOVANTS table. Une méta-analyse récente a regroupé 54 études prospecti-
DU RISQUE CORONARIEN ves portant sur des sujets en situation de risque cardiovasculaire
et d’AVC ischémique (Emerging Risk Factors Collaboration,
L’intense activité de recherche, mécanistique et clinique, déve- 2010). Cette étude a révélé que le risque relatif de maladie cardio-
loppée autour de l’athérogenèse conduit à l’émergence de nou- vasculaire, d’AVC et de mortalité est associé de façon linéaire à
veaux marqueurs potentiels du risque coronarien. Le développe- l’augmentation de la CRP. En outre, cette étude a montré que la
ment d’études épidémiologiques adaptées devrait permettre, à mesure isolée de la CRP plutôt qu’en association avec celle des
terme, une évaluation rigoureuse de ces marqueurs et leur prise marqueurs conventionnels, semblait préférable et suffisante pour
en compte dans des algorithmes décisionnels adaptés aux popu- une évaluation prédictive et fiable de ce risque relatif. Par ailleurs,
lations auxquelles ils seront proposés. de nombreuses études réalisées ces dernières années ont
démontré l’intérêt de la CRP qualifiée d’ultra-sensible (CRPus)
comme marqueur du risque cardiovasculaire (Apple et al., 2007 ;
3.1. Protéine C-réactive
Libby et al., 2006 ; Ridker P.M. et al., 2000). L’augmentation des
La CRP est une protéine de la phase aiguë de la réaction inflam- concentrations de CRPus témoigne de la présence à bas bruit
matoire synthétisée par le foie sous l’action des cytokines, en par- d’états inflammatoires chroniques. La CRPus permet d’identifier
ticulier l’IL-1, l’IL-6 et le TNF-. Elle est considérée comme un des sujets porteurs de réactions inflammatoires minimes mais
excellent marqueur biologique précoce de l’inflammation systé- suffisantes pour engendrer un risque pathologique. Dans le cadre
mique. Les études épidémiologiques à la recherche de facteurs de l’exploration du risque coronarien, l’interprétation d’un dosage
indépendants prédictifs du risque cardiovasculaire ont accordé, de CRPus ne doit donc intervenir qu’en dehors de tout autre
ces dernières années, un grand intérêt à la CRP et ont conduit à processus inflammatoire clinique ou biologique. Il est donc

174
Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

nécessaire d’associer la CRPus à d’autres marqueurs de l’inflam- myocardique et un remodelage ventriculaire anormal après infarc-
mation, tels que l’orosomucoïde et l’haptoglobine. Dans le cas où tus du myocarde (Nicholls et al., 2005).
un patient asymptomatique ne présente aucune élévation de ces Tout récemment, une étude prospective menée sur trois ans
marqueurs, la CRPus peut être interprétée comme marqueur de chez 1895 patients ayant subi une coronarographie sélective pour
risque d’accidents cardiovasculaires en tant que marqueur d’ins- leur pathologie coronarienne, a révélé que la valeur de la concen-
tabilité de la plaque. tration plasmatique de la MPO s’avère utile dans la prédiction à
long terme d’événements cardiovasculaires majeurs (accidents
3.1.1. Dosage de la CRP et de la CRPus vasculaires, accidents coronariens, infarctus du myocarde, infarc-
Le dosage de la CRP totale comme de la CRPus peut être réalisé tus cérébral, accidents hémorragiques, décès) (Tang et al., 2011).
par une méthode immunoturbidimétrique utilisant du latex Chez ces patients, la concentration plasmatique médiane de
sensibilisé pour un domaine de mesure qui s’échelonne de 0,175 MPO, mesurée par une méthode immunologique faisant appel à
à 10 mg/L et de 0,25 à 10 mg/L (limite de détection de 0,25 mg/ la chimioluminescence, est de 101 pmol/L (valeurs s’échelonnant
mL) respectivement. La CRPus doit être mesurée à deux reprises, de 68 à 187 pmol/L). Il a été montré que les patients qui ont une
à deux semaines d’intervalle, chez des sujets ayant un métabo- concentration plasmatique supérieure à 322 pmol/L ont un risque
lisme stable (variabilité interindividuelle) sans syndrome inflam- accru de développer des événements cardiovasculaires majeurs.
matoire ou infectieux. De plus, il a été observé que les patients présentant une augmen-
Différentes études recommandent l’utilisation de la CRPus tation de la concentration circulante en CRPus avaient un risque
comme facteur prédictif indépendant du risque cardiovasculaire moindre de développer ces événements cardiovasculaires quand
(Ridker P.M., 2003). Selon les recommandations récentes de la valeur de MPO est basse comparativement à ceux dont la
l’académie américaine de biochimie clinique (NACB : National valeur plasmatique de MPO est élevée.
Academy of Clinical Biochemistry), il est admis de façon consen-
suelle que la CRP constitue le marqueur de risque de référence en 3. Molécules d’adhérence
pratique clinique courante dans les pathologies cardiovasculaires
et les AVC (Myers et al., 2009). L’adhérence des monocytes circulants à l’endothélium vascu-
laire, critique dans la phase d’initiation de l’athérogenèse, est
Les valeurs seuil de risque cardiovasculaire proposées pour les assurée par un groupe de molécules d’adhérence qui inclut des
concentrations sériques de CRPus sont les suivantes (Pearson sélectines, des intégrines, et des membres de la superfamille des
et al., 2003) : immunoglobulines telles que ICAM-1 et VCAM-1. Les formes
< 1 mg/L : Faible risque solubles de ICAM-1 et VCAM-1 (sICAM-1 et sVCAM-1) peuvent
être libérées par clivage des formes membranaires, par les cellu-
1-3 mg/L : Risque modéré
les endothéliales. Les concentrations plasmatiques de ces molé-
> 3 mg/L : Haut risque cules d’adhérence sont proposées comme marqueurs du risque
> 10 mg/L : Risque très élevé coronarien (Armstrong et al., 2006).

1. sICAM-1
3.2. Myéloperoxydase ICAM-1 est une immunoglobuline transmembranaire exprimée en
La myéloperoxydase (MPO) est une enzyme leucocytaire conte- particulier par les cellules endothéliales, les leucocytes, les fibro-
nue dans les granulations azurophiles. Elle est présente dans plu- blastes, les cellules musculaires lisses, les cardiomyocytes. Sa
sieurs types cellulaires tels que les polynucléaires neutrophiles, synthèse est augmentée lors des syndromes inflammatoires, ce
les monocytes et certaines sous-populations de macrophages qui favorise le recrutement local des leucocytes. À partir de la
tissulaires. Sécrétée par activation leucocytaire, la MPO exerce forme membranaire, la forme soluble d’ICAM-1 est libérée dans la
une action catalytique qui conduit à la formation d’espèces circulation sous l’action de l’élastase leucocytaire et de métallo-
réactives de l’oxygène (ERO). Elle contribue ainsi aux défenses protéases matricielles.
naturelles de l’hôte. Une élévation de la concentration de sICAM-1 est ainsi obser-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

La MPO est reconnue en tant que facteur participant à la pro- vée dans les dix heures qui suivent un accident coronarien aigu et
motion et à la progression de l’athérosclérose ainsi qu’à la vulné- peut persister pendant plusieurs mois (Armstrong et al., 2006).
rabilité de la plaque. En effet, la MPO est fortement impliquée Bien que ce marqueur soit considéré comme un marqueur prédic-
dans la génération du stress oxydant. Celui-ci résulte soit de la tif puissant de la survenue de maladie cardiovasculaire, certaines
surproduction d’ERO soit du dysfonctionnement des systèmes études ont suggéré que ce marqueur ne pouvait être utilisé,
de défense antioxydante. En augmentant la production d’ERO, la actuellement, de façon indépendante pour graduer le risque
MPO amplifie la peroxydation lipidique et les modifications post- d’accident coronarien aigu.
traductionnelles des protéines, ce qui altère le fonctionnement
normal de la cellule. Le stress oxydant est impliqué dans le stade 2. sVCAM-1
d’initiation de l’athérosclérose en générant un dysfonctionnement VCAM-1 est une immunoglobuline transmembranaire exprimée
endothélial et favorise également la progression des lésions par les cellules endothéliales activées et les cellules musculaires
athéromateuses. De plus, la MPO favorise le dysfonctionnement lisses. VCAM-1 se lie à une intégrine exprimée à la surface des

175
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

monocytes, ce qui favorise l’adhérence cellule-monocyte. brane basale sous-endothéliale. La MMP-9 est une gélatinase lar-
Comme ICAM-1, VCAM-1 peut être libérée sous forme soluble. gement impliquée dans le remodelage ventriculaire et le dévelop-
Les patients qui présentent un syndrome coronarien aigu ont des pement de l’insuffisance cardiaque. Ces MMPs sont fortement
concentrations élevées de sVCAM-1 comparativement aux sujets exprimées dans les plaques d’athérosclérose. Il a été montré que
sains ou aux patients présentant un angor stable. Des études pré- les patients présentant un syndrome coronarien aigu ont des con-
liminaires suggèrent que sVCAM-1 pourrait être un marqueur per- centrations plasmatiques élevées de ces métalloprotéases.
tinent pour évaluer un risque de récidive à moyen ou à long terme Néanmoins, la lente élévation des MMPs au cours de la période
chez les patients qui souffrent d’accidents coronariens. Cepen- post-infarctus et le manque de données sur le devenir clinique de
dant ce marqueur reste encore en évaluation. ces patients ne permet pas d’affirmer actuellement l’intérêt des
MMPs comme marqueurs pertinents pour une décision thérapeu-
tique ou pour une évaluation du risque (gradation du risque)
4. Interleukine-6
d’accident coronarien aigu. L’activité MMP est mesurée dans le
D’expression ubiquitaire, l’interleukine-6 est une cytokine pro- plasma par des techniques ELISA, commercialisées sous forme
inflammatoire qui conditionne l’activation des leucocytes et des de trousses prêtes à l’emploi.
cellules endothéliales. Elle est exprimée dans les plaques d’athé-
rome et contribue à l’instabilité de la plaque par sa capacité à sti- 2. MMP-7
muler des activités de type métalloprotéases, MCP-1 et TNF. La MMP-7 est produite dans les régions vulnérables de la plaque
L’IL-6 est fortement augmentée dans les 48 heures qui suivent d’athérome. Par sa distribution distincte de celle de la MMP-9 au
l’hospitalisation des patients présentant un accident coronarien sein des lésions et par une spécificité de substrat différente, la
aigu. L’élévation de l’IL-6 (> 5 ng/L) semble être associée à la gra- MMP-7 jouerait un rôle propre dans la déstabilisation et la rupture
vité et au risque de récidive d’un événement cardiovasculaire, et de la plaque. Une étude récente a montré que la concentration
ceci de façon additive et indépendante des concentrations de plasmatique circulante de MMP-7 était augmenté chez les
troponine T. L’augmentation de la concentration d’IL-6 est un patients avec angor stable ou instable (Nilsson et al., 2006).
facteur pronostique péjoratif et permet d’identifier des patients à La MMP-7 est mesurée par une technique ELISA commerciali-
risque cardiovasculaire élevé, qui devraient donc bénéficier de sée par R&D systems. Les valeurs moyennes, chez le sujet sain,
stratégies de prévention agressives (Armstrong et al., 2006). sont de 3,2 ± 1,5 g/L.
Néanmoins, des travaux récents ont montré que la grande varia- De façon consensuelle, les MMPs sont exprimées et actives
bilité interindividuelle de ce paramètre limite la valeur potentielle dans les lésions avancées notamment par une implication biolo-
des concentrations circulantes d’IL-6 en tant que marqueur pré- gique importante dans la destabilisation de la plaque d’athérome
dictif de maladie coronarienne ainsi que dans l’évaluation du ris- et dans sa rupture. Cependant, des études dans des modèles
que d’AVC ischémique (Patterson et al., 2010). expérimentaux et des études cliniques complémentaires sont
L’IL-6 est mesurée dans le plasma par une technique ELISA nécessaires pour déterminer leur valeur clinique en tant que bio-
(R&D systems). Les valeurs de référence sont comprises entre marqueurs de maladies cardiovasculaires et pour justifier l’intérêt
2,20 et 7,20 nmol/L. de l’ensemble de ces métalloprotéases matricielles en tant que
marqueurs indépendants des maladies cardiovasculaires.
5. Métalloprotéases 3. PAPP-A
Les métalloprotéases matricielles sont des endoprotéases zinc- La protéine plasmatique associée à la grossesse, appelée
dépendantes exprimant une activité collagénase et/ou gélatinase. PAPP-A (« Pregnancy-Associated Plasma Protein-A »), a été
De façon générale, les MMPs sont impliquées dans les modifica- décrite initialement comme un peptide de concentration spécifi-
tions et le remaniement de la matrice extracellulaire (Lelongt et al., quement augmentée au cours de la grossesse. Elle est ainsi sou-
2002). À ce titre, elles jouent un rôle important dans de nombreux vent utilisée comme un outil de surveillance du premier trimestre
processus physiologiques comme le développement embryon- de grossesse pour le dépistage d’anomalies chromosomiques.
naire, la réparation tissulaire ou l’angiogenèse, mais sont aussi Sur le plan biochimique, il s’agit d’une métalloprotéase liant le
impliquées dans diverses pathologies comme l’athérogenèse et zinc, qui active indirectement le facteur de croissance IGF (Insu-
la survenue précoce d’accidents coronariens aigus (Apple et al., lin-like Growth Factor), considéré comme un puissant agent mito-
2007 ; Armstrong et al., 2006 ; Palazzuoli et al., 2006). En effet, la gène et chimiotactique pour les cellules musculaires lisses et
dégradation des fibres de collagène par les MMPs compromet la favorisant la croissance de la plaque d’athérome. La PAPP-A
stabilité de la plaque d’athérome et l’intégrité de la membrane favoriserait ainsi indirectement l’athérosclérose en augmentant
basale endothéliale, ce qui prédispose les plaques d’athérome l’activité de IGF. La PAPP-A est exprimée dans les plaques
avancées à la rupture. d’athérome. Une étude a montré que cette protéine n’est pas
associée à une augmentation de troponine I ou de créatine kinase
3.5.1. MMP-1, MMP-2 et MMP-9 MB chez ces patients, ce qui suggère que la PAPP-A pourrait être
La MMP-1 est une collagénase exprimée dans l’insterstitium. La d’un intérêt diagnostique pour identifier les patients avec syn-
MMP-2 est une gélatinase capable de dégrader le collagène de drome coronarien aigu mais sans nécrose myocardique détecta-
type IV, qui est la forme de collagène majoritaire dans la mem- ble (Mueller et al., 2006). D’après ces travaux, on peut considérer

176
Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

que la PAPP-A circulante pourrait être davantage associée à 7. Adiponectine


l’athérosclérose systémique chez les patients âgés. D’autres étu-
des suggèrent que la PAPP-A puisse définir un risque cardiovas- Il est bien établi que le tissu adipeux sécrète des adipocytokines
culaire chez des patients avec angor instable mais sans élévation impliquées dans l’inflammation systémique et le métabolisme glu-
de la troponine. cidique et lipidique. L’adiponectine, adipocytokine la plus abon-
Le dosage de la PAPP-A sérique fait appel à une technique dante, est présente dans le plasma humain à des concentrations
ELISA commercialisée par Dade Behring. La limite de détection élevées. Elle est notamment diminuée dans l’obésité, le diabète
est de 0,06 mU/L. Les valeurs de référence sont comprises entre de type 2 et les maladies coronariennes. Dans ce contexte,
0,40 et 1,04 mU/L. l’hypo-adiponectinémie a été associée à de faibles concentra-
tions de cholestérol-HDL, à la présence des LDL petites et
denses, et à une augmentation des marqueurs d’inflammation
3.6. Endothélines systémique.
Les endothélines, nommées ET-1, ET-2, et ET-3, sont trois pepti- Une étude (von Eynatten et al., 2006) réalisée chez des patients
des de 21 acides aminés qui ont été découverts au travers de leur présentant une maladie coronarienne a montré que l’adiponectine
puissant effet vasoconstricteur (Pinet, 2004). Les endothélines est associée à la présence d’une dyslipémie athéromateuse et
sont présentes dans de nombreux tissus comme le rein, le cer- pourrait jouer un rôle anti-athérogène en modulant les concentra-
veau, les poumons ou les tissus endocrines périphériques. Le rôle tions de cholestérol-HDL.
biologique principal des endothélines est la régulation du tonus La concentration plasmatique en adiponectine sérique est
vasculaire, mais elles assurent également des fonctions dans la mesurée par une technique ELISA (Bio Vendor) et les valeurs de
réparation tissulaire et la restauration de la fonction cardiaque référence sont comprises entre 4,70 à 10,5 mg/l.
après la survenue d’un infarctus du myocarde. Ces peptides inte-
ragissent selon un mode autocrine/paracrine par l’intermédiaire
8. Phospholipase A2
de récepteurs spécifiques localisés sur de nombreuses cellules,
notamment les cellules musculaires lisses, les myocytes et les La phospholipase A2 (Lp-PLA2) est définie comme une lipase
fibroblastes. Les précurseurs des endothélines ET-1, ET-2 et ET-3 indépendante du calcium. La Lp-PLA2 est présente à 80 % dans
sont clivés en peptide actif par l’enzyme de conversion de l’endo- les LDL, en particulier les LDL petites et denses réputées très
théline. athérogènes, et à 20 % dans les HDL. Cette enzyme monoméri-
L’ET-1 est produite par les cellules endothéliales, épithéliales, que catalyse l’hydrolyse des phospholipides oxydés en produits
les macrophages, les fibroblastes, les myocytes cardiaques, les bioactifs qui peuvent potentialiser le processus inflammatoire
neurones. In vivo, les cellules endothéliales sont la source impliqué dans l’athérogenèse. Dans ce contexte, la Lp-PLA2
majeure d’ET-1. L’ET-2 est exprimée par les cellules épithéliales hydrolyse les phospholipides oxydés des LDL, ce qui libère des
de l’intestin et l’ET-3 par les neurones, les cellules épithéliales acides gras oxydés et des lysophospholipides, notamment la
tubulaires du rein et les cellules de l’intestin. Chez les mammifè- lysophosphatidylcholine. Ce produit induit l’expression des molé-
res, le système endothéline est essentiel pour le développement cules d’adhérence, participe à l’activation des lymphocytes T et
embryonnaire et néonatal ; il joue un rôle dans l’homéostasie promeut la prolifération des cellules musculaires lisses. Produite
rénale, le maintien du tonus vasculaire, la réparation du tissu car- par le macrophage, son expression est fortement augmentée
diaque, l’angiogenèse et la régulation de la respiration. Le sys- dans les lésions d’athérosclérose. Elle est considérée comme un
tème endothéline est impliqué de manière délétère dans l’athéro- marqueur prédictif de maladie cardiovasculaire. Elle a tout
sclérose, le remodelage cardiaque et l’hypertension pulmonaire. d’abord été identifiée en tant que facteur pro-athérogène. Une
Ainsi, dans l’athérosclérose, l’ET-1 active-t-elle le récepteur ET-A forte expression de Lp-PLA2 est détectée dans le centre nécroti-
présent sur les macrophages, les cellules musculaires lisses et les que et les macrophages apoptotiques qui entourent les plaques
fibroblastes. La synthèse d’ET-1 est stimulée par les LDL oxydées vulnérables ou rompues (Kolodgie et al., 2006). Dès lors, la Lp-
dans les cellules endothéliales, les macrophages et les cellules PLA2 peut constituer une cible anti-athérogène potentielle (voir
musculaires lisses d’artères coronariens (Pinet, 2004). Une coex- chapitre « Marqueurs d’oxydation »). Parallèlement, des travaux
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

pression d’ET-1 et de l’enzyme de conversion de l’endothéline-1 ont uggéré des activités anti-inflammatoires pour cette lipase. Si
(ECE-1), corrélée à l’évolution des plaques d’athérosclérose, a été les fonctions physiopathologiques de la phospholipase A2 restent
observée dans les artères humaines (Ihling et al., 2001). Une donc controversées, l’activité de la Lp-PLA2 n’en reste pas moins
étude clinique a montré une augmentation de la concentration de un marqueur de risque de maladie coronarienne et d’ischémie
l’ET-1 dans la circulation coronarienne et systémique chez des cérébrale, indépendant du cholestérol et des marqueurs de
patients présentant une dysfonction endothéliale coronarienne. l’inflammation. La mesure de l’activité, dépendante de la nature
Ces observations ont défini l’endothéline comme un marqueur du substrat, n’est cependant pas standardisée actuellement et
précoce d’athérosclérose (Lerman et al., 1995). manque de spécificité en raison de l’interférence liée à la pré-
L’endothéline-1 plasmatique est dosée par une technique sence d’autres phospholipases plasmatiques. Le dosage de la
immuno-enzymatique (commercialisé par Biomedica). La valeur Lp-PLA2 est basé sur la détermination des concentrations plas-
moyenne d’ET-1 plasmatique est de 0,34 fmol/mL et la limite de matiques par méthode immunologique (Kit ELISA « PLAC
détection est de 0,05 fmol/mL. assay », diaDexus).

177
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

4 ■■ RATIONNEL POUR L’ÉVALUATION global, une inflammation vasculaire ou myocardique local et


modérée peut survenir. La mesure de la CRPus prend alors tout
DES MARQUEURS NON LIPIDIQUES son intérêt puisque des élévations de 3 à 10 mg/L de CRP ont été
associées à un risque primaire de maladies cardiovasculaires.
L’athérosclérose est reconnue en tant que maladie inflammatoire Néanmoins, l’interprétation se complique par le fait que l’infarctus
chronique. Les facteurs de risque traditionnels incluant l’hyper- du myocarde provoque lui-même une augmentation de la CRP
cholestérolémie (notamment les LDL oxydées) participent à l’ini- au-delà de 10 mg/L. Toutefois, la CRP peut trouver une autre uti-
tiation et à la progression du processus inflammatoire. En l’état lité dans une approche de combinaison des marqueurs inflamma-
actuel, les recommandations en matière de prévention ne préco- toires destinée à établir une gradation (ou stratification) plus pré-
nisent pas le recours à la mesure des marqueurs inflammatoires cise du risque cardiovasculaire. Les données cliniques actuelles
en routine. De fait, l’étude INTERHEART (tableau 2) suggère que ont révélé de nombreux marqueurs potentiellement utiles en com-
90 % des cas d’infarctus aigu du myocarde peuvent être prédits plément de la CRP. Ces marqueurs, notamment les cytokines, les
par les facteurs de risques traditionnels. Cependant, de nom- molécules d’adhérence et la Lp-PLA2 semblent des marqueurs
breux patients victimes d’accidents vasculaires ne présentent pas prometteurs qui méritent des investigations plus approfondies. La
de modifications sévères des paramètres lipidiques et sont placés combinaison de marqueurs d’inflammation ne peut être envisa-
à un risque intermédiaire sur la base des facteurs de risque gée que sur la base de critères rigoureux parmi lesquels on peut
actuellement sélectionnés dans les algorithmes décisionnels. Par citer : (1) un argumentaire documenté concernant le lien possible
conséquent, il apparaît opportun de développer de nouvelles entre le marqueur et la physiopathologie des maladies cardio-
stratégies utilisant des biomarqueurs non lipidiques pour prédire vasculaires ; (2) la stabilité du marqueur et la disponibilité du test
et évaluer le risque cardiovasculaire de façon plus affinée. L’impli- (fiabilité, précision et accessibilité technique, disponibilité de
cation de nombreuses molécules de l’inflammation dans le pro- standards fiables de calibrage) ; (3) la plus grande spécificité du
cessus athérogène et les résultats obtenus dans les études déjà marqueur pour l’athérosclérose ; (4) le minimum d’altération de la
disponibles justifient la combinaison de marqueurs inflammatoi- valeur prédictive par des agents thérapeutiques (anti-inflamma-
res en combinaison aux marqueurs classiques. toires et autres drogues) administrés au moment de la mesure. Un
Les candidats marqueurs restent pour autant assez nombreux tel test serait aussi bien utilisable en pratique clinique, pour la pré-
et le problème du choix d’un nombre restreint de marqueurs per- diction du risque, qu’en essais cliniques destinés à évaluer l’effi-
tinents reste posé. Les données actuelles supportent l’utilisation cacité de drogues anti-athérogènes.
de la CRPus comme le biomarqueur à privilégier, sur la base
d’une excellente caractérisation par de larges évaluations clini-
ques et expérimentales, et par des aspects techniques en adé-
quation avec une mesure accessible (stabilité de l’analyte, fiabi- 5 ■■ MARQUEURS DE L’ACCIDENT
lité, précision et disponibilité du test, disponibilité de standard VASCULAIRE CEREBRAL
fiable de calibration). En l’absence de processus inflammatoire

5.1. Marqueurs diagnostiques de l’accident


Tableau 2 ■Principaux résultats de l’étude INTERHEART (Yusuf vasculaire cérébral
et al. 2004). Fraction de risque attribuable. Moyenne (intervalle de Les AVC représentent, dans les pays industrialisés, la première
confiance à 95 %). cause de morbidité et la troisième cause de mortalité
(130 000 cas par an en France). L’âge est le facteur de risque le
Fraction de risque
Facteur de risque plus important des accidents vasculaires cérébraux. Après
attribuable (%)
55 ans, le risque d’AVC est multiplié par deux après chaque
ApoB/ApoA1 49,2 (43,8 – 54,5) décennie. Par ailleurs, le contrôle de l’hypertension artérielle
réduit l’incidence des AVC à tous les âges. L’hypertension arté-
Consommation de tabac 35,7 (32,5 – 39,1)
rielle est, de fait, le facteur de risque principal d’AVC : le risque
Diabète 9,9 (8,5 – 11,5) d’AVC est multiplié par quatre chez le sujet hypertendu lorsque
l’hypertension est définie par des chiffres de pression artérielle
Hypertension artérielle 17,9 (15,7 – 20,4)
systolique et/ou diastolique supérieurs à 160/95 mmHg. Le dia-
Obésité abdominale 20,1 (15,3 – 26,0) bète est également un facteur de risque indépendant d’AVC :
l’angiopathie diabétique joue un rôle dans la physiopathologie
Facteurs psychosociaux 32,5 (25,1 – 40,8) des AVC. Enfin, on relève dans la littérature un certain nombre de
Consommation quotidienne de fruits facteurs de risque modifiables telles que les dyslipémies ou la
13,7 (9,9 – 18,6)
et légumes consommation de tabac, qui apportent une contribution substan-
tielle au risque global (Qizilbash et al., 1992).
Activité physique 12,2 (5,5 – 25,1)
Le diagnostic d’AVC est en général facilement évoqué clinique-
Consommation d’alcool régulière 6,7 (2,0 – 20,2) ment devant l’installation soudaine d’un déficit neurologique
focal, accompagné ou non d’un trouble de la conscience. L’AVC
Risque global 90,4 (88,1 – 92,4) peut être d’origine ischémique ou hémorragique. Avec l’appari-

178
Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

tion de nouvelles techniques d’imagerie médicale, il est à présent L’ADMA peut être quantifiée par CLHP-SM/SM (chromatogra-
possible d’analyser rapidement la nature d’un AVC et de mettre phie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse) qui
en place la conduite thérapeutique la plus adaptée. La place de permet de distinguer l’ADMA des autres isomères structuraux. La
l’imagerie est capitale puisqu’elle permet d’établir le diagnostic concentration circulante moyenne chez les sujets sains est de
avec certitude et d’apprécier la gravité de l’accident. Par ailleurs, 0,98 mol/L (Yoo et al., 2001). Une étude de population réalisée à
différents marqueurs biologiques ont été proposés. Ils pourraient Gothenburg chez 880 femmes a révélé que de petites augmenta-
contribuer à une meilleure évaluation du risque, notamment de tions (0,15 mol/L) pendant une période de 24 ans était associée
récidive, après un accident vasculaire cérébral (Campbell et al., à une augmentation de 30 % d’AVC et d’infarctus du myocarde.
2006 ; Sotgiu et al., 2006). Cependant, la caractérisation d’un Globalement, l’ADMA apparaît comme un nouveau marqueur lié à
marqueur circulant fiable s’avère difficile en raison d’une faible la mortalité cardiovasculaire en général, à la dysfonction endothé-
libération de protéines gliales et neuronales à travers la barrière liale et au risque d’AVC. Cependant, son utilisation en pratique
hématoencéphalique après AVC ou lésion traumatique. Les mar- clinique (routine) nécessite une validation par des études complé-
queurs idéaux devraient posséder des caractéristiques qui mentaires.
incluent sensibilité, spécificité et différenciation entre AVC isché-
mique et hémorragique. 5.1.3. PARK7
PARK7, ou DJ-1, est une protéine initialement découverte comme
5.1.1. Marqueurs combinés oncogène également associée à la maladie de Parkinson (Bonifati
Un premier test biologique rapide pour l’aide au diagnostic de et al., 2003). Elle jouerait un rôle réparateur dans le stress oxydant
l’AVC a été proposé mais reste encore, à ce jour, encore confi- neurologique. Elle est mesurée par une technique ELISA. Une
dentiel. Ce test, dénommé Triage® Stroke Panel™, combine la augmentation significative de sa concentration plasmatique est
mesure de quatre marqueurs dont aucun à lui seul ne permettrait observée au cours des AVC dans les 30 minutes à trois heures
de diagnostiquer un AVC mais qui, lorsqu’ils sont associés, per- après l’apparition des symptômes.
mettent d’estimer la probabilité qu’il s’agisse d’un AVC. Ces mar-
queurs sont le BNP, les D-dimères, la MMP-9 et la S100B. Le 5.2. Marqueurs innovants du risque d’AVC
BNP (peptide natriurétique de type B), bien qu’étant en première
intention un marqueur cardiaque, est fréquemment élevé dans les
d’origine ischémique
problèmes neurovasculaires associés à une modification de la Certains marqueurs sériques de type inflammatoire ont égale-
pression cardiaque. Les concentrations plasmatiques des D- ment été évalués dans les suites d’AVC d’origine ischémique. Les
dimères, produits de dégradation de la fibrine, sont élevées aussi cellules gliales sont les premières cellules qui répondent à l’isché-
bien dans les formes d’AVC ischémiques que dans les formes mie cérébrale par la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires
hémorragiques. La MMP-9, métalloprotéase matricielle, est asso- comme le TNF-, l’IL-1 et l’IL-6. Ces cytokines peuvent contri-
ciée à l’inflammation et il a été montré qu’elle augmente dans les buer à la fois à la neurotoxicité et à la neuroprotection, soit loca-
premières heures qui suivent le début d’un AVC. La S100B est lement, soit en passant dans la circulation à partir du tissu lésé.
une protéine présente en haute concentration dans les cellules Une étude récente (Sotgiu et al., 2006) a montré que les con-
gliales, qui est libérée à haute concentration après un AVC, la centrations circulantes de TNF-, d’ICAM-1, de MMP-2 et de
concentration étant associée à la taille de l’AVC. Pour l’interpréta- MMP-9 sont corrélées positivement avec la gravité et l’étendue
tion des quatre mesures combinées, la firme a élaboré un score de la lésion. En revanche, les concentrations d’IL-6 circulantes
allant de 0 à 10 : si le résultat est inférieur à 1,3, la probabilité qu’il présentent une corrélation inverse avec l’atteinte neurologique et
s’agisse d’un AVC est faible ; si il est supérieur à 5,9, la probabilité la taille de la lésion, ce qui suggère que l’IL-6, dans le contexte
est très élevée. Néanmoins, ce test n’est pas validé actuellement inflammatoire de l’AVC d’origine ischémique, participe à la neuro-
par manque de résultats analytiques convaincants. À ce jour, une protection plutôt qu’à la neurotoxicité. Enfin, les concentrations
confirmation par imagerie reste nécessaire au diagnostic et à la de molécules d’adhérence intercellulaire (ICAM-1) et de molécu-
détermination de l’origine ischémique ou hémorragique de l’AVC. les d’adhérence des cellules vasculaires (VCAM-1) ont été asso-
ciées à la taille de l’infarctus cérébral.
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

5.1.2. Diméthylarginine asymétrique


Les méthylarginines sont synthétisées par méthylation post-tra- 5.2.1. MMP-9
ductionnelle de la L-arginine et sont libérées sous forme libre La surexpression de MMP-9 au niveau cérébral en réponse à un
après protéolyse. La diméthylarginine asymétrique (« ADMA ; traumatisme cérébral révèle une fonction probable dans l’AVC via
Asymetric DiMethylArginin ») et la diméthylarginine symétrique sa fonction de dégradation de protéines de la matrice extracellu-
(« SDMA ; Symetric DiMethylArginin ») sont détectables dans le laire nécessaires à l’homéostasie. Une augmentation des concen-
sang, l’urine et le LCR. L’ADMA est un inhibiteur puissant de la NO trations plasmatiques de MMP-9 est observée dans l’AVC isché-
synthase ce qui favorise une dysfonction endothéliale globale. À mique et dans l’AVC hémorragique dès l’admission des patients
ce titre, l’augmentation plasmatique de l’ADMA peut être consi- hospitalisés en service d’urgence. Cela suggère une période rela-
dérée comme marqueur prédictif de risque d’AVC associé à des tivement brève (quelques heures) entre la libération et l’accessibi-
facteurs du syndrome métabolique (Meinitzer et al., 2011 ; Saen- lité de la détection (Alvarez-Sabín et al., 2004 ; Montaner et al.,
ger et al., 2010). 2001). De plus, l’élévation des concentrations circulantes en

179
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

MMP-9 est associée à la taille de l’infarctus cérébral, à la mau- et le devenir neurologique à long terme de façon plus précise que
vaise évolution neurologique et aux complications hémorragi- la mesure de la NSE circulante (Missler et al., 1997). La protéine
ques. En outre, une augmentation aiguë de MMP-9 circulante est S100B circulante constitue un marqueur utile pour définir la taille
considérée comme un marqueur prédictif des complications de l’infarctus cérébral. Néanmoins, comme cette protéine n’est
hémorragiques secondaires au traitement par l’activateur tissu- pas spécifique de l’infarctus cérébral mais reflète, en réalité, tout
laire du plasminogène recombinant (rtPA ; recombinant tissue dommage cellulaire dans le système nerveux, une élévation de la
Plasminogen Activator). Ces données sont en faveur de l’utilisa- concentration sanguine de cette protéine ne constitue pas un élé-
tion future de la MMP-9 en tant que marqueur d’AVC. ment de diagnostic de l’accident vasculaire cérébral aigu. Sa
mesure pourrait être réservée à l’évaluation des lésions et trauma-
tismes cérébraux (Saenger et al., 2010).
5.3. Marqueurs innovants du risque d’AVC
d’origine hémorragique 5.3.2. GFAP
La protéine acide fibrillaire gliale (GFAP) est une protéine mono-
5.3.1. S100B et NSE
mérique spécifique des astrocytes cérébraux. Bien que sa
La famille S100 constitue un sous-groupe de protéines liant le cal- fonction soit mal connue, elle est impliquée dans de nombreux
cium et impliquées notamment dans le cycle cellulaire et la diffé- processus neuronocellulaires, en particulier au sein de la barrière
renciation cellulaire. Différents sous-types existent dans diffé- hématoencéphalique. Elle est mesurée dans le plasma par une
rents organes. La protéine S100B a d’abord été caractérisée dans méthode immunologique. Son élévation plasmatique permet de
les cellules gliales mais elle est également rencontrée dans différencier un AVC par hémorragie intracérébrale d’un AVC
d’autres types cellulaires tels que les mélanocytes, les adipocytes ischémique (111,6 ng/L vs 0,4 ng/L) (Foerch et al., 2006). La
ou les cellules de la moelle osseuse. La durée de demi-vie plas- GFAP peut être considérée comme un marqueur prometteur et
matique de la protéine S100B est de 30 à 60 minutes. Le terme spécifique de l’AVC hémorragique.
S100 regroupe un ensemble de protéines dimériques comportant
deux sous-unités de 10 kDa appelées  et . Trois isoformes sont
connues ( ), ( ), ( ). L’isoforme S100a ( ), exprimée dans
les cellules gliales et les mélanocytes, S100b ( ), est présente à CONCLUSION ET PERSPECTIVES
concentration élevée dans les cellules gliales et les cellules de
Schwann du système nerveux central et périphérique comme La mise à disposition du clinicien de procédures simples et inté-
dans les cellules de Langherans et les cellules de la glande pitui- grées d’évaluation du risque cardiovasculaire et les progrès réali-
taire. S100a représente 5 % de la protéine S100 du cerveau, elle sés dans la prise en charge des épisodes aigus de thrombose
est majoritairement retrouvée dans d’autres tissus tels que le tissu artérielle ont permis des gains très significatifs en termes de
cardiaque et le tissu rénal. morbi-mortalité, en particulier dans les pays occidentaux. Toute-
L’énolase spécifique des neurones (NSE : Neuronal Specific fois, avec le souci d’améliorer la personnalisation des stratégies
Enolase) est un isoenzyme d’énolase intervenant dans la voie de de prévention, l’effort doit être maintenu, notamment par l’intro-
la glycolyse. Elle est présente majoritairement dans les neurones duction de paramètres innovants, directement issus d’une
et les cellules neuroendocrines. La demie-vie de la NSE sérique recherche fondamentale soulignant la composante inflammatoire
est de 48 heures (Oertel et al., 2006). et cellulaire de l’athérosclérose.
La méthode de dosage de S100B (protéine S100 contenant au Les outils actuellement disponibles permettent essentiellement
moins une sous-unité ) et de la NSE consiste en un radio-immu- de prévenir la phase chronique de la maladie. En dehors de l’infor-
nodosage à l’aide de kits commerciaux (DiaSorin, Allemagne) à mation apportée par l’imagerie médicale, des avancées sont sans
partir du sang veineux. La valeur normale est inférieure à 0,12 g/ doute nécessaires pour permettre une meilleure évaluation du ris-
L pour la S100 B et 12,5 ng/mL pour la protéine NSE (cf. chapi- que et une meilleure prévention de la survenue d’un épisode de
tre 30)). thrombose artérielle, phase aiguë de la maladie directement à
Une étude clinique indique que des concentrations élevées de l’origine de l’essentiel de la morbi-mortalité cardiovasculaire.
S100B ont été relevées chez des patients présentant une hémor- Enfin, les données fournies par l’épidémiologie descriptive souli-
ragie sous-arachnoïdienne en l’absence de vasospasme (Oertel gnent la forte augmentation de l’incidence des maladies cardio-
et al., 2006). La mesure de la S100B dans les trois jours qui sui- vasculaires dans les pays à économie émergente, en pleine tran-
vent l’accident hémorragique apparaît utile pour prédire le vasos- sition épidémiologique. Dans ce contexte, il devient impératif,
pasme et l’évolution clinique. La mesure de la concentration san- voire urgent de procéder, par des études ad hoc, à une adapta-
guine de la protéine S100 de façon régulière dans les dix jours qui tion des stratégies d’évaluation et de prise en charge du risque
suivent l’ischémie cérébrale aide à prédire le volume de l’infarctus cardiovasculaire dans ces populations.

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Maladies cardiovasculaires : marqueurs de l’athérosclérose, de la maladie coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral

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182
11

Marqueurs de dysfonctionnement
cardiaque
Jacqueline Peynet, Monique Dehoux, Guillaume Lefèvre, Ivan Philip

1 ■■ L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
1. Définition et classification de l’insuffisance cardiaque
2. Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque
3. Biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque
4. Les peptides natriurétiques : le Brain Natriuretic Peptide

2 ■■ SYNDROMES CORONARIENS AIGUS


1. Définitions et rappels physiopathologiques
2. Marqueurs d’ischémie et de nécrose

3 ■■ STRATÉGIE « MULTIMARQUEURS » DES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS


1. Marqueurs de nécrose
2. Marqueurs d’ischémie
3. Marqueurs hémodynamiques
4. Marqueurs d’inflammation
5. Marqueur de stress : la copeptine

Références bibliographiques
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

183
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

urant la dernière décennie le développement de nouveaux Tableau 1■Classification de l’insuffisance cardiaque par
D dosages de biomarqueurs cardiaques, praticables en
urgence, a révolutionné l’approche diagnostique et permis d’opti-
la New York Heart Association.

miser la prise en charge des syndromes coronariens aigus et de Classe I Pas de symptômes au repos
Pas de limitation de l’activité physique
l’insuffisance cardiaque. Ainsi la cardiospécificité et la grande sen-
sibilité des isoformes cardiaques des troponines I et T ont amené Classe II Pas de symptômes au repos
le Collège Américain de Cardiologie et la Société Européenne de Limitation modérée d’activité physique :
Cardiologie (ACC/ESC) à redéfinir les critères de diagnostic de apparition de fatigue, dyspnée, douleur pour
l’infarctus du myocarde en 2007 et l’intérêt des dosages des BNP une activité ordinaire
et NT-proBNP a été bien établi dans le diagnostic étiologique
Classe III Pas de symptômes au repos
d’une dyspnée et dans la stratification pronostique de l’insuffi- Limitation marquée de l’activité physique :
sance cardiaque. L’amélioration des connaissances sur les méca- apparition de symptômes pour une activité inférieure
nismes physiopathologiques des syndromes coronariens aigus et à l’activité ordinaire
de la dysfonction cardiaque ainsi que les développements métho-
dologiques ont favorisés l’émergence de nombreux autres bio- Classe IV Symptômes présents au repos
Aggravation par toute activité même minimale
marqueurs proposés comme outils diagnostiques, pronostiques,
voire comme aide au traitement. Cependant certaines applications
de ces tests, tels la place du BNP/NT-proBNP dans l’aide à la
décision thérapeutique au cours de l’insuffisance cardiaque chro- classification établie par la New York Heart Association (NYHA)
nique ou l’intérêt d’une stratégie multimarqueurs au cours des utilisant des critères cliniques permettant de chiffrer l’importance
syndromes coronariens, restent à définir et sont toujours en cours du handicap (tableau 1). Cependant l’absence de spécificité de
d’étude en 2011. De plus bien que les dosages de ces marqueurs symptômes comme l’essoufflement ou la fatigue et la part de sub-
aient bénéficié des progrès méthodologiques récents et soient jectivité de leur appréciation rendent délicats le diagnostic et l’esti-
devenus des examens de pratique courante, des problèmes liés à mation de la sévérité de la dysfonction cardiaque, particulièrement
la complexité de leurs formes circulantes et à l’absence de stan- chez les sujets âgés (Swedberg, 2005). De plus selon la vitesse de
dardisation des différentes méthodes demeurent et viennent com- constitution de l’insuffisance cardiaque, le patient peut rester
pliquer l’interprétation des résultats par les cliniciens. Ces diffé- asymptomatique pendant longtemps. La gravité de cette patholo-
rents points sont exposés dans ce chapitre. gie a donc conduit à intensifier les efforts pour développer des
moyens permettant son diagnostic à un stade précoce et facilitant
la stratification du risque pour la prise en charge des patients.

1 ■■ L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
2. Physiopathologie de l’insuffisance
1. Définition et classification cardiaque
de l’insuffisance cardiaque 1. Les mécanismes initiateurs
L’insuffisance cardiaque est définie comme étant l’incapacité L’insuffisance cardiaque est une conséquence finale commune de
mécanique progressive du cœur à assurer les besoins hémodyna- la plupart des atteintes cardiaques, myocardiques, valvulaires et
miques de l’organisme. L’inadéquation entre la fonction de la autres. Il est possible de distinguer très schématiquement les
pompe cardiaque et les besoins entraîne une élévation des pres- insuffisances cardiaques avec altération de la fonction systolique
sions d’amont (insuffisance cardiaque congestive), et/ou une (défaut d’éjection), les plus fréquentes, et celles avec altération de
diminution du débit d’aval (insuffisance cardiaque systémique). la fonction diastolique (défaut de remplissage). Les premières sont
Il s’agit d’une maladie grave dont le pronostic reste sombre en liées soit à une surcharge mécanique du ventricule, volumétrique
dépit de nombreuses avancées thérapeutiques, avec un taux de (augmentation du volume télédiastolique ventriculaire par exemple
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

mortalité de 50 % à 4 ans et de plus de 50 % à un an pour les for- en cas de valvulopathies) ou barométrique (augmentation de la
mes sévères. Elle constitue un problème de santé publique car sa post-charge due à l’hypertension artérielle, à un rétrécissement
prévalence, estimée en 2005 à 10 millions de cas parmi les aortique…), soit à un défaut de contractibilité myocardique (post-
900 millions de la population européenne, va s’accroître dans les infarctus, cardiomyopathie, carence d’apport en oxygène…), et
deux prochaines décades en raison du vieillissement de la popu- les secondes sont observées lorsqu’il existe une gêne à l’expan-
lation avec une augmentation concomitante du nombre d’hospi- sion diastolique du ventricule (obstacle auriculo-ventriculaire
talisations pour décompensation (Stewart et al., 2003). gênant l’écoulement sanguin intracardiaque, péricardite…).
Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque repose sur la présence
de symptômes (dyspnée, fatigue en cours d’exercice ou au repos, 2. Les mécanismes d’adaptation
œdèmes des chevilles) et l’existence objectivée (préférentiellement La réponse à l’agression myocardique entraîne des mécanismes
par échographie) d’une dysfonction cardiaque (systolique et/ou d’adaptation visant à maintenir le débit systémique : stimulation
diastolique). L’évaluation de la sévérité de cet état nécessaire à neuro-hormonale, redistribution périphérique du débit, remode-
l’optimisation de la prise en charge des patients repose sur la lage ventriculaire (Jackson et al., 2000). La stimulation noradréner-

185
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

gique via les barorécepteurs a des effets inotrope et chronotrope sion plus rapide de la dysfonction ventriculaire gauche et à une
positifs contribuant au maintien du débit cardiaque malgré la dimi- augmentation du risque de mortalité (Horwich et al., 2003). Une
nution du volume d’éjection, l’activation du système rénine-angio- élévation de la protéine cardiaque de transport des acides gras
tensine-aldostérone (RAA) entraîne une vasoconstriction et une (h-FABP), positivement corrélée avec les classes de la NYHA, a
augmentation du volume plasmatique par rétention hydrosodée. été décrite au cours de l’insuffisance cardiaque (Arimoto et al.,
Une augmentation de la sécrétion des peptides natriurétiques, 2005).
ANP (Atrial natriuretic peptide) et BNP (Brain natriuretic peptide ou
B-type natriuretic peptide), se produit en réponse à l’expansion 1.3.3. Marqueurs de remodelage ventriculaire
volumique et à l’élévation de la pression cardiaque. Des élévations des concentrations circulantes du propeptide
Le remodelage ventriculaire se traduit par des modifications de amino-terminal du collagène de type III (PIIINP), de métallopro-
structure : dilatation ventriculaire caractérisant les surcharges téases matricielles et de leurs inhibiteurs tissulaires ont été rap-
volumétriques et les cardiopathies ischémiques, hypertrophie portées au cours de l’insuffisance cardiaque. Cependant si ces
ventriculaire par prolifération des sarcomères, en cas de sur- marqueurs, non cardiospécifiques, témoignent du remodelage
charge barométrique. De plus l’activité sympathique active au ventriculaire au cours de la progression de la maladie ils ne sont
niveau tissulaire des voies conduisant à l’apoptose et à la nécrose pas utilisés actuellement pour aider au diagnostic et au pronostic
des cardiomyocytes. Cependant les effets de la stimulation neu- de cette pathologie.
rohormonale, entraînant une augmentation de la consommation
en oxygène du myocarde, les modifications des protéines con-
tractiles et le développement d’une fibrose myocardique, rendent
1.4. Les peptides natriurétiques :
limité à terme le bénéfice de ces phénomènes d’adaptation car ils le Brain Natriuretic Peptide
contribuent à aggraver l’insuffisance cardiaque, créant ainsi un
cercle vicieux.
1.4.1. Présentation des peptides natriurétiques
Le peptide natriurétique de type B (BNP), initialement isolé du
cerveau de porc, appartient au système des peptides natriuréti-
1.3. Biomarqueurs de l’insuffisance ques comprenant également l’atrial natriuretic peptide (ANP)
cardiaque sécrété par l’oreillette, le C-type natriuretic peptide (CNP) d’ori-
Les progrès réalisés dans la connaissance de la pathogénèse de gine endothéliale, l’urodilatine sécrétée par le rein et le DNP
l’insuffisance cardiaque ont permis d’identifier un large panel de (dendroaspis natriuretic peptide) isolé du venin d’un serpent
marqueurs circulants susceptibles d’aider au diagnostic et au mamba. Ils présentent une structure similaire caractérisée par un
pronostic de l’insuffisance cardiaque et d’améliorer la prise en anneau de 17 acides aminés formé par un pont disulfure, avec
charge des patients. Ils comprennent des indicateurs de l’activa- une grande homologie entre les deux peptides cardiaques ANP et
BNP (figure 1).
tion neurohormonale, des marqueurs de l’atteinte des cardiomyo-
cytes ou du remodelage cardiaque (Lee et Vasan, 2005). ■Synthèse et métabolisme des peptides natriurétiques cardiaques

1.3.1. Biomarqueurs neurohormonaux L’ANP et le BNP sont synthétisés sous forme de préprohormo-
nes, codées par des gènes distincts, et sécrétées en réponse à
L’élévation des concentrations plasmatiques en noradrénaline, des stimuli dont le principal est l’étirement des cardiomyocytes.
rénine, aldostérone, endothéline 1, Big endothéline, BNP a été Les régulations de leur synthèse, leur sécrétion et leur clairance
mise en évidence au cours de l’insuffisance cardiaque. Parmi ces diffèrent, suggérant des rôles physiologiques distincts (D’Souza
marqueurs, seuls la noradrénaline et les peptides natriurétiques et al., 2004 ; Hall, 2004).
se sont avérés avoir une bonne valeur prédictive (Latini et al., L’ANP est synthétisé sous forme d’une préprohormone de
2004). Cependant, le dosage des catécholamines nécessite la 151 acides aminés (AA) dont la protéolyse intracellulaire conduit
mise en œuvre de méthodes chromatographiques et la détermi- au proANP de 126 AA, stocké dans des granules des myocytes
nation de la noradrénaline n’est pas réalisée en pratique usuelle. de l’oreillette. Lors de sa sécrétion une sérine-protéase, la corine,
En revanche, les efforts se sont intensifiés au cours des dernières scinde le proANP en ANP (28 AA) actif et en NT-ANP (98 AA). La
années pour développer des procédés adaptés à l’urgence pour concentration en ANP plasmatique s’élève rapidement en
doser le BNP dont l’intérêt diagnostique et pronostique au cours réponse à un stimulus par libération à partir des granules de stoc-
de l’insuffisance cardiaque s’est révélé être supérieur à ceux de kage. L’expression de ce peptide, largement prépondérante dans
tous les autres marqueurs biologiques. l’oreillette dans des conditions physiologiques, peut être aug-
mentée au niveau du ventricule gauche au cours de l’insuffisance
1.3.2. Marqueurs d’atteinte cardiomyocytaire cardiaque.
Les mécanismes conduisant à la mort myocytaire au cours de Le gène codant le BNP est situé sur le chromosome 1 (1p36.2)
l’insuffisance cardiaque ne sont pas encore totalement élucidés et code une protéine de préproBNP (134 AA). Après clivage du
mais cette mort est objectivée chez un assez grand nombre de peptide signal, sa synthèse conduit au proBNP (108 AA), peptide
patients par des élévations plasmatiques de différents marqueurs O-glycosylé (Schellenger et al., 2006), qui est ensuite clivé au
cardiomyocytaires. Il a été ainsi montré que des concentrations moment de sa sécrétion par la furine et/ou la corine en BNP
détectables de troponines I ou T sont associées à une progres- (32 AA) actif et en NT-proBNP (76 AA) inactif. À la différence de

186
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

H2N Surcharge
H2N
Gl Gl
Pb Pb
Ag Ag
Cy Cy
Ag Ag

ANP Ile BNP Ile Appétence


Cy Cy
en sel
Gl Gl BNP besoin en eau
Le Le
COOH Gl Se
COOH Gl Se

Récepteur NPR-C Récepteurs NRP-A et NRP-B


H2N H2N
Gl Gl
endopeptidase neutre
Pb Pb
Ag Ag
Cy Cy
Ag Ag
Inhibition du SRAA
CNP Ile DNP Ile
Catabolisme
Cy Cy
Gl Gl
Le Gl Se Le Gl Se Filtration glomérulaire
inhibition de la réabsorption
COOH Vasodilatation de l’eau

Figure 1 ■Formes actives des peptides natriurétiques. Volémie


A N P : atrial natriuretic peptide ; BNP : brain natriuretic peptide ; C N P :
C-type natriuretic peptide ; DNP : dendroapsis natriuretic peptide. Figure 2 ■ Effets du BNP au cours de l’insuffisance cardiaque.

l’ANP le BNP n’est pas stocké et est synthétisé et sécrété de en s’opposant aux effets vasoconstricteurs du système RAA, du
façon constitutive. Les peptides natriurétiques sont sécrétés par système sympathique et de l’endothéline. Ils exercent au niveau
les cardiomyocytes en réponse à l’étirement des fibres myocardi- rénal des effets directs tubulaires et vasculaires entraînant une
ques mais d’autres stimuli de sécrétion du BNP ont été excrétion d’eau et de sodium (figure 2).
rapportés : transforming growth factor b, tumor necrosis factor a, Le BNP présente également des propriétés anti-remodelage
interleukine-1, lipopolysaccharides, et hypoxie cellulaire. cardiaque en inhibant la fibrose et l’hypertrophie induite par les
L’oreillette semble être la principale source de production de facteurs de croissance, vraisemblablement en s’opposant aux
ces deux peptides dans des conditions physiologiques mais leur effets de l’activation des systèmes sympathique et RAA. Son rôle
sécrétion ventriculaire est activée dans des conditions pathologi- protecteur a également été mis en évidence au cours de l’isché-
ques. Si l’expression des gènes de l’ANP et du BNP augmente de mie-reperfusion cardiaque, contribuant à limiter la taille de la zone
façon coordonnée en réponse à certains stimuli elle peut en infarcie.
revanche être dissociée au cours d’autres situations, par exemple L’association de la rétention hydrosodée et de l’augmentation
au cours de l’infarctus du myocarde, ce qui suggère une régula- des peptides natriurétiques au cours de l’insuffisance cardiaque
tion différente de l’activité de leurs promoteurs. De plus l’induc- congestive peut donc apparaître paradoxale. Il a été suggéré
tion du gène du BNP est beaucoup plus rapide que celle de l’ANP. qu’au cours de l’insuffisance cardiaque l’activation de la trans-
Lors de l’insuffisance cardiaque l’expression des gènes est stimu- cription du BNP au niveau du ventricule, dépourvu de granules de
lée au niveau ventriculaire de façon plus importante pour le BNP stockage et exprimant les protéases nécessaires à la libération de
que pour l’ANP, ce qui a amené à considérer de façon très simpli- la forme active différemment de l’oreillette, favoriserait la sécré-
fiée l’ANP comme un peptide auriculaire et le BNP comme un tion de formes non matures biologiquement inactives (Goetze
peptide ventriculaire. La régulation moléculaire de l’expression du et al., 2003). Le proBNP (1-108) a en effet une action 6 à 8 fois
gène du BNP s’avère complexe, impliquant différents éléments moins importante que le BNP (1-32) vis-à-vis des récepteurs du
du promoteur selon la nature des stimuli et des voies de signali- BNP. La présence prépondérante de proBNP dans le plasma de
sation activées (La Pointe, 2005, revue ; Ma et al., 2005). patients classés stade IV de la NYHA a été confirmée depuis
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

(Hawkridge et al., 2005 ; Seferian, 2007).


■Effets physiologiques
La plupart des effets biologiques des peptides natriurétiques ■Formes circulantes et clairance
s’exercent via la fixation à des récepteurs membranaires activant On retrouve au niveau plasmatique l’ANP et le BNP ainsi que les
la guanylyl cyclase, les natriuretic peptide receptors (NRP) A et B peptides N terminaux des prohormones, NT-proANP et NT-pro-
largement distribués dans le système cardiovasculaire, préféren- BNP. La clairance des formes actives s’effectue par endocytose
tiellement le NPR-A pour l’ANP et le BNP. À l’état basal le NPR-A médiée par le natriuretic peptide receptor de type C (NRP-C)
se trouve sous forme phosphorylée et la fixation du peptide est exprimé au niveau vasculaire, par protéolyse sous l’action d’une
responsable d’une déphosphorylation levant la répression de métalloprotéase extracellulaire liée à la membrane des cellules
l’activité guanylate cyclase avec production de GMP cyclique endothéliales, la neutral endopeptidase-2.4.11 (NEP), et pour une
(D’Souza et al., 2004, revue). moindre part par le rein. Le rôle de la NEP dans la clairance du
Ces systèmes entraînent une vasodilatation avec une diminu- BNP est discuté car ce peptide s’est avéré être plus résistant que
tion de la pression pulmonaire et des résistances périphériques l’ANP à l’action de cette enzyme. En revanche, la clairance du

187
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

NT-proBNP est essentiellement rénale. La demi-vie plasmatique ne sont pas dosés en pratique courante car leurs performances
du BNP est de 20 minutes alors que celle de l’ANP n’est que de diagnostiques se sont révélées être inférieures à celles du BNP et
quelques minutes ; celle du NT-proBNP est de 120 minutes. du NT-proBNP. Les premières méthodes commercialisées pour
D’autres formes circulantes de BNP ont également été le dosage du BNP, comme celle de Shionogi distribuée en
identifiées : la forme intacte du précurseur proBNP (1-108), plus France par Schering-CisBio, utilisaient une détection isotopique
ou moins O-glycosylée sur la partie N-terminale de la molécule a (iode 125). Ces méthodes étaient peu utilisables en urgence et
été mise en évidence dans la population générale, et constitue la une méthode avec détection fluorométrique réalisable sur sang
forme circulante principale chez les patients en insuffisance car- total au chevet du patient (point of care test POCT). Triage fut
diaque (Goetze et al., 2006 ; Seferian et al., 2007). La concentra- ensuite mise au point par la société Biosite (Alere). Depuis, plu-
tion du proBNP semble varier parallèlement à celle du BNP en sieurs autres méthodes de type sandwich ont été développées
fonction de l’âge, du sexe, de l’index de masse corporelle et sur les automates avec des temps d’analyse compatibles avec
augmente en fonction du degré d’insuffisance cardiaque (Lam l’urgence, dosant soit le BNP (Axsym et Architect Abbott,
et al., 2007). ProBNP, BNP et NT-proBNP peuvent circuler sous Centaur Siemens, Olympus AU 3000i, Access et DxL Beckman-
formes tronquées N et C-terminales (Ala-Kopsala et al., 2004). Le Coulter) soit le NT-proBNP (Elecsys, E170 et appareil délocalisé
BNP (1-32) et le proBNP (1-108) peuvent être facilement clivés en Cardiac reader Roche, RXL, SCS, Vista et Immulite Siemens,
BNP (3-32 ou des Ser-Pro BNP) et en pro-BNP (3-108) par perte Vitros ECI OCD, RAMP All Diag, Vidas Biomérieux), avec des
de leurs sérine et proline N terminaux lors de l’incubation du détections fluorimétriques ou par chimiluminescence.
sérum ou par action de la dipeptidyl-peptidase IV (DDPIV), Les méthodes de dosage du BNP combinent des anticorps
enzyme agissant sur des peptides ayant une proline en deuxième monoclonaux reconnaissant des épitopes différents : partie C-
position N terminale. De plus, le BNP peut être protéolysé par une terminale (résidus 27-32), séquence de la boucle (14-21), pont
enzyme présente en grande quantité dans le rein, la méprine A, disulfure (Ruppé et al., 2005) (tableau 2). Les dosages de NT-pro-
conduisant à la dégradation du BNP(1-32) en BNP(7-32). Ces BNP commercialisés en France utilisent les mêmes anticorps
enzymes agiraient également sur le NT-proBNP. Ces formes tron- polyclonaux ou monoclonaux mais il faut noter que d’autres anti-
quées peuvent apparaître in vivo aussi bien chez des sujets ayant corps ont été commercialisés dans d’autres pays.
une insuffisance cardiaque chronique ou une dysfonction ventri- L’immunoréactivité de ces couples d’anticorps vis-à-vis des
culaire asymptomatique que chez des sujets sains (Lam et al., diverses formes circulantes ou pouvant apparaître au cours de la
2007), et au cours de la phase préanalytique. conservation de l’échantillon varie selon les systèmes (tableau 3)
La caractérisation des formes présentes au cours de diverses (Rawlins et al., 2005), ce qui explique en partie l’hétérogénéité des
situations pathologiques et de leur reconnaissance par les anti- résultats de BNP obtenus pour certains patients et lors des étu-
corps des méthodes commerciales devrait permettre une des de stabilité in vitro. Il faut également noter que les méthodes
meilleure compréhension des divergences inter-méthodes et de dosage du BNP reconnaissent le BNP recombinant (nesiritide)
explique les difficultés de standardisation de ces marqueurs. utilisé dans certains pays pour le traitement de l’insuffisance
cardiaque.
1.4.2. Dosage des peptides natriurétiques De plus il a été montré que le proBNP (1-108), pouvant consti-
tuer la forme circulante majeure au cours de l’insuffisance cardia-
■Méthodes de dosage que sévère, est plus ou moins reconnu par différents systèmes
Il s’agit d’immunodosages qui diffèrent par la nature du produit commercialisés (Liang et al., 2007). Il est donc probable que le
dosé (forme active ou produit N-terminal), des anticorps et du proBNP (1-108) et sa forme dégradée proBNP (3-108), contri-
calibrateur utilisés, du type de détection. L’ANP et le NT-proANP buent à l’hétérogénéité des résultats des différents systèmes

Tableau 2 ■ Caractéristiques des méthodes de dosage du BNP.

Fournisseur Analyseur Anticorps reconnaissant Détection

Shionogi IRMA manuel Iode 125


Résidus C-terminaux (27-32) (MC*)
Siemens ADVIACentaur Chimiluminescence
Résidus de la boucle (14-21) (MC)
Olympus AU3000i Chimiluminescence

Alere-Biosite Triage Immunoenzymatique et fluorescence


Pont disulfure (5-13) (MC)
Access Boucle + ? (« omniclonaux
Beckman Chimiluminescence
DXL »)
800
Axsym Pont disulfure (5-13) (MC) Immunoenzymatique et fluorescence
Abbott Résidus C-terminaux (MC)
Architect Chimiluminescence
* MC = anticorps monoclonal.

188
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

Tableau 3 ■Immunoréactivité de peptides dérivés du BNP (1-32) proBNP (tableau 4), déterminées par quatre méthodes automati-
(d’après Rawlins et al., 2005). sées sur des plasma EDTA, de sujets âgés de 5 à 104 ans, à celles
de la méthode Triage (Rawlins et al., 2005). Les valeurs des 97,5
Méthode percentiles diffèrent de telle sorte que pour un seuil décisionnel
Peptide
Access2 ADVIA Centaur AxSYM fixé à 100 ng/L pour le BNP la sensibilité et la spécificité diagnos-
tiques varient selon les méthodes. Ainsi la méthode de l’Advia
1-32 82 126 106 Centaur (valeur du 97,5 percentile : 37 ng/L) devrait présenter une
3-32 69 126 118 plus grande spécificité et une moins bonne sensibilité que le sys-
tème Triage alors que l’Axsym (79 ng/L) devrait présenter une
4-32 159 175 164 plus grande sensibilité et une moins bonne spécificité. Les con-
cordances entre les résultats des méthodes automatisées et ceux
10-32 <1 163 <1
du Triage diffèrent également (tableau 5). De façon attendue les
1-31 87 <1 <1 résultats de l’Access 2, utilisant les réactifs Biosite, présentent la
meilleure concordance et ceux de l’Elecsys, dosant un analyte
différent et influencés par la fonction rénale dans cette population
comportant des sujets âgés présentent la moins bonne concor-
commerciaux. Ces formes pourraient également contribuer à la dance. Les résultats de BNP et de NT-proBNP, bien que relative-
variabilité intra-individuelle et à la dispersion des concentrations ment bien corrélés, ne sont donc pas interchangeables.
en BNP et NT-proBNP « immnunoréactifs » observée pour un Des travaux de standardisation visant à harmoniser les résul-
stade défini d’insuffisance cardiaque. tats sont donc souhaitables. Si le choix d’un étalon peut être
Compte tenu de la complexité des formes circulantes et du recommandé il sera par contre difficile de corriger totalement les
manque actuel de clarté sur leur reconnaissance par les différen- différences liées à la diversité des anticorps et des formes circu-
tes méthodes de dosage de BNP et de NT-proBNP, l’IFCC recom- lantes au cours d’états pathologiques.
mande d’exprimer les résultats en ng/L plutôt qu’en pmol/L (Apple Il faut cependant noter que, malgré l’existence de discordances
et al., 2007). entre les résultats de BNP et du NT-proBNP observées chez cer-
tains patients, les performances diagnostique et pronostique de
■Étape préanalytique
ces deux dosages restent très voisines (cf. infra). Le choix de l’un
Le BNP est une molécule réputée fragile, facilement dégradée par ou l’autre de ces tests et du système de dosage (POCT ou analy-
des protéases. L’influence sur les résultats de la nature de l’anti- seur) dépend donc essentiellement de l’équipement d’un labora-
coagulant, de l’ajout d’anti-protéases, du matériau du tube de toire et de l’organisation des services. Le tableau 6 résume les
prélèvement, et du délai d’exécution de l’analyse a été étudiée. Il
est difficile d’établir des recommandations générales pour doser
le BNP car il faut prendre en compte l’immunoréactivité des
Tableau 4 ■Valeurs de références de différentes méthodes
anticorps utilisés par les méthodes commerciales reconnaissant
(d’après Rawlins et al., 2005).
différemment les formes dégradées. Classiquement il est préco-
nisé de recueillir le sang pour un dosage de BNP sur des tubes en 97,5 percentile (ng/L) Seuil d’exclusion (ng/L)
polyéthylène tétraphtalate ou siliconés, avec EDTA. L’emploi d’un
matériau autre que le verre et les propriétés chélatrices de l’EDTA BNP
AxSYM 79 100
protège le BNP de la dégradation par la kallicréine générée par
Access 2 42 100
l’activation de la coagulation. Il faut restreindre autant que possi- ADVIA 37 100
ble le temps de précentrifugation, décanter le plasma si l’analyse
n’est pas immédiate, et le congeler pour une conservation au-delà NT-pro BNP
de 24 heures. L’intérêt de l’utilisation de l’aprotinine, recomman- Elecsys, Cobas 114 < 74 ans : 125
dée il y a quelques années, est actuellement discuté. En revan- > 75 ans : 450
che, le NT-proBNP s’est révélé être beaucoup plus stable, quel
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

que soit le matériau du tube, et il existe peu d’écarts entre les


résultats obtenus sur sérum et plasma hépariné. Il est le plus sou- Tableau 5 ■Corrélation de différentes méthodes avec le système
vent dosé sur plasma hépariné. Il est donc important de respecter Triage (d’après Rawlins et al., 2005).
les recommandations des fabricants puisque selon les méthodes
utilisées les conditions préanalytiques peuvent moduler les Pente R2 Concordance (%)
valeurs de BNP et à un moindre degré celles du NT-proBNP. BNP
AxSYM 1,13 0,94 92,4
■Variations et performances
Access 2 0,96 0,95 95,9
• Variations analytiques ADVIA 0,77 0,92 92,9
Les variations interméthodes, bien que modérées pour la plupart
NT-pro BNP
des échantillons, peuvent influencer l’interprétation des résultats Elecsys 8,9 0,80 84,3
comme l’a montré la comparaison des valeurs de BNP et de NT-

189
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Tableau 6 ■ Comparaison du BNP et du NT-proBNP. BNP (ng/L) 95 percentiles


200 Hommes
BNP NT-proBNP
180 Femmes
Activité biologique + – 160
140
Demi-vie 20 min 60-120 min
120
Fonction rénale + +++ 100
80
Préanalytique
60
Recueil échantillon EDTA/tubes plastiques Héparine/sérum
Stabilité 4 h à T ambiante 72 h à T ambiante 40
< 48 h à + 4 °C 6 j à + 4 °C 20
0
Analytique
45-54 55-64 65-74 75-83 Ans
Standardisation – +/–
Médianes 7/18 11/27 18/29 21/67
Nésiritide + – (H/F)
ProBNP +/– +/–
POCT + +
NT-proBNP (ng/L) 95 percentiles
600 Hommes
550 Femmes
principales caractéristiques de ces marqueurs pouvant orienter 500
ce choix. 450
Le Comité de l’IFCC sur la standardisation des marqueurs car- 400
350
diaques a actualisé (Apple et al., 2007) ses recommandations
300
pour l’analyse du BNP et du NT-proBNP et établi une liste des 250
informations devant être fournies par les fabricants concernant 200
les caractéristiques préanalytiques et analytiques ainsi que les 150
performances cliniques de leurs méthodes. 100
50
• Variations physiologiques 0
Plusieurs facteurs peuvent influencer les concentrations plasma- 45-54 55-64 65-74 75-96 Ans
tiques du BNP et du NT-proBNP. Ils doivent être pris en compte Médianes 13/54 25/77 5/114 124
(H/F)
lors de l’interprétation des résultats, particulièrement ceux du NT-
proBNP. Figure 3 ■ Valeurs des médianes et des 95 percentiles
des concentrations plasmatiques en BNP (Triage Biosite) et
• Âge et sexe
en NT-proBNP (Elecsys Roche) en fonction de l’âge et du sexe
Toutes les études montrent que le BNP, le NT-proBNP et le pro-
(d’après Redfield et al., 2002 ; Costello-Boerrigter et al., 2006).
BNP varient avec l’âge et le sexe. Les concentrations plasmati-
ques augmentent avec l’âge au-delà de 45 ans et sont plus éle-
vées chez les femmes que chez les hommes (figure 3).
Il existe par contre des divergences entre les résultats des afin d’augmenter la spécificité. Ainsi, les résultats de la Breathing
études menées en pédiatrie et chez les jeunes adultes (Koch et al. Not Properly Multinational Study obtenus avec le système Triage
2003). Ainsi des élévations du BNP et du NT-proBNP sont décri- montrent que pour maintenir une sensibilité de 90 % des valeurs
tes chez les nouveaux nés (Soldin et al., 2006 ; Mir et al., 2006) seuils de 54 et 170 ng/L devraient être utilisées dans ces cas au
mais leur amplitude diffère de façon importante selon les études lieu de la valeur de 100 ng/L (Daniels et al., 2006).
bien que le BNP ait été dosé par la même méthode Triage. • Fonction rénale
• Index de masse corporelle Chez les insuffisants rénaux, l’augmentation du BNP est très
Les concentrations plasmatiques en BNP et NT-proBNP sont modérée en l’absence de cardiopathie associée et reflète donc
inversement corrélées à l’index de masse corporelle (IMC) essentiellement la fonction cardiaque. Il faut cependant tenir
(figure 4). Cependant chez les sujets obèses les valeurs basses compte du déclin de la fonction rénale avec l’âge et il semble rai-
sont associées plus fortement à la masse maigre qu’à la masse sonnable de porter la valeur du seuil décisionnel à 200 ng/L lors-
grasse. Le fait que les deux marqueurs soient affectés est plus en que la clairance devient inférieure à 60 mL/mn/1,73 m2. En revan-
faveur d’une diminution de leur libération cardiaque que d’une che, le NT-proBNP, dont la clairance est essentiellement rénale,
augmentation de leur clairance (Das et al., 2005). est étroitement corrélé au débit de filtration glomérulaire, ce qui
En conséquence, les valeurs des seuils décisionnels, définis complique son interprétation chez les sujets âgés, d’autant plus
pour des sujets ayant un IMC normal, devraient être abaissées en que l’insuffisance cardiaque aiguë peut elle-même entraîner une
cas d’obésité sévère afin de préserver la sensibilité diagnostique, augmentation de la créatininémie en raison de la diminution du
et inversement devraient être augmentées pour les sujets maigres débit rénal. Le NT-proBNP apparaît donc comme un marqueur

190
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

BNP (ng/L) en fonction de l’IMC anormale est associée à des valeurs élevées de BNP/NT-proBNP.
Le BNP présente une bonne valeur prédictive négative mais une
20 Hommes
18 Femmes valeur prédictive positive médiocre lorsque la prévalence du
16 dysfonctionnement ventriculaire est faible (5 à 10 %) et sa valeur
14 prédictive positive s’améliore alors que sa valeur prédictive
12 négative diminue lorsque la prévalence est élevée (40 à 60 %)
10
8
(Rodeheffer, 2004).
6 Deux études portant sur un grand nombre de patients, la Brea-
4 thing Not Properly (BNP) Multinational Study réalisée avec le sys-
2 tème Triage Biosite (Maisel et al., 2002) et la NT-Pro-BNP Investi-
0
Normal Surpoids Obèse 1 Obèse 2 gation of Dyspnea in the Emergency Department Study (PRIDE)
(Januzzi et al., 2004), ont fait référence pour la détermination des
seuils décisionnels de ces marqueurs pour le diagnostic d’insuffi-
NT-proBNP en fonction de l’IMC
sance cardiaque symptomatique (tableau 7). Les valeurs de
100 Hommes
consensus retenues pour le BNP sont de 100 ng/L pour le seuil
90 Femmes
80
d’exclusion, car cette valeur présente une très bonne valeur pré-
70 dictive négative quelles que soient les méthodes de dosage, et de
60 500 ng/L pour le seuil d’inclusion car cette valeur permet de dia-
50 gnostiquer une insuffisance cardiaque congestive avec une très
40
forte probabilité. Pour le NT-proBNP les seuils d’exclusion et
30
20 d’inclusion sont de 300 et 900 ng/L pour tout patient mais les
10 variations liées à l’âge des patients amènent à utiliser des valeurs
0
Normal Surpoids Obèse 1 Obèse 2
spécifiques à plusieurs tranches d’âge. Pour le BNP comme pour
le NT-proBNP les valeurs situées entre les seuils d’exclusion et
Figure 4 ■ Valeurs moyennes des peptides natriurétiques d’inclusion constituent une zone d’incertitude car elles peuvent
de la population de la Dallas Heart Study en fonction de l’index
être observées chez des patients n’ayant pas d’insuffisance car-
de masse corporelle et du sexe. Normal : IMC < 25 kg/m 2 ;
diaque. Des facteurs prédictifs de ces élévations modérées ont
Surpoids : 25  IMC < 30 kg/m 2 ; Obèse 1 : 30  IMC < 35 kg/
m 2 ; Obèse 2 : IMC  35 kg/m 2 (d’après Das et al., 2005). été identifiés. Ils comprennent, outre le déclin de la filtration glo-
mérulaire avec l’âge, la fibrillation auriculaire, la cardiomégalie, la
diminution de la concentration sanguine en hémoglobine, les pro-
blèmes hémodynamiques (Knudsen et al., 2005).
« cardiorénal » à la différence du BNP qui reflète essentiellement
Les performances diagnostiques du BNP et du NT-proBNP,
la fonction cardiaque (McCullough et Sandberg, 2004).
supérieures à celles du proBNP (Lam et al., 2007), sont très
• Variabilité individuelle voisines. Cependant si la comparaison de leurs performances ne
Les sécrétions du BNP et du NT-proBNP sont pulsatiles, expli-
quant que les variations intra-individuelles du BNP et du NT-
proBNP déterminées chez les sujets sains ou présentant une
insuffisance cardiaque stable soient importantes (30-50 %) non Tableau 7 ■Seuils d’exclusion et d’inclusion du BNP et NT-proBNP
seulement d’une semaine à l’autre mais aussi d’un jour à l’autre et pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë de la Breathing
au cours de la journée. Les valeurs des RCV (reference change Not Properly Multinational Study et de l’étude PRIDE.
value) établies à partir des variations analytique et biologique
Valeurs Sensibilit Spécificité VPP VPN
intra-individuelle sont donc élevées (Bruins et al., 2004). Il en seuils é (%) (%) (%) (%)
résulte que lors du suivi d’un patient les augmentations ou dimi- (ng/L)
nutions des résultats de BNP ou de NT-proBNP doivent être BNP
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

importantes (> 50 %) pour être significatives (Wu, 2006). Exclusion


Tout patient 100 90 76 79 89
■Performances des dosages de BNP et NT-proBNP Inclusion
Il faut rappeler que la performance d’un test dépend des métho- Tout patient 400 63 91 86 74
des de dosage et de la prévalence de la pathologie dans les
NT-proBNP
populations étudiées. La comparaison des performances des
Exclusion
dosages de BNP et de NT-proBNP de la littérature n’est donc pas
Tout patient 300 99 68 62 99
aisée car les études ont été conduites avec des méthodes diffé- Inclusion
rentes, sur des cohortes de patients d’âges différents, ayant des Tout patient 900 90 85 76 94
fonctions rénales plus ou moins altérées, et avec des prévalences < 50 ans 450 93 95 67 99
variables de la dysfonction ventriculaire, elle-même plus ou moins  50-75 ans 900 91 80 77 92
marquée. Il ressort néanmoins de toutes les études conduites en > 75 ans 1 800 85 73 92 55
se rapportant à l’échocardiographie qu’une fonction ventriculaire VPP : valeur prédictive ; VPN : valeur prédictive négative.

191
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

montrent pas de différences fondamentales lors de l’étude de


Patient présentant une dyspnée
populations, l’analyse au cas par cas révèle des discordances
individuelles montrant que ces deux marqueurs ne sont pas
Examen clinique, radiologique
complètement équivalents en pratique clinique quotidienne (Mair Dosage du BNP ou NT-proBNP
et al., 2007).
Enfin il faut remarquer que les valeurs seuils ont été établies
pour l’aide au diagnostic d’insuffisance cardiaque dans des servi-
BNP < 100 ng/L BNP 100-500 ng/L BNP > 500 ng/L
ces d’accueil d’urgences et que des travaux visant à établir des
NT-proBNP < 300 ng/L NT-proBNP NT-proBNP
seuils décisionnels appropriés aux autres situations cliniques < 50 ans : < 50 ans :
(dépistage chez un patient asymptomatique, pronostic, prise en 300-450 ng/L > 450 ng/L
charge thérapeutique) doivent être développés.  50-75 ans :  50-75 ans :
450-900 ng/L > 900 ng/L
> 75 ans : > 75 ans :
1.4.3. Intérêt clinique des dosages des BNP 900-1 800 ng/L > 1 800 ng/L
et NT-proBNP
■Aide au diagnostic Insuffisance Zone Insuffisance
cardiaque d’incertitude cardiaque
• Diagnostic étiologique chez un patient symptomatique très peu probable très probable
Il est maintenant bien établi que le dosage du BNP/NT-proBNP
Figure 5 ■Dosages du BNP et du NT-proBNP : aide au diagostic
pour l’aide au diagnostic d’insuffisance cardiaque chez des
de l’insuffisance cardiaque chez un patient symptomatique.
patients présentant des symptômes non spécifiques telle une
dyspnée aiguë permet de réduire de façon sensible l’imprécision
diagnostique avec pour conséquence une meilleure prise en
charge des patients et un moindre coût du traitement (Rodeheffer, provoquant une dysfonction du ventricule droit : embolie pul-
2004, revue). Ainsi dans le sous-groupe de patients de la Brea- monaire, broncho-pneumopathie chronique obstructive, hyper-
thing Not Properly (BNP) Multinational Study pour lequel la proba- tension artérielle pulmonaire primitive ou secondaire (Brenden
bilité pré-test était incertaine l’addition du BNP à l’appréciation et al., 2006).
clinique a permis de classer correctement 74 % des patients – L’augmentation du BNP/NT-proBNP est également observée au
ayant une insuffisance cardiaque (McCullough et al., 2002). cours d’états inflammations sévères et de sepsis, résultant en
L’intérêt essentiel du dosage des peptides natriurétiques réside partie d’une induction par les cytokines. Elle semble d’ailleurs
dans l’excellente valeur prédictive négative du seuil de 100 ng/L constituer un marqueur précoce de dysfonction cardiaque et de
pour le BNP et de 300 ng/L pour le NT-proBNP, permettant pronostic au cours du choc septique (Roch et al., 2005).
d’exclure l’origine cardiogénique d’une dyspnée, aussi bien en Une prescription raisonnée de ces marqueurs est indispensable.
milieu hospitalier qu’en situation ambulatoire. Cette notion a Ainsi la National Academy of Clinical Laboratory Medecine Prac-
amené la Société européenne de cardiologie à les intégrer dès tice (NACB) souligne que les dosages de BNP/NT-proBNP ne se
2001 comme tests d’exclusion dans l’algorithme décisionnel de sont pas recommandés pour le diagnostic d’insuffisance cardia-
diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique (Swed- que lorsque les signes cliniques sont évidents et qu’ils ne doivent
berg, 2005). pas remplacer l’examen clinique et l’évaluation du degré des ano-
Des valeurs supérieures à 500 ng/L pour le BNP et à 450, 900 malies ventriculaires structurales et fonctionnelles par les procé-
et 1 800 ng/L selon l’âge pour le NT-proBNP ont une forte valeur dés de référence (échocardiographie) (Wilson Tang et al., 2007).
prédictive positive d’insuffisance cardiaque, mais il faut souligner
• Dépistage d’une dysfonction ventriculaire
que ces valeurs constituent une aide s’ajoutant à l’examen clini-
que et non un substitut en cas d’incertitude du diagnostic. L’inter- Les recherches se sont intensifiées depuis une dizaine d’années
prétation des résultats selon ces seuils, établis de façon consen- pour détecter la dysfonction ventriculaire à un stade précoce de
suelle (figure 5), doit également prendre en compte les facteurs façon à retarder son évolution vers l’insuffisance cardiaque symp-
influençant les valeurs : variations interméthodes, variations liées tomatique par une prise en charge thérapeutique. L’échocardio-
à l’état du patient (âge surtout pour les femmes, obésité, fonction graphie permet ce diagnostic mais ne peut malheureusement pas
rénale, fibrillation auriculaire, anémie). être appliquée à un dépistage de masse. L’intérêt du BNP et du
Il faut également noter que des faux négatifs peuvent être NT-proBNP, examens moins coûteux et d’exécution aisée, a
observés en cas d’œdème pulmonaire aigu « flash », d’arrivée donc été évalué pour dépister la dysfonction ventriculaire, systo-
extrêmement brutale, en raison du temps de latence nécessaire à lique et/ou diastolique. Ils augmentent avec la sévérité de la dys-
la synthèse et à la sécrétion du BNP (1 à 2 heures). fonction ventriculaire systolique et même diastolique avec fonc-
D’autres situations peuvent modifier les valeurs de BNP ou NT- tion systolique préservée (Rademaker, 2005). Cependant, comme
proBNP et compliquer leur interprétation, particulièrement dans la l’a montré l’étude conduite sur la cohorte de Framingham (Vasan
zone d’incertitude : et al., 2002), leur valeur diagnostique s’avère limitée pour dépister
– Le BNP est également synthétisé par le ventricule droit et des une dysfonction systolique ou une hypertrophie ventriculaire
augmentations, le plus souvent situées dans la zone d’incerti- gauche en raison de la faible prévalence de ces états dans les
tude, sont observées au cours de pathologies pulmonaires populations faisant l’objet de dépistage de masse. De plus l’utili-

192
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

sation de ces marqueurs nécessiterait d’établir des seuils discri- pronostique de ces marqueurs est maintenue lorsque les dosages
minants spécifiques variant avec l’âge et le sexe. Les peptides sont réalisés deux à sept jours après l’accident ischémique
natriurétiques semblent donc plus efficaces pour dépister des (Rademaker et Richards, 2005). La comparaison des résultats de
désordres cardiaques subcliniques qu’un niveau spécifique de BNP dosés au moment de la prise en charge des patients et qua-
dysfonction ventriculaire systolique ou diastolique. Ainsi chez des tre mois après le syndrome coronarien aigu est également infor-
patients asymptomatiques présentant une hypertension artérielle mative (Morrow et al., 2005).
les seuils de 17 ng/L pour le BNP (Axsym® Abbott) et de 39 ng/L
• Chirurgie cardiaque
pour le NT-proBNP (Elecsys® Roche) permettent de dépister un
La concentration en BNP/NT-proBNP s’élève chez la plupart des
problème cardiaque avec une sensibilité de 90 % et une spécifi-
patients après chirurgie cardiaque, avec un lent retour à la nor-
cité de 29 % et de 32 % (Mueller et al., 2005).
male, vers la troisième semaine. Plusieurs facteurs, dont la
L’intérêt du BNP et du NT-proBNP est donc modeste dans ce
circulation extracorporelle et l’ischémie cardiaque induite par le
contexte de dépistage, sauf dans des populations très ciblées,
clampage, ont été incriminés dans cette élévation mais il semble
relativement jeunes et sans comorbidité importante, car les
que les résultats varient également selon la nature de la cardiopa-
valeurs discriminantes sont basses.
thie opérée, ischémique ou valvulaire, avec dans ce dernier cas
■Valeur pronostique une modulation due à la variation de la post-charge induite par le
remplacement valvulaire. Dans ces conditions, bien qu’une asso-
• Insuffisance cardiaque chronique
ciation entre les variations péri-opératoires de BNP/NT-proBNP
Les BNP et NT-proBNP sont également des marqueurs pronosti-
et la survenue de complications post-opératoires ait été retrouvée
ques de morbidité et de mortalité, quelles que soient les étiologies
par plusieurs équipes, l’utilisation de ces marqueurs s’avère déli-
de l’insuffisance cardiaque. Ils sont corrélés à la capacité fonc-
cate en pratique quotidienne (Provenchère et al., 2006). En post-
tionnelle et sont prédictifs de l’aggravation de l’insuffisance
opératoire le BNP/NT-proBNP constitue un excellent marqueur
cardiaque chronique et des risques de réhospitalisations et de
prédictif de survie à distance chez les transplantés (Rademaker et
décès des patients (Rademaker et Richards, 2005). Plusieurs ana-
Richards, 2005).
lyses multivariées ont montré qu’ils s’avèrent plus puissants que
les autres paramètres, cliniques et biologiques, lors du suivi des • Chirurgie non cardiaque
patients pour apprécier la gravité de l’insuffisance cardiaque et L’existence d’une dysfonction ventriculaire gauche ou d’une
guider le traitement. insuffisance cardiaque augmente le risque per-opératoire d’une
Les performances pronostiques du BNP et NT-proBNP sont chirurgie majeure non cardiaque. Des concentrations élevées des
très voisines. Des différences subtiles ont été trouvées entre ces peptides natriurétiques en préopératoire représenteraient un
performances dans l’étude réalisée sur l’importante cohorte de facteur prédictif indépendant de complications cardiaques post-
patients de la Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) ayant une opératoires (Yeh et al., 2005).
insuffisance cardiaque chronique stable mais il a été suggéré
qu’elles pourraient être plus liées à des différences entre les per- ■Suivi et ajustement du traitement de l’insuffisance cardiaque
formances analytiques des méthodes utilisées (Elecsys® Roche L’excellente valeur prédictive des peptides natriurétiques et la
pour NT-proBNP et IRMA Shionogi manuelle pour le BNP) qu’à la diminution de leur concentration sous l’effet des thérapeutiques
nature même des marqueurs (Masson et al., 2006). validées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
La valeur du BNP à la sortie d’un patient hospitalisé pour insuf- a conduit à évaluer leur intérêt pour guider la prise en charge des
fisance cardiaque congestive décompensée s’est révélée forte- patients et ajuster leur traitement. Des études préliminaires ont
ment prédictive du devenir à court terme du patient, avec un ris- montré que la répétition du dosage de BNP ou de NT-proBNP lors
que relatif augmenté par 5 et 15 pour des valeurs comprises d’une hospitalisation pour décompensation incitant le clinicien à
respectivement entre 350 et 700 ng/l et > 700 ng/L (Logeart, renforcer le traitement ou le suivi immédiat du patient a pour con-
2004). Elle constitue l’un des critères permettant d’identifier les séquence une diminution des événements cardiovasculaires et
patients à très haut risque de réhospitalisation, de décès, et les réhospitalisations. Ceci a été confirmé par l’étude randomisée
devant bénéficier d’une transplantation cardiaque (Price et al., multicentrique française STARS réalisée chez des patients pré-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

2006). C’est pourquoi, la réalisation d’un dosage à l’admission sentant une insuffisance cardiaque classée II à III NYHA, suivis en
comme aide au diagnostic et un dosage à la sortie du patient à ambulatoire et ayant à chaque consultation un dosage de BNP,
visée pronostique est proposée dans la prise en charge de l’insuf- avec indication à majorer le traitement en cas de résultat supé-
fisance cardiaque aiguë, les dosages quotidiens n’apportant pas rieur à 100 ng/L (Jourdain et al., 2007). Des résultats comparables
de renseignements complémentaires. ont été obtenus avec le NT-proBNP, mais dans le groupe des
sujets âgés de plus de 75 ans, l’intérêt du marqueur dans le suivi
• Syndromes coronariens aigus
thérapeutique n’a pas été confirmé.
L’augmentation du BNP/NT-proBNP au cours de l’infarctus du En conclusion, l’intérêt des dosages de BNP et de NT-proBNP
myocarde permet également d’identifier les patients à risque de pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique
dysfonction ventriculaire gauche, d’insuffisance cardiaque et de a été largement démontré durant ces dernières années. Une
décès, indépendamment de l’âge et des événements cardio- récente méta-analyse a conclu qu’il n’existe pas de différence
vasculaires antérieurs. Le pic de BNP/NT-proBNP est observé significative entre les performances diagnostiques et pronosti-
24 heures après l’apparition des symptômes mais la performance ques de ces deux marqueurs (Clerico et al., 2007). En revanche

193
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

des travaux doivent être développés pour clarifier les problèmes myocarde (IDM) était passée de 8,3 % à 4,3 % entre 1995
posés par la diversité des formes circulantes, en particulier par le et 2005. En marge des progrès de la thérapeutique cardiovascu-
proBNP, qui représenterait la principale forme circulante recon- laire, de l’imagerie et des techniques, les progrès de la biologie
nue par les méthodes de dosages actuelles (BNP et NT-proBNP). ont permis, entre autre, l’avènement de dosages de « marqueurs
cardiaques » qui ont révolutionné la cardiologie au cours de la
1– Le peptide natriurétique de type-B (Brain Natriuretic Pep- dernière décennie. En particulier, la possibilité de doser les for-
tide, BNP) est une molécule synthétisée par le cœur lors de mes circulantes de troponine cardiaque, totalement spécifiques
l’étirement des myocytes ventriculaires. Le BNP possède des du cœur, avec des techniques sensibles, a permis de reconsidé-
propriétés vasodilatatrices, inhibitrices des systèmes vaso- rer globalement la définition des syndromes coronariens aigus, de
constricteurs, et natriurétiques Des travaux récents suggèrent mieux préciser les différentes entités physiopathologiques qui les
qu’il exerce également des effets protecteurs au cours de caractérisent et d’améliorer le diagnostic.
l’ischémie-reperfusion et anti-prolifératif.
2– La sécrétion du BNP peut être évaluée en dosant le BNP 2.1. Définitions et rappels
physiologiquement actif ou sa fraction NT-terminale inactive. physiopathologiques
Cependant il existe plusieurs autres formes circulantes, dont le
précurseur proBNP, plus ou moins reconnues par les systèmes 2.1.1. Définitions des syndromes coronariens aigus
de dosage de ces deux analytes. Le terme de syndromes coronariens aigus (SCA) regroupe
3– Les concentrations de BNP/NT-proBNP doivent être inter- l’ensemble des syndromes cliniques caractérisés par une isché-
prétées en fonction de l’âge, du sexe, de l’IMC et de la fonction mie aiguë du myocarde : angor instable, infarctus du myocarde
rénale (surtout pour le NT-proBNP) des patients. La variabilité ou mort subite. Les critères classiques (douleur prolongée, modi-
intra-individuelle de ces marqueurs est élevée. fications électriques typiques et élévations « enzymatiques ») ont
4– En cardiologie il a été démontré que les concentrations san- été modifiés à plusieurs reprises. La définition des SCA proposée
guines des BNP/NT-proBNP sont étroitement corrélées avec en 2000 et améliorée en 2007 par les sociétés savantes de cardio-
les classes d’insuffisance cardiaque établies par la NYHA, logie américaines et européennes (ACC et ESC) repose sur des
l’existence et le degré d’une dysfonction ventriculaire et le pro- données cliniques, des altérations caractéristiques de l’électro-
nostic des patients. cardiogramme (ECG) et sur la détection dans le sang de mar-
5– Aux Urgences, les dosages de BNP/NT-proBNP permet- queurs biologiques de lésion et nécrose du myocarde (Alpert
tent, grâce à l’avènement de techniques rapides, d’établir le et al., 2000 ; Morrow et al., 2007). Les signes cliniques induits par
diagnostic étiologique des dyspnées (cardiaque ou non cardia- l’ischémie myocardique sont extrêmement polymorphes. Le
que) avec une excellente pertinence diagnostique, en complé- signe classique de l’IDM est une douleur thoracique constrictive,
ment de l’examen clinique et d’examens complémentaires sim- irradiant dans le bras gauche. Cependant, ce signe n’est pas
ples. Il faut noter que les valeurs des seuils décisionnels n’ont retrouvé chez tous les patients faisant un IDM. Outre les nom-
été validées que pour cette situation. breuses variantes de la douleur angineuse, une proportion non
6– Les BNP/NT-proBNP sont des marqueurs pronostiques de négligeable des IDM reste silencieux et ne sont détectés que par
morbidité et de mortalité de l’insuffisance cardiaque. Leurs l’ECG et/ou les marqueurs biochimiques. C’est pourquoi, en cas
concentrations ont une forte valeur prédictive du devenir à court de suspicion clinique d’ischémie myocardique, les SCA ont été
terme des patients. Elles évoluent en fonction de la réponse au classifiés en fonction de l’ECG (présence ou absence d’un sus
traitement. Cependant en raison de grandes variabilités intra- décalage persistant du segment ST) et de la présence ou non
individuelles, les variations des concentrations de BNP/NT- d’un marqueur de nécrose myocardique (de préférence, la tropo-
proBNP doivent être importantes pour être significatives. nine). Les SCA sont donc actuellement subdivisés en infarctus du
myocarde avec sus-décalage persistant du segment ST (IDM
7– Par contre, la place des BNP/NT-proBNP dans le dépistage
ST+) et en SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA ST–)
de l’insuffisance cardiaque asymptomatique reste à définir.
incluant l’angor instable et les infarctus du myocarde (IDM ST–)
8– Les concentrations des BNP et NT-proBNP s’élèvent éga- identifiés par un marqueur biochimique de nécrose myocardique :
lement au cours d’autres situations cliniques : infarctus, SCA, la troponine (figure 1).
embolie pulmonaire et ont une valeur pronostique. La nouvelle définition de l’IDM (Thygesen, 2007) précise les
mécanismes physiopathologiques et les approches thérapeuti-
ques qui en découlent (tableau 8).

2 ■■ SYNDROMES CORONARIENS AIGUS 2.1.2. Physiopathologie


Le SCA représente un continuum physiopathologique de l’isché-
Les maladies cardio-vasculaires sont responsables de plus de mie réversible jusqu’à la nécrose cellulaire. L’étiologie la plus
4 millions de décès par an en Europe et représentent un véritable fréquente à l’origine des SCA est l’athérosclérose, processus
problème de santé publique dans les pays industrialisés. L’amé- inflammatoire associé à la formation d’une plaque d’athérome
lioration de la prise en charge des patients a permis de montrer dans l’intima de la paroi artérielle. Les mécanismes impliqués
que la mortalité à 5 ans des patients après un infarctus du dans la formation de cette plaque sont détaillés dans le chapitre

194
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

Tableau 8 ■ Les 5 types d’infarctus du myocarde (Thygesen, 2007). gine des SCA existent comme l’obstruction mécanique progres-
sive des coronaires, les angors instables fonctionnels (observés
Classification Définition au cours des anémies sévères ou de l’hyperthyroidie, par exem-
Type 1 Infarctus spontané secondaire à l’érosion, la rupture, ple) ou les obstructions dynamiques (spasmes coronaires). Quelle
la fissuration ou la dissection de la plaque qu’en soit l’étiologie, l’ischémie fait le lien entre la maladie coro-
naire et la dysfonction myocardique. Elle provoque dans le myo-
Type 2 Infarctus secondaire à une augmentation de la carde une souffrance cellulaire directe via l’hypoxie, mais égale-
demande en oxygène ou à une diminution de l’offre
ment indirecte, via la reperfusion, l’activation de cascades
(spasme, embolie coronaire, anémie, arythmie,
hyper ou hypotension)
intracellulaires et la génération d’un stress oxydant responsable
de nombreuses modifications structurales. Après ischémie pro-
Type 3 Mort subite (arrêt cardiaque précédé de symptômes longée, cette souffrance cellulaire conduit au final à la mort
suggérant une ischémie myocardique avec ou sans (nécrose) des cardiomyocytes. Les zones myocardiques nécro-
modification du segment ST ou bloc de branche de sées sont responsables de troubles de la contraction segmentaire
novo ou thrombus à l’angiographie et/ou autopsie)
(akinésie ou hypokinésie) pouvant évoluer vers une insuffisance
mais sans documentation de la présence ou d’une
cardiaque. Au-delà de 45 % de territoire nécrosé, apparaît un état
augmentation des marqueurs de nécrose
de choc cardiogénique en général fatal. Afin d’éviter ces compli-
Type 4a Infarctus associé à une angioplastie cations majeures, il apparaît essentiel d’identifier mieux et plus
tôt, de stratifier le risque et d’optimiser la prise en charge théra-
Type 4 b Infarctus associé à une thrombose de stent
documentée par angioplastie ou à l’autopsie peutique des SCA. Pour atteindre ces objectifs, plusieurs mar-
queurs biochimiques faisant référence aux mécanismes physio-
Type 5 Infarctus associé à un pontage coronaire pathologiques impliqués dans les SCA sont utilisables :
marqueurs de risque, d’ischémie, de nécrose et de dysfonction
cardiaque. Une stratégie multimarqueurs fondée sur l’association
de plusieurs marqueurs est également proposée afin d’améliorer
Syndromes Coronariens Aiguës (SCA)
les performances diagnostiques et pronostiques de chacun des
marqueurs pris isolement.
Électrocardiogramme

2. Marqueurs d’ischémie et de nécrose


SCA ST – IDM ST
Troponine Confirmation 1. De l’ischémie à la mort cellulaire
Les marqueurs biologiques, témoins de la nécrose myocardique,
sont des protéines libérées par les cardiomyocytes après mort
– + +
cellulaire et nécrose. Les caractéristiques principales des diffé-
Angor instable IDM ST – IDM ST +
rents marqueurs de nécrose après un IDM sont présentées dans
IDM : infarctus du myocarde le tableau 9.
ST + : présence d’un sus-décalage du segment ST L’ischémie du myocarde est en fait, observée dès que la perfu-
à l’électrocardiogramme
sion coronaire devient insuffisante pour répondre aux besoins en
Figure 6 ■Classification des syndromes coronariens aigus oxygène mais cet événement peut être transitoire et n’est pas for-
(Alpert et al., 2000). cément suivi de nécrose. Quelques secondes après un épisode
d’ischémie, l’augmentation du métabolisme anaérobie conduit à
un dysfonctionnement cardiomyocytaire particulièrement des
traitant des biomarqueurs de maladies cardiovasculaires. L’évé- systèmes de transports transmembranaires, entraînant l’accumu-
nement initial du processus ischémique est la rupture de la plaque lation de petites molécules osmotiquement actives avec pour
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

d’athérome, entraînant le contact du sang avec les structures conséquence une entrée d’eau dans la cellule et un gonflement
sous-endothéliales, hautement thrombogènes. L’activation pla- cellulaire. Durant cette phase, réversible, du matériel intracyto-
quettaire et l’initiation de la coagulation induisent la formation plasmique peut passer dans la circulation sanguine. La quantité
d’un thrombus intra coronaire. L’obstruction provoquée par le des protéines ainsi libérées est très faible. Au-delà d’une quin-
thrombus peut être minimale sans modification de la perfusion zaine de minutes d’ischémie, la mort cellulaire apparaît avec des
coronaire jusqu’à totale et persistante, aboutissant à l’infarctus du lésions irréversibles et une perte d’intégrité de la membrane cel-
myocarde. Les infarctus du myocarde ST+ (ou apparition d’un lulaire. Environ 80 % des protéines libérées passent immédiate-
bloc de branche gauche) correspondent le plus souvent à l’occlu- ment dans la circulation sanguine après nécrose, par transport
sion d’un gros tronc épicardique. En l’absence de revascularisa- direct dans les microvaisseaux, et 20 % des protéines sont trans-
tion, une onde Q de nécrose signe l’IDM à l’ECG. À l’opposé, les portées par le système lymphatique avec un délai d’apparition
infarctus du myocarde ST– sont le plus souvent secondaires à dans la circulation d’environ 20 minutes. Il est actuellement admis
une occlusion transitoire liée à un thrombus essentiellement pla- que tous les marqueurs protéiques solubles apparaissent en
quettaire, au niveau d’une plaque instable. D’autres causes à l’ori- même temps dans l’espace interstitiel indépendamment de leur

195
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Tableau 9 ■ Marqueurs biochimiques de nécrose myocardique.

Masse
Spécificité
Marqueur moléculaire Avantages Inconvénients
cardiaque
– kDa

Sensibilité et VPN élevées Faible spécificité en présence de lésions


Myoglobine 18 –
Diagnostic précoce des IDM musculaires et d’insuffisance rénale

Faible spécificité en présence de lésions


h FABP 15 + Diagnostic précoce des IDM
musculaires et d’insuffisance rénale

Spécificité diminuée en présences


CK MB (dosage pondéral) 85 ++ Capacité à détecter un réinfarctus
de lésions musculaires

Outil de stratification du risque Marqueur peu précoce


cTnT 37 ++++
positive jusqu’à deux semaines (dosages classiques)

Marqueur peu précoce


Outil de stratification du risque
cTnI 24 ++++ (dosages classiques)
positive jusqu’à deux semaines
Problème de standardisation du dosage

masse moléculaire dès que la membrane plasmique est lésée. La 2.2.2. Qualités du marqueur cardiaque idéal
taille et la distribution subcellulaire des marqueurs déterminent à
Un marqueur cardiaque doit avoir idéalement les caractéristiques
quelle vitesse ils apparaissent dans la circulation sanguine. Les
suivantes :
petites protéines ainsi que celles à localisation cytoplasmique
– être cardiospécifique et sensible ; il ne doit être synthétisé et
(telles que la myoglobine) apparaissent donc en premier. Les pro-
libéré que par le cœur et absent (ou en faible concentration)
téines à localisation mitochondriale ou nucléaire (comme la CK-
dans le sang des sujets sains ;
MB) apparaissent ensuite. Les protéines structurelles du tissu
– apparaître très tôt dans la circulation, permettant ainsi la recon-
contractile (comme la troponine) apparaissent plus tardivement
naissance précoce des infarctus ou des patients à risque de
car leur libération dépend de la dégradation de la matrice. Ainsi,
développer un infarctus ;
la myoglobine apparaît très précocement après nécrose (1-3 h),
– avoir une demi-vie suffisamment longue pour permettre les
atteint un maximum moins de 10 h après l’événement ischémique diagnostics tardifs ;
et retourne à son niveau basal à 24 h. La CK-MB commence à
– présenter des augmentations corrélées au pronostic ;
augmenter 3-4 h après le début de la nécrose, est maximale à
– pouvoir être dosé à l’aide d’une méthode adaptée à l’urgence,
10-24 h et retourne à un niveau basal à 48-72 h. Les troponines
rapide, facilement praticable et standardisable, et possédant
dosées par des techniques conventionnelles ont une cinétique
une bonne sensibilité et précision analytiques.
comparable à celle de la CK-MB mais peuvent rester augmentées
À ce jour, aucun des marqueurs proposés ne remplit l’ensemble
jusqu’à 10 jours suivant l’agression cellulaire. L’augmentation ini-
de ces objectifs. Le marqueur le plus proche de cet « idéal » est
tiale des troponines est en relation avec l’existence d’un pool
la troponine (isoformes cardiaques T et I), marqueur proposé pour
cytosolique de ces protéines (figure 7).
la première fois par l’équipe d’A Jaffé en 1993 (Adams et al.,
1993). L’avantage des troponines cardiaques sur les autres mar-
queurs de nécrose a été clairement établi dans de nombreuses
Multiple du seuil
décisionnel études. Ce marqueur remplace avantageusement les « enzymes
cardiaques » (CK, AST, LDH) qui manquent totalement de car-
Troponine diospécificité, et qui ne sont plus recommandées dans le dia-
20 gnostic des SCA. L’isoenzyme cardiaque de la CK (CK-MB), a
longtemps été considéré comme le « gold standard » des mar-
10
queurs cardiaques avant l’utilisation des troponines. Le dosage
5 « pondéral » possède une bonne sensibilité et une bonne préci-
CK-MB sion. Cependant, si la sensibilité clinique de la CK-MB est cor-
2 Valeurs recte, sa spécificité est affectée par sa présence dans le muscle
Myoglobine de référence squelettique. Le dosage de la CK-MB n’est encore recommandé
1
que si celui des troponines n’est pas disponible (Morrow et al.,
0 Jours 2007). Les troponines sont actuellement considérés comme les
0 1 2 3 4 5 marqueurs de référence de la nécrose myocardique sur la base
Figure 7 ■ Cinétique des marqueurs myocardiques après IDM. de leur excellente sensibilité et de leur cardiospécificité.

196
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

2.2.3. Les marqueurs de référence : moléculaire de 24 kDa, et la cTnT de 287 acides aminés avec une
les troponines I et T masse moléculaire de 37 kDa.
La troponine existe sous 2 formes majeures dans les cardio-
■Structure, fonction myocytes : une forme cytosolique libre ou « pool soluble » qui
Les troponines sont des protéines qui interviennent dans la régu- correspond à 3-8 % de la troponine totale et une forme structu-
lation de la contraction musculaire, aussi bien dans les muscles rale, le complexe lié aux protéines du système contractile (com-
striés que dans le muscle cardiaque. L’interaction entre l’actine et plexe troponine-tropomyosine).
la myosine responsable de la contraction musculaire est régulée Dans le myocarde, les troponines (cTnI et cTnT) peuvent subir
par les modifications de la concentration intracellulaire en calcium plusieurs modifications post-traductionnelles entraînant des
et dépend d’un complexe protéique associé au filament d’actine, modifications de leurs propriétés fonctionnelles. Elles possèdent
le complexe troponine-tropomyosine. Dans ce complexe, un plusieurs sites de phosphorylation sur des sérines et des thréoni-
dimère de tropomyosine est associé à un hétérotrimère formé de nes, et peuvent exister in vivo sous formes déphosphorylées ou
trois molécules différentes de troponine : une molécule de tropo- phosphorylées sous l’action de plusieurs protéines kinases. Enfin,
nine C (TnC), une molécule de troponine I (TnI) et une molécule de la structure de la cTnI peut être modifiée sous l’influence d’un épi-
troponine T (TnT). La TnI inhibe l’activité ATPase de la myosine, la sode ischémique, en l’absence de nécrose : plusieurs formes cor-
TnC fixe le calcium et la TnT permet l’ancrage des TnI et TnC sur respondant à différents degrés de protéolyse ont ainsi été identi-
la tropomyosine. La contraction musculaire est déclenchée par la fiées dans le myocarde humain. La partie N-terminale
fixation du calcium sur la TnC. Cette fixation entraîne un change- cardiospécifique de la cTnI est particulièrement sensible à cette
ment de configuration du complexe troponine-tropomyosine protéolyse (Capolaghi et al., 2005).
bloquant l’effet inhibiteur de la TnI vis-à-vis de l’ATPase de la
■Formes circulantes
myosine, moteur moléculaire de la contraction (figure 8).
Dans le génome humain, 8 gènes codent les troponines expri- Toute lésion du myocarde, quelle qu’en soit la cause, pourra
mées dans le muscle squelettique et le muscle cardiaque. Les entraîner une libération de troponines dans la circulation san-
gènes TNNI3 et TNNT2 codent respectivement les isoformes guine. Lors d’une nécrose, le pool soluble des troponines peut
cardiaques des troponines I (cTnI) et T (cTnT), présentes unique- être immédiatement libéré dans la circulation. La mort cellulaire
ment dans le muscle cardiaque chez l’adulte. Le gène TNNC1 induit une diminution du pH intracellulaire et l’activation d’enzy-
code non seulement l’isoforme cardiaque de la TnC mais égale- mes protéolytiques qui contribuent à la dissociation du complexe
ment une isoforme de la TnC exprimée dans les fibres lentes des des troponines avant leur libération dans la circulation. Les diffé-
muscles squelettiques. De ce fait la cTnC ne peut être utilisée rentes formes circulantes de troponines ont été essentiellement
comme marqueur cardiaque. Chez l’adulte la cTnI est composée étudiées dans les SCA mais il est actuellement suggéré que les
de 209 acides aminés (dont la séquence des 32 acides aminés formes libérées pourraient être différentes en fonction de la
sur l’extrémité N-terminale est cardiospécifique) avec une masse pathologie considérée. Dans les SCA, la cTnI circulante est majo-
ritairement sous forme binaire : cTnI-cTnC. Une petite proportion
de cTnI circule sous forme de complexe ternaire : cTnI-cTnC-
cTnT (masse moléculaire d’environ 77 kDa). Ces différentes for-
mes peuvent être plus ou moins modifiées par protéolyse, phos-
phorylation, N-acétylation. De plus, la cTnI possède deux résidus
Tropomyosine cystéine susceptibles de former un pont disulfure et peut être
Actine libérée sous forme réduite et oxydée. La cTnT est libérée majori-
tairement sous forme libre et sous forme de complexe ternaire
cTnI-cTnC-cTnT. Des études suggèrent cependant la présence
TnT de produits de dégradation par protéolyse de la cTnT après pas-
Tnl Complexe des troponines sage dans la circulation. L’ensemble de ces données sur les for-
TnC mes circulantes de la troponine souligne la complexité du choix
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

des anticorps utilisés dans les trousses de dosage et les difficul-


tés de la standardisation (Apple et al., 2007).

■Méthodes de dosage
L’arrivée sur le marché de méthodes de dosage de la troponine
cTnI ou cTnT a constitué un progrès majeur dans la détection bio-
chimique des SCA. L’offre industrielle est devenue très large et
continue d’évoluer. Un seul fournisseur propose le dosage de la
cTnT. En revanche, il existe une grande hétérogénéité du dosage
des cTnI, qui est due à la fois au choix des couples ou mélanges
d’anticorps utilisés et donc des épitopes reconnus et dans les
performances des plateformes analytiques, des calibrants
Figure 8 ■ Le complexe myofibrillaire. utilisés, et des systèmes de détection utilisés.

197
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Réponse formes possibles de la troponine I : cette équimolarité des diffé-


relative rentes formes n’est pas toujours validée. Actuellement, la partie
centrale de la molécule (acides aminés 30-41) semble l’épitope
12 retenu pour tous les dosages (Tate, 2010). Le problème de la
standardisation de la cTnT se pose de manière moins aiguë
Test 1
10 Test 2
puisqu’elle est distribuée par un seul fournisseur. Contrairement
Test 3 aux premières générations de ce dosage, les générations actuel-
8 Test 4 les offrent une bonne sensibilité analytique et la cardiospécificité
de la cTnT n’est plus remise en cause notamment en cas d’insuf-
6 fisance rénale.
Les recommandations des sociétés savantes de cardiologie
4 américaines et européennes établissent la troponine comme mar-
queur de choix dans le diagnostic des SCA. Le seuil diagnostique
2 proposé est la valeur du 99e percentile d’une population de réfé-
rence, avec une imprécision totale qui doit rester inférieure à
0 10 % (coefficient de variation analytique inférieur à 10 %). Tout
I-ox I-red CIT IC-ox IC-red IT-ox IT-red patient suspect de SCA ayant une troponine supérieure à ce seuil
Différences de réponse entre les dosages de cTnl est classé parmi les IDM (Alpert et al., 2000 ; Morrow et al., 2007).
Figure 9 ■Immunoréactivité des différentes formes circulantes
Cette valeur très basse, est le plus souvent proche voire inférieure
de cTnI (d’après Wu et al., 1998). à la limite de détection des systèmes analytiques disponibles. La
précision du dosage est donc rarement acceptable dans cette
zone (Panteghini et al., 2004). Le seuil retenu par défaut est alors
la valeur la plus basse ayant un CV inférieur ou égal à 10 %, déter-
Comme recommandé par les sociétés savantes, la plupart des minée à l’aide d’un profil de précision.
fournisseurs utilise des anticorps monoclonaux ou polyclonaux Les techniques de dosage de la troponine I ou T les plus récen-
dirigés contre des épitopes situés dans la partie centrale de la tes se caractérisent par une quantification plus précise des
molécule entre les acides aminés 30 et 110, partie la plus stable formes circulantes, Il n’y a pas actuellement de définition
de la cTnI. Cependant, de nombreuses différences existent en consensuelle des dosages de troponine (dites hypersensible,
termes de reconnaissance. Les couples d’anticorps ne reconnais- ultrasensible, de 4e génération, etc.). Ce sont soit des tests déjà
sent pas de manière équimolaire les différentes formes circulan- commercialisés (TnT hs Roche, TnIc us Siemens) ou en dévelop-
tes de cTnI quelles soient libres ou complexées expliquant des pement (TnI us Beckman, hs TnI Singulex). Les deux caractéristi-
réponses relatives pouvant aller de 1 à 5 (figure 9). Ces différen- ques communes de ces dosages sont d’une part une imprécision
ces intertechniques peuvent être diminuées par l’emploi de de 10 % ou inférieure à 10 % au seuil décisionnel du 99e percen-
calibrant commun. tile, d’autre part une quantification de la troponine chez les sujets
Cette réponse relative peut évoluer en fonction de l’épisode ini- sains (Christenson, 2011). Ces tests reconnaissent les mêmes
tial, suite aux modifications des formes circulantes. Les résidus épitopes que les dosages classiques. Seules les conditions
22/23 et 41/43 sont des sites de phosphorylation de la cTnI. La d’analyse sont optimisées : augmentation de la prise d’essai,
reconnaissance des épitopes situés dans ces zones peut donc optimisation du signal, réduction du bruit de fond, diminution des
être modifiée par ces modifications post-traductionnelles. C’est interférences immunologiques etc. Les concentrations observées
pourquoi il existe une grande hétérogénéité des résultats et qu’il avec les troponines de « haute sensibilité » sont de l’ordre de la
est si difficile de standardiser ce dosage. Afin d’éclairer le choix dizaine de ng/L, soit 10 à 100 fois moins que les dosages classi-
des utilisateurs les sociétés savantes françaises et internationales ques. À ces concentrations, il est possible de mettre en évidence
de biologie insistent sur la connaissance des épitopes reconnues des atteintes cardiaques a minima, plus fréquemment qu’avec les
par les anticorps des différentes trousses du marché. Différents dosages classiques. Ainsi, certains auteurs ont montré qu’avec
systèmes analytiques mesurant la troponine en 2010 sont présen- ces dosages, la troponine augmenterait avec l’âge et qu’il existe-
tés dans le tableau 10. rait une différence homme femme des valeurs de la troponine
La standardisation de la troponine I est un problème actuelle- chez le sujet sain. Les conséquences de l’utilisation de ces nou-
ment non résolu. Les étapes de la standardisation nécessitent de veaux dosages sont multiples : diminution des valeurs des seuils,
définir un « mesurande » cliniquement représentatif. Un étalon détection plus fréquentes des atteintes cardiaques d’origine
international a été défini d’un point de vue chimique, le complexe ischémique ou non ischémique, détection plus précoces des
ternaire I-C-T SRM 2921 mais ce matériau ne se comporte pas en infarctus. Dans les travaux initiaux, ces dosages ont prouvés leur
solution comme les échantillons biologiques de TnI, 50 % des sensibilité diagnostique plus importante que les troponines clas-
méthodes restant non harmonisées après utilisation de ce cali- siques, et permettent d’envisager un délai plus court dans le
brant. Actuellement, un étalon secondaire est proposé, basé sur diagnostic d’infarctus (Giannitsis, 2010). Cependant le gain de
un sérum de patient présentant un infarctus et un calibrateur sensibilité diagnostique vis-à-vis de l’infarctus peut se traduire
commun proche en composition du NIST 2921. Les tests com- par une perte de spécificité, nécessitant soit un redosage, soit
merciaux doivent reconnaître une partie commune à toutes les l’utilisation d’autres investigations (biomarqueurs, imagerie) pour

198
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

Tableau 10 ■ Dosages quantitatifs de la troponine : offre industrielle (d’après I F C C, décembre 2010).

Système
Fournisseur Analyseur 99e percentile (ng/l) CV 10 % (ng/l) Epitopes reconnus
de quantification

Abbott AxSYM ADV 40 160 C : 87-91, 41-49 ; D : 24-40 Phosphatase alcaline

Abbott Architect 28 32 C : 87-91, 24-40 ; D : 41-49 Acridinium

C : 41-49, 88-91 ;
Abbott i-STAT 80 100 Phosphatase alcaline
D : 28-39, 62-78

Alere Triage SOB non déterminé no C : NA ; D : 27-40 Fluorophore

Beckman Coulter Access Accu 40 60 C : 41-49 ; D : 24-40 Phosphatase alcaline

C : 41-49, 22-29 ;
bioMerieux Vidas Ultra 10 110 Phosphatase alcaline
D : 87-91

Ortho Vitros ECi ES 34 34 C : 24-40, 41-49 ; D : 87-91 Peroxydase

C : 41-49, 190-196 ;
Radiometer AQT90 FLEX TnI 23 39 Europium
D : 137-149

Radiometer AQT90 FLEX TnT 17 25 C : 125-131 ; D : 136-147 Europium

Roche cTnT Cardiac Reader non déterminé non communiqué C : 125-131 ; D : 136-147 Particles d’or

E 170/E 601/602 C : 87-91, 190-196 ;


Roche TnT (4e gen.) 160 300 Ruthenium
E 2010/cobas e 411/ D : 23-29, 27-43

E 170/E
Roche hs-TnT 14 13 C : 125-131 ; D : 136-147 Ruthenium
601/602 E
2010/E 411/
Siemens Centaur Ultra 40 30 C : 41-49, 87-91 ; D : 27-40 Acridinium

Siemens Dimension RxL 70 140 C : 27-32 ; D : 41-56 Phosphatase alcaline

Siemens Dimension EXL 56 50 C : 27-32 ; D : 41-56 Chemiluminescence

Siemens Immulite 2500 STAT 200 420 C : 87-91 ; D : 27-40 Phosphatase alcaline

Siemens Immulite 1 000 Turbo non communiqué 640 C : 87-91 ; D : 27-40 Phosphatase alcaline

Siemens Stratus CS 70 60 C : 27-32 ; D : 41-56 Phosphatase alcaline

Siemens VISTA 45 40 C : 27-32 ; D : 41-56 Chemiluminescence

Tosoh ST AIA-PACK 60 non communiqué C : 41-49 ; D : 87-91 Phosphatase alcaline

Beckman Coulter Access hs-cTnI 8,6 8,6 C : 41-49 ; D : 24-40 Phosphatase alcaline
* Non commercialisé en décembre 2010 ; C : anticorps de capture ; D : anticorps de détection.
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confirmer le diagnostic notamment d’infarctus. Les recommanda- ponine. La qualité analytique attendue des analyseurs utilisables
tions encore en vigueur à ce jour n’ont pas encore intégré les con- en délocalisation doit être du même ordre que celle des analy-
séquences de l’utilisation de ces dosages. seurs présents dans les laboratoires et les résultats corrélés/har-
Le temps écoulé entre le prélèvement et le rendu des résultats monisés avec ceux du laboratoire central afin de permettre un
des marqueurs biochimiques au clinicien (turnaround time ou suivi correct des patients. Le bénéfice, en termes de temps, est
TAT) se doit d’être inférieur à une heure (Wu et al., 1999). La plu- démontré. Les avantages sont doubles : prise en charge théra-
part des techniques dans les laboratoires ont des durées d’ana- peutique plus rapide, moindre engorgement du service des
lyse de l’ordre de 20 minutes auxquelles il faut ajouter les temps urgences. Cependant, il n’existe pas d’étude ayant démontré une
nécessaires aux transferts des tubes au laboratoire, à la centrifu- amélioration du ratio coût/bénéfice malgré la multiplication des
gation, et à la validation. Afin de répondre à cet impératif de analyseurs délocalisés dans les services de soins.
temps, plusieurs fabricants proposent un dosage « délocalisé », Les valeurs seuils présentées dans le tableau 10 ont pour la
permettant de réaliser sur le site des urgences le dosage de la tro- majorité été établies sur des sérums. Cependant, une diminution

199
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

des valeurs de troponine sur héparine a été rapportée par rapport plutôt à l’évaluation pronostique sachant que la relation quantité
à celles obtenues sur sérum. La centrifugation des tubes doit être de troponine libérée-mortalité est quasi linéaire (Antman et al.,
suffisante pour éviter la présence de microcaillots responsables 1996). Après angioplastie coronaire, l’élévation modérée de la tro-
de faux positifs analytiques sur certains analyseurs. Une double ponine, induite par la manœuvre instrumentale n’a aucune
centrifugation est envisageable en cas de contrôle du résultat. influence sur le pronostic. En revanche, le pronostic est affecté
Des faux positifs peuvent également être rencontrés avec des dans les procédures où la libération de troponine est importante,
plasmas contenant des anticorps hétérophiles ou des facteurs généralement associée à l’apparition d’une onde Q de nécrose à
rhumatoïdes. Leur présence devra être systématiquement recher- l’ECG. La cinétique particulière de la troponine avec persistance
chée en cas de dissociation des résultats avec le contexte clini- de concentrations plasmatiques élevées pendant plusieurs jours
que afin d’éviter des examens complémentaires inutiles. après l’infarctus ne permet pas toujours la détection des récidives
L’absence de modification notable des valeurs en cas de dosages d’ischémie ou d’infarctus dans les premiers jours qui suivent une
sériés permet également d’évoquer ces faux positifs. À l’inverse, revascularisation. Dans une telle situation, le dosage de la CK-MB
des faux négatifs ont été rapportés suite à la présence d’auto ou de la myoglobine possédant une cinétique plus rapide pourra
anticorps anti-troponine circulants (Eriksson et al., 2005). Les être proposé. Bien qu’une relative proportionnalité existe entre la
interférences pouvant varier d’une trousse à l’autre, le dosage sur taille de l’infarctus et le pic des concentrations de troponine
un autre analyseur est suggéré. Le trouble et l’ictère n’induisent mesurée, la quantification de la taille de l’infarctus sera assurée
pas d’interférences, alors que l’interférence de l’hémolyse est de façon plus performante par les techniques d’imagerie.
variable selon les systèmes, pouvant entraîner des interférences
• ST– à l’ECG
négatives (TnT) ou positives (certaines TnI) (Bais, 2010).
Le dosage de la troponine tient une place beaucoup plus impor-
2.2.4. Intérêt clinique, diagnostique, pronostique tante dans la stratégie de prise en charge des patients SCA ST–
et thérapeutique (figure 10).
En effet, il est démontré que de nombreux patients suspects de
■Diagnostic des SCA SCA se présentent dans les services d’urgences avec une dou-
La présentation clinique des SCA peut être extrêmement poly- leur thoracique atypique (personnes âgées, diabétiques…) et un
morphe et de gravité variable. Cette hétérogénéité explique les ECG non contributif (bloc de branche gauche, pacemaker…).
difficultés diagnostiques et pronostiques parfois rencontrées. Chez ces patients, le dosage de la troponine s’impose non seule-
L’apport majeur initial des troponines, marqueur très sensible et ment dans la démarche diagnostique mais permet aussi de
très spécifique, a été de permettre de redéfinir le diagnostic d’IDM détecter les malades à risque, devant être hospitalisés en milieu
en ayant une approche globale des SCA. La définition actuelle cardiologique. La plupart des services d’urgences ont désormais
prend en compte la clinique, l’ECG (sus décalage ou non du seg- des algorithmes intégrant le dosage de la cTnI ou de la cTnT et sa
ment ST) et surtout l’élévation, même minime de la cTnI ou de la cinétique dans la prise en charge des SCA ST–. Il est recom-
cTnT. Il est actuellement admis que ces 2 isoformes apportent mandé de réaliser un premier dosage à l’arrivée du patient et un
des informations diagnostiques équivalentes. La cinétique carac- second dosage 6 à 9 h après le premier, surtout si le premier
téristique du marqueur (croissance et décroissance) doit être pré-
sente et son interprétation participe à la démarche diagnostique
(figure 10). Le seuil retenu (99e percentile d’une population de
Sus-décalage ST Pas de sus-décalage ST
référence) est très bas, car toutes les études s’intéressant aux persistant
syndromes coronariens aigus ont clairement montré qu’une élé-
vation même minime de la troponine dans les premières heures
suivant le début d’une douleur thoracique était un facteur prédictif Revascularisation Stratification du risque
(fibrinolyse et/ou (clinique, ECG, cTn T ou I)
indépendant de survenue de complications majeures. Ainsi, cette angioplastie)
définition des SCA permet de « trier » les patients aux urgences,
d’aider à la prise en charge initiale, enfin de stratifier le risque.
Haut risque Faible risque
• ST+ à l’ECG Troponine positive (troponine négative)
Devant un tableau caricatural d’IDM en voie de constitution, avec
un aspect électrocardiographique de sus décalage du segment Anti GpIIbIIIa 2e troponine
ST, un dosage de troponine est le plus souvent réalisé. Cepen- coronarographie
dant, il ne sert qu’à confirmer a posteriori le diagnostic évoqué, la
valeur prédictive positive de l’ECG étant extrêmement élevée, et Positive Négative
ne doit en rien retarder la prise en charge du patient. Celui-ci
devra bénéficier le plus rapidement possible d’une technique de Traitement
revascularisation pharmacologique (fibrinolyse) ou mécanique médical
(angioplastie). Le facteur temps est, un élément clé de la prise en Évaluation
charge. Il existe une corrélation entre la rapidité d’instauration du secondaire
traitement de revascularisation de l’IDM aigu et la baisse de mor- Figure 10 ■Algorithme de prise en charge d’un syndrome
talité. Le résultat de la troponine dans ce contexte participera coronarien aigu.

200
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

Recommandations proposées sur l’utilisation de la troponine dans le diagnostic


de l’infarctus du myocarde (Morrow et al., 2007)

•Un marqueur biochimique de nécrose myocardique doit être mesuré chez tout patient
suspect de syndrome coronarien aigu (SCA).
•La présentation clinique et l’ECG doivent être utilisés en association avec le marqueur
dans l’évaluation diagnostique d’un SCA.
•La troponine est le marqueur de choix. Le dosage pondéral de la CK-MB peut être une
alternative quand la troponine n’est pas disponible. Les dosages des enzymes CK,
ASAT et LDH ne doivent plus être utilisés dans le diagnostic d’infarctus.
•Les prélèvements sanguins doivent être effectués à la présentation du patient et éven-
tuellement 6 à 9 heures plus tard en fonction des circonstances cliniques.
•En présence d’une suspicion clinique de SCA, un diagnostic d’infarctus du myocarde
doit être évoqué si les concentrations de troponine (cTnI ou cTnT) sont supérieures à
celles du 99e percentile d’une population de référence, au moins une fois dans les
24 heures suivant l’épisode ischémique ; la cinétique typique du marqueur associant
croissance et décroissance constitue un argument supplémentaire.
•Devant un tableau clinique et des modifications typiques de l’ECG (sus décalage de
ST), le diagnostic et la prise en charge du patient ne doivent pas être retardés par
l’attente d’un résultat du marqueur biochimique.

résultat est normal et que le délai entre l’apparition de la douleur détection des infarctus myocardiques périopératoires est bien
et le prélèvement est inférieur à 6 heures. Dans ces conditions les documentée. Ceci s’explique aisément par une sensibilité supé-
valeurs prédictives positive et négative de la troponine atteignent rieure et surtout une parfaite cardiospécificité, fondamentale car
99 % dans le diagnostic de nécrose myocardique. Il est probable les lésions musculaires périphériques sont toujours présentes en
que l’utilisation des méthodes ultrasensibles pourra diminuer les cas de chirurgie. Ce dernier point est d’autant plus important que
délais entre 2 mesures en mettant précocement en évidence la l’ECG est souvent peu contributif dans ce contexte clinique.
troponine libérée du pool cytosolique des cardiomyocytes après Il existe une relation entre une élévation des troponines en post-
nécrose. Outre son intérêt diagnostique, la troponine participe à opératoire et le risque de complications cardiaques : après chirur-
la stratification du risque et influence le choix thérapeutique. En gie majeure non cardiaque, une élévation des troponines cardia-
effet, une élévation de la troponine à la phase aiguë d’un angor ques, aussi minime soit-elle, permettrait d’identifier des patients à
instable permet de définir un sous-groupe de patients à risque haut risque, comme au cours des SCA (Jaffe, 2003) Il est recom-
d’événements cardiovasculaires à court terme ou à long terme mandé chez les patients à risque, outre une surveillance de l’ECG,
(Heidenreich et al., 2001). Il est à noter que la troponine a une un dosage à 24 h et 4 jours après l’intervention.
valeur pronostique indépendante et complémentaire des autres
marqueurs de risque. Cette stratification a un impact théra- • Chirurgie cardiaque
peutique puisque les IDM ST– ne sont pas améliorés par les fibri- Le diagnostic d’IDM après chirurgie cardiaque reste difficile. Il
nolytiques, mais au contraire par les anti-agrégants plaquettaires. existe en effet une libération systématique des marqueurs lié au
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Par ailleurs, les patients ayant une troponine positive sont ceux traumatisme chirurgical (en fait modéré en cas de pontage aorto-
qui bénéficient le plus de certaines thérapeutiques, héparine de coronarien ou de chirurgie valvulaire conventionnelle), ce qui n’est
bas poids moléculaire (enoxaparine, deltaparine), inhibiteurs des pas le cas dans toutes les autres situations cliniques. Par ailleurs
GP IIb/IIIa et coronarographie (avec revascularisation) précoce après chirurgie cardiaque, les ECG sont peu contributifs dans la
(Bertrand et al. 2002). plupart des IDM péri-opératoires. Les troponines sont reconnues
Les recommandations proposées par les sociétés savantes sur supérieures aux autres marqueurs de nécrose (CK-MB notam-
le bon usage des marqueurs cardiaques dans le diagnostic d’IDM ment) dans ce contexte. S’il est impossible de donner des valeurs
sont présentées en encart. seuils permettant d’établir avec certitude le diagnostic d’IDM, la
cinétique peut aider au diagnostic (pic tardif vers la 20e h post-
■Infarctus péri-opératoire (chirurgie non cardiaque, cardiaque) opératoire en cas de souffrance ischémique significative). Malgré
• Chirurgie non cardiaque cette difficulté à établir des valeurs seuils très précises, toutes les
Depuis le travail d’Adams (Adams et al., 1994), la supériorité des études retrouvent bien une association entre l’élévation des
troponines cardiaques sur la CK et même la CK-MB pour la troponines (et à un moindre degré de la CK-MB) après chirurgie

201
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

cardiaque et le pronostic des patients à moyen et à long terme. myocytes, focale ou diffuse. Les troponines sont élevées, plus
Ceci est vrai en pédiatrie comme chez l’adulte, pour les complica- souvent que la CK-MB, dans 30 à 40 % des cas voire plus. Les
tions majeures et la mortalité hospitalière (Lasocki et al., 2002). cas négatifs sont essentiellement liés au délai entre le début de
l’inflammation et le dosage. Contrairement aux SCA, il ne semble
■Autres situations cliniques pas y avoir de corrélation entre l’élévation des troponines et l’évo-
La libération de troponine dans la circulation est le reflet d’une lution ultérieure des patients (Lauer et al., 1997).
souffrance du myocarde dont l’origine n’est pas forcément isché- De façon similaire, il a été montré que 20 à 30 % des patients
mique. La connaissance des autres situations cliniques associées ayant une péricardite aiguë avait une cTnI positive. Un sus-déca-
à une augmentation des troponines circulantes est donc indis- lage du segment ST est souvent retrouvé dans le groupe tropo-
pensable non seulement pour poser le diagnostic mais aussi pour nine positive, en l’absence de pathologie coronarienne. Cette
éviter des traitements invasifs ou à visée antithrombotiques positivité peut être interprétée comme une atteinte myocardique
inappropriés (Jeremias and Gibson 2005) (tableau 11). associée dans le cadre d’une virose. La positivité des troponines
• Embolie pulmonaire cardiaques devant une douleur thoracique peut à tort orienter
La possibilité, de survenue d’un infarctus myocardique à la phase vers le diagnostic de SCA, mais la coronarographie sera normale
aiguë d’une embolie pulmonaire (EP) est rare. Le plus souvent, il (Imazio et al., 2003). Comme au décours de la myocardite, il ne
existe un certain degré de souffrance et/ou d’ischémie myocardi- semble pas y avoir d’association avec le pronostic.
que, ventriculaire droite essentiellement. Ainsi, il a été montré que
• Choc septique
dans 20 à 40 % des cas d’EP, les troponines étaient élevées et le
plus souvent associées à une dysfonction ventriculaire droite ou Chez les patients ayant un sepsis grave, la présence de troponine
à un choc cardiogénique (Mehta et al., 2003). La valeur pronosti- dans le sérum est le témoin d’un certain degré de souffrance
que de la troponine dans l’EP a été montrée par certaines équipes myocardique avec dysfonction ventriculaire (ver Elst et al., 2000).
mais reste controversée. Les cytokines pro-inflammatoires ont été impliquées dans la libé-
ration des troponines (effet cytotoxique) mais le(s) mécanisme(s)
• Myocardite, péricardite reste(nt) à préciser. Dans la plupart des cas, un phénomène
La myocardite est caractérisée par une infiltration du myocarde ischémique est exclu. Les concentrations de troponine restent
par des leucocytes avec une nécrose ou une dégénérescence des modérées et la cinétique n’évoque pas celle d’un SCA. Ainsi, au
cours du sepsis, l’interprétation et l’implication clinique d’une
positivité des troponines restent à préciser.
Tableau 11 ■Principales étiologies à l’origine
d’une augmentation de l’isoforme cardiaque de la troponine I
• En réanimation
(à l’exception du syndrome coronarien).
Plusieurs études retrouvent chez des malades de réanimation
Myocardite, péricardite (pour causes diverses), une association entre l’élévation des tro-
ponines et un risque plus élevé de complications graves et de
Insuffisance cardiaque congestive
décès. Indépendamment du mécanisme de libération des tropo-
Hypertension artérielle systémique nines, l’apparition de formes circulantes signe un certain degré de
souffrance myocardique, associée à une dysfonction ventriculaire
Hypotension sévère (notamment associée aux arythmies)
et à une altération du pronostic (Fromm, 2007).
Dissection aortique Dans d’autres situations aiguës, telles que l’hémorragie de la
délivrance ou les accidents vasculaires neurologiques, il est fré-
État de choc
quent que les patients aient un certain degré de souffrance myo-
Patient en état critique cardique, reflétée par des concentrations élevées de troponine
Traumatisme thoracique
cardiaque. Dans toutes ces études, une association est retrouvée
entre le pronostic et la positivité des troponines. Il a été également
Embolie pulmonaire rapporté des cas d’élévations modérées de troponines au cours
Insuffisance rénale chronique de tachycardies jonctionnelles soutenues, en l’absence de toute
pathologie coronarienne documentée. Ces observations illustrent
Infection grave bien la très grande sensibilité de ce marqueur.
Toxicité cardiaque des xénobiotiques : sympathomimétiques,
• Hémorragies méningées
anticancéreux, cocaïne…
Dans près de 20 % des cas, les patients ayant une hémorragie
Intoxication oxycarbonée méningée ont une élévation de la troponine. Plusieurs études ont
Cardiomyopathie type Tako-Tsubo retrouvé une association entre l’élévation de la troponine et la
gravité de l’état neurologique, les modifications de l’ECG et
Exercice intense l’altération de la fonction systolique du ventricule gauche et/ou
Rhabdomyolyse avec atteinte cardiaque l’existence d’anomalies de la cinétique segmentaire. L’hypothèse
retenue pour expliquer cette élévation est une origine « neurologi-
Accident vasculaire cérébral que » par augmentation des catécholamines à des concentrations

202
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

délétères pour le myocarde (élévation essentiellement locale), • Chimiothérapie


plutôt qu’une maladie coronarienne décompensée. Il existe une association entre l’élévation de la troponine après
• Transplantation cardiaque cure de chimiothérapie (avec de fortes doses d’anthracyclines) et
le pronostic cardiaque des patients. Chez environ un tiers des
Le dosage des troponines dans le cadre de la transplantation car-
patients, la troponine augmente après chimiothérapie, parfois de
diaque peut s’envisager pour trois applications différentes : le
façon prolongée (un mois). Cette élévation est associée à la
choix du greffon, l’éventuel dépistage des rejets, et la prédiction du
baisse de la fraction d’éjection du ventricule gauche et à la surve-
risque de développement de maladie athéromateuse sur le greffon.
nue d’événements cardiaques (Cardinale et al., 2004).
La concentration de troponine est un des critères de sélection des
En conclusion, si le dosage de la troponine apparaît incontour-
greffons cardiaques. Néanmoins, la difficulté réside en l’absence de
nable dans le diagnostic et la stratification du risque des SCA, il
valeur seuil permettant de réellement exclure les potentiels don-
reste à mieux préciser dans de nombreuses autres situations
neurs sur une donnée chiffrée. Les difficultés de standardisation du
l’impact potentiel de ce dosage sur la prise en charge thérapeuti-
dosage de la cTnI compliquent la comparaison d’un centre à l’autre.
que et le bénéfice éventuel à attendre pour les patients.
L’association entre rejet du greffon et élévation des troponines reste
controversée. Enfin la persistance d’une élévation chronique des
troponines au décours de la greffe serait le témoin d’un risque accru Chez l’adulte, les isoformes cardiaques de la troponine I et T ne
de développement futur d’une maladie coronaire du greffon.
sont exprimées que dans le myocarde.
•Une élévation de la troponine indique qu’il y a eu un dom-
• Traumatisme fermé du thorax, contusion myocardique mage myocardique mais n’en précise pas le mécanisme.
La prédiction du risque de survenue de complications cardiaques •Dans les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du
par l’élévation des troponines dans ce contexte reste discutée. segment ST, l’élévation de la troponine a une importance pro-
• Insuffisance cardiaque nostique et thérapeutique capitale. Son dosage (éventuelle-
De faibles concentrations de troponine sont détectées chez les ment répété) est d’une importance majeure aux urgences.
insuffisants cardiaques en l’absence de coronaropathie. Le rôle •Après chirurgie non cardiaque, une élévation, même modé-
physiopathologique de cette libération et l’utilisation pratique de rée, de la troponine est associée à une altération du pronostic
ces dosages en thérapeutique reste en cours d’exploration. à court et à long terme. Dans ce contexte post-opératoire, la
cardiospécificité de ce dosage est fondamentale.
• Insuffisance rénale chronique •Après chirurgie cardiaque, bien que son interprétation soit
Les décès de cause cardiaque représentent 45 % des décès chez plus délicate, il existe une association entre l’élévation des
l’insuffisant rénal terminal (IRT). Dans un quart des cas, il s’agit d’une concentrations post-opératoires et le pronostic.
IDM. Il semble donc essentiel de détecter les patients à risque. •Cette association élévation de la troponine – pronostic des
De nombreux faux positifs ont été décrits avec la CK-MB, pro- patients est retrouvée dans la plupart des situations où le dom-
bablement par sa surexpression dans le muscle au cours de mage n’est pas directement lié à un mécanisme ischémique
l’insuffisance rénale chronique. À l’inverse de la CK-MB, il est (insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, insuffisant rénal
maintenant admis que les isoformes cardiaques de TnI ou de TnT chronique, chimiothérapie…).
ne sont pas exprimées dans le muscle squelettique au cours de •Dans tous les cas, ces marqueurs sont une aide fondamen-
cette pathologie et qu’une élévation de ces isoformes dans le tale dans la prise en charge des patients, à condition d’interpré-
sérum est vraiment d’origine cardiaque. ter leurs résultats en tenant compte du contexte clinique.
Plusieurs études rapportent une grande fréquence de troponine •Les dosages de troponine ne sont ni standardisées ni
positive chez les IRT : 2 à 10 % pour la cTnI, et jusqu’à 30 % avec transférables : un résultat doit être interprété dans le contexte
la cTnT. La prévalence de l’élévation des troponines chez l’IRT est des données biologiques propres à chaque dosage.
corrélée avec une maladie coronarienne patente ou des facteurs
de risque d’athérome : 50 % des patients ayant une coronaropa-
thie avérée ont une cTnT détectable. Dans tous les cas, une très
forte association est retrouvée entre l’élévation des troponines, T 3 ■■ STRATÉGIE « MULTIMARQUEURS »
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

ou I, et le pronostic (décès, événements cardiaques) (Apple et al.,


2002). De plus, il a été démontré de façon convaincante (dans DES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS
l’étude GUSTO IV) que chez les patients ayant une douleur thora-
cique, quelle que soit la clairance de la créatinine, la cTnT était un Les performances diagnostiques de la troponine peuvent être
facteur prédictif d’événements cardiaques (Aviles et al., 2002). mises en défaut malgré son excellente cardiospécificité et sa
Enfin, il n’a pas été démontré que la demi-vie de la troponine était bonne sensibilité. En effet, une augmentation de la troponine tra-
modifiée par l’insuffisance rénale (Ellis, 2001). duit un dommage myocardique irréversible sans en préciser
l’étiologie (ischémique ou non). La reconnaissance des SCA reste
donc un défi clinique difficile et rend nécessaire l’évaluation
Alors que dans la plupart des situations cliniques, le choix de la
d’autres marqueurs. L’amélioration des connaissances sur les
troponine T ou I semble indifférent, en cas d’insuffisance rénale
mécanismes physiopathologiques des SCA et les développe-
chronique sévère, la cTnT paraît plus sensible et peut-être de
ments méthodologiques ont favorisé l’émergence de nouveaux
valeur légèrement supérieure.
biomarqueurs de nécrose, d’ischémie, de stress hémodynamique

203
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

la taille de la zone infarcie (Seino et al., 2003) Des études prospec-


Marqueurs d’inflammation ou d’instabilité de la plaque
tives supplémentaires devront venir confirmer que l’association
IL-6, IL-18, TNF CD40 Ligand soluble
C-Réactive Protein Myéloperoxidase troponine et h-FABP a effectivement des performances diagnos-
MMP-9 PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) tiques supérieures à celle combinant troponine et myoglobine ou
LP-PLA2, s-PLA2 PAI-1 à celle de troponine ultrasensible. La h-FABP comme la myoglo-
bine ou la troponine n’est qu’un témoin final de souffrance myo-
Marqueurs d’ischémie
cardique et du processus irréversible de nécrose. L’association
de la troponine avec des marqueurs, qui pourraient être témoins
IMA (ischemia-modified albumin)
de l’ischémie et/ou permettre d’identifier les patients à risque
GFD-15 (growth Factor Differentiation 15)
uFFA (unbound free fatty acid) Choline (sang total) élevé avant l’apparition de lésions cellulaires irréversibles est
maintenant proposée. Ces marqueurs, sont pour certains de véri-
tables acteurs dans la physiopathologie des SCA, et appartien-
Marqueu rs de stress
nent schématiquement à trois grands groupes : des marqueurs
Copeptine d’ischémie, des marqueurs hémodynamiques, et des marqueurs
d’inflammation et/ou d’instabilité de la plaque d’athérome.
Marqueurs de nécrose
Troponine Myoglobine 2. Marqueurs d’ischémie
CK-MB h-FABP (heart fatty acid binding protein)

1. Ischemia-modified albumin (IMA)


Les modifications de l’albumine après une lésion ischémique se
Marqueurs de dysfonction cardiaque
traduisent par une perte de sa capacité à fixer le cobalt et ont con-
BNP et N terminal-pro BNP proBNP s ST2 mid proadrenomedullin duit à proposer l’IMA (ischemia-modified albumin) comme un
marqueur d’ischémie myocardique. L’enthousiasme suscité par
Figure 11 ■Marqueurs biochimiques impliqués dans
l’IMA est due à sa forte valeur prédictive négative chez les
la physiopathologie et/ou ayant démontré un intérêt dans
patients se présentant avec des douleurs thoraciques typiques
les syndromes coronariens aigus (Apple et al., 2005).
mais des ECG normaux ou non contributifs. Ce marqueur associé
à la troponine permettrait ainsi une amélioration du tri des patients
dans les services d’urgence (Roy et al., 2004). Cependant l’IMA
ou d’inflammation proposés comme outil diagnostique, pronosti-
n’est pas spécifique du myocarde, mais plutôt du stress oxydatif
que, voire comme aide au traitement. C’est pourquoi une straté-
quelle que soit son origine, de l’hypoxie ou de l’acidose et son
gie multimarqueurs associant des marqueurs, témoin de méca-
intérêt est controversé.
nismes physiopathologiques différents est potentiellement
intéressante (Apple et al., 2005). Une liste non exhaustive des
3.2.2. Autres marqueurs
marqueurs proposés est présentée dans la figure 11.
D’autres marqueurs comme les acides gras libres non liés (uFFA
ou unbound free fatty acid) ou la choline du sang total sont éga-
1. Marqueurs de nécrose lement en cours d’évaluation et pourraient être associés à la tro-
ponine dans le tri des patients. Mais, quel que soit le marqueur
1. Myoglobine d’ischémie, la difficulté à démontrer de façon convaincante un
Du fait de sa faible masse moléculaire, la myoglobine s’élève plus intérêt additif à celui de la troponine réside dans la méthodologie
précocement en cas de souffrance myocytaire (environ 1 heure) des études publiées. Pour la plupart, ces études sont rétrospec-
et possède dans les six premières heures des symptômes une tives ou s’intéressent à des populations sélectionnées. Or, les
meilleure sensibilité que la troponine. L’association des dosages patients se présentant dans les services d’urgence avec suspi-
de la myoglobine et de la troponine est néanmoins controversée, cion de SCA constituent une population très hétérogène aussi
l’absence totale de cardiospecificité de la myoglobine nécessitant bien en termes de présentation clinique, d’ECG que de risque.
un second dosage plus tardif de troponine pour confirmer le L’analyse est de plus compliquée par l’absence de « gold
diagnostic (Eggers et al., 2004). standard » de l’ischémie et par le manque de cardiospécificité des
marqueurs étudiés. Les performances diagnostiques des mar-
3.1.2. h-FABP queurs d’ischémie, utilisés seuls ou en association avec la tropo-
La h-FABP (heart Fatty Acid Binding Protein) est comme la myo- nine dans une population non sélectionnée de patients se présen-
globine une protéine de faible masse moléculaire, libérée rapide- tant aux urgences et incluant des patients avec une clinique
ment dans la circulation après nécrose. Elle est cependant plus atypique et un ECG non contributif restent à démontrer.
spécifique du myocarde et présente à des concentrations très
basses à l’état basal. Sa sensibilité et sa spécificité diagnostiques 3.3. Marqueurs hémodynamiques
apparaissent supérieures à celles de la myoglobine dans le dia-
gnostic précoce des infarctus. Elle serait également un meilleur Le concept du BNP ou NT-proBNP comme reflet de l’ischémie
marqueur pour détecter une récidive d’infarctus ou pour évaluer repose sur plusieurs études (Jaffe et al., 2006). Après un infarctus,

204
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

la concentration de BNP augmente plus précocement que celle thérapeutiques spécifiques. Parmi les nombreux « candidats »
de la troponine. L’ischémie aiguë induit un état de sidération évalués, certains sont considérés comme des témoins d’instabi-
myocardique, entraîne une augmentation de la pression télé- lité de la plaque (myéloperoxydase MPO, métalloprotéase MMP-
diastolique du ventricule gauche et donc la sécrétion de BNP. Il 9), d’autres comme des témoins de rupture de la plaque d’athé-
existe également une augmentation transitoire des concentra- rome (sCD40 ligand, pregnancy associated plasma protein A ou
tions de BNP au cours d’une angioplastie coronaire même en PAPP-A) ou encore comme témoins et acteurs de l’inflammation
l’absence de variation des pressions de remplissage. L’augmen- aiguë (CRP) (Apple et al., 2005).
tation du BNP au cours d’une épreuve d’effort est proportionnelle
à la taille du territoire ischémié. L’hypoxie par elle-même induit 3.4.1. Protéine C-réactive (CRP),
une augmentation de la transcription des ARNm du BNP. Bassan dosage ultrasensible
et al. ont récemment montré que dans un service d’urgence le Le mieux étudié de tous ces marqueurs est la CRP. La disponibi-
BNP pouvait être un outil diagnostique complémentaire des mar-
lité d’une méthode de dosage sensible et d’un coût modéré a
queurs de nécrose dans une population de patients se présentant
favorisé son évaluation dans de grandes cohortes de patients. Le
avec des douleurs thoraciques mais sans modification du seg-
rôle de la CRP, mesurée avec une méthode ultrasensible (CRPus),
ment ST à l’ECG et une troponine ou CK-MB négative (Bassan
comme marqueur pronostique des SCA a été confirmé par plu-
et al., 2005) Ce travail est donc en faveur d’une stratégie asso-
sieurs investigateurs. La valeur pronostique de la CRPus appré-
ciant le BNP aux marqueurs de nécrose dans le tri des patients
ciée en terme de risque de décès, de survenue d’infarctus, ou de
aux urgences. Cependant, comme pour les autres marqueurs
nécessité de revascularisation, est retrouvée non seulement dans
d’ischémie, des études prospectives sur un grand nombre de
les infarctus mais également dans les angors instables en dehors
patients restent à faire pour confirmer son utilité comme mar-
de toute évidence de nécrose myocardique (Anwaruddin et al.,
queur diagnostique d’ischémie en routine. Il est à souligner que
2007). La valeur pronostique de la CRP se surajoute à celle de la
les seuils utilisés dans les SCA sont probablement différents de
troponine. C’est de plus un marqueur indépendant de l’histoire
ceux définis pour l’insuffisance cardiaque et qu’ils devront être ré
clinique ou de l’ECG. L’intérêt d’une approche multimarqueurs
analysés.
incluant les dosages de troponine, BNP et CRP dans la stratifica-
La forte association entre le BNP (ou le NT-proBNP) et la mor-
tion du risque des SCA sans modification du segment ST a été
talité à moyen ou long terme dans les SCA, a également été bien
mis en évidence par Sabatine (Sabatine et al., 2002) dans son
démontrée dans des cohortes de patients incluant non seulement
étude ; il montre que chaque marqueur a une valeur prédictive
les infarctus (avec ou sans modification de l’ECG) mais également
indépendante vis-à-vis du triple événement composite, décès,
des angors instables. Étant donné l’intérêt pronostique mainte-
infarctus ou insuffisance cardiaque et que le risque augmente
nant bien établi de la troponine, il paraît logique d’évaluer l’asso-
quand 2 ou 3 marqueurs sont élevés. Ces résultats ont été validés
ciation BNP-troponine dans le but d’affiner la prédiction du ris-
dans plusieurs cohortes de patients et constituent des arguments
que. Les résultats obtenus ont ainsi montré qu’une augmentation
convaincants d’une approche multimarqueurs dans la stratifica-
des concentrations des peptides natriurétiques prédisait de
tion du risque des SCA. Cependant, à l’échelle individuelle, l’inté-
manière indépendante la mortalité à court et à long terme, et per-
rêt de la CRPus reste controversée étant donnée la très grande
mettait une meilleure stratification du risque en combinaison avec
variabilité intra-individuelle de ce marqueur. Il reste de plus à éva-
le dosage de la troponine Le BNP apparaît comme un marqueur
de mortalité ou de progression vers l’insuffisance cardiaque alors luer les conséquences médico-économiques et à déterminer si
que de faibles augmentations de la troponine seraient plutôt pré- des stratégies thérapeutiques découlant de scores de risque
dictives d’événements ischémiques récurrents. Les deux mar- incluant la CRPus amélioreraient le pronostic des patients.
queurs utilisés dans ces études apportent des renseignements
3.4.2. CD40 ligand soluble
indépendants et complémentaires justifiant leur utilisation con-
jointe. Cependant, si plusieurs études médico économiques ont Le CD40 ligand soluble (sCD40L) est un acteur potentiel de l’ins-
montré le bénéfice d’un dosage de BNP dans l’insuffisance car- tabilité et de la rupture de la plaque qui mérite d’être évalué dans
diaque, le ratio coût/bénéfice d’un dosage additionnel de BNP ou les SCA. Le CD40 ligand est une protéine transmenbranaire pré-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

NT-proBNP dans les SCA à des fins diagnostiques et/ou pronos- sente notamment dans les plaquettes. Après stimulation, le
tiques reste à évaluer. CD40L est clivé générant un fragment soluble ayant une activité
prothrombotique. Des premiers travaux ont montré la valeur pro-
nostique du sCD40L. Dans le sous-groupe des patients angor ins-
3.4. Marqueurs d’inflammation table, le sCD40L permet d’identifier une sous-population à risque
Les médiateurs et cellules de l’inflammation sont impliqués dans élevé suggérant que ce marqueur pourrait être utile en associa-
la pathogénèse des SCA. Ils participent au développement et à la tion avec la troponine dans la stratification du risque. Cependant
maturation de la plaque d’athérome et contribuent à son instabi- ces études n’avaient pas pour objectif principal l’évaluation d’un
lité jusqu’à provoquer sa rupture. Aussi a-t-on cherché à évaluer biomarqueur mais l’évaluation de différentes stratégies thérapeu-
divers médiateurs d’inflammation comme indicateurs pronosti- tiques et les résultats ont été obtenus sur une sérothèque. Or, le
ques de survenue d’un premier SCA ou comme marqueur de réci- dosage du sCD40L exige des conditions préanalytiques strictes
dive ou de complication. En améliorant la stratification du risque, (plasma rapidement centrifugé en absence d’activation plaquet-
ces marqueurs permettraient d’identifier les patients relevant de taire pour éviter d’avoir une libération du marqueur in vitro). Les

205
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

études prospectives suivantes n’ont pas permis de confirmer moyen terme. La valeur prédictive négative élevée de ce mar-
l’intérêt de ce marqueur. Enfin, comme la CRP, le sCD40L est queur permettrait ainsi d’éliminer plus rapidement le diagnostic
augmenté dans de nombreuses maladies inflammatoires et son d’infarctus du myocarde. (Reichlin et al., 2009 ; Keller et al.,
manque de spécificité est critiquable. (Apple et al., 2005 ; Jaffe 2010). Il reste à confirmer que l’association des dosages de tro-
et al., 2006). ponine et copeptine reste supérieure au seul dosage de troponine
à l’aide d’une technique hautement sensible et de démontrer sa
3.4.3. Myéloperoxydase (MPO) valeur dans une étude prospective interventionnelle.
La myéloperoxydase (MPO) est une hémoprotéine enzymatique En conclusion, des évaluations prospectives sur des popula-
localisée dans les granules azurophiles des polynucléaires neu- tions de patients non sélectionnées sont encore nécessaires pour
trophiles et les macrophages. Elle est libérée dans les fluides valider leurs performances diagnostiques. Ainsi, sur une popula-
extracellulaires dans un contexte inflammatoire. Elle pourrait tra- tion non sélectionnée se présentant dans un service d’urgence,
duire l’activation des cellules inflammatoires impliquées dans la Apple a montré que la troponine I (Stratus CS, seuil 0,1 g/l) est
déstabilisation de la plaque. En effet, la MPO est une enzyme le marqueur le plus pertinent pour le diagnostic de l’infarctus du
impliquée dans le stress oxydatif qui au niveau de la plaque par- myocarde, même en l’associant à d’autres marqueurs comme la
ticiperait à sa fragilisation et à sa rupture, via son action sur les CRPus, ou la MMP-9 (Apple, 2009).
lipides des LDL. De plus, elle interagirait avec le NO et diminuerait Une des limitations actuelles est la non-disponibilité de techni-
son activité vasotonique. La MPO est plus élevée chez les sujets ques de dosage adaptées à l’urgence et à la routine pour nombre
coronariens que les sujets sains. Une concentration massique des marqueurs. La mesure de la troponine combinée à celle de
élevée de la MPO permettrait de stratifier le risque dans une sous- marqueurs d’ischémie et/ou d’instabilité de la plaque représente-
population de patients SCA avec une troponine négative et des rait un gain dans le diagnostic précoce des SCA, l’identification
concentrations de sCD40L inférieures au seuil établi dans les des patients à risque et l’optimisation des choix thérapeutiques.
études précédentes (Baldus et al., 2003). Ceci suggère que l’acti- La stratégie multimarqueurs ne doit cependant pas se substituer
vation des neutrophiles représente un mécanisme physiopatholo- aux critères de jugement clinique et la prescription doit rester
gique des SCA indépendant de l’activation plaquettaire. L’asso- rationnelle. Elle devrait être limitée à des marqueurs dont les
ciation de la MPO et du sCD40L, reflet de ces 2 processus, aurait résultats ont pour conséquence d’optimiser les décisions théra-
ainsi une valeur pronostique complémentaire dans les SCA à peutiques. Beaucoup reste à faire pour identifier ou mieux cibler
faible risque qu’il reste, là encore, à valider dans des études pros- les traitements qui modifient le risque associé à l’inflammation ou
pectives. Dans une autre étude, la concentration en MPO sérique à l’instabilité de la plaque et évaluer les implications thérapeuti-
a été associée au risque de développement de pathologie cardio- ques d’une augmentation de BNP ou des marqueurs d’ischémie.
vasculaire mais de manière moins forte que la CRP ou les facteurs Enfin, cette stratégie multimarqueurs devra être consolidée par
cliniques. Chez des patients se présentant pour douleur thoraci- des études médico-économiques démontrant l’amélioration des
que, la concentration de MPO est associée de manière progres- pratiques par une réduction des durées de séjour ou du nombre
sive aux événements défavorables à 30 jours et 6 mois. Dans d’admissions injustifiées.
cette étude, la concentration de MPO est significativement plus
élevée à l’admission chez les patients initialement négatifs en tro-
ponine T classique, suggérant un rôle potentiel de tri des patients •Un profil associant la troponine à d’autres biomarqueurs car-
à ce marqueur (Brennan, 2003). diaques pourrait refléter les différents mécanismes physiopa-
thologiques impliqués dans les SCA. Cette approche multimar-
queurs a le potentiel d’améliorer le diagnostic précoce des
3.5. Marqueur de stress : la copeptine SCA et la stratification du risque, et d’optimiser les choix théra-
La C-terminal-vasopressine ou copeptine est cosynthétisée avec peutiques.
la vasopressine, appelée aussi hormone antidiurétique. La vaso- •Une stratégie multimarqueurs n’a d’intérêt que si chaque
pressine participe à la régulation hémodynamique et osmotique marqueur offre une information indépendante qui se surajoute
de l’organisme mais est aussi un marqueur de stress. La copep- à celles des autres marqueurs biochimiques et aux critères de
tine est directement corrélée aux concentrations plasmatiques de jugement clinique et si elle répond à des objectifs cliniques
vasopressine chez les sujets sains. Elle est plus stable que la précis.
vasopressine et facilement mesurable. Bien que ce marqueur ne •Des études cliniques prospectives sur des populations non
soit pas cardiospécifique, son intérêt réside dans le fait qu’après sélectionnées sont nécessaires pour valider les seuils et les
un infarctus du myocarde, sa concentration augmente très préco- performances diagnostiques des nouveaux marqueurs d’isché-
cement, avant celle de la troponine. Deux études de cohorte, ont mie ou d’inflammation et de confirmer ainsi leur intérêt dans
montré que l’association d’un résultat de troponine négatif et une stratégie multimarqueurs.
d’une concentration normale de copeptine, chez des sujets sus- •La stratégie multimarqueurs ne s’imposera que si elle est
pects de SCA dès l’arrivée aux urgences permet d’identifier un soutenue par de fortes preuves médico-économiques.
patient à très faible risque de complications cardiaques à court et

206
Marqueurs de dysfonctionnement cardiaque

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210
16

Les marqueurs
en pathologie hépatique
Philippe Derache, Véronique Annaix, Philippe Charpiot

1 ■■ ORGANISATION ANATOMIQUE ET FONCTIONNELLE DU FOIE


1. Le foie, carrefour anatomique
2. Le lobule hépatique, organisation et types cellulaires

2 ■■ LES GRANDES FONCTIONS HÉPATIQUES


1. Métabolisme énergétique
2. Fonctions de synthèse
3. Fonctions d’épuration
4. Fonction biliaire

3 ■■ EXPLORATION BIOLOGIQUE DU FOIE


1. Les syndromes biologiques des hépatopathies
2. Les marqueurs de cytolyse hépatocytaire
3. Les marqueurs d’insuffisance hépatocellulaire
4. Les marqueurs de cholestase
5. Les marqueurs de l’inflammation
6. Les marqueurs de la fibrose hépatique

4 ■■ L’EXPLORATION BIOCHIMIQUE DU FOIE : INTERPRÉTATION ÉTIOLOGIQUE


1. Conduite à tenir devant une hypertransaminasémie
2. Conduite à tenir devant un bilan enzymatique hépatique anormal
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

3. Conduite à tenir devant un ictère


4. Diagnostic biologique de la stéatose
5. Diagnostic biologique d’une cirrhose
6. Dépistage des carcinomes hépatocellulaires

5 ■■ FOIE ET GROSSESSE

6 ■■ FOIE ET VARIABILITÉ INDIVIDUELLE AUX XÉNOBIOTIQUES

7 ■■ LES TRAITEMENTS DES PATHOLOGIES HÉPATIQUES ET LEUR SUIVI

291
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

8 ■■ LA GREFFE DE FOIE
CONCLUSION

Remerciements

Références bibliographiques

292
Les marqueurs en pathologie hépatique

e foie est un organe volumineux (1,5 kg chez l’adulte) qui joue


L un rôle métabolique central : c’est un carrefour entre l’absorp-
tion intestinale des xénobiotiques : aliments, médicaments,
toxiques… et la distribution aux autres tissus des molécules
transformées. Il assure de nombreuses et diverses fonctions
métaboliques (régulation de la glycémie, catabolisme des acides Artère
aminés, production de la bile…), de synthèse (facteurs de la coa- hépatique Aorte
gulation, albumine…) et d’épuration de produits du catabolisme.
Foie
Il a la particularité d’être doué d’un pouvoir de régénération, si
bien symbolisé par la légende de Prométhée bien que les méca-
nismes sous-jacents ne soient encore complètement élucidés à Voies
ce jour. biliaires Veines V. cave
Les pathologies hépatiques tant aiguës que chroniques sont sus-hépatiques
extrêmement fréquentes. Leur diagnostic, la recherche de leurs
étiologies et le suivi des traitements nécessitent un large ensem- Veine
ble d’examens. porte
Dans ce chapitre, nous développerons les différents marqueurs
biochimiques dits de routine et largement décrits depuis de nom-
Intestin
breuses années. Ils permettent l’exploration des principales con-
séquences de ces pathologies, notamment la cytolyse hépatique,
l’insuffisance hépatocellulaire, la cholestase et la détection de
tumeurs primitives du foie. Nous mettrons l’accent sur les
« nouveaux marqueurs » d’exploration hépatique développés
Figure 1 ■ Les connexions hépatiques.
depuis peu. Ils sont issus d’une meilleure connaissance de la phy-
siopathologie des maladies hépatiques.

– une glande endocrine : le sang apporté par l’artère hépatique et


par la veine porte est drainé par les veines sus-hépatiques qui
1 ■■ ORGANISATION ANATOMIQUE rejoignent la veine cave inférieure et la circulation générale ;
ET FONCTIONNELLE DU FOIE – et une glande exocrine : la bile fabriquée par le foie est achemi-
née jusqu’à l’intestin par les voies biliaires. La bile est drainée
par des canalicules puis des canaux biliaires qui se réunissent
1. Le foie, carrefour anatomique en un canal hépatique commun. Sur ce canal, en aval de sa sor-
La situation anatomique du foie reflète sa position de carrefour tie du foie, est branché en dérivation le canal cystique qui con-
fonctionnel : il est placé entre 2 entrées, toutes deux vasculaires duit la bile dans la vésicule biliaire où elle est stockée et con-
et 2 sorties, l’une vasculaire et l’autre biliaire (figure 1). centrée puis évacuée par contraction ; sous l’embranchement,
le canal cholédoque se déverse dans le duodénum par le
1. Les entrées vasculaires sphincter d’Oddi placé au niveau de la tête du pancréas.
Le foie est perfusé par un double système, artériel et veineux
portal :
1.1.3. L’organisation anatomique
– le sang artériel arrive par l’artère hépatique issue du tronc coe- Sur le plan anatomique, le foie est formé de deux lobes princi-
liaque et transporte l’ensemble des produits des métabolismes paux, le droit et le gauche, séparés par un ligament rond et falci-
périphériques ; forme. Il est en outre constitué de deux autres lobes plus petits,
– le sang veineux portal arrive par la veine porte hépatique qui le lobe caudé situé à la face postérieure et le lobe carré situé à la
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

draine le sang veineux du système mésentérique et du pan- face inférieure. Sur le plan fonctionnel, il est divisé en huit seg-
créas. Il amène au foie les produits de l’absorption intestinale et ments correspondant à la distribution des veines porte et hépati-
les hormones pancréatiques. que. Chaque segment reçoit un pédicule de la veine porte et
Le débit total de perfusion est de 1,5 litre par minute dont 1/3 constitue une unité fonctionnelle indépendante.
artériel et 2/3 portal. Ce débit important est nécessaire pour l’effi-
cacité de son intense activité métabolique.
1.2. Le lobule hépatique, organisation
1.1.2. Les sorties et types cellulaires
Les produits de l’activité hépatique sont exportés par une sortie Le parenchyme hépatique est organisé en un très grand nombre
sanguine vers la circulation générale et par une sortie biliaire vers d’unités fonctionnelles d’environ 0,5 mm de diamètre, appelées
l’intestin. Le foie est donc à la fois : lobules, qui comportent différents types cellulaires.

293
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Travée d’hépatocytes
Branche de l’artère hépatique

Veine
centrolobulaire
Capillaire sinusoïde
Branche de la veine porte
hépatique

Canalicule biliaire
Canal biliaire

Figure 2 ■ Organisation du lobule hépatique.

1.2.1. Le lobule hépatique cytotoxiques au cours de la réponse inflammatoire, et iii) les


cellules étoilées du foie (1,4 %), appelées aussi cellules périsi-
Chaque lobule (figure 2) est centré sur une veine centrolobulaire
nusoïdales (CPS) ou cellules de Ito, qui appartiennent à la
drainée par les veines sus-hépatiques. Des travées d’hépatocytes
famille des myofibroblastes ; elles ont pour rôle de stocker les
rayonnent à partir de cette veine. En périphérie, le lobule est limité
lipides et la vitamine A et de participer à la synthèse de la
par quatre ou cinq espaces portes, recevant chacun une branche
matrice extracellulaire.
de la veine porte, une branche de l’artère hépatique et un canal
biliaire au sein d’une matrice extracellulaire fibreuse. Les travées
1.2.3. La matrice extracellulaire
d’hépatocytes sont séparées par des capillaires, les sinusoïdes,
dans lesquels circulent le sang artériel et le sang veineux portal Globalement, le foie normal est un organe pauvre en matrice
jusqu’à la veine centrolobulaire. Différents types cellulaires com- extracellulaire (MEC). On trouve une matrice de collagènes fibril-
posent ces unités de parenchyme lobulaire. laires (collagènes I, III, V) autour des veines centrolobulaires et
autour des vaisseaux et des canaux biliaires dans les espaces
portes. Les espaces périsinusoïdaux comprennent une MEC
1.2.2. Les différents types cellulaires
composée d’un réseau lâche de collagène IV et de réticuline
• Les hépatocytes (figure 3) représentent plus de 90 % des cel- (fibrilles de collagène III), de glycoprotéines de structure (fibro-
lules du lobule. L’hépatocyte est une grosse cellule (20-30 m) nectine, tenascine…) et de protéoglycanes. Cette matrice lâche
présentant deux pôles : un pôle vasculaire et un pôle biliaire. La ainsi que les discontinuités de la paroi capillaire facilitent les
face basale vasculaire est une zone d’échanges intenses avec échanges entre le sang du capillaire et les hépatocytes. La
l’espace périsinusoïdale ou espace de Disse qui sépare l’hépa- matrice est en perpétuel remodelage sous l’effet notamment de
tocyte des capillaires sinusoïdes. Entre deux hépatocytes adja- métalloprotéases matricielles (MMP). Un déséquilibre de la
cents, un élargissement de l’espace intercellulaire forme un balance protéolyse/synthèse en faveur de la synthèse de matrice
canalicule biliaire, point de départ de l’arbre biliaire. Le cyto- conduit à une fibrose.
plasme des hépatocytes est très riche en organites intracellulai-
res et en mitochondries, témoins de la grande activité métaboli-
que de l’organe. L’hépatocyte exerce des fonctions capitales
pour le maintien de l’équilibre métabolique de l’organisme, par 2 ■■ LES GRANDES FONCTIONS HÉPATIQUES
exemple en intervenant dans le métabolisme des lipides, des
glucides et des acides aminés. Il est le siège de la biosynthèse L’hépatocyte assure un grand nombre de fonctions métaboliques
de certaines protéines et assure l’homéostasie de la glycémie. (figure 4). En effet, par sa double vascularisation, le foie reçoit les
En outre, il possède des fonctions de transformation de molécu- produits de l’absorption digestive, les métabolites circulant pro-
les endogènes ou exogènes, catabolites qui pourront être venant de l’ensemble de l’organisme et des messagers hormo-
excrétés dans la bile ou dans les urines. Il exerce un rôle sur la naux qui modulent l’utilisation de ces substrats. Les produits du
digestion par la sécrétion exocrine de sels (anions) biliaires. métabolisme hépatique peuvent être soit éliminés dans l’intestin
Enfin, il participe au maintien de l’équilibre acidobasique. par voie biliaire (fonction exocrine), soit redistribués dans l’orga-
• Les cellules sinusoïdales représentent environ 6 % du paren- nisme par voie sanguine (fonction endocrine). Certains des com-
chyme lobulaire. Parmi ces cellules, sont distinguées : i) les posés excrétés par voie biliaire seront réabsorbés dans l’intestin
cellules endothéliales (2,5 %) qui constituent la paroi endo- (ex. : acides biliaires) et certains des composés sanguins produits
théliale discontinue des capillaires sinusoïdes, ii) les cellules par le foie seront éliminés par voie rénale (ex. : urée). Il faut noter
de Kupffer (2 %) principalement amarrées à la surface de la également que le foie est le seul organe à posséder les enzymes
barrière endothéliale, qui libèrent divers médiateurs et agents du cycle de l’urée ou de la cétogenèse.

294
Les marqueurs en pathologie hépatique

Cellule de Kupffer Capillaire sinusoïde

Cellule endothéliale
Collagène Espace de Disse

Cellule
périsinusoïdale

Canalicule biliaire

Hépatocyte

Figure 3 ■ Les cellules hépatiques.

LP. res. VLDL, HDL nat. Protéines


HDL Corps cétoniques
Bilirubine Urée
Acides gras
Capillaire libre Glucose
sinusoïde

Glycogène

Aminoacides Aminoacides

Acides gras
Hépatocytes
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

Bilirubine
Cholestérol
conjuguée

Sels biliaires

Canalicule
biliaire

Figure 4 ■ Les fonctions métaboliques hépatocytaires.


LP. res. : lipoprotéines résiduelles ; H D L nat. : H D L natives.

295
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

1. Métabolisme énergétique les hépatocytes centrolobulaires fabriquent la glutamine à partir


d’ion ammonium et de glutamate. Cette glutamine est la forme de
Le foie joue un rôle essentiel dans les trois grands métabolismes : transfert de l’ion ammonium vers le rein où il sera éliminé, partici-
glucides, lipides et protéines. C’est le principal organe régulateur pant ainsi à l’équilibre acidobasique par élimination d’un proton.
de la distribution des substrats énergétiques. Il participe à la
constitution des réserves énergétiques en stockant le glucose 2.3.2. Bilirubine
sous forme de glycogène et aussi en synthétisant à partir du glu-
Le foie joue un rôle essentiel dans le métabolisme de la
cose excédentaire, des triglycérides qui seront normalement
bilirubine : il la capte, la conjugue et l’excrète (figure 5).
exportés par les « Very Light Density Lipoprotein » VLDL. Le foie
capte les lipoprotéines résiduelles circulantes et redistribue les
lipides sous forme de VLDL. Il participe aussi au maintien de la Hématies
glycémie en dégradant en glucose sa réserve de glycogène et en vieillies
Fe++
synthétisant du glucose à partir d’acides aminés glucoformateurs
Macrophages Hb Hème Biliverdine Bilirubine
ou à partir des ions lactate. C’est le lieu unique de synthèse des Hème Biliverdine
corps cétoniques, substrats solubles d’origine lipidique permet- oxygénase réductase
tant l’épargne du glucose et formés à partir des acides gras libres Plasma Albumine
mobilisés du tissu adipeux en période de jeûne ou en situation
Bilirubine
métabolique pathologique.
libre
Glucuronyl
Foie transférase Cycle entéro-
2. Fonctions de synthèse hépatique
Bilirubine conjuguée
Le foie synthétise la majeure partie des protéines circulantes, à Bile 10 à 20 %
Bilirubine 1%
l’exception des immunoglobulines : Déconjugaison
– l’albumine ; réduction
– de nombreuses protéines de transport : transferrine, cérulo- Intestin Sterco-,
uro-bilinogènes Rein
plasmine, protéines de transport de vitamines (rétinol) et
Oxydation Urobiline
d’hormones (thyroxine, corticostéroïdes),… ; 85 %
– les facteurs de la coagulation : fibrinogène, facteurs II (prothrom- Sterco-,
bine), V, VII, IX et X ; uro-bilines Selles Urines
– des protéines de la phase aiguë de l’inflammation (protéine C Figure 5 ■ Métabolisme de la bilirubine.
réactive ou CRP, haptoglobine, certaines protéines du complé- Hb : hémoglobine.
ment…) ;
– des précurseurs peptidiques (angiotensinogène, pro-érythro-
poiëtine). La bilirubine est le produit de dégradation de l’hème de l’hémo-
Le foie est aussi responsable de la biosynthèse du cholestérol globine et des autres composés héminiques (cytochromes, cata-
et de sa dégradation en acides biliaires. Ces acides biliaires sont lase). Les hématies sénescentes sont phagocytées et lysées par
indispensables à l’absorption des lipides et des vitamines liposo- les macrophages du système réticulo-endothélial. Après libéra-
lubles notamment la vitamine K dont dépend la synthèse des fac- tion de l’atome de fer, l’ouverture du cycle tétrapyrrolique de
teurs du complexe prothrombinique (II, VII, IX, X). Seule la syn- l’hème par le complexe de l’hème oxygénase conduit à la biliver-
thèse du facteur V ne dépend pas de la vitamine K. dine, réduite en bilirubine par une réductase.
La bilirubine est très peu soluble dans l’eau. Elle est prise en
charge dans le plasma (< 17 mol/L) par l’albumine à laquelle elle
2.3. Fonctions d’épuration est liée par des liaisons faibles : c’est la bilirubine « libre » non
conjuguée. On la trouvera aussi, mais normalement à faible con-
Le foie épure de la circulation un grand nombre de déchets du
centration, sous forme de glucuronide : c’est la bilirubine conju-
métabolisme comme l’ammoniaque (ion ammonium) ou la biliru-
guée. La bilirubine non conjuguée et non liée à l’albumine, toxi-
bine, des hormones en particulier les hormones stéroïdes, la plupart
que, est normalement absente du plasma, sauf en cas de
des xénobiotiques (médicaments, polluants, colorants, toxiques…).
débordement des capacités de transport (500 mol/L chez
l’adulte, moins chez le nouveau-né).
2.3.1. Ammoniaque La bilirubine provient pour 80 % de la destruction des hématies
Le foie assure l’élimination, sous forme d’urée, de l’ammoniaque par les macrophages dans la rate. Cette bilirubine rejoint le foie
toxique issu du catabolisme azoté. En effet, après transformations par la veine porte. Le reste dérive du catabolisme hépatique de
et interconversion des acides aminés, leur désamination oxydative l’hème, principalement des cytochromes et de la destruction
libère de l’ammoniaque immédiatement transormé en ion ammo- dans la moelle des érythroblastes (érythropoïèse inefficace), cette
nium. Celui-ci est métabolisé en urée, terme ultime et forme dernière fraction rejoignant le foie par la circulation générale
majeure d’élimination de l’azote chez l’Homme. Les hépatocytes (artère hépatique). La bilirubine est ainsi produite à raison de
périportaux sont spécialisés dans la production de l’urée, alors que 500 mol par jour (300 mg).

296
Les marqueurs en pathologie hépatique

• La captation : après déplacement de sa liaison à l’albumine, la 2.4. Fonction biliaire


bilirubine est captée par diffusion facilitée à travers la mem-
brane du pôle vasculaire de l’hépatocyte. Elle est captée par la La formation de la bile représente la fonction exocrine du foie. La
ligandine, protéine cytosolique rendant impossible son retour bile est la principale voie d’excrétion et d’élimination des métabo-
vers le plasma. lites toxiques, des pigments biliaires (bilirubine et ses dérivés), du
• La conjugaison : la conjugaison intrahépatocytaire de la biliru- cholestérol et de ses dérivés, des métabolites d’hormones stéroï-
bine se fait par la glucuronyl transférase ou bilirubine-UDP-glu- des… Elle est nécessaire à la digestion et à l’absorption des lipi-
curonosyl-transférase sur la membrane du réticulum endoplas- des grâce aux propriétés amphiphiles des acides biliaires qui
mique de l’hépatocyte. La bilirubine mono- ou di-glucurono- émulsifient les graisses dans la lumière intestinale en agissant
conjuguée est hydrosoluble et atoxique. comme un détergent biologique.
• L’excrétion : la bilirubine conjuguée est transférée à travers la Le foie produit par jour et de façon continue entre 500 à 800 mL
membrane du canalicule par un processus actif ATP-dépendant de bile. Elle est stockée dans la vésicule biliaire entre les apports
grâce à un transporteur non spécifique (cMOAT : Multiple Orga- alimentaires et libérée par contraction de la vésicule lors des
nic Anion Transporter ou MRP2 Multidrug Related Protein 2). Ce repas. La bile formée par l’hépatocyte est une solution aqueuse
processus est limité. Une baisse de l’excrétion conduit à une riche en électrolytes, en composés organiques et en enzymes. Elle
baisse de la concentration intrabiliaire de la bilirubine conjuguée contient de la bilirubine et des micelles formées de sels biliaires,
et à un reflux de cette dernière dans le plasma. de cholestérol et de phospholipides. Elle est enrichie le long des
Après son excrétion, la bilirubine est sécrétée dans le duodé- canaux biliaires par l’apport d’ions bicarbonate (alcalinisation) et
num par les voies biliaires. Elle n’est pas réabsorbée par l’enté- d’immunoglobulines A. Dans la vésicule, la bile subit un proces-
rocyte. Dans l’intestin, la bilirubine subit une déconjugaison et sus de concentration avec une réabsorption de 90 % de son eau.
une réduction en stercobilinogène et en urobilinogène par la flore Les micelles permettent la solubilisation du cholestérol. Dans cer-
intestinale. 10 à 20 % de l’urobilinogène est réabsorbé par l’enté- taines circonstances, le cholestérol peut se trouver en sursatura-
rocyte, recapté par le foie via la circulation portale, puis excrété tion et précipiter sous forme de cristaux à l’origine de calculs. Les
à nouveau dans la bile. Une petite partie échappe à ce cycle acides et les sels biliaires dérivent pour l’essentiel du catabolisme
entéro-hépatique, passe dans la circulation générale et est éli- du cholestérol. Ils sont cofacteurs de la lipase pancréatique, indis-
miné par le rein. Le stercobilinogène et l’urobilinogène peuvent pensable à la digestion des graisses. Les acides biliaires primaires
être oxydés dans la partie terminale de l’intestin (iléon et cæcum) (cholique et chénodésoxycholique), peu solubles, sont excrétés
en stercobiline et urobiline, pigments colorés qui donnent aux dans la bile sous forme de sels biliaires après conjugaison avec la
selles leur couleur. De faibles quantités d’urobiline donnent à glycine ou la taurine. Sous l’action de bactéries intestinales, ces
l’urine sa couleur. sels biliaires sont déconjugués et déshydroxylés en acides biliai-
La bilirubine est normalement absente des selles. Un défaut de res secondaires (désoxycholique et lithocholique). Une partie des
flore intestinale pourra se traduire par la présence dans l’intestin acides et sels biliaires entre dans un cycle entérohépatique. Les
de bilirubine non réduite qui ne sera pas réabsorbée. Son oxyda- acides biliaires réabsorbés subissent une nouvelle glyco- ou
tion distale en biliverdine donnera une couleur verdâtre aux selles. tauro-conjugaison, sauf l’acide lithocholique qui sera sulfoconju-
La bilirubine est aussi normalement absente des urines, bien que gué ou réoxydé en ursodésoxycholate (acide biliaire tertiaire).
des traces puissent y être détectées par spectrophotométrie, le
complexe albumine-bilirubine non conjuguée ne filtrant pas à tra-
vers le glomérule rénal. En revanche, la bilirubine conjuguée, plus
polaire et plus hydrosoluble, filtre au niveau glomérulaire et se 3 ■■ EXPLORATION BIOLOGIQUE DU FOIE
retrouve dans les urines quand elle est présente dans le plasma.
Les urines sont alors plus foncées qu’à l’habitude et peuvent 3.1. Les syndromes biologiques
même présenter des reflets verdâtres dus à l’oxydation en biliver- des hépatopathies
dine. Il s’agit d’un élément précoce du diagnostic d’un ictère.
Le clinicien dispose de trois outils majeurs pour faire le diagnostic
d’une pathologie hépatique en complément de l’examen
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

2.3.3. Xénobiotiques
Du fait de sa position de carrefour, le foie assure par un système clinique : les marqueurs sériques, l’imagerie et l’histologie sur une
enzymatique très riche et très diversifié, la biotransformation de biopsie du tissu hépatique. Les paramètres biochimiques sont
nombreuses substances : médicaments et toxiques, y compris regroupés généralement en marqueurs de cytolyse, d’insuffi-
l’alcool. sance hépatocellulaire et de cholestase. Des marqueurs de
Les substances à éliminer subissent deux mécanismes : l’inflammation et plus récemment de la fibrose viennent compléter
d’abord une modification de la molécule par oxydation, réduction l’arsenal biochimique classique. L’interprétation des résultats des
ou hydrolyse par des enzymes dites de phase I comme les cyto- tests biologiques permet ainsi une orientation pour le diagnostic
chromes P450 ; puis conjugaison à des substances polaires des différentes pathologies du foie.
(glycine, acide glucuronique) destinée à favoriser leur élimination
par des enzymes de phase II dont l’UDP-glucuronyltransférase. À 3.1.1. Les hépatites
l’inverse, le foie peut transformer des molécules inactives (pro- Les hépatites sont caractérisées par la cytolyse des hépatocytes.
drogues) en métabolites actifs. Les plus fréquentes sont consécutives à l’agression du foie par

297
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

des virus ou des toxiques dont l’alcool et les médicaments. Elles Le syndrome d’insuffisance hépatique fulminante est le stade
peuvent être aiguës et éventuellement passer à la chronicité. ultime, le plus grave, de la détérioration aiguë du fonctionnement
• L’atteinte par l’alcool est inconstante et variée avec divers hépatique. Les principales manifestations en sont l’encéphalopa-
tableaux associés. Chez les buveurs excessifs, différentes étu- thie hépatique, les symptômes cliniques reflétant directement les
des montrent qu’environ 10 % à 20 % des sujets présentent un lésions hépatocytaires (troubles majeurs de la coagulation, anoma-
foie normal ; jusqu’à 50 %, une stéatose ; 10 % à 20 %, une lies métaboliques…) et une dégradation des autres fonctions de
hépatite alcoolique aiguë et 10 à 35 %, une cirrhose. La stéa- l’organisme (désordres cardiorespiratoires, insuffisance rénale).
tose est le premier signe de la toxicité par l’alcool ; elle régresse L’encéphalopathie hépatique est favorisée par les dérivations
à l’arrêt de la consommation. L’hépatite alcoolique est précoce porto-systémiques. Sa pathogénie est due à l’hyperammoniémie
et s’arrête dès l’abstinence. La poursuite de la consommation consécutive à la déficience de l’uréogenèse. La forme suraiguë
entraîne une hépatite chronique alcoolique avec fibrose puis évolue jusqu’au coma et la mort dans environ 80 % des cas chez
évolution vers la cirrhose. l’adulte et 50 % chez les sujets de moins de 20 ans.
• Parmi les virus hépatotropes, celui de l’hépatite A est rencontré Le traitement essentiel est celui de la cause déclenchante. Le
en France avec une fréquence faible (2 cas /100 000 habitants/ seul traitement de l’insuffisance hépatocellulaire grave de l’hépa-
an – source INVS 2009) en raison de l’amélioration constante tite fulminante ou des cirrhoses décompensées est la transplan-
des conditions d’hygiène, l’hépatite A étant une maladie du tation hépatique en urgence ou éventuellement une épuration
péril fécal. Par ailleurs, l’hépatite A n’évolue pas vers la chroni- extracorporelle des substances toxiques.
cité, à la différence des virus des hépatites B et C, qui sont plus
préoccupants, car le passage à la chronicité de la maladie est 3.1.3. Les cholestases
un risque important. Le syndrome de cholestase correspond à l’ensemble des pertur-
L’hépatite virale B est fréquente dans le monde, plus de bations engendrées par une diminution ou une interruption de la
350 millions d’individus présentent une hépatite chronique sécrétion biliaire. Il peut être la conséquence de pathologies
(source OMS 2008) mais la France est un pays d’endémicité fai- diverses, depuis la formation de la bile par l’hépatocyte jusqu’à
ble (environ 280 000 personnes porteuses de l’antigène HBs, son excrétion intestinale. On distingue ainsi les cholestases intra-
témoin de la multiplication virale : source invs). Les deux ris- hépatiques et les cholestases extra hépatiques.
ques majeurs de l’infection virale B sont l’hépatite aiguë fulmi- • Les cholestases intra hépatiques sont dues soit à des atteintes
nante (environ 1 % des hépatites ictériques) et l’hépatite chro- des mécanismes de transport intra hépatocytaires et trans-
nique (environ 5 % de l’ensemble des cas) dont la principale membranaires de la bile par atteinte hépatocytaire, soit à des
complication est la cirrhose (incidence de 2 % par an) évoluant altérations obstructives des canalicules et des petits canaux
vers le carcinome hépatocellulaire (incidence de 15 % par an). biliaires. Elles sont fréquemment d’origine iatrogène, faisant
Dans certains cas, il peut y avoir co-infection avec le virus D ou suite à l’usage de médicaments connus pour cet effet (contra-
delta. ceptifs oraux, par exemple) ou à une réaction imprévue. Les
L’hépatite virale C est un problème majeur de santé publique hépatites virales aiguës, les rechutes d’hépatite A, les hépatites
par sa fréquence et sa gravité potentielle (plus de 170 millions chroniques, en particulier celle due au virus C, les hépatites
de porteurs). En France, la prévalence de l’infection chronique alcooliques sont aussi des causes fréquentes de cholestases
par le virus C est inférieure à 1 % chez l’adulte, soit environ intra-hépatiques. Les cirrhoses biliaires primitives et les rejets
500 000 sujets atteints (source invs). Le passage à la chronicité de greffe sont des causes moins fréquentes. Les bactériémies,
est très fréquent : 80 % des patients rencontrant le virus déve- par la présence des endotoxines ou les infections de liquide
loppent une infection chronique puis une cirrhose dans un délai d’ascite chez le sujet cirrhotique peuvent également compli-
moyen de 20 ans pour environ 20 % des sujets. quer une cholestase.
En France, la cirrhose due à l’hépatite C est, avec la cirrhose • Les cholestases extra hépatiques correspondent à des obsta-
alcoolique, l’indication la plus fréquente de transplantation cles à la cholérèse sur les voies biliaires extra hépatiques, le
hépatique. plus souvent par lithiase ou tumeur de la tête du pancréas. En
• Au final, l’hépatite chronique n’est pas une entité unique mais plus des sténoses bénignes ou des carcinomes des voies biliai-
un syndrome anatomo-clinique d’étiologies multiples, caracté- res, plusieurs complications de l’infection au VIH sont à l’origine
risé par des degrés variables de nécrose hépatocellulaire, de cholestases (syndrome de Kaposi, cholangites virales, fon-
d’inflammation et de fibrose. giques et parasitaires).

3.1.2. L’insuffisance hépatocellulaire 3.1.4. Stéatose


L’insuffisance hépatocellulaire est définie par les manifestations La stéatose hépatique ou « foie gras » est une infiltration de lipi-
cliniques et biologiques secondaires à l’altération des fonctions des, souvent de triglycérides, dans le cytoplasme des hépatocy-
hépatocytaires (synthèse, épuration et sécrétion biliaire). Elle sur- tes. Elle concerne au moins 5 % du parenchyme hépatique. La
vient principalement dans un contexte d’hépatites cytolytiques stéatose hépatique est rassemblée sous plusieurs termes selon
aiguës (virales, toxiques, médicamenteuses, ischémiques) ou de l’étiologie et en fonction de la présence ou non d’une inflamma-
cirrhose au stade décompensé. Une forme chronique, plus rare, tion (stéatohépatite). On distingue d’une part les stéatoses méta-
apparaît en général chez des malades ayant un shunt porto- boliques non alcooliques (Non Alcoholic Fatty Liver Disease,
systémique majeur, soit spontané, soit chirurgical. NAFLD) qui regroupent les stéatoses et les stéatohépatites non-

298
Les marqueurs en pathologie hépatique

alcooliques (non alcoholic steatohepatitis, NASH) et d’autre part, nes, la cholangite sclérosante, les hépatopathies d’origine iatro-
les stéatoses et stéatohépatites d’origine alcoolique. Alors qu’une gène et l’obstruction des voies biliaires. La cirrhose est d’abord
simple stéatose est considérée comme bénigne, les NAFLD pré- asymptomatique puis accompagnée de complications pouvant
sentent un risque d’évolution vers une fibrose, une cirrhose et, aller jusqu’au carcinome hépatocellulaire.
fréquemment, vers un carcinome hépatocellulaire.
3.1.6. Foie et cancer
3.1.5. Fibrose et cirrhose Les affections tumorales du foie peuvent être classées en
La fibrose hépatique est une accumulation anormale de MEC tumeurs bénignes et malignes. Ces dernières correspondent à
riche en collagènes fibrillaires, surtout de types I et III, glycopro- des tumeurs primitives (carcinome hépatocellulaire, CHC) ou à
téines de structure et protéoglycanes. Elle se développe en des métastases de cancers primitifs ayant comme localisation ini-
réponse à une agression prolongée et à la réaction inflammatoire tiale, les poumons, le côlon, le pancréas, le sein, l’estomac ou les
associée. Elle constitue la principale complication des hépatopa- ovaires. Les tumeurs primitives se développent préférentiellement
thies chroniques. Son évolution conduit à la cirrhose, définie dans un foie où siège une inflammation ou une régénération chro-
selon l’OMS comme « un processus diffus caractérisé par la nique.
fibrose et l’altération de l’architecture normale du foie avec des En Amérique du Nord, les CHC sont rares, alors que les métas-
nodules de structure anormale ». tases hépatiques sont fréquentes. Dans les autres pays, et plus
La localisation initiale de la fibrose, mais non les mécanismes particulièrement en Extrême Orient, le CHC est plus répandu que
mis en jeu, dépend de l’étiologie : région centrolobulaire dans la les métastases hépatiques. Les tumeurs bénignes du foie sont
maladie alcoolique, espace porte dans les hépatites virales chro- découvertes de façon fortuite, à l’occasion d’investigation de
niques. Elle s’étend progressivement pour former des ponts entre troubles non liés à la tumeur.
les foyers initiaux : c’est la fibrose septale. Elle s’étend également Le CHC représente, à l’échelle mondiale, la cinquième cause de
dans les espaces périsinusoïdaux pour constituer une néomem- cancer (environ 5 % des cancers) ; son incidence est en augmen-
brane basale (capillarisation des sinusoïdes) qui modifie les phé- tation notamment par l’hépatite chronique C et représente
notypes des cellules et entrave les échanges entre les sinusoïdes de 5 000 à 6 000 nouveaux cas par an en France. Il est observé
et les hépatocytes, réduisant ainsi leur capacité fonctionnelle. Le plus fréquemment chez les hommes et chez les patients ayant
développement de la fibrose conduit à une désorganisation des des antécédents de cirrhose, d’hépatites chroniques B ou C,
connexions sanguines et biliaires des lobules hépatiques et tend d’hémochromatose ou de déficit en 1-antitrypsine. Cependant,
à isoler des ensembles peu fonctionnels d’hépatocytes appelés l’étiologie varie en fonction de la zone géographique du globe. En
nodules de régénération, caractéristiques du stade de la cirrhose. France, l’alcool est responsable d’environ 60 % des cas de CHC.
En augmentant la résistance à la circulation intrahépatique, la Par ailleurs, certains cocarcinogènes pourraient jouer un rôle
fibrose participe au développement de l’hypertension portale. dans son apparition, tel que l’aflatoxine ou le chlorure de vinyle.
Les mécanismes de développement de la fibrose ne sont pas Des marqueurs tumoraux spécifiques du foie comme l’alpha-
spécifiques du foie. Il s’agit fondamentalement d’un processus de foetoprotéine sérique sont une aide au dépistage de la tumeur pri-
remodelage matriciel dynamique qui évolue de façon inadéquate mitive qui se développe préférentiellement dans un foie où siègent
avec un accroissement de la fibrogenèse et un déséquilibre de la une inflammation et une régénération chroniques ; les marqueurs
balance fibrolytique entre les MMP et leurs inhibiteurs tissulaires de l’ictère sont rarement perturbés. L’échographie et la tomoden-
(TIMP), déséquilibre en faveur des TIMP. La synthèse de matrice sitométrie sont souvent nécessaires pour poser le diagnostic.
et des acteurs du remodelage est réalisée par les myofibroblastes
issus des cellules étoilées de l’espace périsinusoïdal qui prolifè-
3.2. Les marqueurs de cytolyse hépatocytaire
rent et changent de phénotype en réponse aux facteurs de crois-
sance et aux cytokines exprimées par les cellules inflammatoires En cas de suspicion d’atteinte hépatique, l’évaluation des mar-
(PDGF, TGF, TNF-, IL-1…). queurs sériques témoins de la cytolyse hépatique est quasiment
La cirrhose hépatique représente le stade terminal de grandes systématique, leur augmentation étant commune à toutes les hépa-
variétés de maladies chroniques fibrosantes du foie. Elle est une tites, quelle qu’en soit l’origine (tableau 1). La lésion même partielle
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source importante de morbidité et de mortalité avec un impact de la membrane des hépatocytes conduit à la libération de matériel
socio-économique considérable. Le diagnostic de certitude de la intracellulaire (enzymes, fer…) dans la circulation sanguine.
cirrhose est classiquement fait par l’observation de nodules de Une cytolyse importante sera généralement corrélée à une
régénération après ponction biopsique du foie, particulièrement insuffisance hépatocellulaire. La cytolyse hépatique peut aussi
lors de cirrhoses non-alccoliques, même si des approches alter- être corrélée à une cholestase, soit par un ralentissement de la
natives sont actuellement proposées (cf. marqueurs de fibrose). fonction biliaire, soit du fait d’un agent étiologique commun.
La fibrose puis la cirrhose se développent à la suite de nombreux Le foie étant très riche en matériel enzymatique, seul un petit
facteurs d’agression chronique : selon l’HAS en 2008, l’alcoo- nombre d’enzymes a été retenu comme témoins de ces lésions.
lisme (50 à 75 % des cas), mais aussi les hépatites virales chroni- Les critères de choix sont la sensibilité, la spécificité et la facilité
ques (B, 5 %, et C, 15-25 %) et la stéatose hépatique métaboli- de dosage de ces marqueurs. Aucune de ces enzymes n’étant
que (NAFLD) sont à l’origine de la cirrhose. Les autres causes, suffisante à elle seule pour poser un diagnostic, on détermine
moins fréquentes, comprennent les hémochromatoses primitives, généralement l’activité circulante de plusieurs d’entre elles d’où la
la cirrhose biliaire primitive, les hépatites chroniques auto-immu- notion de profil enzymatique.

299
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Tableau 1 ■ Bilan étiologique des hépatites. lique chronique où il est souvent supérieur à 1,5, l’hépatocyte
alcoolique étant particulièrement riche en grosses mitochondries.
Marqueurs biochimiques : Transaminases ALAT, ASAT La valeur usuelle des activités sériques ALT et AST est respec-
• Élévation importante (> 10 à 20 fois les valeurs usuelles) tivement inférieure à 40 et 35 U/L à 37 °C. Au plan analytique,
Hépatite aiguë l’hémolyse rend impossible l’interprétation du dosage, les activi-
tés transaminases des globules rouges étant supérieures à celles
• Élévation modérée (> 3 fois les valeurs usuelles)
du plasma.
Pathologies aiguës ou chroniques du foie
Nécessitant la recherche de complication Des augmentations modestes, avec des valeurs restant infé-
rieures à 100 U/L, sont fréquentes, non spécifiques et le plus sou-
Alcoolisme : ASAT/ALAT > 1 dans 90 % vent sans signification diagnostique en l’absence d’autres signes
des cas STÉATOSE biologiques ou cliniques. Un exercice musculaire violent et pro-
Obésité longé augmente transitoirement les AST plasmatiques, sans
signification pathologique. De même, les contraceptifs oraux
entraînent une légère augmentation des AST.
Hépatite virale chronique B ou C H. chronique Des valeurs modérément élevées, comprises entre 100 et
ASAT/ALAT < 1, sauf si cirrhose CIRRHOSE 300 U/L, sont fréquemment retrouvées dans de nombreux pro-
cessus pathologiques inflammatoires légers ou modérés. Lors
d’obstruction des voies biliaires, les transaminases ne dépassent
guère les 200 U/L, sauf en cas de migration d’un calcul biliaire
Hépatite autoimmune H. chronique caractérisée par une augmentation brutale des transaminases à
Hépatite médicamenteuse CIRRHOSE des niveaux élevés, mais s’abaissant en un à deux jours. Dans les
cirrhoses, les valeurs des transaminases restent habituellement
inférieures à 300 U/L.
Maladie de surcharge ou héréditaire Des augmentations plus importantes de ces deux enzymes,
H. chronique
Hémochromatose ± CIRRHOSE avec une prépondérance en faveur de l’ALT, constituent des indi-
Maladie de Wilson cateurs fiables de la lyse et de la nécrose hépatocytaire. La déter-
mination de l’activité sérique des transaminases est donc primor-
• Élévation minime (< 3 fois les valeurs usuelles) diale pour le diagnostic et la surveillance des hépatites. Des
– Causes précédentes débutantes
activités sériques de 500 à 2 000 U/L ou plus, sont fréquentes
–Causes extrahépatiques : maladies infectieuses, fièvre,
effort, insuffisance cardiaque dans les hépatites, quelle qu’en soit l’étiologie virale ou toxique,
et sans que l’intensité de l’élévation n’ait de valeur pronostic pour
les hépatites virales, à la différence des hépatites toxiques (médi-
camenteuses, en particulier).
3.2.1. Les transaminases ALT et AST Après un épisode aigu, les transaminases se normalisent géné-
ralement en moins de trois mois. La persistance d’une valeur éle-
Ces aminotransférases, évaluées dans le plasma ou le sérum, vée 6 mois après une hépatite virale aiguë définit le passage à la
sont les enzymes les plus utilisées du fait de la facilité et du faible chronicité.
coût de leur détermination en routine, mais elles ne sont pas spé-
Des valeurs extrêmes, supérieures à 3 000 U/L, sont peu fré-
cifiques du foie.
quentes et de mauvais pronostic. Elles signent une cytolyse mas-
• L’alanine amino-transférase ALT ou ALAT (anciennement et
sive et ne se rencontrent en principe que dans des situations de
parfois encore appelée TGP pour transaminase glutamique-
nécrose toxique (notamment avec l’amanite phalloïde), d’hépatite
pyruvate), figure principalement dans le cytosol hépatique.
virale fulminante ou d’hypoxie grave.
Cette enzyme est surtout abondante dans le foie et à un moin-
Il faut noter que l’augmentation des transaminases ne donne
dre degré dans les muscles.
aucune indication sur l’état fonctionnel du foie mais signe seule-
• L’aspartate amino-transférase AST ou ASAT (anciennement et
ment la souffrance cellulaire. Par ailleurs, les activités transamina-
parfois encore appelée TGO pour transaminase glutamique-
ses circulantes sont aussi augmentées lors d’infarctus du myo-
oxaloacétate), se trouve dans le cytosol et les mitochondries.
carde, de myopathies ou d’écrasement musculaire avec une
L’AST est abondante dans le foie, les muscles, le cœur, les
prépondérance pour l’AST (AST/ALT > 1). L’obésité par le phéno-
reins, le pancréas et le cerveau.
mène de stéatose entraîne également une augmentation des tran-
L’ALT est donc plus spécifique du foie et son augmentation saminases.
prédomine le plus souvent dans un contexte de pathologie hépa-
tique. À l’inverse, une augmentation isolée de l’AST sans variation 3.2.2. Autres enzymes
de l’activité de l’ALT n’est pas en faveur d’une atteinte hépatique.
Une augmentation des deux enzymes se rencontre dans des ■AST mitochondriale et a-glutathion S-transférase
atteintes hépatiques, mais aussi musculaires ou cardiaques. Dans La mesure de l’activité AST mitochondriale (ASTm) a été propo-
la plupart des affections hépatiques, le rapport AST/ALT est infé- sée. On peut la distinguer de la forme cytoplasmique par
rieur à 1, sauf dans le cas d’une maladie hépatique chez un alcoo- électrophorèse ; son élévation dans le sérum résulte de lésions

300
Les marqueurs en pathologie hépatique

mitochondriales de l’hépatocyte observées dans les hépatites la fonction biliaire. Le métabolisme hépatique de nombreux médi-
aiguës et chroniques. Le rapport ASTm/ASAT totale permet une caments est diminué et doit être pris en compte pour adapter la
meilleure discrimination des maladies chroniques d’origine toxi- posologie ou modifier le traitement. Les signes biochimiques
que (hépatites médicamenteuses, alcooliques ou toxiques). L’élé- recherchés reflètent soit un défaut de production de substances
vation de l’ASTm est un marqueur de gravité dans les hépatites normalement synthétisées par le foie, soit un défaut d’excrétion
aiguës. Toutefois, cette évaluation n’est pas actuellement dans la de substances normalement excrétées par le foie. Ces signes
routine de l’exploration hépatique. n’apparaissent que lorsque la diminution de la fonction hépatique
La mesure de l’a-glutathion S transférase (GST) permet de devient critique et sont souvent le reflet d’une décompensation.
rendre compte avec précision de l’existence d’une cytolyse avant
l’apparition des symptômes cliniques. L’augmentation de l’acti- 3.3.1. Diminution des fonctions de synthèse
vité circulante signe l’intensité de la destruction hépatocytaire
■Facteurs de coagulation
plus que l’étendue de la lésion. Il s’agit de l’isoforme basique de
la GST qui catalyse la conjugaison du glutathion réduit avec des Le foie synthétise les facteurs de coagulation I (fibrinogène), II
composés électrophiles. L’GST est présente en grande quantité (prothrombine), V (proaccélérine), VII (proconvertine), IX (facteur
dans l’hépatocyte et sa distribution est homogène dans le foie. De antihémophilique B) et X (facteur Stuart), la synthèse des
plus, elle a une demi-vie plasmatique courte (90 min), au contraire facteurs II, VII, IX et X étant vitamine K dépendante. Ces facteurs
des transaminases (environ 20 heures). Elle est principalement ont des demi-vies courtes. Une IHC provoquera une diminution
présente dans le foie, mais aussi dans les reins, testicules et glan- de l’activité du complexe prothrombinique ou taux de prothrom-
des surrénales. Le dosage s’effectue par méthode radioimmuno- bine (TP), tests qui explorent les facteurs I, II, V, VII, X.
logique. • Activité du complexe prothrombinique (TP)
En pratique, l’ASTm se distingue par sa spécificité et l’GST Exprimé par rapport à un témoin normal, il est généralement com-
par sa sensibilité, mais leurs coûts d’analyse sont très supérieurs pris entre 70 et 130 %. Une diminution du TP en dessous de 70 %
à ceux d’une détermination classique d’activités ALT et AST en est rencontrée lors des insuffisances hépatocellulaires graves et
raison de la complexité des méthodes utilisées. Actuellement un taux inférieur à 50 % est de mauvais pronostic. Dans le cas de
encore, seule la détermination de l’activité des transaminases est pathologies hépatiques chroniques, un taux inférieur à 90 % est
réalisée en pratique biologique courante. déjà le témoin d’une atteinte des fonctions de synthèse, consé-
■La lactate déshydrogénase (LDH) quence d’une fibrose hépatique et doit conduire à une prise en
charge des patients.
La LDH est une enzyme cytosolique libérée lors d’un dommage
La diminution du TP n’est pas spécifique des insuffisances
cellulaire. Sa valeur usuelle est inférieure à 250 U/L à 37 °C. Elle
hépatocellulaires. On en rencontre aussi par défaut des
est présente dans de nombreuses cellules de l’organisme et n’est
facteurs II, VII, IX, X vitamine K dépendants, lors des déficits en
donc pas spécifique du foie. Lors d’atteinte hépatocytaire, son
vitamine K associés à un défaut de la résorption intestinale des
activité est moins augmentée que celle des transaminases. En
lipides ou lors d’un traitement par les antivitamines K. Le TP est
fait, l’augmentation de l’activité LDH n’est marquée que lors des
aussi diminué lors d’une consommation excessive de facteurs de
métastases hépatiques. En effet, les cellules cancéreuses s’orien-
coagulation dans les fibrinolyses, les coagulations intravasculai-
tent vers la voie anaérobie de la glycolyse du fait de l’hypoxie de
res disséminées (CIVD) ou encore lors de déficits congénitaux de
la tumeur. La LDH a été très prescrite. Malgré la facilité et le faible
facteurs du complexe prothrombinique (II, V, VII, X).
coût de sa détermination, son intérêt est modeste et elle est
actuellement délaissée dans l’exploration de la pathologie hépa- • Facteur V
tique. L’abaissement du facteur V, dont la synthèse ne dépend pas
de la vitamine K, est plus spécifique des insuffisances hépa-
D’autres enzymes ont été proposées comme tests de la fonc-
tion hépatique : l’ornithine carbamyl transférase, l’isocitrate dés- tocellulaires. Devant un TP diminué (< 60 %), le dosage différen-
hydrogénase, la glutamate déshydrogénase ou les aldolases. tiel du facteur V permet d’affirmer une insuffisance hépatocellu-
L’ornithine carbamyl transférase (OCT), enzyme du cycle de laire et d’écarter une cholestase avec défaut d’absorption de la
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

l’urée qui catalyse la conversion réversible de l’ornithine en citrul- vitamine K.


line, surtout localisée au niveau des mitochondries des hépatocy- • Fibrinogène
tes. Aux USA, sa détermination est utilisée dans le cadre du dia- La diminution du fibrinogène est tardive dans l’insuffisance hépa-
gnostic de cytolyse. tocellulaire et constitue un marqueur de mauvais pronostic. Son
interprétation est souvent compliquée par l’augmentation de sa
3.3. Les marqueurs d’insuffisance concentration plasmatique secondaire à une réponse inflamma-
hépatocellulaire toire générale associée.

Le syndrome d’insuffisance hépatocytaire est défini par l’ensem- ■Albumine


ble des manifestations en lien avec une diminution ou un arrêt des L’albumine est produite exclusivement par l’hépatocyte à raison
fonctions de l’hépatocyte. Il en résulte une diminution des fonc- de 12 g/24 h. Sa concentration plasmatique est normalement
tions de synthèse et une altération des fonctions d’épuration et de comprise entre 38 et 48 g/L (0,6 – 0,7 mmol/L).

301
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

La concentration plasmatique est évaluée en spectrophotomé- • Le vert d’indocyanine (indocyanine green, ICG) est un colo-
trie visible par interaction avec le vert de bromocrésol. Par élec- rant exclusivement éliminé par le foie sans conjugaison, ni cycle
trophorèse en agarose, la fraction des protéines sériques repré- entérohépatique ; sa clairance n’est pas modifiée par une
sentée par l’albumine est évaluable : elle représente 50 à 65 % réduction du transport de la bile. Sa vitesse d’épuration (90 %
des protéines totales. en 15 minutes) est plus rapide que celle de la BSP et son
La diminution de l’albuminémie est un signe biologique important spectre d’absorbance caractéristique permet un dosage facile,
en cas d’insuffisance hépatocellulaire. L’albumine ayant une demi- même en cas d’ictère ou d’hémolyse. Cependant sa disparition
vie de 20 jours, elle ne diminue que très modérément dans les très rapide exige une détermination exacte des temps de prélè-
hépatites aiguës et elle est surtout abaissée dans les maladies vement. La mesure de la clairance de l’ICG est un des tests les
chroniques graves et prolongées. Cependant, une diminution de plus fidèles de l’exploration fonctionnelle hépatique et est sur-
l’albuminémie n’est pas spécifique des insuffisances hépatocellu- tout utilisée chez le patient cirrhotique. Du fait de sa captation
laires et se rencontre aussi en cas de malnutrition sévère, de malab- exclusive par le foie, l’ICG peut aussi être utilisé pour mesurer
sorption, de maladies rénales ou dans certains cancers. Au plan cli- le flux sanguin hépatique en recherche clinique. Il est égale-
nique, elle est responsable d’une baisse de la pression oncotique et ment utile pour l’évaluation de la quantité de parenchyme hépa-
donc d’œdèmes et d’une diminution de la filtration glomérulaire. tique devant subsister après une hépatectomie pour cancer,
afin d’éviter une insuffisance hépatocellulaire postchirurgicale.
■Autres protéines • Le monoéthylglycinexylidide (MEGX) est le produit du méta-
De façon générale, l’ensemble des protéines de synthèse hépati- bolisme hépatique de la lidocaïne. Le test au MEGX consiste à
que pourra diminuer lors des d’insuffisances hépatocellulaires, injecter de la lidocaïne (1 mg/kg IV) et à déterminer la concen-
notamment la transferrine, mais aussi la Retinol Binding Protein tration plasmatique de MEGX après 15 minutes. L’apparition du
(RBP), l’haptoglobine, la céruloplasmine ou la transthyrétine (TTR MEGX est retardée en cas d’insuffisance hépatocellulaire, mais
ou Thyroxin Binding Prealbumin, TBPA, ou préalbumine). Les aussi par baisse du débit sanguin hépatique lors des insuffisan-
dosages sont réalisés par des méthodes immunologiques. ces cardiaques. Ce test est intéressant pour l’évaluation fonc-
tionnelle du parenchyme hépatique à but pronostic dans cer-
■Cholestérol estérifié
tains cas de cirrhose, après hépatectomie ou transplantation.
Il est à noter que le cholestérol et sa fraction estérifiée sont dimi- Son emploi est cependant limité par la nécessité d’associer un
nués dans les IHC par suite d’une baisse de la synthèse hépatique anti-arythmique et par des interférences avec d’autres médica-
de la Lécithine-Cholestérol-Acyltransférase (LCAT). Néanmoins ments à métabolisme hépatique.
ce paramètre ne présente pas d’intérêt diagnostic dans ce cadre.
3.3.3. Altération de la sécrétion biliaire
3.3.2. Altération des fonctions d’épuration
L’insuffisance hépatocellulaire s’accompagne d’une diminution
■Urée et ammoniaque partielle de la capacité de conjugaison de la bilirubine mais sur-
L’uréogenèse est spécifiquement hépatique. L’IHC sévère aura tout d’un défaut de l’excrétion de la bilirubine conjuguée. On
pour conséquences, une diminution de la concentration plasma- observe le plus souvent une augmentation modérée de la biliru-
tique d’urée (valeurs usuelles : 2,5-7,5 mmol/L) et une élévation bine totale avec une élévation de la bilirubine conjuguée. La con-
de l’ammoniaque (valeurs usuelles de l’ammonium : 25-40 mol/ centration plasmatique des acides biliaires augmente mais le rap-
L). La détermination de l’ammoniémie a peu d’intérêt diagnosti- port acide cholique/acide désoxycholique diminue en fonction de
que mais est importante pour le suivi des IHC sévères du fait de la progression de l’insuffisance hépatique à cause d’une diminu-
la toxicité de l’ion ammonium sur le système nerveux central et tion de synthèse de l’acide cholique.
lors des greffes de foie.

■Épreuves de clairance hépatique


3.4. Les marqueurs de cholestase
La fonction d’épuration du foie peut être évaluée par la mesure de Le syndrome de cholestase correspond à l’ensemble des pertur-
la clairance d’une substance exogène à élimination strictement bations engendrées par une diminution ou une interruption de la
hépatique. La clairance hépatique est alors le volume (virtuel) de sécrétion biliaire (tableau 2). En effet, l’élaboration de la bile impli-
sang que l’organe est capable d’épurer de cette substance par que à la fois la synthèse de ses composants, sa sécrétion intrahé-
unité de temps. Elle est déterminée après injection intraveineuse patocytaire (canalicules, petits canaux biliaires) puis extrahépato-
(IV) et mesure de la disparition plasmatique de cette substance. cytaire (canal hépatique puis cholédoque vers l’intestin, ou
• La bromosulfonephtaléine (BSP) est un anion organique exo- stockage dans la vésicule biliaire). Différents marqueurs biochimi-
gène coloré en milieu alcalin, non toxique et éliminé exclusive- ques en sont la traduction. La cholestase a des conséquences
ment par le foie. Après injection, elle est fortement liée aux pro- doubles :
téines plasmatiques, ce qui interdit son élimination urinaire, – une accumulation dans le foie, le plasma et les tissus des subs-
mais rapidement captée par le foie, conjuguée au glutathion et tances normalement éliminées dans la bile. Il faut noter que les
excrétée dans la bile. 75 % de la BSP sont normalement élimi- augmentations plasmatiques de ces différentes substances ne
nés en 15 minutes. La clairance de la BSP, bien que sensible et sont pas parallèles ;
très spécifique de la fonction d’épuration, n’est pratiquement – une diminution ou une absence d’acides biliaires dans la
plus employée et est remplacée par le vert d’indocyanine. lumière digestive.

302
Les marqueurs en pathologie hépatique

Tableau 2 ■ Principales causes de cholestase. L’interprétation des résultats biologiques des PAL nécessite de
prendre en compte l’âge (enfance) ou une grossesse, périodes
Causes intrahépatiques pendant laquelle l’activité enzymatique est augmentée. En cas de
Fréquentes Moins fréquentes cholestase, l’augmentation (x2 à x4) est précoce et il faut consi-
dérer une augmentation d’un facteur 3 ou 4 comme une très forte
Médicaments Cirrhose biliaire primitive élévation.
Hépatite alcoolique avec Hépatites chroniques avec Ce marqueur n’est cependant pas spécifique et augmente aussi
ou sans cirrhose ou sans cirrhose dans des pathologies osseuses (hyperparathyroïdie, carence en
Hépatites aiguës (cholestatique Tumeurs
vitamine D, ostéomalacie, régénérescence de l’os après fracture)
fréquemment pour VHB, Septicémie
moins pour VHA) Alimentation parentérale totale et de nombreux cancers. Les isoformes hépatiques des PAL
Cholestase gravidique constituent le marqueur le plus sensible de cholestase, mais leur
détermination est peu fréquente.
Causes extrahépatiques
■GT (gamma-glutamyl transférase)
Fréquentes Moins fréquentes
La GT est une enzyme présente dans le foie, le pancréas, les
Lithiase du cholédoque Sténose biliaire bénigne reins, la rate, les poumons et la prostate. L’enzyme circulante est
Pancréatite Cholangite sclérosante (enfant) surtout d’origine hépatique. Les valeurs plasmatiques usuelles
Parasites : ascaris, anguillule, Atrésie des voies biliaires sont < 55 U/L chez l’homme, < 38 chez la femme (37 °C). L’acti-
douve Tumeur des voies biliaires ou vité GT est fortement augmentée en cas de cholestase (x10 à
du pancréas x20). Toute affection hépatobiliaire entraîne une augmentation de
Compression extrinsèque
l’activité de cette enzyme et ce, d’autant plus que la cholestase
des voies biliaires
s’accompagne d’une inflammation hépatique avec cirrhose,
même débutante. Marqueur sensible, il est cependant peu spéci-
fique. La GT est notamment inductible par l’alcool et de nom-
La traduction clinique, plus ou moins manifeste selon la durée breux médicaments (tricycliques, contraceptifs oraux, phénobar-
et l’intensité de la cholestase, comprend un ictère par accumula- bital). Elle est utilisée comme marqueur de l’alcoolisme chronique
tion plasmatique de bilirubine (conjuguée), un prurit par accumu- et le suivi des cures de sevrage alcoolique. Il faut aussi noter que
lation d’acides biliaires et des troubles de la coagulation par 2 à 3 % de la population française ont une augmentation de l’acti-
défaut d’absorption intestinale de la vitamine K. Si les résultats vité de cette enzyme.
des tests biologiques confirment les symptômes cliniques, • D’autres enzymes comme la 5'NT et la leucine aminopeptidase
l’échographie des voies biliaires constitue l’étape suivante pour (LAP) ont été dosées par le passé et ne sont plus utilisées en
aider au diagnostic. routine.
– La 5'-NT est une enzyme retrouvée dans la membrane des
3.4.1. Bilirubine canalicules biliaires, mais aussi dans le cerveau et le rein.
La cholestase s’accompagne d’une augmentation de la concen- L’élévation de la 5'-NT est parallèle à celle des PAL, mais moins
tration plasmatique de bilirubine, principalement conjuguée, en sensible que ces dernières. Elle n’est pas inductible comme la
particulier lors de cholestase extrahépatique. La conséquence cli- GT, ce qui la rend intéressante dans le suivi des hépatopathies
nique est l’ictère, coloration jaune de la peau et des muqueuses, toxiques.
dû à l’accumulation tissulaire de bilirubine. La coloration des con- – La LAP est présente dans les cellules des petits canaux biliaires
jonctives n’est visible que lorsque la bilirubinémie atteint 50 mol/ et dans les lymphocytes. La LAP circulante est surtout hépati-
L, et celle de la peau, environ 100 mol/L. L’apparition de l’ictère que et ses variations sont identiques à celles de la PAL dans les
suit donc avec retard l’élévation de la bilirubinémie et une choles- atteintes hépatobiliaires.
tase modérée peut rester anictérique. Après la levée de l’obstacle À côté de l’augmentation de ces enzymes, on note de façon
à l’origine de la cholestase, l’ictère et la présence de bilirubine inconstante une augmentation modérée des transaminases, avec
prédominance de l’ALT, reflétant une discrète nécrose hépatocy-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

delta (liée de façon covalente à l’albumine) persistent.


taire. Cette augmentation peut parfois être importante en cas de
3.4.2. Marqueurs enzymatiques cholestase d’installation brutale (par migration lithiasique par
Les marqueurs enzymatiques de la cholestase sont toujours exemple).
augmentés, même en présence d’une cholestase anictérique.
Ces enzymes sont les phosphatases alcalines (PAL), la gamma-
3.4.3. Tests de coagulation
glutamyl transférase (GT), la 5'-nucléotidase (5'-NT), toutes d’ori- En cas de cholestase prolongée, la malabsorption des lipides due
gine membranaire. au défaut d’apport d’acides biliaires dans l’intestin installe une
carence en vitamine K liposoluble. La synthèse des facteurs
■PAL (phosphatases alcalines) vitamine K dépendants du complexe prothrombinique (II, VII, IX,
Les PAL sont actives dans de nombreuses cellules, celles du foie X) est diminuée, se traduisant par une baisse du TP, normalisée
mais aussi dans les ostéoclastes et au niveau rénal, intestinal et après injection IM de vitamine K (test de Koller). Le dosage du
placentaire. Les valeurs usuelles sont 30-100 U/L chez l’adulte. facteur V (non vitamine K dépendant) reste normal, ce qui fait la

303
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

différence avec une baisse du TP due à une insuffisance hépato- – diagnostiquer, dater et quantifier le syndrome inflammatoire ;
cellulaire. – suivre l’évolution de l’inflammation : la diminution de la CRP
(demi vie brève) montre l’efficacité d’un traitement anti-inflam-
3.4.4. Autres marqueurs matoire tandis que la normalisation de l’orosomucoïde et de
l’haptoglobine est en faveur d’une guérison.
■Sels et acides biliaires
En pratique courante, la réaction inflammatoire sera suivie par
Les cholestases s’accompagnent d’une augmentation précoce trois tests :
des formes tauro-conjuguées des acides biliaires primaires, aci- – la vitesse de sédimentation érythrocytaire et/ou la CRP ;
des cholique et chénodésoxycholique, directement synthétisés – l’électrophorèse des protéines sériques, générant de multiples
par l’hépatocyte et d’une diminution du taux plasmatique d’acide informations sur le fonctionnement du foie.
désoxycholique issu du métabolisme intestinal de l’acide choli-
que. L’accumulation cutanée d’acides biliaires serait responsable
du prurit qui accompagne le syndrome de cholestase. Le dosage 6. Les marqueurs de la fibrose hépatique
des acides biliaires totaux est un dosage enzymatique qui utilise
la 3  stéroïde déshydrogénase et permet d’évaluer les acides 1. L’exploration de la fibrose
biliaires libres ou conjugués circulants. Une concentration sérique L’examen de référence pour l’évaluation de la fibrose est l’exa-
supérieure à 6 mmol/L signe une cholestase. Le profil des acides men histologique d’un échantillon prélevé par une ponction biop-
biliaires permet de mieux comprendre les mécanismes de la cho- sique hépatique (PBH). La PBH est un examen invasif, douloureux
lestase, mais il s’agit d’une analyse délicate et coûteuse réalisée (30 % des cas), réalisé sous anesthésie locale ou générale, avec
uniquement dans les laboratoires spécialisés 1. Cette détermina- des risques de complications peu fréquentes mais graves (choc
tion est rarement réalisée actuellement. vagal, perforation d’organe, hématome) malgré une surveillance
hospitalière de 6 à 18 heures. Elle présente également des con-
■Pigments biliaires et urobiline urinaires tre-indications, notamment en cas d’hémostase perturbée. Cet
Les pigments biliaires, bilirubine et biliverdine, peuvent être examen est sujet à des incertitudes dues à l’échantillonnage, à la
recherchés dans les urines par bandelettes réactives, de même petite taille du prélèvement et à la variabilité entre observateurs.
que les produits de transformation intestinale de la bilirubine, Cependant, seule la PBH permet d’identifier les différents types
l’urobilinogène et l’urobiline. de lésions hépatiques grâce à l’examen anatomopathologique du
fragment de foie obtenu lors de la ponction.
■Lipides plasmatiques
En parallèle, l’élastométrie (Fibroscan®) est une méthode cou-
Une augmentation du cholestérol et des phospholipides normale- plée à l’échographie, de développement récent. Elle permet la
ment excrétés dans la bile peut être mise en évidence dans le mesure quantitative de l’élasticité du foie corrélée au degré de
sérum. fibrose. Le Fibroscan® a l’avantage d’être indolore, simple et
■Protéines plasmatiques rapide. Elle donne un résultat immédiatement disponible.
Plusieurs approches biologiques non invasives sont dévelop-
Il est à noter une augmentation des -globulines en cas de cho-
pées, soit directement par l’analyse de marqueurs de fibrose
lestase prolongée, la présence d’immunoglobulines (Ig) M séri-
entrant dans la composition de la MEC ou de molécules impli-
ques dans la cirrhose biliaire primitive. La recherche des anticorps
quées ou issues du remodelage matriciel, soit indirectement par
antimitochondriaux est alors nécessaire.
l’utilisation de scores combinant plusieurs marqueurs sanguins,
qui interprétés individuellement, ont une faible valeur diagnosti-
3.5. Les marqueurs de l’inflammation que.

Suite à une agression ou à la destruction cellulaire, la réaction du


3.6.2. Les marqueurs du remodelage matriciel
système réticulo-endothélial ou réaction mésenchymateuse
produit un déséquilibre du profil des protéines plasmatiques. Ces Plusieurs marqueurs, des composants matriciels (collagènes I, IV,
perturbations n’ont aucun caractère spécifiquement hépatique laminine, acide hyaluronique) ou leurs métabolites (peptide N ter-
mais participent au diagnostic et au suivi de plusieurs hépatopa- minal du procollagène III, domaine 7S du collagène IV…) ou des
thies majeures : hépatites, cirrhoses, cholestases et les grands acteurs du remodelage (MMP-2, TIMP-1) ont été proposés pour
syndromes inflammatoires chroniques. évaluer la fibrose au cours des hépatopathies. Aujourd’hui, ces
L’exploration du profil protéique inflammatoire comprendra marqueurs manquent individuellement de sensibilité et de spéci-
l’association d’une protéine à cinétique rapide, la CRP, et de pro- ficité. Ils varient aussi lors de pathologies fibrotiques extrahépati-
téines à cinétique lente, haptoglobine et orosomucoïde. Le profil ques telles les fibroses pulmonaires, polyarthrites chroniques ou
protéique inflammatoire permet de : sclérodermies. S’ils ne remplacent pas la PBH pour le diagnostic
initial de la fibrose et ne rendent pas compte de l’importance
1. Le coût et la difficulté de ces analyses contrastent singulièrement avec d’une fibrose établie, ils étaient néanmoins intéressants pour sui-
la très économique et très simple réaction de Hay qui permet la mise en vre l’évolution de la fibrose et l’efficacité d’un traitement antifibro-
évidence du passage urinaire des acides biliaires par leurs propriétés ten- sant lors des hépatopathies chroniques. Actuellement deux mar-
sioactives sur la fleur de soufre. Cette méthode robuste est tombée en queurs sont utilisés : le peptide N terminal du procollagène III et
désuétude. l’acide hyaluronique.

304
Les marqueurs en pathologie hépatique

■Peptide N terminal du procollagène III (PIIINP) l’haptoglobine, la GT et l’apolipoprotéine A1, protéine de trans-
Le PIIINP est le produit du clivage du procollagène III en port du cholestérol synthétisée par le foie. Il explore la fibrose
collagène III, dont l’expression est fortement augmentée dans les hépatique. Lorsque le calcul intègre la valeur de l’ALT, il prend le
processus de fibrose. Une partie du PIIINP passe alors dans la nom d’Actitest® qui est un index estimatif de l’activité nécrotico-
circulation générale où il peut être mesuré par radioimmunologie. inflammatoire du foie.
La concentration sérique du PIIINP traduit donc l’activité de syn- Au cours de la fibrose, la concentration sérique d’2-macroglo-
thèse du collagène III par les tissus au moment de la mesure et ne buline augmente par l’activation des cellules stellaires hépati-
rend pas compte de la fibrose déjà installée. Le dosage du PIIINP ques. Cet inhibiteur de protéinases augmente le processus de
est donc utilisé pour suivre l’évolution de la fibrose hépatique. fibrose en limitant la fibrolyse. L’haptoglobine voit sa synthèse
hépatique diminuer lors des processus de fibrose. L’Hepatocyte
■Acide hyaluronique Growth Factor (HGF) aurait un rôle inhibiteur de la synthèse
C’est un polysaccharide de type glycosylaminoglycane qui d’haptoglobine mais stimulateur de celle de l’2-macroglobuline.
s’accumule dans les espaces intercellulaires et participe à la Quant à l’apoprotéine A1, protéine de transport du cholestérol
constitution de la fibrose hépatique. Son dosage est réalisé par synthétisée par le foie, elle a une concentration sérique diminuée
méthode immunoenzymatique et les concentrations sériques initialement par un phénomène de trapping dans la MEC puis
sont plus élevées chez les patients souffrant de maladie hépati- ultérieurement par une synthèse diminuée et un relargage sanguin
que chronique. Cette augmentation est due à un excès de pro- réduit.
duction de l’acide hyaluronique par les cellules étoilées hépati- À partir de ces résultats, un algorithme de calcul intégrant âge
ques et/ou à un défaut de son élimination qui se fait normalement et sexe du patient permet d’établir un score variant de 0 à 1, score
par les cellules endothéliales du foie. C’est un bon marqueur de la corrélé au degré de fibrose établi par la PBH (stades F0 à F4 de
fonction endothéliale. METAVIR). Un score de fibrose < 0,1 élimine une fibrose clinique-
Il existe une bonne corrélation entre la concentration sérique ment significative, un score > 0,6 confirme la fibrose avec une
d’acide hyaluronique et les scores histologiques de fibrose, quelle probabilité > 90 %. Pour des valeurs intermédiaires, la PBH est
que soit l’étiologie. L’acide hyaluronique a montré une excellente toujours recommandée. Le Fibrotest® permettrait ainsi d’éviter la
performance diagnostique, surtout par sa valeur prédictive réalisation d’une PBH sur deux.
négative : dans le cadre de la surveillance des hépatites C chro- La multiplicité des paramètres implique de bien identifier les
niques, il est admis qu’une valeur inférieure à 60 g/L permet limites du test. Des faux positifs sont rencontrés lors d’hyperhé-
d’exclure une cirrhose. molyse par diminution de l’haptoglobine ou lors de cholestase
extrahépatique ou de syndrome de Gilbert par augmentation de la
3.6.3. Scores biologiques bilirubinémie. L’inflammation aiguë peut entraîner des faux néga-
tifs par augmentation de l’haptoglobine. De plus ce test n’est pas
Une dizaine de scores sont en cours de validation dans différen- validé en présence de certaines pathologies associées : insuffi-
tes hépatopathies : ils combinent différents types de marqueurs sance rénale, dialyse, transplantés rénaux.
biologiques et sont basés sur des algorithmes à partir de mesures
de marqueurs sanguins et prenant en compte l’âge et le sexe du ■Le FibroMètreV ®
patient (brevet déposé pour chacun des scores). Ils posent par- Il associe neuf marqueurs sanguins : nombre des plaquettes san-
fois le problème de la standardisation des méthodes d’analyse guines, TP, AST, ALT, bilirubine totale, GT, 2-macroglobuline,
entre les différents laboratoires. acide hyaluronique, urée, âge et sexe des patients pour l’évalua-
En 2008, l’HAS a donné un avis sur l’intérêt de trois méthodes tion de la fibrose dans le cadre des hépatites virales chroniques.
non invasives de mesure de la fibrose/cirrhose hépatique, les sco- Il existe une version spécifique pour les stéatoses métaboliques
res Fibrotest®, FibroMètreV® et Hépascore®. De coût inférieur à la (NAFLD) et les hépatopathies alcooliques. Il dispose également
PBH, c’est un élément supplémentaire dans la prise en charge des d’une version aire de fibrose qui est la seule mesure quantitative
hépatites C non traitées, avec ou sans comorbidté. L’avis de l’HAS directe de la fibrose hépatique. Un système expert permet de
est aussi favorable dans le cas d’acte pour recherche clinique pour sécuriser le résultat en diagnostiquant et traitant nombre de faux
l’évaluation initiale d’une maladie alcoolique du foie non traitée et
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

négatifs et faux positifs. Selon des travaux récents, le FibroMètre


sans comorbidité (pour les 3 scores présentés) et pour l’évaluation serait le test le plus performant dans les hépatites virales. Comme
de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) non traitée et pour le Fibrotest, son utilisation est validée par l’HAS pour confir-
sans comorbidité (pour le FibroMètreV®), Ces scores sont inscrits mer le diagnostic de cirrhose cours de l’hépatite chronique C non
à la nomenclature des actes de biologie médicale (Journal Officiel traitée chez l’adulte.
du 19 mai 2011), avec une prise en charge annuelle.
■L’Hépascore ®
■Le Fibrotest® Le Fibrotest® produit un score calculé à partir de quatre
®
Le Fibrotest produit un score calculé à partir de cinq marqueurs marqueurs : l’2-macroglobuline, la bilirubine totale, la GT et
sériques de routine : l’2-macroglobuline, la bilirubine totale, l’acide hyaluronique.

305
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

4 ■■ L’EXPLORATION BIOCHIMIQUE DU FOIE : 4. Diagnostic biologique de la stéatose


INTERPRÉTATION ÉTIOLOGIQUE Il n’existe pas à l’heure actuelle de test spécifique de la stéatose
hépatique. Celle-ci passe souvent inaperçue et provoque surtout
4.1. Conduite à tenir devant une situation d’inconfort pour le patient. Seules les activités des
transaminases peuvent être augmentées, avec un rapport des
une hypertransaminasémie activités AST/ALT inférieur ou égal à 1. La GT est généralement
Devant toute augmentation de ALT, il faut rechercher une éven- augmentée. Les causes principales en sont le syndrome métabo-
tuelle cholestase par les dosages des bilirubines et des PAL. lique et l’alcool.
D’autres examens complémentaires, sérologie, numération glo-
bulaire et formule sanguine, examens biochimiques, permettront 5. Diagnostic biologique d’une cirrhose
de préciser le diagnostic étiologique et d’orienter le traitement
(tableau 3). Les marqueurs biologiques pris en compte dans le diagnostic des
pathologies cirrhotiques sont essentiellement ceux de l’inflamma-
tion avec notamment le bloc  à l’électrophorèse des protéines
4.2. Conduite à tenir devant un bilan sériques correspondant à une augmentation des Ig A et les
enzymatique hépatique anormal marqueurs de l’insuffisance hépatocellulaire : diminution du TP et
du facteur V, hypoalbuminémie, hypotransferrinémie (tableau 6).
La GT est souvent un point d’appel dans un bilan biologique, 85 L’hyperbilirubinémie est modeste, conséquence d’un ralentisse-
à 95 % des maladies hépatobiliaires ayant des GT élevées. Il ment de la circulation intrahépatique de la bile et la cytolyse reste
mérite une démarche diagnostique rigoureuse car dans un certain modérée.
nombre de cas, l’élévation de la GT est isolée. Devant une GT Si le diagnostic de certitude repose encore sur la biopsie hépa-
élevée, lors d’un sevrage complet de 15 jours, l’activité de GT tique, les marqueurs non invasifs de fibrose ouvrent un champ
doit baisser de plus de 50 % (tableau 4). diagnostic intéressant. Au cours des cirrhoses décompensées,
l’ammoniémie sera évaluée.
La classification de Child-Pugh associant des critères cliniques
4.3. Conduite à tenir devant un ictère
(ascite, encéphalopathie) à des tests biologiques (albuminémie,
Le premier élément biologique est une bilirubinémie totale supé- bilirubinémie, TP) est très utilisée pour évaluer la sévérité de la cir-
rieure à 25 mol/L. La prise en compte de la forme augmentée de rhose et en estimer le pronostic. La classification en trois classes :
la bilirubine, non conjuguée ou conjuguée, oriente le diagnostic A (score = 5 – 6), B (7 – 9) et C (> 10) est bien corrélée au taux de
étiologique et les examens complémentaires (tableau 5). survie des patients à un et deux ans.

Tableau 3 ■ Conduite à tenir devant une hypertransaminasémie.

Examens complémentaires Étiologies fréquentes

Augmentation NGFS Hépatites virales aiguës A, B,


Aiguë importante Sérologie Causes médicamenteuses (IMAO, méthyldopa, isoniazide et halothane…)
(> 10 fois la normale) Imagerie Causes toxiques (paracétamol, champignons, solvants type chlorés…)
Lithiase de la voie biliaire principale
Ischémie hépatique aiguë

Augmentation NGFS Hépatites virales A, B,


Aiguë modérée Sérologie Autres causes infectieuses : EBV, CMV, HSV, toxoplasmose
(3 à 10 fois la normale) Alcool (atteinte aiguë)
Surcharge pondérale
Atteintes hépatobiliaires chroniques

Augmentation chronique Sérologie Hépatites virales chroniques C, B


(< 3 fois la normale) Glycémie Stéatose hépatique du diabète, des dyslipidémies, de
Bilan lipidique l’obésité Alcoolisme (AST/ALT > 1)
Électrophorèse des protides Hépatites chroniques médicamenteuses plus rares que les formes aiguës
Bilan martial (isoniazide, nitrofurantoïne, AINS, sulfamides…)
Auto-anticorps Hépatites auto-immunes
Maladies de surcharges : Hémochromatoses génétiques, maladie de Wilson

Éliminer une cause non hépatique : Rechercher un risque d’hépatite fulminante :


– Nécrose musculaire ou myocardique (CK), TP, facteur V, ammoniémie
– Pancréatite par insuffisance hépatocellulaire majeure

306
Les marqueurs en pathologie hépatique

Tableau 4 ■ Conduite à tenir devant un bilan enzymatique hépatique anormal.

ALT
GT PAL Interprétation Causes probables et examens complémentaires
AST
   Hépatopathie cytolytique Hépatites virales (sérologie)
Alcool
Médicaments hépatotoxiques
  N ou peu  Hépatopathie cholestatique Médicaments : antidépresseurs, barbituriques, certains
hypnotiques, traitements hormonaux…
Cause biliaire ou pancréatique ou hépatique
 N N ou peu  Caractère isolé et répété (2e examen Penser d’abord à :
à + 3 mois) de l’augmentation de GT – Alcool : VGM, triglycérides
+ interrogatoire – Médicaments inducteurs enzymatiques
– Stéatose : bilan lipidique et glycémie
–Surcharge pondérale
Puis :
– Hyperthyroïdie : TSH, T4L, autoanticorps
– Parasite : distomatose, larva migrans (sérologie)

N : normal.

Tableau 5 ■ Conduite à tenir devant un ictère.

• Cause extra-hépatiques par hémolyse :


– anémies hémolytiques constitutionnelles ou acquises ;
Augmentation majeure de bilirubine – maladie hémolytique du nouveau-né
« libre » (non conjuguée) • Causes hépatiques :
= Ictère à bilirubine libre – maladie de Gilbert, maladie de Criggler-Najjar ;
– ictère transitoire du prématuré et du nouveau-né

Terrain :
– Voyages
Interrogatoire – Situations à risque : homosexuels, toxicomanes…
– Femme obèse de plus de 50 ans
– Femme enceinte 3e trimestre

Antécédents :
– Alcool
Selles décolorées – Médicaments
et urines foncées – Coliques hépatiques
– Néoplasies à potentiel métastatique

NGFS
CRP,
VS
Augmentation majeure de bilirubine Examens complémentaires Transaminase
conjuguée
s TP et facteur
= Ictère à bilirubine conjuguée V Imagerie
Ponction Biopsie Hépatique
– Médicaments
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

– Hépatites virales, parasitaire (sérologies), auto-immune


(auto-anticorps anti-muscle lisse, réticulum, mitochondries, ANCA)
Causes intrahépatiques – Carcinome primitif ou secondaire (CA19-9, ACE, FP)
– Cirrhose biliaire primitive
– Septicémie, nutrition parentérale totale
– Cholestase gravidique

– Lithiase du cholédoque
– Cancer du pancréas, pancréatite chronique
Causes extrahépatiques – Cholangite sclérosante
– Sténose, Carcinome des voies biliaires

Augmentation de bilirubine conjugée


et de bilirubine libre Hépatites virales, toxiques
= Ictère mixte

307
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Tableau 6 ■Les marqueurs de la cirrhose.

Mise en évidence de l’insuffisance hépatocellulaire

Marqueurs biologiques
Exploration de l’hémostase et des protéines plasmatiques

• Hémostase
Taux de Prothrombine (TP)
Facteur V

• Protéines plasmatiques
Albumine : dosage spécifique ou électrophorèse des protéines

Mise en évidence du syndrome inflammatoire

Hypergammaglobulinémie polyclonale : Bloc  (cirrhose)


Augmentation des 2-globulines

Albumine

1 2
 1
2

– + – +

Électrophorèse normale Électrophorèse avec bloc  −  ()

Score de Child-Plugh

Score 1 2 3

Ascite absente traitable réfractaire

Encéphalopathie absente stades I et II stades III et IV

Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28

Bilirubinémie (mol/L) < 34 34-51 > 51

TP > 50 % 40-50 % < 40 %

Score 5-6 classe A


Score 7-9 classe B
Score > 10 classe C

308
Les marqueurs en pathologie hépatique

4.6. Dépistage des carcinomes ment sont observables un prurit isolé, un léger ictère, des angio-
mes stellaires et une érythrose palmaire. Biologiquement, elle se
hépatocellulaires
traduit par une augmentation importante des PAL, avec des GT
■L’foetoprotéine normales le plus souvent, une augmentation des transaminases
L’alphafoetoprotéine (FP) est le marqueur du CHC actuellement et parfois une hyperbilirubinémie conjuguée. Elle disparaît après
reconnu. Il s’agit d’une glycoprotéine sérique présente pendant la l’accouchement.
vie fœtale mais qui a normalement quasiment disparu chez Les complications hépatopathiques du 3e trimestre de gros-
l’adulte (valeur usuelle < 20 g/L). Son expression est liée à la sesse sont rares : il s’agit de la stéatose aiguë gravidique (0,01 %
régénération des hépatocytes (et à l’augmentation des mitoses). des femmes enceintes) et du foie toxémique au cours de la toxé-
Elle augmente dans 75 % des cas de cancers du foie, atteignant mie gravidique. Lorsque des manifestations d’une hépatopathie
des concentrations supérieures à 500 g/L, parfois jusqu’à apparaissent, le diagnostic précoce est nécessaire, car elles peu-
10 000 g/L. Ces valeurs sont en relation avec la croissance de la vent évoluer rapidement et devenir fatales pour la mère et le
tumeur. Marqueur de référence utilisé en association avec l’écho- fœtus, en l’absence de prise en charge médicale rapide.
graphie, bien qu’il manque de sensibilité et de spécificité, il est
plus utile pour la surveillance des traitements du CHC que dans le
dépistage de tumeur primitive.
6 ■■ FOIE ET VARIABILITÉ INDIVIDUELLE
■D’autres marqueurs sont en cours d’évaluation : AUX XÉNOBIOTIQUES
la décarboxyprothrombine (DCP) et l’alpha-L-fucosidase
La DCP est la forme incomplètement carboxylée de la prothrom-
Les variations interindividuelles de la réponse aux médicaments
bine. Dosée par une méthode immunoenzymatique (valeur
sont d’observation fréquente. Le polymorphisme des enzymes de
usuelle < 2 g/L), la concentration plasmatique est augmentée
métabolisation hépatique est de plus en plus pris en compte. Les
dans les 2/3 des cas de CHC mais n’est pas corrélée à l’FP. La
conséquences négatives de la variabilité sont l’absence de
détermination simultanée de l’FP et de la DCP semble cepen-
réponse au traitement ou l’apparition d’effets indésirables
dant intéressante pour le diagnostic des CHC.
majeurs. La pharmacogénétique permet d’établir ce lien entre le
Ces marqueurs n’ont pas démontré de supériorité par rapport à
polymorphisme de la réponse génique et la variabilité de la
l’FP en terme de sensibilité et spécificité. Les mécanismes de
réponse à un xénobiotique pour une individualisation du traite-
cancérogenèse, qui semblent très variables selon l’étiologie de la
ment médicamenteux.
cirrhose et l’ethnie des patients, peuvent expliquer l’absence d’un
marqueur sensible et spécifique. Les données récentes de génomi- Le développement actuel d’un médicament prend notamment
que pourraient fournir des possibilités intéressantes, une fois ces en compte les variabilités des cytochromes P450 et la notion de
métaboliseurs lents ou rapides. Le polymorphisme génétique qui
marqueurs validés par des études multicentriques internationales.
affecte le cytochrome P450 2D6 (ou CYP2D6) est l’un des mieux
connus et des plus documentés.
Le polymorphisme génétique de la ThioPurine MéthylTransfé-
5 ■■ FOIE ET GROSSESSE rase (TPMT), enzyme de méthylation, a été mis en évidence il y a
une dizaine d’années. Les médicaments concernés par cette
La grossesse ne perturbe pas outre mesure le fonctionnement enzyme sont les thiopurines : azathioprine (Imurel®), 6-mercapto-
normal du foie. Seules les modifications anatomiques et physio- purine (Purinéthol®) et 6-thioguanine (Lanvis®), molécules utili-
logiques qui l’accompagnent peuvent perturber certains examens sées dans le traitement de certaines leucémies (en particulier les
biochimiques. leucémies aiguës lymphoblastiques de l’enfant) mais aussi pour
D’un point de vue biologique, la grossesse ne modifie pas les leurs propriétés immunosuppressives. Un déficit en TPMT amène
valeurs habituelles des marqueurs classiques : bilirubine, transa- une augmentation des thioguanine nucléotides avec une myélo-
minases, GT ou TP. Toutefois, il peut être observé une diminution toxicité majeure (mais aussi une hépatotoxicité) ; son hyperacti-
de 10 g/L environ de l’albumine plasmatique et des protéines vité entraîne une résistance au traitement par diminution de la
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

totales par l’expansion volémique. Les PAL, d’origine placentaire quantité de thioguanine nucléotides (figure 6). La recherche du
et squelettique, augmentent d’un facteur 1,5 après la 5e semaine polymorphisme peut se faire par phénotypage : mesure de l’acti-
de grossesse. Elles peuvent demeurer élevées sur une période de vité enzymatique sur un culot érythrocytaire et/ou par génotypage
six semaines après l’accouchement et ne constituent pas en (1 gène, 2 allèles et 10 variants décrits pour la TPMP). Une per-
elles-mêmes un signe de cholestase. Une augmentation des glo- sonne sur 300 présente un déficit en TPMP.
bulines sériques, du cholestérol total et des triglycérides sont Plus récemment, il a été montré l’intérêt de la mesure de l’acti-
également observés. vité DihydroPyrimidine Déshydrogénase (DPD), enzyme hépatique
La grossesse entraîne normalement un léger état cholestatique métabolisant les antimétabolites de type pyrimidine utilisés dans
sous l’effet de l’action des oestrogènes. Une cholestase intra- les cancers digestifs : le 5-fluorouracile et les prodrogues fluoropy-
hépatique gravidique marquée peut apparaître entre le 6e et le rimidines orales (tegafur + uracile UFT® et capécitabine Xeloda®).
8e mois de grossesse. Elle peut être récurrente à chaque gros- Cette enzyme est déficitaire dans 3 à 5 % de la population et il
sesse ou apparaître sous traitement oestroprogestatif. Clinique- apparaît alors une toxicité majeure (digestive, hématopoïétique et

309
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

comme une alcoolisation ou une acétisation directe de la tumeur


Azathioprine
sous échographie ou une embolisation portale d’un mélange de
(1) molécules anticancéreuses, de microbilles et de produit de con-
traste. Ces traitements peuvent entraîner une diminution de la
6-mercaptopurine
taille de la tumeur permettant alors au patient de subir un traite-
(2) (4) (3) ment dit curatif, la chirurgie ou la transplantation hépatique. La
cirrhose et une bilirubinémie élevée limitent l’utilisation d’une chi-
6-méthyl 6-thioguanine Acide
mercaptopurine nucléotide thio-urique miothérapie intraveineuse. Des critères de transplantation ont été
définis au cours de conférence de consensus et sont basés sur le
Figure 6 ■Métabolisme de l’azathioprine. nombre de nodules et leur taille (généralement moins de 3 nodu-
(1) G S T : glutathion S transférase ; (2) TPMT : Thiopurine les, le plus gros étant inférieur à 3 cm).
méthyltransférase ; (3) Xanthine oxydase ; (4) H G P R T : hypoxanthine-
guanine phosphoribosyltransférase.

8 ■■ LA GREFFE DE FOIE
neurologique). L’activité de cette enzyme est mesurée dans les
lymphocytes circulants ; il aussi possible de détecter les Single Un patient peut être considéré comme candidat à une greffe du
Nucléotide Polymorphism (SNP) sur le gène de la DPD ou d’évaluer foie lorsqu’il est atteint d’une hépatopathie irréversible et termi-
l’expression de l’ARMm de la DPD leucocytaire. Le dépistage du nale. Compte tenu de la rareté des donneurs, une sélection
déficit en DPD présente donc un intérêt majeur du fait de la sévérité rigoureuse des receveurs est nécessaire. Le patient candidat est
des toxicités aiguës, notamment par l’extension des indications de inscrit sur la liste nationale à l’agence de la biomédecine. Les
ces molécules utilisées à fortes doses. indications de greffe de foie sont les pathologies chroniques du
foie non tumorales (avec cirrhose), les tumeurs du foie de petite
taille et les insuffisances hépatiques aiguës sévères (lors des
hépatites B fulminantes ou médicamenteuses). Ces dernières
7 ■■ LES TRAITEMENTS DES PATHOLOGIES justifient d’une procédure d’attribution prioritaire. En France, plus
HÉPATIQUES ET LEUR SUIVI de 1 000 greffes de foie ont été réalisées en 2009 (chiffre stable)
et autant de patients sont inscrits sur liste d’attente.
Une fois diagnostiquées, les pathologies hépatiques peuvent Il existe des contre-indications à la greffe du foie, certaines abso-
bénéficier de différents types de traitement selon l’étiologie et le lues et d’autres relatives. Les contre-indications absolues sont les
degré de sévérité de la maladie. bactériémies à l’extérieur de l’arbre biliaire, les cancers extrahépa-
Les traitements antiviraux (de type interféron-alpha, ribavi- tiques, les affections cardio-pulmonaires au stade avancé, la posi-
rine…) s’adressent aux malades adultes porteurs d’une infection tivité au VIH, l’abus régulier d’alcool ou de drogues, l’incapacité
chronique, authentifiée par la présence d’une réplication virale d’accepter l’intervention, d’en comprendre la nature et de collabo-
dans le sang. Seront traités les porteurs d’une hépatite chronique rer aux soins médicaux post-opératoires. Les contre-indications
modérée ou sévère, les malades atteints de cirrhose et ceux dont relatives sont l’insuffisance rénale chronique, l’âge, les problèmes
l’infection est récente. Les formes chroniques minimes feront sim- vasculaires ou certaines affections extrahépatiques majeures. Un
plement l’objet d’une simple surveillance, sauf en cas de manifes- bilan pré-transplantation est réalisé afin de déceler un retentisse-
tations extrahépatiques. Leur objectif est de prévenir l’évolution ment de l’insuffisance hépatique sur les autres organes vitaux, tels
vers la cirrhose et le cancer. Le dosage de l’FP sérique sera le rein, le cœur, le cerveau ou les poumons, à la recherche d’une
régulièrement réalisé. Les critères de surveillance d’efficacité du contre-indication éventuelle à cette lourde intervention chirurgicale.
traitement antiviral sont basés sur des suivis biochimique, virolo- Le MELD score (Model for End Stage Liver Disease) est calculé
gique et histologique. La qualité de vie des malades est égale- à partir de trois variables objectives : créatininémie, bilirubinémie
ment prise en compte. et TP exprimé en INR.
En 2009, il a été montré que le gène IL28B, situé sur le Le MELD score est considéré comme un indicateur du degré
chromosome 19 et codant pour l’interféron lambda3, contribuait d’insuffisance hépato-cellulaire. Il est utilisé depuis 2002 aux USA
à la résistance virale et l’étude des variants potentiels pourrait par l’UNOS (United Network for Organ Sharing) pour l’organisa-
permettre de prédire la réponse virale. tion des listes d’attente de transplantation hépatique. Il a aussi été
Plus récemment la protéine IP-10 vient d’être proposée comme validé en France pour l’allocation des greffes.
biomarqueur de pronostic pour l’efficacité du traitement par MELD = 3,78  Log (bilirubinémie, mg/dL)
l’interféron ; en effet une valeur plasmatique augmentée de cette + 11,2  Log INR + 9,57  Log (créatininémie, mg/dL) + 6,43
protéine avant traitement est considérée comme indicateur
d’échec futur au traitement. En fait c’est une forme tronquée de Des scores dérivés sont aussi à l’étude.
Le score de Maddrey, intéressant pour évaluer la sévérité de
cette molécule pro-inflammatoire qui inhibe le recrutement des
l’hépatite alcoolique, est aussi utilisé pour l’attribution équitable des
lymphocytes T pour leur migration vers le tissu hépatique.
organes aux patients inscrits sur liste d’attente pour greffe de foie.
Le traitement du carcinome hépatocellulaire, une fois diagnos-
tiqué, relève généralement de traitements locaux dits palliatifs, ScMad = 4,6  (TPmalade – TPtemoin) + bilirubinémie (mg/dL)

310
Les marqueurs en pathologie hépatique

Le suivi après la transplantation comporte des bilans biochimi- pour évaluer le retentissement sur le foie d’autres pathologies, le
ques, hématologiques et microbiologiques aux fins d’évaluation médecin est fréquemment amené à prescrire une exploration bio-
de la fonctionnalité du greffon. Un suivi régulier des concentra- logique des fonctions hépatiques qui comporte toujours un
tions sanguines d’immunosuppresseurs est également indispen- ensemble d’examens individuellement peu spécifiques. Les résul-
sable. Les effets secondaires fréquents de ces molécules obligent tats du bilan hépatique permettent généralement d’orienter vers
à la surveillance biologique approfondie d’une atteinte rénale, de une pathologie, sans toutefois en préciser l’étiologie. Les transa-
troubles neurologiques ou d’un diabète. La récidive de la maladie minases restent le paramètre hépatique le plus prescrit ; la GT
initiale (virale, cancéreuse…) sera également recherchée par les est un marqueur trop sensible comme élément isolé de diagnos-
bilans biologiques que nous avons décrits précédemment. tic ; la bilirubine n’est pas toujours associée à un ictère clinique ;
Dans l’attente d’un greffon ou pendant une courte période l’évaluation du TP est un facteur pronostic de la sévérité des IHC.
post-chirurgicale, une assistance hépatique artificielle peut être Le bilan hépatique sera aussi indispensable au suivi de patho-
utilisée dans certains centres spécialisés. Ces systèmes sont logies connues : hépatites virales, cirrhose, cancer…
des supports artificiels basés sur la dialyse à l’albumine (échan- L’évolution actuelle de l’exploration hépatique porte sur l’éva-
ges plasmatiques seuls ou associés à une hémofiltration, luation de la fibrose hépatique. Celle-ci s’oriente vers plusieurs
notamment par les systèmes MARS, Prometheus, SPAD…), des approches non invasives : l’évaluation de marqueurs matriciels et
supports bioartificiels sur des hépatocytes de porc (HépatAs- le calcul de scores faisant appel notamment à des marqueurs bio-
sist-2…) ou des systèmes mixtes (MELS). Ces systèmes ont logiques tendent à supplanter la PBH, acte invasif mais qui reste
montré une amélioration de certains paramètres biochimiques encore l’examen de référence.
comme la bilirubinémie ou l’ammoniémie dans différentes étu- Enfin la greffe de foie est le seul moyen de traiter les hépatopa-
des cliniques. Avec l’introduction de la cyclosporine au début thies terminales irréversibles : en France, plus de 1 000 greffes
des années 1980, la greffe du foie offre actuellement un taux de sont réalisées par an. Une évaluation précise de ses indications,
survie supérieur à 80 % et 60 % sur une période de un an et cinq l’amélioration du suivi et le contrôle d’une assistance hépatique
ans respectivement. artificielle transitoire restent des enjeux importants.
Par ailleurs, certains marqueurs de l’apotose sont à l’étude.
Ainsi il a été récemment montré que les fragments de la
CONCLUSION Cytokératine 18 (CK 18) peuvent être des biomarqueurs de
pathologies hépatiques ; des valeurs supérieures sont retrouvées
À la suite de l’examen clinique, devant un ictère, une hépatomé- chez les patients ayant un hépatocarcinome, une hépatite virale
galie, une suspicion d’alcoolisation chronique, une asthénie ou chronique, une hépatite alcoolique ou un NASH.

Remerciements
Pr Paul CALES, Service d’hépato-gastroentérologie, CHU, Laboratoire HIFIH, UPRES 3859, IFR 132, Université Angers, 49933 Angers
Cedex 09, France

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Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

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312
18

Apport des biomarqueurs fécaux


au diagnostic en gastroentérologie
(hors cancérologie)
Nathalie Kapel

1 ■■ BIOMARQUEURS DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE


1. Activité chymotrypsique fécale
2. Élastase 1 pancréatique

2 ■■ L’a1 ANTITRYPSINE, UN BIOMARQUEUR DES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES


1. a1 antitrypsine

3 ■■ BIOMARQUEURS DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE INTESTINALE


1. TNF-a
2. La lactoferrine
3. La calprotectine
4. Perspectives

CONCLUSION

Références bibliographiques
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

329
Apport des biomarqueurs fécaux au diagnostic en gastroentérologie (hors cancérologie)

a symptomatologie clinique associée aux dysfonctionne- stéatorrhée (augmentation du débit lipidique fécal). La principale
L ments digestifs est souvent peu spécifique (diarrhée, douleurs
abdominales, altération de l’état général, saignements) de sorte
étiologie de ce dysfonctionnement d’organe chez l’adulte est la
pancréatite chronique. Plus rarement, il peut être dû à un cancer
que leur investigation requiert la mise en œuvre de techniques de la tête du pancréas, une résection pancréatique, une mucovis-
d’explorations morphologiques ou histologiques souvent invasi- cidose ou un gastrinome (par inactivation des enzymes pancréa-
ves, coûteuses et jugées inconfortables par beaucoup de tiques). Chez l’enfant, la principale cause de l’IPE chronique est la
patients. Un nombre significatif de ces investigations ne révèle mucoviscidose.
alors aucune anomalie, réfutant le diagnostic. Pendant de très En l’absence d’une technique aisément praticable de prélève-
nombreuses années, la biologie a été peu contributive dans le ment de tissu pancréatique, le diagnostic des affections pancréa-
domaine de la gastroentérologie. C’est particulièrement vrai dans tiques reste aujourd’hui fondé sur la synthèse d’informations indi-
le domaine des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin rectes fournies par la clinique, l’imagerie et la biologie.
(MICI) telles la maladie de Crohn (MC) ou la rectocolite hémorra- Diagnostiquer une IPE peut donc se révéler difficile ce qui peut
gique (RCH) qui sont essentiellement évaluées par des index cli- conduire le clinicien à proposer d’emblée une supplémentation
niques ou endoscopiques. Ainsi les index CDAI « Crohn’s Disease par une enzymothérapie substitutive pour assurer l’équilibre nutri-
Activity Index » ou PCDAI « Pediatric Crohn’s Disease Activity tionnel, notamment lipidique, sans argumentaire diagnostique
Index » qui sont couramment utilisés pour évaluer l’état d’activité totalement étayé.
de la MC chez l’adulte et chez l’enfant n’incluent respectivement Si les tests directs d’analyse du suc duodénal après stimulation
comme paramètres biologiques dans leur composition que à la sécrétine-pancréozymine représentent encore aujourd’hui
l’hématocrite pour le premier, et l’hématocrite, la vitesse de sédi- « la méthode de référence » pour diagnostiquer une IPE car ils
mentation (VS) et l’albuminémie pour le second. Pire, l’index permettent le dosage des ions H+, du bicarbonate et des enzy-
d’Harvey-Bradshaw utilisé chez l’enfant n’en contient aucun. mes dans les sécrétions pancréatiques, leur place a été largement
Les progrès récents dans le domaine de la biologie clinique et réduite au bénéfice des examens morphologiques tels la cholan-
de l’étiopathogénie des maladies pancréatiques à l’origine d’une gio-pancréatographie par résonance magnétique, l’échoendos-
insuffisance pancréatique exocrine (IPE) ou dans celui des MICI copie ou le cathétérisme rétrograde de la papille. En effet, le
ont permis de proposer depuis le début des années 2000s le tubage duodénal est une méthode lourde, longue, inconfortable,
dosage de marqueurs protéiques dans les selles, donc non inva- difficilement accessible en dehors de centres spécialisés et inva-
sifs, sensibles et spécifiques de l’état de la fonction digestive pour sive notamment pour les enfants.
le diagnostic de plusieurs maladies gastro-intestinales ce qui sus- C’est pourquoi de multiples essais proposant une approche
cite un intérêt particulier, notamment en milieu pédiatrique. Même diagnostique indirecte basée par des tests non invasifs plasmati-
s’ils sont encore mal connus et réservés essentiellement à l’usage ques, urinaires, respiratoires et fécaux ont été réalisés depuis
hospitalier, ils doivent trouver toute leur place dans la stratégie environ un demi-siècle. Parmi ces tests, le dosage dans les selles
diagnostic et thérapeutique du clinicien tant chez l’adulte que des enzymes issues du suc pancréatique a fait l’objet de nom-
chez l’enfant en complétant les informations fournies par l’image- breux travaux depuis maintenant plus de 30 ans car ces enzymes
rie médicale (radiologie, vidéocapsule, fibroscopie, coloscopie, sont dosables sur un échantillon fécal ( 100 mg de selles à la dif-
entéroscopie, échographie) et l’analyse histopathologique, tout férence de la mesure de la stéatorrhée qui nécessite le recueil de
en permettant d’optimiser leur prescription. la totalité des selles pendant 3 jours consécutifs), résistantes à la
Ce chapitre abordera successivement les avancées récentes protéolyse digestive et bactérienne et stables jusqu’à 5 jours à
dans le domaine des marqueurs protéiques fécaux associés aux température ambiante.
altérations de la fonction pancréatique exocrine et notamment
des IPE, ceux permettant le diagnostic des entéropathies exsuda-
1.1. Activité chymotrypsique fécale
tives (EE) et ceux permettant l’évaluation diagnostic et thérapeu-
tique des MICI. Une analyse prospective des nouveaux mar- Le premier dosage proposé dès les années 1960s a concerné la
queurs sera également proposée dans le domaine des MICI. À détermination de l’activité chymotrypsique. La chymotrypsine est
l’inverse, la problématique des marqueurs fécaux proposés pour une endoprotéase qui hydrolyse les liaisons peptidiques dans les-
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

le dépistage du cancer colorectal ne sera pas abordée. quelles un acide aminé aromatique (Tyr, Trp, Phe et Met) engage
sa fonction acide. Comme les autres protéases du suc pancréati-
que, elle est synthétisée et sécrétée par les cellules acineuses du
pancréas sous forme de zymogène, le chymotrypsinogène. L’acti-
1 ■■ BIOMARQUEURS DE LA FONCTION vation du chymotrypsinogène en chymotrypsine est le résultat de
PANCRÉATIQUE EXOCRINE plusieurs hydrolyses qui sont catalysées initialement par la tryp-
sine puis par la chymotrypsine elle-même. Sa sécrétion est acti-
L’IPE se définit comme un déficit de production d’enzymes pan- vée par la cholécystokinine-pancréozymine (CCK-PZ) sécrétée
créatiques aboutissant à une maldigestion des aliments qui se par la muqueuse duodénale qui agit sur le pancréas pour stimuler
traduit, au plan clinique, par le développement d’une diarrhée la sécrétion d’un suc riche en enzymes digestives (comprenant le
graisseuse chronique et, au plan biologique, par l’existence d’une trypsinogène, le chymotrypsinogène, l’amylase et la lipase).

331
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

1.1.1. Principe analytique du dosage 1.2.2. Performance analytique et interprétation


Le dosage de l’activité chymotrypsique est réalisé par une tech- bioclinique
nique colorimétrique utilisant un substrat chromogène ce qui Le dosage de l’élastase fécale apparaît corrélé aux résultats de
permet une mesure de l’activité protéolytique globale des selles l’imagerie. Au seuil de 200 g/g de selles, la sensibilité de ce
(normale  6U/g à 25 °C). Une valeur abaissée (< 3U/g à 25 °C) dosage pour le diagnostic d’IPE varie selon les études de 50 à
signe une IPE. Cette activité reste stable 48 h à température 89 % pour les IPE modérées à 77 à 100 % pour les IPE sévères.
ambiante, 3 semaines à 4 °C et au moins 3 mois à – 20 °C (Girella Sa spécificité est de l’ordre de 90 à 95 % par rapport aux sujets
et al., 1988). sains (Stein et al., 1996 ; Dominici and Franzini, 2002). Ces résul-
tats en font donc un meilleur test de diagnostic de l’IPE que l’acti-
1.1.2. Performance analytique et interprétation vité chymotrypsique. Il est de plus décrit une relation négative
bioclinique entre la concentration d’élastase fécale et la durée d’évolution de
la maladie pancréatique. Il faut cependant noter que, comme pour
Comparée au tubage duodénal, la sensibilité de ce test est de
la détermination de l’activité chymotrypsique, on peut retrouver
l’ordre de 45 à 90 % selon la gravité de l’atteinte pancréatique et
des concentrations abaissées au cours des entérites aiguës et
sa spécificité varie entre 49 et 90 % selon les groupes contrôle
des entéropathies avec atrophie villositaire (maladie coeliaque,
choisis (Amman et al., 1981). Ce dosage appelle cependant deux
inflammation intestinale…) ce qui correspond à une IPE fonction-
remarques : 1) cette enzyme subit au cours du transit intestinal un
nelle par déficit de sécrétion en CCK-PZ. Une valeur basse d’élas-
certain degré de dégradation protéolytique de sorte que l’activité
tase devra donc être interprétée en fonction du contexte clinique
mesurée au niveau fécal est inférieure à celle mesurée au niveau
et ne permettra pas toujours d’éliminer formellement une maladie
du duodénum, ceci étant particulièrement flagrant lorsque le tran-
purement intestinale (Nousia-Arvanitakis et al., 2006). De même, il
sit intestinal est ralenti (Layer and Groger, 1993) ; 2) il s’agit d’une
faudra être prudent dans l’interprétation de ce résultat lors de
mesure d’activité protéolytique, son résultat est donc influencé
diarrhées hydroélectrolytiques importantes induisant un phéno-
par la prise d’une enzymothérapie substitutive. Il sera donc
mène de dilution afin de ne pas mettre en place des investigations
nécessaire d’observer une fenêtre thérapeutique de 5 jours avant
complémentaires lourdes et coûteuses. Dans ce contexte, une
la réalisation du test à moins que celui-ci ne soit réalisé pour juger
valeur seuil supérieure à 1 000 g/g de matière sèche a été pro-
de l’observance du traitement. Du fait de l’absence de forme galé- posée pour éliminer tout biais lié à la dilution du prélèvement et
nique réellement adaptée à la petite enfance, cette propriété du identifier les sujets ayant une fonction pancréatique exocrine
dosage peut être intéressante chez des nouveaux-nés ou des normale (Kampanis et al., 2009).
nourrissons traités pour contrôler l’observance du traitement.
Il est à noter qu’il n’a pas été retrouvé de variation significative
de l’élastase chez les sujets âgés, même au-delà de 90 ans (Gullo
1.2. Élastase 1 pancréatique et al., 2009).

Plus récemment, le dosage fécal de l’élastase 1 pancréatique (à Recommandations pour la Pratique Clinique élaborées en
distinguer de celui de l’élastase produite par les polynucléaires 2003 sous l’égide de la Société nationale française de gas-
neutrophiles) a été proposé. Il s’agit là aussi d’une endoprotéase tro-entérologie (promoteur), de la Société française de
synthétisée sous forme de zymogène par les cellules acineuses médecine générale et de la Société française de microbio-
pancréatiques et sécrétée dans le duodénum, après hydrolyse logie, conformément aux règles méthodologiques préconi-
par la trypsine, sous forme d’une enzyme de 28 kDa qui se lie aux sées par l’ANAES :
sels biliaires ce qui la protège de la protéolyse durant le transit –Un dosage de l’activité chymotrypsique et/ou de l’élastase
intestinal (Sziegoleit and Linder, 1991). À la différence de l’activité fécales sera demandé si l’on suspecte une maldigestion d’ori-
chymotrypsique, il existe une bonne corrélation entre les concen- gine pancréatique et que le tableau clinique n’est pas suffisam-
trations d’élastase duodénale et fécale et entre la concentration ment évocateur.
d’élastase fécale et celle de la lipase duodénale. L’élastase fécale –Les performances (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives)
est stable 5 jours à température ambiante, 1 semaine à 4 °C et du dosage de l’activité chymotrypsique et de l’élastase fécales
1 an à – 20 °C (Stein et al., 1996). ne sont pas formellement établies, mais le rapport coût-effica-
cité de l’élastase fécale est meilleur que celui de l’activité chy-
1.2.1. Principe analytique du dosage motrypsique, ce qui rend la prescription isolée de l’élastase
Il s’agit cette fois-ci d’un dosage pondéral réalisé par une techni- fécale suffisante pour le diagnostic d’une IPE.
que ELISA utilisant des anticorps monoclonaux ou polyclonaux –On peut recommander la prescription conjointe des graisses
ce qui assure sa grande sensibilité vis-à-vis du diagnostic d’IPE et et de l’élastase fécales dans le but de savoir si une stéatorrhée
sa spécificité vis-à-vis de l’élastase provenant des polynucléaires est d’origine pancréatique, lorsque le tableau clinique n’est pas
neutrophiles. Si le test ELISA basé sur l’utilisation d’anticorps suffisamment évocateur.
monoclonaux n’est pas influencé par la prise d’extraits pancréati- –Les dosages des graisses et de l’activité chymotrypsique
ques, des résultats discordants sont rapportés avec le test ELISA fécales peuvent être utile pour évaluer l’effet et l’observance
des traitements ; l’activité chymotrypsique fécale est normali-
polyclonal limitant sa spécificité vis-à-vis de l’enzymothérapie
sée en cas d’enzymothérapie substitutive efficace.
substitutive (Schneider et al., 2005).

332
Apport des biomarqueurs fécaux au diagnostic en gastroentérologie (hors cancérologie)

Plusieurs études ont montré que ce dosage est également uti- processus actif, ni réabsorbée et elle est caractérisée par sa
lisable chez le nourrisson dès la fin du premier mois de vie pour grande résistance vis-à-vis des processus protéolytiques d’origine
évaluer la fonction pancréatique exocrine. Cependant, la normali- digestive ou bactérienne grâce à sa capacité à former des comple-
sation de cette fonction peut être retardée, de même que sa xes non réabsorbables avec les enzymes digestives. C’est donc
dégradation. Il faut donc rester prudent dans l’interprétation de ce un excellent marqueur de la fuite protéique intestinale. Elle est sta-
marqueur chez les nourrissons car un diagnostic précoce de l’IPE ble 7 jours à température ambiante et 1 an à – 70 °C.
est fondamental pour pouvoir proposer le plus rapidement possi-
ble une prise en charge thérapeutique par enzymothérapie subs- 2.1.1. Mode de prélèvement et principe analytique
titutive ce qui permettra d’assurer un développement staturo- du dosage
pondéral correct. Une seule mesure de l’élastase ne permet donc Le dosage de l’AAT peut être réalisé dans les selles par des tech-
pas toujours d’exclure ou de poser définitivement le diagnostic niques de type immunodosage qu’il s’agisse d’immunonéphélé-
d’IPE dans cette population et un prélèvement de contrôle dosé à métrie, d’ELISA ou d’immunodiffusion radiale. Du fait de la très
distance peut être nécessaire (Benahmed et al., 2008). Dans cette large gamme de concentrations fécales pouvant être retrouvées
situation comme dans d’autres, il ne faut pas hésiter à dialoguer de manière physiologique ou pathologique, de moins de 10 g/g
avec le clinicien. de selles à plus de 10 mg/g, Il faudra veiller à ce que la technique
de dosage utilisée puisse détecter l’existence d’un phénomène
de zone.
2 ■■ L’a1 ANTITRYPSINE, UN BIOMARQUEUR Les résultats du dosage de l’AAT fécale peuvent être exprimés
sous forme de concentration, de débit ou de clairance fécale. Ce
DES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES dernier mode d’expression est le plus performant chez l’adulte
car il permet de pallier les biais liés d’une part, à l’augmentation
Il existe une fuite intestinale physiologique de protéines chez les de la synthèse hépatique de l’AAT au cours des états inflamma-
sujets sains. Elle concerne 1 à 2 % du pool des protéines totales toires et d’autre part, à un phénomène de dilution observé au
et moins de 10 % du pool de l’albumine (Schmidt et al., 1995). cours des grandes diarrhées hydroélectrolytiques :
L’exacerbation de ce phénomène conduit au syndrome d’exsu- La CLAT est calculée sur le modèle de la clairance à la créatinine.
dation protéique qui se traduit au plan clinique par une EE.
Ce syndrome d’exsudation protéique est caractérisé par une CLAT : AAT fécale  poids moyen des selles de 24 h
perte excessive de protéines plasmatiques dans la lumière du AAT sérique
tube digestif pouvant atteindre jusqu’à 60 % du pool total de
l’albumine qui se traduit, au plan biologique, par une hypoprotidé- Cette méthode n’est bien sûr pas applicable chez les sujets
mie avec hypoalbuminémie et au plan clinique, par des œdèmes. ayant un déficit congénital sérique en AAT.
Il a pour origine une augmentation de la perméabilité intestinale Pour le calcul de la CLAT, il faut réaliser un recueil de la totalité
aux protéines en relation avec une pathologie touchant la des selles pendant une période donnée, en général 3 jours, et
muqueuse ou la sous-muqueuse (gastro-entérite à éosinophiles, calculer le poids moyen des selles de 24 h. Une seule journée de
maladie cœliaque, réaction du greffon contre l’hôte, lymphomes recueil est en général insuffisante en raison de l’irrégularité du
et néoplasies intestinales, sprue, intolérance aux protéines du lait débit fécal journalier mais elle peut être envisagée chez les per-
de vache, MICI…), ou une hypertension portale ou une anomalie sonnes présentant de faibles variations spontanées du transit et
du flux lymphatique liée à la présence d’un obstacle au drainage chez les jeunes enfants. Un tube de sang est prélevé à jeun le der-
lymphatique comme rencontré au cours des lymphangiectasies nier jour pour réaliser un dosage sérique de l’AAT.
intestinales primitives ou acquises. En cas de suspicion de gastropathie exsudative, il convient de
Si le développement des techniques utilisant des molécules prescrire, 5 jours avant et pendant le recueil des selles, un traite-
marquées telle l’albumine a permis de démontrer l’origine intesti- ment anti-sécrétoire gastrique car l’AAT est détruite à pH inférieur
nale de l’« hypoprotidémie idiopathique », le caractère radioactif à 3,5 (Florent et al., 1986).
de ces substances a empêché leur utilisation en pratique courante.
2.1.2. Interprétation bioclinique
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

La détermination de la clairance de l’1 antitrypsine (CLAT) a été


proposée pour pallier cet inconvénient (Florent et al., 1981). Il est recommandé de considérer comme pathologique une valeur
de CLAT supérieure à 20 mL/jour afin de ne pas prendre en
compte les augmentations observées en cas de diarrhée avec
2.1. a1 antitrypsine
accélération isolée du transit.
L’1 antitrypsine (AAT) est une glycoprotéine synthétisée principa- La détermination de la CLAT est largement utilisée dans toutes
lement par le foie, et à un moindre degré, par les cellules épithélia- les situations où un syndrome d’exsudation protéique est sus-
les intestinales et les monocytes. Elle appartient à la famille des pecté. Dans le domaine des MICI, Florent et al. (1981) ont montré
serpines dont l’activité biologique consiste à inhiber l’activité cata- une très bonne corrélation entre la CLAT et le CDAI (r = 0,956,
lytique de différentes sérines protéases, principalement l’élastase, p < 0,001). Cependant d’autres équipes décrivent des résultats
libérées par les polynucléaires neutrophiles et les macrophages au plus controversés pour différencier les phases d’activité et de
cours des poussées inflammatoires. Elle n’est ni sécrétée par un quiescence des MICI ainsi que la réponse au traitement.

333
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

C’est notamment en pathologie pédiatrique que le développe- 3 ■■ BIOMARQUEURS DE LA RÉPONSE


ment de marqueurs fécaux non invasifs trouve un intérêt majeur.
Cependant, il est difficile de réaliser et d’interpréter une CLAT
INFLAMMATOIRE INTESTINALE
chez l’enfant, et encore plus chez le nourrisson, en raison de la
variation du débit fécal quotidien en fonction de l’âge et de la dif- Les MICI sont des affections cryptogénétiques qui résultent de
ficulté qu’il y a à obtenir un recueil correct des selles de 24 h l’inflammation chronique, intermittente ou continue, d’une partie
(recueil sans couche pour éviter l’absorption de l’eau fécale). de la paroi intestinale. Elles regroupent principalement la MC, la
Dans cette population, on peut alors se limiter au dosage fécal et RCH et les colites dites inclassées dont le diagnostic de nature
exprimer les résultats par rapport à la matière sèche fécale en hésite entre celui de forme colique pure de MC et celui de RCH.
considérant comme valeur normale une concentration inférieure à Les lésions inflammatoires sont secondaires à une activation non
1,25 mg/g d’extrait fécal sec. régulée du système immunitaire intestinal en amont duquel des
facteurs environnementaux (mode de vie, microbiote intestinal) et
Recommandations pour la pratique clinique élaborées en génétique (prédisposition) commencent à être mieux connus.
2003 sous l’égide de la Société nationale française de gas- Ainsi, dans la MC, l’activation anormale de l’immunité cellulaire
tro-entérologie (promoteur), de la Société française de serait la conséquence d’une perte de tolérance vis-à-vis de la
médecine générale et de la Société française de microbio- flore commensale avec un contexte génétique favorisant impli-
logie, conformément aux règles méthodologiques préconi- quant notamment le gène nod2.
sées par l’ANAES : Les principales caractéristiques différentielles de la MC et de la
–Chez un malade présentant des œdèmes et/ou une hypopro- RCH sont regroupées dans le tableau 1.
tidémie avec hypoalbuminémie et hypogammaglobulinémie Le diagnostic des MICI repose essentiellement sur les argu-
(non-expliquée par une dénutrition, une protéinurie, un syn- ments cliniques et sur l’imagerie (fibroscopie, coloscopie, iléosco-
drome inflammatoire ou une insuffisance hépatocellulaire) la pie avec biopsies, vidéocapsule, échographie, IRM ou tomogra-
mesure de la CLAT doit être demandée pour mettre en évi- phie) mais les zones atteintes peuvent être d’accès difficile et
dence une gastro-entéropathie exsudative. l’atteinte diffuse. Il y a donc un besoin clairement identifié pour le
–Une entéropathie exsudative peut être isolée ou associée à développement de marqueurs faciles à mesurer, rapides, peu
une diarrhée chronique avec ou sans syndrome de malabsorp- coûteux, sensibles et spécifiques permettant non seulement
tion. Dans ces situations, lorsque les examens de première d’aider au diagnostic de ces MICI mais aussi à leur suivi évolutif
intention n’ont pas permis de poser le diagnostic, il faut deman- et thérapeutique. Lors de ce diagnostic, il sera important d’élimi-
der une mesure conjointe de la CLAT et des graisses fécales ner l’existence d’une colopathie fonctionnelle ou syndrome de
sur 3 jours. En d’autres termes, en cas de suspicion de syn- l’intestin irritable (SII).
drome de malabsorption avec présence d’œdèmes et/ou La biochimie « classique » est peu spécifique dans ce domaine.
d’hypoalbuminémie, la mesure conjointe des graisses fécales Elle est dominée par le syndrome inflammatoire (CRP et VS
et de la CLAT doit être systématiquement réalisée afin d’orien- élevées) et les carences nutritionnelles (hypoalbuminémie, hypo-
ter l’enquête étiologique.
transferrinémie…), voire l’anémie ferriprive. Les dosages des

Tableau 1 ■ Principales caractéristiques de la M C et de la R C H .

Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique

Clinique Diarrhées avec douleurs abdominale et parfois dénutrition. Diarrhées fréquentes, souvent sanglantes,
Masse abdominale. de petit volume avec des besoins impérieux.

Localisation Atteinte segmentaire ou plurisegmentaire pouvant s’étendre Atteinte continue débutant au rectum et
à l’ensemble du TD, de la bouche à l’anus. d’étendant progressivement au côlon

Type de lésion Lésions inflammatoires granulomateuses pouvant être transmurales. Inflammation colique superficielle avec atteinte
Aspect pavimenteux, ulcères. diffuse de la muqueuse et de la sous-muqueuse.
Atteinte principalement au niveau de l’iléon et du côlon droit Érosions et ulcères superficiels.
(granulome épithélioïde inflammatoire très évocateur mais inconstant). Saignement spontané.

Âge de diagnostic Adulte jeune en général avec possibilité de diagnostic chez 40-50 ans
l’enfant voire le jeune enfant.

Contexte Contexte polygénique. Pas d’association avec le gène NOD2.


génétique Association avec le gène NOD2 mais grande hétérogénéité
dans la prévalence des mutations et dans leur contribution
dans la susceptibilité vis-à-vis de la MC.

Marqueurs Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
sérologiques

334
Apport des biomarqueurs fécaux au diagnostic en gastroentérologie (hors cancérologie)

anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et des 3.2.1. Principe analytique du dosage
anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae contribuent au diagnos-
La lactoferrine peut être dosée par une technique immunoenzy-
tic différentiel des MICI (tableau 1).
matique de type ELISA. Même s’il existe une bonne stabilité de
Au cours des processus inflammatoires intestinaux, la barrière
cette protéine dans le milieu fécal (48 h à température ambiante),
muqueuse est altérée ce qui, non seulement, favorise l’exsudation
celle-ci reste plus faible que pour la calprotectine qui sera évo-
de protéines issues du compartiment vasculaire (cf. chapitre pré-
quée dans le chapitre suivant.
cédent) mais aussi provoque la libération et la dégranulation in
situ des cellules immuno-inflammatoires. S’il n’est pas possible 3.2.2. Interprétation bioclinique
de dénombrer ces cellules dans les selles en raison de leur rapide
dégradation, le dosage des produits provenant de l’activation des Sugi et al. ont montré dès 1996 que la lactoferrine fécale était
cellules leucocytaire tels le TNF, la lactoferrine et la calprotectine dosable dans les selles et significativement augmentée (p < 0,01)
a été proposé pour 1) discriminer entre les processus fonction- lors de la phase active de la MC et de la RCH, comparativement
nels et organiques intestinaux, 2) surveiller l’activité inflammatoire aux témoins. Cependant, il existait dans cette étude un chevau-
intestinale, et 3) mesurer les effets du traitement. À ce jour, les chement important des valeurs retrouvées entres les phases acti-
ves et quiescentes de la maladie. Plus récemment, la calprotec-
dosages de lactoferrine et de calprotectine apparaissent les plus
tine et la lactoferrine fécales ont été dosées chez 144 patients
prometteurs (pour revue, Caccaro et al., 2010).
consultant pour l’exploration d’une symptomatologie digestive
basse ou pour une MICI. Dans cette population, l’excrétion fécale
1. TNF-a de la lactoferrine était significativement corrélée avec les scores
endoscopiques (r = 0,354, p = 0,023) et histologiques (r = 0,544,
L’implication de cette cytokine pro-inflammatoire est aujourd’hui p = 0,0001) chez les patients atteints de RCH alors que cette cor-
démontrée dans la physiopathologie des MICI ce qui a abouti à la rélation n’était retrouvée que pour le score histologique (r = 0,477,
mise en place de nouvelles approches thérapeutiques basées sur p = 0,009) chez les patients atteints de MC. À l’inverse, la calpro-
l’utilisation de biothérapies avec des anticorps anti-TNF-. Dès tectine fécale était corrélée avec le score endoscopique
1992, Braegger et al. ont dosé le TNF- fécal chez des enfants (r = 0,480, p = 0,008) et non avec le score histologique chez les
atteints de MICI, montrant des concentrations significativement patients atteints de MC (D’Inca et al., 2007). Cette différence
augmentées lors des phases de poussée, tant au cours de la MC pourrait s’expliquer par l’existence d’une atteinte discontinue au
(p < 0,003) que de la RCH (p < 0,002). À l’inverse, lors des phases cours de la MC, à la différence de la RCH et pourrait justifier que
de quiescence de la maladie, que ce soit après traitement ou certaines études témoignent d’une efficacité moindre de le lacto-
après résection chirurgicale, les concentrations fécales ne sont ferrine par rapport à la calprotectine pour le diagnostic des MICI
plus significativement différentes de celles retrouvées chez les (Gisbert et al., 2009).
enfants sains. Ils ont donc proposés l’utilisation de ce dosage
comme marqueur d’activité des MICI chez l’enfant. Cependant
aucune corrélation avec les index d’activité clinique et endosco-
3.3. La calprotectine
pique des MICI n’a été réalisée dans cette étude. Plus récem- La calprotectine est aujourd’hui le biomarqueur fécal le mieux
ment, nous avons montré que la concentration fécale du TNF- caractérisé. C’est une protéine de liaison au calcium et au zinc
était corrélée avec les index d’activité clinique (CDAI) et endosco- appartenant à la famille des protéines S100. Elle est présente
pique de la MC uniquement chez les patients porteurs d’atteintes dans le cytoplasme des granulocytes neutrophiles où elle repré-
coliques pures. Le TNF- est donc dosable dans les selles et per- sente environ 60 % des protéines solubles du cytosol. Elle est
met d’évaluer l’activité inflammatoire intestinale distale. Cepen- également exprimée à la membrane des monocytes et des cellu-
dant, comme toutes les cytokines, il est très sensible à la protéo- les épithéliales des muqueuses. Elle est libérée lors de l’activation
lyse intestinale de sorte que la qualité du résultat sera des cellules, de leur apoptose ou de leur nécrose. C’est un hété-
subordonnée à la qualité de la phase pré-analytique : congélation rodimère de 36,5 kDa composé d’une chaîne légère (MRP8) et de
immédiate du prélèvement et conservation à – 80 °C sans aucune deux chaînes lourdes (MRP14). La fixation du calcium induit des
rupture de la chaîne du froid.
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

changements conformationnels permettant la liaison aux protéi-


nes ce qui assure sa stabilité dans le milieu protéolytique intesti-
nal. Elle contient également des séquences histidine de liaison au
2. La lactoferrine zinc (His-X-His), impliquées dans son activité antibactérienne.
La lactoferrine est une glycoprotéine de fixation du fer présente Son rôle biologique n’est pas encore totalement connu. Elle agi-
non seulement dans les granules secondaires des polynucléaires rait dans la régulation des processus inflammatoires et intervien-
neutrophiles mais aussi dans les cellules épithéliales qui peuvent drait aussi par ses propriétés bactéricides, fongicides et anti-pro-
donc contribuer au pool retrouvé dans les selles. Elle possède des lifératives. (Striz et al., 2004).
propriétés antibactériennes, bactériostatiques et bactéricides, et L’intérêt du dosage de la calprotectine comme marqueur de
des propriétés anti-inflammatoires qui se développent après inte- l’inflammation de la muqueuse intestinale a été initialement sug-
raction avec son récepteur de surface. C’est donc un marqueur géré par les travaux de Roseth (1999) qui montraient l’existence
du processus inflammatoire intestinal même si le lien direct dans d’une bonne corrélation entre l’excrétion fécale des leucocytes
la pathogenèse des MICI reste à élucider. marqués à l’indium 111 (111In), technique de référence pour la

335
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

recherche d’une inflammation de la muqueuse intestinale, et la bénéficiaient d’une endoscopie, cela devrait permettre de réduire
concentration fécale de la calprotectine (r = 0,80, P < 0,0001). significativement le nombre d’endoscopies négatives (van Rhee-
Cette corrélation était similaire que l’on s’intéresse au débit par nen et al., 2010). L’évaluation prospective de plusieurs biomar-
24 h de la calprotectine ou à son dosage dans un échantillon queurs fécaux (calprotectine, polynucléaires neutrophiles, lacto-
fécal, ce qui signe l’homogénéité de sa répartition dans le prélè- ferrine, élastase d’origine neutrophilique) réalisée chez des
vement. L’utilisation de ce biomarqueur comme indice de l’inflam- patients adultes ayant des antécédents de diarrhée chronique a
mation intestinale dans les MICI est donc apparue rapidement montré que la combinaison de plusieurs biomarqueurs fécaux ne
prometteuse et de nombreuses études ont évalué depuis une permet pas d’augmenter les performances diagnostic du test,
dizaine d’année son intérêt dans différents aspects de la maladie confirmant ainsi que calprotectine est le marqueur le plus discri-
tels le diagnostic différentiel avec le syndrome de l’intestin irrita- minant pour différencier MICI et SII (Schroder et al., 2007). Il faut
ble, l’activité inflammatoire de la maladie, la prédiction de son cependant rappeler que la calprotectine, comme la lactoferrine,
évolution clinique et l’évaluation de la réponse au traitement. n’est pas un marqueur spécifique des MICI mais un marqueur de
l’infiltration inflammatoire de la muqueuse intestinale et que des
1. Principe analytique du dosage concentrations augmentées sont retrouvées dans d’autres patho-
Lorsqu’elle est liée au calcium, la calprotectine est remarquable- logies à composante inflammatoire telles les entérites infectieu-
ment résistante vis-à-vis de la protéolyse et de la dégradation ses, les cancers colorectaux, les colites ischémiques ou les
bactérienne intestinale, ce qui permet la conservation de l’échan- pathologies liées aux AINS. Une élévation de la concentration en
tillon fécal pendant 1 semaine à température ambiante sans calprotectine devra donc être documentée par une endoscopie.
aucune dégradation significative. En outre, la calprotectine est
■Évaluation de l’activité inflammatoire et de la réponse
stable pendant au moins 6 mois à – 20 °C. Plusieurs dosages
au traitement des MICI
immunoenzymatiques (ELISA) nécessitant de petites quantités de
selles (50-100 mg) sont disponibles dans le commerce et toutes L’évaluation de l’inflammation intestinale chez les patients
ces techniques préconisent l’utilisation d’une valeur seuil de atteints de MICI est cruciale pour une prise en charge clinique
50 g/g de selles chez l’adulte et les enfants âgés de plus de appropriée, non seulement au moment du diagnostic, mais aussi
4 ans, sans distinction de sexe (Ton et al., 2000). Des techniques tout au long de leur évolution. Cette évaluation peut être faite à
rapides immunochromatographiques ont été récemment déve- différents niveaux : clinique, endoscopique ou histologique voire
loppées. Elles semblent présenter une bonne spécificité permet- biochimique par le dosage des protéines de l’inflammation. Des
tant l’exclusion du diagnostic de MICI lorsque la concentration travaux récents concordants ont montré que les concentrations
reste indétectable et l’identification d’une maladie active chez les fécales de calprotectine sont corrélées non seulement avec l’acti-
patients présentant des niveaux élevés. En cas d’inflammation vité de la maladie donnée par le CDAI mais aussi, et surtout, avec
intestinale modérée, les résultats semblent plus imprévisibles. les scores endoscopiques et histologiques. Une augmentation de
L’utilisation de lecteurs permettant la quantification des bandes la concentration de la calprotectine peut d’ailleurs être observée
est en cours d’évaluation. lors d’atteintes infra-cliniques. Au seuil de 70 g/g, la perfor-
mance diagnostic apparaît supérieure à celle du CDAI. Ainsi chez
2. Interprétation bioclinique 122 patients atteints de MC et pour lesquels une endoscopie était
réalisée, la calprotectine a permis de discriminer entre les mala-
■Diagnostic différentiel des MICI et du SII dies inactives (muqueuse cicatrisée) et celles ayant une activité
La diarrhée chronique représente un des motifs les plus fréquents inflammatoire modérée (104 ± 138 vs 231 ± 244 /g, p < 0,001),
de consultation en gastroentérologie. Il est donc important de entre celles d’activité modérée et celles d’activité moyenne
pouvoir différencier les atteintes fonctionnelles des maladies (231 ± 244 vs 395 ± 256 /g, p = 0,008) et enfin, entre celles
organiques. Dès les premières études, il a été montré qu’une con- d’activité moyenne et celles d’activité sévère (395 ± 256 vs
centration augmentée de calprotectine permettait d’identifier une 718 ± 320 g/g, p < 0,001) (Schoepfer et al., 2010). Une corréla-
maladie organique intestinale, quelle que soit son origine (MICI, tion similaire est décrite au cours de la RCH.
néoplasie, entérite infectieuse, diverticulose…), avec une valeur De même, après traitement, il existe une diminution significative
prédictive positive de 76 %, une valeur prédictive négative de de la concentration de la calprotectine, corrélée à la baisse de
89 % et un risque relatif (intervalle de confiance 95 %) de 27,8 l’activité inflammatoire intestinale et ce, quelle que soit l’approche
(17,6-43,7) (Tibble et al., 2002). Plus récemment, une méta-ana- thérapeutique utilisée. Ainsi, dans une étude portant sur
lyse regroupant 13 études, 6 concernant des adultes (n = 670) et 15 patients atteints de MC et traités par Infliximab, les concentra-
7 des enfants ou des adolescents (n = 370) a rapporté des valeurs tions fécales de calprotectine et de lactoferrine étaient significati-
de sensibilité et de spécificité du dosage de la calprotectine de vement (p = 0,001) plus faibles 8 semaines après l’administration
respectivement 93 % (85-97 %) et 96 % (79-99 %) pour le dia- de l’anti-TNF- avec des concentrations médianes passant de
gnostic des MICI de l’adulte et de 92 % (84-96 %) et 76 % (62- 1 173 à 130 g/g de selles pour la calprotectine et de 105 à
86 %) pour le diagnostic des MICI de l’enfant. Ces résultats con- 2,7 mg/g de selles pour la lactoferrine. De plus, les 5 patients de
firment l’intérêt du dosage de la calprotectine chez des patients cette étude qui présentaient une cicatrisation endoscopique
symptomatiques pour identifier ceux pour lesquels une endosco- après traitement avaient une concentration médiane de calpro-
pie doit être réalisée en urgence. Ainsi, si seuls les patients ayant tectine de 27 g/g, soit inférieure à la valeur seuil (Sipponen et al.,
une concentration significativement augmentée de calprotectine 2008). Le même type de résultat est rapporté chez les patients

336
Apport des biomarqueurs fécaux au diagnostic en gastroentérologie (hors cancérologie)

traités par corticothérapie avec, là aussi, une bonne corrélation Ces données, bien que préliminaires sont encourageantes car
entre les concentrations fécales de calprotectine et les scores elles montrent une bonne corrélation de la calprotectine et de la
endoscopiques. lactoferrine avec les index endoscopiques et histologiques. Une
Il est à noter que des concentrations modérément élevées de baisse de leurs niveaux, voire une normalisation traduisant une
calprotectine peuvent être retrouvées chez des patients ayant un rémission complète de la maladie avec cicatrisation de la
CDAI < 150 (MC inactive) ce qui confirme l’hypothèse d’une per- muqueuse devrait donc constituer à terme un index objectif, non
sistance fréquente de bas niveaux d’inflammation intestinale chez invasif, de la réponse au traitement afin d’améliorer non
les patients en phase de rémission clinique de leur maladie intes- seulement la qualité de vie des patients avec diminution des
tinale. Ce résultat montre l’intérêt qu’il y a à juger de l’efficacité durées d’hospitalisation mais aussi le risque de recours à la
thérapeutique par le biais de marqueurs biologiques in situ. chirurgie.

Exemple de cinétique d’évolution de la calprotectine fécale


chez un enfant atteint de maladie de Crohn
Il s’agit d’un enfant de 12 ans qui a consulté pour des douleurs abdominales, des diar-
rhées et une perte de poids. Au plan biologique, la NFS montrait une anémie à 92 g/L,
microcytaire avec un VGM à 65 fL. La VS était à 60 mm à la 1re heure et la CRP à 80 mg/L.
La coloscopie a montré l’existence de lésions aphtoïdes diffuses au niveau du côlon et
de l’anus et l’histologie a rapporté l’existence de granulomes épithélioïdes et giganto-
cellulaires.
Ces données cliniques et endoscopiques ont permis de poser le diagnostic de MC.
Un dosage de la calprotectine fécale réalisé lors du bilan diagnostic a rapporté une
valeur à 2 500 g/g confirmant l’existence d’une infiltration inflammatoire majeure de la
muqueuse intestinale associée à cette poussée initiale de maladie de MC.
Le suivi évolutif a été réalisé sur la base du score de Harvey-Bradshaw calculé à l’occa-
sion de chaque consultation. Ce score associe des données subjectives comme le
bien-être général, l’intensité des douleurs abdominales et des données cliniques. Un
score  5 définit une poussée clinique.
À chaque consultation, la calprotectine a été dosée.
Le diagramme ci-dessous montre l’évolution de la calprotectine fécale avec l’index
clinique sur une période de 4 ans.

Score de Calprotectine
Harvey-Bradshaw (g/g)
14 3 000
12 Harvey Bradshaw
2 500
Calprotectine (g/g)
10
2 000
8
1 500
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

6
1 000
4
2 500

0 0

Consultations

337
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Calprotectine et biothérapies
Les biothérapies permettent d’obtenir rapidement une rémission clinique de qualité
avec des valeurs basses de calprotectine, voire normales traduisant la cicatrisation
muqueuse.
À titre d’exemple, évoquons le cas d’un patient atteint de MC sévère, traitée initialement
par corticoïdes (prédnisolone) et immunosuppresseurs (azathioprime) puis secondaire-
ment par Infliximab avec une excellente réponse clinique.
La calprotectine fécale (2 312 g/g avant biothérapie) a chuté à 320 g/g après l’instau-
ration du traitement par anti-TNF- puis à 20 g/g traduisant la cicatrisation muqueuse.
La rémission s’est maintenue à 1 an.

Score de Calprotectine
Harvey-Bradshaw (g/g)
8 2 500
7 Harvey Bradshaw
2 000
6 Calprotectine (g/g)
5
1 500
4
3 1 000
2
500
1
0
0

Consultations

■Prédire l’évolution de la maladie tine et de la lactoferrine dans la prédiction de rechute à court


L’histoire naturelle des MICI est caractérisée par des périodes de terme. Dans ce travail, les patients atteints de RCH ou MC colique
rémission et de poussée. Avoir un marqueur performant pour pré- en rémission clinique avec des niveaux élevés de calprotectine
dire les rechutes permettrait la mise en place le plus rapidement (> 167 g/g) et positifs pour la lactoferrine étaient à haut risque de
possible d’un traitement adapté. Peu de résultats sont disponi- rechute dans les 3 mois (Gisbert et al., 2009). Enfin, une concen-
bles dans ce domaine. Une première étude a montré un risque tration très élevée de calprotectine (> 1 922 g/g) serait un mar-
relatif de rechute dans l’année multiplié par 14 (p < 0,0001) chez queur du risque d’évolution rapidement défavorable au cours de
les patients atteints de RCH ayant une concentration de calpro- la RCH, nécessitant un recours à la chirurgie durant l’hospitalisa-
tectine supérieure à 150 g/g de selles. Chez les patients atteints tion (Ho et al., 2009).
de MC, ce risque n’était plus que de 2 (p = 0,0432) (Costa et al.,
2005). Des résultats similaires ont été rapportés récemment au ■Jeunes enfants et nourrissons
seuil de 130 g/g avec un risque significatif de rechute dans Les populations pédiatriques et néonatales représentent des
l’année pour les patients atteints de RCH ou de MC à localisation populations cibles pour le développement de biomarqueurs non
purement colique (D’Inca et al., 2008). Une étude récente propose invasifs. C’est notamment le cas des prématurés pour lesquels un
un seuil plus élevé à 340 g/g avec un risque de rechute multiplié des risques majeurs est représenté par l’entérocolite ulcéro-
par 18 dans ce même type de population (Kallel et al., 2010). nécrosante. Les premiers travaux réalisés dans ce domaine ont
Enfin, une autre étude portant sur le suivi de 163 patients souf- montré des valeurs physiologiques de calprotectine beaucoup
frant de MICI a de nouveau souligné l’importance de la calprotec- plus élevées à la naissance et durant les premières années de vie

338
Apport des biomarqueurs fécaux au diagnostic en gastroentérologie (hors cancérologie)

traduisant la plus grande perméabilité du tube digestif à la nais- 2 fécale au cours des MICI chez l’adulte et l’enfant (Langhorst
sance ainsi que la stimulation immunitaire induite par l’implanta- et al., 2007 ; Kapel et al., 2009), cette augmentation est significa-
tion du microbiote intestinal et les premiers contacts avec les tivement plus importante au cours des RCH comparativement
allergènes alimentaires. Cela se traduit non seulement par des aux MC, ce qui témoigne de différences dans le processus phy-
concentrations élevées de calprotectine mais aussi par de gran- siopathologique de ces maladies. Cette différence de réponse
des variabilités intra- et interindividuelles. Des travaux encore pré- pourrait être le reflet d’un nombre réduit de copies de gènes
liminaires mais concordants suggèrent qu’avec un seuil adapté, codant pour l’HBD-2 chez les patients atteints de MC ce qui limi-
de l’ordre de 350 g/g, le dosage de la calprotectine fécale pour- terait la capacité de réponse immunitaire innée au cours de cette
rait contribué au diagnostic des pathologies intestinales néonata- pathologie. De manière intéressante, il a été montré une augmen-
les graves et notamment de l’entérocolite ulcéro-nécrosante du tation de l’HBD-2 au cours du SII ce qui suggère l’existence d’une
prématuré (Kapel et al., 2010). activation des mécanismes de défense associés à l’immunité
muqueuse innée au cours du SII, même en l’absence de signe
•La lactoferrine et la calprotectine sont des protéines issues endoscopique ou histologique d’inflammation (Langhorst et al.,
de la dégranulation des polynucléaires neutrophiles. Ces deux 2009).
protéines sont protégées vis-à-vis de la protéolyse intestinale (à
la différence du TNF) et restent stables dans les selles même 3.4.2. Protéine S100A12
à température ambiante, pendant 48 h pour la lactoferrine et Comme la calprotectine, la protéine S100A12 (ou calgranuline C)
une semaine pour la calprotectine. appartient au complexe des protéines S100 qui compte une ving-
•Les concentrations fécales de la lactoferrine et de la calpro- taine de membres. Comme la calprotectine, elle reste stable au
tectine sont représentatives de l’infiltration de la muqueuse moins 7 jours à température ambiante. Ces différentes caractéris-
intestinale par les leucocytes et sont proportionnelles au degré tiques en font un nouveau marqueur potentiel majeur pour l’éva-
d’inflammation intestinale, telle qu’elle est évaluée par les exa- luation des MICI. Les premiers travaux ont donné des résultats
mens endoscopiques et/ou l’histologie. encourageant avec une sensibilité et une spécificité de respecti-
•Ces deux biomarqueurs fécaux sont sensibles mais non spé- vement 96 % et 91 % chez des enfants ayant un diagnostic de
cifiques dans la différenciation biologique des troubles fonc- MICI établi et une corrélation significative avec le degré d’activité
tionnels du tube digestif. Une augmentation de la lactoferrine de la maladie (de Jong et al., 2006). Une seconde étude a con-
ou de la calprotectine témoigne d’une atteinte inflammatoire firmé ces résultats, suggérant même une meilleure performance
intestinale quelle que soit sa nature (MICI, cancer colo-rectal, diagnostic du dosage de la protéine S100A12 par rapport à la lac-
entérite infectieuse…) toferrine et même à la calprotectine (Kaiser et al., 2007), notam-
•Ces biomarqueurs fécaux, et particulièrement la calprotec- ment dans la population pédiatrique. Ces performances pour-
tine qui est actuellement la mieux documentée, ont un meilleur raient être le reflet d’une production de la protéine S100A12
potentiel de diagnostic et de suivi de l’inflammation intestinale limitée aux polynucléaires à la différence de la calprotectine qui
que les marqueurs biochimiques classiques. Leur utilisation est aussi produite par les monocytes et les cellules épithéliales
devrait permettre d’aider les cliniciens dans l’identification des (Foell et al., 2009).
patients à risque (de MICI ou de rechute).

CONCLUSION
4. Perspectives
L’apport du dosage des biomarqueurs fécaux est aujourd’hui
1. La -défensine 2 une réalité dans le diagnostic de nombreuses pathologies diges-
Un autre dosage prometteur est celui de la -défensine-2 (HBD- tives. Le dosage de l’activité chymotrypsine a été le précurseur.
2). Les défensines constituent une des principales familles de Aujourd’hui, l’intérêt du dosage de l’élastase d’origine pancréati-
peptides cationiques endogènes à activité antimicrobienne avec que est reconnu, ce qui a conduit à son inscription à la NABM en
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

un large spectre d’action (bactéries Gram + et Gram –, 2008. Dans le domaine des MICI, les deux marqueurs aujourd’hui
champignons, virus enveloppés, protozoaires) permettant la mise les plus probants sont la lactoferrine et de la calprotectine féca-
en place d’un microbiote équilibré. Si certaines de ces défensines les, cette dernière étant la plus documentée. Ces marqueurs ont
(-défensines, -défensine-1) sont produites naturellement par la d’abord montré leur intérêt dans l’identification des patients à ris-
muqueuse intestinale, il a été montré une induction de la sécrétion que et dans la différenciation entre maladies organiques et
de 2 -défensines (HBD-2 et HBD-3) par les cellules épithéliales pathologies de type SII chez les patients ayant des troubles clini-
de la muqueuse colique dans des situations d’inflammation quement peu évocateurs à type de diarrhée chronique, douleurs
digestive telles les MICI (Wehkamp et al., 2002). L’HBD-2 étant abdominales ou symptômes touchant le tube digestif inférieur.
stable 48 h à température ambiante et une semaine à + 4 °C, son En outre, de nombreuses études ont confirmé l’intérêt de ces
dosage dans les selles peut être réalisé pour mettre en évidence marqueurs dans le suivi évolutif des MICI et leur réponse au trai-
une stimulation des mécanismes de la réponse immunitaire innée tement permettant peut-être à l’avenir d’anticiper et de prévenir
associée au développement d’une pathologie intestinale. De les poussées. Si ces dosages, voire ceux de nouveaux biomar-
manière intéressante, s’il est montré une augmentation de l’HBD- queurs très prometteurs, ne remplacent pas une exploration

339
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

endoscopique avec analyse histopathologique des lésions


muqueuses, ils devraient représenter à l’avenir une contribution Modalités pour l’acheminement et la conservation des
majeure de l’évaluation des activités des MICI à court et à long échantillons de selles dans la perspective du dosage des
terme. En dépit de ces évolutions récentes, il reste encore des biomarqueurs fécaux :
domaines importants de la biologie, comme l’allergie digestive, À l’exception du TNF-, les biomarqueurs fécaux sont stables
où la biologie est insuffisamment présente ce qui laisse la place au minimum 48 h à température ambiante.
pour des développements futurs. Il est donc recommandé de prélever un échantillon de 2 à 10 g
de selles. Si l’acheminement a lieu immédiatement après le
prélèvement, les selles peuvent être conservées à température
ambiante.
Si l’acheminement est retardé, il est recommandé de congeler
les prélèvements à – 20 °C et de les acheminer dans la carbo-
glace.
Si le dosage a lieu rapidement (< 1 semaine), les échantillons
pourront être stockés à 4 °C. La conservation se fera à – 20 °C
ou mieux à – 80 °C pour des périodes plus longues.

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© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

341
19

Marqueurs de l’insuffisance rénale


et prise en charge des patients
en insuffisance rénale chronique,
dialysés et transplantés
Claire Tournois-Hirzel, Éric Canivet

INTRODUCTION

1 ■■ MARQUEURS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE


1. Créatinine plasmatique
2. Mesure ou estimation du débit de filtration glomérulaire
3. Protéines urinaires et anomalies du sédiment urinaire
4. Cystatine C

2 ■■ DÉFINITION ET CLASSIFICATION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE

3 ■■ PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE NON TERMINALE


1. Épidémiologie
2. Prise en charge thérapeutique, notion de néphroprotection

DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE TERMINALE


© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

4 ■■ PRISE EN CHARGE
1. Épidémiologie
2. Contexte économique
3. La dialyse
4. La transplantation rénale

5 ■■ MARQUEURS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

CONCLUSION
Remerciements
Références bibliographiques

343
Marqueurs de l’insuffisance rénale et prise en charge des patients en insuffisance rénale chronique, dialysés et transplantés

INTRODUCTION 1 ■■ MARQUEURSDE L’INSUFFISANCE


RÉNALE CHRONIQUE
L’insuffisance rénale chronique (IRC) constitue un problème
majeur de santé publique. Aux États-Unis, 13,1 % de la popula-
tion adulte (soit 26,3 millions d’américains) est atteinte d’IRC non 1. Créatinine plasmatique
terminale en 2004 (Coresh et al., 2007). En France, la prévalence
de l’IRC non terminale, a été évaluée par l’Agence Nationale 1. Origine cellulaire, fonction
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) en 2002 à La créatinine (du grec kreas = viande) est un produit de dégrada-
260 patients par million d’habitants (pmh) et est en constante tion de la créatine qui est synthétisée en 2 étapes (figure 1) :
augmentation. Celle-ci est probablement largement sous-estimée – dans le rein mais aussi l’intestin grêle ou le pancréas, la pre-
compte tenu de l’absence de signes cliniques dans les premiers mière étape est la production d’acide guanidino-acétique à par-
stades de la maladie. tir de glycine et d’arginine grâce à l’action de l’arginine-glycine
Les principales causes d’IRC sont actuellement le diabète de transamidase ;
type 2 et les maladies cardiovasculaires chez l’adulte et les uro- – dans le foie, l’acide guanidino-acétique est méthylé et donne
pathies malformatives, l’hypoplasie rénale et les glomérulopathies ainsi naissance à la créatine qui est stockée dans le muscle
chez l’enfant. La définition et les stades de l’IRC reposent sur la squelettique, soit sous forme libre, soit sous forme de créatine-
prédiction du débit de filtration glomérulaire (DFG) évalué à partir phosphate, réserve d’énergie.
du calcul de la clairance de la créatinine (Clcr) ratio albuminurie/ La créatinine est formée à partir du créatine-phosphate par
créatininurie (ACR). Cette estimation du DFG est également perte d’eau et transformation d’ADP en ATP, réaction irréversible
importante pour le suivi et l’adaptation posologique des médica- chez les mammifères. La créatinine, ainsi formée, ne se lie pas
ments chez les patients insuffisants rénaux. Ainsi, les cliniciens et aux protéines plasmatiques et ne possède aucun rôle physiologi-
les biologistes collaborent étroitement afin d’améliorer les techni- que. C’est un déchet éliminé en majeure partie par le rein. Par
ques de dosage de la créatinine, de choisir des algorithmes pré- jour, 1 à 2 % de la créatine musculaire est convertie en créatinine.
dictifs pertinents du DFG, d’identifier de nouveaux marqueurs
comme la cystatine C plasmatique et de constituer des réseaux 1.1.2. Mécanismes de sécrétion et d’élimination
de dépistage et de prise en charge de la maladie. Une stratégie • Mécanismes de sécrétion dans les liquides biologiques : La
thérapeutique de néphroprotection dans le but de ralentir la pro- créatinine, libérée du muscle, se répartit de façon assez homo-
gression de l’IRC non terminale a été clairement définie par gène dans le sang, entre le sérum et les cellules circulantes, en
l’ANAES dès 2004 (ANAES, 2004a). fonction de leur teneur en eau. Elle est présente dans d’autres
Malheureusement, certains patients sont encore diagnostiqués liquides biologiques comme la salive, la bile ou le liquide
insuffisants rénaux au stade sévère ou terminal (IRCT) trop tardi- céphalo-rachidien.
vement et adressés aux néphrologues moins de 6 mois avant la
• Mécanisme d’élimination : La créatinine est complètement fil-
mise en dialyse (20 à 35 % des patients admis en dialyse le sont
trée par le glomérule, non réabsorbée mais sécrétée au niveau
en urgence). La prévention de l’IRCT et de ses conséquences,
tubulaire. Cette sécrétion est très variable d’un individu à
notamment cardiovasculaires, est devenue un objectif prioritaire
l’autre.
de santé publique. En décembre 2009, 33 558 patients, domici-
liés dans 20 des 26 régions françaises, étaient dialysés pour IRCT 1.1.3. Méthodes de dosage
avec une prévalence nationale standardisée sur le sexe et l’âge de
589 pmh (REIN, 2009). Le protocole de suivi des patients dialysés ■Méthodes usuelles
fait appel à des explorations très variées, multidisciplinaires et La créatinine est couramment dosée dans le plasma, le sérum et
doit suivre les recommandations internationales KDIGO (Kidney l’urine par la réaction de Jaffé, décrite en 1886. L’intensité de la
Disease Improving Global Outcomes). La transplantation rénale coloration rouge-orangée du complexe (de Janovsky) que for-
concerne 46,5 % des patients en IRCT prévalents en 2009 (REIN, ment la créatinine et l’acide picrique en milieu alcalin est mesurée
2009). Le patient transplanté doit être considéré comme un à 500 nm.
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

patient en IRC non terminale et donc suivi comme tel avec une Cette réaction n’est pas spécifique, elle est sensible à de
surveillance renforcée des infections et des cancers. nombreuses interférences par des molécules présentes dans les

345
Biochimie médicale – Marqueurs actuels et perspectives

Rein NH2
Intestin grêle COOH
HN C H2N CH2 COOH
Muscle
Foie Arginine NH (CH2)2 CH Glycine
Transamidase
NH2

NH2
Acide guanidino-acétique HN C
NH CH2 COOH

S-adénosyl-méthionine
Foie Transméthylase
S-adénosyl-homocystéine

NH2
HN C
Muscle Créatine
kinase N CH2 COOH
ATP
CH3 Créatine
ADP
NH~PO3H2
HN C
H2O
N CH2 COOH
H
CH3
Créatine N CO
H3PO 4
Rein phosphate HN C
N CH2

CH3 CRÉATININE

Figure 1 ■ Biosynthèse de la créatinine.

échantillons biologiques à doser, conduisant à des résultats anor- ■Méthodes enzymatiques


malement élevés (glucose, protéines, acétoacétate…) ou anor- Les principales techniques enzymatiques actuellement utilisées
malement abaissés (bilirubine…). Des méthodes regroupées sous font appel :
le terme de méthodes « cinétiques » ont été proposées afin de • soit à la créatininase (créatinine amidohydrolase, EC 3.5.2.10) :
limiter ces interférences analytiques. En général, la lecture de la – terminée par une réaction utilisant une peroxydase
coloration se fait entre 20 et 120 secondes (Delanaye et al., 2010).
Aujourd’hui, la mesure de la créatinine par la méthode de Jaffé est créatinine + H2O ⎯c⎯réa⎯tin⎯ine⎯am⎯ido⎯hy⎯dro⎯al⎯se→créatine
toujours une mesure cinétique et s’effectue sur sérum ou plasma
non déprotéinisé. créatine + H2O ⎯c⎯
réatinase
⎯ ⎯⎯→urée + sarcosine
Une société commerciale propose une technique dite de « Jaffé
compensée ». Il s’agit d’une réaction classique de Jaffé mais une sarcosine + O2 + H2O ⎯s⎯
arc osine oxydase
⎯⎯ ⎯⎯⎯ ⎯→ glycine +
valeur de 27 ou 18 mol/L (en fonction de l’appareillage de
formaldéhyde + H2O2
mesure) est systématiquement soustraite de chaque résultat afin
de compenser la coloration due aux protéines. Ceci n’est pas Le peroxyde d’hydrogène produit est mesuré par une réaction
satisfaisant puisqu’on ne tient pas compte de la concentration en appropriée.
protéines du spécimen. De plus, cette technique est peu adaptée – terminée par une réaction utilisant une enzyme dont le coen-
pour le dosage de la créatinine plasmatique (Pcr) chez l’enfant. zyme est le couple NAD+/NADH-H+
Ces problèmes analytiques se traduisent par un manque de créatinine + H2O ⎯c⎯réa⎯tin⎯ine⎯am⎯ido⎯hy⎯dro⎯al⎯se→créatine
transférabilité des résultats obtenus pour la créatinine qui reste un
composé dont le dosage pose des problèmes que seules les
créatine + ATP ⎯c⎯réa⎯tin⎯ek⎯ina⎯s⎯e→ créatine - P + ADP
techniques enzymatiques, plus spécifiques (et plus adaptées
chez l’enfant) que la réaction de Jaffé, permettront de résoudre
ADP + phosphoénolpyruvate ⎯p⎯yru⎯va⎯tek⎯ina⎯s⎯e→ ATP + pyruvate
mais elles restent actuellement trop onéreuses pour être applica-
bles en pratique quotidienne par tous les laboratoires.
pyruvate +NADH - H+ ⎯l⎯ac⎯ ⎯ ⎯ ⎯ ⎯ ⎯ ⎯ →lactate + NAD+
t ate dé shy dro gé na se

346
Marqueurs de l’insuffisance rénale et prise en charge des patients en insuffisance rénale chronique, dialysés et transplantés

La variation d’absorbance à 340 nm due à la transformation du 6. Valeurs de référence


NADH-H+ en NAD+ est directement proportionnelle à la concen-
Des valeurs usuelles de Pcr ont été établies à plusieurs reprises
tration en créatinine.
(Couchoud et al., 1999). Cependant, elles dépendent des techni-
• soit à la créatinine désaminase (créatinine iminohydrolase,
ques de dosage utilisées. Les techniques enzymatiques donnent
EC 3.5.4.21) :
des résultats plus bas que les techniques colorimétriques dans
créatinine + H2O ⎯c⎯réa⎯tin⎯ine⎯m
i ino hyd rol a se
⎯ ⎯ ⎯⎯⎯ →N- méthylhydantoïne les valeurs basses mais plus hauts dans les valeurs élevées
+ NH3 (Séronie-Vivien et al., 2004).

En présence de bleu de bromophénol, l’ammoniac ainsi libéré 7. Spécificité et sensibilité


donne une coloration bleue mesurable à 605 nm.
La spécificité épidémiologique 1 est satisfaisante pour la Pcr. Il y
a peu d’exemples de la variation de la Pcr en dehors des atteintes
1.1.4. Variations pré-analytiques
rénales (Perrone et al., 1992). On peut cependant citer une dimi-
et interférences analytiques
nution de la Pcr en période de jeûne prolongé et d’amaigrisse-
• Variations pré-analytiques : La Pcr est stable 4 jours à tempé- ment, en post-opératoire et une augmentation en période de
rature ambiante, 7 jours à + 4 °C et plusieurs mois voire plu- renutrition mais ces variations restent faibles et n’entraînent en
sieurs années à – 20 °C. général pas d’erreur de diagnostic.
• Interférences analytiques : Une hémolyse (hémoglobinémie La Pcr manque de sensibilité 2. En effet, au cours de l’IR
< 10 g/L), un ictère (bilirubinémie < 200 mol/L) et une triglycé- (aiguë et chronique), la Pcr peut rester longtemps dans les four-
ridémie inférieure à 11 mmol/L ne provoquent aucune interfé- chettes des valeurs usuelles alors que le DFG est très diminué
rence analytique avec la méthode de Jaffé. Certaines céphalos- ainsi que le montre la figure 2. Pour cette raison, l’ANAES, en
porines, dont la céfoxitine, sont des pseudochromogènes 2002, a recommandé que l’estimation du DFG soit associée à
puissants et majorent la réaction de Jaffé (NKF, 2002). chaque dosage de Pcr et indiquée sur les comptes rendus de
laboratoire.
1.1.5. Variations physiologiques
• Nouveau-né : La Pcr élevée chez les nouveaux-nés diminue au
Créatinine plasmatique (mol/L)
cours du premier mois de la vie, ceci dû vraisemblablement à
une immaturité de la fonction rénale (tableau 1).
• Sujet âgé : Après l’âge de 65 ans, le vieillissement du rein est 792
une réalité : diminution progressive du DFG, du flux sanguin 704 Stade G2 : Pas d’IRC sauf si autre(s)
rénal et du pouvoir de concentration des urines. L’absence de marqueur(s) positif(s)
variation ou la faible augmentation de la Pcr sont en rapport 616 Stade G3 (a+b): IRC modérée
Stade G4 : IRC sévère
avec la réduction concomitante de la masse musculaire 528
Stade G5 : IRC terminale
(tableau 1).
440
• Sexe : La Pcr est plus élevée d’environ 8 % chez les hommes
par rapport aux femmes, et ceci dès l’adolescence. 352
• Ethnie : Les différences de masse musculaire expliquent aussi 264
les Pcr plus élevées observées chez les sujets afro-américains
(majoration d’environ 18 %), comparées aux sujets caucasiens. 176
De plus, dans la population af