Toda nueva verdad pasa por tres etapas, Primero se tiende a ridiculizarla, luego se la ataca violentamente.

Finalmente, se la da por evidente pos s misma. Arthur Schopenhauer.

Este trabajo est pasando por la segunda etapa Sergio de la Torre UNLP 1981 MENDOZA ARGENTINA

HISTAMINA: ANTIVIRAL ENDGENO Sergio de la Torre Perez Guilhou. Mdico Veterinario, Veterinaria De la Torre, Mendoza, Argentina. Gabriel de Erausquin. Mdico y Doctor en Medicina, Washington University, Saint Louis, Estados Unidos de Norteamerica. RESUMEN La histamina es un mediador inmunolgico clave en la respuesta antiviral. La interaccin virus-husped resulta en liberacin de histamina en todos los tejidos afectados, que es responsable de buena parte de los sntomas clnicos. Los beneficios de este mecanismo no son bien conocidos, aunque existen indicaciones clnicas y de laboratorio de que la histamina podra actuar como un antiviral endgeno. En este trabajo presentamos evidencia de que la liberacin de histamina por medios farmacolgicos reduce significativamente la duracin y severidad de tres cuadros virales graves en caninos. ABSTRACT Histamine is a key immunomediator in the antiviral response. Host-virus interactions result in local histamine release in the infected tissue, which is often responsible for the clinical symptoms. The benefits of this histamine release are not well understood, but there is some clinical and laboratory evidence suggesting a direct antiviral effect of histamine. Here we present new evidence showing that pharmacologically induced histamine release significantly reduces the length and severity of three severe viral diseases in dogs. INTRODUCCIN Los leucocitos basfilos y los mastocitos son los efectores principales de la hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E, o de tipo I, y tienen un rol importante en la defensa contra las infecciones virales. Esta forma de hipersensibilidad se manifiesta clnicamente mediante una serie de alteraciones cardiovasculares, respiratorias, cutneas, gastrointestinales y sistmicas, causadas por la liberacin de inmunomediadores. El mecanismo de esta reaccin se ha dilucidado en su mayor parte mediante estudios en preparaciones de tejido pulmonar y de piel, que han demostrado la participacin secuencial de anticuerpos (tpicamente inmunoglobulinas E), clulas diana, e inmunomediadores. Cuando la va de entrada del antgeno (o, en las preparaciones experimentales, del anticuerpo anti-IgE) es cutnea, la reaccin inicial es clsicamente prurito y eritema, seguido ms tarde de un rea pobremente demarcada de edema y dolor que persiste por uno o dos das. A nivel histolgico la reaccin inicial se correlaciona con la degranulacin de los mastocitos y edema superficial asociado, mientras que en la inflamacion posterior se agrega un infiltrado compuesto de basfilos, neutrfilos, eosinfilos, monocitos y linfocitos con dao vascular asociado. Los anticuerpos responsables de esta forma de hipersensibilidad fueron identificados por Prausnitz y Kstner (1921), que les dieron el nombre de reaginas, y pueden estar formados por inmunoglobulinas de tipo G o E. Los dos isotipos (IgE e IgG) tienen funciones reguladoras opuestas, tal que los anticuerpos IgE son responsables de las reacciones atpicas mientras que los IgG sealan la respuesta inmune normal a los antgenos alergnicos (Blaser, 1996). La produccin de IgE est controlada genticamente, y por lo tanto vara entre especies y entre razas, pero en todos los casos estudiados requiere la accin cooperativa de los linfocitos T, activados por la interleukina 4 (Blaser, 1996). La proporcin entre produccin de anticuerpos de IgE e IgG depende de la razn entre la secrecin de 1

interleukina 4 e interfern gama, la cual a su vez est regulada por la concentracin de antgeno y el grado de activacin de los linfocitos T (McHugh et al, 1995; Akdis et al, 1997; Blaser et al, 1998). El control gentico de la produccin de anticuerpos de IgE se produce en este paso, ya que la seal de activacin para los linfocitos T se genera de la unin del complejo antgeno-protena (formado por una protena del complejo mayor de histocompatibilidad y el antgeno) con el receptor linfocitario (TcR) (Blaser, 1996; Blaser et al, 1998). La IgE se une de un modo firme y persistente a su receptor celular (llamado FcRI), localizado en los mastocitos y en los leucocitos basfilos. Un segundo receptor de menor afinidad (FcRII) ha sido demostrado en las plaquetas, los macrfagos y los eosinfilos. Los mastocitos expresan gran nmero de receptores FcRI, que se activan mediante la unin cruzada de dos receptores con una molcula de IgE, la que resulta en activacin de las enzimas adenylciclasa y fosfolipasa, liberacin de cido araquidnico, influjo de calcio al mastocito, y eventualmente degranulacin y liberacin de mediadores al lquido extracelular. Los leucocitos basfilos sufren un proceso de activacin similar, pero ms lento. Adems de la activacin mediada por IgE, este proceso de hipersensibilidad puede ser activado por anafilotoxinas (que actan sobre los receptores especficos del sistema del complemento, C3a y C5a, o como la apitoxina, activan la degranulacin mastocitaria por va enzimtica), y por estmulos no inmunolgicos como algunos antibiticos (con molculas de gran carga inica), opioides, u otras molculas. La degranulacin de los mastocitos y basfilos resulta en la liberacin de molculas preformadas, o inmunomediadores primarios (como la histamina, la serotonina, o la adenosina), y de molculas sintetizadas activamente, o inmunomediadores secundarios (como las prostaglandinas y los leucotrienos). Adems, la interaccin de anticuerpos de IgE con los mastocitos resulta en la liberacin de interleukina 4, que a su vez promueve el ciclo de hipersensibilidad desde el comienzo (via activacin de basfilos) (Dudler et al, 1995). El control negativo del ciclo depende de la produccin de interfern gama, el que promueve la sntesis de anticuerpos IgG que a su vez ejercen una modulacin negativa sobre la produccin de IgE especfica (Seeger et al, 1998), y de la liberacin de interleukina 10 (Bellinghausen et al, 1997). La participacin del componente celular de la inmunidad tipo I en las enfermedades virales est bien documentada. En particular, se ha demostrado que las infecciones virales producen liberacin sistmica o local de histamina en una gran variedad de especies y condiciones clnicas o experimentales. Una lista no exhaustiva incluye la demostracin de histaminemia en cobayos infectados experimentalmente con virus Junn (Yanovsky, 1965); de liberacin de histamina y mediadores secundarios en el lavado bronquioalveolar de perros (Miura et al, 1989) y humanos (Clementsen et al, 1989) con influenza, y de infantes humanos con bronquiolitis (Skoner et al, 1990); y de degranulacin mastocitaria en peritoneo de ratones infectados con dengue (SanchezLegrand et al, 1986). Sin embargo, el mecanismo de liberacin puede depender del tipo de virus involucrado. Los paramixovirus liberan histamina de los basfilos por un mecanismo independiente de IgE, que es tambin independiente de calcio (es decir, no interviene el mecanismo de exocitosis) (SanchezLegrand y Smith, 1989). Adems, el virus de influenza y el virus sincicial respiratorio potencian marcadamente la liberacin de histamina evocada por una gran variedad de estmulos inmunolgicos y no inmunolgicos (Busse et al, 1983; Clementsen et al, 1990) mediante la accin cataltica de una neuraminidasa (Clementsen et al, 1989b) que resulta en una alteracin de la homeostasis de calcio intracelular en los basfilos (Clementsen et al, 1991). Una accin potenciadora semejante tambin ha sido demostrada en los leucocitos de pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (Pedersen et al, 1987; Miadonna et al, 1990), pero a diferencia del los virus mencionados antes, el VIH requiere IgE para producir el incremento en la liberacin de histamina (Pedersen et al, 1989). A pesar de toda la evidencia discutida, an no se ha establecido el significado fisiopatolgico del efecto de las infecciones virales sobre la inmunidad tipo I, y en particular sobre la liberacin aguda de mediadores preformados, entre los cuales sobresale la histamina. Una posibilidad, que es la hiptesis de este trabajo, es que la histamina acte como primera lnea de defensa contra la infeccin viral. Dado que esta reaccin puede ser iniciada farmacolgicamente mediante el uso de anafilotoxinas, como la apitoxina, o de algunos antibiticos y anestsicos, llevamos a cabo una serie de ensayos teraputicos en enfermedades virales comunes en caninos para establecer la utilidad de la induccin de una reaccin de hipersensibilidad tipo I como mecanismo de defensa antiviral. A diferencia del caso ya discutido de la activacin inmunolgica, algunas anafilotoxinas y antibiticos con actividad enzimtica pueden desencadenar la reaccin en todo o en parte en forma independiente de la IgE. Por ejemplo, el componente antignico principal de la apitoxina es una fosfolipasa A2, cuya actividad cataltica es necesaria para la liberacin de algunos mediadores mastocitarios, como la interleukina 4, (Dudler et a, 1995) aunque no para la liberacin de histamina (Forster et al, 1995). Los tratamientos usados en este trabajo han sido caracterizados con mayor o menor especificidad, pero todos producen clnicamente el cuadro caracterstico de la reaccin de hipersensibilidad tipo I en canino, con edema de cara, orejas, manos, y prurito generalizado. Dada la relativa ausencia de clulas cebadas (mastocitos y basfilos) en el epitelio respiratorio, los caninos no sufren edema de glotis ni 2

broncoconstriccin. En esta comunicacin se resumen los resultados del uso de frmacos que inducen una reaccin de hipersensibilidad de tipo I en el tratamiento de enfermedades virales comunes en perros en una clnica veterinaria general. MATERIALES Y MTODOS Criterios de Inclusin Los animales tratados representan casos consecutivos que se presentaron a la clnica Dr. de la Torre y revisados por uno de los tres veterinarios de la planta entre el 24 de junio de 1991 y el 16 de febrero de 1998. El diagnstico en todos los casos se estableci por las caractersticas del cuadro clnico y laboratorio de rutina, sin confirmacin de laboratorio microbiolgico. Los resultados de los tratamientos activos se comparan con las medias correspondientes a 2000 casos consecutivos tratados en la misma institucin entre 1984 y 1991. El diagnstico de distemper canino se estableci por la presencia de conjuntivitis bilateral purulenta, moco por nariz (Figura 1.A), hiperkeratosis del hocico y pulpejos (Figura 1.B), tos y estornudos. El curso tpico de la enfermedad desde el comienzo de la conjuntivitis a la resolucin o muerte es de 4 a 8 semanas (con una media de 42 das). Con tratamiento convencional (penicilina y estreptomicina, complejo B/calcio, antitusivos, y antipirticos), la frecuencia de muerte es del 40%. La enfermedad progresa con la aparicin de compromiso del sistema nervioso (convulsiones, paraplegia, mioclona), complicaciones por postracin y muerte. El diagnstico de gastroenteritis viral severa se estableci por la presencia de decaimiento, y ruidos hidroareos exagerados en el abdomen acompaados de vmitos y diarrea blanquecina con olor caracterstico durante el primer da, seguidos de vmitos espumoso-sanguiolentos y diarrea sanguiolenta (Figura 1.C), con deshidratacin, postracin y muerte entre el segundo y quinto da. La frecuencia de muerte con tratamiento convencional sintomtico (metochlopramida, estreptocarbocaftiazol, fluidoterapia con solucin fisiolgica Na=142 mEq/l, K=4.5 mEq/l- y penicilina/estreptomicina) es del 50%. El diagnstico de papilomatosis canina se estableci por la presencia de verrugas en la boca de perros entre 4 y 18 meses de edad (Figura 1.D), tpicamente durante el cambio de denticin, y en perros dbiles o inmunocomprometidos. La enfermedad progresa con incremento del nmero de verrugas durante varias semanas (hasta tres meses), seguidos de resolucin espontnea del cuadro. El tratamiento convencional incluye la extraccin quirrgica y/o levamizol, o en los casos en que el dueo expresa tal preferencia, conducta expectante. Tratamientos Lactoterapia: Tindalac. Se administr por va subcutnea en la parrilla costal (Figura 2.A), cada 3 a 7 das hasta la resolucin del cuadro clnico, 1 ml c/5 kg de peso. Oxitetraciclina (Konig). Se administr en dosis de 0.5 a 2 ml por va subcutnea en la parrilla costal, cada 96 hr hasta la resolucin del cuadro clnico, 1 ml c/10 kg de peso. Oftalmotrfica vitaminada (Lab. Farve). Se administr en dosis de 1 cm3 cada 20 kg. por va subcutnea en la parrilla costal, cada 72 hs. y no ms de 2 veces por paciente. En general, una o dos administraciones. El tratamiento causa una reaccin de hipersensibilidad de tipo I caracterstica. En el sitio de aplicacin se produce una inflamacin local entre 30 y 60 minutos luego de la inyeccin (Figura 2.B), que progresa por 48 hs. y se resuelve en las siguientes 48 hs. En el caso de la oxitetraciclina, la reaccin local es seguida de una induracin de 3 cm de dimetro, que persiste por tres semanas. Sistmicamente el tratamiento causa sedacin marcada e inapetencia por 24 a 36 hs. En algunos casos con oftalmotrfica vitaminada, el tratamiento causa hinchazn de cara, ojos, orejas y labios, y eritema generalizado en todo el cuerpo por el lapso de no ms de 4 horas. Anlisis de Resultados Se compar, como resultado primario, la duracin media de cada enfermedad con o sin el tratamiento estudiado. Secundariamente estudiamos la mortalidad y morbilidad de cada enfermedad en el grupo tratado y el no tratado, y comunicamos la morbilidad correspondiente a los efectos adversos de cada tratamiento. Los resultados se compararon estadsticamente mediante el uso del test de comparacin de medias poblacionales z (n400 por grupo). RESULTADOS Infeccin respratoria viral (distemper) canino Los resultados del tratamiento pro-histaminrgico en perros con moquillo se resumen en la figura 3. El tratamiento produjo una reduccin marcada (y estadsticamente muy significativa, p<0.001, n=800) de la

duracin total de la enfermedad. La magnitud del efecto parece correlacionarse con el grado de respuesta de hipersensibilidad de tipo I obtenida como consecuencia del tratamiento (Fig. 3). Gastroenteritis Virales La gastroenteritis viral resulta tratada convencionalmente resulta en una mortalidad del 50 %. En perros tratados con induccin de una reaccin de hipersensibilidad de tipo I la mortalidad se reduce a 10. En los animales que responden bien al tratamiento, la duracin y severidad de la enfermedad se reducen marcadamente (Figura 4, p<0.01, n=800). Papilomatosis canina Por ltimo, en el caso de la papilomatosis canina, el tratamiento de los cachorros result en una marcadsima reduccin de la duracin de las verrugas, de aproximadamente dos meses a dos semanas. Los resultados se resumen en la Figura 5, (p<0.001, n=800).

Figura 3
60 Duracion (dias)

Figura 4
7 Duracion (dias)
Duracion (dias) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Control

Figura 5

50 40 30 20 10 0 Control Tratamiento Tratados ***

6 5 4 3 2 1 0 Control Tratamiento Tratados

Tratados Tratamiento

Tolerancia al tratamiento y efectos adversos La oxitetraciclina causa una reaccin local intensa que causa dolor por 24 a 72 hs., pero generalmente es bien tolerada. Es importante prevenir al dueo para evitar el uso simultneo de antiinflamatorios o analgsicos. La reaccin de hipersensibilidad causa efectos sistmicos moderados, consistentes principalmente en un cuadro de hipovolemia relativa. El efecto adverso ms notorio es el dolor local, que no debe ser tratado con antiinflamatorios (incluyendo esteroides) ni antipirticos. El dueo debe ser alertado sobre estos efectos secundario previsibles para facilitar el apoyo emocional del animal. DISCUSIN Los resultados aqu reportados muestran un efecto marcado de la induccin de hipersensibilidad tipo I en la duracin, morbilidad y mortalidad de tres enfermedades virales caninas. Sin embargo, dada la naturaleza clnica de las observaciones, y en particular la naturaleza histrica de los controles utilizados, la conclusin debe ser cautelosa. No obstante lo cual, y dada la evidencia publicada en favor de un papel de la inmunidad mediada por esta va en las enfermedades virales en varias especies, incluyendo los caninos, es til considerar cuando menos heursticamente el posible mecanismo de accin del efecto antiviral. Como se vi en la introduccin, existe una relacin estrecha entre la presencia de infecciones virales y la respuesta inmmunohumoral mediada por histamina. Parece razonable, entonces, sugerir la posibilidad de que sea la liberacin de histamina la responsable del efecto antiviral mediado por la reaccin de hipersensibilidad de tipo I. En efecto, la accin antiviral de la histamina, y de varios de sus derivados metablicos, ha sido demostrada in vitro contra el virus de la vacuna (Towianska et al, 1986). Tambin en sujetos humanos se ha establecido una correlacin entre la eficacia antiviral del interfern gamma en la hepatitis C y los niveles de histamina en sangre, tal que slo los pacientes que desarrollan histaminemia elevada desarrollan una respuesta teraputica (Wejstal, 1998). In vivo, el efecto antiviral de la histamina parece incluir varios mecanismos. En primer lugar, la histamina activa la eliminacin de clulas infectadas mediada por linfocitos NK (natural killer), a travs de receptores H2 (Hellstrand et al, 1995). Por el otro lado, en clulas infectadas con el virus de immunodeficiencia humana (VIH), el mecanismo mediado por hipersensibilidad de tipo I resulta en eliminacin de clulas infectadas y en reduccin de la tasa de replicacin viral (Krauss et al, 1995), ambos mediados por la liberacin de histamina de los basfilos. As, parece probable que el marcado efecto benfico del uso de anafilotoxinas u otros mediadores farmacolgicos de la reaccin de hipersensibilidad de tipo I en las virosis caninas dependa al menos en parte del efecto antiviral directo de la histamina, combinado con la eliminacin, tambin mediada por histamina via un mecanismo H2, de las clulas infectadas. Dado que el tratamiento es generalmente bien tolerado y carece de morbilidad aguda o crnica significativa, parece que el estudio sistemtico amplio de esta aplicacin, mediante ensayos clnicos controlados, estara bien justificado. No obstante esto, el uso clnico juicioso de la terapia pro-histaminrgica con una base emprica parece razonable, al menos para aquellos casos en que el riesgo de muerte del animal o la carencia de tratamientos alternativos lo justifica. BIBLIOGRAFA Akdis CA, Blesken T, Akdis M, Alkan SS, Wuthrich B, Heusser CH, Blaser K. J. Allergy Clin Immunol 1997 Mar;99(3):345-53 Bellinghausen I, Metz G, Enk AH, Christmann S, Knop J, Saloga J. Eur J. Immunol 1997 May;27(5):1131-9 Blaser K Adv Exp Med Biol 1996;409:295-303 Blaser K, Carballido J, Faith A, Crameri R, Akdis C. Int Arch Allergy Immunol 1998 Sep;117(1):1-10 Busse WW, Swenson CA, Borden EC, Treuhaft MW, Dick EC. J Allergy Clin Immunol 1983 Apr;71(4):382-8 Clementsen P, Bisgaard H, Pedersen M, Permin H, Struve-Christensen E, Milman N, Nuchel-Petersen B, Norn S. Agents Actions 1989 Apr;27(1-2):107-9 Clementsen P, Hannoun C, Norn S. Allergy 1989b Jan;44(1):33-8

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