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Rev Mex Oftalmol; Mayo-Junio 2008; 82(3):158-162

Artemisa en lnea

Zimmermann-Paiz y cols.

Sutura ajustable en estrabismo

Dr. Martin A. Zimmermann-Paiz, Dra. Karla Beatriz Cordn-Pineda, Dra. Jen Wen Fang-Sung

RESUMEN
Objetivo: Determinar el porcentaje de procedimientos realizados con sutura ajustable que necesitaron ser ajustados en el perodo postoperatorio, y evaluar los beneficios obtenidos al utilizar esta tcnica quirrgica. Material y mtodos: Se realiz un anlisis retrospectivo de 50 casos de pacientes operados con sutura ajustable. Resultados: Se ajustaron 23 (46%) de los pacientes; 19 de 23 obtuvieron un resultado exitoso. Conclusiones: La tcnica de sutura ajustable es una opcin que ofrece beneficios para mejorar el resultado quirrgico en el postoperatorio inmediato. Palabras clave: Estrabismo, sutura ajustable, esotropia, exotropia.

SUMMARY
Objective: To identify the percentage of procedures with adjustable sutures that needed to be adjusted in the postoperative period and to evaluate the benefit obtained when using this surgical technique. Material and methods: A retrospective analysis of 50 cases operated with adjustable suture was carried out. Results: 23 (46%) of the patients needed postoperative adjustment; 19 of 23 obtained a successful result. Conclusions: The adjustable suture is a surgical option with potential benefits to improve surgical results in the postoperative period. Key words: Strabismus, adjustable suture, esotropia, exotropia.

INTRODUCCIN El estrabismo se puede definir como la desviacin de la alineacin ocular y se clasifica de varias maneras de acuerdo con su etiologa y presentacin. El tratamiento se puede dividir en opciones mdicas y quirrgicas, siendo esta ltima la opcin ms utilizada. Existen mltiples tcnicas quirrgicas disponibles dentro de las cuales se encuentra la ciruga con sutura ajustable. La sutura ajustable ha sido usada, desde los inicios de la ciruga de estrabismo, con el objeto de obtener los mejores resultados postquirrgicos. Inicialmente, debido a la carencia de suturas absorbibles con tensin adecuada y agujas diseadas para anclar el msculo a la esclera, se tuvieron muchos problemas tcnicos durante el procedimiento. Por estas razones su uso fue paulatinamente abandonado (1). En los aos 70 la sutura ajustable fue nuevamente popularizada por Janpolsky (2), junto con el aparecimiento de la sutura sinttica absorbible. Actualmente su uso es variable segn la experiencia y criterio del cirujano de estrabismo.

Las indicaciones son variables, incluyendo historia previa de ciruga no exitosa, estrabismo postraumtico, estrabismo restrictivo y miopata tiroidea, entre otras. Como parte del protocolo de manejo, en nuestro centro se ha utilizado la sutura ajustable en retroimplantes horizontales en pacientes colaboradores, reintervenciones, estrabismo de larga evolucin, evidencia de restriccin y estrabismo de origen sensorial (secundario a mala visin en uno de los ojos por diferentes causas). La edad mnima sugerida ha sido 9 aos, recordando que la colaboracin del paciente es de suma importancia para la aplicacin exitosa de esta tcnica quirrgica.

MATERIAL Y MTODOS Se realiz un anlisis retrospectivo de 50 casos de pacientes operados con tcnica de sutura ajustable en la Clnica de Oftalmologa Peditrica, Estrabismo y Neurooftalmologa Dra. Ana Mara Illescas P., Hospital de Ojos y Odos Dr. Rodolfo Robles V., en el perodo comprendido entre 1999 y 2005.

Clnica de Oftalmologa Peditrica, Estrabismo y Neurooftalmologa Dra. Ana Maria Illescas Putseys: Hospital de Ojos y Oidos Dr. Rodolfo Robles V.; Instituto de Ciencias de la Visin, Benemrito Comit pro Ciegos y Sordos de Guatemala. Diagonal 21, 19-19, Anillo Perifrico, Zona 11 Guatemala, Guatemala C.A. PBX: (502) 24730954 Extensin 208, FAX: (502) 24733906. Correo electrnico: zipa@itelgua.com

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Cuadro 1. Resumen de las caractersticas de los pacientes No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Sexo F M F M M M F F F F M F F M M F F M M F M M F M M M F M F M F M M M M M F M F F M F F M M F F M F F Edad 12 13 20 23 16 16 27 26 17 23 13 16 23 23 29 12 15 15 12 13 33 42 22 13 22 35 10 21 27 22 34 19 18 14 19 19 26 11 21 9 20 21 9 14 18 23 13 23 27 16 Tipo de desviacin XTA XT sensorial ETA XT sensorial ETA en A ETA en A XTA XTA XT sensorial XT sensorial ET sensorial XT sensorial XT sensorial ET sensorial ET sensorial ETD XTD XTA ETA XTA ET sensorial ETA XT sensorial ETA ET sensorial ET sensorial XT sensorial ET sensorial XT Ssensorial XTA ETA QX previa XTA ET sensorial E T sensorial XT sensorial XT sensorial XTA XTA XT sensorial ETI XT sensorial XT sensorial XTA consecutiva XT sensorial XT sensorial ETA ET sensorial XT sensorial XT sensorial ET sensorial Procedimiento RTBT RTBT + RRM RTBM RTBT + RRM RTBM + Tenectomia RTBM + Tenectomia RTBT RTBT RTBT RTBM + RRM RTBM RTBT RTBT + RRM RTBM RTBM RTBM RTBT RTBT RTBM RTBT RTBM RTBM RTBT RTBM RTBM RTBM RTBT RTBM RTBT RTBT RTBM RTBT RTBM RTBM RTBT RTBT + RRM RTBT RTBT RTBT RTBM RTBT RTBT RTBT RTBT RTBT RTBM RTBM RTBT RTBT +RRM RTBM Desviacin Preop D 25 50 40 70 40 40 35 30 40 50 40 35 50 50 40 40 22 50 40 50 45 45 50 45 45 40 40 25 35 25 32 30 50 35 45 85 30 30 40 35 50 40 20 35 40 25 25 30 70 30 Desviacin Posop D ET 8 ET 4 ORTO ORTO ORTO 16 ORTO 8 20 ORTO ORTO ORTO ORTO 20 8 ORTO ORTO 20 ORTO 8 8 20 ORTO ORTO ORTO ORTO 40 ORTO 10 40 6 12 20 25 10 ET 30 ET 2 ET6 15 25 25 15 10 20 20 10 XT 15 ET 10 10 12 Ajuste No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S Desv. post Ajuste ORTO XT 5 ET 4 XTA 4 6 4 6 Igual ORTO ORTO 4 8 20 6 10 6 10 4 ORTO ORTO XT 4 6

Clave: XTA exotropia alterna - RTBM Retro-implante bimedial - ETA esotropia alterna - RTBT Retro-implante bitemporal - XT exotropia RRM Reseccin recto medio - ET esotropia - ETI Esotropia Izquierda - ETD Esotropia derecha - XTI Exotropia izquierda - XTD Exotropia derecha.

El objetivo fue determinar el porcentaje de pacientes tratados con esta tcnica que necesitaron ser ajustados en el perodo postoperatorio, y evaluar los beneficios obtenidos (lograr un resultado ms satisfactorio). Se utiliz como criterio de inclusin todo paciente operado con sutura ajustable durante el perodo mencionado. Mayo-Junio 2008; 82(3)

A cada paciente se le evalu: agudeza visual, estereopsis, refraccin bajo cicloplejia, motilidad ocular, segmento anterior, fondo de ojo indirecto y medicin de la desviacin ocular en tres ocasiones. La medicin con prueba de pantalleo alterno en posicin primaria y fijacin lejana fue la utilizada para decidir la can159

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Cuadro 2. Duistribucin por edad Rango en aos 0-10 11-15 16-20 21-30 >30 Total No 1 13 12 17 7 50 % 2 26 24 34 14 100

Cuadro 3. Distribucin por tipo de desviacin No Esotropias Exotropias Total Esotropia Esotropia Exotropia Exotropia Total no sensorial sensorial no sensorial sensorial 21 29 50 8 13 10 19 50 % 42 58 100 16 26 20 38 100

Fig. 1. Esquema que demuestra la forma como queda la sutura ajustable: a. Asa y nudo rodeando la sutura. b. Nudo testigo a 5 mm del asa. c. Insercin muscular. d. Msculo recto. e. Sutura en colgante.

tidad de ciruga, excepto en pacientes no colaboradores y estrabismo de origen sensorial en los cuales se utiliz la prueba de Krimsky. La tcnica quirrgica practicada utiliza una incisin conjuntival base frnix con dos relajantes. Se colocan puntos en doble armada en el msculo y se realiza su anclaje a la insercin muscular con puntos de espesor parcial. El msculo se retroimplanta con sutura colgante. Se coloca un nudo y un asa alrededor de las suturas a nivel de la insercin para poder ajustar el retroimplante y otro nudo (testigo) a 5 mm del anterior que se utiliza como referencia (figura 1). La conjuntiva se retroimplanta a nivel de la insercin muscular. Para ajustar al paciente se utiliza anestesia tpica y se manipula el msculo con el asa y la sutura. En la presente serie se recaudaron los siguientes datos: sexo, edad, tipo de desviacin, desviacin inicial, desviacin postoperatoria, necesidad de ajuste en el postoperatorio, complicaciones y tiempo en el cual se realiz el ajuste de la sutura. Se tom como xito quirrgico una desviacin postoperatoria menor o igual a 10 dioptras prismticas. Se obtuvieron datos estadsticos descriptivos para el anlisis e interpretacin de los resultados.

Cuadro 4. Desviacin preoperatoria: esotropias Rango en dioptras prismticas < 20 20-30 31-40 >40 Total No 0 4 12 5 21 % 0 19 57 24 100

Cuadro 5. Desviacin preoperatoria: exotropias Rango en dioptras prismticas <20 20-30 31-40 >40 Total No 0 9 9 11 29 % 0 31 31 38 100

Cuadro 6. Desviacin postoperatoria: esotropias

RESULTADOS En el cuadro 1 se puede observar un resumen de las caractersticas de los pacientes estudiados. Se encontraron 26 pacientes de sexo masculino y 24 de sexo femenino. La edad media de los pacientes fue de 19.7 (7.15) aos (cuadro 2). El estrabismo de origen sensorial (64%) fue la indicacin ms frecuente para el uso de esta tcnica (cuadro 3). Slo se encontraron dos casos de reintervencin quirrgica. Los 16 casos restantes fueron pacientes colaboradores en los que se indic el uso de la tcnica. La cantidad de desviacin preoperatoria de los pacientes se observa en los cuadros 4 y 5. En los pacientes con esotro160

Rango en dioptras prismticas Ortoforia10 11-30 Exotropia consecutiva Total

No 15 4 2 21

% 72 19 9 100

pia se encontr una desviacin promedio de 38.43 (7.54) dioptras prismticas, y en exotropias de 41.45 (14.96) dioptras prismticas. En los pacientes tratados por esotropia, 15 de 21 (71.43%) presentaron xito quirrgico sin necesidad de ajuste. En los Rev Mex Oftalmol

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Cuadro 7. Desviacin postoperatoria: exotropias Rango en dioptras prismticas Ortoforia10 11-30 Esotropia consecutiva Total No 16 7 6 29 % 56 24 20 100

Cuadro 8. Procedimientos ajustados Procedimientos ajustados Esotropias Exotropias Total Procedimientos no ajustados Esotropias Exotropias Total 14 13 27 28 26 54 No 7 16 23 % 14 32 46

tratados por exodesviaciones, 16 de 29 pacientes (55.2%) tuvieron xito quirrgico sin necesidad de ajuste (cuadros 6 y 7). Se ajustaron 23 pacientes (46%), 7 con esotropia y 16 con exotropia (cuadro 8). De 23 pacientes que fueron ajustados, 19 (82.61%) obtuvieron un resultado exitoso al final del procedimiento. De los 50 pacientes tratados en total (82%), 41 obtuvieron un resultado final de xito quirrgico. Las complicaciones se presentaron en 6% (1 paciente con perforacin, 1 a quien no se le pudo practicar el ajuste y 1 con un adelgazamiento corneal). El procedimiento de ajuste se realiz en todos los pacientes en las primeras 18 horas postoperatorias.

DISCUSIN La frecuencia del uso de las suturas ajustables en ciruga de estrabismo es variable y depende de la experiencia de cada cirujano. No existe un estudio adecuado en el cual se demuestre que este tipo de tcnica sea superior a otras (3). La tcnica quirrgica utilizada vara, pero persigue el mismo objetivo, es decir ofrecer al paciente el mejor resultado postoperatorio posible. En nuestro centro, como ya se mencion antes, se ha utilizado en pacientes colaboradores mayores de 9 aos, estrabismo de larga evolucin, restriccin, estrabismo sensorial y reintervenciones. La tendencia ha sido ofrecer procedimientos con sutura ajustable cuando est indicado y sea posible de acuerdo con la colaboracin del paciente. Los datos obtenidos demuestran que la mayora de los casos fue en pacientes mayores de 15 aos (72%) y en estrabismo de origen sensorial (64%). Slo en dos casos fue por reintervencin quirrgica. Otros trabajos publicados han inMayo-Junio 2008; 82(3)

tentado demostrar la eficacia de la ciruga con sutura ajustable como procedimiento rutinario para todos los pacientes con estrabismo. Tripathi y cols. evaluaron 443 pacientes, de los cuales 141 fueron sometidos a ciruga con sutura ajustable y 302 sin sta. El 8.51% del grupo con sutura ajustable y 27.15% del grupo sin sutura ajustable necesitaron una reoperacin. Este trabajo concluye que la tcnica con sutura ajustable es beneficiosa en todo tipo de paciente dando buenos resultados (4). En nuestra serie, los resultados postoperatorios inmediatos fueron ms satisfactorios en los pacientes operados por esodesviaciones (72%) que en los operados por exodesviaciones (56%). En la literatura se reporta una tasa de xito quirrgico en estrabismo horizontal de 61 a 84% para esotropias (5-7) y de 58 a 78% para exotropias (5, 8, 9). Es importante recordar que los criterios pueden variar al igual que las tcnicas utilizadas, pero podemos observar que los resultados son similares a los obtenidos en la presente serie. El 46% de procedimientos fue ajustado en el periodo postoperatorio. El 33% de estos pacientes fue tratado por esodesviaciones y el 55% por exodesviaciones. Se puede observar que casi la mitad de casos (principalmente con exotropias) se benefici al tener la posibilidad de mejorar el resultado quirrgico inmediato. La decisin de realizar el ajuste fue tomada a criterio particular del cirujano en la evaluacin postoperatoria inmediata segn cada caso. No conocemos las circunstancias exactas que influyeron en la toma de esta decisin. Por tanto, es importante incluir criterios ms estndar para decidir la conducta. En una serie reportada por Angelo (5), 62.3% de un grupo de 77 pacientes necesit ser ajustado en el periodo postoperatorio. En otro trabajo se encontr que en una muestra de 255 pacientes operados con sutura ajustable, 48.2% necesit ajuste (6). Eustis y cols. obtuvieron 66.5% de ajustes en pacientes operados con esta tcnica y 90% de xito postoperatorio (12). Como podemos observar, los resultados obtenidos en esta serie son similares a los descritos en los trabajos anteriores. No podemos compararlos directamente, sin embargo se puede tener una idea clara de que los pacientes en quienes se indica este tipo de procedimiento se benefician en el postoperatorio ya que se puede mejorar el resultado inmediato. En nuestro centro la evaluacin postoperatoria y ajuste (si es necesario) se realiza bajo anestesia tpica y dentro de las primeras 18 horas posteriores al procedimiento quirrgico. Se sabe que este factor no es determinante, ya que no se ha encontrado diferencia si el procedimiento de ajuste se realiza dentro de las primeras 6 a 24 horas despus de la intervencin quirrgica (13, 14). Las complicaciones observadas ascienden a 6%. Sin embargo, solo un paciente present un cuadro complicado, lo cual nos indica que es un procedimiento relativamente seguro. No se reportan cuadros de respuesta vagal durante el procedimiento de ajuste. Esta complicacin es sintomtica en un bajo porcentaje de casos (15). Est reportado en 4.5% 161

Zimmermann-Paiz y cols. de los mismos (16), por lo que es importante recordarlo y estar preparado para tal eventualidad. Con los datos anteriores podemos concluir que la ciruga de estrabismo con tcnica de sutura ajustable es una opcin que ofrece beneficios en el postoperatorio inmediato al paciente en quien est indicada su utilizacin. Su limitante principal posiblemente sea la colaboracin del paciente.
7. Weakley DR Jr, Holland DR. Effect of ongoing treatment of amblyopia on surgical outcome in esotropia. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1997; 34:275-8. 8. Stoller SH, Simon JW, Liniger LL. Bilateral rectus recession for exotropia: a survival analysis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994; 31:89-92. 9. Haresty HH, Boyton JR, Keenan JP. Treatment of intermittent exotropia. Arch Ophthalmol 1978; 96:268-74. 10. Agnello R. Adjustable sutures in strabismus surgery: a personal series of cases. Aust N Z J Ophthalmo 1986; 14(2):14353. 11. Pratt-Johnson JA. Adjustable-suture strabismus surgery: a review of 255 consecutive cases. Can J Ophthalmol 1985; 20(3):105-9. 12. Eustis HS, Elmer TR Jr, Ellis G Jr. Postoperative results of absorbable, subconjunctival adjustable sutures. J AAPOS 2004; 8(3):240-2. 13. Velez FG, Chan TK, Vives T y cols. Timing of postoperative adjustment in adjustable suture strabismus surgery. J AAPOS 2001; 5(3):178-83. 14. Spierer A. Adjustment of sutures 8 hours vs 24 hours after strabismus surgery. Am J Ophthalmol 2000; 129(4):521-4. 15. Eustis HS, Eiswirth CC, Smith DR. Vagal responses to adjustable sutures in strabismus correction. Am J Ophthalmol 1992; 114(3):307-10. 16. Vrabec MP, Preslan MW, Kushner BJ. Oculocardiac reflex during manipulation of adjustable sutures after strabismus surgery. Am J Ophthalmol 1987; 104(1):61-3.

REFERENCIAS
1. Helveston EM. Surgical Management of Strabismus. 5a Ed, Wayenborg Publishing, 2005. 2. Janpolsky A. Adjustable strabismus surgical procedures. En: Symposium on strabismus. Trans New Orleans Acad Ophthalmol. Mosby-Year Book, St Louis, 1978. 3. Sundaram V, Haridas A. Adjustable versus non-adjustable sutures for strabismus. Cochrane Database Syst Rev 2005; 25(1):CD004240. 4. Tripathi A, Haslett R, Marsh IB. Strabismus surgery: adjustable sutures-good for all? Eye 2003; 17(6):739-42. 5. Lipton JR, Willshaw HE. Prospective multicenter study of the acuracy of surgery for horizontal strabismus. Br J Ophthalmol 1995; 79:10-11. 6. Repka MX, Connett JE, Scott WE. The one-year surgical outcome after prism adaptation for the management of acquired esotropia. Ophthalmology 1996; 103:922-8.

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