RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
UNIVERSITÉ DE YAOUNDÉ I THE UNIVERSITY OF YAOUNDE I
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DES SCIENCES FACULTY OF MEDICINE AND BIOMEDICAL
BIOMÉDICALES SCIENCES

Le carcinome
hépatocellulaire
Dr. NDJITOYAP N. Antonin, Dr. KOWO Mathurin, Pr. ANKOUANE, Pr. NJOYA Oudou
Département de Médecine Interne et spécialités
Cours de M2 Médecine générale
Mardi 05Janvier 2021
 Objectifs
A la fin de ce cours, être capable de:
1. Citer les facteurs de risque du Carcinome
HépatoCellulaire (CHC)
2. Décrire les circonstances de découverte
3. Poser le diagnostic positif de CHC
4. Classer le patient selon la classification de
Barcelone
5. Enoncer les principes du traitement
2
 Plan
Introduction
I- Généralités
II- Diagnostic
III- Bilans
IV- Traitement
V- Dépistage et surveillance
Conclusion

3
 Introduction
• Les cancers primitifs du foie (CPF) : tumeurs
malignes développées aux dépens des cellules du
foie.

• Elles comprennent :
– le carcinome hépatocellulaire (CHC) +++ 97-98%,
– le cholangiocarcinome intra-hépatique: cancer primitif
des voies biliaires,
– Plus rare l’hépatoblastome, lymphome…
4
 Introduction
Intérêts:
• Epidémiologique: le CHC est le plus fréquent.
• Diagnostique: survient le plus souvent sur un foie
de cirrhose avec des critères diagnostiques précis.
• Thérapeutique: traiter le CHC et la cirrhose (état
précancéreux).
• Pronostique: fonction du stade tumoral et de la
sévérité de l’hépatopathie sous-jacente.
5
I- Généralités

6
 I-1: Epidémiologie
Epidémiologie descriptive:
• Le CHC est le 5ème cancer dans le monde
• >80 % des cancers du foie surviennent dans les PED
(Afrique sub saharienne, en Asie du Sud-Est).
• Au Cameroun: 1er cancer de l’appareil digestif.
• Pic d’incidence:
– 70 ans en Occident,
– 40 ans en Asie du S-E, Afrique sub-saharienne (Hépatite B).
• Prédominance masculine: x 2.4
• Survie moyenne en Afrique subsaharienne: 2-5 mois
(Yang, Lancet 2016). 7
 I-1: Epidémiologie
Epidémiologie analytique (facteurs de risque):
1. Cirrhose:
– Foie de cirrhose 90%,état pré-cirrhotique 8%, foie sain 2%
– Hépatopathie chronique cirrhogène
• Virale: HVB +++, HVC, HVB/D
• alcoolique
• ou métabolique (NASH, Hémochromatose, maladie de Wilson, etc)
2. HVB: le CHC peut se développer sans cirrhose
3. Autres facteurs oncogènes
– Aflatoxine: mycotoxine produite par Aspergillus flavus
contenue dans les cacahuètes, les graines de coton. 8
 I-2: Anatomie pathologie
Macroscopie:
• Masse tumorale unique ou multiples
– parfois entourée d’1 capsule fibreuse,

• ou tumeur infiltrante
– qui envahit rapidement les structures vasculaires de
voisinage

9
 I-2: Anatomie pathologie
Microscopie:
• CHC bien, moyennement ou peu différenciés.
• Cette classification n’a pas de valeur pronostique.

10
 I-3: Physiopathologie
• 2 situations :
1. la présence d’1 cirrhose.
2. l’absence d’1 cirrhose.

11
 I-3: Physiopathologie
1. Cirrhose et nodules dysplasiques:
• Phénomènes de nécrose/régénération hépatiques
survenant au cours de la cirrhose
• Les CHC se greffent, en général, à partir de nodules
dysplasiques hépatocytaires, sur une cirrhose
• Les gros nodules de la cirrhose sont des lésions
précancéreuses

12
 I-3: Physiopathologie
2. L’oncogenèse virale
• Intégration du virus HBV à ADN dans le génome des
cellules de l’hôte
• le risque de CHC s’accroît avec la charge virale.
• Le virus se comporte comme un oncogène et agit
sur le génome de la cellule hépatique:
– Le gène HBx du génome du virus code pour une protéine
régulatrice qui active le cycle de la cellule hépatique.

13
II- Diagnostic

14
II-1: Diagnostic positif

15
 A/ CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Décompensation d’une cirrhose
– Toute décompensation de cirrhose doit faire évoquer et
rechercher un CHC.
– Décompensation oedémato-ascitique
– Ictère: par envahissement biliaire, compression
– hémorragie digestive par rupture de VO, secondaire à
une thrombose portale tumorale
– encéphalopathie hépatique

16
 A/ CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Syndrome tumoral
– Douleurs de l’HCD ou de l’épigastre ;
– Fébricule ou fièvre souvent lié à une nécrose tumorale
– Altération de l’état général
– Syndrome inflammatoire (clinique ou biologique) ;
– Perception d’une masse de l’hypochondre droit ou de
l’épigastre par le patient ou le médecin.

17
 A/ CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Dépistage du CHC sur cirrhose/HVB chronique
– Consiste à réaliser périodiquement Echo du foie +/-
Alphafoetoprotéine (AFP)
– L’objectif principal est de détecter la tumeur au stade de
« petit CHC » (critères de Milan)
• tumeur nodulaire unique < 5 cm de diamètre
• ou d’une tumeur multifocale mais comportant moins de 3
nodules < 3 cm de diamètre chacun.
• L’absence de thrombose portale, et de métastase.

18
 A/ CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Découverte fortuite
– Au cours d’une imagerie réalisée pour une autre
indication

19
 B/ EXAMEN CLINIQUE
• Si la tumeur est petite: aucun signe clinique

• Dans des cas plus avancés: Foie tumoral

• Hépatomégalie (gauche et/ou droite)
• à surface bosselée, consistance pierreuse, douloureuse,
• à bord inférieur tranchant (si foie de cirrhose)

• Recherche de foyer de métastases

– Ganglion de Troisier
– Pulmonaire, etc 20
 B/ EXAMEN CLINIQUE
• Si cirrhose: rechercher
– Signes d’insuffisance d’hépatocellulaire: astérixis,
leuconychie, hippocratisme digital, ictère, gynécomastie,
– Signes d’hypertension portale: ascite, CVC,
splénomégalie
– Toucher rectal (hémorragie digestive?)

21
 C/ EXAMENS PARACLINIQUES
C1/ BIOLOGIE
• Syndrome inflammatoire biologique: CRP, VS
• Le bilan hépatique : bilirubine T et C, ALAT, ALAT, GGT, PAL
• Manifestations para néoplasiques :
– polyglobulie, hyperCa, hypoglycémie , dissociation TP-Fact V.
• Marqueurs tumoral AFP : ˃250 ng/ml
– élevée dans 50 à 75 % des cas seulement
– Retiré pour le objectif diagnostic positif.
– A également une valeur pronostic et intérêt dans le suivi
22
 C/ EXAMENS PARACLINIQUES
C2/ RADIOLOGIE
Echographie
• Examen de dépistage du CHC mais le diagnostic = scanner ou IRM
• Si lésion < 2-3 cm : nodules hypo échogènes
• Si lésion > 3 cm : nodules hétérogènes hypo et hyper échogènes
• Rechercher 1 thrombose porte, signe d’HTP

SCANNER avec triple acquisition artérielle, parenchymateuse et portale

• CHC = nodule hyper vascularisé au temps artériel précoce avec
lavage au temps portal (wash-in et wash-out)

IRM avec injection de produit de contraste

23
 C/ EXAMENS PARACLINIQUES
• C2/ RADIOLOGIE

Cinétique vasculaire d’un CHC à la TDM 24

 C/ EXAMENS PARACLINIQUES
C3/ HISTOLOGIE
• Diagnostic histologique est rare
– Risque de dissémination (La biopsie du nodule
hépatique se fait à l’aiguille fine).
– Indiquée en cas de doute diagnostique.

25
 C/ EXAMENS PARACLINIQUES
C4/ Critères diagnostiques du CHC
a) La référence est l’examen histologique (mais rare)
b) En cas de nodule découvert chez le cirrhotique,
critères non-invasifs:
1. Nodule de 1 à 2 cm : scanner + IRM : Diagnostic de CHC
en présence d’une image typique
2. Nodule > 2 cm : scanner ou IRM (image
hypervascularisée associée à un wash-out)
3. Nodule > 2cm à l’Echo abdominale + AFP > 250 ng/ml
(dépassé). 26
C/ EXAMENS PARACLINIQUES

Critères pour le diagnostic non invasif du CHC

EASL 2012 27
 II-2: Diagnostic différentiel
Tumeurs bénignes
• Macronodules de régénération sur cirrhose
• Hémangiome : lésion hyper échogène, unique dans
75% des cas
• Adénome : lésion hétérogène iso ou hyper
échogène bien limitée
• Hyperplasie nodulaire focale : cicatrice centrale
signe radiologique fondamental
• Zone saine sur foie stéatosique
28
 II-2: Diagnostic différentiel
Tumeurs malignes
• Cholangiocarcinome: cancer primitif des voies
biliaires
• Hépatoblastome : tumeur embryonnaire de l’enfant
• Tumeurs hépatiques secondaires (colorectal,
estomac, ovaire, etc)
• Atteinte hépatique par des lymphomes non
hodgkiniens
29
 II-2: Diagnostic différentiel
Élévation des alphafoetoprotéines
• Tumeurs germinales (testicule)

30
III- Bilans

31
 III-1: Bilan d’extension tumorale
• Examen clinique
• Scanner thoraco-abdominal avec injection de
produit de contraste
• ou IRM abdominal + scanner thoracique
• Scanner cérébral et scintigraphie osseuse en cas de
point d’appel clinique.

32
 III-2: Bilan du foie cirrhotique
• Bilan clinique,
• Bilan biologique (TP, albuminémie, bilirubinémie,
ALAT/ASAT),
• Score de Child-Pugh,
• Score MELD (Model for End-stage Liver Disease) si
une transplantation est envisagée,
• Recherche de signes d’HTP (endoscopie,
échographie Doppler, numération plaquettaire).
33
 III-2: Bilan du foie cirrhotique
Paramètres 1 2 3

Bilirubinémie mg/l <20 20 à 30 > 30

Albuminémie (g/l) > 35 28 à 35 < 28

Ascite Absente modérée Abondante

Encéphalopathie hépatique Absente Stade 1 ou 2 Stade 3 ou 4

TP (%) > 50 40 à 50 < 40

Score de Child Pugh

– Child A: score 5 ou 6
– Child B: Score 7 à 9
– Child C: Score ≥ 10) 34
 III-3: Bilan du terrain
• L’état général et d’activité doit être évalué (grade
OMS),
• Les comorbidités: insuffisance cardiaque et
respiratoire, autres cancers, HTA, diabète,
dyslipidémie et complications (coronaropathies),
• Un bilan préopératoire en concertation avec
l’anesthésiste si la chirurgie est envisagée;

35
 III-4: Classification du patient
Stade OMS Tumeur Okuda Fonction hépatique
A1 0 Unique, <5cm I HTP-, bili N
A2 0 Unique, <5cm I HTP+, bili N
Stade précoce
A3 0 Unique, <5cm I HTP+, bili>N
A4 0 3 lésions, <3cm I-II Child-pugh A-B
Stade intermédiaire B 0 Multinodulaire I-II Child-pugh A-B
Stade évolué C 1-2 Invasion vasculaire, I-II Child-pugh A-B
métastase
Stade terminal D 3-4 Indifférente III Child-pugh C

Classification BCLC (Barcelone Cancer Liver Center)

• Stade A et B: tous les critères doivent être remplis
• Stade C et D: Un seul critère suffit
36
IV- Traitement

37
 IV-1: Buts
1. Soulager le patient
2. Exérèse de la tumeur (si possible)
3. Ralentir la progression tumorale
4. Traiter la maladie causale
5. Prévenir les récidives

38
 IV-2: Moyens/méthodes
A/ TRAITEMENTS A VISEE CURATIVE
• Transplantation hépatique (TH)
– Traite le CHC et la cirrhose
• Résection chirurgicale de la tumeur
– Le volume du futur foie ≥ 40% du volume total
• Destruction percutanée de la tumeur
– L’alcoolisation a été remplacée par la radiofréquence

39
 IV-2: Moyens/méthode
B/ TRAITEMENTS PALLIATIFS
• Chimioembolisaton artérielle
– type de chimiothérapie, agent d’embolisation, avec ou
sans lipiodol, répétition systématique des séances

• Traitements médicamenteux
– le sorafénib (Nexavar®) = chimiothérapie orale
• Posologie 200mg : 2 comprimés 2 fois par jour.
– Le tamoxifène, les anti-androgènes sont inefficaces.
40
 IV-2: Moyens/méthode
C/ AUTRES TRAITEMENTS
• Traitement de la maladie causale
– Traitement antiviral
– Sevrage éthylique
• PEC des complications de la cirrhose
– Si HTP: bêta bloquants, ligature de varice
– Si ascite: régime peu salé, diurétiques, ponctions
– Si encéphalopathie hépatique: lactulose, Rifaximine, etc

41
 IV-2: Moyens/méthode
C/ AUTRES TRAITEMENTS
• Traitement adjuvants:
– Antalgiques (pallier 2 ou 3)
– PEC nutritionnelle
– Psychothérapie

42
 IV-3: Indications
IV-3-1: CHC sur cirrhose

IV-3-2: CHC sur foie non cirrhotique

IV-3-3: Algorithme de PEC d’un CHC

43
 IV-3-1: CHC sur cirrhose
Petit CHC: 1 nodule < 5 cm ou 2 à 3 nodules < 3 cm
• En l'absence de contre-indication à la TH: TH
• En présence de contre-indication à la TH
– Résection chirurgicale (si cirrhose compensée)
– ou destruction percutanée (radiofréquence)

44
 IV-3-1: CHC sur cirrhose
CHC non curable
• Cirrhose Child-Pugh A ou B
– En l’absence d’obstruction portale et de métastase extra-
hépatique : chimio embolisation artérielle
– En cas de non-indication de la chimio embolisation chez
un patient à l’état général conservé (OMS ≤ 2) : Sorafénib

• Cirrhose Child-Pugh C
– Soins de confort
45
 IV-3-2: CHC sur foie non cirrhotique
• Si petit CHC
– Résection chirurgicale

• Si CHC non curable (idem)

– Chimio-embolisation si tumeur localisée
– Sorafénib si métastases et bon état général
– Soins de confort si mauvais état général

46
IV-3-3: Algorithme de PEC d’un CHC

Chimioembolisation

47
 V- Surveillance et dépistage
• Surveillance post-thérapeutique:
– Examen clinique
– Biologie:
• Le dosage périodique de l’AFP
– Imagerie:
• IRM ou scanner avec injection de produit de contraste

48
 V- Surveillance et dépistage
• Dépistage du CHC
– Cibles:
• Cirrhose quelle qu’en soit la cause,
• Hépatite virale B chronique
– Modalités:
• Échographie du foie tous les 6 mois
• ± AFP tous les 6 mois

49
 Conclusion
• Le CHC = fréquent dans notre milieu, endémie VHB

• Diagnostic souvent tardif = Pronostic effroyable

• Une PEC curative est envisageable à un stade

précoce (dépistage de la population à risque).

• Intérêt de la prévention de l’infection au HVB

(vaccination)+++ 50
Nous vous remercions

51