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Rapport
Incident grave survenu le 3 janvier 2008 sur larodrome de Deauville (14) au Boeing 737-400 immatricul CN-RMX exploit par Atlas Blue

Bureau dEnqutes et dAnalyses


pour la scurit de laviation civile
Ministre de lcologie, de lnergie, du dveloppement durable et de la mer, en charge des technologies vertes et des ngociations sur le climat

Avertissement
Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet incident. Conformment lAnnexe 13 la Convention relative lAviation civile internationale, la Directive 94/56/CE et au Code de lAviation civile (Livre VII), lenqute na pas t conduite de faon tablir des fautes ou valuer des responsabilits individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet vnement des enseignements susceptibles de prvenir de futurs accidents. En consquence, lutilisation de ce rapport dautres fins que la prvention pourrait conduire des interprtations errones.

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Table des matires


AVERTISSEMENT GLOSSAIRE SYNOPSIS 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Droulement du vol 1.2 Dommages laronef 1.3 Renseignements sur le personnel 1.3.1 Equipage de conduite 1.3.2 Equipe de contrle 1.4 Renseignements sur laronef 1.4.1 Cellule 1.4.2 Moteurs 1.4.3 Masse et centrage 1.4.4 Moyens de freinage 1.4.5 Performances datterrissage 1.5 Conditions mtorologiques 1.5.1 Situation gnrale 1.5.2 SIGMET 1.5.3 Situation sur larodrome 1.5.4 Informations mtorologiques coutes en vol 1.5.5 Autre information mtorologique disponible 1.6 Aides la navigation 1.7 Tlcommunications 1.8 Renseignements sur larodrome 1.9 Enregistreurs de bord 1.9.1 Enregistreur phonique 1.9.2 Enregistreur de paramtres 1.10 Renseignements sur lpave et sur limpact 1.11 Questions relatives la survie des occupants 1.12 Essais et recherches 1.13 Renseignements sur les organismes et la gestion 1.13.1 Exploitation aroportuaire 1.13.2 Information aronautique, inspections de piste, suspension des oprations 1.13.3 Compagnie Atlas Blue

1 5 7 9
9 10 10 10 12 12 12 12 12 12 13 15 15 15 15 17 18 18 19 19 19 19 20 21 22 22 23 23 23 28
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1.14 Renseignements supplmentaires 1.14.1 Compte-rendu de lquipage 1.14.2 Compte-rendu de lquipe de contrle 1.14.3 Guide technique traitant des services hivernaux sur les chausses aronautiques

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2 - ANALYSE 2.1 INFORMATION MTOROLOGIQUE


2.1.1 Au stade de la prparation du vol 2.1.2 En croisire et en dbut de descente 2.1.3 Pendant lapproche 2.2 Organisation aroportuaire

31 31
31 31 32 33

3 - CONCLUSIONS
3.1 Faits tablis par lenqute 3.2 Causes de lincident

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35 36

4 - RECOMMANDATION DE SECURITE LISTE DES ANNEXES

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Glossaire
AIP ATIS ATPL(A) BIA CAS CCI CdB CHEA CPL(A) CTR CVR DAC DIRCAM DME DVL FCOM FCTM FDR FIR FSF G/S ILS LDA LOC MAA METAR MVL OACI PA PF QFU Publication d'information aronautique Service automatique dinformation de rgion terminale Licence de pilote de ligne avion Bureau dinformation aronautique Vitesse conventionnelle Chambre de commerce et dindustrie Commandant de bord Conditions dhomologation et procdures dexploitation des arodromes Licence de pilote professionnel avion Zone de contrle Enregistreur phonique (Cockpit Voice Recorder) Direction de lAviation Civile Direction de la circulation arienne militaire Dispositif de mesure de distance (Distance Measuring Equipment) Deauville Flight Crew Operations Manual Flight Crew Training Manual Enregistreur de paramtres de vol Rgion dinformation de Vol Flight Safety Foundation Radiophare dalignement de descente Systme datterrissage aux instruments Longueur datterrissage utilisable Radiophare dalignement de piste Message davertissement darodrome Message rgulier dobservation mtorologique pour laronautique Manuvres vue libres Organisation de lAviation Civile Internationale Pilote automatique Pilote en fonction Orientation magntique de la piste

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QRH RCA SIGMET SNA SNOWTAM SSLIA TAF TEMSI VOLMET VOR Vref

Quick Reference Handbook Rgles de lair et services de la circulation arienne Messages de phnomnes mtorologiques en route spcifis Service de la navigation arienne NOTAM dune srie spciale Service de sauvetage et de lutte contre lincendie des aronefs sur les arodromes Message de prvision darodrome (Terminal Aerodrome Forecast) Carte de prvision du temps significatif Station VHF mettant des renseignements mtorologiques destins aux aronefs en vol Radiophare omnidirectionnel VHF Vitesse de rfrence en approche

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Synopsis
Date de lincident Jeudi 3 janvier 2008 7 h 43(1) Lieu de lincident AD Deauville (14) Nature du vol Transport public de passagers Vol non rgulier 8A 2072 Aronef Boeing 737-400 Propritaire Royal Air Maroc Exploitant Atlas Blue Personnes bord 2 PNT, 4 PNC, 168 passagers

(1) Sauf prcision contraire, les heures gurant dans ce rapport sont exprimes en temps universel coordonn (UTC). Il convient dy ajouter une heure pour obtenir lheure en France mtropolitaine le jour de lvnement.

Rsum Lquipage atterrit de jour en piste 30 sur larodrome de Deauville, aprs une approche ILS. La piste est partiellement verglace. Lavion glisse et sort longitudinalement de la piste, puis simmobilise environ quarante mtres plus loin. Consquences Blessures
Mortelles Membres dquipage Passagers Autres personnes Graves Lgres/Aucune

Matriel

6 168 -

publication juillet 2010

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1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 1.1 Droulement du vol


Le dpart du vol 8A 2072 de Marrakech (Maroc) destination de Deauville est prvu 4 h 50 pour une dure de 3 h 10 min. Lquipage arrive au bureau de prparation des vols 3 h 40. A la lecture du dossier de vol, aucun phnomne significatif nattire son attention, que ce soit destination ou sur ses arodromes de dgagement (Lille-Lesquin et Rennes Saint-Jacques). Lavion quitte son poste de stationnement 4 h 55 et dcolle 5 h 01. Le copilote est PF. Avant la descente, lquipage coute lATIS de Deauville qui mentionne que la piste est glissante. Le commandant de bord a des difficults comprendre lATIS et demande au copilote de lcouter. La procdure dapproche en vigueur est la VOR/ILS pour la piste 30, suivie dune MVL pour la piste 12. Le briefing est effectu au cours de la descente pour un atterrissage en piste 30 compte tenu du plafond et du vent annoncs. A 7 h 28, lquipage voque ltat de la piste, puis le commandant de bord contacte lapproche de Deauville, indiquant quil passe le niveau 110, en descente vers le niveau 50. Le contrleur lautorise descendre 2 000 ft au QNH 997 et linforme quil est numro un pour une approche ILS piste 30, suivie dune manuvre vue pour la piste 12. A 7 h 30, le contrleur informe lquipage que le dernier vent est du 120 pour neuf nuds. Le commandant de bord demande effectuer une approche ILS directe pour la piste 30. Le contrleur annonce alors un plafond 400 ft et la prsence de brume. Aprs avoir demand lquipage de confirmer son choix, il lautorise une approche ILS directe en piste 30. A 7 h 31, le contrleur, qui vient dobtenir les rsultats de la dernire inspection de piste, informe lquipage que la piste est trs trs glissante (2). Le contrleur propose un guidage radar. Le commandant de bord accepte. Le commandant de bord rappelle au copilote la longueur de piste au-del du point daboutissement du glide et le fait quelle est glissante. Il rappelle les techniques datterrissage dans ce cas, notamment les prcautions concernant lutilisation des inverseurs de pousse et propose de creuser la trajectoire en courte finale. A 7 h 32, le contrleur informe lquipage en ces termes : there is ice on the runway . Le commandant de bord demande une information sur lefficacit du freinage. Le contrleur lui rpond quil ne dispose pas de cette information. A 7 h 39, lquipage est tabli sur le Localizer. Le contrleur lautorise lapproche finale pour la piste 30 et lui demande de le contacter sur la frquence de la tour. Il informe alors lquipage que la visibilit est de 4 200 mtres, quil y a de la brume, que le plafond est 400 ft et quil y a du verglas sur la piste (3). Le copilote a mal compris la visibilit et se fait confirmer la valeur par le commandant de bord.
(2)

runway is very very slippery

(3)

Ice on the runway

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Lquipage configure lavion pour latterrissage volets 30, avec le freinage automatique slectionn sur 3 . La Vref dans cette configuration est de 140 kt, pour une masse prvue latterrissage de 54,2 t. La vitesse slectionne dapproche est de 145 kt. A 1 000 ft, la trajectoire de lavion est stabilise, la check list avant atterrissage est effectue. A 7 h 42, le contrleur autorise lquipage atterrir en piste 30 et linforme dun vent du 110 pour une force de six nuds. Puis, une seconde aprs lannonce automatique APPROACHING MINIMUMS, le copilote annonce visual landing et dconnecte le PA. Lautomanette est conserve en mode MCP SPEED. Le commandant de bord demande au copilote de passer sous le plan du glide. Approchant de laltitude de dcision, le copilote rpte visual landing . La CAS est proche de 150 kt, la vitesse sol est stable 160 kt. A une hauteur proche de 170 ft, le commandant de bord demande nouveau au copilote de creuser la trajectoire et la dviation G/S enregistre indique que lavion passe sous le glide. Le toucher du train principal a lieu 350 m aprs le seuil dcal, environ 1 780 m de lextrmit de la piste. Dans la seconde qui suit le toucher, les destructeurs de portance se dploient et le freinage automatique sactive. Les inverseurs de pousse sont dverrouills et lautomanette se dconnecte. La pousse inverse est applique quatre secondes aprs le toucher du train principal, au moment du toucher du train avant, environ 1 470 m de lextrmit de piste. Les paramtres N1 se stabilisent dans un premier temps 77 % 7 h 42 min 37. La dclration atteint alors sa valeur maximale. A environ 940 m de lextrmit de piste, alors que la vitesse sol est de 115 kt, lquipage freine au maximum. La dclration diminue. A environ 510 m du bout de piste, alors que la vitesse sol est de 81 kt, la pousse inverse est augmente, sans effet notable sur la dclration qui continue de diminuer. Lavion sort de piste une vitesse sol de 44 kt et simmobilise une quarantaine de mtres de lextrmit de piste. Les passagers dbarquent sans incident.

1.2 Dommages laronef


Les deux racteurs ont ingr de la terre au moment de la sortie de piste. Ils ont d tre remplacs.

1.3 Renseignements sur le personnel


1.3.1 Equipage de conduite Les pilotes avaient dj vol ensemble. Ils communiquaient entre eux en anglais.

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1.3.1.1 Commandant de bord Homme, 44 ans, de nationalit serbe Licences et qualifications : Licence ATPL(A) dlivre par la Serbie le 15 dcembre 1999, valide par le Maroc jusquau 23 juin 2008. Qualification de type Boeing 737-300/400 dlivre en dcembre 1999, valide jusquen novembre 2008. Stage de formation initiale la gestion des ressources au poste de pilotage effectu en janvier 2001. Contrle en ligne effectu le 3 mai 2007. Contrle au simulateur effectu le 4 dcembre 2007. Dernier certificat daptitude mdicale de classe 1 obtenu le 13 novembre 2007, valable jusquau 31 mai 2008. Dernier contrle de comptences effectu en juin 2007. Exprience professionnelle : 5 142 heures de vol au total, dont 1 060 en qualit de commandant de bord 2 790 heures de vol sur type, dont 1 060 en qualit de commandant de bord dans les douze derniers mois : 960 heures (4) dans les trois derniers mois : 233 heures dans les deux derniers mois : 138 heures dans les trente derniers jours : 65 heures. Embauch par lexploitant le 8 juin 2005, il a une exprience antrieure sur ATR 42 et ATR 72. 1.3.1.2 Copilote Homme, 36 ans, de nationalit marocaine Licences et qualifications : Licence CPL(A) assortie lIFR dlivre par le Maroc le 8 juin 1999 et valide jusquau 21 fvrier 2008. Qualification de type Boeing 737-400 dlivre le 7 avril 2005, valide jusquen septembre 2008. Stage de formation initiale la gestion des ressources au poste de pilotage effectu en dcembre 1996. Dernier certificat daptitude mdicale de classe 1 obtenu le 19 fvrier 2007, valide jusquen fvrier 2008. Dernier contrle de comptence effectu en septembre 2007. Exprience professionnelle : 4 636 heures de vol au total dont 2 084 heures sur type dans les douze derniers mois : 959 heures dans les trois derniers mois : 175 heures dans les trente derniers jours : 44 heures. Embauch par lexploitant le 18 avril 2005, il a une exprience antrieure sur Beech 1900 et Super King Air 350.

(4) La rglementation marocaine limite lactivit annuelle des pilotes de transport arien 960 heures de vol.

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1.3.2 Equipe de contrle En semaine, en dbut de matine, lquipe de contrle est normalement constitue de deux contrleurs, un contrleur dapproche qui dbute son service 4 h 45 et un contrleur darodrome qui dbute son service 7 h 00. Le 3 janvier 2008, lquipe de contrle tait constitue dun contrleur en fonction - en phase de relcher aprs une absence prolonge - et dun contrleur qualifi qui le supervisait. Le contrleur en fonction assurait les fonctions dapproche et darodrome.

1.4 Renseignements sur laronef


1.4.1 Cellule

Constructeur : Boeing Aircraft Corporation Type : B737-400 Numro de srie : 26526 Immatriculation : CN-RMX Mise en service : 1992 Utilisation la date du 3 janvier 2008 : 48 155 heures de vol - 23 836 cycles

1.4.2 Moteurs
Moteur n 1 Constructeur Type Numro de srie Temps total de fonctionnement Cycles Pousse utilise / pousse nominale CFM International CFM 56-3C1 860248 6 016 heures 3 164 cycles 22 000 lbs / 23 500 lbs Moteur n 2 CFM International CFM 56-3C1 727431 40 773 heures 20 949 cycles 22 000 lbs / 23 500 lbs

1.4.3 Masse et centrage La dernire pese de lavion date du 7 novembre 2004. Les documents du vol mentionnent :
La masse retenue par lexploitant pour les passagers (145 adultes et 23 enfants), leurs bagages main et leurs bagages en soute tait de 13,8 tonnes.
(5)

une masse retenue au dcollage de 61,1 tonnes (5), et un centrage au

dcollage de 12,6 %, dans les limites dfinies par le constructeur. Le carburant au dpart tait de 12 tonnes, pour un minimum rglementaire de 11,1 tonnes. une masse prvue latterrissage de 54,2 tonnes. 1.4.4 Moyens de freinage On note dans le FCTM et le FCOM les lments suivants concernant lutilisation des inverseurs de pousse et des freins :

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Les inverseurs de pousse : lefficacit de la pousse inverse est suprieure

dans la phase haute vitesse du roulement latterrissage. A latterrissage, appliquer la pousse inverse avec le plus faible dlai possible.
Le systme de freinage automatique : lusage du freinage automatique

est recommand notamment sur piste glissante ou par vent de travers. Il existe quatre niveaux de freinage slectionnables. Le niveau 3 (MED) est recommand pour latterrissage sur des pistes mouilles ou glissantes.
Il est recommand de poser doucement, mais sans dlai, les roues du train

avant, le freinage arodynamique ntant pas une technique efficace de freinage.


Si la distance darrt nest pas garantie avec le freinage automatique, le PF

devrait appliquer immdiatement un freinage manuel.


Le freinage manuel : pour des pistes courtes ou glissantes, appliquer la

pression maximale sur les freins. Ne pas tenter de moduler le freinage ou de lamliorer par toute autre technique ; quel que soit ltat de la piste, le systme dantipatinage arrte lavion sur une distance infrieure celle qui serait obtenue sans antipatinage ou avec une modulation des freins.
Systme dantipatinage : quand les freins sont appliqus sur une piste

glissante, il y a plusieurs cycles de patinage avant que le systme tablisse la pression adapte pour un freinage optimal. Si le pilote module le freinage, le systme doit rajuster la pression ; pendant cette priode, lefficacit de freinage est diminue. 1.4.5 Performances datterrissage 1.4.5.1 Vrifications lors de la prparation du vol Les tableaux de performances montrent qu la masse prvue larrive, latterrissage tait possible sur piste sche ou mouille compte tenu des marges rglementaires.
Remarque : les marges rglementaires exigent que, dans les conditions prvues datterrissage, la distance datterrissage(6) soit infrieure : 60 % de la LDA si les prvisions indiquent que la piste sera sche au moment de latterrissage ; la valeur ci-dessus divise par 1,15 sil est prvu que la piste sera mouille ; sil est prvu qu latterrissage la piste sera contamine, les performances datterrissage fournies par le constructeur dpendent de la nature et de lpaisseur du contaminant.
(6) Les donnes fournies par le constructeur pour le calcul de ces distances datterrissages sont certies. Elles tiennent compte dun passage du seuil 50 ft la vitesse de rfrence, dun toucher des roues 300 m du seuil et dun freinage maximal manuel jusqu larrt de lavion, la piste ayant une pente nulle, sur piste sche ou mouille. Lutilisation des inverseurs est prise en compte sur piste contamine.

1.4.5.2 Vrifications en vol La rglementation oprationnelle marocaine requiert du commandant de bord quil sassure que les performances de lavion, compte tenu des conditions reues en vol, permettent deffectuer latterrissage en scurit avec les mmes marges que lors de la prparation du vol.
Remarque : la rglementation oprationnelle franaise nimpose pas la prise en compte de marges pour cette vrication.

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Les documents pour le calcul des performances que lexploitant met disposition des quipages sont tablis par un organisme externe pour chaque arodrome. Dans les conditions du vol 8A 2072, les limitations latterrissage dtermines partir de ces documents sont, pour un vent effectif nul, de 66,6 tonnes pour une piste sche et 61,2 tonnes pour une piste mouille. Pour un vent effectif de 10 kt arrire, ces limitations sont de 60 111 kg et 54 830 kg. La masse de l avion latterrissage tant infrieure la limitation piste mouille, lquipage na pas effectu dautre vrification. Par ailleurs, les tableaux de performances pour les vrifications en vol figurant dans le QRH, galement prsent bord, tiennent compte dune marge de 15 %, en rponse des sorties de piste rcentes, ainsi que des lments suivants :

la configuration de freinage choisie ; un point dimpact 300 m du seuil de piste ; lantipatinage oprationnel ; un atterrissage Vref dans la configuration de volets choisie ; lutilisation des inverseurs de pousse ; lefficacit de freinage rapporte.

La distance obtenue partir de ces donnes peut tre corrige en fonction de la masse, laltitude pression de larodrome, le vent, la pente de piste, la temprature et la correction de vitesse au-dessus de Vref. En cas de contamination sur la piste, les indications suivantes du QRH permettent de faire un lien entre la nature du contaminant et lefficacit du freinage :
(7)

Avec une efcacit de freinage annonce comme bonne , on peut dj avoir des conditions de freinage dgrades. Le freinage nest pas quivalent celui obtenu sur une piste sche.

Good (7) : Wet runway, JAR defined compact SNOW Medium: ICE, not melting Poor: Wet melting ICE For landing, Boeing recommends the use of the data labelled poor for slush/ standing water due to the possibility of hydroplaning. Dans la configuration datterrissage du vol 8A 2072 et avec un vent effectif arrire de 10 kt, on obtient, partir des donnes du QRH, les longueurs de piste ncessaires suivantes : volets 30 freinage annonc bon freinage annonc moyen freinage annonc mdiocre 2 190 m 2 440 m 2 980 m volets 40 1 780 m 2 198 m 2 685 m

Compte tenu des conditions de freinage estimes sur la piste, correspondant une efficacit de freinage mdiocre , et mme sans tenir compte de la marge de 15 % retenue par le constructeur, les performances latterrissage ne permettaient pas larrt de lavion dans les limites de la piste.

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1.5 Conditions mtorologiques


1.5.1 Situation gnrale Une perturbation donnant de faibles pluies et de la neige ou des pluies localement verglaantes stendait en fin de nuit sur lEst du Calvados. Vers 7 h 00, elle se dcalait lentement vers le Nord et quittait lextrme Est du Calvados, laissant derrire elle du verglas au sol et des tempratures encore ngatives sous abri 8 h 00. Un bulletin rgional de suivi de vigilance, sappliquant en particulier au dpartement du Calvados (14) et relatif un pisode de pluie verglaante, avait t mis le 3 janvier 0 h 00. La fin du phnomne tait prvue pour le 3 janvier 7 h 00. Il tait galement prvu que la masse dair ne se rchauffe que lentement et que le risque de chausses glissantes se maintienne plusieurs heures. Un second bulletin rgional de suivi de vigilance relatif cet pisode de pluie verglaante a t mis le 3 janvier 3 h 35, concernant notamment le Calvados. Il prcisait que les prcipitations, quand elles ntaient pas neigeuses, ne pouvaient que verglacer. Le risque de chausses (routes et trottoirs) glissantes, maximum sur le Nord de la Sarthe et lOrne, allait stendre rapidement sur le Calvados. 1.5.2 SIGMET Les SIGMET suivants ont t mis dans la nuit du 2 au 3 janvier (voir annexe 1). Un SIGMET, mis 4 h 01 pour la FIR de Brest (LFRR), signalait du fort givrage par des pluies verglaantes entre 4 h 10 et 6 h 10 dans une zone qui incluait Deauville, du sol au FL015. Deux SIGMET signalaient, pour la FIR de Paris (LFFF), du fort givrage par des pluies verglaantes dans une zone incluant Deauville, entre 1 h 00 et 9 h 00. 1.5.3 Situation sur larodrome 1.5.3.1 TAF Les messages de prvisions darodrome de laroport de Deauville sont tablis par le centre de prvision dpartemental de Mto-France de Caen. Le TAF couvrant la priode de 6 h 00 15 h 00 le jour de lvnement, mis 5 h 00, prvoyait de faibles pluies, mais pas de pluie verglaante. Il sagit du premier TAF couvrant lheure darrive de lavion, le centre de Caen tant ferm pendant la nuit, dune part, et le dernier TAF mis la veille ne couvrant pas cette priode, dautre part. 1.5.3.2 METAR Les METAR de larodrome de Deauville sont gnrs par une station automatique. Aucune anomalie de fonctionnement de la station automatique na t dtecte dans la nuit prcdant lvnement.

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De faibles prcipitations discontinues ont t dtectes par la station automatique entre 4 h 30 et 6 h 30. Le cumul de prcipitations sur cette priode tait de 1,2 mm. Les METAR automatiques de 4 h 30, 5 h 00, 5 h 30 et 6 h 30 indiquaient de faibles chutes de neige. Lobservation automatique de 7 h 30 faisait tat dun vent du 120 pour sept nuds, de direction variable entre 060 et 150, dune visibilit de 4 300 m (sans indication de variation en fonction de la direction), de brume, dun plafond couvert 400 ft, dune temprature de - 1 C, dune temprature du point de rose de - 1 C et dun QNH de 998 hPa. Mto-France dcrit dans un document rdig uniquement en franais et disponible sur son site les principes relatifs au METAR automatique et fournit certaines mises en garde sur leur utilisation, notamment : Compte tenu des limites reconnues des informations contenues dans un METAR AUTO il convient que lusager, lors de la prparation du vol, porte une attention particulire aux autres informations sa disposition, en particulier : TAF, cartes de temps significatifs, METAR des arodromes voisins de celui mettant des METAR AUTO .
(8)

En consquence les pluies verglaantes qui taient lorigine de la contamination de la piste ntaient pas mentionnes dans lATIS.

Dans la version actuelle du systme, les phnomnes rcents et ltat des pistes ne sont pas renseigns dans un METAR AUTO(8).
Remarque : les METAR AUTO ne sont pas conformes aux normes de lOACI (Annexe 3 la Convention de Chicago), cest pourquoi la France a noti des diffrences.

1.5.3.3 Messages davertissement darodrome Les MAA ont t dfinis par lOACI, paragraphe 7.3.1, Annexe 3 prcite, afin de donner aux exploitants ou aux services darodrome des renseignements concis sur les conditions mtorologiques qui pourraient nuire aux aronefs au sol, y compris les aronefs en stationnement, ainsi quaux installations et services darodrome. Ils doivent tre communiqus conformment des dispositions arrtes localement et peuvent tre utiliss pour faciliter la prise de dcision, en particulier pour le dclenchement dun plan neige. Les messages davertissement pour larodrome de Deauville sont produits automatiquement par le centre de prvision rgionale de Mto France de Rennes, puis sont transmis au gestionnaire et au SNA de larodrome. Les rgles de diffusion des MAA pour larodrome de Deauville sont dcrites dans deux accords, lun conclu entre Mto-France et la CCI du Pays dAuge, gestionnaire de larodrome, lautre entre Mto-France et le SNA de Deauville. Selon ces dispositions, la CCI du Pays dAuge doit afficher le MAA au bureau de rception des pilotes. Le SNA na pas dobligation spcifique. Un message davertissement darodrome, valide pour le 3 janvier 6 h 00, a t diffus 3 h 05 et prvoyait du verglas. il tait accompagn du texte additionnel non cod suivant : Bruine ou pluie verglaante (voir annexe 1). En pratique, ce message na dclench aucune mesure de la part des services darodrome.

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1.5.3.4 Information mtorologique remise lquipage la prparation du vol Le dossier de vol remis lquipage 1 h 10 min avant lheure de dpart prvue, contenait la carte de prvision de temps signicatif entre les niveaux 100 et 450 mise par le centre de prvision de Londres sur la zone Europe (WAFC), ainsi que des cartes de prvisions de vents et tempratures sur la mme zone, mises par le centre de prvision dOffenbach (RSMC), toutes valides pour le 3 janvier 12 h 00. Lquipage disposait galement dune srie de messages dobservation relatifs aux arodromes de destination et de dgagement ainsi que des messages de prvisions relatifs aux arodromes de dgagement (voir annexe 1). On note quaucun de ces messages ne mentionnait de pluies verglaantes au cours de la matine. Seul un message de prvision relatif larodrome de Lille prvoyait, avec une probabilit de 30 %, des pisodes de pluie verglaante partir de 14 h 00. La remise lquipage de SIGMET dpend de critres de slection (FIR traverses, heure de dpart et darrive notamment). Or :
le SIGMET de la FIR de Brest a t mis aprs la prparation du dossier de vol

et lheure de fin de validit tait antrieure lheure prvue darrive du vol ; lheure de fin de validit du SIGMET 1 de la FIR de Paris tait antrieure lheure prvue darrive du vol ; le SIGMET 2 de la FIR de Paris a t mis aprs la prparation du vol. Compte tenu des critres retenus par lexploitant, lquipage na pas reu ces messages. 1.5.4 Informations mtorologiques coutes en vol Lquipage a cout 6 h 55 lmission dinformations mtorologiques VOLMET de Bordeaux(9) en franais et en anglais. Cette information ne diffusait pas les SIGMET des FIR de Paris ou de Brest. Le VOLMET en langue franaise de Bordeaux donne des informations sur larodrome de Lille. Linformation de 6 h 30 indiquait que la piste 08 tait sche sur 10 % et que le freinage tait bon. La version anglaise ne donne pas dinformation sur Lille. A 7 h 01, lquipage a pris note de linformation Charlie(10) de lATIS de Brest. Cette information ne faisait pas mention de prcipitations. Lquipage a cout linformation ATIS de Deauville entre 7 h 08 et 7 h 24(11). Linformation Alpha enregistre 7 h 00 indiquait que la piste 12 tait en service lissue dune approche VOR/ILS pour la piste 30 suivie dune manuvre vue libre, que le vent tait du 120 pour cinq nuds, la visibilit de 4 100 mtres, quil y avait de la brume avec un plafond cinq cents pieds, une temprature de - 1 C, un point de rose - 2 C et que le QNH tait de 998 hPa. LATIS indiquait galement dans sa version franaise que la piste tait trs glissante et dans sa version anglaise runway is slippery .
La transmission dinformations mtorologiques - labores par Mto-France relve du service dinformation de vol, lequel est assur par les organismes de la Circulation arienne dpendant de la Direction de la navigation arienne.
(10) Enregistre 6 h 05. (11) Aucun VOLMET ne diffuse dinformations sur larodrome de Deauville. (9)

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1.5.5 Autre information mtorologique disponible La carte de prvision de temps significatif (TEMSI) 6 h 00 sur le domaine EUROC, entre le sol et le niveau 450, mise le 3 janvier 2 h 00 (voir annexe 1), prvoyait des pluies se congelant sur la rgion de Deauville. Il na pas t possible de dterminer pourquoi lquipage ne disposait pas de cette carte ou dune information quivalente.

1.6 Aides la navigation


Les procdures dapproche aux instruments sappuient sur les moyens de radionavigation suivants :
le VOR , dont la frquence est 110,2 MHz lILS/DME DV, en piste 30, dont la frquence est 111,5 MHz.

La vitesse dapproche en conguration atterrissage (volets 40) la masse maximale latterrissage tant infrieure 140 kt.

(12)

Lensemble de ces moyens fonctionnait le jour de lvnement. La procdure dapproche VOR ILS pour la piste 30 est suivie dune manuvre vue libre quand la piste 12 est en service. Les minima qui sappliquent au B 737-400 sont ceux de la catgorie C(12). Pour lapproche indirecte en piste 12, laltitude minimum de descente est de 1 070 ft, la hauteur minimum de descente de 600 ft et la visibilit de 2 400 m. Pour lapproche ILS en piste 30, laltitude de dcision est de 720 ft et la hauteur de dcision de 250 ft.

Remarque : la procdure ATMOS VOR/DME pour la piste 12 ntait pas en service la date de lvnement.
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1.7 Tlcommunications
A larrive du vol, les frquences de contrle dapproche et de contrle darodrome taient regroupes. La transcription des radiocommunications pertinentes pour le vol 8A 2072 est incluse dans la transcription du CVR qui figure en annexe 2. Outre les informations transmises lquipage par le contrleur, mentionnes au paragraphe 1.1, on relve que deux inspections de piste ont t effectues 7 h 00 et 7 h 30. A lissue de chacune, lagent en charge de ces inspections a indiqu au contrleur que la piste tait trs glissante .

1.8 Renseignements sur larodrome


Deauville est un arodrome civil ouvert la circulation arienne publique. Il est situ au nord-est de la ville de Deauville, une altitude de 479 ft. Il dispose dune piste revtue de 2 550 mtres de long sur 45 mtres de large, dont lorientation magntique est 119 / 299. La prsence dun seuil dcal chaque QFU rduit la longueur disponible latterrissage 2 100 mtres pour la piste 12 et 2 130 mtres pour la piste 30. Les marques de point cible matrialisant lintersection du plan de la piste avec celui de lILS commencent 305 mtres du seuil dcal de la piste 30. En application de larticle L 221-1 du Code de lAviation civile(13), lEtat a conclu avec la ville de Deauville une convention relative larodrome, dfinissant les attributions du bnficiaire en ce qui concerne lensemble des fonctions damnagement, dentretien et de gestion. La ville de Deauville a choisi de confier la CCI du Pays dAuge lexploitation de larodrome. A cet effet, un sous-trait de gestion a t conclu entre le syndicat mixte de larodrome, reprsentant la ville, et la CCI, dsigne comme lexploitant de larodrome.
(13) Cet article dispose que la cration dun arodrome destin la circulation arienne publique, lorsquil nappartient pas lEtat, est subordonne la conclusion dune convention entre le ministre charg de laviation civile et la personne physique ou la personne morale de droit public ou de droit priv qui cre larodrome.

1.9 Enregistreurs de bord


Lavion tait quip dun CVR et dun FDR. Les deux enregistreurs ont t exploits au BEA. Le vol de lvnement tait enregistr. 1.9.1 Enregistreur phonique En plus des lments dj mentionns aux paragraphes 1.1 et 1.7 on note les informations suivantes :
Entre 7 h 23 min 21 et 7 h 24 min 44, lquipage discute de la piste en

service et dcide datterrir en piste 30 en acceptant cinq nuds de vent arrire, le plafond de 500 pieds ne lui permettant pas deffectuer une approche indirecte ;
A 7 h 26 min 11, le copilote prcise la trajectoire de remise de gaz piste 30 ; A 7 h 28 min 40, le commandant de bord demande au copilote si la piste

est mouille et sil pleut. Ce dernier lui rpond quil est en train de neiger. Lquipage rcoute linformation fournie par lATIS(14) ;
A 7 h 32 min 24, le commandant de bord semble ne pas savoir interprter

(14) Linformation Alpha est toujours diffuse.

le sens de lexpression slippery . Aprs que le contrleur eut prcis


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quil y avait de la glace, le commandant de bord stonne de ne pas avoir dinformation sur les conditions du freinage. Entre 7 h 33 min 10 et 7 h 34 min 17, il discute avec le copilote de la possibilit de traiter la piste ;
A 7 h 40, le copilote annonce que le glide est actif. Lquipage effectue les

annonces correspondant la configuration de lavion puis dbute la check list avant atterrissage 7 h 41 min 18 ;
A 7 h 42 min 07, lannonce automatique THREE HUNDRED est enregistre

alors que le commandant de bord demande au copilote de passer sous le plan de descente de lILS ;
A 7 h 42 min 10, lannonce automatique MINIMUMS retentit ; A 7 h 42 min 36, le CdB annonce Autobrake three aprs le toucher du train

avant ;
A 7 h 42 min 49, le copilote annonce au commandant de bord you have

it . 1.9.2 Enregistreur de paramtres A partir des paramtres enregistrs, il a t possible de reconstituer la trajectoire de lavion en utilisant une mthode base, dune part, sur la dviation du Localizer pour la composante perpendiculaire au faisceau et, dautre part, sur lintgration de la vitesse sol pour la composante selon laxe du faisceau Localizer. Elle a t superpose une photographie prise une date ne correspondant pas celle de lvnement.

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En plus des informations mentionnes dans le paragraphe 1.1, il a t possible de prciser les lments suivants ;
A 7 h 41, la CAS est de 145 kt, la vitesse sol denviron 160 kt, la hauteur de

1 000 ft. Lavion est align sur lILS ;


A 30 ft radioaltimtre, lautomanette passe en mode RETARD ; Le toucher du train principal a lieu 7 h 42 min 28. La vitesse sol de

lavion est de 155 kt et la CAS de 144 kt. Les paramtres N1 sont 34 %, en diminution ;
A 7 h 42 min 30, deux secondes aprs le toucher du train principal, la valeur

de pression des freins du train principal est denviron 400 psi. Aprs le toucher du train avant, cette pression est de 550 psi, puis elle varie entre 550 et 700 psi ;
La dclration longitudinale augmente progressivement aprs le toucher,

pour atteindre sa valeur maximale de 0.33 g 7 h 42 min 33, correspondant lapplication de la pousse inverse. La dclration diminue ensuite progressivement jusqu la sortie de piste ;
A partir de 7 h 42 min 39, environ 940 m de lextrmit de piste, la valeur

enregistre de pression des freins du train principal augmente significativement jusqu des valeurs maximales de lordre de 3 000 psi partir de 7 h 42 min 41, ce qui correspond au freinage manuel ;
A 7 h 42 min 49, environ 510 m du bout de piste, alors que la vitesse

sol est de 81 kt et la CAS de 65 kt, les paramtres N1 augmentent pour se stabiliser 87 % trois secondes plus tard. La dclration continue de diminuer jusqu des valeurs de lordre de 0,13 g ;
Entre 7 h 42 min 39 et 7 h 42 min 55, le cap de lavion varie alors que sa

route se maintient environ 301. Lavion sort de piste longitudinalement 7 h 43 min 05 avec un cap de 286.

1.10 Renseignements sur lpave et sur limpact


Les sillons creuss par les trains principaux indiquent que lavion tait en drapage droite au moment de la sortie de piste. Les trains datterrissage se sont embourbs de manire importante, causant lingestion de terre par les racteurs.

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Le plan ci-dessous reprsente la position de lavion aprs la sortie de piste.

1.11 Questions relatives la survie des occupants


Les pompiers ont suivi la course de lavion latterrissage. La dclration leur a paru inhabituelle. Ils se sont dirigs immdiatement vers le seuil de la piste 12. Ils ont rejoint lavion aprs la sortie de piste. Il ny avait aucun bless parmi les personnes bord.

1.12 Essais et recherches


Le constructeur a valu le coefficient de freinage de lavion lors de lvnement. Ses calculs montrent que, sur la premire portion du roulement aprs latterrissage, jusqu 835 m du seuil de piste 12, le coefcient de freinage de lavion tait de 0,075, ce qui est reprsentatif de la pression de freinage applique. Sur la suite du roulage, alors que lquipage appliquait la pression maximum sur les freins, le coefficient de freinage de lavion tait rduit 0,03. Sur cette phase, lefficacit du freinage tait limite par ltat de la surface de la piste, le coefficient calcul tant reprsentatif dune piste contamine par de la glace fondante. La planche suivante, issue dune prsentation de Boeing au sminaire de la
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FSF tenu Paris en 2006, donne une correspondance entre le coefficient de freinage et ltat du revtement :

Freinage de lavion et coefficient de friction Comparaison des mthodes de mesure


Coefficient de freinage Description de ltat Mesure du coefficient de frottement de la piste calcul
QRH Data 0. 4 Sche Meilleur freinage Sche Mouille Neige sche Bon Moyen Mdiocre 0. 0 Neige compacte Neige mouille Slush Glace Glace mouille Moins bon freinage 1. 0 OACI

0. 8

Coefficient de0. 3 freinage calcul


Avion 0. 2

Coefficient de frottement mesur

Bon

0. 6

0. 4 Moyen

0. 1

piste 0. 2

Mdiocre 0. 0

1.13 Renseignements sur les organismes et la gestion


1.13.1 Exploitation aroportuaire Depuis 2005(15), les arodromes dont le trafic commercial annuel est suprieur 350 000 passagers au cours des trois dernires annes font lobjet dune certification. Le texte de rfrence est alors lAnnexe 14 (OACI). Les autres arodromes, dont Deauville, font lobjet dune homologation. Les textes de rfrence sont alors larrt du 28 aot 2003, relatif aux conditions dhomologation et aux procdures dexploitation des arodromes (CHEA), ainsi que larrt du 10 juillet 2006, relatif aux caractristiques techniques de certains arodromes terrestres utiliss par les aronefs voilure fixe. Les exigences de ces arrts et de leurs annexes portent essentiellement sur les caractristiques physiques de larodrome et sur les installations. 1.13.2 Information aronautique, inspections de piste, suspension des oprations 1.13.2.1 Normes internationales LOACI dcrit dans lAnnexe 14 la Convention de Chicago les normes et pratiques recommandes pour la construction et lexploitation technique des arodromes o sont raliss des vols internationaux commerciaux (Cf. extraits en annexe 3 de ce rapport). Le chapitre 2 dcrit les renseignements sur les arodromes. Il ressort des paragraphes 2.9.1 et 2.9.2 que la prsence de glace sur une piste doit tre communique aux organismes de la circulation arienne pour quils transmettent cette information aux quipages. Lorsquil est impossible de dbarrasser compltement la piste de la glace, une mesure du coefficient de frottement devrait tre effectue (paragraphe 2.9.9).
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(15) Cf. larticle L. 211-3 du Code de lAviation civile.

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Le chapitre 10, relatif lentretien des arodromes, prcise que la piste doit tre nettoye de la glace aussi rapidement que possible (paragraphe 10.2.8). Le supplment A section 6 fournit des indications sur les mthodes de dtermination de frottement lorsque la piste ne peut tre nettoye. En particulier, le frottement devrait tre exprim sous forme de renseignements sur le freinage , au moyen du coefficient de frottement mesur ou de lvaluation du freinage . Le tableau suivant, figurant dans le paragraphe 6.6, tablit la correspondance entre les valeurs mesures du coefficient de frottement et la qualit du freinage laquelle un pilote peut sattendre, dans le cas de neige compacte ou de glace. Coefficient mesur 0,40 et plus de 0,39 0,36 de 0,35 0,30 de 0,29 0,26 0,25 et moins Evaluation du freinage Bon Passable bon Passable Passable mdiocre Mdiocre Code 5 4 3 2 1

(16) Un arrt du 6 mars 2008, postrieur lincident, remplacera compter de janvier 2009 larrt de 2002. Il diffre essentiellement du prcdent par une nouvelle rpartition des tches, conscutive la rorganisation de la DGAC. Son article 6 dsigne lexploitant de larodrome comme tant charg de dnir les procdures relatives aux inspections de laire de mouvement. Larticle 7 prvoit un protocole entre lexploitant et le SNA.

Par ailleurs, lOACI, dans lappendice I de son Annexe 15, prcise que lAIP doit inclure une brve prsentation des considrations gnrales relatives au plan neige des arodromes exposs normalement tre enneigs. En particulier, doivent tre dcrits : les cas de fermeture de piste, les mthodes de mesure, les dispositions prises en vue de maintenir utilisables les aires de mouvement et la diffusion de linformation sur lenneigement. 1.13.2.2 Rglementation et procdures applicables Deauville 1.13.2.2.1 Coordination de linformation aronautique lchelon national La collecte, le traitement et la transmission de linformation aronautique sont organiss entre les diffrents organismes par un protocole, dat du 3 juin 2002, conclu entre la DNA, le SIA, les Directions rgionales de laviation civile en mtropole et outre-mer, ADP, Mto France, la DIRCAM et les centres de coordination civile/militaire (BEP). Ce protocole, qui complte lInstruction ministrielle 10700/DNA, a pour objet de dfinir les rles respectifs des intervenants afin de garantir la matrise du recueil et du traitement de linformation aronautique dans le respect des objectifs de qualit et des textes rglementaires . On constate quen labsence de mise jour aprs la rorganisation de la DGAC intervenue en 2005, ces textes font rfrence des organismes et des fonctions qui nexistent plus. Ce sont pour linstant des protocoles locaux qui sappliquent. 1.13.2.2.2 Collecte de linformation sur ltat des pistes Lors de lvnement, larodrome de Deauville tait dans les conditions dapplication de larticle 8 de larrt du 15 mars 2002, relatif aux inspections de laire de mouvement dun arodrome(16). Les procdures relatives aux
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inspections, ainsi que la rpartition des tches entre les diffrents organismes et services qui en sont chargs, doivent faire lobjet de protocoles, tablis par la DAC. Ce mme arrt dfinit les conditions dans lesquelles sont ralises les inspections de piste. Elles ont pour objet de vrifier ltat apparent de la piste, notamment la prsence ventuelle de contaminant, sans expertise approfondie. La convention et le sous-trait de gestion de larodrome de Deauville (cf. paragraphe 1.8) mentionnent, parmi la liste des protocoles techniques conclus entre les services de ltat et le bnficiaire, un protocole sur les inspections de piste qui concerne la DAC et le gestionnaire. Ce protocole ntait pas tabli au jour de laccident. En pratique, les inspections de piste sont ralises par les pompiers de larodrome. Ceux-ci ont indiqu quils nont pas reu de formation spcifique dans ce domaine et quils ne disposent pas de documentation relative aux inspections de piste(17) . Par ailleurs, une instruction de Mto-France dcrit la nature de linformation sur ltat des pistes pouvant apparatre en fin de METAR : Ces observations ne sont pas des mesures mtorologiques. Elles sont ralises par les services de la navigation arienne ou le gestionnaire de larodrome. Etant donn que les messages mtorologiques prvoient la possibilit dinsertion dun groupe sur ltat des pistes, un mode opratoire sera dfini localement pour assurer lacheminement de cette information vers le service de Mto France en charge du codage des messages mtorologiques de larodrome, afin de procder linsertion de cette information dans le message par ce dernier . 1.13.2.2.3 Transmission des informations Les chapitres 4 et 5 du RCA 3 dcrivent les services rendus par le contrle dapproche et le contrle darodrome, en particulier ceux qui ont trait la transmission des informations relatives aux phnomnes mtorologiques particuliers ou la suspension des activits. On note que le contrleur dapproche doit transmettre ds que possible lquipage les informations relatives aux phnomnes mtorologiques significatifs, ainsi que celles relatives ltat de la surface de la piste. Le paragraphe 5.5.2 prcise que la prsence deau, de glace ou de neige doit tre signale aux quipages par lorganisme du contrle, de manire claire et concise afin de leur permettre dapprcier plus facilement la situation dcrite. Le Manuel dexploitation du SNA de Deauville contient la procdure suivante : 3.3. PHENOMENES METEOROLOGIQUES 3.3.1. Contamination de piste En dehors des cas de neige et verglas, la piste peut tre contamine par la pluie. Le pilote sera inform de la qualit du revtement : piste humide, mouille, dtrempe ou inonde. Cet lment doit tre transmis au
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Notamment le Manuel relatif aux inspections de laire de mouvement de larodrome ne fait pas partie de leur documentation de rfrence.

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pilote. En effet, suivant ltat de la piste, les distances latterrissage et en cas dacclration arrt peuvent tre considrablement augmentes. Par ailleurs et de ce fait, les cadences larrive doivent tre augmentes. Une piste mouille associe un vent traversier fort complique la conduite machine au dpart et larrive. Par ailleurs, le manuel de phrasologie, dans son dition de 2007, support de formation, rpertorie les expressions utiliser lors des changes radiotlphoniques. A part les diffrences notifies par la France lOACI, ces expressions sont conformes celles du manuel de radiotlphonie de lOACI (Doc 9432). Selon ce manuel, piste contamine se traduit par Contaminated runway et glace par ice . Le chapitre 6, relatif lATIS, indique que le terme glace (ice) doit tre utilis pour signifier la prsence de glace ; le terme glissant (slippery) nest pas employ. Au chapitre 8, il est prcis que lestimation des conditions de freinage doit tre transmise au pilote en langage clair. Lexemple suivant est fourni : Efficacit du freinage piste 16, toucher moyen-bon, mi-piste moyen, extrmit moyen-mdiocre Braking action runway 16, touchdown medium to good, mid-point medium, stop-end medium to poor. Le Manuel dexploitation du SNA de Deauville expose les mthodes de travail relativement la diffusion dATIS. Le message est labor par lagent de la tour de contrle, et inclut les conditions significatives la surface et sil y a lieu lefficacit de freinage . La phrasologie dcrite est conforme celle diffuse par le SIA. On remarque en outre un ajout manuscrit pour indiquer que le terme verglas se traduit par glaze . La partie Gnralits du Manuel prcise par ailleurs que les missions ATIS seront assures conformment aux dispositions du rglement de la circulation arienne Rf. RCA 3 paragraphe 6.3.1. La rdaction de ce paragraphe du RCA etait rserve au jour de laccident(18). 1.13.2.2.4 Suspension des activits Le RCA 3 prcise quau motif durgence lie la circulation arienne ou aux conditions mtorologiques, les contrleurs darodrome ou dapproche ont le pouvoir de suspendre tout ou partie des activits de larodrome lorsque la scurit loblige (paragraphe 5.2.2). Il nest toutefois pas prcis quel phnomne mtorologique implique une telle situation durgence. En ce qui concerne larodrome de Deauville, la convention et le sous-trait de gestion mentionns aux paragraphes 1.8 et 1.13.2.2.2 prcisent que le bnficiaire ou, le cas chant, le tiers exploitant, informe sans dlai le titulaire du pouvoir de police(19) [] et le prestataire de services de navigation arienne de tout danger ou inconvnient grave, dont il a connaissance, de nature entraver la poursuite de lexploitation de larodrome. Il peut assortir cette information dune demande de suspension immdiate des oprations .

De la mme faon, lInstruction n 10120 du 16 mars 1993 relative aux consignes dexploitation du service automatique dinformation de rgion terminale (ATIS) fait rfrence ce paragraphe du RCA. En lespce, Deauville, ce pouvoir est exerc par le prfet.
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Le Manuel dexploitation du SNA de Deauville contient la procdure suivante : 3.2. FERMETURE PISTE/AIRE DE TRAFIC/VOIES DE CIRCULATION 3.2.1. Gnralits En concertation avec le Chef CA ou le permanent, le contrleur prend la dcision de la fermeture et de la rouverture de la piste. Aviser le CRNA et le gestionnaire. Contacter le BRIA afin dmettre une demande de NOTAM si la fermeture est suprieure 12 heures. 1.13.2.2.5 Plan neige LAIP France mentionne, dans sa section AD 1.2.9 et suivantes, quun plan neige saisonnier est publi par voie dun SUP AIP chaque anne avant lhiver. Ce supplment dresse la liste des arodromes qui font lobjet de mesures hivernales particulires, lexception des arodromes pour lesquels les mesures sont dcrites dans la section de lAIP les concernant. Deauville ne figure pas dans la liste du SUP AIP. La section de lAIP France pour Deauville ne fournit pas dinformations relatives au dneigement Deauville en laissant la ligne associe vierge(20) :
AD 2 LFRG.7 Disponibilit saisonnire, dneigement Seasonal availability, clearing 54 1 2 3 Type dquipements / Type of clearing equipment Priorits de dgagement / Clearance priority Observations / Remarks 6 5732

La publication Jeppesen AIRWAY MANUAL nindique pas que larodrome de Deauville nest dot ni de moyens de dneigement, ni de mesure des coefficients de frottement. Le Manuel dexploitation du SNA de Deauville contient la procdure suivante pour lexploitation en conditions hivernales : 3.5. PLAN NEIGE/VERGLAS/ CYCLONE (AIP AD.1.2.9 et suivantes) Inexistant Deauville. 3.5.1. Composition du Comit Neige Sans Objet. 3.5.2. Mise en alerte Sans Objet. 3.5.3. Conduite des oprations Sans Objet. 3.5.4. Mesures de frottement Le contrleur informe le pilote quaucune mesure de coefficient de frottement nest disponible, retransmet ltat de la piste constat par le gestionnaire. La dcision datterrir incombe au pilote.

On note que lexpression non assur / not available est parfois utilise pour indiquer labsence dun service ou dun moyen dans dautres ches darodrome de lAIP, partie AD.

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3.5.5. Emission de SNOWTAM Les lments principaux recueillir sont : nature de la prcipitation tendue de la contamination paisseur du dpt coefficient de frottement (indisponible pour le moment Deauville). La validit du SNOWTAM est limite 6 heures avec un maximum absolu de 24 heures. Un nouveau SNOWTAM doit tre diffus chaque fois quun changement significatif intervient dans ltat de la piste. Le SNOWTAM est adress au BRIA. La numrotation des SNOWTAM est continue du 1er janvier au 31 dcembre de lanne en cours. Les SNOWTAM dposs au cours de lanne se trouvent dans le pupitre de la position Chef de Quart dans le mme dossier que les imprims SNOWTAM. Archiver tout SNOWTAM envoy. Ne pas oublier denvoyer un message retour la normale en cas de dcontamination de la piste. Le jour de lvnement, il ny a pas eu dmission de SNOWTAM aprs les inspections de piste. Au cours de la deuxime inspection, ralise 7 h 00, le pompier a indiqu au contrleur que la piste [tait] trs glissante et [quil ferait] un autre essai dici une demi-heure, trois quarts dheure. . Le contrleur a estim prfrable dattendre des lments complmentaires lissue de linspection suivante pour une ventuelle publication. On note que, selon le guide des services hivernaux sur chausses aronautiques, publi en 2002 par le Service technique des bases ariennes, Deauville est class parmi les arodromes situs dans la zone clmente en termes dexposition au risque hivernal. Lenqute na toutefois pas permis de dterminer les raisons pour lesquelles Deauville ne disposait pas de plan neige. 1.13.3 Compagnie Atlas Blue 1.13.3.1 Gnralits Atlas Blue est une compagnie arienne base Marrakech, filiale de Royal Air Maroc base Casablanca. Elle exploite six Boeing 737-400, un Boeing 737-500 et quatre Airbus A321-200. Elle ralise des vols charter destination de lEurope et des affrtements pour Royal Air Maroc. Les vols destination de Deauville, qui taient auparavant assurs par Royal Air Maroc, ont t repris par Atlas Blue partir de 2004 avec les mmes avions. Ltude de ligne, pralablement effectue par Royal Air Maroc, a servi de base pour lexploitation de cette desserte par Atlas Blue. 1.13.3.2 Prparation des vols
(21) Des requtes spciques peuvent tre effectues manuellement.

Le dossier de vol est tabli par le service Oprations de Royal Air Maroc Casablanca. Il est imprim par lescale de Marrakech qui dispose dune liaison de donnes avec la prparation des vols centralise. La requte des informations mtorologiques pour le vol est automatique(21).

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Les quipages arrivent au bureau de prparation des vols environ une heure avant lheure prvue de dpart. Le dossier mtorologique est dit environ une demi-heure plus tt. 1.13.3.3 Manuel dexploitation Un chapitre du manuel dexploitation, partie Gnralits, est consacr aux procdures oprationnelles en conditions mtorologiques dfavorables . Dix pages sont consacres aux oprations sur des pistes contamines (voir annexe 4). Les diffrents cas de contamination sont dcrits ainsi que les consignes associes. Le paragraphe SNOWTAM du manuel dexploitation prcise que linformation sur ltat dune piste est diffuse au travers dun message SNOWTAM, qui est transmis avec linformation mtorologique ou sous la forme dun groupe cod accol la transmission des messages VOLMET En complment du SNOWTAM, lefficacit du freinage, quand cest ncessaire, sera transmis en langage clair par la tour. Dans le paragraphe traitant des conditions de freinage (braking action), est inclus lavertissement suivant Latterrissage sur des pistes limitatives pour lesquelles le coefficient de freinage a t dclar mdiocre (coefficient de frottement infrieur ou gal 0,25) nest pas recommand.

1.14 Renseignements supplmentaires


1.14.1 Compte-rendu de lquipage Le commandant de bord a tabli un compte-rendu crit dans lequel il a fourni les prcisions suivantes. Pendant lapproche, il a not lATIS qui ne mentionnait pas de contamination particulire sur la piste. En finale, il a reu la clairance datterrissage et le contrleur a mentionn que la piste tait glissante (mouille). Lapproche tait stabilise. Aprs latterrissage, il a ressenti que le freinage manquait defficacit et il a appliqu un freinage manuel maximal. La sortie de piste a eu lieu cause dun dpt de glace sur la surface de la piste. En descendant de lavion, il a remarqu que la piste tait verglace et quil tait presque impossible dy marcher. 1.14.2 Compte-rendu de lquipe de contrle Le pilote a t inform au premier contact de ltat de la piste. Il a de plus indiqu quil avait reu linformation A, stipulant ltat glissant de la piste. Au changement de frquence sur la frquence tour, le pilote a de nouveau t inform de ltat trs glissant de la piste. Il lui a t confirm quil nexistait pas de coefficient de frottement. Lavion a atterri en piste 30, a poursuivi bien ax sur la piste mais compte tenu de la faible visibilit et de lloignement au seuil 12, il a disparu en bout de piste. Le pilote a annonc la radio quil avait besoin dassistance. Le contrleur a prcis que les informations quil avait transmises lui paraissaient suffisantes. Il lui semblait vident que lquipage nallait pas essayer datterrir dans ces conditions.
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1.14.3 Guide technique traitant des services hivernaux sur les chausses aronautiques Le guide technique traitant des services hivernaux sur les chausses aronautiques, publi en novembre 2002 par le Service Technique des Bases Ariennes, prsente une synthse des actions entreprendre qui se base sur lancienne organisation de la DGAC. Ce guide, bien quobsolte, claire sur ce quil est possible dattendre dun plan neige. Des extraits de ce manuel figurent en annexe 5. Il est mentionn notamment que, sur chaque arodrome, un plan neige doit tre tabli chaque anne indiquant au minimum les matriels disponibles, la composition de lquipe de dneigement et de dglaage, la composition de lquipe charge des mesures du coefficient le frottement longitudinal, lexistence dun poste de coordination neige, et les diverses phases du dneigement. Parmi ces dernires, la phase dalerte est dclenche lorsque Mto France signale un risque de perturbation pour prvenir tous les membres du poste de coordination ; la phase dintervention permet de dcider de la fermeture de la piste ou de voies de circulation, du dclenchement des oprations de dneigement, ou encore de la diffusion dun SNOWTAM.

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2 - ANALYSE 2.1 Information mtorologique


On constate que plusieurs informations mtorologiques mentionnaient la prsence de verglas dans la rgion de Deauville. Au-del de ces prvisions et des bulletins dalerte mis pour le grand public, les diffrents acteurs au sol avaient clairement not la prsence de verglas, que ce soit le contrleur lorsquil sest rendu larodrome ou les pompiers lors de leurs inspections. On a cependant pu constater au cours de lenqute que lquipage navait pas t inform de prcipitations verglaantes. Les informations reues tardivement et sous une forme non conforme aux standards aronautiques concernant la glace et la glissance observes, nont pas permis lquipage dvaluer les performances prvisibles pour latterrissage. 2.1.1 Au stade de la prparation du vol Des messages de prvision de phnomnes significatifs indiquant des pluies verglaantes avaient t mis au cours de la nuit. La slection automatique de ces messages en fonction de critres trop restrictifs na pas permis lquipage dtre alert du risque de verglas au stade de la prparation du vol. Le SIGMET 2 de la FIR de Paris, valable de 5 h 00 9 h 00 indiquait la prsence de pluies verglaantes importantes. Il est regrettable que cette information nait pas t transmise lquipage immdiatement aprs son dpart. Par ailleurs, aucun message de prvision darodrome correspondant lheure darrive prvue ntait disponible car le centre de prvision mtorologique tablissant ces messages est ferm pendant la nuit. Le premier TAF de la journe est mis 5 h 00, pour un vol programm 4 h 50. Aucun rglement nimpose de disposer dune prvision pour larodrome de destination dans la mesure o les prvisions sont favorables sur deux arodromes de dgagement. Cette rglementation repose toutefois sur lhypothse dune actualisation efficace des informations au cours du vol(22). 2.1.2 En croisire et en dbut de descente En croisire, lquipage a cout plusieurs frquences VOLMET de manire actualiser ses informations mtorologiques. Il a notamment cout les VOLMET de Bordeaux en franais et en anglais mais il na pas cout ensuite le VOLMET de Paris, comprenant les SIGMET relatifs aux pluies verglaantes sur une rgion incluant larodrome de Deauville. En effet, dans le cadre de la prparation de son arrive, lquipage a plutt cherch couter les ATIS des arodromes de la rgion de destination. Il a cout dans un premier temps les ATIS de Brest et de Lille qui ntaient pas concerns par lpisode de pluies verglaantes. Ainsi, son premier arodrome de dgagement tant accessible, il na probablement pas cherch couter lATIS de Rennes, deuxime arodrome de dgagement retenu, mais a prfr prendre note de lATIS de larodrome de destination.

(22) Mme si, dans ce cas, la prvision naurait pas alert sur le risque de verglas.

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CN-RMX - 3 janvier 2008

LATIS de Deauville incluait une information relative ltat de la piste. Divers facteurs ont contribu au fait que lattention de lquipage nait pas t attire sur le risque encouru au stade de la prparation de larrive. Les conditions de plafond annonces donnaient peu despoir lquipage dacqurir les rfrences visuelles laltitude minimale de descente pour entreprendre la MVL pour la piste 12 en service. Les pilotes ont ainsi dcid de demander effectuer une procdure ILS directe pour la piste 30, en prenant en considration la composante de vent arrire infrieure la limitation qui leur tait applicable. Une discussion lissue du briefing montre que lquipage sest demand si la piste tait mouille par de la pluie ou de la neige et le commandant de bord a demand au copilote de vrifier lATIS. Cette vrification a t interrompue par le contrleur en route de Brest qui demandait lquipage de contacter lapproche de Deauville. Ds lors, lattention de lquipage sest porte nouveau sur le choix de la piste, lors des communications avec le contrleur de Deauville. 2.1.3 Pendant lapproche
for information runway is very very slippery
(23)

Lattention de lquipage sest porte nouveau sur ltat de la piste lorsque le contrleur les a informs que celle-ci tait trs trs glissante(23) . Il ne restait alors plus quenviron huit minutes avant linterception effective de lILS. Cest seulement quelques minutes avant latterrissage, en cours de guidage radar pour lILS, alors que lquipage vient de demander aux PNC de sasseoir en vue de latterrissage, quil reoit une information sur la nature du contaminant. Il tente alors dobtenir une information exploitable, en loccurrence lefficacit de freinage mais cette information ntait pas disponible. Dans ces conditions lquipage ne disposait pas des lments ncessaires pour dterminer sa distance datterrissage. En outre, la rponse we dont have laisse une place linterprtation, en laissant par exemple penser que la situation ntait pas suffisamment dgrade pour justifier une mesure. Lemploi dune phrasologie approprie telle que contaminated runway , a pour objet dassurer une reprsentation partage de la situation. On peut cependant sinterroger sur le choix de lquipage datterrir avec un braquage des volets 30 alors que, dans le doute, il avait la possibilit dutiliser le braquage maximum (40). En effet, il subsistait un doute sur ltat rel de la surface de la piste qui na pas t lev par lquipage. Une vrification des performances latterrissage aurait d alerter celui -ci sur la faiblesse des marges puisque, mme avec un freinage annonc comme bon , la longueur de piste ncessaire, avec les volets 30, tait suprieure la LDA (cf. paragraphe 1.4.5.2). 2.1.4 Transmission de linformation relative lefficacit de freinage Pour la vrification des distances datterrissage sur une piste contamine, Boeing fournit aux exploitants des valeurs qui dpendent soit des coefficients de frottement sur la piste(24), tels que dfinis dans lAnnexe 14 (OACI), soit dune valuation de lefficacit de freinage. Labsence dannonce dans lATIS des coefficients de frottement ou de lefficacit du freinage ont confort lanalyse de lquipage. Il est cependant prvu de transmettre le code non connu (unknown) ou non fiable (unreliable) dans ces circonstances. Les
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Cf. paragraphes 1.4.5.2 et 1.13.2.1.

(24)

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pilotes doivent alors tenir compte du cas le plus dfavorable. Cette prcaution peut savrer contraignante pour lexploitation. La situation actuelle nest donc pas satisfaisante sur les arodromes secondaires qui ne disposent pas dappareil de mesure. On rappelle que le BEA a publi dans la revue Incidents en Transport Arien n 7 doctobre 2007 dautres cas de sorties de piste en conditions hivernales, complmentaires lanalyse de cette problmatique.

2.2 Organisation aroportuaire


On peut sinterroger sur le rle des intervenants au sol dans la gestion de ce type de situation. Pris au dpourvu par une situation rare, ils ont rpondu avec les moyens et les procdures quils avaient leur disposition. Tout dabord, larodrome navait pas tabli de plan neige. Celui-ci nest pas obligatoire. En revanche, mme si les occasions de le mettre en uvre sont rares, il est certain que ce type de prparation permet de ragir plus efficacement. Il existe peu de directives dans ce domaine. Dune part, aucun texte norganise lexploitation des arodromes en conditions hivernales et dautre part, lautonomie donne aux gestionnaires favorise lhtrognit des situations. En effet, la sparation entre le rgulateur et les oprateurs, effective depuis 2005, aussi bien au niveau des organismes du contrle de la circulation arienne quau niveau des gestionnaires darodrome, a modifi leurs rles respectifs, sans tre ncessairement accompagne de toute la coordination souhaitable. Les activits taient auparavant organises, ralises et contrles par lEtat lui-mme. Lorganisation et la ralisation ont t transfres des organismes privs ou semi-publics. Pour remplir la fonction de surveillance, lpoque de lvnement, lEtat avait dsign la Direction du Contrle de la Scurit de la DGAC, devenue dsormais la Direction pour la Scurit de lAviation Civile. Ce service a la charge de dfinir les normes qui doivent sappliquer ces nouveaux oprateurs et de superviser leurs activits. Durant la phase de transition, la DGAC exerce son contrle en privilgiant dans un premier temps les principaux arodromes (cf. paragraphe 1.13.1). La situation est plus contraste pour ceux qui font lobjet dune homologation. Ainsi, larodrome de Deauville ntait pas dot de moyens de dneigement ni dquipements de mesure du coefficient de frottement. Labsence de moyens de dneigement napparaissait que discrtement dans la documentation aronautique franaise. Labsence de moyens de mesure en revanche ntait pas annonce. Les exploitants trangers, de plus en plus nombreux, qui desservent des arodromes qui ont le mme statut que Deauville, ne sont pas aviss que certains services ne sont pas rendus, moins de contacter directement le gestionnaire de larodrome. Linformation aronautique nest pas explicite sur ces questions, dautant plus que la France na pas notifi de diffrences avec lOACI Annexe 14. On note que ltude de ligne avait t ralise par la RAM avant la sparation des activits rgaliennes et oprationnelles. Aucun SNOWTAM na t mis. Pourtant, mme en labsence de mesure, un tel message permet de prciser la situation aux quipages, en mentionnant par exemple la nature des prcipitations ou encore le type de contaminant. On peut ainsi regretter que lquipe de contrle nait pas peru limportance de la
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CN-RMX - 3 janvier 2008

diffusion dune telle information. Ce choix est dailleurs incohrent avec le fait que le contrleur sest montr surpris de lintention de lquipage datterrir compte tenu de ltat de la piste. Bien quil soit thoriquement possible pour un contrleur de suspendre tout ou partie des activits de larodrome, aucun critre na t dfini pour quil le fasse. Il est peu raliste de faire peser ce type de dcision sur les contrleurs ou mme sur le gestionnaire, en labsence de consigne claire. On peut dans ce contexte rappeler une recommandation rcente du NTSB mise aprs une enqute sur un vnement du mme type : Demander tous les arodromes certifis Part 139 dinclure dans leur plan neige des seuils quantitatifs concernant les types et hauteurs de contaminants et de coefficients de friction en dessous desquels il est impratif de fermer la piste aux oprations ariennes. Les mesures du coefficient de friction devraient tre bases sur rapports defficacit de freinage, des valeurs obtenues partir dquipements de mesure de glissance, ou destimations fournies par le personnel de larodrome. (A-08-43) Ainsi, cette enqute montre que pour les arodromes qui ne font pas lobjet dune certification mais qui accueillent pourtant du trafic commercial, il ny a pas de cadre rglementaire bien dfini pour lexploitation aroportuaire en situations dgrades, comprenant notamment :
la dfinition du niveau de lquipement de dneigement et de mesure de

la glissance ; les critres de suspension des activits et la rpartition des tches entre le gestionnaire et les organismes de la circulation arienne.

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CN-RMX - 3 janvier 2008

3 - CONCLUSIONS 3.1 Faits tablis par lenqute


Un bulletin dalerte mis par Mto France plusieurs heures avant le dpart

de lavion prvoyait un pisode de pluies verglaantes sur la rgion de Deauville au moment de larrive.
Ce phnomne apparaissait galement dans linformation mtorologique

destine laronautique.
Lheure programme de dpart de Marrakech ne permettait pas de disposer

de prvisions mtorologiques pour larodrome de destination.


Linformation mtorologique du dossier de vol tait incomplte : les cartes

de temps significatif ne sappliquaient pas lheure prvue datterrissage.


Lquipage na pas t inform des SIGMET relatifs aux pluies verglaantes

mis plus de quarante-cinq minutes avant le dpart du vol.


Linformation contenue dans les MAA nest pas transmise aux quipages

larrive.
Des prcipitations verglaantes sont tombes sur la piste de Deauville

entre 4 h 30 et 6 h 30.
Les messages dobservation gnrs par la station automatique, utiliss

pour enregistrer lATIS, ne contiennent pas linformation relative aux prcipitations rcentes.
LATIS nindiquait ni la contamination de la piste ni les prcipitations

rcentes.
Aucun SNOWTAM pour Deauville na t mis le jour de lincident. Lquipage a dcid de faire une approche directe sur la piste 30 avec

une composante de vent arrire, compte tenu des minima de lapproche indirecte et des conditions mtorologiques annonces.
La configuration retenue pour latterrissage (volets 30) rduisait les

marges de scurit pour larrt de lavion.


Lquipage ne disposait pas de donnes claires pour la dtermination des

performances latterrissage.
Les pompiers qui ralisent les inspections de piste nont pas reu de

formation sur la faon de dterminer et dexprimer les caractristiques de frottement de la piste. Ils ne disposent pas non plus de guide pour effectuer cette tche.
Il ny a pas de plan neige Deauville. Il ny a aucun moyen de dconta-

mination de la piste et il ny a pas non plus dquipement de mesure du coefficient de frottement.


Il nexiste pas de procdure Deauville permettant de prendre la dcision

de suspendre tout ou partie de lactivit de larodrome.

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CN-RMX - 3 janvier 2008

3.2 Causes de lincident


Lincident est d la surestimation par lquipage des performances latterrissage aggrave par labsence dinformations prcises sur ltat de la piste. Ont contribu lvnement :
le choix, par lquipage, de la configuration datterrissage volets 30 au

lieu de 40 ;
les lacunes dadaptation rglementaire et organisationnelle conscutives

lvolution du partage des tches dans la gestion des arodromes. La capacit des diffrents acteurs au sol faire face une situation mtorologique inhabituelle, notamment en termes de collecte et de transmission dinformations, sen est trouve diminue ;
les difficults qua pu prouver lquipage envisager une dcision

oprationnellement pnalisante en labsence dlments prcis.

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CN-RMX - 3 janvier 2008

4 - RECOMMANDATION DE SECURITE
Rappel : conformment larticle 10 de la Directive 94/56/CE sur les enqutes accidents, une recommandation de scurit ne constitue en aucun cas une prsomption de faute ou de responsabilit dans un accident ou un incident. Larticle R.731 2 du Code de laviation civile stipule que les destinataires des recommandations de scurit font connatre au BEA, dans un dlai de quatre vingt dix jours aprs leur rception, les suites quils entendent leur donner et, le cas chant, le dlai ncessaire leur mise en uvre. Labsence de plan neige et de moyens dvaluation de la glissance de la piste Deauville a conduit les personnels au sol improviser alors que la situation requrait lapplication de mthodes rigoureuses. On rappelle que les normes internationales recommandent quun plan neige soit tabli lorsque larodrome est normalement expos au risque de neige. Dans lhypothse o la situation gographique de Deauville ne justifierait pas le dploiement dun plan neige, la transmission aux exploitants dinformations claires sur les moyens disponibles permettrait dalerter les quipages. En outre, lutilisation de moyens de mesure du coefficient de frottement est une norme internationale, applicable lorsque la piste ne peut tre totalement dcontamine. Lhomologation des arodromes repose sur des critres qui ne couvrent pas lensemble de lAnnexe 14. Toutefois certains de ces arodromes sont desservis rgulirement par des exploitants trangers et il semble alors inacceptable que le niveau de scurit offert soit en-de des exigences internationales. En consquence le BEA recommande que :
la DGAC mette en uvre des procdures de suspension temporaire

des oprations ariennes sur les arodromes qui ne disposent daucun moyen de dneigement ou de dcontamination des voies et des aires ds lors que les pistes sont recouvertes par la neige ou le verglas et que la glissance mesure ou estime est incompatible avec linfrastructure.

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Liste des annexes

annexe 1
Informations mtorologiques

annexe 2
Transcription de lenregistreur phonique

annexe 3
Extraits de lAnnexe 14 (OACI)

annexe 4
Extraits du manuel dexploitation dAtlas Blue

annexe 5
Extraits du guide des services hivernaux sur chausses aronautiques (2002)

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CN-RMX - 3 janvier 2008

annexe 1 Informations mtorologiques


SIGMET LFRR SIGMET 1 VALID 030410/030610 LFRR BREST FIR/UIR SEV ICE BY FZRA ON GROUND FCST AND OBS E OF W001 AND N OF N4830 BTN SFC AND FL015 MOV NE 15KT= LFFF SIGMET 1 VALID 030100/030500 LFPSLFFF PARIS FIR/UIR SEV ICE FZRA OBS AND FCST SW OF A LINE N4950 W00020-N4740 E00400 BTN SFC AND FL020 MOV NE 15KT NC= LFFF SIGMET 2 VALID 030500/030900 LFPSLFFF PARIS FIR/UIR SEV ICE FZRA OBS AND FCST SW OF A LINE N5000 W00000-N4850 E00440 BTN SFC AND FL015 MOV N 15KT NC= TAF de Deauville LFRG 030500Z 030615 10010KT 3000 -RA BR BKN010 BKN015 BECMG 0609 6000 NSW= MAA

TAF et METAR transmis lquipage METAR LFRG 030330Z AUTO 10008KT 040V180 8000NDV BKN013 BKN025 OVC039 M02/M03 Q1000 METAR LFQQ 030300Z 09010KT 9999 BKN035 M01/M05 Q1006 NOSIG METAR LFRS 030300Z 11004KT 7000 FEW015 SCT086 03/02 Q0996 NOSIG
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CN-RMX - 3 janvier 2008

TAF LFQQ 022351Z 030606 10008KT CAVOK BECMG 0709 4000 SN OVC030 BECMG 1013 OVC013 BECMG 1416 1200 RA OVC002 PROB30 TEMPO 1416 FZRA BECMG 1719 BR PROB40 TEMPO 1906 0300 FG VV/// TAF LFRS 022300Z 030606 09013KT 3000 BR BKN007 BECMG 1012 RA BKN007 BKN014 TEMPO 1206 13015G25KT RA TAF LFQQ 030254Z 030312 09008KT 9999 BKN030 BECMG 0709 4000 SN TAF LFRG 030200Z NIL TAF LFRS 030200Z 030312 10010KT 7000 SCT015 BECMG 0304 3000 BR BKN007 BECMG 1012 RA BKN007 BKN014 TEMSI EUROC de 06 h 00

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CN-RMX - 3 janvier 2008

annexe 2 Transcription de lenregistreur phonique


AVERTISSEMENT Ce qui suit reprsente la transcription des lments qui ont pu tre compris au cours de lexploitation de lenregistreur phonique. Cette transcription comprend les changes entre les membres de lquipage, les messages de radiotlphonie et des bruits divers correspondant par exemple des manuvres de slecteurs ou des alarmes. Lattention du lecteur est attire sur le fait que lenregistrement et la transcription dun CVR ne constituent quun reflet partiel des vnements et de latmosphre dun poste de pilotage. En consquence, linterprtation dun tel document requiert la plus extrme prudence. Les voix des membres dquipage sont entendues par lintermdiaire du microphone dambiance. Elles sont places dans des colonnes spares par souci de clart. Deux autres colonnes sont ddies aux autres voix, bruits et alarmes galement entendus. GLOSSAIRE VHF CdB OPL PNC VS [exemple] () () (*) Les communications en provenance ou destination dun autre aronef nont pas t transcrits Commandant de bord Officier pilote de ligne Personnel navigant de cabine Voix synthtique de laronef Communication en direction du contrle ou du sol par la radio, ou du PNC par linterphone Les mots entre crochets reprsentent des commentaires Mots ou conversations ne concernant pas la conduite du vol Les mots ou groupes de mots placs entre parenthses nont pu tre tablis avec certitude Mots ou groupes de mots non compris

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CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
05 h 38 min

CDB

OPL

VHF

Remarques, bruits

Dbut de lenregistrement Linformation Alpha de lATIS de Deauville est audible sur la VHF partir de 07 h 08 min 00 s

07 h 16 min 37 s

Brest bonjour Atlas Blue two zero seven two level three four zero (request descend) Brest bonjour Atlas Blue two zero seven two level three four zero (request descend) [ATC] Atlas Blue two zero seven two bonjour I call you back Brest Control Atlas Blue two zero seven two standing by (*) [ATC] Atlas Blue two seven two correct? Atlas Blue two zero seven two level three four zero I called you a few minutes ago and (*) stand by [ATC] Atlas Blue two zero seven two bonjour identied We request to descend [ATC] Euh I call you back for descend in a short time [ATC] Atlas Blue two zero seven two descend ight level two six zero

Dbut de la transcription

07 h 17 min 52 s

07 h 18 min 01 s

07 h 19 min 55 s

07 h 20 min 01 s

Changement de contrleur

07 h 20 min 06 s

07 h 20 min 14 s

07 h 20 min 17 s

07 h 20 min 19 s

07 h 20 min 31 s

44

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 20 min 36 s

CDB Descend level two six zero Atlas Blue two zero seven two (*) (all right its) ok (our point of descend) (*) top of descend (it was) (mad ou mess) on the frequency (*) (they changed the) (controller) (*) (unprofessional totally totally unprofessional) (*) (*) (stand by) and they did (and then they forget me) I received the some ATIS you may check because its very big and I listen (them) I can (*)

OPL

VHF

Remarques, bruits

07 h 20 min 55 s

07 h 20 min 57 s

07 h 21 min 14 s 07 h 21 min 17 s

(you think that eh)

07 h 21 min 22 s

07 h 21 min 40 s 07 h 21 min 56 s

Gong cabine (landing is twenty ve) (*) (temperature is) minus one One? Minus one Ah ok Atlas Blue two zero seven two approaching level two six zero (further) descend please [ATC] Atlas Blue two zero seven two for that contact Brest one two (ve decimal ve) au revoir Two ve point ve au revoir
45

07 h 21 min 59 s 07 h 22 min 00 s 07 h 22 min 01 s 07 h 22 min 17 s

07 h 22 min 21 s

07 h 22 min 25 s

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 22 min 32 s

CDB Brest bonjour Atlas Blue two zero seven two descending two nine zero eh and we are looking for further descend

OPL

VHF

Remarques, bruits

07 h 22 min 43 s

[ATC] Atlas Blue two zero seven two descend ight level six zero (*) (cleared) level six zero Atlas Blue two zero seven two Runway one two in use One two eh ? Euh they said something ILS then then circle to land or something like this I dont know I dont understand (*) and you ? One two Yeah yeah

07 h 22 min 48 s

07 h 23 min 21 s

07 h 23 min 24 s 07 h 23 min 25 s

07 h 23 min 33 s

It is not very clear (about this) But I I dont know how do you think to make a circle to land because the minimum for the circle to land is for us one thousand (*) (*) the wind is one two zero ve knots I dont know why (we can get) We can yeah we can get the runway one eh Ahyoure sure for this wind ? I thought this but II was not sure Ah okay One two zero ve knots I will check again CN-RMX - 3 janvier 2008

07 h 23 min 38 s

07 h 23 min 48 s

07 h 23 min 51 s

07 h 23 min 52 s

07 h 23 min 56 s

07 h 24 min 00 s

46

Temps UTC
07 h 24 min 02 s 07 h 24 min 22 s

CDB (*) one two zero

OPL

VHF

Remarques, bruits

Fin de lcoute de linformation Alpha (*) I L S three zero (*) For you it is acceptable three zero eh ? Yeah three zero for me is acceptable (*) (*) I (know about) in Deauville they push you to make a circle to land for runway one two due to bad weather but the cloud was, the base was lets say one thousand Yeah And they gave me circle to land

07 h 24 min 28 s

07 h 24 min 35 s

07 h 24 min 37 s

07 h 24 min 40 s 07 h 24 min 44 s

07 h 24 min 54 s

07 h 24 min 56 s

[ATC] Atlas Blue two zero seven two descend ight level ve zero be level by CAN Five zero by CAN it will be difcult because we have late cleared for descend Atlas Blue two zero seven two I think its gonna be ok (*) Ah I explained to him (if you agree) I asked them for the descend but (go) for the brieng runway in use well ask her later for runway three (*) later
47

07 h 25 min 02 s

07 h 25 min 11 s

07 h 25 min 13 s

07 h 25 min 42 s

07 h 25 min 45 s

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 25 min 47 s 07 h 25 min 48 s

CDB

OPL Zero hein ?

VHF

Remarques, bruits

We do that later on for this ok I set everything for the for the runway (*) three one three zero Ok I L S set my side (*) two nine nine two nine nine glideslope (four point one) at one seven seven seven (ok) (*) sixteen (track approach) (*) (set) (*) In case of going around (we) climb straight ahead one thousand then left turn to the V O R climbing two thousand (*) Ok One thousand three hundred prior (to level) acceleration Ok (for after) landing For after landing we make one eighty at the end then come back to (keep the) (*) (we) have to be careful about the time Yeah (*) (the hour is) (we got) too fast you know Yeah He? (*)

07 h 25 min 49 s 07 h 25 min 50 s

07 h 25 min 54 s

07 h 26 min 03 s 07 h 26 min 04 s

07 h 26 min 11 s 07 h 26 min 11 s

07 h 26 min 17 s 07 h 26 min 17 s

07 h 26 min 17 s 07 h 26 min 28 s 07 h 26 min 40 s

07 h 26 min 58 s

07 h 26 min 59 s 07 h 27 min 00 s

07 h 27 min 06 s 07 h 27 min 06 s

48

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 27 min 36 s

CDB

OPL

VHF [ATC] Jet Blue two zero seven two direct Deauville

Remarques, bruits

07 h 27 min 41 s

Direct Deauville Atlas Blue two zero seven two Ah you have right (doing the holding) okay Dont worry eh Ill do this (*) (ten thousand okay with you eh?) (all right) (*) (V O R to have this) information and you can see on the on the (auto mode that) (*) Check okay (*) thank you (recall check) autobrake set number two (*) (set on my side set on my side) (*) altimeters (*) okay (*) is completed (*) (you have to inform the cabin) Gong cabine The runway is wet? euh? yeah oh we have rain Euh no (its snowing) (seventy two) (*) (*) (check the ATIS for me please) yeah

07 h 27 min 46 s 07 h 27 min 47 s

07 h 27 min 52 s 07 h 28 min 03 s

07 h 28 min 05 s 07 h 28 min 08 s

07 h 28 min 18 s 07 h 28 min 21 s 07 h 28 min 23 s

07 h 28 min 30 s 07 h 28 min 31 s

07 h 28 min 32 s 07 h 28 min 40 s

07 h 28 min 46 s

07 h 28 min 50 s 07 h 28 min 50 s 07 h 28 min 53 s

49

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 28 min 59 s

CDB

OPL

VHF [ATIS] (*) expect V O R I L S three zero and circling runway one two runway in use one two euh caution runway is slippery [ATC] Atlas Blue two zero seven two contact Deauville one two zero decimal three ve au revoir

Remarques, bruits

Atis interrompu par lATC

07 h 29 min 08 s

07 h 29 min 14 s

Two zero three ve Deauville control Atlas Blue two zero seven two au revoir monsieur Two zero three ve Deauville control bonjour Atlas Blue two zero seven two with information alpha inbound Deauville descending level ve zero now crossing one one zero (*) [ATC] Atlas Blue two zero seven two Deauville Approach bonjour radar identied descend two thousand feet Q N H niner niner seven and you are number one for a Locator I L S appr for V O R I L S approach runway three zero then circling for runway one two

07 h 29 min 19 s 07 h 29 min 26 s

07 h 29 min 38 s

07 h 29 min 56 s 07 h 29 min 56 s

Last wind ? Would you be kind to conrm me the wid the last wind on Deauville ?

50

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 30 min 00 s

CDB

OPL

VHF [ATC] Last wind one two zero degrees niner knots

Remarques, bruits

07h 30 min 05 s

Euh its (acceptable) for us to land on runway three zero if you dont mind we would like to join I L S for three zero [ATC] (copied and) for information euh ceiling base is four hundred feet with mist This is the case why why we are looking for the for the I L S because its minimum for us is good with I L S not with for the circling [ATC] Runway three zero is approved Thank you so much Lady (With) four hundred (circle) Four hundred (and there is) mist (*) (What to do at four hundred eh?) [Flyco] Deauville Tour de Pril Animalier la piste est dgage elle reste trs glissante reu ? trs glissante [ATC] Reu [ATC] Atlas Blue two zero seven two for information runway is very very slippery
51

07 h 30 min 13 s

07 h 30 min 20 s

07 h 30 min 29 s

07 h 30 min 31 s

07 h 30 min 34s

07 h 30 min 35 s

07h 30 min 36 s 07 h 30 min 39 s

(*)

rires

07 h 30 min 40 s

07 h 30 min 46 s 07 h 30 min 50 s

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 30 min 56 s

CDB Thank you so much for this we will do our best thank you (*) Euh (runway is) you know (runway is) (Short) (is not wide) (Yeah) Be careful with the reversers (put) full reversers as you can slowly (to the right but when you have full) (good) (*) also (when youre) established with your (*) you can (go below the glide) (*)

OPL

VHF

Remarques, bruits

07 h 31 min 00 s 07 h 31 min 02 s

07 h 31 min 05 s 07 h 31 min 05 s 07 h 31 min 06 s 07 h 31 min 07 s

07 h 31 min 24 s

[ATC] Two zero seven to do you want radar heading for I L S three zero ?

07 h 31 min 27 s 07 h 31 min 29 s

Yes (*) [ATC] Two zero seven two say heading? Present heading is zero six zero Atlas Blue two zero seven two [ATC] Atlas Blue two zero seven two radar vector for I L S three zero turn right heading zero eight zero Turning right heading zero eight zero for I L S three zero Atlas Blue two zero seven two (Cabin crew take your seats for landing *) You (agree with this?) CN-RMX - 3 janvier 2008 Annonce aux PNC

07 h 31 min 31 s

07 h 31 min 35 s

07 h 31 min 43 s

07 h 31 min 53 s

07 h 32 min 06 s

52

Temps UTC
07 h 32 min 07 s 07 h 32 min 10 s

CDB Yeah Because the the runway beyond the glide is euh one thousand eight hundred you know And (*) (set three) He she said to to us its slippery that means its (wet)

OPL

VHF

Remarques, bruits

07 h 32 min 16 s 07 h 32 min 24 s

07 h 32 min 30 s

[ATC] Atlas Blue two zero seven two I conrm there is ice on the runway Okay thank you runway euh do you have any information about the braking action? [ATC] No we didnt have we dont have Thank you for this information (you received?) (*) (They inform) me that they have ice but they dont have information about (*) Braking action Oh shit oh shit Be careful specially please (*) (they have ice and they) (they can put something on the on the runway) Mmmh ? (They) caneh? Remove the No it is not possible to remove but (*)
53

07 h 32 min 37s

07 h 32 min 45 s

07 h 32 min 49 s

07 h 32 min 57 s 07 h 33 min 08 s 07 h 33 min 10 s

07 h 33 min 14 s 07 h 33min 14 s 07 h 33 min 21 s

07 h 34 min 02 s

07 h 34 min 08 s 07 h 34 min 09 s 07 h 34 min 10 s 07 h 34 min 12 s

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 34 min 15 s

CDB

OPL juste leave some euh

VHF

Remarques, bruits

07 h 34 min 16 s

some chemical eh? It will be Not (wet) it will be dry if you like Altitude alert VS : twenty ve hundred (*) (the right thing) (*) (altitude acquire) (Set) (Manual can you identify the ILS ?) Yes Code morse Delta Victor (*) (I L S identied) [ATC] Two zero seven two turn left heading three six zero Turning left heading three six zero (*) two zero seven two (If you if we) go around, straight ahead one thousand left for V O R okay ? Yeah (*) Flaps one? (One selected) (VOR LOC) arm (*) (*) [ATC] two zero seven two continue to turn lifleft heading three three zero to intercept the localizer report established on the localizer CN-RMX - 3 janvier 2008

07 h 34 min 17 s

07 h 34 min 28 s 07 h 34 min 32 s

07 h 34 min 35 s

07 h 35 min 20 s 07h 35 min 23 s 07 h 36 min 35 s

07 h 36 min 37 s 07 h 36 min 39 s

07 h 36 min 50 s 07 h 37 min 29 s

07 h 37 min 33 s

07 h 38 min 02 s

07 h 38 min 06 s 07 h 38 min 18 s 07 h 38 min 19 s 07 h 38 min 29 s 07 h 38 min 32 s 07 h 38 min 32 s

54

Temps UTC
07 h 38 min 39 s

CDB Turn left heading three three zero report established I L S euh localizer runway two zero two seven (*) (The path of the ) I L S (is three) (*)

OPL

VHF

Remarques, bruits

07 h 38 min 51 s

07 h 38 min 54 s

(What the path of I) Path of the glide three (and a half) Yeah yeah (*) (*) check (*) I L S (Yes?) Yes please (*) (*) Localizer established three zero Atlas Blue two zero seven two Glideslope armed [ATC] Two zero seven two cleared nal approach runway three zero contact me on one one eight decimal three One one eight three Deauville Atlas Blue two zero seven two again with you (*)

07 h 38 min 55 s

07 h 38 min 56 s 07 h 38 min 57 s 07 h 39 min 03 s 07 h 39 min 14 s 07 h 39 min 16 s 07 h 39 min 17 s 07 h 39 min 23 s 07 h 39 min 26 s 07 h 39 min 28 s

07 h 39 min 33 s 07 h 39 min 34 s

07 h 39 min 41 s

07 h 39 min 45 s

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CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 39 min 48 s

CDB

OPL

VHF [ATC] Two zero seven two I read you ve report nal three zero and for information visibility four thousand two hundred meters we have mist overcast four hundred feet and ice on the runway

Remarques, bruits

07 h 40 min 01 s

Ok thank you for information (we continue) two zero seven two call you errh landing short nal Visibility four hundred ? (*) thousand two hundred meters (*) (just inform me about) (*) (*) glide slope alive Check Gear down Bruit de sortie du train (LOC) green (Flaps fteen) (Established two thousand) (*) Annonce pax en arabe et franais Flaps thirty Flaps thirty (*) (*) (speedbrakes)

07 h 40 min 09 s

07 h 40 min 10 s

07 h 40 min 14 s

07 h 40 min 18 s 07 h 40 min 43 s 07h 40 min 46 s 07 h 40 min 53 s 07 h 40 min 55 s

07 h 40 min 56 s

07 h 41 min 03 s

07 h 41 min 06 s

07 h 41 min 14 s 07 h 41 min 15 s 07 h 41 min 18 s

07 h 41 min 19 s

Armed Landing Gear

07 h 41 min 19 s

Down Flaps

07 h 41 min 21 s

Thirty thirty (*) CN-RMX - 3 janvier 2008

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Temps UTC
07 h 41 min 22 s

CDB

OPL

VHF

Remarques, bruits VS : One thousand

07 h 41 min 22 s

Thousand Thousand euh landing light (all you) have

07 h 41 min 29 s

We have to inform (*) nal (*) (ve hundred) (*) VS : Five hundred

07 h 41 min 38 s

07 h 41 min 51 s

07 h 41 min 57 s

[ATC] Two zero seven two clear to land runway three zero wind one one zero degrees six knots Clear to land three zero (*) Visual landing Yes (*) (*)

VS : Four hundred VS : Approaching minimums

07 h 42 min 04 s

07 h 42 min 05 s 07 h 42 min 05 s 07 h 42 min 06 s

Alarme dconnexion PA VS : Three hundred

07 h 42 min 07 s

07 h 42 min 07 s 07 h 42 min 08 s 07 h 42 min 10 s 07 h 42 min 11 s 07 h 42 min 13 s

(Below the glide) (*) (up) VS : Minimums Visual landing VS : Two hundred (below the glide) go go go go go (reduce the) (*) (speed) VS : One hundred VS : Fifty forty thirty twenty ten (*)
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07 h 42 min 14 s

07 h 42 min 18 s

07h 42 min 19 s

07 h 42 min 23 s

07 h 42 min 29 s

CN-RMX - 3 janvier 2008

Temps UTC
07 h 42 min 32 s

CDB

OPL

VHF

Remarques, bruits toucher du train avant

07 h 42 min 36 s 07 h 42 min 37 s 07 h 42 min 39 s 07 h 42 min 41 s 07 h 42 min 42 s 07 h 42 min 43 s 07 h 42 min 48 s 07 h 42 min 49 s 07 h 42 min 50 s

(autobrake three) reverses (*) (*) (*) (braking) (*) autobrake Oh shit You have it (*) [ATC] Two zero seven two when speed is under control one eighty approve to backtrack augmentation bruit reverses

07 h 42 min 58 s 07 h 43 min 00 s 07 h 43 min 05 s

Oh shit Nooo bruit du train sortant de piste arrt de lavion (Call, call her) Euh Tower we euh missed we get over the runway coupure CVR

07 h 43 min 12 s 07 h 43 min 12 s 07 h 43 min 14 s

07 h 43 min 18 s Fin de lenregistrement

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CN-RMX - 3 janvier 2008

annexe 3 Extraits de lAnnexe 14 (OACI)


2.9.1 Des renseignements sur ltat de laire de mouvement [] seront communiqus aux organismes appropris des services dinformation aronautique, et [] aux organismes des services de la circulation arienne, afin de leur permettre de fournir les renseignements ncessaires aux avions larrive et au dpart. Ces renseignements seront tenus jour et tout changement sera signal sans dlai. 2.9.2 Ltat de laire de mouvement [sera] surveill et des comptesrendus seront communiqus sur des questions intressant lexploitation ou influant sur les performances des aronefs, notamment sur ce qui suit : [] c) prsence de neige fondante ou de glace sur une piste, une voie de circulation ou une aire de trafic 2.9.9 Recommandation.- Il est recommand, lorsquil est impossible de dbarrasser compltement une piste de la neige, de la neige fondante ou de la glace, de procder une valuation de ltat de la piste et de mesurer le coefficient de frottement. 10.2.8 La surface dune piste comportant un revtement sera maintenue dans un tat tel que les caractristiques de frottement soient bonnes et la rsistance au roulement soit faible. La neige, la neige fondante, la glace, leau stagnante, [] seront enlevs aussi rapidement et aussi compltement que possible afin den limiter laccumulation. Note Le supplment A, section 6 donne des indications sur la faon de dterminer et dexprimer les caractristiques de frottement lorsquil est impossible de dbarrasser les pistes de la neige ou de la glace. Extrait du supplment A de lAnnexe 14 : 6.1 Il est ncessaire pour lexploitation de disposer de renseignements srs et uniformes au sujet des caractristiques de frottement des pistes recouvertes de glace ou de neige. 6.2 Il convient de mesurer le coefficient de frottement lorsquune piste est recouverte partiellement ou totalement de neige ou de glace et de rpter cette mesure lorsque les conditions changent. 6.5 Le frottement sur une piste devrait tre exprim sous forme de renseignements sur le freinage au moyen du coefficient de frottement mesur ou de l valuation du freinage . []

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annexe 4 Extraits du manuel dexploitation dAtlas Blue

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annexe 5 Extraits du guide des services hivernaux sur chausses aeronautiques (2002)
4.1.1 Prparation en amont a) Responsabilits Il incombe au commandant darodrome (ou lautorit territorialement comptente de lAviation civile) dassurer la scurit de la circulation arienne sur laire de mouvement. Il doit faire en sorte que la neige et la glace soient enleves des pistes, voies de circulation et aires de trafic, sinon il doit prendre les mesures dinformation et ventuellement de fermeture qui simposent. La fermeture pourra tre diffrencie selon quil sagit datterrissages ou de dcollages. Un SNOWTAM (Avis dune srie spciale aux navigateurs ariens) est tabli et diffus le plus rapidement possible au dbut et la fin des oprations. b) Organisation: comit neige, plan neige Sur chaque arodrome o cela est ncessaire, cest--dire ceux sur lesquels des dispositions particulires sont prises en matire de services hivernaux, le commandant darodrome ou son reprsentant : - institue et prside un comit neige ; - labore un plan neige. (1) Le comit neige Le comit neige pourra tre compos des reprsentants : - du gestionnaire ; - des compagnies et des exploitants ariens ; - des organismes de la circulation arienne ; - du service de la mtorologie nationale ; - des services en charge des oprations de dverglaage et de dneigement (service local des Bases ariennes de la Direction dpartementale de lquipement, gestionnaire daroport,...) - etc. Ce comit soccupe de tous les problmes lis aux interventions sur chausses aroportuaires en priode hivernale, depuis la dtermination des moyens mettre en uvre jusquaux consignes pour le service hivernal. Il doit se runir au moins une fois par an, avant le dbut de lhiver, pour tablir un plan neige , prvoir lutilisation des moyens disponibles en matriels et personnels et retenir les amliorations apporter pour une meilleure matrise des oprations lies au dneigement. (2) Le plan neige Le plan neige a pour objectifs de : - dfinir la rpartition des tches ; - dfinir les moyens de mesure de ltat de surface (adhrence en particulier) ;
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CN-RMX - 3 janvier 2008

- fixer les critres de dbut dintervention ; - fixer les objectifs de dlais dintervention ; - tablir lordre de priorit des aires dgager ; - dfinir le droulement des oprations ; - fixer les priodes dindisponibilit des aires de mouvement pendant les oprations de dverglaage et dneigement; - dfinir les rgles dinformation sur les oprations de maintenance hivernale et ltat des aires de stationnement ; - recenser les vhicules et les matriels disponibles. c) Coordinations entre services - Rle du bureau mtorologique Le commandant darodrome veillera ce quil existe entre le service de la mtorologie et le service de la circulation arienne une collaboration troite et une entente pralable pour la communication des prvisions mtorologiques ou des changements brusques de la situation. Il pourra tre demand au service mtorologique de communiquer, pendant certaines priodes de lanne (novembre avril), des avis spciaux MAA (Message dAlerte Aroport) tous les jours, des horaires pralablement fixs (par exemple 14 heures et 17 heures), afin de faciliter la prise des dcisions. En gnral, ces avis sont aujourdhui mis sur les grandes plates-formes franaises intervalle rgulier de 6 heures. Les conditions de lassistance mtorologique sont dfinies par les articles D.131-11 D.131-14 du Code de lAviation Civile et par larrt du 5 juin 1975 portant rglementation pour lassistance mtorologique.

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Bureau dEnqutes et dAnalyses


pour la scurit de laviation civile Zone Sud - Btiment 153 200 rue de Paris Aroport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex - France T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03 www.bea.aero
N ISBN : 978-2-11-098703-7