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Infectologa
Enfermedades emergentes: SARS y SIDA Enfermedades Re-emergentes: chagas, dengue, fiebre amarilla, leishmaniasis, leptospirosis, malaria, peste bubnica, rabia silvestre, tifo. Factores x lo que han re-emergido - demografa de - Urbanizacin mundial - Comportamiento humano HIV > aff sub Sahara frica 25.4 millones HIV < aff ASIA 8.2 millones Mxico tiene lugar 23 en Amrica latina y 77 mundial con HIV SARS china (gungdong) 2002 En frontera con Vietnam pero no se origino ah Fiebre aviar Coronavirus RNA Enfermedades de VAS Mutado en aves por lo que ahora se transmite por contacto flugge 48h en objetos inertes Incubacin 2-7 das S y s 10 das 2da semana son mas contagiosos Clnica - Fiebre, mal estado general, neumona Labs - PCR unico dx o En secrecion nasal y heces > mortalidad en extremos de vida Aislamiento respiratorio Influenza Aviar solo aves no humanos Estacional febrero (vacunacin) anual Pandemica mutacin de aves, no hay vacuna Virus RNA A, (humano) B, C (animales)

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Salud Publica
Incidencia # casos nuevos de una enfermedad Prevalencia # total de casos de enfermedad Fecundidad # de nacidos vivos sobre mujeres en edad frtil Mortalidad materna # de madres muertas entre parto y puerperio Letalidad expresa # muertes x determinada enfermedad Epidemiologa estudio de la fx y distribucin de la poblacin y salud Husped persona o animal que aloja o se infecta Husped susceptible tiene circunstancias para enfermarse Portador no padece la enfermedad Salud completo estado de bienestar social, mental y fsico no solo la ausencia de enfermedad Pirmide poblacional es la representacin grafica del estado de la poblacin - base nacimiento / vrtice muerte 105 millones de poblaron en gente Tasa de nacimiento 20 nacimientos /1000 hab. / ano Mortalidad 5 muertes /1000 hab. / ano (4.5) Mortalidad infantil 15 muertes /1000 hab. /ano Esperanza de vida 70 Transicin demogrfica transicin de rural a urbana y de joven a adulto INMUNIZACIONES Preparacin inmunogenica inocua obtenida a partir de agentes infecciosos o toxina que al ser inoculados inducen un estado especifico de proteccin contra efectos nocivos de estos agentes Inmunoglobulinas especficas Hep B Antirrbica Zoster Inmunizacin activa tras exposicin Sarampin 72h Varicela 3 das de expo Hep b Baciloscopas + 1 bacilo / campo / 100 campos ++ 1 a 10 /campo / 50 campos +++ >10 / campo / 20 campos - no BAAR en 1000 campos Rubola en embarazadas CMV VSR Antitetnica

Curso Monterrey 8 SDG mltiples defectos congnitos 9 12 SDG efecto unico cardiaco o sordera

H. N. E . Prevencin primaria fomento a la salud y proteccin especifica Prevencin secundaria dx temprano y tx inmediato limitar el dao Prevencin terciaria rehabilitacin Bioestadstica Tendencia central Media promedio todos entre el numero total - nica los valores extremos la distorsionan Moda el valor manifestado con > fz en un conjunto - puede haber mas de 1 moda Mediana Distribucin Simetra con media Sesgado cuando los extremos estn muy lejanos Para datos # moda Para datos ordinarios mediana Dispersin variabilidad indica si hay mucha diferencia entre cada dato Rango (amplitud) # < y # > se restan y es el rango Desviacin estndar medida de dispersin para variable continua Epidemiologa Epidemia En toda una comunidad Pandemia a travs de barreras Endemia propio de un rea Caso ndice el primero Caso primario --. El primero despus del ndice Aislamiento aislar a los px Cuarentena aislar al contacto Contacto el que esta en momento o situacin de riesgo Periodo de incubacin lo que tarda en manifestarse Erradicacin desaparicin de casos y agente causal viruela

Curso Monterrey Eliminacin no hay casos pero si agente polio Brote varios casos Control medidas para disminuir incidencia de enfermedad Riesgo probabilidad e que ocurra un hecho dentro de un periodo de tiempo o estado determinado Agente elemento causa capaz de alterar el estado de husped susceptible Infecciosos Orgnico Inorgnico Ambiental Qumico

Patogenicidad capacidad de producir enfermedad Virulencia capacidad para invadir y daar tejidos de husped Portador Alberta a agentes sin sntomas y signos e infecta Reservorio vive y se multiplica el agente infecciosos sin causar infeccin Toxicidad capacidad para producir toxinas Antigenicidad --. Capacidad para despertar respuesta inmune Resistencia defensa contra la multiplicacin e invasin de agente infeccioso o producir toxicas o sustancias nocivas Susceptibilidad no tiene suficiente resistente a agente patgeno

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Farmacologa
Dosis es la integral de concentracin por tiempo rea bajo la curva concentracin en funcin de tiempo Concentracin mxima concentracin mxima de medicamento en sangre Tiempo mximo tiempo necesario para llegar a concentracin mxima Farmacocintica absorcin / distribucin / metabolismo / excrecin (ADME) Absorcin paso de una sustancia a travs de una membrana1 semipermeable cidos o bases dbiles para disociarse Reaccion ionizada2 +/Reaccion no ionizada3 sin carga Med cido se absorbe en ph acido no esta ionizado y es liposoluble Med base se absorbe en ph bsico no esta ionizado y es liposoluble a> rea > absorcin Digestivo 400m2 Aparato respiratorio 70-100m2 Piel 2m2 Absorcin y Area Absorcin es inversamente proporcional al grosor de membrana Absorcin es directamente proporcional al tiempo de exposicin Distribucin Concentracin relativa del frmaco en los diversos compartimientos lquidos corporal Plasma Liquido intersticial Liquido intracelular Porcin unida a protenas no pasa membrana - queda como reservorio de albmina Porcin libre atraviesa los poros de los capilares y llega a capilares En capilar solo pasa a liquido intracelular el NO ionizado para volver a ser Membrana Celular Factores de distribucin Agua / ph / protenas / grasa / enzimas / torrente sanguneo Albmina cidos Glucoproteinas bsicos

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MEMBRANA doble capa de fosfolipidos y proteinas Ionizada poco liposoluble no pasa membrana 3 No ionizada liposolubles fcil de pasar membrana

Curso Monterrey Objetivo de distribucin alcanzar [ ] adecuada mediante clula efectora para obtener respuesta Biodisponibilidad cantidad de farmaco que llega a sangre tras su administracin y el tiempo que requiere para hacerlo El medicamento tiene diferente formulacin con mismo principio activo Metabolismo/biotransformacin interaccin clula medicamento hgado Fase 1 rx degenerativa Oxidacin reduccin hidrlisis acetilacin mutilacin

Fase 2 rx sintticas Conjugacin (ac. Glucuronico)

Biotransformacin de frmaco su efectividad y su solubilidad en agua para su eliminacin Metabolismo Activo inactivo la mayora Activo activo tiene vida media mas larga Inactiva activa profarmaco Ez microsomales citocromo p450 / oxidasas de funcin mixta Ez microsomales Son especficas Estearasas acetilcolinesterasa Peroxidasas Deshidrogenadas Eliminacin Rin es el > Hgado Intestino Pulmn Piel y anexos Leche Sudor

Cintica de eliminacin de 1er orden la mayor parte de los medicamentos son dependientes de la fraccin constante anterior y de Vida media tiempo para que la concentracin plasmtica de un medicamento disminuya a la mitad Toman 7 vidas medias para su eliminacin completa

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Eliminacin de orden cero Requiere tasa metablica constante Ej. Etanol: 120mg /Kg. /h en hombre No se modifican con el tiempo Concentracin plasmtica menos deseada Poca absorcin Metabolismo de primer paso Induccin a citocromo No cumplimiento Excipiente vehiculo para slidos Vehiculo vehiculo para lquidos Agonista se parecen al compuestos endgeno y utilizan los mismos receptores, ej. Adrenalina, salbutamol utilizan receptores para generar efecto Antagonista interfieren la accin de agonista endogeno pero no tienen accin reguladora. Ej: atropina, desplaza la acetilcolina bloquendola al usar sus receptores - es un antagonista competitivo Nuevos antiepilpticos Topiramato, ac. Valproico, gabapentina, Lamotrigina Son diferentes a los anteriores porque no requieren control de dosis por niveles plasmticos. Anticonvulsivante de primera eleccin DIEZEPAM 2da eleccin barbitricos 3ra eleccin DFH4 Flumazenil antdoto de benzodiazepinas - 3mg dosis respuesta. para barbitricos estos no tienen receptores especficos Paracetamol5 se metaboliza en hgado mediante la glucuronil transferasa y p450 produciendo metabolitos que tambin son txicos y actan como grupo sulfidrilo causando NECROSIS HEPATICA Los antidepresivos de 1ra generacin son cardiotoxicos y tienen efectos atropinicos y retencin urinaria

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DFH es cardiotoxico pero tambin antiarrtmico a bajas dosis Paracetamol no es AINE

Curso Monterrey FENELZINA IMAO6 tiene mucha interaccin alimenticia carne, licor, queso aejo, cerveza, aceitunas Sertralina, bupropion, fluoxetina son POCO cardiotoxicos Alprazolam Antidepresivo y benzodiazepina - efecto atropnico Ataques de pnico y crisis de ansiedad Triazolam y clonazepam 1ra eleccin Insomnio triazolam Trastorno bipolar 1 eleccin sales de litio7 - 2.5meq/L (niveles terapueticos) 2 carbamacepina 3 gabapentina 4 lamotrigina 5 Ac. Valproico (en vida real es el de 2da eleccin Crisis de ausencia Etosuccinato y oxasilodinas (1ra eleccin / hay en Mxico) En Mxico el de eleccin es el acido valproico Antiepilpticos como la cloropromacina (bloquedor dopaminergicos 1 y 2) que causa de dopamina y se presentan sntomas de parkinson por lo que hay que dar haloperidol (que no es una fenotiacida).

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No se deben dar IMAOS con otros antipsicticos Se contrarresta con el Na > [ ] de Litio < [ ] de sodio -- En hipertensos con dieta hiposdica va a dosis ya que a < Na > [ ] de litio, por lo que se intoxican la

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Endocrino Diabetes gestacional

Embarazo Carga de glucosa oral (50mg) > de 140mg a 2hr es diabetes. Biguanidas se pueden usar en cualquier momento del embarazo sin problema Las sulfunilureas son seguras para 3er trimestre de embarazo Primer tx p/ DM gestacional es dieta fraccionada 99% mejora La insulina en DMG debe ser en base a glucosa prepandrial tiene que ser NPH Intolerancia de carbohidratos se trata con metformina y previene 30% de los casos de diabetes TA deseada en px DM 130/80 Con microalbuminuria la ideal es <125/75 DM2 en tx con insulina se inicia con NPH glargina (reemplaza la glucosa basal) por la noche DU. Metas de tx en DM II - Hemoglobina glicosilada de 6.5 - Glucosa en ayuno de 110 - Glucosa pospandrial menor de 140. La prueba para confirmar el dx etiolgico de DM1 Es la presencia de anti cuerpos anti islotes al momento del diagnostico Hipoglucemia reactiva reaccin adrenrgica similar a la reaccin de pnico DM sin ctrl. X 5 requiere: - Perfil de lpidos, - Microalbuminuria, - EGO, - Hemoglobina glicosilada - Oftalmlogo Standard de oro prueba de tolerancia a la glucosa en 2hrs < 200 y <de 123 en ayuno Dosis de metformina al da 1.7g

Curso Monterrey En DM ARAS y IECAS para incidencia de proteinuria Insulinas Lispro ultrarrpida humalog ASP novarapid ultracorta ASP10- ax ultracorta no en mercado Glargina tx p/ sust glucosa basal NPH ultralenta Tiene absorcin lenta 24hrs NPH tiene abs de 12-14 horas

Tiroides
Hipotiroidismo
Falta de produccin o niveles circulares bajos Clasificacin Primario tiroides Secundario hipfisis Terciario hipotlamo Prevalencia 5-10 x 10000 de poblacin en general Despus de los 65 aumenta 6-10% en hombres De crecimiento rpido es tpico enfermedad de Graves

Hipotiroidismo
T4 bajo / t4 libre baja / TSH elevada Tx levotiroxina 100-200 / da

Hipertiroidismo
de la hormona tiroidea Hiperfuncin / sobreproduccin hormonal Tirotoxicosis de liberacin - resistencia 1:1000 / 1:3000 Causa mas fz Graves8 Cuadro T4 elevada / T4 libre elevada / T3 elevada / TSGH suprimida Tx: metimazol 15-60 mg /da Nios 6.4mg/Kg./da Tx definitivo / yodo radioactivo / tiroidectoma subtotal
8

Cuadro de enf. de graves Exoftalmos / Mixedema / Bocio / acropaquia

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Tiroiditis
Tiroglobulina en suero elevada T3 elevada T4 elevada TSH baja Caracteristicas de tiroiditis Tiene alteraciones variables de la funcin evolucin y morfologa de las lesiones No capta yodo radioactivo Es agudo / subaguda o silenciosa Hashimoto o linfoctica Tx AINES Ndulo tiroideo 5-10% son malignos Los unico son ms fz malignos La mayora son sintomticos Datos de malignidad: masculino / nio Estudios: laboratorio / calcitonina/ US / gamagrama / bx Tx: levotiroxina, reseccin quirrgica, radiacin

Glandula Suprarrenal (Adrenal)

5-10 Retroperitoneal Superficie macronodular La vena renal derecha desemboca en la cava inferior Vena renal izquierda no Tiene corteza y medula Produce catecolaminas Origen de Medula suprarrenal neuroectodermo 10% del peso Origen de Corteza suprarrenal mesodermo 90% del peso Zona glomerulosa mineralocorticoides aldosterona (SRA-A) Zona fasciculada glucocorticoides cortisol - ACTH Zona reticular Dehidroepiandrosterona Secrecion de ACTH regulada por Estrs fisiolgico Hormona liberadora Ritmo circadino corticotropina Niveles de cortisol en plasma

de

Curso Monterrey Sx de Cushing9 de cortisol - Expresin tisular de hipercorticolismo crnico de origen endogeno / exgeno - La etiologa mas fz es ingesta - Causa mas comn es adenoma hipofisaria con ACTH (enf cushing) Cortisol no necesariamente es cushing ya que puede haber alteracin en los receptores que no lo captan pero tiene produccin normal Manifx cushing Obesidad central Estras purpreas Tendencia a equimosis Hiperglucemia 15% va a DM 60% intolerancia a CH Osteoporosis 2da Policitemia Depresin Labilidad emocional Efecto de glucocorticoides Los glucocorticoides la absorcin de calcio por intestino Estimulan la paratohormona Que bloquea osteoblastos estimula los osteoclastos eliminacin renal de Calcio Causa Hipercalcemia Hipokalemia Hiponatremia Policitemia por la produccin de eritropoyetina Depresin Hiperpigmentacin se produce propio melanina que a su vez libera endorfinas, melanina entre otras cosas. pero se libera junto con el paquete de ACTH Causa de muerte en cushing cardiovascular / suicidio Pruebas dx de cushing No se usan - Cortisol plasmtico basal - Secrecion circadiana de cortisol Uso actual - Determina cortisol urinario en 24hrs libre prueba de supresin nocturna con 1mg de dexametasona
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Para que sea cushing debe tener expresin tisular del hipercorticolismo manifestaciones

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Pruebas de localizacin - La de 9mg de dexametasona es para ver donde esta el problema de ACTH o 2mg c/ 6h x 48hrs o Si se suprime la produccin es HIPOFISIS o No se suprime fuera de hipfisis Prueba de confirmacin - 0.6mg c/ 6h x 48hrs dosis baja de dexametasona Sx De Nelson - Tumor productor de ACTH y el px se hiperpigmenta y compresin nervio ptico dando hemianopsia bitemporal Medicamentos que inhiben ACTH acido valproico y ciproheptadina

Aldosteronismo primario sx conn

HTA Aldosterona alta Hiperglucemia Feocromocitoma Neoplasias secretora de catecolaminas En nios, unilateral benigno Dx por crisis hipertensiva Taquicardia y sudoracin 10% bilateral, maligna Sx de sheehan Necrosis hipofisiaria posparto por hemorragia Ciproheptadina y ac. Valproico bloquean la produccin de ACTH Menopausia 2 meses de ausencia de regla en mujeres > 40 Edad promedio en Mxico es 48 anos Climaterio premenopausia / menopausia / posmenopausia Marcadoeres bq precoces de menopausia Estrona, Estradiol FSH Renina baja Hipokalemia Hipernatremia

Curso Monterrey Osteoporosis Densidad mineral sea > de 2.5 derivaciones Standard Los esteroides provocan osteoporosis a largo plazo Osteoporosis LDL, HDL , colesterol total y triglicridos El hueso trabecular es que ms rpidamente se ve afectado Cuando hay una perdida de dos dgitos del score y un 25% de la masa sea es cuando se ve un de las fracturas El score de 2 no esta indicado para dx de osteoporosis, pero si sirve de bsqueda para causa de osteoporosis Score de 5 es dx de osteoporosis En > de 70 el score se hace en fmur no en columna Medicamento para osteoporosis Preventivos - Calcio - Ejercicio - Estilo de vida Reabsortivo tiempo mnimo de uso 3 anos - Raloxifeno - Bifosfonatos Tibolona osteoporosis Raloxifeno antiestrogeno 60mg Calcitrol - .25-.75mg al da Calcitonina va parenteral o Bifosfonatos unico que disminuye riesgo de fx de cadera Risendronato es mas potente el que el alendronato Parathormona provoca neoplasias en hueso y no se puede usar por ms de 2

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Radiodiagnstico

Esfago
Atresia esofgica con fstula traqueal - Tos posterior a alimentacin - Sialorrea - Abdomen distendido - En prenatal se observa polihidramnios- patognomnico Hipertrofia del Ploro Us es Dx Oliva Pilorica patognomnica Pared intestinal mayor de 3mm es anormal Quiste broncogenico se localiza generalmente ms fz a nivel de la carina Secuestro pulmonar infralobar tos fiebre y consolidacin del segmento basal pulmon derecho Atresia duodenal RX 1-placa simple de abdomen Signo de la doble burbuja patognomnico Dx 1er comida es vomitada

Perforacin intestinal
Signo de la gaviota aire libre en la cavidad intestinal (neumoperitoneo) o signo de baln de rugby

Elevacin de hemidiafragma derecho

absceso heptico amibiano parlisis diafragma hepatitis

Poblacion pediatrica c/trauma abdominal US Trauma estable TAC Neuroblastoma se encuentra principalmente en trax cuello abdomen es un tumor retroperitoneal se dx con tac y RM

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Ca de mama
15.4/10,000 mujeres >25 11.4 x c100, 000 hab. Muerte Pico de edad 40-49 en Mxico 45.5% <50 Fr p/ ca de mama >45 Mayores Radiacin a trax Historia familiar BRCA Cr 17 Menores Menarquia temprana Menopausia tarda Nuliparidad Caucsica

BRCA - CR13 Historia personal de ca de Mama

Primer embarazo a los 30 Expo a radiacin ionizante Alto nivel SE Estrs emocional

75% sin FR 15% de lesiones palpables no se ven en mamograma Mamografa Es el mejor mtodo dx para detectar ca de mama, quistes o lesiones Tamao mnimo detectado es de -.5cm Signo de ca ductal in situ es micro-calcificaciones 50-80% de ca in situ progresa a ca ductal invasor Ca de mama mas fz Ca ductal infiltrante Ca ductal in situ es el 19% Tumor benigno de mama mas fz fibroadenoma Signos en rayos X de trax Sarampin Ndulos pulmonares mltiples Tos ferina Corazn peludo Klebsiella cisuras abombadas Neumococo neumona redondeada Giba de hampton opacidad perifrica de base pleural en forma de cua Signo de westernik zona de pulmn hiperlucido x embolo Signo de menisco pulmonar quiste hidatdico spergilosis / candidiosis Colapso desplazamiento de cisuras, radiopacidad, acercamiento bronquial Alas de mariposa edema pulmonar ICC, rx alrgica

Curso Monterrey Septo roto blastomicosis

Traumatologa

Columna
Fractura por aplastamiento los pediculos estn desplazados fuerza centrifuga Escoliosis el pediculo esta rotado radiologicamente El disco intervertebral hasta los 10 es vascular despus avascular Hernia / esguince discal 6 semanas de reposo si no hay esfuerzo se revalora en 3 semanas L3, L4, L5, S2 forma el nervio citico dolor irradia hasta muslo / el nervio femoro cutneo da irradiacin a citico Si no se irradia y se queda solo en la nalga es x hernia de disco La escoliosis es una posicin de defensa RM DX disco negro indica lesin Ninguna es urgencia quirrgica, solo urgencia de medicamento y reposo Tx: relajantes musculares / fortalecimiento de msculos abdominales y paravertebrales y terapia fsica

Rodilla
Deambulacin Observacin de rodilla Palpacin deslizar rotula

Meniscos
Mcmurey presin tibia a fmur y rota en extensin para valorar menisco externo igual que internos es el mas importante Apley compresin Apley distensin igual pero se relaja la pierna no se empuja

Rotula
Se hace movimiento lateral medial Prueba de cepillo (-) es compresin rotula lateral mal alineada Desplazamiento por inestabilidad en ligamentos

Ligamentos
Intrnsecos Qx

Curso Monterrey Extrnsecos la mayoria se reparan solos LAXITUD LIGAMENTARIA: se sostiene rotula con manos y codo de explorado en tobillo y se desplaza para ver cuanto se abre. >2cm (30 es malo siempre comparar ambos lados) Ligamento cruzado anterior cajn anterior Lacran se toma muslo con mano derecha y se jala la tibia hacia delante si se desplaza >1cm contralateral es lesin Pivote: inestabilidad anterior de rodilla Palpacin de tejidos blandos Directo Cuadriceps simetra atrofia, traumatismos Articulaciones: ver datos de inflamacin Cadera, rodilla, tobillos Signo de tmpano Para ver si hay liquido intraarticular Se presin se hunde y se ve hasta donde regresa Cuadriceps (ngulo Q) Indica si esta desalineada la rotula Valgo Varo Al hacer ejercicio muscular siempre hay que fortalecer los vastos / cuadriceps porque sino se desplaza la rotula

Compresin lateral de rodilla

Fortalecer vasto lateral Reposo AINES QX Liberacion rotuliana Si presisnte > 6m molestias Deslizamiento > inclinacion rotulina

Tendinitis
Tendn rotuliano
Es el mas frecuente Dolor en polo inferior

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Tendn cuadriceps
Cuadriceps Dolor polo superior

Sobrecarga del tendn que produce desgarros Distrofia simaptica refleja > edad Mala calidad de hueso Tumefaccin rigidez Plica sinovial Principal sntoma es dolor Truena rodilla Tumefaccin - Hiperestesia - Dx y tx -> artroscopia Atrofia de la piel Osteoporosis

Osteocondritis disecantes
Separacin de cartlago Teora de isquemia 20% bilateral >fz en hombres 77% zona medial

Subluxacion
Requiere - TAC Inestabilidad rotuliana

Subluxacion recurrente
Mas fz 2da dcada Causada por laxitud ligamentaria, anormalidades arteriales Tx: qx liberacin redireccin proximal por medio de endoscopia

Fracturas de rodilla
Fracturas de platillos tibiales es 1% Mecanismos de lesin es varo y valgo forzado con carga 8% es pacientes geritricos Incidencia 55-70% en platillo tibial lateral 10% en platillo medio 10-30% ambos platillos

Curso Monterrey Siempre en una fractura de rodilla se debe hacer angiografa para ver colapso vascular La fractura transversa de la rotula es la mas frecuente

Desplazamiento < 2mm de la rotula requiere bota alta

Fx supracondilea e intercondilea requiere bota alta Tx conservador No > 7 de desalineado No >10 de valgo Osteoporosis avanzada Lesin medula espinal Tx absolutas qx Fx expuestas Sx compartamental Lesin vascular

Fractura de Rotula
La rotula se fractura porque el msculo la jala no por el golpe. El 50-80% es transverso. 20% es conminuta Tx conservador - Cuando paciente se puede levantar - Desplazamiento < 2cm

Tumores seos
Clasificacin
Tumores Seudotumores - Hiperplasia - Hamartoma Osteomielitis Fracturas

Sarcomas 0.2% lesiones malignos

10 / milln /ao 11 10-19 / 2da dcada - > incidencia 12 >609 2da incidencia

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Etiologa
Idioptica Gentica Predisponentes Retinoblastomas lleva a osteosarcoma Radioterapia lleva a sarcoma post radiacin Tumores benignos preexistentes transformacin Enf. Paget edad avanzada. Altera actividad de osteoclastos Datos de tumor seo dolor y aumento de volumen Fx patolgicas Hallazgos radiolgicos Estudios de laboratorios Cuadro clnico Dolor >2 semanas, si mejora con AINES Aumento e volumen En el 90% de pacientes Edad mas fz nios Es estudio de mayor importancia es RX RM es complementario nada ms Osteocondroma siguen la cortical forma de champin Displasia fibrtica Deformidad de fmur en bastn Lesiones lticas y blsticas Tumor seo ms comn Metasttico Hombre: Mujer 60% prstata 70% mama 25% pulmonar 30% tiroides, utero, rinon

Metstasis
>40 Esqueleto axial Asintomaticos Fx patolgicas 75% lticos 25% blasticos

Tumor de clulas gigantes Benigno Localmente agresivo Por arriba de la rodilla entre metafisis y epfisis

Curso Monterrey Es muy raro ver un pte menor de15a Mets a pulmn 5-10% malignizan Tx: legrado e injerto

Tumores seos maligno en nios Sarcoma es el ms fz

Sarcoma seo ms comn es el osteosarcoma Osteocondroma es le tumor seo benigno mas comn

Es 2do mas comn es el de Ewing

Osteocondroma Exostosis lesin sea benigna 45% benigno 2:1 hombre 2da dcada de la vida Tumoraciones prominentes asintomticas - mecnicas Crece junto con el hueso Tiene cartlago de crecimiento Maligniza - Crecimiento despus de desarrollo - Esqueleto axial - Multiples lesiones - Cartlago >2cm Osteocondromatosis maligno Rodilla, cadera, tobillo, hombro Siempre Deformidades seas 15-25% maligno Quise seo Unico Pseudotumor Cavidad solitaria Metafisis de fmur, tibia, hmero Lesin ltica, bien definida, bordes Fracturas patolgicas Dolor Es un hallazgo radiolgico Tx: - Observacin - Si se fractura requiere inmovilizara para que consolide o esteroide

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Osteosarcoma Productor de hueso > incidencia 2da dcada 2:1 hombre Clnica Dolor Aumento de volumen Limitacin funcional Es metafisiario Ltica, blastica, mal definida Rx periostica Masa de tejidos blandos Causa mets a pulmn

Tx: qumioterapia o Ciruga quimio Sarcoma de ewing Sobrevida a 5 es de 65-70% Diafisis de huesos Tx: quimio y radio y qx o Buena respuesta a radio tx Mets a pulmn

Ortopedia peditrica
Tx para paciente de 5 con pie plano flexible asintomtico educacin y vigilancia El factor mas importante para desarrollo de pie plano es HERENCIA - 99% pie plano flexible - 1% pie plano rgido deformidad severa o Coalicin dorsal Calcneo escafoidal Calcneo astragalino Sntomas del pie plano flexible10 Dolor de piernas Desgaste de calzado Ampollas No les gusta hacer ejercicio

Dolor de pies Callos Torpes al caminar

La indicacin de tx qx es la falla de tx conservador Tx qx siempre despus de 8

El pie plano flexible a veces es asintomtico y en tal caso no requiere tratamiento

Pie equino varo idiopatico

Incapacidad para la dorsiflexion del neonato Es la mas comn Mas en masculino 1/1000 nacidos Tx 95% se corrige con yesos correctores Reduccin de tendn de Aquiles

10

El pie plano flexible generalmente tiene tendorn de Aquiles corto

Luxacin congnita de cadera (displasia del desarrollo de cadera) -- maniobra de otorlani (prueba de reduccin) y barlow (prueba de provocacin) positivas - Dx clnico o Pliegues glteos asimtricos o Limitacin de abduccin al abrir la pierna - Rx: no son tiles hasta 3-4 meses de edad que ya existe el punto de osificacin de fmur - Las primeras semanas se observa un CLICK en el recin nacido 10%, de los cuales 70% desaparece para las 7 semanas de vida y 98% desaparece al ao de vida. - Tx arns de pavlik (doble paal no sirve) Legg calve perthes Mas fz 5-9 Signos Claudicacin Perdida de movilidad Mas fz derecho Nios Dolor de cadera Disminucin de centro de osificacin Aumento espacio interarticular Antes de los 8 requiere rehabilitacin Despus de 8 requiere qx Deslizamiento epifisiario de la cabeza del fmur 90% dolor de rodilla Nios obesos Patologa ms comn de cadera en adolescentes Caminan con piernas hacia afuera Tx: fijacin in situ URGENCIA Fx ms comn en pediatra RADIO DISTAL

Fx ms comn de codo en nios SUPRACONDILEA

Dato patognomnico del nio maltratado Fx del rincn metafisiario Luxacin de cadera: FLEXION/ ADUCCION y ROTACION INTERNA Enfermad osgood schletter (osteocondritis del tubrculo tibial Lesiones de tobillo esguinces Grado I elongacin de los ligamentos dolor e inflamacin Grado II ruptura en la sustancia del ligamento edema sangrado hematoma Grado III ruptura completa del ligamento tobillo luxado, lesin muy severa acompaado de fractura

El ligamento peroneo astrgalino anterior es el que mas se lesiona (lesin mas fz en urgencias)

Tx
Grado I AINES, reposo relativo, Hielo, compresin y elevacin Grado II AINES, inmovilizar x 10 das, fisioterapia retornar a los deportes en 3 semanas u 8-12 semanas para los no deportistas Grado III AINES, inmovilizar 12 das, fisioterapia intensa, no actividad deportiva hasta 4-6 semanas

Neurologa
Enfermedad vascular cerebral
El EVC es la causa mas fz de discapacidad de los adultos

Es la 2da causa de demencia o La 1ra enf degenerativa (alzheimer) Es la 3ra causa de muerte por enfermedad o 1ra cardiovascular o 2da cncer Factores de riesgo HTA / DM / arritmias / apnea del sueno Causas - Hemorrgica 20% - Isquemica 80% Infarto (isquemico) - Ateromatoso grandes vasos pequeos vasos - Embolo cardiaco Hemorrgico - Hemorragia subaracnoidea aneurisma /MAV / otras - Parenquimatosas HTA / MAV / amiloidea o HTA es la causa mas comn de hemorragia o Amiloidosis es la causa > fz en px no hipertensos <75 o En hemorragia cerebral intracerebral por HTA se afecta mas comn el ncleo lenticular 20-23% mueren en los primeros 3 meses 50% de los sobrevivientes quedan con incapacidad

Isquemia cerebral transitoria

Dura menos de 24 horas (80% dura 2hrs) Focalizacin Manifestaciones afasia motora, afasia wernicke, hemiplejia contralateral, hipoestesia central. ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA DX TAC Standard de oro Ventana teraputica para trombolisis 3 horas Trombolisis para EVC - 0.9mg/kg 10% en bolo y 90% en infusin para 60mins - Neuroproteccion es CITICOLINA. No nimodipino ni DFH - Antitrombtico ASA 300mg o clopidrogel

Hemorragia cerebral Parenquimatosa - 45-65 - Negros, hispanos, - Causas

68% por HTA 9% MAV 11% no se sabe 7% otros 4% angiopatia amiloidea Sitio de afeccin 48% ganglios Lenticular es el mas fz Globo plido Putamen o 23% tlamo o 15% lobar o 6% punta o 5% cerebelo o 3% ncleo caudado Sitio afectado segn etiologa HTA ganglios , tlamo y putamen Aneurisma hemorragia subaracnoidea MAVintraventricular, lobar, subaracnoidea Amiloide lobar, subcortical, mltiples Anticoagulante lobar, de gran tamao mltiples Frmacos lobar y subaracnoideo

Presentacion clinica de MAV

Hallazgo incidental Hemorragia +fz Epilepsia + fz Cefalea Tumores que provocan sangrado Glioblastoma multiforme Hipertensin intracraneal 15mm/Hg. normal 20-40mm/Hg. Moderada 40mm/Hg. Severa Presin perifrica central = TAM- PIC >60 si es < = isquemia cerebral Neuroinfeccion LCR diario 100-150ml Valores normales de LCR Leucocitos 0-5

Protenas 30-50mg/dl

Glucosa 2/3 de la sangre Tb protenas aumentadas Virales monocitos

La neuroinfeccion mas fz en Mxico es la CISTICERCOSIS

Se adquiere por alimentos contaminados con proglotides de la tenia Cisticercos lleva a teniosis Proglotide lleva a cisticercosis en cerebro y ojos El cerdo y humano son intermedios para cisticercos Signos clnicos de irritacin menngea Brudzinsky Kerning Rigidez de nuca Binda

Meningitis y encefalitis virales - Ag. Causales: herpes zoster, herpes I , enterovirus, virus de parotiditis y rubola, virus lentos o fragmentos (vacas locas) - Cuadro Fiebre leve, cefalea, convulsin, alt de conciencia, sx confusional agudo, rigidez de nuca LCR ligeramente turbio, leucos aumentados, protenas elevadas , hipoglucorraquia leve , cultivos negativos La encefalitis herptica da una masa en TAC o RM en regin temporal

Meningitis bacteriana
Acceso hematgena, osteomielitis, post qx 50% no se sabe causa Requiere TAC o RM endocarditis, directa (senos paranasales,

Hematgena neumococo (sinusitis, otitis), h. Influenzae (nios) , listeria, estafilococo Clnica: fiebre, ataque al estado general, deterioro, irritacin menngea, convulsiones, hidrocefalia. LCR Agua de roca 50000 leucos Aumento de presin de liquido >180 Protenas elevadas Tincin y cultivo + LCR en TB Celularidad aumentada Hipoglucorraquia leve 90% Neutros Hipoglucorraquia

Protenas aumentadas BAAR +.

Clnica: deterioro del estado de alerta, hidrocefalia, crisis convulsivas, parlisis de nervios, fiebre Micosis Criptococosis tinta china Neurologa Signo de babinsky lesin de la motoneruona superior (arriba de L5) Neuropata de fibras pequeas dolor neuropatica (amielinicas11) Dolor tipo urente, quemante, Neuropata de fibras grandes ataxia sensitiva (mielinizadas12) - DM con ceguera y alteracin fibras grandes pierden el equilibrio porque hay lesin a nivel de propiocepcion y visual - La neuropata diabtica es en guante y en calcetn Alodinia percepcin de dolor con estimulo no doloroso Sensibilidad vibratoria disminuida en los diabticos es un signo primario de perdida de sensibilidad neuropatica diapasn MNS Arreflexia Parlisis flcida No babinski Fasciculaciones denervacion MNI Hiperreflexia Parlisis espstica Babinski No fasciculaciones

Lesin de decorticacin extensin Lesin de descerebracin flexin Respiracin atxica herniacin tentorial PREMORTEM P. Lumbar cefalea es la complicacin mas frecuente La complicacin mas grave es la herniacin Signos con coagulo - Signo de snout tocar labio superior y px para la trompa - Signo glabelar se percute glabela y parpadea Estudio > sensible p/ hemorragia subaracnoidea PL LCR hemorrgico Signos de hidrocefalia normo tensa (sx de hakim adams) - Incontinencia urinaria
11 12

Fibras amielinicas tacto, dolor y temperatura Fiebras mielinizadas propiocepcion

Apraxia de la marcha Demencia

Sx parkinson 1. Temblor en cuenta monedas uni o bilateral inicia e manos es de reposo no de accin 2. Rigidez extrapiramidalismo Espasticidad (SNC superior - piramidalismo Fenmeno de la navaja arco de movimiento Inicia sin restricciones Medio rigidez Final flojo 3. Alteracin de reflejos posturales Marcha en pasitos chicos y rpidos Cadas inexplicables 4. Hipokinesia Disminucin de movimientos espontneos Disminucin de parpadeo 3-5 x minuto ven feo No se mueven Camina con brazos pegados Sialorrea porque no degluten - No hay alteracin de reflejos osteotendinosos - se alteran en va piramidal

Migraa con aura

4-60 minutos Aura todas reversibles Visual Sensorial Lenguaje - Signo patognomnico espectro de fortificacin - Cefalea in crescendo, kinetofobia, nausea, vomito, fotofobia y fonofobia - Tx o Ergotamina No mas de 4 mg /da ni mas de 8mg / semana No por horario Son adictivas No en embarazadas Sx de brown sequard hemiseccion medular - Una sola crisis no es epilepsia - Parlisis ipsolateral de la medula dando deterioro sensitivo y motor

Epilepsia
Incidencia 0.3-0.5%

Prevalencia 5-10% De cada 900 nios 1 va a tener epilepsia La mayora inicia antes de los 20 Tx de eleccin para crisis epilpticas ac. Valproico13 (en crisis generalizadas tnico clnicas y es el mejor para CRISIS DE AUSENCIA

Crisis parciales Carbamacepina es de eleccion La mayor parte de las recurrencias ocurre en los 1eros 3 meses despus de suspender el tratamiento - Para decir que el paciente esta bien 2-4 - Se inicia tx con MONOTERAPIA o 70% de los nios podrn suspender su tx o 60% de los adultos lo suspendern La causa mas comn de crisis epilptica en paciente epilptico ya conocido es suspensin de antiepilptico Status epilptico tiene 30% de mortandad En embarazo no se debe suspender el anticonvulsivante o El etosuccinato es el de ms riesgo teratognico (80%) o DFH 40-50% o Carbamazepina 40-50% o Ac. Valproico 5%

Sx de west Nios al nacer hipoxia o sufrimiento fetal Es de carcter Grave y tiene mal pronostico Espasmos infantiles - Crisis mioclonicas o focales - EKG focos de descarga sin sincrona - Deterioro en desarrollo psicomotor Causas tratables de demencia Deficiencia de vitamina B12 Depresin grave Hematoma subdural crnico Hipotiroidismo Siringomelia - Crecimiento del epndimo
13

Acido valproico causa aumento de peso, caida de pelo y temblor fino Dosis de 500-1000mg al dia 2v/dia

Afecta las fibras que se decusan en el epndimo provocando un dficit sensitivo sobre todo dolor. Conservando sensibilidad vibratoria y propiocepcion. gravis problema inmunolgico (anticuerpos) Prednisona Gammaglobulina intravenosa Piridostigmina Aziatropina Plasmaferesis

Miastenia - Tx o o o o o

Otorrinolaringologa

Anillo de waldeyer14 - Amgdala farngea adenoide - Amgdala palatina - Amgdala singular - C. Lateral de la pared farngea posterior - Folculos linfoides aislados Adenoiditis Sntomas - Rinorrea anterior Obstruccin nasal Respiraron oral15 - Roncadores durante el sueo Apnea Se ve solo en nios Dx Rx lateral de rinofaringe Indicaciones para adenoidectomia - Hipertrofia adenoidea que cause obstruccin de va area o alteracin persistente del sueo - Adenoiditis infecciosa recurrente - Sinusitis crnica asociada a hipertrofia de adenoides - Otitis media de repeticin, otitis media serosa asociada a la obstruccin - Rinolalia claustra - Maloclusion dental

Amigdalitis aguda
Etiologia Virus Adenovirus Influenza virus Herpes simple Epstein barr Parainfluenza Hongo candida Bacteriana EBHA pyogenes es el mas comn Neumococo Haemofilus Difteroides Estafilococo fiebre en picos

Anaerobios

Sntomas Odinofagia Dolor faringeo Dificultad para deglutir Congestin amigdalina Exudado Amigdalitis lingual o Sensacin de cuerpo extrao en faringe o Dolor faringeo o Dificultad a la deglucin Tx o Amoxicilina o Benzatinica si es profilctica para estreptococo
14 15

Son productores de celulas plasmaticas (que prod. Inmunoglobulinas) Los ninos son respiradores nasales hasta los 3-4m de vida

OMA - FR Masculino Tabaquismo Guardera Fibrosis qustica Discinecia ciliar Sx de down Incidencia > incidencia es a los 2 16

OMA recurrente lactantes y nios con 3 episodios o mas en 6 meses previos o 4 en un ao Causas - Infecciones virales - Inf. Bacterianas de nasofaringe - Adenoides reservorio de bacterias - RGE - Anatoma de trompa en nios - Adenoides - Alergias Etiologa mas fz o Nios: estreptococo neumoniae o Adultos H. Influenzae

Estadios clnicos
Hiperemica Gripal /otalgia intensa / fiebre / plenitud tica Exudacin Otalgia / hipoacusia de conducto / hipertermia generalizada / engrosamiento y abombamiento de membrana temprana Supuracin Perforacin espontnea / disminucin de otalgia / aumento de hipoacusia / otorrea serohematopurulenta Coalescencia 5% de los pacientes / Otorrea secrecion / Erosin osteoclastica del hueso / Engrosamiento de la

Resolucin Termina infeccin / Cede otorrea / Cierra Tx - 1era eleccin Amoxicilina 40mg kg/da o Alrgicos tmp/smx o eritromicina - 2da eleccin amoxicilina + clavulonato o cefaclor o ceftriaxona Otros Descongestivos oximetazolina / fenilefrina Antihistamnicos
16

Ya que la trompa de Eustaquio en nios adems de que es mas corta y esta mas horizontal

Vasoconstrictores Miringotomia Alivia la otalgia Proceso que no muestra signos de involucin espontanea o medicamentosa Complicaciones abscesos subperiostico, parlisis facial , fstula laberntica, laberintitis Otitis media serosa - Complicacin de la OMA - Es la secrecion en el espacio del odio medio pero sin sntomas de infeccin aguda - Es una causa muy fz de hipoacusia en nios - Factores predisponentes o Malformaciones craneofaciales o Paladar hendido o Alergias o Hipertrofia adenoidea o Disfuncin tubrica Cuadro clnico Asintomtico, alteracin del lenguaje, plenitud del lenguaje y tica, chasquido, egofona Tx - Amoxi + clavulonato 95% remiten en un mes - Qx solo cuando y atiene 90 das con antibx y no mejora Laringe Se divide en 3 partes Supraglotis

Glotis17

Subglotis

Sntomas sugestivos de patologa Voz susurrante parlisis vocal Fatiga vocal atrofia, paresias Ahogo parlisis, ACV Laringoespasmo reflujo Estridor parlisis Disfagia ca, parlisis Tremor parkinson, disfona, espasmdica Odinofagia granulosa

Ndulos
17

Se presentan en forma bilateral

Glotis cuerdas vocales verdaderas

En la unin del 1/3 medio con el 1/3 anterior Lesin localizada en capa superficial de laringe No irrumpen en onda de vibracin Se relaciona a mal uso y abuso vocal en insuficiencia velopalatina Tx No son qx Terapia de la voz Eliminar hbitos vocales

Quiste submucoso
Ductales Lesin superficial puede llegar a afectar la onda de vibracin Tx Terapia de la voz Higiene vocal Qx Unilaterales Se acompaan de vaso sanguneo que los nutre Etiologa traumatismos mal uso de la voz Pueden ocasionar lesin reactivo en la cuerda contralateral Afectan onda de vibracin Tx terapia de la voz y qx

Plipo
-

Granuloma
Respuesta a agresin al tejido Se asocia a trauma no se deben dejar mas de 2 semanas intubados Tos crnica Mal uso de voz Tx qx / terapia de voz

Papilomatosis laringeo
Virus de papiloma La presentacin infantil es la mas agresiva Tienden a recurrir El reflujo es un factor agravante Pueden provocar ca de laringe Tx qx y aciclovir

Estenosis subglotica
Relacionada a traumatismo La mas comn es la intubacin prolongada

Un estridor voz dbil

Sinequias vocales
Traumatismos Depende de la localizacin es el grado de disfona

Hemorragia subepitelial
Disfona de inicio abrupto Antecedente de trauma vocal A la exploracin hay hemorragia Tx: drenar el hematoma o Corregir abuso vocal

Edema de reinke
La cuerda vocal se presenta edematosa Se asocia a tabaquismo, alcoholismo e hipotiroidismo

Leucoplaquia
Lesin blanquecina Premalignas Causas reflujos, abuso de voz, tabaquismo y alcoholismo

Laringomalacia problema congnito de laringe ms frecuente en

nios

Rinosinusitis
Condicin inflamatoria que causa aumento de las secreciones y del edema de la mucosa de la nariz y los senos paranasales 50 millones de casos agudos en EUA No hay predileccin por sexo 5ta razn para prescribir antibitico (despus de otitis)

Factores predisponentes husped

Alrgicos Inmunodeficiencias Cond. Ambientales Anormalidades anatmicas Neoplasias Traumatismos

Agentes
o Aguda Estreptococos neumoniae / h. Influenzae / moraxella catharralis / anaerobios: peptococos y fusobacterias

o Crnica los mismos y veillonella, peptococos, corinebacterium / anaerobios y gram (-) mas fz Clnica - aguda se necesitan 3 de estos sntomas Dolor plenitud facial Rinorrea purulenta Obstruccin nasal Hiposmia o anosmia Edema e hiperemia de mucosa Descarga retronasal purulenta Fiebre Clnica crnica Los mismos sntomas de < intensidad Cefalea Halitosis Dolor dental Plenitud tica / otalgia Fatiga Ronca cansancio crnico Tos Dx clnico Rx o Cadwell etmoidales y maxilares o Waters frontal Tx agudo - Antibitico por 14 das (agudo) y 21 (crnico) o 1ra linea amoxicilina, tmp+smx / amoxi + clavulonato o 2da lnea levo, gati, cefuroxima, claritromicina, lorocarbef No cefalosporinas porque no cubren MORAXELLA - Descongestivos sistmicos - Mucolitico - Lavados nasales Tx crnico Descongestionante Mucolitico Esteroides Antihistamnico Estabilizador de mastocitos Inmunoterapia Lavado nasal Antibitico

Eliminar tabaco / polvo / qumicos como perfume Qx septoplastia y cauterizacin de cornetes Complicaciones - Celulitis preseptal edema y eritema del parpado - Celulitis orbitaria y absceso orbitario 85% - Meningitis Fisiopatologa de sinusitis

Inflamacin aumento de neutrofilos que lleva a edema de mucosa alteracin de funcin ciliar SINUSITIS - 7-10 DIAS CONTAMINADA o Proceso obstructivo disminuye drenaje Disminuye presin de oxigeno Sper infeccin bacteriana Reinicia inflamacin - 4-7 das - viral o alrgico - se resuelve solo

HEMATOLOGIA
Hemorragias
En uso de aspirina para qx aplazar 7 das18 En px de alto riesgo de coagulacin enoxaparina19 Tx con WARFARINA y vit K TP prolongado

Vas de coagulacin Va extrnseca (TP) VII, Va intrnseca (TPT) XII, XI, IX, VIII

Va Extrnseca

Va Intrnseca Calicreina XII xiia XI xia IX ixa Fosfolipidos VII/ Ca ++ X

F. Tisular VII viia1 Ca ++ X

aPTT

TP

Xa II iia

Fibrinogeno Prod. Degradacin Distr. Plaquetas

Fibrina Plasmina Plasminogeno

18 19

7 dias es la vida media de una plaqueta Enoxaparina heparina de bajo peso molecular

Uso racional de los componentes sanguineos Incidencia de riesgo de transfusin sangunea - Hepatitis B 1/75000 - Hepatitis C 1/872000 - HIV 1/1.4 millones de unidades - La rx mas comn es de alergia y despus fiebre Paquete globular - Es el mas usado - 350ml - En anemia crnica o hipovolemia PFC - 2do mas utilizado - Contiene factores de coagulacin - 150-180ml - Vigencia 1 Crioprecipitados - Factores VIII y fibrinogeno - 10-25ml - Vigencia de 1 Plaquetas - 3ro que mas se usa - 45-60ml - Vigencia 3-5 dias

Indicaciones para transfusin

Paquete globular - Anemia con hipoxia tisular - HB < de 7g/dl (anemia) - HB < de 7g/dl y qx con riesgo alto de sangrado Concentrado plaquetario - 10,000 con o sin sntomas - 20,000 con fiebre, infeccin y sangrado - 50,000 qx PFC - Deficiencia de factores de coagulacin - Revertir el efecto de anticoagulante oral - Transfusin masiva - Enf. Heptica mas hemorragia - Prpura trombocitopenica trombtica

Cardiologa
I

nsuficiencia cardiaca
Incapacidad del corazn y vasos sanguineos de realizar sus funciones de manera adecuada

Factores de riesgo Tabaquismo Obesidad

Sedentarismo

Hiperinsulinemia

DM

HTA mas fz asociado - Se afecta la presin diastlica final de VI

Dx: clnico y Ecocardiograma

Tx IECAS

Dato clnico mas comun Izquierda disnea Derecha edema

Estenosis de vlvula mitral

Etiologia Fiebre reumtica + fz Congnito - raro Carcinoide maligno Lupus Artritis reumtica Sx lutenbacher -- insuficiencia mitral y CIA Adquirido drogadictos, infeccioso Dimetro de espacio valvular en adulto o Normal 4-6 o Estenosis 1-2 o Estenosis severa <1 25% de px con enf valvular reumtica tienen estenosis mitral pura - 2 despus de inicio de fiebre reumtica para comenzar - DISNEA - Se asocia con FA Sntomas Disnea Endocarditis infecciosa Hemoptisis Embolismo ICC derecha

Ex fsico - S1 acentuado - Chasquido de apertura mitral o Tiempo entre 2do ruido y chasquido determina severidad e estenosis - EKG crecimiento de aurcula izq. (ensanchamiento de p) - ECOCARDIOGRAMA Estndar de oro Tx Restriccin del Lquidos diurticos Digoxina cuando se complica con FA y warfarina BB disminuye la FC Qx en estenosis mitral severa o embolismos recurrentes o Reemplazo valvular o Valvuloplastia percutanea o con baln

Estenosis artica
Congnito + fz Sntomas Disnea Dolor precordial Sincope Ortopnea

Exploracin o Pulso atenuado y retrasado o Soplo sistlico SEID o Chasquido de apertura o Disminucin del 2do tono artico o Desdoblamiento paradjico del 2do ruido Mecanismo compensatorio de hipertrofia ventricular sistlica Dx ecocardiograma eleccin Tx qx recambio valvular artico por sobrecarga

IAM
1 milln / ao 700000muertes 1ra causa de muerte en adulto

Clnica dx con 2-4 Dolor toracico grave e intolerable retroesternal con irradiacin a brazo izquierdo Inquietud Disnea Piel fra y hmeda Bradicardia o taquicardia ESV Nauseas Vomito

Elevacin de ST o IAM o Pericarditis o Aneurisma ventricular Dx EKG dx 85% Enzimas cardiacas Ez cardiacas CK Ckmb DHL AST Aparici n 0-15hrs 3-15 hrs. 24hrs 8-12hrs Presentacin 24hrs 12-24hrs 48-72hrs 24-48hrs Duracin 2dias 1-3 dias 7-14dias 2 dias

Complicaciones - Arritmias - Extrasstole ventricular es la mas fz - Insuficiencia cardiaca 2da mas fz Fase Patologa Isquemia Reversible normal Mixta Necrosis Infarto completo Compensacin Absorcin adelgazamiento - fibrosis Duracin 20-60mins 60mins 5hrs 12hrs 2 sem

Curacin Cicatrizacin y contraccin 1- 6 meses Ax de medicamentos Nitratos disminuyen pre y poscarga y tensin de la pared ventricular Nitroglicerina mejora perfusion cardiaca B-bloq 14^ disminuyen mortalidad temprana (metoprolol) Diltiazem disminuye riesgo de angina posinfarto Tx IAM - Evitar retraso - Quitar dolor opiceos nalbufina / morfina - O2 - Boqueadores de canales de calcio solo para infarto no Q - Tromboliticos - Antitromboticos - Nitratos / BB/ IECAS

Cardiopata congnita
CIV Malformacin congnita mas fz CIV perimembranosa es la mas comun o 2 fz muscular o 3 fz posterior o <5% subvalvular pulmonar PCA Toda enfermedad de corto circuito izquierdo a derecho ICC e HTP Cuando causa enf pulmonar INOPERABLE

- 2da lugar fz
2da causa de ICC prematuro + fz en ciudad de Mxico x la altura No cianozante patologas Cianozantes Tetraloga de fallot Transposicin de grandes vasos Cierra a las 48 horas de px termino Rara vez lleva a ICC En atresia pulmonar o tricuspidea PCA mantiene con vida Patologas dependientes o Atresia pulmonar

o Coartacin de la aorta o Interrupcin de la aorta Prostaglandinas mantienen conducto abierto INDOMETACINA cierra el conducto arterioso

Patologas Cianozantes (flujo izquierda a derecha

TGA Tetraloga de fallot20 hipoxemia Atresia tricuspidea Canal AV (90% sx down21 )

Causas de IC
PCA lleva a ICC por aumento de flujo no por congestin CIA amplia Coartacin de aorta Tronco comun NO tetraloga de fallot

En ICC no O2 al 100% porque es un dilatador y aumenta edema y la ICC

TGA
Causa mas comn de cianosis en recin nacido Se debe reparar de inmediato Mas fz en varones Hay discordancia VA Tiene cianosis y edema pulmonar Acidosis metablica severa EKG inespecfico Rx con silueta de huevo No tiene soplo

Sndromes isqumicos
Primer causa de muerte mundial Angina o o o o o
20

estable dolor ante esfuerzo Dolor toracico irradiado 15-30mins Cede a vasodilatadores Sntomas vegetativos Dx: EKG/ prueba de esfuerzo / holter/ gamagrama / ECO de estrs

TETRALOGIA DE FALLOT Cablagamiento de la aorta/ CIV/ estenosis infundibulo pulmonar (progresiva) / hipertrofia ventrculo derecho y PENTALOGIA CIA 21 Patologia mas comun en sx down es CIV

Dipiramida para estimular corazn y ver con angiograma cuando prueba de esfuerzo no es viable. Angina inestable dolor in crescendo, angina posinfarto o reciente inicio o Trombo que sufri ruptura o Dx EKG/ troponina T (39%) / PCR o Tx b bloqueadores / aspirina/ clopidrogel / heparina / inhibidor IIb/IIa de plaquetas y NITROGLICERINA (eleccin) Angina prinzmetal vasoespasmo

Insuficiencia aortica
Dilatacin idioptica Enf. Reumtica Trauma Aorta bivalva Endocarditis inff Inflamatorios Degeneracin HTA Tejido conjuntivo

Insuficiencia artica aguda - Evolucin rpida a ICC y shock - Endocarditis infeccin, diseccin artica, trauma Insuficiencia aortica cronica - Asintomtica por muchos aos - Evolucin insidiosa - Sx IC aparecen cuando hay cardiomegalia, dilatacin y disfuncin ventricular Dx agudo - Inicio agudo - Severamente enfermo - Taquicardia - Presin de pulso normal - Soplo artico poco audible - V. Izquierdo normal Dx crnico - S y s de ICC - 4-5 dias - Disnea de esfuerzo - Agotamiento Signo de musset oscilacin de la cabeza Pulso de carrigan pulso corto Pulso de muller pulso arrtmico

Pulso de quinke pulso lecho capilar Signo de duroziez soplo sobre la femoral Signo de hill pulsacin visible de la femoral Agudo - Cardiomegalia - Congestin pulmonar - EKG no especifico hipertrofia ventricular izq. Crnica - S1 suave - Artico S2 disminuido - S2 pulmonar - Soplo diastlico Tx Qx En la crnica cuando hay disminucin de FEV se reemplaza estando asintomtico el px IECA, vasodilatadores en los px no qx Qx se deja para lo grados III y IV o Angina de pecho o Disfuncin ventricular leve o modera

Insuficiencia mitral
o Fiebre reumtica o Calcificacin Fisiopatologa - Dao estructural y funcin - Compensacin crnica con hipertrofia ventricular - Sobrecarga de volumen - ICC Sntomas o Taquicardia o Piel fra o Disnea o Soplo diastlico en base de corazn irradiado axila o R1 disminuido o R2 desdoblamiento

Insuficiencia mitral agudo

Inicio sbito Severamente Taquicardia

Choque de punta Edema pulmonar agudo

R.C. normales

Cardiomegalia

Insuficiencia mitral cronica

Disnea Choque de punta R.C. caractersticos Cardiomegalia Dx ecocardiograma transesofagico

Tx medico
Qx Sintomticos Fraccin de eyeccin preservada Reconstruccin es preferible a sustitucin (xk toda la vida va a requerir anticoagulantes) Prequirrgico Disminuir lquidos Diurticos IECAS Digitlicos Antiagregantes plaquetarios Profilaxis antibitica

Quemaduras
Causa mas comun en nios escaldadura Causa mas comunes adultos fuego directo Mecanismos - Escaldadura - Fuego directo - Elctricos dao renal, cerebro, cristalino y cardiaco - Inhalacin - Qumico Grados de quemaduras Quemaduras de 1er grado - Abarca epidermis - Eritema y escozor - Curan espontneamente en 1 semana - Rayos solares es lamas comun Quemaduras de 2do grado Superficiales Epidermis y dermis papilar Eritema, dolor fino, Flictenas 15 dias Mas comun contacto con liquido caliente Profundas Dermis papilar y reticular Piel y grasa 2 semanas Dolor y flictenas Causa lquidos y slidos y fuego directo Quemaduras de 3er grado - Todos los planos de piel - Piel blanca / morada/ negra - No hay dolor - No hay regeneracin epitelial - Electricidad fuego directo Objetivos Evitar infeccin silvadene

Favorecer y cicatrizacin temporalmente Disminuir el dolor Mantener el funcionamiento Reducir al mnimo la cicatrizacin

Factores que quemadura

Extensin Edad

determinan
Profundidad Estado general

la

gravedad
Localizacin Causa

de

Quemaduras que requieren hospitalizacin Mano, pies, genitales y cara SPC > 15% Espesor total 5% Alteraciones mentales Edad avanzada Vas areas superiores22 Elctricas trastorno ritmo cardiaco / rin / cerebro Quemadura de vas areas superiores Flictenas en lengua y paladar Labios y vibrisas Disfuncin, ronquera, sibilancia Estridor laringeo Expectoracin con sangre 60-75% mortalidad

Fases de quemadura
1ra fase 1-5to da Shock hipovolmico nuerognico Perdida de liquido, trasudado, evaporacin y exudado 2da fase 5-15 das Reabsorcin de liquido de edema Poliuria Vigilar ICC 3ra fase a partir del 15dia Etapa de desnutricin (perdida de protenas ) Anemia crnica Cambios fisopatolgicos Liberacin de histamina Coagulacin Leucocitos

Formula de parkland 4ml x SCQ x kg HARTMAN 1ra miden 1ras 8hrs 2da mitad en 16hrs 24hrs lo anterior 24-32hrs Coloides (albumina) 0.35-0.5ml/kg/%SCQ Plasma 0.5cc/kg/%SCQ
22

Quemaduras de vias aereas superiores tiene 50% de mortalidad

>32hrs dextrosa al 5%

Objetivos del tx Buena hidratacin Diuresis 0.5-1ml/kg/hr TA sistlica 100 FC <120 Mejorar conciencia Vigilar Piel , rin, corazn y pulmon y digestivo (leo paraltico por deshidratacin )

Manejo intrahospitalario
Lquidos Alimentacin Protector de mucosa gstrica (inh H2) Analgsicos Frula adecuada Agentes tpicos - Sulfadiazina de plata silvadene - Nitrato de plata - Mafenida sulfamidan Antibitico Retrasan colonizacin / Disminuye fuga / Cicatriz temprana Cuidado de heridas Debridacion Retirar tejido necrtico Promover tejido de granulacin Remocin de escara 3-4 semanas Extirpacin injerto Autoinjerto / aloinjerto / xenoinjerto / sustituto de piel Secuelas de quemadura 1 y 2do grado deben mejorar en 3 semanas 3er grado hacen tejido de granulacin que hay que quitar y renovar Soporte ventilatorio Antibx Ag. Tpicos Silvadene Fasciotomia / escarotomia

Fracturas de mano
Tunel del carpo
Ligamento anterior del carpo y los huesos Tx: AINES / Descompresin qx La deformidad en ojal o de boutonier (se repara con tcnica de snow) o Ocasionada por lesin de la insercin central del extensor en interfalangicas proximal Lesin en la insercin distal en base de la 3ra falange dedo en martillo La fascia palmar puede desarrollar enfermedad de dupoytren o Tiene fibras longitudinales, transversales y verticales (estabilizan y protegen)

Estadios
1. Ndulo solitario en la palma con limitacin funcional 2. Articulacin se empieza a encorvar y el dedo no se puede extender en metacarpofalangica 3. Las inserciones laterales inician a traccionar el tendn haciendo que se flexione la interfalangica proximal 4. Se hiperextiende por la fuerza de la distal que no tiene que la contrarreste queda flexionada con punta extendida Cada con mano en extensin y flexin radial escafoides Cada con mano en extensin semilunar Kienbock necrosis avascular del semilunar Tx reduccin cerrada con frula por 6 semanas La fx lleva a necrosis Secuela dolor que limita prono-supinacin y presin -- requiere qx Fx de escafoides Tx frula alta 1/3 medio de brazo al pulsar por 6 semanas y frula corta por 6 semanas con codo a 90 Secuelas seudo artrosis

Panadizo infeccin en punta y pulpejo

invadiendo grasa

Paroniquia / eponiquia infeccin en partes blandas que rodean la ua Ambos requieren drenarse Signos de canaves cuando hay infeccin sinovial de los dedos 1. Flexin leve 2. Hinchazn fusiforme 3. Dolor a la extensin 4. Adormecimiento palmar dolor exquisito Lesin por mordedura de gato pastoreulla Mordida de humano aikienella / Estreptococos y anaerobios El mas fz estafiloco aureus Tx valorar debridacion de tejido necrtico y/o drenar coleccin purulenta Hospitalizar si es infeccin difusa con esquema doble o triple de antibitico. Lesin tumoral mas fz en mano es ganglion (benigno) Segn la federacin internacional de qx de la mano los defectos al nacimiento de la mano son 7 1. Falla en formacin de partes 2. Falla en diferenciacin de partes 3. Duplicacin 4. Sobrecrecimiento 5. Hipoplasia 6. Bandas alteracin en madre no del nio 7. Anomalas generalizadas Sx de poland Hipoplasia de la extremidad superior con braquiodactilias o hipoplasia de dedos. Defectos congnitos de cara - Malformacin craneofacial + fz labio paladar hendido (1/800) - 3000/5600 treacher collins Labio paladar hendido Multifactorial / gentico / rubola Tx qx Peso 3kg o 4 meses y HB de 10 - pperar antes de los 18 meses Treacher collins - Aplanamiento de frente

Hipoplasia huesos faciales malar Colobomas Implantacin baja de orejas Epicanto externo muy elevado

Suturas craneales Sutura escafocefalica sagital (en barco) - craneosinostosis Sutura coronal braquicefalia estrechamiento AP Sutura metopica crece la frente en forma de triangulo Coronal unilateral plagiocefalia Sx de apert sindactilia Sx de trouson dedos en tenaza sindactilia Fx mandibular Lefort I fractura transversal Lefort II pirmide invertida Lefort III disyuncin craneofacial

En golpe + fz fractura
24% snfisis y mentn 35% Angulo 20% rama horizontal 17% cuello condillo 5% cuerpo mandibular En Mxico cuerpo mandibular

Esquizofrenia
1% Incidencia 1.4-4.6 x 1000 Morbilidad 15-44 Varones 20-24 / Mujeres 24-35 Mortalidad 2.6 (20 < que la expectancia de vida) En etapas tempranas de la vida (10 ) mal pronostico Mujeres + protegidas y mejor pronstico vs el deterioro o A los 40 1:2 mujer o A los 0a 1:4 mujer Las mujeres tienen > remisin Comorbilidad o Enf. Fsicas (DM/HAS) o Epilepsia

Factores de riesgo multifactorial

Familiar 10% familia de 1er grado o 48% c/2 familiares o 2 padres esquizofrnicos 75% posibilidad 1% poblacin Complicaciones perinatales Bajo peso al nacer /prematuridad Reanimacion al nacer Incompatibilidad RH Riesgo de hipoxia Anomalias del desarrollo temprano Hipotermia al nacer Retraso psicomotor Dficit de atencin

Trastornos 1. Ideas delirantes Carcter enigmtico (extrao bizarro) Reflejo diafragmtico en la exposicin de la realidad Delirioverosmil, fcil sucede, pasa desapercibido el px porque solo esta en el pensamiento (dif c/esquizofrenia ) Son los que pasan a la realidad lo que piensan

Dicen cambian idea delirante tiene fases lucidas y no lucidas (generalmente por estrs) Toma una conclusin nada fiable de una percepcin normal

2. Alucinaciones Prevalecen las auditivas Or voces habladas en 2da y 3ra persona23 Alucinaciones visuales son las menos comunes Alucinaciones somticas son malinterpretadas como delirio
Sntomas de primer rango de schneider - Auditivas o Voces que comentan o Voces que discuten o pelean o Pensamientos audibles - Perdida de o Insercion de pensamientos o Robo de pensamientos o Difusin de pensamientos o Voluntad alterada (alguien controla) o Actos influidos (alguien mas) o Sentimientos influidos o Pasividad o Percepcin delirante

3. Trastornos en forma y flujo de pensamientos Difcil de entender Perdida de asociaciones entre palabras incoherencia Aspecto de la prdida de asociacin Descarrilado se alejan de la conversacin Tangencidad contestan lo que no se pregunta Incoherencia Perdida del objeto no llega a conclusin Metonimias palabras estrofadas Neologismos inventa palabras Dficit cognitivo Trastornos afectivos Trastornos motores Alteraciones sutiles Flexibilidad parecida ala cera Ecopraxia imitar las acciones
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olfatorias y visuales son trastornos organico tumor

4. Perdida de atencin Excitacin psicomotriz Trastorno formal del pensamiento Afecto restringido - Respuesta disminuida a aspectos emocionales - Disminuye inflexin vocal - Disminuye expresin facial Sntomas negativos o Pobreza del lenguaje o Afecto restringido - No actan los neurolpticos - Los nuevos neurolpticos protegen el deterioro cognitivo Dx I. II. Hipereactividad de receptores dopaminergicos Lesiones neurolgicos

Personalidades premorbidas /esquizoide

Pobre emocional y social Aislado Comportamiento excntrico Psicosis esquizofrnico sntomas esquizoide x <6m y >1m Dx de esquizofrenia sntomas >6m

Sntomas 1o+ Ideas delirantes Voces que comentan 2o+ Ideas delirantes Lenguaje desorganizado Sntomas (-) Catatonico Subtipos Paranoide - Alucinaciones, ausencia de trastornos del pensamiento y catatonico , sntomas negativos Desorganizado / hebefrenico - Habla desorganizada Catatonico - 2 sntomas de inactividad motora

- Negatividad - Ecolalia - Ecopraxia Indiferenciado Residual - No hay sntomas caractersticos pero tiene 2 en forma atenuada

Dx diferencial - Esquizoide - Trastorno delirante paranoide no tiene deterioro de personalidad - Trastornos afectivos - Enf. Orgnicas - Psicosis Psicofarma Fenotiacinas cloropromacina, levopromacina, flufenacina, tiorida, perfina Benzaminas tiapirida, sulpirida Benzisuccacidas risperideno (neurolptico + potente, > potencia antipsicotico Tiaxantinas zuclopentixol, flubenixol. Diadenzodiacepinas clozapina, olanzepina (riesgo de DM2, obesidad) Dibenzotropinaclotipina, quetiopina Difenilbutilpicidinas pimocide Neurolpticos clsicos (haloperidol) Tranquilizantes Sistemas dopaminergicos Ef. 2dos extrapiramidades nigris estriado Ef. En sntomas positivos 60-70-% No previenen deterioro cognitivo No eficaces en sntomas negativos Neurolpticos atpicos Muy sup. En sintomas negativos Igual de efectivos en sx positivos 1ra en eleccin en cuadros agudos Menos efectos secundarios Efectos adversos Anticolinergicos Visin borrosa Retencin urinaria

Sequedad deboca Estreimiento

Bloqueo alfa2 hipotensin Dopaminrgico Extrapiramidales (bloqueo D2 ) Parkinsonismo Discinecia tarda Efectos de los atpicos Bloqueo D2 y SHT No causan hiperprolactinemia Tx

Distonias Acatisia

Agudas mixtas aumento de efecto dopa y disminuyen serotonina

- Risperidona - Olanzepina Mantenimiento (aumento de serotonina y baja dopa) Olanzepina Risperidona Clozepina Haloperidol (> efectivo)

Antidepresivos
Heterocclicos Tricclicos I imipramina, amitriptilina, doxepina Tricclicos II amozepina Tetraciclicos mionserna Biciclicos IMAO Irreversibles - Fenelone - Nialamida - Tranilapramina Reversibles - Modobemida Altamente txicos Alto costo Vigilar hgado Atpicos Inhibidores de ISRS Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina Reboxetina Inhibidores selectivos de recapturar de serotonina y noradrenalina Venlafexina Duloxetina Otros Nefazedin Mirtezepina

Indicaciones Ansiedad Angustia y fobia severa Insomnio TBP trastorno limite de personalidad Sx de privacin de alcohol

Ansiedad depresin TOC Depresin Acatisia

No triciclicos en alteraciones del corazn

Fobia social clonazepam es el indicado

Trastornos somatomorfos
Expresin alternativa de trastorno emocional Interaccin de variables fsico/patolgico/psicosocial No es simulador Alta comorbilidad psiquitrica Somatizacin incapacidad para expresar un malestar emocional - Son un lenguaje alterno - Incidencia 1-2% - Mujer 2:1 hombre - Tx: IRSS paroxetina es el mejor - Los trastornos somatomorfos estn asociados principalmente a trastornos de ansiedad Trastorno hipocondraco conviccin de tener una enfermedad - Incapacidad funcional y negacin de aceptar las explicaciones medicas - 5% prevalencia Sx doloroso factores psicolgicos son muy importantes en el inicio y mantenimiento de la dolor - Fibromialgias /sx colon irritable/ sx fatiga crnica - Tx : remarcar que los sntomas son reales y habituales o Proporcionar una explicacin a los pacientes o Ayuda psicolgica - El sx de dolor esta relacionado con depresin y ansiedad Farmacodependencia y alcoholismo Benzodiazepinas indicadas en ansiedad, espasmos musculares, convulsiones y tx sntomas agudos de supresin de alcohol Las anfetaminas, cocana, metilfenidato son estimulantes - [ ] en sangre de 100-199mg/dl de alcohol hay alteracin mental notable, incoordinacin y ataxia - [ ] > 400 coma

Con sustancias psicoactivas24 se pueden originar psicosis como efecto secundario,

Intoxicacin de sustancias
Tolerancia necesidad de consumir mayor dosis de una sustancia para experimentar el mismo efecto Sx abstinencia por herona nauseas, vomito, dolor muscular, rinorrea, midriasis, piloereccion Sx abstinencia de cocana ansiedad de alto deseo por la sustancia Sx de intox por cocana taquicardia, hipervigilismo, estados paranoides Sx de intoxicacin por inhalantes vasodialatacion, cefalea, cansancio Principal neurotransmisor implicado en la dependencia a la nicotina es la dopamina

Ansiedad
En las crisis de angustia se debe considerar arritmias cardiacas, tirotoxicosis y desequilibrio hidroelectroltico Teora biolgica de la angustia - teora de las catecolaminas postura una descarga masiva del sistema nervioso b-adrenrgico - La agorafobia es un termino que abarca mltiples fobias - Tx farmacolgico son los IRSS de 1ra eleccion - Fobiatienen conductas de evitacin lorazepam y diazepam25 - TOC por higiene son los mas comunes o Siguen los de contexto sexual o Tx : ISRSS y psicoterapia Trastornos por estrs postraumtico - Aparezca 2 semanas despus del evento. - Hipervigilancia, insomnio, ira y sobresalto son sntomas clave del dx - Tiene flash back Tx para crisis de angustia en urgencia benzodiazepinas de accin corta + IRSS (tardan 15 dias en hacer efecto)

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inhalatnes, anfetaminas, sedantes hipnoticos y marihuana. Lorazepam y diazepam son las benzodiazepinas de vida media mas larga