FICHE D’INSCRIPTION - Milieu scolaire

- ÉCRITURE LISIBLE SVP! -

Identification

Prénom : __Zachary__________________________________ Nom : ____Lemyre______________________

Date de naissance : _2004_ /_03_ /_15_ Âge : ______

Année / mois / jour
Adresse : ____________413 rue Bernard_________________ Appartement : ______

Ville : _________Saint-Eustache_______ Code Postal : __J7R4R1 ______

Tél. principal : ______450-473-0605__________ Tél. secondaire : ______514-966_________

❑ Mobile X Domicile ❑ Travail
Messenger : __________________________________
Langues
Langue maternelle
Français X Anglais  ❑ Autre : ___________
❑ Mobile X Domicile ❑ Travail ❑ Autre
Courriel :
________Zaclemyre@gmail.com__________
Langue de correspondance
Français X Anglais  ❑ Autre : _________________

Autre langue connue : __________________ Fonctionnel ❑ Courant ❑ Maîtrisé ❑

Occupation 
Que fais-tu PRÉSENTEMENT ?
X Études à temps plein ❑ Études à temps partiel
❑ Emploi à temps plein ❑ Emploi à temps partiel

Scolarité
Quelle est la dernière année complétée ? Coche et encercle l’année académique
❑ Préscolaire ① ② ③ ④ ⑤ ⑥

X Secondaire général ① ② ③ ④ ⑤ DES TDG TENS/AENS

❑ Formation secondaire ○ ADULTES ○ FMS ○ CFER ○ FISA ○ FGA Nombre d’années complétées : ________

❑ Formation préparatoire au travail (FPT) ① ② ③

❑ Secondaire professionnel DEP ASP AFP AEP

Domaine : _______________________________________________

Source de référence
Comment as-tu entendu parler de nous ? (COCHE UNE CASE SEULEMENT)

❑ Établissement scolaire (enseignant, TES, directeur, etc.)

❑ Amis / Famille / Connaissance
❑ Centre jeunesse
❑ Santé et services sociaux (CISSS)
X Publicité (Internet, Facebook, Instagram, etc.))
❑ Autre : _______________________

CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉ

° Le Carrefour jeunesse-emploi de la MRC Deux-Montagnes (CJEDM) met à contribution, dans le cadre de la démarche proposée, une
équipe d’intervenants et de professionnels qui pourraient intervenir à différents moments dans mon dossier ou au cours de ma
démarche. Ces personnes sont toutes, sans exception, assujetties au secret professionnel.
° Il est entendu que la divulgation de tout renseignement confidentiel que je communiquerai au CJEDM ne pourra être faite que dans le
cadre de ma démarche et sera limité aux renseignements nécessaires pour chacun des professionnels.
° Je comprends que les démarches que je ferai et les renseignements que je donnerai seront consignés à mon dossier et que je pourrai en
tout temps le consulter, après en avoir fait la demande au professionnel qui s’occupe de mon dossier.
 ° Ce consentement prendra fin avec la conclusion de ma démarche et je pourrai, en tout temps, retirer ce consentement si je le désire,
après discussion avec les intervenants impliqués.
° Je déclare que les informations fournies sur cette fiche d’inscription sont véridiques et j’atteste que j’ai lu et compris les consignes
relatives au consentement libre et éclairé.

Signature du client : _________Zachary Lemyre_____________ Date : _________4 février 2021_______

Signature de l’employé(e) du CJEDM : ______________________________ Date : _____________________