IMUNOLOGIA DA REPRODUO

RICARDO BARINI EGLE COUTO JOANNE Y. H. KWAK-KIM ALAN E. BEER

As tentativas de se explicar o enigma da sobrevivncia fetal so to antigas quanto a prpria imunogentica (Billingham, 1964). Medawar (1953) foi quem primeiro se interessou pelo enigma imunolgico central da gravidez, e props quatro hipteses para justificar a no rejeio do feto pelo organismo materno: 1. feto, sendo imunologicamente neutro 2. tero, como um local imunologicamente privilegiado 3. a placenta, como uma barreira neutra separando a me e o feto 4. estado de imunossupresso fisiolgica da gestante (Medawar, 1953). Se no passado a placenta foi encarada como barreira imunossupressiva e inerte entre a circulao materna e fetal (Chaouat & cols., 1983), hoje est claro que h resposta imunolgica materna especfica durante a gravidez, que pode ser medida e que esta resposta facilita a sobrevivncia fetal (Beer, 1988).

I. Intoduo

A Imunologia da Reproduo tornou-se uma disciplina madura a partir do seu nascimento no campo da Imunologia dos transplantes. Os investigadores partiam da premissa de que o feto era um transplante e se submetia s leis de rejeio ou

compatibilidade. Hoje mtodos de investigao imunolgica mais sofisticados tem sido aplicados para definir mais claramente os mecanismos de imunorregulao em uma gravidez normal, uma gravidez que termina em aborto e em falhas de implantao em pacientes com infertilidade idioptica em ciclos de fertilizao in vitro. Est claro que as clulas embrionrias q ue se fixam ao tero e eventualmente formam a placenta iniciam uma atividade que estimula uma resposta supressiva Th 2. (Figure 1). A compatibilidade HLA DQ A1 entre a me e o feto resulta na destruio do embrio em estgios precoces da gravidez102. Nesta circunstncia a compatibilidade parece semear respostas auto-imune celular e humoral que se torna mais agressiva quanto maior o nmero de falhas gestacionais que a mulher apresenta. As figuras 1 e 2 apresentam de maneira simplificada como o trofoblasto seleciona a resposta que o protege em relao quela que resulta em atividade citotxica e o elimina.

Conceitos Chave

O Sistema Imune e o Trofoblasto. 1. O trofoblasto expressa um antgeno polimrfico do MHC, o HLA-G 100 e outros antgenos da Classe I; estes determinam e coordenam muitas funes imunnolgicas que incluem supresso imunolgica e produo de citocinas e fatores de crescimento. Isto torna a placenta um rgo privilegiado, resistente ao ataque linfocitrio, anticorpos citotxicos e complexos antgeno anticorpo na maioria das situaes. 2. O trofoblasto forma uma barreira fsica para a maioria dos efetores imunolgicos, exceto as imunoglobulinas IgG. Estes anticorpos se ligam aos receptores Fc placentrios e so transportados para o feto desde dos estgios mais precoces da gestao. 3. O trofoblasto sinaliza e recruta a migrao de uma famlia de linfcitos para a decdua uterina, o que resulta em uma gama de funes de suporte de

crescimento. Tambm atua estimulando linfcitos capazes de liberar fatores de supresso que diminuem a atividade citotxica dos linfcitos. 4. O trofoblasto produz hormnios esterides, proticos e uma variedade de protenas com ao apoptoica, anti-inflamatria e imunossupressora, que regulam a expreso gnica das clulas trofobalsticas e uterinas. 5. O trofoblasto induz a produo no organismo materno de anticorpos capazes dirigir a atividade imunolgica materna contra aloantgenos paternos. Estes anticorpos suprimem as clulas NK citotxicas atravs dos receptores Fab para atividade inibitria (Killing Inhibitory Receptor KIR) ou para a atividade de estmulo (Killing Activating Repector KAR) 6. O trofoblasto tambm atua como um imunoabsorvente, fixando anticorpos supressores e estabelece uma camuflagem imunolgica bloqueando o eixo eferente do arco reflexo imunolgico. 7. Nas mulheres que abortam sucessivamente, em casais com infertilidade sem causa aparente e em casais com falhas repetidas em programas de fertilizao in viro, as caractersticas crticas para a imunoprote o do trofoblasto no se estabelecem completamente e tem incio processos imunolgicos auto e aloimunes. Como resultado no permitido ao trofoblasto que se desenvolva e se estabelea no ambiente materno pela durao da gravidez.

II Compartimentos e tipos de clulas na placenta

O entendimento da imunologia da gravidez requer uma familiaridade com a estrutura da placenta e seu componentes celulares. (fig. 3) . H vrios tipos de clulas trofoblsticas que desencadeiam uma homeostase imunolgica ou uma patologia imune com a mulher. O primeiro o sinciciotrofoblasto . Ele se desenvolve a partir do citotrofoblasto (clulas mais primordiais) por agregao e ento fuso celular em um sinccio. O mesmo processo ocorre quando mioblastos cardacos se

fundem para formar o msculo cardaco. 15,103,113,112. A fuso celular envolve molculas de adeso, os fosfolpides. 1 O sinccio trofoblasto a membrana diretamente exposta ao sangue materno e seus efetores imunolgicos. Esta membrana envolve o feto completamente e funciona como uma membrana biolgica de dilise envolvida em trocas bidirecionais de todas as molculas entrando ou deixando a circulao fetal. Sua superfcie de contato enorme, aproximadamente de 25 metros quadrados. Este tecido no somente capaz de auto-regenerao como deve alcanar o status imunolgico de camuflagem e proteo fetal dos agentes, dos mecanismos citotxicos e efetores auto-imunes maternos.

Outras clulas e tipos de tecidos na placenta incluem : 1) o citotrofoblasto que se agrupa em forma de colunas e ancora a placenta decdua e que so pores terminais das vilosidades corinicas. 2) o citotrofoblasto extraviloso, que migra e reside no tecido uterino materno. Este trofoblasto invasor expressa HLA-G 94 . 3) o trofoblasto endovascular que promove eroso e altera a estrutura das arterolas que nutrem a placenta; este trofoblasto tambm exibe o HLA-G 69,18 e transformam estes vasos em aneurismas sem contratilidade, substituindo-lhes as camadas ntima e mdia. O linfcitos grandes e granulares (LGLs) encontrados nesta rea sintetizam xido nitroso (NO) potente vasodilatador que promove o relaxamento do tecido muscular liso.60 4) o trofoblasto amniocorinico, presente em toda a rea circundante fetal que forma o anmiocrion; 22 estas clulas servem para aderir a membrana amnitica decdua uterina.

A decdua um tecido materno que se presta a diversas funes biolgicas nutritivas, estruturais e imunolgicas tanto quanto o prprio trofoblasto. A decdua, assim como o epitlio do estroma do timo ou da medula ssea um local de migrao, desenvolvimento e formao funcional de grupo e subgrupos de linfcitos e clulas NK (natural killer). Como no timo, muitas clulas imigrantes so induzidas a um processo de apoptose, isto morte celular programada. Estes linfcitos se prestam a funes imunossupressivas, estmulo de crescimento, removedoras de

debris, processamento de antgenos e funes de clulas NK. No stio de implantao, os linfcitos se tornam escassos (86) e ao contrrio de outras clulas malignas ou prximas a clulas trofoblstica potencialmente malignas, raramente entram nos canais linfticos, uma caracterstica no muito bem compreendida at o momento. Clulas dendrticas tambm so encontradas no estroma viloso da placenta. 49 Estas clulas funcionam para apresentar antgenos para as clulas TCD-4 +. Estas clulas apresentam tambm os alelos HLA classe II DQ alfa. Quando os alelos DQ alfa da mulher e do feto so os mesmos, uma resposta auto-imune se inicia na placenta e tanto a me como o feto sofrem. 98 Finalmente, mbolos trofoblsticos so liberados na circulao materna desde estgios precoces da gravidez. 2 O trofoblasto endovascular se aloja nos capilares pulmonares e a permanecem no decorrer da gravidez at que sejam submetidos a digesto enzimtica ou outro processo de dissoluo. As reaes imunolgicas para estes mbolos pulmonares, bem como o perfil antignico de sua superfcie celular so completamente desconhecidos. III. Caractersticas e funes das clulas linfticas na decdua materna.

As clulas linfides encontradas na decdua maternas nos estgios precoces da gravidez so compostas de clulas NK CD-56+ (80%); clulas T CD3+ (10%) e macrfagos CD 14+ (10%). 73 Estes leuccitos se acumulam no stio de implantao em grande nmero e densidade. Seu papel importante em direcionar uma resposta citotxica Th-1 ou uma resposta supressiva Th-2 e determinante de crescimento dirigida placenta. 25

Clulas Natural Killer (NK)

A principal populao de linfcitos encontrados na decdua humana so clulas tipo-NK com um fentipo distinto, CD56 brilhante CD16- CD3- . Possuem uma morfologia diferente dos LGLs.51,72,76 Ao contrrio das clulas NK CD56+ encontradas no sangue perifrico, as clulas da decdua no aprestam receptores Fc III (CD16) e no apresentam nveis significativos tanto de receptores FcR tipo I (CD64) como FcR tipo II (CDw32). 31 Quase todas as clulas da decdua CD56+ LGLs expressam o antgeno tardio 1 (VLA-1, CD49a) enquanto que quase nenhuma das clulas NK CD56+ do sangue perifrico o apresentam.
45

Os linfcitos

granulares grandes (LGLs) so particularmente abundantes no incio da gestao e no local do stio de implantao. Sua associao com duas molculas da classe I do HLA, HLA-G e HLA-C, na superfcie do trofoblasto extraviloso est bem documentada. H considervel evidncia para documentar a comunicao do HLAG com estas clulas NK no momento da implantao. 71 De fato, essas clulas parecem acompanhar o trofoblasto invasor. Est claro que em mulheres com aborto recorrente e em mulheres com falhas repetidas em fetilizao in vitro e transferncia de embrio (FIVETE) que o trofoblasto e mesmo a decdua se comportam como alvos citotxicos de clulas NK locais. A gravidez falha repetidamente nestas mulheres e a terapia imunolgica melhora significativamente o resultado reprodutivo.
7,81

Ensaios funcionais indicam que os LGLs diferem fundamentalmente tanto dos linfcitos do sangue perifrico e mesmo das NK clssicos circulantes. 76 As clulas trofoblsticas so resistentes lise de clulas NK tanto provenientes de sangue perifrico como da decdua. Contudo, as clulas NK extradas da decdua por desagregao enzimtica, apresentam citotoxicidade contra as clulas da linhagem K562 NK-sensveis.70 As clulas NK da decdua apresentam atividade ltica reduzida quando comparadas com clulas NK autlogas do sangue perifrico, mas esta diferena em citotoxicidade abolida por culturas de curta durao. Quando as clulas NK da decdua so ativadas pela interleucina 2 (IL -2) elas so capazes de lesar o trofoblasto. 43,19,51 Questiona-se se a IL -2 essencial para a maturao e

activao das clulas NK, com capacidade potencial de agredir a placenta. Tem sido relatado que a IL -2 no essencial para a maturao da clulas NK uterinas ou para o desenvolvimento normal da placenta, ainda que as clulas NK uterinas apresentem mRNA para IL-2R.36

Recentemente foi relatada a expresso de receptores inibidores/ativadores da clulas NK (KIR/KAR) e os receptores CD94 nas clulas NK da decdua.75 Especula-se se a expresso dos antgenos HLA-I, HLA-G e HLA-C por estas clulas trofoblsticas possam permitir que as clulas NK da decdua maternas reconheam e respondam s clulas trofoblsticas fetais por activao dos receptores KIR ou KAR. O reconhecimento do HLA-G/HLA-C pelos KIR/KAR e CD94 podem fornecer os mecanismos pelos quais s clulas NK da decdua controlam a migrao trofoblstica. 74 Portanto a interao maternofetal e, por conseguinte o sucesso reprodutivo, pode depender de um sistema de reconhecimento aloimune das clulas NK. 72

As clulas NK da decdua esto sempre em associao prxima com as clulas trofoblsticas que invadem o tero. Tem sido relatado que membrana citoplasmtica do sinccio trofoblasto inibe a atividade citoltica dos linfcitos citotxicos T (CTL) e clulas NK contra suas clulas alvo. 37,38 A expresso antignica das molculas no clssica HLA-1 tambm se correlacionam com a resistncia s clulas NK na mesma maneira uma molcula clssica HLA classe I. Clulas transfectadas HLA-G e HLA-A2 utilizando clulas LCL 721.221 HLA-nulas so resistentes aos efetores NK isolados da decdua ou do sangue perifrico.
30

Pouca importncia se deu aos achados de que os peptdeos HLA-G funcionam como molculas de adeso para os LGL CD8+ que tenham migrado para a decdua uterina no perodo pr-implantao. 111 Desta maneira o trofoblasto pode selecionar um exrcito de clulas supressoras que o acompanham e que fazem uma interface que interage com o hospedeiro materno. Alm disso, linhagens de linfcitos granulares CD3-CD8+ CD56++ so um subtipo de clulas CD3-CD56++ mais

inertes no que diz respeito produo de citocinas. Linhagens de linfcitos granulares deciduais CD3-CD8- produzem quantidades muito mais significativas de TNF-, GM-CSF, e IFN-, em contraste com clulas CD3-CD8+ que produzem pouco ou quase nada destas interleucinas.64 Parece que os leuccitos granulares deciduais CD3-CD8+CD56+ podem se ligar ao trofoblasto pelo HLA-G. Porm estas clulas so inertes e produzem poucas citocinas Th1 relacionadas. Acrescente-se que o trofoblasto expressa receptores de baixa afinidade para estes citocinas Th1 relacionadas. Como consequncia uma resposta Th2 preferida no stio de implantao. As clulas NK deciduais CD56+CD16- expressam mRNA para CSF-1, TNF-, IFN-, TGF-1, e LIF.65 Estas clulas deciduais NK CD56+ , mas no as CD56- , secretam fator transformador de crescimento (TGF)-2 que suprime a gerao de clulas citotxicas.31 As clulas NK deciduais produzem CSF-1 que promove a diferenciao e crescimento das clulas trofoblsticas. 40 Quantidades apreciveis de GM-CSF so produzidas no primeiro trimestre na decdua materna e um componente significativo desta secreo advm LGLs deciduais. A Produo de GM-CSF pelos LGLs na decdua consideravelmente maior do que aquela de linfcitos frescos isolados em sangue perifrico. A secreo de GM-CSF pelos LGLs deciduais incrementada por co-cultura com clulas deciduais estromais e pode ser aumentada de modo dose dependente com interleucina 1 (IL1) e interleucina 2 (IL2). O GM-CSF dos linfcitos uterinos e do trofoblasto mesmo, podem influenciar o crescimento e desenvolvimento placentrio de maneira parcrina ou apcrina. 65

Uma gravidez que tem sucesso representa um estado relativamente imunocomprometido. 48 A aceitao do algrafo fetal se deve em parte supresso da citotoxicidade celular. A atividade NK perifrica significativamente menor em mulheres primparas que em mulheres no grvidas.53,48 No incio da gestao o nvel das clulas NK CD56+ do sangue perifrico est significativamente diminudo quando comparado com mulheres no grvidas.80 A capacidade de ligao das

clulas efetoras permanece inalterada at a dcima sexta semana de amenorria, mas se observa que decresce significativamente o potencial ltico ps-ligao aos receptores, que concomitante reduo da citotoxicidade88,87 A atividade absoluta das clulas NK decresce no terceiro trimestre em comparao com a atividade em controles no grvidos normais e volta a crescer no puerprio. 52

Estudos com clulas NK de sangue perifrico em mulheres com aborto recorrente ou em falhas sucessivas em programas de fertilizao assistida documentam que mulheres que compartilham alelos HLA DQ A1 com seus maridos apresentam um aumento no nmero bem como na atividade das clulas CD56+ no sangue perifrico.82 Estas clulas no so suprimidas da mesma maneira que em mulheres com gestaes normais. A supresso de sua atividade citotxica e do seu nmero antes de um ciclo concepcional planejado e durante as dez primeiras semanas de gravidez melhora dramaticamente o resultado reprodutivo. 6

Clulas T

A maioria das clulas CD45+ que se encontram na decdua se localizam nos grandes grupamentos de clulas linfides (LCC), prximo s glndulas endometriais ou como linfcitos intraepiteliais (IEL) no epitlio glandular. A maior populao de clulas nos LCC so clulas CD56+T CR- + , clulas CD56+, clulas TCR+CD4+, e clulas TCR- +CD8+. A clulas T derivadas do endomtrio e da decdua so diferentes daquelas derivadas do sangue perifrico. Tanto no endomtrio como na decdua mais clulas expressam marcadores de ativao (CD45RO, Kp43, CD69, CD71, antgenos CD38 e/ou HML-1) a antgenos MHC classe II (HLA-DR, HLA-DP e/ou HLA-DQ) que aquelas encontradas no sangue perifrico. 96,45,54 Os LCC so centros de reatividade imunolgica onde as clulas T e NK so ativadas. 96

As clulas T so ativadas regionalmente como resultado da estimulao antignica fetal. Ainda que a compatibilidade HLA DQ entre a me e o feto se associe com estimulao citotxica, os antgenos HLA DQ A no esto presentes no trofoblasto na implantao. Para estabelecer tolerncia fetal, o endomtrio mantm a proporo de linfcitos T CD8+ e a relao CD4:CD8. Quando esta proporo se rompe, a gravidez sofre em consequncia de ativao auto-imune, provocando perdas gestacionais recorrentes. Em mulheres com aborto recorrente a

porcentagem de linfcito T CD8+ endometrial est signifivativamente reduzida e a relao CD4:CD8 aumentada. 85 A anlise do DNA de gestaes abortadas revelam uma significante proporo de compatibilidade HLA DQ A1 quando comparadas com gestaes que evoluram para termo. 101

O marcador de diferenciao do linfcito CD8 atua como co-receptor para o receptor das clulas T (TCR) no reconhecimento de peptdeos apresentados pelas molculas do MHC classe I HLA G. O homodmero CD8 / se liga s molculas clssicas do MHC I. Uma clula que apresente CD8 tambm pode se fixar ao trofobalsto HLA-G+ . Dentre as funes do CD8 no complexo TCR, considera-se que possam atuar como sinalisador para o sistema imune atravs da associao do CD8 com a protena tirosinoquinase p56lck e pela aderncia s molculas do MHC classe I pelo domnio 3.111 Uma vez que as clulas T CD3+ intradeciduais expressam tanto TCR / como /, e que o nvel de expresso do complexo CD3/TCR suprimido na gravidez normal, (23) parece que o homodmero CD8 / no o local de ligao para o HLA-G.

As subpopulaes de clulas T no sangue perifrico se modificam na gravidez e no puerprio. Desde o primeiro trimestre e ao longo da gestao, as contagens absolutas de clulas T (CD3) e dos subgrupos de clulas T (CD4, CD8) diminuem. H tambm uma reduo na contagem absoluta de linfcitos e uma reduo na porcentagem de clulas T helper-indutoras (CD4) no decorrer do primeiro trimestre. As porcentagens e contagens absolutas de cluals T (CD3)

aumentam transitoriamente no ps parto. Estas mudanas nas subpopulaes de linfcitos podem indicar uma supresso imunolgica na gravidez e uma elevao o perodo ps parto. 63

Quando as subpopulaes de clulas T so estudadas, identificam-se aumento das clulas T helper/supressoras (CD4+CD45RA+) e das clulas T suppressoras/efetoras (CD8+S6F1), enquanto que as clulas T helper/indutors (CD4+CD29+), clulas T helper/memria (CD4+CD45RO+), clulas killer/efectoras T cells (CD8+S6F1+), e clulas NK (CD56+) esto diminudas. O nmero de linfcitos ativados, expressando receptores IL-2 (CD25+) e clulas T que expressam HLA-DR (HLA-DR+CD3+) esto diminudas. 93 A proliferao linfcitria tambm diminuda por soro autlogo com concanavalin A (ConA), fitohemaglutinina (PHA), ou IL-2, mediados pela atividade supressora da PGE2 na gravidez. 93

Porm, ainda na mulher que esteja presente um estado de supresso imunolgica na gravidez, evidencia-se uma resposta dinmica das clulas T antgeno-especfica. Um grande nmero de clones expandidos distintos de clulas T so claramente detecta dos na nona semana ps concepo e alcanam seu mximo no segundo trimestre. Depois da 30 semana de gravidez quase todos os clones expandidos de clulas T desaparecem e antes do parto o grau de clonalidade volta aos nveis normais.55 Outros estudos que analisam clulas T deciduais mostam a mesma ativao celular. Estes achados sugerem um papel do sistema imune para o crescimento trofoblstico e desenvolvimento placentreo. 45

As clulas materna T reconhecem os antgenos fetais. Esta resposta T antgeno-especfica para os antgenos paternos herdados resulta na proliferao e acmulo de certos clones de clulas T e durante a gravidez, os linfcitos T citotxicos so estimulados in vivo por anticorpos anti HLA paternos. So detecdadas respostas espontneas citotxicas contra antgenos paternos (herdados e noherdados), sem que haja produo de anticorpos. Em contraste, frequentemente os

antgenos paternos herdados que induzem a produo de anticorpos anti-HLA especficos na mulher, do incio produo de precursores de linfcitos T citotxicos, quando comparados com as respostas dirigidas a antgenos de indivduo no aparentado. 14 Estes estados imunolgicos foram comparados em crianas que haviam recebido um rim da me versus um rim do pai. No houve diferena significativa na sobrevincia dos algrafos renais, exceto se a mulher amamentasse a criana, isto , houve menor incidncia de rejeio e maior tempo de sobrevivncia do rim materno transplantado em crianas amamentadas quando comparadas s receptoras de rins paternos. 20

Macrfagos

O tero contm um grande nmero de macrfagos no endomtrio e no miomtrio.59 Os hormnios ovarianos regulam suas concentraes e os macrfagos expressam receptores para estrgeno. 95 As clulas epiteliais e estromais endometriais respondem aos hormnios esterides. Os fatores de crescimento uterinos estimulados pelo estrgeno atraem os macrfagos para a.61 Bulmer demonstrou que h um aumento de 45% dos macrfagos na regio funcional prximo regio de implantao, comparando-se a fase proliferativa e a fase secretora inicial do ciclo menstrual humano. 17

Aps a implantao os macrfagos aumantam em nmero e se redistribuem em compartimentos especficos no tero 17 e os fatores que contribuem para sua quimiotaxia: 1) a resposta inflamatria induzidas pela unio de invaso do epitlio uterino pelo blastocisto; 2) os nveis elevados de hormnios esterids femininos e 3) o aumento da concentrao de pptides hormonalmente estimulados, tais como CSF-1, GM-CSF, TNF- e IL-6.61

Os linfcitos deciduais produzem fatores estimuladores do crescimento de colonias de macrfagos-granulcitos espontaneamente e aps estmulo antignico paterno, enquanto os leuccitos perifricos no o fazem.41 Ainda que GM-CSF ou CSF-1 tenham atividade quimioativada no so essenciais para o processo pelo qual os macrfagos so atrados para o local de implantao. 105 e se distribuem igualmente pelo endomtrio durante o perodo pr-implantao. A seguir, com a implantao, os macrfagos so redistribudos pela decdua secundria, distante do local de implantao, conforme observado em camundongos. 16 Os linfcitos deciduais associados s membranas fetais so uniformemente positivos para os antgenos HLA classe II em todos os estgios da gravidez. 89 Os macrfagos expressam baixos nveis da protena e de m-RNA HLA-G. O INF- eleva seletivamente a expresso destes gens HLA classe Ib em relao ao HLA classe Ia. Isto pode influnciar o repertrio de peptdeos apresentados mullher na embirognese e na fase de implantao. 119 A ativao dos macrfagos se inicia por inflamao resultante da destruio tecidual e da INF-, uma citocina suprida pelas clulss NK. 108 A ativao mxima alcanada com o contato com lipopolissacrides (LPS) proveniente de bactrias gram negativas. Na gravidez os nveis elevados de citocina secretados pelos macrfagos utero-placentreos, ativados por endotoxinas bacterianas ou por ligao a receptores de citocinas, podem comprometer a gestao. H referncias especficas de que uma famlia de cotocinas estaja implicada na induo de parto prematuro associado a infeces. 58,109

A ativao dos macrfagos reala a produo de uma grande variedade de fatores de crescimento multifuncionais polipptides pleiotrpicos, intermediios nas reaes oxidativas e lpides bioativos. As clulas hematopoiticas uterinas podem desempenhar certas funes imunolgicas e no imunolgicas em seu

microambiente que pode desencadear influncias cruciais no curso da gravidez. 59 Na gestao, os macrfagos T inibem as respostas mitgenas das clulas T . O INF se encontra elevado no final da gravidez de camundongos e esta citocina reala a

libarao de xido ntrico dos macrfagos uterinos.11 Em contraste, a TGF-b1, uma citocina imunossuprssiva, menos abundante na gravidez quando esta est prxima do termo. 26 Algumas citocinas como a IL -10 e a TGF - reduzem a ativao dos macrfagos como demonstrado por menor expresso dos antgenos de MHC classe II e produo reduzida de TNF-.13 Alm disso um equilbrio entre a CSF-1 e GMCSF se torna o piv no controle da transio entre fentipos munossupressivo e imunoestimulador. Quando este equilbrio se quebra a implantao no acontece. 115

Os esterides ovarianos controlam a produo de molculas efetoras dos macrfagos ativados. A progesterona reala a produo de PGE2 pelos macrfagos da placenta humana e suprime a citotoxicidade dos fagcitos mononucleares. No modelo de laboratrio com camundongos, a progesterona suprime a produo em estado contnuo de mRNA de xido ntrico e inibe a produo de NO dos macrfagos. 95 Porm parece que a progesterona tem um controle direto sobre o fator de produo, uma vez que os receptores de glicocorticides esto envolvidos e mecanismos que no envolvem receptores hormonais especficos esto ativados. 61 Nvies de citocinas elevados tem um impacto negativo sobre a fertilidde e na manuteno da gravidez. 24,115 e a perda do controle da atividade dos macrfagos acarreta resultados reprodutivos insatisfatrios.

IV. Produtos genticos de histocompatibilidade e seu papel na resposta imune

Produo de aloanticorpos .

A produo de anticorpos maternos antipaternos na gravidez est bem documentada. Em gestaes, normais antgenos paternos, anticorpos maternos antipaternos e complexos anticorpos maternos ligados a antgenos paternos so detectados na gravidez no soro materno desde fases precoces de sua evoluo.106 A resposta aloimune materna se dirige a alguns mas no todos antgenos HLA no compartilhados do feto. Estes aloanticorpos so modulados por antgenos HLA solveis e por anticorpos antiidiotpicos. 106 O papel dos aloanticorpos antipaternos na manuteno imunolgica da unidade feto placentrea ainda motivo de debate. H evidncias de que mulheres que so HLA compatveis com seus parceiros fracassam na produo dos aloanticorpos e apresentam aborto recorrrente.10 A

imunizao desta mulhrers com linfcitos B e T e a consequente produo de aloanticorpos anti -paternos restaura-lhes a capacidade reprodutiva.
10

O primeiro

aloanticorpo antipaterno identificado por anlise de citometria de fluxo na gravidez dirigido contra antgenos da Classe II. 46 Com a evloluo da gravidez identificam-se outros anticorpos anticitotxicos Classe I e outros anticorpos no citotxicos, mas no em todas as mulheres. No h dados firmes na literatura que documentem os antgenos envolvidos, contudo o HLA-G o antgeno mais estudado.

Tm-se especulado que os antgenos da Classe II que estimulam a produo dos aloanticorpos anti HLA-classe II sejam clulas dendrticas da placenta e do trofoblasto embolizados, que se mantm nos capilares pulmonares maternos durante toda a gravidez. Mulheres com aborto recorrente e que no apresentam aloanticorpos antipaternos podem ter sua competncia reprodutiva recuperada a partir da induo dos mesmos por imunizao com concentrado de leuccitos paternos. Este efeito no observado naquelas que no desenvolvem anticorpos antipaternos com esse tratamento. 10,21 Meta-anlise dos estudos sobre a eficcia desta terapia aplicada em mulheres com aborto recorrente, independente de sua etiologia demonstram um efeito teraputico positivo para 10% das pacientes em relao s tratadas com placebo.
35

Em mulheres cujas gestaes iniciam uma

reposta autoimune com produo de anticorpos antifosfolipdicos e antgenos do

DNA ou mulheres que apresetam ativao das clulas NK a teraputica com imunizao por linfcitos paternos muito menos eficaz..35 Estas mulheres podem ser includas em cinco categorias de desordens imunolgicas, listadas na Tabela I.

Tabela I. Cinco categorias de desordens imunolgicas em mulleres com aborto recorrente.

Altrao autoimune ReconheciTipo mento aloimune Anticorpos antifosfolpide Anticorpos antiDNA e histonas Alterao celular imune

I II III IV V

+ + +/-

+ + +/-

No h evidncia de que a formao de aloanticorpos iniciados pela gravidez normal ou por terapia de imunizao com linfcitos crie qualquer imunolopatologia na me ou no recm nascido, a menos que dirigidos contra antgenos antipaternos da classe I e II ou contra plaquetas, o que extremanente raro. Especula-se que a a produo de annticorpos anti-HLA sejam uma indicao de uma resposta imunme do tipo Th-2 em resposta aos antgenos paternos. A ausncia destes anticorpos em mulheres com prerdas gestacionais recorrentes e com falhas repetidas em

fertilizao in vitro e transferncia de embrio se associem com uma resposta autoimune Th-1 que retarda o desenvolvimento ou destroi as clulas da placenta. A restaurao do equilbrio Th-1/Th-2 e o tratamento das alteraes autoimunes restauram a capacidade reprodutiva na maioria desta mulheres. 81 A anlise do DNA de um grande grupo de mulheres com histria de aborto recorrente que do a luz a uma criana normal ou que abortam novamente com tratamento especfico demosntram que h um dficite de compatibilidade HLA-DQA1 nos recm nascidos vivos e sua mes.
101

Estes resultados sugerem que respostas imune materna

contra antgenos paternos ou a ausncia destas respostas podem contribuir para a manuteno do polimorfismo de histompatibilidade dos humanos. 4 Este bias contra a compatibilidade DQ dos embries pode tambm ser um mecanismo para se previnir a induo de doenas atuoimunes na gravidez.
98

R80K, um peptdeo de cadeia simples

80-kDa presente no trofoblasto

tambm detectada pelos lifcitos B e pelos moncitos. Aloanticorpos IgG podem ser eludos desta molcula na placenta. A protena R80K tembm se comporta como uma molcula alvo para atividade citotxica NK. Esta protena tem um determinante alognico polimrfico que completamente fixado pelos anticorpos maternos em todas as gestaes bem sussedidas. Em modelo experimental e aborto com murino, um mAB contra um determinante monomrfico presente em humanos e contra R80K murino previne aborto com alta eficincia. Parece que a molcula de R80K deve estar ligada a um anticorpo para que possa previnir um ataque ao trofoblasto mediado pelas clulas NK. A mesma molcula e o seu anticorpo foram demonstrados em ovelhas. 97

Nenhuma rea da medicina estimulou mais controvrsia que as respostas aos aloanticoros discutidos nesta seco. Foram documentadas as seguintes funes para os anticorpos antipatenrnos: 1) Supresso de imunidade celular e uma reatividade em cultura mista s de linfcitos que paternos especfica; 9 2) Supresso da citotoxicidade das clulas NK (Kwak and Beer, unpublished data). 3)

Imunotrofismo e estmulo de desenvolvimento por produo de GM-CSF e CSF-1.118 4) Alvio dos sintomas autoimunes em mulheres com artrite reumatide quando imunizao com linfcitos induz o desenvolvimento de anticorpos dirigidos contra os linfcitos paternos.
114

5) Resistncia das clulas T maternas ligadas a anticorpos

antipaternos e serem infectadas pelo HIV durante a gravidez. 104, 90

Expresso do HLA-G

A identificao de mRNA HLA-G em todo populao de torofoblasto extraviloso, incluindo as colunas celulares de citotrofoblasto, trofoblasto intersticial, trofoblasto endovascular e cluals gigantes do leito placentreo est bem documentada (Figure 1). Alm disso o citotrofolbasto viloso e o mesnquima viloso contm transcries de HLA-G. O sincciotrofoblasto viloso sempre negativo.
29

Este gen HLA classe I polimrfico tem ligao desequilibrada com os alelos HLAA.100 Ainda que o HLA-G seja expresso no trofoblasto extraviloso,28 o amnion e o fgado fetal contm transcries para o HLA-G.56,57 Transcries de HLA-G so encontradas nos linfcitos perifricos adultos e igualmente em populaes celulares B eT.
77

As clulas do trofoblasto invasor e as clulas da placa basal expressam 2-

microglobulina em associao com HLA-G e cadeias pesadas de HLA-C. Estas cadeias pesadas da classe I podem tambm estar presente como molculas isoladas, mas no em cada uma das clulas. Ao contrrio, as clulas do crion liso expressam exclusivamente HLA-G e no os antgneos HLA-A, B, ou C.62 Esta expresso diferencial de gens classe I clssicos versus no clssicos sugere um controle tecidual especfico. Um elemento regular negativo (NRE) identificado na culturas de linhagem de clulas de carcinoma embrionrio murino que inibem marcadamente a expresso gnica dos antigenos classe I.
44

O trofoblasto humano

temum fator tecidual nuclear especfico que suprime a expresso dos antgenos da classe I por fixao da sequncia NRE. Contudo, o gendo HLA-G no tem esta

regio NRE portanto facilitando sua expresso por estas clulas.27 Tanto os antgenos HLA-G assocciados a clulas como os solveis so poreminentes no primeiro trimestre no citotrofoblasto eesto muito reduzidos no trofoblasto do terceiro trimestre.79 O citotrofoblasto de placenta a termo,que apresenta reduzida

capacidade invasiva in vitro, tambm apresenta menor capacidade de expressar a protena HLA-G. a produo do HLA-G um componente crtico da diferenciao no citotrofoblasto e para o sucesso de sua atividade invasiva. 94

O citotrofoblasto extraviloso HLA-G+, mais do que qualaquer outro tecido fetal ou materno no primeiro trimestre e a termo muito ativo em combinar antgenos da classe I com peptdeos transportadores associados ao processamento antignico (TAP). Esta molcula essencial para a apresentao dos peptdeos e combinao com antgenos de histocompatibilidade da classe I do MHC.47 Porm a expresso dos antgenos da classeI pelo citotrofoblasto no est correspondentemente elevada. Este padro pode resultar da eliminao do HLA-G da superfcie do

trofoblasto, um processo que pode ter um papel central em proteger o feto do ataque imune materno. 32 O HLA-G atua como uma molcula protetora contra o ataque ltico das clulas NK deciduais, permitindo a sobrevincia no teciddo materno. Clones de linfcitos granulares deciduais CD3- expressam atividade citoltica no-NHCretrita,notadamente contra clulas HLA-negativas. O HLA-G oferece proteo contra citlise das clulas alvo mas no os antgenos clssicos HLA classe I. 39 Quando os antgenos HLA-G e HLA-A2 so transfectados para as clulas HLA-nulas LCL 721.221, estes antgenos protegem as clulas alvo dos efetores NK isolados da decdua ou do sangue perifrico. A expresso de uma molcula Classe I no clssica se correlaciona com a resistncia atividade NK.30 Estas clulas NK esto sempre em associao com as clulas co trofoblasto que invadem o tero. A expresso dos antgenos da classe I, HLA-G ou HLA-C, por estas clulas levantam a possibilidade de que as clulas NK materna reconheam e respondam s clulas trofoblasticas fetais. Portanto a interao materno fetal, e da o sucesso da

reproduo, podem depender de um sistema de aloreconhecimento NK dependente.

72

O HLA apresenta peptdeos que especificamente ativam receptores NK inibidores

(KIR) ou ativadores (KAR) e induzem citotoxicidade. So identificados receptores inibidorese ativadores nas clulas NK das clulas granulares grandes deciduais. Estes receptores so membros dos recpetroes para imunoglobulinas. Os peptdeos de HLA-G so reconhecidos por estes KIR e a citotoxicidade previnida. O reconhecimento do HLA G pelos KIR ou KAR e CD94 podem prover o mecanismo pelos qual as clulas NK controlam se o trofoblasto cresce ou rejeitado. 74

O HLA G tambm identificado nos macrfagos isolados da placenta. O tratamento destas clulas com INF- eleva os nveis de expresso do mRNA HLA-G na superfcie celular bem como na expresso citoplasmtica. Esta produo e expresso podem influenciar o repertrio de peptdeos estranhos apresentados me durante a placentao e tambm em condies inflamatrias autimunes na mulher. O HLA G solvel pode dramaticamente influenciar tanto as respostas imunes maternas quanto fetais.
119

Durante a invaso os citotorfoblasto extraviloso (HLA-G

positive) expressam a subunidade integrina 6 (com alta secreo de gelatinase e baixa secreo de fibronectina). Quando a expresso da subunidade integrina 5 ativada, o comportamento invasivo cessa e elas secretam baixas quantidades de gelatinase e alta concentrao defibronectina. As clulas HLA-G positivas secretam siginificativamente mais gelatinases que as clulas HLA-G negativas, mas sua secreo de HCG similar.
12

H relato de reduo da expresso de HLA-G no

trofoblasto extraviloso em mulheres com pr-eclmpsia.50 Esta reduo na expresso pode

estar relacionada com a reduo do nmero de trofoblasto no tecido placentreo examinado de pacientes com pr-eclmpisa primria. 33

Esta mesma falta ou atenuao na expresso parece ser

semelhante em mulheres com aborto recorrente ou em falhas em fertilizao in vitro etransferncias de embires. Aproximandamente 40% dos blastocistos expressam RNA messageiro tanto para HLA-G e para 2m. Interessante ressaltar que embries gmeos de pacientes que engravidaram eram significantemente mais aptos a expressar HLA-G que embries de pacientes que no engravidaram como resultado de seus ciclos de FIVETE. A expresso de HLA-G pelo blastocisto no

est associada ao meio de cultura, com a idade da paciente ou o diagnstico da infertilidade. 67 mRNA para HLA-G tambm foi detectado em ocitos no fertilizados e em embries precoces mas no nas clulas decontrole do cmolus oforo do folculos ovulatrio. mRNA para 2-microglobulina tambem encontrado nestes embries que expressam HLA-G. A expresso do mRNA HLA-G esteve associada com elevada taxa de clivagem em comparao com embries que no arpesentavam trasncriodo HLA-G.68

Protenas imunomoduladoras.

As protenas TJ6 apresentam papel imunomodulador significativo na induo da tolerncia induzida pela gravidez como pela tolerncia tmica
99,92

TJ6

normalmente expresso no tero. Sua expresso muito maior nos ndulos linfticos que drenam o tero na gravidez. Na gravidez inicial anticorpos anti-TJ-6 anticorpos destroem gestaes precoces em camundongos.107 A protena TJ6 tem um papel definido na manuteno do algrafo fetal. A protena TJ6 na sua forma de apresntao na membrana celular normalmente expressa nos linfcitos B de uma mulher com gravidez normal. A expresso de TJ6 nas clulas NK se associa com resultado desfavorvel da gestao. Alm disto est demonstrado que este elemento diagnstico pode ser identificado com segurana precocemente no primeiro trimestre da gravidez. 34 A TJ6 secretada se liga aos receptores nas clulas NK citotxicas no stio de implantao e induz apoptose e morte celular programada destas clulas. A progesterona produzida em altos nveis no incio da gravidez estimula a produo da protena TJ6 para esta possa cumprir sua misso.

Vrias outras molculas proticas foram relatadas como supressoras da produo de TNF a partir das clulas NK em humanos que podem lesar as clulas

da placenta. A espermina presente em grandes quantidades no amnio contra regula a reposota imune inibindo a produo de TNF e outras citocinas prfinflamatrias pelas clulas mononucleares em humanos.
120

Recentemente foi relatado que uma

glicoprotena plasmtica fetal, a fetuna, seria necessria para a inibio da produo de TNF pela espermina. Tanto os nveis de espermina quanto de fetuna esto elevados no feto e na placenta. Ambos so idealmente em equilbrio para contra regular a produo de TNF na gravidez. 117

O fator precoce da gravidez (Early pregnancy factor - EPF) provavelmente uma protena imunomoduladora
78

EPF uma protena de baixo peso molecular

produzida em embries viveis na fase primplantao. 110 Aparece no soro de uma mulher grvida 48 horas aps a fertilizao
42

Apresenta funes imunolgicas

ssupressivas e no est presente quando o vo fertilizado est morto ou abortado. um marcador sensvel que reflete a sobrevida do embrio. 91

Sinopse das caractersticas da imunologia da gravidez normal:

Em resumo a resposta imune normal na gravidez inclui:

1) O HLA G, um antgeno paterno polimrfico est presente nas clulas do trofoblasto que se implanta. Ele apresenta antgenos (peptdeos terminais) non-self para a me (Figure 1). 79 2) Os peptdeos terminais non-self do HLA-G servem como molculas de adeso para os antgenos CD8 antigen nos leuccitos granulares da decdua que j haviam migrado para a;
111

Estas clulas NK CD3- CD8+ CD56+

so funcionalmente mais inertes na produo de citocinas Th-1 relacionadas como TNF-, INF- em comparao com os linfcitos granulares deciduais CD8-CD56+. Alm disso o trofoblasto fetal expressa baixa afinidade por receptores para as citocinas Th-1 relacionadas como TNF-, INF- e GM-CSF.64 Isto resulta em uma resposta preferencialmente Th-2 na interface materno-fetal. 3) H molculas contra

reguladoras contra a produo de TNF como a fetuina e a espermina produzidas no feto e no amniio. Esta molculas suprimem a produo de TNF e mantm um estado de imunossupresso.
117

4) as clulas decidua is do estroma e as clulas NK

produzem as citicinas GM-CSF, CSF-1, LIF, TGF- que so esseciais para o crescimento, proliferao e diferenciao do trofoblasto.66 5) Isto resulta no crescimento do trofoblasto e no aumento da produo de progesterona. A progesterone em altas doses estimula a produo local de TJ6 e de outras protenas placentreas e uterinas. A TJ6m ligada aos lifcitos deciduais so CD 56+ 16induzem estas clulas a apoptose. 6) O trofoblasto porlifera, invade e se deporta para o corrente sengunea e aloanticorpos antipaternos so produzidos que rretornam e se ligam placenta. Aqui eles apresentam funo imunotrpica e bloqueiam o ramo eferente da resposta imune local. A placenta se torna um tecido privilegiado localmente. 7) Ao redor dadcima semana o processo est completo e no s o feto est parasitando a futura me, como estabeleceu uma relao imunolgica duradoura com ela, que se imprime no sistema imune materno e dura para o resto da vida. 8) Uma vez estabelecida no h nada que possa serfeito essencialmente para modificar esta relao. 9) Eventos hormonais e de outra natureza programados para o final da gravidez permitem o encerramento desta unio. 10) O tero recicla e se prepara para outra experincia futura de gravidez com sucesso se o pai se mantm o mesmo. A mudana na paternidade pode resultar em novas experincias gestacionais patolgicas no ocorridas na gravidez com o primeiro marido.8

Do ponto de vista imunolgico, a gravidez em humanos teve que aprender a lidar com uma das mais antigas clulas do sistema imune, a clulas citiotxicas NK. Ela as inativa localmente por um processo apopttico e chama a ateno de outros para sua sobrevivncia. Estas clulas esto em nmero aumentado e com sua atividade citotxica exacerbada em gestaes que terminam em aborto. Elas incluem necrose da decdua que est em contato com o trofoblasto. Exames

imunopatolgicos confirmam estas alteraes identificando o processo e as clulas envolvidas com auxlio de anticorpos monoclonais.116

O que determina se uma gravidez deve ser vetada? Veja na figura 31) O HLAG produzido pelo parceiro masculino que DQ compatvel parece ser interpretado como self talves o self-peptdeos do HLA-G sejam expostos 2) No h adeso do HLA G com as clulas LGL NK CD 8+ na decdua capazes de induzir uma resposta com produo de citocinas Th-2 ou molculas promotoras do crescimento do trofoblasto. 3) A produo da progesterona baixa ou ausente pelo trofoblasto. 4) A protena apopttica TJ-6 no produzida eas clulas NK citotxicas capazes de produzir e secretar TNF no desativadas. 5) H induo de necrose decidual e a gravidez falha 6) A me deixada com clones citotxicos de clulas NK e as gestaes subsequentes falham antes e pelos mesmos mecanismos imunolgicos. E isto confirmado por anlise de DNA e por imunopatologia da placenta utilizadose anticorpos monoclonais que identificam o stio de implantao e as clulas NK efetoras na decdua. 7) Quanto maior o nmero de falhas gestacionais mais agressivo o processo. Autoanticorpos contra molculas de fosfolpides e componentes do essencicais para a implantao e modelangem uterina remodeolagem aps o trmino da gravidez so produzidos
83

O restabelecimento

do balano Th-1 e Th-2 atravs da terapia com imunizao de concentrado de linfcitos ou pela infuso de imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) alm do tratamento das condies autoimunes antes da concepo resulta em recm nascidos vivos em 805 das mulheres tratadas. 83,84

Em nenhum campo da medicina ns obrigamos nossos pacientes a sofrer trs vezes uma mesma doena antes de se iniciciar uma investigao completa do problema. Hoje em dia no campo da Ginecologia e Obstetrcia as perdas

gestacionais no so consideradas emergncias para os mdicos conselheiros. Ns dizemos: "tente novamente, foi m sorte, no era um bebe dequalquer maneira, era assim que era para ser, ns vamos tentar com mais progesterona, foi a vontade

de Deus, ns vamos procurar uma causa depois da seu terceiro aborto. No h cincia que d suporte a este aconselhamento. Quando uma gravidez se interrompe precoce ou tardiamente intratero algo est errado e pode ser um problema imunolgico. Ns estamos comeando a perceber que h circunstncias em que uma gravidez pode ser perdida por rejeio imunolgica e este um problema comum que pode ocorrer repetidamente em um de cada 300 casais. 3 A anlise imunolgica e gentica pode identificar quel o casal com risco e aqueles afetados com o problema. 5 A anlise dos alelos do HLA DQ de ambos os parceiros tambm revelar aqueles sob risco de piorarem suas doenas auto imunes na gravidez e aqueles que iro ter sua sintomatologia em remisso. 98

Compreeendendo a dinmica imunolgica da gravidez normal e das gestaes que se interrompem espontaneamente ou que apresentam falhas de implantao ou aquelas que terminam em aborto recorrente ir abrir portas de uma nova dimenso no entendimento das doenas autoimunes. Porque elas so mais comuns em mulhres que em homens? Porque a gravidez faz com que estas condies piorem em algumas pacientes e melhorem em outras? Porque algumas doenas autoimunes entram em remisso por si s e outras tem uma evoluo devastadora? Compreendendo a imunologia da gravidez pode tambm abrir novas avenidas na novela da terapia de desordens autoimunes e tambm na compreenso de doenas retrovirais como a infeco pelo HIV.

A coexistncia entre a me e o embiro se estabelece muito precocemente na gravidez. Isto envolve reconhecimento aloimune, estmulo de uma resposta TH-2 e supresso das respostas citotxicas TH1. A falta de reconhecimento resulta na rejeio do embrio por re atividade autominue e ativao das clulas citotxicas NK. A relevncia para doenas autimunes e doenas infecciosas foi apresentada.

Teraputica das alteraes da aloimunidade

Mobray & cols. (1985) pubicaram os resultados do primeiro estudo duplocego no pareado e seqencial avaliando a imunizao materna com linfcitos paternos para mulheres com abortamento recorrente. As pacientes foram admitidas ao estudo depois de trs abortamentos consecutivos com o mesmo parceiro, desde que no apresentassem outras causas reconhecidas para RSA e tambm no demonstrassem anticorpos contra antgenos HLA paternos em reaes de culturas mistas de linfcitos. As pacientes foram imunizadas uma vez com os linfcitos recuperados de 500ml de sangue de seus maridos ou com seus prprios linfcitos (grupo controle). Dezessete mulheres das 22 injetadas com os linfcitos de seus maridos deram luz, enquanto apenas 10 das 27 que receberam seus linfcitos tiveram uma gestao de termo. Os programas imunoterpicos tm sido limita dos a pacientes com AER sem anticorpos citotxicos e sem inibio de resposta em CML contra linfcitos paternos. Foi notado que estes procedimentos poderiam induzir a gerao de anticorpos citotxicos e de atividade bloqueadora em CML no soro das pacientes imunizadas Estes parmetros sricos parecem ser de bom prognstico para a futura gestao.

AVALIAO IMUNOGENTICA DE CASAIS COM ABORTAMENTO RECORRENTE

O protocolo de investigao inclui minuciosa histria clnica, exame fsico e ginecolgico. Alm da rotina clnica, so necessrios os exames subsidirios descritos no quadro para que outras causes de aborto sejam descartadas tratadas independentemente do fator imunolgico VII-7. ou

Quadro VII-7 - Avaliao clnica de casais com aborto recorrente. A) Avaliao uterina Ultra-sonografia Histerossalpingografia/histeroscopia B) Estudos genticos Caritipo do casal C) Estudos microbiolgicos Culturas aerbias vaginais Culturas para Chlamydias, Mycoplasma e Ureaplasma nas secrees cervicais Sorologia para toxoplasmose e siflis D) Avaliao endcrina Glicemia ps-prandial ou GTT Funo tireoidiana (T3, T4, TSH) Prolactinemia Avaliao de fase ltea - hormonal (progesterona plasmtica nos dias 4, 7 e 10 ps-ovulao) - bipsia de endomtrio (dia 24-26 do ciclo) E) Pesquisa de anticorpos antiespermticos no soro e mucocervical F) Avaliao imunolgica - Tipagem HLA A, B, C, DR e DQ do casal - Deteco de anticorpos antileucocitrios para clulas T e B de origem paterna por microlinfocitotoxicidade e/ou citometria de fluxo - Cultura mista de linfcitos, comparando as respostas maternas diante das clulas paternas e em relao s de um doador no relacionado - Ensaio para atividade bloqueadora; em culturas mistas de linfcitos compara-se a atividade bloqueadora do soro materno fresco e do inativado por calor: atividade menor do que 50% indica ausncia de anticorpos bloqueadores - Rastreamento de fatores auto-imunes/reproduo Tempo de tromboplastina parcial (TTPA) para o fator anticoagulante lpico Anticorpos anticardiolipnicos e para outros fosfolipdeos

Anticorpos antinucleares (FAN) Anticorpos anti-DNA e componentes do DNA (polinucleotdeos e histonas)

TERAPUTICA DA RESPOSTA ALOIMUNE MATERNA

Seleo de candidatas imunoterapia - obtidos os dados clnicos e laboratoriais podemos caracterizar as pacientes que se beneficiam da imunoterapia:

1. presena de mais que dois antgenos semelhantes na tipagem HLA do casal; 2. ausncia de anticorpos leucocitotxicos detectados por microlinfocitotoxicidade e/ou; 3. menos do que 30% de clulas B e T com anticorpos anti-HLA aderidos em sua superfcie, detectados pela citometria de fluxo; 4. baixa resposta proliferativa materna em cultura mista de linfcitos diante dos linfcitos paternos mas no dos de doador; 5. ausncia de "fatores bloqueadores" em culturas mistas de linfcitos.

Vrios regimes tm sido propostos para a imunizao com linfcitos paternos ou de doadores. Alguns autores advogam o uso da via intravenosa (Unander, concentrado de eritrcitos rico em linfcitos), outros, a associao da via intravenosa, subcutnea e intradrmica (Mobray, concentrao de linfcitos exclusivamente) e a via intradrmica. Tambm o nmero de imunizaes e o intervalo entre cada uma delas variam de autor para autor. O regime estabelecido na Reproductive Immunology Clinics da Chicago Medical School e no Departamento de Tocoginecologia da FCM/UNICAMP inclui duas imunizaes com quatro-seis semanas de intervalo e reavaliao da produo de anticorpos antileucocitrios quatro semanas aps. Se estes estiverem positivos, o casal est em condies de

tentar nova gravidez. Estabelecida a gravidez, uma dose de reforo realizada cada quzatro semanas at a dcima sexta semana de amenorria.

H dados na literatura e experincia mundial suficiente para sugerir o uso da Imunoglobulina Intravenosa Humana na teraputica do aborto recorrente e das falhas repetidas em programas de fertilizao in vitro. Como uma das caractersticas deste grupo de pacientes a presena de atividade das clulas NK exarcebada, o que pode ser comprovado laboratorialmente.

AUTO-IMUNIDADE

Sndrome antifosfolipdica

A gravidez representa para a mulher, alm de sobrecarga de aloantgenos, conforme descrito na parte precedente deste captulo, tambm contato com volume excessivo de auto -antgenos representados pelos produtos fetais, com os quais deve interargir. Isto cria condio singular que facilita o aparecimento de autoanticorpos nas mulheres em propores maiores do que nos homens, especialmente aps o incio da vida reprodutiva (Gleicher & El-Roeiy, 1985).

No incio da dcada de 80 identificou-se a relao entre a presena de anticorpos anticardiolipina, trombose e aborto r corrente in vivo, e Lube & cols. e (1984), foram os primeiros a descrever a presena do anticoagulante lpico (LA) em pacientes com RSA. Em seguida, vrios relatos da presena destes anticorpos e perdas gestacionais apareceram na literatura (Harris & cols., 1986; Locksin & cols., 1987). Em 1983, Harris & cols. publicaram mtodo simplificado para medida de anticorpos antifosfolipdicos com melhora na sensibilidade para restreamento destas

alteraes em populaes de pacientes. Isto permitiu a identificao de sndrome clnica, denominada "sndrome antifosfolipdica", com as seguintes caractersticas: morte fetal no segundo trimestre, trombocitopenia, livedo reticularis, acidentes tromboemblicos, doenas do sistema nervoso central exceto o acidente vascular, presena de anticorpos antifosfolipdicos e/ou do anticoagulante lpico.

Os anticorpos antifosfolipdicos (APA) so imunoglobulinas que reagem com qualquer fosfolipdeo. Do ponto de vista clnico, o termo se aplica a anticorpos da classe IgG ou IgM (eventualmente IgA) dirigidos contra fosfolipdeos de cargas negativas como cardiolipina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinostol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina ou cido fosfatdico. Todos esses fosfolipdeos so

componentes do esqueleto celular, sendo que a cardiolipina est presente especialmente na estrutura das mitocndrias. A cardiolipina o antgeno utilizado na sorologia para sfilis, o que justifica a presena de reaes cruzadas ou falsopositivas para lues em alguns pacientes portadores de doenas auto-imunes, quanto estiverem presentes na forma de IgA.

H descries da sndrome antifosfolpide primria (em pacientes sem critrios diagnsticos para LES), cujas principais manifestaes clnicas foram trombose venosa e/ou arterial, tombocitopenia, aborto recorrente e complicaes neurolgicas (ARTHURS et al., 1994).

Os nveis de ACL em pacientes sem evidncia clnica de LES ou outras doenas auto-imunes que evoluram com bito fetal foram significativamente mais altos do que em pacientes que tiveram pelo menos um filho nascido vivo saudvel e a termo (BOCCIOLONE et al., 1994).

Os ttulos do ACL podem variar durante a gestao (COWCHOCK et al., 1984), e sua ascenso parece estar relacionada a pior prognstico gestacional

(KWAK et al., 1994). Resultados positivos durante a gravidez devem ser confirmados aps intervalo de seis a oito semanas (HARRIS, 1987).

O anticoagulante lpico acredita-se ser tambm anticorpo dirigido contra fosfolipdeos de cargas negativas que tenham interaes na cascata de coagulao. Ainda que no sejam exatos os termos "sndrome antifosfolipdica e anticoagulante lpico" so utilizados de maneira intercambivel.

O anticoagulante lpico anticorpo que prolonga testes de coagulao fosfolipdeo-dependente, provavelmente por interferir com o equilbrio de

prostaciclina e tromboxane (Lubbe & Liggins, 1985). Para se excluir a possibilidade de que a anormalidade possa ser devido deficincia de fator de coagulao, realiza-se teste misturando vrias diluies do plasma do paciente com vrias diluies de plasma normal. Se no houver correo da coagulao estar caracterizada a presena do anticoagulante lpico.

Outros dois testes utilizados para a pesquisa do anticoagulante lpico, juntamente com o TTPA, so o "kaolin clotting time" (KCT) e o "Russell Viper Venom Time" (RVVT).

Como a presena do LA predispe a acidentes tromboemblicos, alguns autores sugerem que as perdas gestacionais aconteam por leses

tromboemblicas na microcirculao placentria (Branch & cols., 1986).

Os AAF, o ACGL e os testes biolgicos para sfilis freqentemente so positivos na mesma paciente. Os nveis de ACGL podem flutuar durante a gestao (LOCKSHIN et al., 1990). Pacientes com ACGL persistentemente elevado tm alto risco para eventos trombticos venosos e/ou arteriais e perda gestacional (TRIPLETT, 1992). Nas gestaes em que o ACGL est presente, no so raras as complicaes que levam prematuridade ou RCIU (TRIPLETT, 1992).

A sndrome antifosfolpide (SAF) foi descrita pela primeira vez por HUGHES, em 1983, e consistia em: trombose arterial e/ou venosa, Coombs direto positivo, trombocitopenia, livedo reticular e complicaes obsttricas, principalmente o bito fetal de segundo trimestre. Esta sndrome foi dividida em primria ou secundria, conforme sua combinao ou no com outras entidades clnicas, principalmente o lpus eritematoso sistmico (ASHERSON & CERVERA, 1994).

Os eventos trombticos costumam surgir em pacientes jovens, muitas vezes saudveis, mais freqentemente como acidente vascular cerebral trombtico ou trombose perifrica arterial ou venosa. As tromboses aparecem em intervalos de tempo imprevisveis, mesmo anos, em pacientes com nveis constantemente elevados de AAF. Altos nveis do ACL da classe IgG so considerados fator de risco para trombose (MOLTA et al., 1993).

Uma grande variedade de eventos neurolgicos, alm do acidente vascular cerebral, ocorre em pacientes com SAF: coria, neuropatias focais e uma mielopatia desmielinizante incomum, conhecida como "esclerose lupide" ou "neuropatia jamaicana". A combinao de acidente vascular cerebral e livedo reticular conhecida como sndrome de Sneddon. Bipsias mostraram capilares e pequenas veias ocludas por trombos de fibrina, fornecendo forte indcio de que uma coagulao microvascular anormal seria o centro da patognese (LOCKSHIN et al., 1990). Na coria gravdica, a fisiopatologia, embora haja alguma evidncia sugerindo que os AAF reagem com lpides do sistema nervoso central (LUBBE & WALKER, 1983; BRANCH et al., 1985).

A trombocitopenia tambm ocorre comumente em pacientes com SAF. Geralmente leve, com plaquetas variando de 75.000 a 150.000, no necessitando de tratamento (LOCKSHIN et al., 1990). Questiona-se o envolvimento de uma

glicoprotena de membrana das plaquetas na antigenicidade para os AAF (MOISE, 1991).

A pr-eclmpsia de instalao precoce tambm foi associada SAF: em 43 pacientes com pr -eclmpsia grave, previamente s 34 semanas de gestao, 16% tinham elevao significativa de AAF. Destas pacientes, trs sofreram complicaes periparto importante: infarto cerebral, embolia pulmonar e trombose venosa profunda, cegueira monocular transitria e amnsia ps-parto (BRANCH et al., 1985).

A vasculite uma manifestao rara da SAF, geralmente descrita em artrias perifricas. A vasculite renal, entretanto, foi observada pela primeira vez em 1994, em uma paciente com histria de AER e positividade para ACL-IgG. Ela apresentou falncia renal aguda e pr-eclmpsia grave no segundo trimestre da gestao. A vasculite renal foi autolimitada (ALMESHARI, ALFURAYH, AKHTARM, 1994).

Recentemente, foram citadas manifestaes audiovestibulares da SAF com falncia aguda do rgo, em uma paciente com AAF e com LES, e em outra paciente com a SAF primria (VYSE, LUXON, WALPORT, 1994), mostrando que os AAF podem servir como marcadores para vrias condies patolgicas.

Descreveu-se tambm uma sndrome ps-parto associada aos AAF, consistindo em doena pleuro-respiratria, febre, manifestaes cardacas e renais. Uma das pacientes descritas desenvolveu miocardiopatia e outras duas apresentaram trombose quatro semanas aps o parto (KOUCHENOUR et al., 1987). Sugere-se que a sndrome seja a exacerbao de um processo auto-imune subclnico preexistente, funcionando os AAF como seus marcadores (KOCHENOUR et al., 1987; KUPFERMINC et al., 1994).

As complicaes da SAF no ciclo grvido-puerperal podem ser graves. HOCHFELD et al. (1994) relataram um bito materno no perodo ps-parto por tromboses mltiplas em uma paciente portadora de ACL da classe IgG.

Quanto s complicaes neonatais, FRICK relatou, em 1955, a passagem transplacentria de fatores anticoagulantes passivamente adquiridos.

Como os AAF geralmente so da classe IgG, a passagem placentria pode ser antecipada (LECHNER, 1974). SHERIDAN-PEREIRA et al. (1988) descreveram um caso de trombose artica no recm-nascido de uma paciente portadora de ACGL. H outros relatos de tromboses neonatais em crianas nascidas de mes com AAF. Em um dos casos, o recm-nascido apresentou tromboses na aorta, artria cerebral mdia e seio sagital superior, a despeito do tratamento materno com prednisona e aspirina (TABUTT, 1994). A trombose clnica um risco para recmnascidos de mulheres com AAF durante a gestao. Assim, estas crianas deveriam ser submetidas pesquisa de AAF, principalmente o ACL e o ACGL (SHERIDAN-PEREIRA et al., 1988).

Em nosso meio, o ACL foi encontrado em 7,7% das pacientes com AER. (Couto, Barini, Pinto e Silva, SP Med J. 98). Este resultado coincide com aqueles apresentados na literatura (BARBUI et al., 1988; TRIPLETT, 1992).

22% das mulheres com RSA tambm apresentam anticorpos antinucleares (ANA), sendo que tanto os APA como os ANA aumentam sua prevalncia com o aumento do nmero de perdas gestacionais anteriores. Assim, 34% das pacientes so APA positivas aps o terceiro aborto e 50% aps o quarto aborto.

O incio da auto -imunidade em mulheres com RSA pode ser explicado de duas maneiras diferentes: 1. a gestao no protegida por falta de reconhecimento aloimune e pode em conseqncia estimular resposta auto-imune

na me aps a morte fetal; 2. em algumas gestaes certas expresses antignicas do HLA materno ou fetal podem provocar resposta auto-imune na me e o feto se tornar "inaceitvel" do ponto de vista imune para a me. Neste, os casos so perdidos antes do estabelecimento de reconhecimento aloimune. Mulheres com HLA A1 4.1 por tipagem molecular gentica que gestam fetos do mesmo gentipo apresentam maior risco de desenvolver APA (Kwak-Kim & cols., 1992).

Ainda que os dados tenham se acumulado relacionando auto-anticorpos e perdas gestacionais. at o momento esta relao permanece como associativa e no causal. O papel destes anticorpos na gravidez tem sido motivo de amplo debate. APA podem inibir a ativao da protena C trombomodulina-dependente pelas clulas endoteliais e podem ativar a coagulao fosfolipdeo-dependente em animais de experimentao e em humanos (Cariou & cols., 1988).

A melhor maneira para monitorizar a vitalidade fetal em gestaes de mulheres com SAF ainda no foi estabelecida, mas CARUSO et al. (1993) sugeriram a avaliao dopplerfluxomtrica das artrias uterinas para prever o risco de complicaes obsttricas.

Foram relatados trombose, necrose extensa e infarto em placentas de pacientes com AAF (DE WOLF et al., 1982; OUT et al., 1992; INBAR et al., 1993; SILVER et al., 1994). Bipsias realizadas em placentas de mulheres com LES e AAF mostraram vasculite das artrias espiraladas, infiltrado inflamatrio

perivascular, decidute (ERLENDSSON et al., 1993) e hipertrofia da camada mdia (BARROS, 1994).

Na fisiopatologia da insuficincia ou infarto placentrio vistos com AAF, proposta a produo diminuda de prostaciclina (TRIPLETT, 1992) ou resposta diminuda da liberao de prostaciclina pela estimulao da trombina (SILVEIRA et al., 1992). As clulas endoteliais metabolizam o cido aracdnico via cicloxigenase

para prostaciclina. As plaquetas, ao contrrio, metabolizam o cido aracdnico em tromboxano A2. A prostaciclina um potente vasodilatador e inibidor da agregao plaquetria, enquanto o tromboxano tem efeitos opostos. Portanto, a diminuio da prostaciclina predisporia trombose via agregao plaquetria e vasoconstrio (TRIPLETT, 1992).

O estudo anatomopatolgico de placentas de gestantes que haviam abortado mostrou que a necrose e o infarto placentrios associavam-se significativamente com a presena de AAF, se comparado com o estudo de placentas de mulheres que no tinham positividade para estes anticorpos (OUT et al., 1992).

Foram sugeridos vrios outros mecanismos para as alteraes placentrias encontradas, como fibrinlise diminuda e diminuio da antitrombina III (INBAR et al., 1993), mas o mais consistente entre eles a diminuio da ativao da protena C (TRIPLETT, 1992). A protena C ativada na membrana endotelial pela formao de um complexo entre a trombina e uma glicoprotena de membrana chamada trombomodulina. Esta reao dependente de fosfolpides e clcio, sendo que os AAF podem imped-la. A placenta particularmente rica em trombomodulina (TRIPLETT, 1992). A deposio de imunocomplexos ou a ligao direta dos anticorpos pode iniciar as alteraes inflamatrias nos vasos deciduais, mas um mecanismo mediado por clulas T tambm pode ser importante, sendo os anticorpos do soro marcadores de tal atividade (ENLERDSSON et al., 1993).

H dados sugestivos tambm de que a auto-imunidade dirigida a molculas de adeso possa interferir com a implantao e a placentao, pois so produtos necessrios nesses processos. Alguns fosfolipdeos como a fosfatidilserina ou a fosfatidiletanolamina tm sido relatados como molculas de adeso associadas com a fuso celular para a formao de sinccio em musculatura lisa (Session & Horwitz, 1981 e 1983; Harris & cols., 1986). Um anticorpo para estas molculas de adeso pode afetar negativamente o desenvolvimento sincicial e possivelmente

estar envolvido na falncia orgnica placentria. Tanto essas molculas como a cardiolipina, o fosfatidilglicerol e o fosfatidilinositol so encontrados nas vilosidades placentrias (Kajino, 1991). Anticorpos contra esses fosfolipdeos podem ser eludos de placentas de pacientes com RSA e a identificao e o tratamento especfico para esses anticorpos tm melhorado significativamente o prognstico de mulheres afetadas (Lube & cols., 1983; Branch & cols., 1985; Kwak-Kim & cols., 1992).

Diagnsticos de auto-anticorpos de importncia na reproduo e correlaes clnicas

O diagnstico das alteraes auto-imunes pode ser feito antes da concepo, sendo que em 10% dos casos estas alteraes s podem ser detectadas depois do diagnstico de gravidez. Elevaes significativas de APA tm sido relatadas no segundo e no terceiro trimestre de gestaes normais em pequeno grupo de pacientes. Em srie de mulheres com RSA e APA negativos, das que tiveram mais um aborto mesmo com terapia auto-imune, 15% desenvolveram APA, enquanto entre as que tiveram uma gestao normal apenas 7% desenvolveram estes anticorpos. A supresso desses anticorpos no incio da gravidez relaciona-se com melhor prognstico gestacional, e as que abortam tendem a ter nveis crescentes dos APA com o avanar da idade gestacional.

O exame antomo-patolgico das placentas e dos locais de implantao sugere a presena de mecanismo inflamatrios envolvidos nos casos de interrupo no incio do terceiro trimestre. Processos inflamatrios como inflamao crnica da placenta, incluindo vilosites crnicas, infiltrao decidual por plasmcitos ou vasculopatia intervilositria e decidual como trombose decidual, vasculites, necrose fibrinide, descolamentos e infartos vilosos so achados "chave" para etiologia imune de abortos (Salafia & cols., 1992). Este procedimento permite detectar o risco

para aborto imune e estes dados antomo-patolgicos indicam a necessidade de estudos sorolgicos mandatrios para a pesquisa de APA.

pesquisa

dos

APA

pode

ser

feita

com

procedimentos

de

enzimaimunoensaio e radioimunoensaio (Kwak-Kim & cols., 1992). H sugestes de que erros laboratoriais importantes possam ocorrer na parte mais baixa da curva quando se utiliza a tcnica de enzimaimunoensaio, sugerindo que os baixos ttulos de anticorpos devam ser repetidos. Em nossa experincia os resultados positivos para anticorpos depois de eliminados os rudos ("backgrounds") inespecficos constituem-se em fenmenos persistentes e no transitrios. Como nmero significativo de pacientes s desenvolvem os APA depois de iniciada a gravidez, recomenda-se que os estudos diagnsticos de auto-imunidade sejam repetidos a partir da confirmao da gravidez at a dcima segunda semana. Aps esta idade gestacional seu aparecimento raro.

Teraputica das alteraes de auto-imunidade

O tratamento para a sndrome antifosfolipdica relacionada a RSA, incluindo a presena do fator lpico anticoagulante, feito com anticoagulao com aspirina e heparina, reservando-se a imunossupresso com esterides ou infuso de imunoglobina G, quando presentes autoanticorpos antinucleares ou para antgenos extrados do ncleo.

importante salientar que as pacientes que realizam tratamento prconcepcional tm resultados gestacionais muito superiores queles que iniciam o tratamento aps diagnstico de gravidez unicamente. Enquanto o tratamento psconcepcional resulta em 41% de bons resultados reprodutivos, o tratamento prconcepcional cursa com 74% de bons resultados (kwak-Kim & cols., 1992a).

Relao entre a aloimunidade e a auto-imunidade

Depois de apresentar dados que suportam a hiptese de que o reconhecimento aloimune fundamental para a manuteno da gravidez e que a recorrncia de perdas gestacionais pode levar ao desenvolvimento de alteraes auto-imunes que tambm interferem com aspectos da reproduo, cumpre enfocar a possvel interao desses dois fatores simultaneamente para uma dada paciente.

Quando uma paciente apresenta alteraes aloimunes e auto -imunes o resultado reprodutivo otimizado apenas quando os dois aspectos so abordados (Beer & Kwak-Kim, 1991). Assim, pacientes que apresentam alteraes aloimunes so tratadas com imunizao com linfcito paterno ou de doador, o resultado reprodutivo em torno de 83%, enquanto as pacientes nas mesmas condies sem tratamento abortam 75% das vezes. As pacientes que apresentam concomitncia de alteraes alo e auto-imune e que so tratados com imunizaes e teraputica autoimune tm 80% de sucesso gestacional, enquanto as que s recebem imunizaes sem teraputica auto-imune perdem 76% das gestaes. Finalmente, as pacientes que no tenham alteraes aloimunes, mas com distrbios auto-imunes e que recebem teraputica auto-imune exclusivamente tm 80% de sucesso reprodutivo.

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