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Numéro d’identification de la notification de MAPI :

FORMULAIRE DE NOTIFICATION DES MANIFESTATIONS POSTVACCINALES INDÉSIRABLES (MAPI)

*Nom du patient : *Nom du notificateur :


*Adresse complète du patient : Institution :
Fonction et Département :
Téléphone : Adresse :
Sexe : M F

*Date de naissance : _ _/__/__ Téléphone et courriel :


OU Âge à l’apparition de la MAPI : ans mois jours Date à laquelle le patient a signalé la manifestation au système de
OU Tranche d’âge à l’apparition de la MAPI : santé : __/__/__
<1 an 1 à 5 ans >5 ans Date d’aujourd’hui : _ _/__/__

Nom et adresse de l’établissement de santé (lieu ou centre de vaccination) :


Vaccin Diluant (le cas échéant)

*Nom du vaccin *Date de *Heure de Dose *Numéro Date de Nom du *Numéro Date de Date et heure
vaccination vaccination
re
(1 , 2 ,e
de lot péremption diluant de lot péremption de
etc.) reconstitution

*Manifestation(s) indésirable(s) :
Date de début de la MAPI : __/__/__
Réaction locale sévère >3 jours au-delà de l’articulation
la plus proche Heure : __ __ : __ __
Convulsions fébriles non fébriles Description de la MAPI (signes et symptômes)
Abcès
Septicémie
Encéphalopathie
Syndrome du choc toxique
Thrombopénie
Réaction anaphylactique
Fièvre ≥38° C
Autre (préciser)................................................................

*Grave : Oui / Non;  Si oui Décès Pronostic vital engagé Incapacité persistante ou importante Hospitalisation
Anomalie congénitale Autre manifestation médicale importante (préciser).................................................................................................

*Issue : En voie de guérison Guéri Guéri avec des séquelles Non guéri Issue inconnue

Décédé Si décédé, date du décès : _ _/__/__ Autopsie effectuée : Oui Non Inconnu

Antécédents médicaux (y compris antécédents de réactions similaires ou autres allergies), prise concomitante de médicaments et toute autre
information pertinente (par exemple autres cas). Utiliser une autre feuille si nécessaire :

À compléter par le premier niveau de décision :


Enquête nécessaire : Oui Non Si oui, date prévue de l’enquête : __/__/__
À compléter par le niveau national :
Date de réception de la notification au niveau national __/__/ __ N° d’identification international unique de la MAPI :

Observations :

Page

*Champ obligatoire Page 1 sur 2 janvier 2016


Description des éléments du formulaire de notification des MAPI
Élément du formulaire
Description
de notification
Numéro d'identification de la notification
Numéro unique attribué au cas de MAPI conformément aux directives nationales
de MAPI
*Nom du patient Nom ou initiales du patient, selon la décision du pays
*Adresse complète du patient Emplacement géographique du cas (adresse), en indiquant si possible des points de repère
Identifiant du patient

Téléphone Numéro à appeler pour fournir ou recevoir des informations complémentaires


Sexe Masculin ou féminin
*Date de naissance Date** de naissance du patient
Si la date de naissance n'est pas connue, cette information peut être considérée comme une première
Âge à l'apparition de la MAPI
alternative
Si la date de naissance et l'âge à l'apparition de la MAPI ne sont pas connus, cette information peut être
Tranche d'âge à l'apparition de la MAPI
considérée comme une seconde alternative
*Nom du notificateur Nom de la personne qui a signalé cette MAPI au système de santé et qui a également rempli ce formulaire
Informations sur le notificateur

Institution L'institution dans laquelle le notificateur travaille ou à laquelle il est affilié


Fonction et Département Poste occupé par le notificateur et service dans lequel il travaille
Adresse Adresse complète du notificateur, sans oublier d'indiquer le nom du pays
Téléphone Numéro de téléphone du notificateur
Courriel Courriel du notificateur
Date à laquelle le patient a signalé la
Date** à laquelle la manifestation a été portée à l'attention du système de santé pour la première fois
manifestation au système de santé
Date** à laquelle le notificateur a préparé le rapport. Elle peut être différente de la date de notification (ci-
Date d'aujourd'hui
dessus)
Centre ou lieu de vaccination – nom et Nom et adresse de l'endroit où l'enfant a reçu le vaccin – fournir une information détaillée (par exemple
Informations sur la vaccination, les vaccins et les diluants

adresse dispensaire mobile, domicile, etc.)


*Nom du vaccin Vaccin soupçonné d'être à l'origine de la MAPI. Indiquer si possible le nom de marque
Nom (des autres vaccins) Autres vaccins administrés de manière concomitante. Indiquer si possible le nom de marque
*Date de vaccination Date** à laquelle le vaccin a été administré
*Heure de vaccination Heure** à laquelle le vaccin a été administré, en essayant d'être aussi précis que possible

*Numéro de lot (du vaccin) Numéro de lot de chaque vaccin mentionné ci-dessus

Dose (1re, 2e, etc.) Nombre de doses de vaccin reçues par la personne vaccinée, par exemple 2e dose de DTC ou 5e dose de VPO,
etc.
Date de péremption Date** de péremption de chaque vaccin
*Numéro de lot (du diluant) Numéro de lot du diluant (le cas échéant)

Date de péremption (du diluant) Date** de péremption du diluant

Heure de reconstitution Heure à laquelle le vaccin a été reconstitué avec le diluant

Informations détaillées sur les manifestations soupçonnées d'avoir été provoquées par la vaccination.
*Manifestation(s) indésirable(s)
Plusieurs manifestations peuvent apparaître chez un même patient. Elles doivent toutes être consignées ici
Date et heure de début de la MAPI Date** et heure** auxquelles la manifestation a été observée pour la première fois
Manifestations indésirables

Description de la MAPI (signes et symptômes) Description des manifestations survenues, dans l’ordre chronologique
Si le cas est grave, indiquer « Oui » et choisir une ou plusieurs options : Décès, Pronostic vital engagé,
Incapacité persistante ou importante, Hospitalisation, Anomalie congénitale ou Autre manifestation médicale
*Grave : Oui / Non
importante susceptible de compromettre la santé du patient ou de nécessiter une intervention pour prévenir
l'une des issues évoquées ici
Issue des réactions. Indiquer l'état du patient au moment de la notification : En voie de guérison, Guéri, Guéri
*Issue
avec des séquelles, Non guéri, Issue inconnue ou Décédé
Décédé Indiquer la date de décès et les informations relatives à l'autopsie, si elles sont disponibles
Inclure les antécédents de réactions similaires ou d'autres allergies, la prise concomitante de médicaments et
Antécédents médicaux toute autre information pertinente (par exemple autres cas survenus dans la localité ou parmi les personnes
vaccinées)
Section à remplir par le responsable des décisions relatives à la réalisation d'une enquête détaillée de la MAPI
À compléter par le premier niveau de décision
sur le terrain
Enquête nécessaire Décision relative à la réalisation d'une enquête détaillée de la MAPI sur le terrain
Date prévue de l'enquête Date** à laquelle il est prévu de démarrer l'enquête détaillée (comprenant une enquête sur le terrain)
À compléter par le niveau national  Section à remplir par le niveau national pour décider des prochaines étapes
Action

Date de réception de la notification au niveau


Date** à laquelle la notification a été reçue au niveau national
national
Numéro d'identification unique du cas de MAPI (par exemple numéro de notification de cas auprès des
N° d'identification international unique
autorités réglementaires) automatiquement généré pour la transmission électronique du niveau national ou
de la MAPI
niveau international
Ajouter tous les compléments d'information pouvant être utiles au traitement de cette notification. Des
Observations
documents et pièces jointes peuvent être inclus, le cas échéant
* Champ obligatoire Les champs marqués d'un astérisque (*) doivent être renseignés.
** Utiliser le format conforme aux conventions locales, p. ex. JJ/MM/AA, MM/JJ/AA ou AA/MM/JJ pour la date et le système horaire sur 12 heures ou 24 heures pour
l'heure.

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