lcera pptica. lcera gastroduodenal Etiologa: Solucin de continuidad hasta la submucosa. lcera gastroduodenal(UGD) 10% de la poblacin.

lcera gstrica (UG): en el 80%, relacionada con Helicobacter pylori; 20%, relacin con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Ms frecuente en hombres de edad avanzada. lcera duodenal (UD): en el 95%, relacionada con Helicobacter pylori; 5%, relacionada con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Ms frecuente en hombres jvenes. Otros factores de riesgo: tabaco, dieta, stress (poco importante). Fisiopatologa de la lcera gastroduodenal: lcera gstrica: suele estar relacionada con dficit de proteccin de la mucosa relacionado con bicarbonato, prostaglandinas, mucus, factores de crecimiento, flujo de sangre; tienen poca secrecin de acido. Agentes que daan la mucosa: tabaco, esteroides crnicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), isquemia. Otros factores: vaciamiento gstrico retardado, alteracin de la regulacin antropilrica, reflujo duodeno-gstrico (cidos biliares), lceras post-stress (quemadura, fracaso multiorgnico, sepsis, shock), causa gentica. lcera duodenal: suele estar relacionada con dao sobre la mucosa por Helicobacter pylori (95% de los casos), secrecin de cido clorhdrico aumentada, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), disminucin de la secrecin bicarbonato duodenal. El Helicobacter pylori produce una gastritis antral con aumento de secrecin de gastrina y aumento de la carga duodenal de acido (distinto efecto que el producido por el Helicobacter pylori de forma difusa en estmago, que provoca atrofia gstrica). Complicaciones: lcera gstrica: en el 25% de los casos, aparece hemorragia digestiva, perforacin, obstruccin. lcera duodenal: hemorragia digestiva, obstruccin, perforacin con pancreatitis aguda. Signo clnico: cambio del carcter del dolor. Helicobacter pylori: bacilo productor de ureasa. Produce gastritis en el 100% de los casos, lcera gastroduodenal en el 10%, cncer gstrico en menos del 1% y linfoma MALT con mucha menor frecuencia an. Adems, tambin puede

provocar reflujo gastroesofgico (RGE) y dispepsia. Diagnstico de la infeccin: Test de ureasa. Clnica: lcera gstrica ylcera duodenal: Sndrome ulceroso: dolor epigstrico, urente con ritmo y periodicidad (meses o aos), despierta de noche. Ritmo: La lcera duodenal se alivia con los alimentos, la lcera gstrica empeora o no cambia con las comidas, pero se alivia con anticidos. Evolucin: cicatrizacin espontnea en el 20-60% de los casos, cicatrizacin con tratamiento anticido en el 90-95%, recurrencia en el 80% de los casos, sin o se erradica el Helicobacter pylori. Peor pronstico lcera gstrica que lcera duodenal por el grupo etario. Diagnstico de la lcera gastroduodenal: endoscopia digestiva alta (solo en hemorragia digestiva y sospecha de cncer: mayores de 45 aos, prdida de peso, antecedentes familiares de cncer, anemia), radiologa, biopsia, gastrinemia (sospecha de Zollinger-Ellinson en lcera post bulbar, lcera + diarrea, lcera refractaria, recurrente con estudios negativos de Helicobacter pylori, sin ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), lcera + tumor endocrino). Diagnstico diferencial: dispepsia funcional, reflujo gastroesofgico (RGE), dolor torcico, colelitiasis, neoplasia digestiva, tuberculosis, enfermedad de Crohn. Manejo: se inicia tratamiento sin endoscopia digestiva alta en menores de 40 aos, en la primera crisis sin complicacin, si no hay sospecha de cncer. Tratamiento de la lcera gastroduodenal: prohibicin del consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y tabaco, erradicacin del Helicobacter pylori con metronidazol 500mg/da, claritromicina 250mg/da, omeprazol 20mg/da (y bismuto) durante 10 das. Control de erradicacin tras 4 semanas sin frmacos. Si hay lcera duodenal con esofagitis: omeprazol durante 8 semanas. Tratamiento de mantenimiento de la lcera con omeprazol: en casos de antiinflamatorios no esteroideos inevitables, Helicobacter pylori no erradicable, lcera gastroduodenal complicada. Tratamiento quirrgico en lceras complicadas: perforacin, sndrome pilrico, hemorragia digestiva alta no controlada, lcera refractaria, pacientes con alta probabilidad de cncer.

Hemorragia digestiva alta:

Se considera hemorragia digestiva alta aquella hemorragia digestiva cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz. Etiologa: lcera gstrica, lcera duodenal, varices esofgicas, gastritis erosivas, sndrome de MalloryWeiss, lesiones vasculares, neoplasias. Clnica: hematemesis, hematoquecia, melena, anemia aguda, shock. Siempre se debe realizar endoscopia digestiva alta. Manejo: Ante una hemorragia digestiva alta, lo primero es evaluar la prdida de sangre estado hemodinmico: shock hipovolmico o hemorrgico (prdida de 1,5-2L), hipotensin postural (prdida de 1-1,5L), disminucin de la diuresis (de 20 a 30 ml hora en ausencia de enfermedad renal), frecuencia cardiaca, presin arterial, coloracin de conjuntivas, llenado capilar. Mantener la volemia es la mxima preocupacin del tratamiento general de la hemorragia digestiva alta. Expansin volmica: Suero fisiolgico o expansor de plasma. En caso de hemorragia digestiva alta aguda con hematocrito inferior a 20% en personas sanas (y menores de 45 aos) o menor de 30% en casos de patologa asociada (o mayores de 60 aos), est indicada la transfusin. Complicaciones: riesgos derivados de la transfusin (infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana o HIV, virus de la hepatitis C y B - VHC, VHB), descompensacin de patologa asociada y complicaciones de la ciruga urgente. Es preciso medir la presin capilar pulmonar (PCP) y la presin venosa central (PVC) en cardipatas, adultos mayores y pacientes que requieran reposicin masiva. Tratamiento de la hemorragia digestiva alta: resucitacin, aporte volumen, preparacin para tratamiento definitivo p endoscopia digestiva alta (fotocoagulacin, inyeccin de vasoconstrictor, electrocauterizacin, ligadura, etc.), antihistamnicos H2, omeprazol. Ciruga: si falla tratamiento con endoscopia digestiva alta o hay una hemorragia digestiva alta exsanguinante. Hemorragia digestiva alta: 80% detencin espontnea / 20% sangrado persistente y/o recurrente. Mortalidad: 3-10%. Factores Predictores de resangrado: Factores clnicos Predictores de resangrado: y Hipovolemia al ingreso. y Hematemesis y hematoquecia. y Hemorragia digestiva alta intrahospitalaria. y Patologa asociada.

y Mayores de 65 aos.

Factores endoscpicos Predictores de resangrado: y Sangrado activo: (60%). y Sangrado detenido con vaso visible (50%). y Coagulo adherido (25%). y Mcula plana (10%). Neoplasias Gstricas. Tumores malignos: Carcinoma / linfoma / leiomiosarcoma / carcinoide (APUD) / otros Epidemiologa: Su incidencia general ha disminuido, si bien ha aumentado el de tipo difuso (anaplsico, clulas en anillo de sello, aisladas) y disminuido el tipo intestinal (tubular o papilar). Ms frecuente en nivel sociocultural bajo. Es la primera causa de muerte en Chile por cncer en varones. Historia y presentacin clnica de las neoplasias malignas gstricas: prdida de peso, afectacin del estado general, repugnancia a los alimentos y tabaco, anemia, mal vaciado gstrico, disfagia. Examen fsico: palidez, masa epigstrica, hepatomegalia, ascitis, adenopata subclavia, implantacin ovrica. Exmenes para estadiaje: radiografa torcica, ecografa abdominal, TAC, biopsia ganglionar, puncin peritoneal o heptica, endoscopia digestiva alta (gastroscopia). Adenocarcinoma (85% de los pacientes que presentan cncer gstrico): Factores etiolgicos: la incidencia de adenocarcinoma se ve incrementada en casos de elevada ingesta de sal o alimento muy salados, infeccin mantenida de forma crnica provocada por Helicobacter pylori, carcingenos, escasa ingesta de vitamina C y beta-carotenos. Factores predisponentes de la forma intestinal de adenocarcinoma: anemia perniciosa (dficit de vitamina B12), adenoma gstrico (plipos), gastritis crnica atrfica (provocada frecuentemente por Helicobacter pylori)p etapa preneoplsica. Anatoma Patolgica: el adenocarcinoma, desde el punto de vista anatomopatolgico, se clasifica en: difuso o infiltrativo de epitelio fndico / intestinal o ambiental de epitelio atrfico con metaplasia intestinal. - Clasificacin segn profundidad: Incipiente (hasta submucosa, con o sin metstasis) y avanzado (ms infiltracin). - Clasificacin de Godman: tipos I, II (intestinal), III y IV (difuso).

- Clasificacin de Borrman: tipos I (plipo), II (lcera de borde neto), III (lcera con rodete incompleto) y IV o infiltrativo (lignitis plstica). Diseminacin del adenocarcinoma: vecindad, linftica (mucosa 5% / submucosa 20% / muscular 70% / Virchow Trouseaup mal pronstico), peritoneal (ascitis por carcinoma peritoneal), hematgena (hgado, otras metstasis). Pronstico: el pronstico de los pacientes con adenocarcinoma vara segn profundidad, extensin linftica, tipo histolgico (difuso, pero pronstico) / Sobrevida a los 5 aos: Incipiente (mucosa): 91%, Intermedio (musculatura. propia): 56%, Avanzado (serosa con ciruga curativa):35,5%. Tratamiento: reseccin de lesin y ganglios + quimioterapia y radioterapia p reducen tamao del tumor (perfusin peritoneal hipertrmica). En funcin de la extensin del adenocarcinoma, puede hacer falta la realizacin de una gastrectoma total o subtotal. Gastrectoma total: derivacin de esfago a duodeno. Gastrectoma subtotal antral: cuerpo, antro y 2/3 duodeno. Nunca pncreas y bazo Linfoma: 15% de los tumores de estmago, 2% de los linfomas. La localizacin extraganglionar es la ms frecuente. La mayora son no Hodgkin y de estirpe B. lcera pptica. lcera gastroduodenal Etiologa: Solucin de continuidad hasta la submucosa. lcera gastroduodenal (UGD) 10% de la poblacin. lcera gstrica (UG): en el 80%, relacionada con Helicobacter pylori; 20%, relacin con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Ms frecuente en hombres de edad avanzada. lcera duodenal (UD): en el 95%, relacionada con Helicobacter pylori; 5%, relacionada con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Ms frecuente en hombres jvenes. Otros factores de riesgo: tabaco, dieta, stress (poco importante). Fisiopatologa de la lcera gastroduodenal: lcera gstrica: suele estar relacionada con dficit de proteccin de la mucosa relacionado con bicarbonato, prostaglandinas, mucus, factores de crecimiento, flujo de sangre; tienen poca secrecin de acido. Agentes que daan la mucosa: tabaco, esteroides crnicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), isquemia. Otros factores: vaciamiento gstrico retardado, alteracin de la regulacin antropilrica, reflujo duodeno-gstrico (cidos biliares),

lceras post-stress (quemadura, fracaso multiorgnico, sepsis, shock), causa gentica. lcera duodenal: suele estar relacionada con dao sobre la mucosa por Helicobacter pylori (95% de los casos), secrecin de cido clorhdrico aumentada, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), disminucin de la secrecin bicarbonato duodenal. El Helicobacter pylori produce una gastritis antral con aumento de secrecin de gastrina y aumento de la carga duodenal de acido (distinto efecto que el producido por el Helicobacter pylori de forma difusa en estmago, que provoca atrofia gstrica). Complicaciones: lcera gstrica: en el 25% de los casos, aparece hemorragia digestiva, perforacin, obstruccin. lcera duodenal: hemorragia digestiva, obstruccin, perforacin con pancreatitis aguda. Signo clnico: cambio del carcter del dolor. Helicobacter pylori: bacilo productor de ureasa. Produce gastritis en el 100% de los casos, lcera gastroduodenal en el 10%, cncer gstrico en menos del 1% y linfoma MALT con mucha menor frecuencia an. Adems, tambin puede provocar reflujo gastroesofgico (RGE) y dispepsia. Diagnstico de la infeccin: Test de ureasa. Clnica: lcera gstrica ylcera duodenal: Sndrome ulceroso: dolor epigstrico, urente con ritmo y periodicidad (meses o aos), despierta de noche. Ritmo: La lcera duodenal se alivia con los alimentos, la lcera gstrica empeora o no cambia con las comidas, pero se alivia con anticidos. Evolucin: cicatrizacin espontnea en el 20-60% de los casos, cicatrizacin con tratamiento anticido en el 90-95%, recurrencia en el 80% de los casos, sin o se erradica el Helicobacter pylori. Peor pronstico lcera gstrica que lcera duodenal por el grupo etario. Diagnstico de la lcera gastroduodenal: endoscopia digestiva alta (solo en hemorragia digestiva y sospecha de cncer: mayores de 45 aos, prdida de peso, antecedentes familiares de cncer, anemia), radiologa, biopsia, gastrinemia (sospecha de Zollinger-Ellinson en lcera post bulbar, lcera + diarrea, lcera refractaria, recurrente con estudios negativos de Helicobacter pylori, sin ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), lcera + tumor endocrino).

Diagnstico diferencial: dispepsia funcional, reflujo gastroesofgico (RGE), dolor torcico, colelitiasis, neoplasia digestiva, tuberculosis, enfermedad de Crohn. Manejo: se inicia tratamiento sin endoscopia digestiva alta en menores de 40 aos, en la primera crisis sin complicacin, si no hay sospecha de cncer. Tratamiento de la lcera gastroduodenal: prohibicin del consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y tabaco, erradicacin del Helicobacter pylori con metronidazol 500mg/da, claritromicina 250mg/da, omeprazol 20mg/da (y bismuto) durante 10 das. Control de erradicacin tras 4 semanas sin frmacos. Si hay lcera duodenal con esofagitis: omeprazol durante 8 semanas. Tratamiento de mantenimiento de la lcera con omeprazol: en casos de antiinflamatorios no esteroideos inevitables, Helicobacter pylori no erradicable, lcera gastroduodenal complicada. Tratamiento quirrgico en lceras complicadas: perforacin, sndrome pilrico, hemorragia digestiva alta no controlada, lcera refractaria, pacientes con alta probabilidad de cncer.

Hemorragia digestiva alta: Se considera hemorragia digestiva alta aquella hemorragia digestiva cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz. Etiologa: lcera gstrica, lcera duodenal, varices esofgicas, gastritis erosivas, sndrome de MalloryWeiss, lesiones vasculares, neoplasias. Clnica: hematemesis, hematoquecia, melena, anemia aguda, shock. Siempre se debe realizar endoscopia digestiva alta. Manejo: Ante una hemorragia digestiva alta, lo primero es evaluar la prdida de sangre estado hemodinmico: shock hipovolmico o hemorrgico (prdida de 1,5-2L), hipotensin postural (prdida de 1-1,5L), disminucin de la diuresis (de 20 a 30 ml hora en ausencia de enfermedad renal), frecuencia cardiaca, presin arterial, coloracin de conjuntivas, llenado capilar. Mantener la volemia es la mxima preocupacin del tratamiento general de la hemorragia digestiva alta. Expansin volmica: Suero fisiolgico o expansor de plasma. En caso de hemorragia digestiva alta aguda con hematocrito inferior a 20% en personas sanas (y menores de 45 aos) o menor de 30% en casos de patologa asociada (o mayores de 60 aos), est indicada la transfusin. Complicaciones: riesgos derivados de la transfusin (infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana

o HIV, virus de la hepatitis C y B - VHC, VHB), descompensacin de patologa asociada y complicaciones de la ciruga urgente. Es preciso medir la presin capilar pulmonar (PCP) y la presin venosa central (PVC) en cardipatas, adultos mayores y pacientes que requieran reposicin masiva. Tratamiento de la hemorragia digestiva alta: resucitacin, aporte volumen, preparacin para tratamiento definitivo p endoscopia digestiva alta (fotocoagulacin, inyeccin de vasoconstrictor, electrocauterizacin, ligadura, etc.), antihistamnicos H2, omeprazol. Ciruga: si falla tratamiento con endoscopia digestiva alta o hay una hemorragia digestiva alta exsanguinante. Hemorragia digestiva alta: 80% detencin espontnea / 20% sangrado persistente y/o recurrente. Mortalidad: 3-10%. Factores Predictores de resangrado: Factores clnicos Predictores de resangrado: y Hipovolemia al ingreso. y Hematemesis y hematoquecia. y Hemorragia digestiva alta intrahospitalaria. y Patologa asociada. y Mayores de 65 aos. Factores endoscpicos Predictores de resangrado: y Sangrado activo: (60%). y Sangrado detenido con vaso visible (50%). y Coagulo adherido (25%). y Mcula plana (10%). Neoplasias Gstricas. Tumores malignos: Carcinoma / linfoma / leiomiosarcoma / carcinoide (APUD) / otros Epidemiologa: Su incidencia general ha disminuido, si bien ha aumentado el de tipo difuso (anaplsico, clulas en anillo de sello, aisladas) y disminuido el tipo intestinal (tubular o papilar). Ms frecuente en nivel sociocultural bajo. Es la primera causa de muerte en Chile por cncer en varones. Historia y presentacin clnica de las neoplasias malignas gstricas: prdida de peso, afectacin del estado general, repugnancia a los alimentos y tabaco, anemia, mal vaciado gstrico, disfagia. Examen fsico: palidez, masa epigstrica, hepatomegalia, ascitis, adenopata subclavia, implantacin ovrica.

Exmenes para estadiaje: radiografa torcica, ecografa abdominal, TAC, biopsia ganglionar, puncin peritoneal o heptica, endoscopia digestiva alta (gastroscopia). Adenocarcinoma (85% de los pacientes que presentan cncer gstrico): Factores etiolgicos: la incidencia de adenocarcinoma se ve incrementada en casos de elevada ingesta de sal o alimento muy salados, infeccin mantenida de forma crnica provocada por Helicobacter pylori, carcingenos, escasa ingesta de vitamina C y beta-carotenos. Factores predisponentes de la forma intestinal de adenocarcinoma: anemia perniciosa (dficit de vitamina B12), adenoma gstrico (plipos), gastritis crnica atrfica (provocada frecuentemente por Helicobacter pylori)p etapa preneoplsica. Anatoma Patolgica: el adenocarcinoma, desde el punto de vista anatomopatolgico, se clasifica en: difuso o infiltrativo de epitelio fndico / intestinal o ambiental de epitelio atrfico con metaplasia intestinal. - Clasificacin segn profundidad: Incipiente (hasta submucosa, con o sin metstasis) y avanzado (ms infiltracin). - Clasificacin de Godman: tipos I, II (intestinal), III y IV (difuso). - Clasificacin de Borrman: tipos I (plipo), II (lcera de borde neto), III (lcera con rodete incompleto) y IV o infiltrativo (lignitis plstica). Diseminacin del adenocarcinoma: vecindad, linftica (mucosa 5% / submucosa 20% / muscular 70% / Virchow Trouseaup mal pronstico), peritoneal (ascitis por carcinoma peritoneal), hematgena (hgado, otras metstasis). Pronstico: el pronstico de los pacientes con adenocarcinoma vara segn profundidad, extensin linftica, tipo histolgico (difuso, pero pronstico) / Sobrevida a los 5 aos: Incipiente (mucosa): 91%, Intermedio (musculatura. propia): 56%, Avanzado (serosa con ciruga curativa):35,5%. Tratamiento: reseccin de lesin y ganglios + quimioterapia y radioterapia p reducen tamao del tumor (perfusin peritoneal hipertrmica). En funcin de la extensin del adenocarcinoma, puede hacer falta la realizacin de una gastrectoma total o subtotal. Gastrectoma total: derivacin de esfago a duodeno. Gastrectoma subtotal antral: cuerpo, antro y 2/3 duodeno. Nunca pncreas y bazo Linfoma: 15% de los tumores de estmago, 2% de los linfomas. La localizacin extraganglionar es la ms frecuente. La mayora son no Hodgkin y de estirpe B.