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Universidad de Antofagasta Facultad Ciencias de la salud Carrera de Kinesiologa

Ruptura del Tendn de Aquiles

Alumna Interna: Catherine Casanova U. Profesor gua: Klgo. Mauricio Herrera ANTOFAGASTA - CHILE

2007 Ruptura del Tendn de Aquiles Introduccin La ruptura del tendn de Aquiles, es el desgarramiento en fibras longitudinales irregulares de la unin musculotendinosao cerca de la insercin del calcneo, representa el tercer lugar en la ruptura de los tendones mayores, despus de las lesiones del manguito rotador y el cuadrceps. Desde la Grecia antigua ya se conoca esta patologa, en guerreros y soldados. Ambrosie Par, en 1575, fue el primero en describir la ruptura del tendn de Aquiles. En 1882 Maydl describi por primera vez la ruptura del tendn de Aquiles en un alpinista. Albercht, en 1924, y Silversjold, en 1942, reportaron lesiones atlticas similares en bailarines, corredores y tenistas. La ruptura del tendn de Aquiles, es una lesin de pacientes en edad productiva, se presenta en pacientes sedentarios, que han reanudado su actividad deportiva, sin previo calentamiento, estiramiento. Es frecuente despus de la tercera dcada de vida. Si es reparado adecuadamente, la reincorporacin al deporte es de 100%. El diagnstico es difcil porque el deportista a veces contina caminando. La flexibilidad y elasticidad del tendn es primordial para los atletas, ya que evita la ruptura del tendn.

Definicin El tendn de Aquiles es una banda de tejido que conecta el hueso del taln con la pantorrilla. Una lesin en el tendn puede inflamarlo o romperlo por completo. La ruptura del tendn de Aquiles se define como una solucin de continuidad a nivel del tendn que se observa ms frecuentemente en la zona que va a 2 o 6 centmetros de su insercin a nivel del calcneo. De acuerdo a su ubicacin se pueden clasificar en proximales o miotendineas, en zona crtica o intratendinosa y en distales o insercionales. Lo ms habitual es la ruptura a nivel de la zona crtica donde la irrigacin del tendn es bastante escasa y, por lo tanto, los fenmenos de reparacin es mnima.

Anatoma Los msculos gastronemios se unen al sleo en su porcin distal para insertarse en el calcneo formando el denominado Tendn de Aquiles. Los msculos gastronemios tienen la particularidad de ser biarticulares, es decir que sobrepasan dos articulaciones (la rodilla y el tobillo). La disposicin de este grupo muscular bajo una extrema y rpida contraccin excntrica (rodilla en extensin y tobillo en dorsiflexin) produce una sobrecarga de distraccin, la cul ha sido referida como causante de la disfuncin del tendn En las reas medias del tendn (lejos de sus sitios de insercin distal), ste rota internamente antes de llegar al hueso, es decir, que las fibras ms posteriores se vuelven externas. Todo lo anterior resulta en un torque de tensin localizado, que puede ser el causante del proceso traumtico.

El tendn est rodeado de una estructura denominada paratendn y no posee vaina sinovial. El paratendn es un tejido conectivo periten-dinoso que rodea por entero al tendn. Esta vaina peritendinosa consta de dos hojas: una interna o visceral y una externa o parietal, y que presenta ocasionalmente puentes o uniones entre ellas, denominadas mesotendones. Cuando existe fluido sinovial entre las dos hojas, se le denomina tenosinovia; si no, se le denomina tenovagina. El paratendn ha sido involucrado dentro del proceso patolgico. Kvist49, encontr severos cambios metablicos en la peritendinitis con una proliferacin de clulas miofibroblsticas patolgicas.

El tendn se inserta distalmente en la porcin inferior del calcneo en la tuberosidad postero-superior. La bursa retrocalcnea es una estructura lubricadora normal, localizada entre el tendn y el hueso proximalmente a su insercin, existiendo frecuentemente una segunda bursa de ubicacin subcutnea entre el tendn y la piel y que puede igualmente verse comprometida. Por lo tanto, las bursas como la tuberosidad calcaneana estaran involucradas como procesos inflamatorios en la disfuncin distal del tendn. La tuberosidad postero-superior del calcneo puede encontrarse marcadamente prominente, lo que ha sido denominado como Deformidad de Haglund. Esta prominencia sea asociada a una inflamacin crnica de la bursa retrocalcnea puede mecnicamente horadar y qumicamente erosionar el tendn de Aquiles en su insercin.

Suplencia sangunea del tendn de Aquiles La circulacin del Tendn de Aquiles ha sido ampliamente estudiada identificando la anatoma microvascular as como las reas de menor irrigacin como "zonas de riesgo", en donde se presentan con mayor frecuencia las alteraciones inflamatorias seguidas de procesos degenerativos que predisponen a rupturas. Carr y Norris, encontraron que el nmero de vasos sanguneos vara a travs de la longitud del tendn. Apreciaron que la mayor circulacin se encuentra en el aspecto distal en su insercin en el calcneo y que los vasos comienzan a disminuir tanto en nmero como en distribucin a medida que el tendn de aleja de su insercin (4 cms. de distancia).

Esta tabla de los hallazgos de Carr y Norris muestra claramente las "zonas de riesgo" encontradas por ellos: Distancia del calcneo 0cms 2cms 4cms 6cms 8 cms Nmero de vasos 211.3 181.0 134.4 136.8 174.6 rea ocupada de vasos 80 78 74 72 80

Estos hallazgos sugieren que existe una disminucin cuantitativa en el nmero de vasos sanguneos en la zona media del tendn, y que corresponde a la zona de mayor frecuencia de presentacin de los procesos inflamatorios, degenerativos y de ruptura. Kannus, en su estudio de cambios histopa-tolgicos que preceden a una ruptura espontnea de un tendn, describen por microscopa (micrografa de luz) los cambios vasculares que acompaan a una ruptura del tendn de Aquiles. Biomecnica El tendn de Aquiles est sujeto a grandes cargas de tensin. Los msculos plantiflexores son los grupos predominantes durante la fase de apoyo. La tensin en el tendn de Aquiles vara entre 2.000 y 7.000 N8 (teniendo en cuenta la segunda Ley de Newton o Ecuacin Fundamental de la Dinmica y que es Fuerza=masa por aceleracin: F=ma. Define: como aquella carga que actuando sobre otra igual a la distancia de un metro, en el vaco, la atrae o repele) y a medida que la actividad es mas vigorosa, la tensin aumenta, teniendo en cuenta que el tendn recibe 10 veces el peso corporal. Burdette, Scott y Winter, realizaron estudios biomecnicos examinando el tendn de Aquiles durante la carrera. Ellos encontraron que este tendn asume fuerzas de 6 a 10 veces el peso corporal durante el ciclo de la carrera y que con sobreuso repetitivo, esta condicin puede contribuir a la disfuncin del tendn. Mandelbaum referenciado por Scioli, implic esta patologa con el sobreentrenamiento, particularmente la duracin, la intensidad y la frecuencia aso ciado con factores biomecnicos como el varo de la tibia, el calcneo valgo, la hiperpronacin, cuas del taln inadecuadas en el calzado deportivo del corredor y retraccin de gastrosleos y de isquiotibiales. Al insertarse el tendn en el calcneo, el movimiento subastragalino (talocalcneo) ejerce una fuerza rotacional en las fibras del tendn. Clement y James8 han incluido la sobre-pronacin funcional como un factor etiolgico en las

disfunciones del tendn de Aquiles distales, en el calcneo. El pie pronado ejerce una fuerza rotacional interna a la tibia, mientras que la rodilla ejerce una fuerza de rotacin externa a la tibia, por lo tanto, durante la fase media de apoyo el pie queda pronado por un perodo relativo durante el ciclo de la marcha. As, mientras el pie queda pronado excesivamente, va ocurriendo extensin progresiva de la rodilla y el tendn de Aquiles sumar una fuerza inusual secundaria a estas fuerzas rotacionales contrarias. Estos autores, anotan que el sobre-entrenamiento lleva a una fatiga de los msculos de la pantorrilla con deplecin del glicgeno almacenado y con un estiramiento excesivo se producirn microrup-turas del tendn. Para ellos, el 75% de sus casos de disfuncin aquiliana, fueron debidos directamente a errores de entrenamiento. James, defini "La carga de impacto acumulada del miembro inferior" como el producto de tres factores o principos biomecnicos crticos, los cuales son requeridos para el adecuado funcionamiento de la extremidad: 1. Una posicin existente en la cual el pie funcionar ms eficientemente con menor cantidad de tensin ejercida en las articulaciones, ligamentos y tendones. 2. El taln debe estar alineado verticalmente, paralelo al eje largo de la tibia distal, con las cabezas de los metatarsianos perpendiculares a esta lnea. 3. Estas relaciones deben existir con el pie en posicin neutra de la articulacin subastra-galina. Una excesiva o prolongada pronacin durante la fase de apoyo, podra entonces impartir fuerzas de tensin aumentadas a todas las estructuras que soportan el pie. Es as, que una torsin tibial incrementada, trasmitir ms tensin rotacional a travs de la rodilla. De ah, que estos autores recomiendan el uso de ortesis para el control de la pronacin final del pie, con lo cual se alivian las fuerzas de tensin. Igualmente, la flexibilidad de las estructuras que conforman el tendn de Aquiles, juega para ellos factor importante en la prevencin de la irritacin e inflamacin del paratendn y la cascada de efectos que le siguen. Por ello, el mantenimiento de la flexibilidad del Aquiles es una estrategia para prevenir la tendinopata.

Epidemiologa y comorbilidad No existe un registro nacional para determinar la incidencia de esta patologa, sin embargo, en Estados Unidos se ha estimado entre 7 y 18/100.000, constituyndose en la tercera ruptura tendnea ms frecuente luego del manquito rotador y el cudriceps. Es ms frecuente en hombres (1.3 a 19:1) entre los 30 y 50 aos y al lado izquierdo (extremidad utilizada ms frecuentemente en el rechazo). Existe una relacin hombre:mujer 2:1 a 12:1. Se menciona que las

lesiones se asocian a actividad laboral, en estudios recientes indican que el 75% de la ruptura del tendn del Aquiles ocurre en atletas, en personas entre los 30 y 40 aos de edad, que es ms comn en ciudades donde el trabajo es sedentario y disminuye marcadamente en el trabajo fsico Etiologa La etiologa de las rupturas espontneas del tendn deAquiles contina siendo desconocida, pero las causas pueden ser simples o multifactoriales. Tres factores han sido involucrados en predisponer a un individuo a sufrir esta lesin. 1. Mecnico, en el cual una contraccin sbita e intensa del complejo msculotendinoso puede generar una tensin excesiva en el tendn y lesionarlo en presencia de un mecanismo inhibidor de la contraccin alterado, como lo postulan Inglis y Sculco en 1981.Y por microtraumatismos repetitivos secundarios a un sobreuso. 2. Vascular, las lesiones del tendn de Aquiles son comnmente limitadas a un segmento hipovascular o zona crtica, comprendida entre 2 y 6 cm de su insercin en el calcneo, y que se acenta despus de la tercera dcada de la vida segn Hastad y Lindholm en 1959. 3. Integridad de los tejidos, varios estudios han revelado que los tendones que se rompen tienen cambios degenerativos preexistentes que incluyen: degeneracin hipxica, degeneracin mucoide, tendolipomatosis y calcificaciones

Los factores de riesgo 1. Actividad deportiva (45 85%), especialmente en deportistas de fin de semana. 2. Presencia de reas previas de tendinosis o degeneracin intratendnea. 3. Utilizacin de corticoides en forma local (infiltraciones) o, menos frecuentes, sistmica. 4. Uso de fluoquinolonas como el ciprofloxacino. 5. Antecedentes de gota, la presencia de tenosinovitis y acmulo de cristales de cido rico a nivel del tendn causan la ruptura. 6. Grupo sanguneo O. 7. Presencia de un pie hiperpronado. 8. Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, quiz est influido por el tratamiento con corticosteroides.

9. La hiperlipidemia (colesterol, triglicridos) se caracteriza por el depsito de lpidos y esteroles en sangre y tejidos blandos debilitando y favoreciendo la ruptura del tendn de Aquiles. 10. En la diabetes mellitus favorece la ruptura del tendn la presencia de alteraciones de tipo metablico, existiendo una tendinitis indolora que incrementa el riesgo de ruptura y desprendimiento del tendn.

Mecanismo de lesin Trauma directo al tendn, como un puntapi en lesiones deportivas como el ftbol. Por estiramiento brusco del tendn. Por dorsiflexin forzada del tobillo o cuando el tobillo se encuentra relajado y no est preparado para la tensin. Por el desplazamiento del cuerpo hacia adelante con el taln fijo.

Diagnstico El diagnstico temprano de la ruptura del tendn de Aquiles debe hacerse sobre las bases de la historia clnica y exploracin fsica. Los factores de error en la etapa aguda pueden deberse a la tumefaccin y al dolor en el sitio de la lesin, que dificulten la palpacin del defecto en la integridad del tendn. El deportista afirma haber recibido un golpe, patada o pelotazo. No hay traumatismo directo. El deportista cae de inmediato, pero puede incorporarse de inmediato e inclusive caminar (aunque le es imposible caminar de puntas). Dolor, aumento de volumen en zona del taln hacia la pierna. Separacin de los fragmentos del tendn al explorarlo (deslizar con la palma de la mano el trceps sural en direccin proximal hacia la rodilla). La flexin plantar no es posible si el tendn est roto.

Clasificacin de lesin Existen diferentes tipos de lesin, ya sea parcial o completa, de acuerdo al tiempo de evolucin pueden ser: recientes, crnicas o inveteradas que son aqullas mayores de 2 semanas de evolucin cuando la ruptura es vieja, el tendn se retrae y el espacio entre los extremos rotos es ocupado por tejido cicatrizal y es difcil su reparacin.

Valoracin clnica La valoracin clnica del tendn debe contemplar la bsqueda intencionada de los siguientes signos. Signo del hachazo o defecto visible o palpable en el trayecto del tendn, Prueba de Thompson. Signo de hiperdorsiflexin del tobillo, principalmente en los casos crnicos, en los cuales la prueba de Thompson puede confundirnos con una lesin parcial del tendn de Aquiles por la accin flexora de los tendones posteriores que permanecen ntegros.

Mtodos de diagnstico La valoracin radiolgica en la etapa aguda de la lesin se basa en proyecciones simples anteroposterior y lateral del tobillo, valorando la configuracin del tendn mediante los cambios en el tringulo de Kager, el ngulo de Toygar y el signo de Arner.

Otros mtodos auxiliares en el diagnstico de la ruptura del tendn de Aquiles son: radiografa contrastada, ultrasonido imagen de resonancia magntica electromiografa del trceps sural.

Tratamiento El tratamiento de la ruptura del tendn de Aquiles ha sido controversial por ms de 20 aos: Hay opciones como tcnicas cerradas utilizando un aparato de yeso en flexin plantar por 8 semanas, cirugas abiertas o percutneas y el uso del aparato de yeso por 8 semanas. La tcnica de Krackow seguida de una movilizacin temprana con mnima inmovilizacin y un programa de rehabilitacin progresivo. Los mecanismos precisos por los cuales la movilizacin ayuda al proceso de curacin an son poco conocidos, se cree que la reduccin de las adherencias, la estimulacin de los procesos intrnsecos de curacin del tendn y la promocin de transporte de nutrientes pueden ser factores definitivos. La rehabilitacin del tendn de Aquiles debe ser especfica y llevar una progresin cclica. En la fase inicial de la rehabilitacin, los pacientes deben incrementar la carga del peso as como aumentar progresivamente la movilidad articular, aumentar la altura del zapato, la deambulacin, prevenir cambios por desuso y promover la potencia funcional en la curacin.

1.- Tratamiento mdico El tratamiento de las rupturas del tendn de Aquiles puede ser mdico o quirrgico. Ha existido gran controversia en la literatura con respecto a cul de estos dos mtodos de tratamento es el ideal existiendo reportes que apoyan una y otra postura. El tratamiento mdico conservador consiste en la inmovilizacin del tobillo mediante una bota corta de yeso durante unas 3 semanas con el pie en equino sin apoyo, seguido de 3 semanas en posicin neutra del tobillo sin apoyo y, finalmente, 3 semanas de inmovilizacin en dorsiflexin neutra con carga. La ventaja de este tipo de tratamiento es que el paratendn no se destruye, sin embargo, la elongacin del tendn no es posible de prevenir, lo que sin duda constituye una desventaja. Un punto fundamental al evaluar los resultados de las diferentes modalidades de tratamiento es el ndice de reruptura. El tratamiento conservador manifiesta el ndice de mayor reruptura alcanzando a un 13% de los casos por los que se recomienda slo para pacientes de edades avanzadas con alta morbilidad asociada.

2.- Tratamiento quirrgico El tratamiento ideal en las rupturas del tendn de Aquiles es el quirrgico que puede ser de 2 maneras: abierto o percutneo. El tratamiento percutneo es tcnicamente ms demandante por lo que se realiza slo en algunos centros. Estticamente es mejor que el abierot pero se han reportado atrapamientos del nervio sural hasta en un 13% de los casos por lo que se ha inclinado, en general, al tratamiento abierto. Existen numerosas alternativas de tratamiento quirrgico abierto y se ha intentado comparar los resultados entre las distintas tcnicas quirrgicas y los distintos materiales utilizados para la tenorrafia sin lograr conclusiones que apoyen a uno u otro. Las tcnicas ms comnmente utilizadas son el punto tipo Kessler modificado o Bunnel con un material no reabsorbible. Si no existe un buen lecho para hacer la reparacin se puede utilizar el tendn plantar delgado, flexor largo del hallux o el flexor largo de los dedos para reforzarlo. Los ndices de reruptura del tendn con este tipo de tratamiento son los ms bajos y, en general, son inferiores al 3%. En el postoperatorio se debe inmovilizar el tobillo en equino leve por 2 semanas sin carga, neutro por 2 semanas sin carga y, finalmente, en neutro con carga progresiva por 2 semanas para, posteriormente, recibir terapia kinsica.

Tratamiento kinsico

El proceso de reahabilitacin debe seguir los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. Inflamacin Reparacin Remodelacin del colgeno Maduracin de la cicatriz.

La fase de la inflamacin finalizara una vez que se inicie la formacin de tejido de granulacin. Es en este momento cuando comienza el proceso adherencial y cicatricial parcial que aumenta la limitacin funcional. La actividad fibroblstica se iniciar cuando comience la fase reparativa. En este momento existe una gran actividad celular. Le sigue la fase de remodelacin produciendose la reorientacin de la celularidad y por lo tanto, de las fibras colgenas. El movimiento restringido o libre, proporsional a mejor remodelacin, Siendo la cicatriz an dbil, este movimiento debe ser procurado dentro de parmetros de limitacin en cuanto a duracin, intensidad y frecuencia (estrs controlado y vigilado). Es bien conocido, que la inmovilizacin tiene efectos perjudiciales para el proceso de cicatrizacin en un tendn o msculo, comprometiendo su capacidad de resistencia. No as el movimiento controlado y vigilado, adems de permitir la organizacin celular, promueve el aumento de la resistencia del tendn con disminucin en la formacin de adherencias. Soma y Mandelbaum, presentan un protocolo de rehabilitacin para las lesiones reparadas del tendn de Aquiles, insistiendo en la importancia de una progresin cclica y no escalonada, para evitar el sobreuso como factor etiolgico del problema y como inductor de la recada o recidiva del dolor. Sin embargo, su protocolo puede ser considerado como retardado, par la efectiva y temprana rehabilitacin de un paciente, principalmente si es atleta. No existen y no deben existir protocolos de rehabilitacin retardados o acelerados; deben existir protocolos individuales que garanticen de manera personal las consecuencias de los logros esperados en cada paciente. Fase 1: inflamacin 1. Electrotermoanalgesia: utilizacin de los medios fsicos y electroteraputicos para el control de dolor y de la inflamacin. Hielo: Su uso est indicado principalmente par el control de la inflamacin. Adems, por su efecto contrairritante sobre las terminaciones nerviosas perifricas, produce inhibicin del dolor, mediante estimulacin en la liberacin de

endorfinas, encefalinas y opiceos, que actan como sustancias analgsicas y anestsicas. La inhibicin y el control del dolor facilitaran el ejercicio teraputico. Su indicacin se puede indicar en forma de paquete, en cubo de hielo en forma de toques o asociado a AINES tpicos. Se indica manejo casero 2 a 3 veces da y siempres despus de finalizado el plan institucional o casero de ejercicio teraputico, con el fin de inhibir dolor postejercicio. Calor: El calor hmedo (paquetes) y los rayos infrarrojos, preferimos no utilizarlos en las fases agudas de la inflamacin, pues aumentan el flujo sanguineo en el rea y por consiguiente contribuyen a perpetuar el edema o a incrementarlo. Esto conlleva a aumento de dolor. Ultrasonido: Puede ser utilizado bajo sus dos formas de emisin: continua, que por su efecto calrico favorece el proceso reparativo y el control de la inflamacin. Pulstil, que por su efecto mecnico, favorese la reorganizacin de las fibras colgenas. Se recomiendan dosis bajas con tiempos prolongados, lo cual evita el sobrecalentamiento de los tejidos pero promueve el efecto teraputico. Galvanizacin: La corriente galvnica, colocada de manera transversal provoca el desplazamiento inico, lo cual favorece el proceso desinflamatorio y cuyo efecto puede ser intensificado si se cambia la polaridad (en el generador o en los electrodos) a la mitad del tratamiento. TENS: La electroneuroestimulacin trascutnea, tiene como principal efecto ser un inhibidor central del dolor. Su indicacin es apreciable, pues con el control del dolor se favorece el ejercicio controlado y el desempeo en las actividades bsicas cotidianas. Puede ser utilizado adems de institucional, en forma ambulatoria, sin embargo, debe recordarse que su efecto no es terapeutico y por lo tanto, no contribuye a la resulucin del problema. Tambin puede ser utilizado como estimulador motor, para provocar una contraccin involuntaria de la unidad msculo-tendinosa. Favorece el mantenimiento del tono muscular y facilita la contraccin activa, adems de ser un excelente inductor del aprendizaje neuromuscular por retroalimentacin; el paciente reconoce la contracicn muscular como evento que habia pasado como desconocido y aprende su ejecucin. Fonoforesis e Ionoforesis con AINES tpicos: El uso de los antiinflamatorios no esteroideos tpicos, contina siendo controversial, en cuanto a su verdadero efecto y sus reales beneficios. Muchos trabajos experimentales han demostrado el paso por va electroltica de frmacos a travs de la membrana de la piel y los efectos benficos de depsitos locales de estos antiinflamatorios en la zona

comprometida. El ultrasonido 8fonoforesis) y la corriente galvnica (iontoforesis) aplicados de forma aislada o complementndose parece ser un excelente recurso teraputico. Laserterapia: El lser de baja potencia de helinen, tine una buena indicacin en estas primeras etapas como antiinflamatorio, y el arsenuriogalio (infrarrojo) para el control del dolor. Cuando lo indicamos, preferimos no utilizar ambos lseres en la misma sesin para no inhibir sus efectos biolgicos. En la presencia de calcificacionesintratendinosas, es preferible no utilizar el helionen, por su efecto eutrfico y el riesgo de incrementar el tamao de la misma. 2. Ortesis: de acuerdo a la evaluacin clnica previa sobre el alineamiento mecnico del tobillo y del pie, deben formularese los respectivos soportes ortsicos correctivos (principalmentoe ante la presencia de pie pronado). El uso de plantillas con realces en el taln, puede ser de ayuda en las primeras fases del tratamiento. No deben prolongarse en su uso, pues contribuyen a perpetuar la retraccin de los gastronemios. El uso de soportes externos comprensivos elsticos, no estan indicados pues suman un factor de trauma externo al problema. En los casos de sndromes flebticos posinmvilizacin, alteraciones venosas perifricas o profundas o alteraciones de drenaje linftico puede indicarse preferiblemente medias de soporte venoso. 3. Movilizacin Manual: Puede estar indicado el masaje digital suave, el cual tiene un efecto estimulativo y sedativo, adems de producir movilizacin en el tejido cicatricial. El masaje depletivo, tambin se indica para el drenaje del edema. 4. Soporte de carga: rara vez se impide el apoyo libre al paciente. Si se han controlado las deficiencias biomecnicas respectivas del miembro inferior, el apoyo debe permitirse, pues es la mejor manera de mantener y procurar la capacidad de respuesta propioceptiva de la extremidad. La respuesta involuntaria de los estabilizadores secundarios (msculos), cuando existe una alteracin funcional en una articulacin, previene la suplencia y sustitucin, que en la mayoria de los casos retardan la recupercin funcional del paciente. Se instruye al paciente sobre soporte de carga y traslados de peso a la extremidad contralateral, para disminuir carga y tiempo en el pie afectado. La actividad de escaleras se reintruye, indicando al paciente al apoyo total en el paso de escaln para el ascenso. En las fases iniciales, el ascenso debe hacerse de paso a paso y no entre pasos y siempre debe ascender primero el pie afectado,

para no dejar atrs el mismo cuando se realiza al contratrio, lo cual produce un sobreestiramiento de las estructuras de la pantorrilla. 5. Ejercici teraputico Flexibilidad: Desde esta primera fase iniciamos con un programa de flexibilidad para los gastronemios. La mayoria de pacientes presentan retraccin de la musculatura flexora de la rodilla, la pierna y el tobillo. Realizamos una valoracin funcional y de retraccin pretratamiento. En esta fase esta indicado enl trabajo de estiramiento activo, con rodilla flejada. Utilizando tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva, en una articulacin dolorosa se indica preferiblemente el estiramiento seguido de relajacin. A medida que progresan las fases de la rehabilitacin y el solor es controlado, el estiramiento va seguido de relajacin con contraccin de los antagonistas (dorsiflexores del pie). Arcos de Movimiento: Deben mantenerse si no hay prdida o ganarse proporsionalmente a madida que avanza este proceso de rehabilitacin. Debe valorarse la movilidad del tobillo y del retropie(articulacin subastragalina). El trabajo activo para el tobillo debe ser vigilado y controlado siempre a favor de la gravedad en las fases iniciales. La eversin y la inversin en la subastragalina, pueden ser restituidas con ejercicios activos asistidos desde las fases iniciales. La progresiva ganancia en la flexibilidad del tendn de Aquiles, permite consecuentemente la restitucin del movimiento subastragalino, y no al contrario. Fortalecimiento: Se puede considerar que un msculo retraido es un msculo fuerte y esto no es cierto. Las tendinopatias del Aquiles se ven acompaadas de debilidad no slo de los gastronemios y del sleo, sino tambin de los antagonistas, lo cual causar la mayor disfuncin biomecnica del tobillo. El dolor procura la sustitucin en el patron de marcha tanto en la fase de apoyo, como en la de despegue. Por lo tanto el fortalecimiento isomtrico inicial es necesario para garantizar una contraccin entre agonistas y antagonistas, con contraccin armoniosa, efectiva y econmica. Fase II: reparacin 1. Electrotermoanalgesia: Utilizada con las mismas indicaciones que en la fase I, de acuerdo a evolucin y control progresivo del dolor y la inflamacin. 2. Hidroterapia: En esta fase el trabajo subacuatico tiene gran oimportancia, pues la actividad contra la presin hidrosttca y los ejercicios en contra de la lnea de flotacin favorecen el fortalecimiento muscular. El hidromasaje suave o en bao de remolino contribuye al drenaje del edema y a la movilizacin del tejido cicatricial.

El bao debe ser en agua fra para controlar la inflamacin teniendo los mismos beneficios y efectos que el hielo. Los ejercicios subacuticos deben incluir flexibilidad, tanto con rodilla flejada como progresando a rodilla extendida de acuerdo a monitoreo de dolor. 3. Ortesis: Se contina como en la fase 1. 4. Movilizacin manual: se contina como en la fase 1. 5. Soporte de carga: se contina como en la fase 1. 6. Ejercicio teraputico: Flexibilidad: Se inician ejercicios de estiramiento de isquitibiales, gastronemios y soleo con rodilla extendida, de acuerdo a tolerancias del paciente. Se implementan tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva con contraccin de antagonistas y puede indicarse estiramiento activo-asistido y pasivo suave y progresivo en arcos submximos. Arcos de movimiento: Se mantiene el arco de movimiento articular en tobillo y subastragalina y se aumenta si este an se encuentra limitado, con movimientos activos, activos autoasistidos y pasivos suaves y progresivos. Fortalecimiento: se inician tcnicas de fortalecimiento muscular ms intensas con control estricto del estrs aplicado. Se inicia el trabajo con cadenas cinticas cerradas en escaladores sin resistencia, en posicin de smiflexin de cadera y rodilla, con dorsiflexin del tobillo y desplazando el centro de gravedad hacia la cabeza de los metatarsianos. Se realiza un fortalecimiento consensual (el fortalecimiento muscular y la flexibilidad del miembro inferior contralateral se inicia desde la primera fase de la rehabilitacin). En lo posible no debe utilizarse ayudas externas o electromecnicas para el fortalecimiento, como tampoco la plantiflexin con carga monopodal o bipodal. Fase III. Remodelacin del colgeno 1. Electrotermoanalgesia: en esta fase el dolor y la inflamacin estarn controlados, por lo tanto deben clasificarse las ayudas electroteraputicas indispensables. El paciente no debe recibir sobretratamientos. Es decir que la s medidas electroteraputicas pueden contribuir a la remodelacin de la cicatriz, pero tambin a debilitarla. Hielo: Su uso se contna duarante todo el proceso de rehabilitacin para el control del edema y del dolor ocacionado por el ejercicio.

Calor: El aumento de la temperatura local contribuye al aumento del metabolismo, lo cual favorese los procesos de remodelacin. El uso de calor humedo y de rayos infrarrojos tienen adems de un efecto sedativo, un efecto reparador tisular. Est indicado cuando el edema se ha controlado. 2. Hidroterapia: Se continan los ejercicios de flexibilidad subacuticos y se inician ejercicios de fortalecimiento con flotadores en contra de la lnea de flotracin. 3. Ortesis: se continan las mismas medidas de control externo. 4. Movilizacin Manual: el dgito-masaje suave contribuyendo a la reorientacin de las fibras colgenas y disminuye las adherencias alrededor del tendn. Igualmente, libera adherencias entre el tendn y el peritendn. 5. Soporte de carga: Se inicia la correccin del patrn de marcha, retirando el traslado de peso del miembro contralateral y aumentando la carga sobre el pie afectado. Se corrige el patrn y las sustituciones. Se incrementa la flexin de la rodilla homolateral para disminuir el efecto de resorte del taln al piso durante la fase de despegue (fuerza de reaccin y carga). 6. Ejercicio teraputico: Flexibilidad : Se intensifican las series, los tiempos y las frecuaencias (segn tolerancia y respuesta progresiva) de los ejercicios aplicados en la fase II. Se inician ejercicios de cadena cintica cerrada con balancn acondicionado (Step Stretch), el cual permite el trabajo de flexibilidad tanto para el tendn de Aquiles cmo para los antagonistas. Se trabaja sincrnicamente fortalecimiento de los mismos grupos musculares, lo sual evita el arrastre muscular durante el estiramiento y el riesgo de lesiones. Tambin, permite el trabajo de coordinacin y equilibrio, condiciones que se encuentran alteradas en todo pasiente con una lesin osteomusculoarticular crnica. Vase Fotos 1 y 2.

Trabajo

dimultneo y

de

flexibilidad, balancn

fortalecimiento (step

Trabajo

simultneo

de

flexivilidad,

fortalecimiento

coordinacin

equilibrio

acondicionado

coordinacin y equilibrio balancn acondicionado (step sretch). Vista posterior.

stretch). Vista lateral.

Arcos de movimiento: Se mantiene la movilidad articular conseguida, la cual es monitoreada peridicamente por test asticular. Fortalecimiento: Se contina el mismo diseo de ejercicios que en la fase II, incrementando las series, intensidad, duracin y frecuencia. Se contraindica el uso de la bicicleta por perpetuar la retraccin muscular de los flexores de cadera, isquiotibiales y gastrosleos. Fase IV: maduracin de la cicatriz

FICHA KINSICA

I.- ANTECEDENTES GENERALES:

Nombre: xxxxxxxxx xxxxxxxx N de ficha: XXXXXXX Edad: 29 aos. Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 20 de agosto de 1978. Domicilio:xxxxxxxx. Estado civil: soltero. Ocupacin: estudiante de ing. ejecucin electrnica. Previsin: FONASA Tramo B Fecha de ingreso: 02/10/2007 Servicio: Semda. Diagnostico mdico: ruptura con reconstruccin del tendn de Aquiles

II.- ANAMNESIS ACTUAL:

Paciente refiere que hace ms de 2 aos y 6 meses aproximadamente, realizando prctica deportiva sinti un fuerte golpe y dolor en la zona del 1/3 distal de la

pierna derecha por posterior. El diagnstico mdico fue ruptura completa del tendn de Aquiles derecho, el cual fue operado en julio del 2004 donde se le efectu una reconstruccin al 100% del tendn. El paciente fue dado de alta ese mismo ao, realizando terapia kinsica correspondiente. Este ao ingresa al rea de kinesiologa del Servicio de Medicina de la Universidad de Antofagasta por padecer de espasmos en la regin gemelar derecha.

III.- ANAMNESIS REMOTA:

Personal: s/antecedentes Hbitos: OH (-) Tabaco (+) espordico, Drogas (-) Actividad fsica (+) babyfutbol 1 vez a la semana Familiar: Padre cncer al colon

IV.- EVOLUCIN CLNICA:

03/07/2004; Diagnstico de ingreso, ruptura del tendn de Aquiles derecho. 05/07/2004; Ciruga reconstructiva de 100%. 08/07/2004; Alta hospitalaria con indicacin de reposo absoluto por 3 meses. 15/10/2004; Inicia KNT en Hospital de Calama, 10 sesiones, pero la evolucin es lenta, por lo que requiere ms sesiones. 02/10/2007; Ingresa al rea kinsica del Servicio Mdico de la Universidad de Antofagasta por presentar espasmos musculares en la regin gemelar derecha. Inicia 10 sesiones de KNT.

26/10/2007; Alta.

V.- EXAMEN FSICO GENERAL:

Nada especial.

VI.- EVALUACIN KINSICA:

1. INSPECCIN:

Presencia de cicatriz postoperatoria inactiva de 10 cm de largo y 2 cm de ancho en el 1/3 distal de pierna derecha por posterior. Disminucin del permetro de pierna derecha.

2. PALPACIN:

Cicatriz postoperatoria fibrosada. Punto doloroso en el gastronecmio drecho.

3. ROM

Movimiento

Rango Activo Der. Izq. 42

Rango Normal

Rango pasivo Der. Izq. 44

Flexin plantar

40

50

42

Flexin dorsal

13

15

20

15

18

Inversin

22

24

30

24

26

Eversin

10

Evaluacin Articular: Segn Hoppenfeld

4. EVALUACIN MUSCULAR Grado Movimiento Der. Flexin plantar 5 Flexin dorsal 4 Inversin 5 Eversin 5 5 5 5 5 Izq.

Evaluacin Muscular: Escala de Oxford, fuerza muscular. 0. 1. 2. 3. 4. Ausencia Trazas Pobre Regular Bueno Parlisis completa. Contraccin palpable o visible. Movilidad activa eliminando gravedad. Movilidad activa contra gravedad. Movilidad activa contra cierta resistencia, pero ms que el normal. Movilidad activa contra resistencia mxima.

dbil

5. Normal

5. EVALUACIN DE LA SENSIBILIDAD Y PRUEBAS ESPECIALES Dermatomas L4: Lado medial (1 dedo) L5: Dorso y Planta del Pie (2, 3 4 dedo) S1: Lado lateral (5 dedo) (+) (-) (- -) (*) Presente Disminuido Abolido No se logra evaluar por hiperalgesia. Der. + + + Izq. + + +

Pruebas Especiales: Prueba de Thompson: (-) Test del cajn anterior: (-). Prueba para valorar la estabilidad de los ligamentos peroneo-astragalino anterior y peroneo-calcneo: (-). Prueba del pie plano rgido o flexible: (-). (-): no presenta (+): si presenta

DIAGNSTICO TRIMODAL Deficiencia: Disminucin mnima del movimiento articular de pie derecho. Disminucin mnima de la fuerza muscular de gastronecmios derechos. Dolor mnimo a la dorsiflexin derecha. Discapacidad: Dificultad mnima para realizar una marcha normal.

Minusvala Dificultad para realizar sus AVD en forma normal.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO KINSICO:

Objetivo General: Lograr que el paciente realice sus AVD de la mejor forma posible y con esto, lograr su reintegracin en los mbitos personal, laboral, familiar y social.

Objetivo Principal: Mejorar la funcionalidad de la articulacin de tobillo y pie derecho.

Objetivos Especficos: Mejorar la rigidez articular de tobillo derecho. Recuperar el rango articular de tobillo derecho. Mejorar la fuerza muscular de gastronecmios. Sedar el dolor. Educacin en la prevencin de posibles complicaciones. Fortalecer la motivacin psicolgica.

Objetivos Operacionales: Mejorar la rigidez articular: Hidroterapia. (*) Ultrasonido. Movimientos pasivos forzados. Ejercicios de cadena cerrada. Elongaciones Movilizaciones Recuperar el rango articular: Hidroterapia.(*) US Movimientos pasivos forzados. Electroestimulacin. Ejercicios isotnicos contra resistencia. Ejercicios de cadena cerrada. Elongaciones. Movilizaciones. Mejorar la fuerza muscular: Electroestimulacin. Ejercicios isotnicos contra resistencia. Disminuir el dolor: Electroanalgesia.

Fortalecer la motivacin sicolgica. - Fijando metas fcilmente asequibles.

- Alentando verbalmente en cada sesin y felicitando por sus logros. * No se encuentran presentes en el Servicio de medicina fsica y rehabilitacin

Conclusin Kinsica

El paciente presentaba unos espasmos en la zona gemelar derecha que se presentaban principalmente de noche y el cual le generaba mucho dolor y molestias posteriores. De los resultados obtenidos hasta el momento en cuanto a los objetivos del tratamiento propuesto se cumplieron. En base a la evaluacin realizada al paciente se puede observar que ste presenta mnimas alteraciones, las cuales fueron tratadas en forma satisfactoria.

Es importante tomar conciencia de que ms que ejecutores de tcnicas kinsicas por indicacin mdica somos profesionales capacitados para realizar una buena evaluacin que nos permita determinar un diagnstico kinsico certero que nos lleve a un adecuado plan de tratamiento.

Bibliografa.
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Pginas en internet www.encolombia.com/orto11397aquiles3.htm http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/ortopedia%20y%20traumatologia /tendon%20de%20aquiles.html http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-fisica/e-mf2006/e-mf062/em-mf062f.htm http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-ortope/e-or2003/e-or032/em-or032h.htm