TEMA 6.

ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por episodios de obstruccin bronquial intermitente, motivados por broncospasmo y edema de la mucosa, consecuentes a un fondo de hiperreactividad bronquial. 1. DEFINICIN De acuerdo con el consenso internacional GINA, el asma bronquial se define como: Un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados muchos elementos celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torcica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general con una obstruccin generalizada y variable del flujo areo que suele revertir espontneamente o con el tratamiento. 2. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del asma es muy compleja. Es muy probable que interacten factores genticos y ambientales. Estudios muy recientes indican que factores genticos estn involucrados en el asma bronquial y que varios factores ambientales (alrgenos, dieta, factores ocupacionales, contaminacin ambiental, infecciones, tabaquismo, frmacos etc.) se imbrican con los genticos para generar la enfermedad asmtica. Existe una atractiva teora, denominada teora de la higiene para explicar el aumento de incidencia de esta enfermedad en la actualidad. Los defensores de esta teora indican que en tiempos ancestrales la humanidad se defendi de la invasin de infecciones parasitarias que soportaba con la sntesis de IgE. Esta inmunoglobulina era utilizada para luchar contra estas infecciones. Con la evolucin de la humanidad las infecciones en general, incluyendo las parasitarias, han disminuido de forma importante, por lo cual la IgE se desva a otras actividades, entre las que destacan la gnesis de enfermedades alrgicas. Es conocido que la IgE es la inmunoglobulina involucrada en las enfermedades alrgicas dentro de la reaccin de hipersensibilidad tipo I. En el asma bronquial hay una alteracin en el balance de los linfocitos Th1/Th2 a favor de los Th2. Las infecciones producen lo contrario en este balance con incremento de los Th1. Por lo tanto, este hecho favorecera la teora de la higiene, ya que, a priori, las infecciones reduciran la incidencia de enfermedades alrgicas y viceversa, una sociedad libre de infecciones aumentara este tipo de enfermedades (figura 6.1 y figura 6.2).

3. FACTORES DESENCADENANTES INFECCIN Es, junto a los alrgenos, una de las causas desencadenantes ms frecuentes del asma bronquial. Los virus son los agentes ms frecuentes. Chlamydia Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae son tambin agentes involucrados en reagudizacin asmtica. Muchos pacientes asmticos identifican un cuadro catarral como inicio de su asma bronquial. Se estn realizando investigaciones para valorar el papel de virus, chlamydia y mycoplasma como causa de asma bronquial.

ALERGIA Es, junto a las infecciones, una de las causas desencadenantes ms frecuentes del asma. Los alrgenos ms comunes son los caros del polvo de casa, plenes, animales domsticos, hongos y alimentos. Los caros son alrgenos comunes en zonas clidas y hmedas y la sintomatologa es perenne. Los plenes dan sintomatologa de tipo estacional. Las alergias a hongos se pueden relacionar con zonas hmedas (bodegas, fbricas de quesos, etc.). ASMA PROFESIONAL Algunas profesiones pueden dar sntomas por alergia o por irritacin. Cuando es por alergia los sntomas suelen aparecer tras un periodo de latencia, cuya duracin depende del grado de predisposicin individual y del tipo y grado exposicin. Las manifestaciones clnicas son variadas, desde clnica inmediata a la exposicin a clnica tarda durante la noche lo cual hace difcil su relacin. El diagnstico se hace por la clnica, monitorizacin del PEF antes, durante y despus del trabajo y por prueba de provocacin. EJERCICIO El esfuerzo y la hiperventilacin pueden desencadenar asma. Estos desencadenantes estn presentes en la mayora de enfermos crnicos y pueden ser la nica manifestacin de asma en personas con enfermedad leve. El aire fro, la prdida de calor, grado de humedad y cambios osmticos (perdida de agua) producidos por la hiperventilacin pueden activar los mastocitos y liberar mediadores. En general la broncoconstriccin se produce al cabo de unos minutos de acabar el ejercicio, aunque se puede producir en pleno ejercicio. Existe un periodo refractario de una hora, por lo cual el precalentamiento suave de 30-60 minutos antes del ejercicio puede inducir este periodo refractario. Los antileucotrienos, prostaglandina E2 y los broncodilatadores pueden prevenir el asma de esfuerzo. TRANSTORNOS PSICOLGICOS La ansiedad puede exacerbar el asma. La personalidad puede influir negativamente sobre el pronstico de la enfermedad ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es mas elevado en pacientes con ansiedad y depresin que abandonan el tratamiento psicotropo. La hipnosis, la sugestin y accesos de risa pueden inducir broncoconstriccin.

FRMACOS Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los bloqueadores beta-adrenrgicos pueden desencadenar asma. La intolerancia a los AINE puede llegar a afectar al 1020% de la poblacin asmtica atendida en un hospital. Se cree que su causa es la inhibicin de la va de la ciclooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico con produccin de leucotrienos. Con frecuencia se asocia a rinosinusitis y plipos nasales (ASA triada). El paracetamol (a dosis menores de 1000 mg), algunos salicilatos y mrficos son la alternativa. El tratamiento desensibilizante con aspirina y los antileucotrienos pueden ser una alternativa teraputica en algunos pacientes. Los betabloqueantes orales pueden provocar asma en el 60% de los asmticos. Los betabloqueantes oculares (Timolol) para el glaucoma pueden desencadenar asma en el 50-60%; la alternativa es el betaloxol, aunque no es totalmente inocuo. REFLUJO GASTROESOFGICO El reflujo gastroesofgico puede empeorar el asma, no se sabe si por reflejos broncoconstrictores a partir de lesin de la mucosa esofgica o bien directamente por irritacin directa de la mucosa respiratoria. El diagnstico ideal es la monitorizacin del PH. El tratamiento incluye: inhibidores de la bomba de protones, anticidos o agentes propulsivos. En caso de tratamiento refractario, la ciruga puede ser una buena alternativa, sobre todo en pacientes con asma rebelde al tratamiento. CICLO MENSTRUAL Y EMBARAZO Una tercera parte de mujeres con asma empeoran sus sntomas en los das previos de la regla o durante el embarazo. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son por ahora desconocidos. El tratamiento hormonal puede mejorar el asma bronquial premenstrual. RINOSINUSITIS Hasta el 50% de los asmticos tienen enfermedad sinusal asociada y sta parece que precede a los sntomas asmticos. El goteo retronasal y las clulas y mediadores que pueden contener pueden ser factores que empeoran el asma. El tratamiento de la inflamacin nasal y sinusal con corticoides inhalados disminuye la reactividad bronquial. Todos los pacientes con asma deben ser preguntados sobre la existencia de enfermedad rinosinusal. DISFUNCIN DE CUERDAS VOCALES El cierre anormal de las cuerdas vocales durante la inspiracin, puede manifestarse como un cierre completo o parcial de la laringe con dificultad respiratoria en la inspiracin y con estridor. Suele ser mas frecuente en mujeres y con algn trastorno psicolgico. En los pacientes con asma refractario y que manifiestan un inicio muy rpido (casi inmediato) de falta de aire debe sospecharse esta entidad. Asma y disfuncin de cuerdas vocales suelen coexistir. El diagnstico se realiza por un aplanamiento de la rama inspiratoria de la curva Flujo-Volumen, o por visualizacin directa en laringoscopia, aunque el diagnstico solo se puede hacer en periodos sintomticos. Tambin mediante prueba de provocacin con perfumes y tabaco. El tratamiento agudo se hace con relajacin de la respiracin en la garganta, inhalacin de mezclas de 02 y helio. El tratamiento crnico con logopedia y soporte psicolgico.

4. CLNICA El AB se caracteriza por presentar una clnica con episodios intermitentes de disnea y ruidos sibilantes (popularmente de conocen como pitos). En algunas ocasiones puede aparecer tos persistente, que puede proceder a la disnea. En casos muy graves puede haber cianosis. Son signos de gravedad la presencia de alguno de los siguientes signos clnicos: Taquipnea, especialmente superior a 30 resp/min. Taquicardia Pulso paradjico mayor de 10 mm Utilizacin de musculatura auxiliar: tirage intercostal, respiracin abdominal, etc. En la exploracin fsica encontraremos una auscultacin pulmonar con sibilantes finos difusos, muchas veces polifnicos y de predominio espiratorio.

5. FORMAS CLNICAS 5.1. Asma intermitente Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados por periodos asintomticos. La intensidad es variable desde leve a muy grave. Las crisis pueden estar desencadenadas por causas alrgicas o no alrgicas (infeccin, ejercicio, irritantes, etc.), o por motivos desconocidos. Es un asma caracterstica de comienzo en la infancia y su pronostico es bueno, porque muchos pacientes mejoran a lo largo de los aos, y en los nios incluso puede casi desaparecer en la adolescencia. 5.2. Asma persistente o crnica Se caracteriza por presentar sntomas continuos, siendo ms intensos de madrugada. Requieren medicacin continuada. Suele ser un tipo de asma de comienzo ms frecuente en la poca adulta y poco frecuente en la infancia, aunque en algunos casos hay un antecedente de asma intermitente en la infancia que evoluciona a asma persistente. Muchos enfermos relacionan su inicio con un cuadro viral, aunque puede estar relacionada tambin con la exposicin alrgica o a irritantes. El pronstico de este tipo de asma es peor que el intermitente. 5.3. Asma atpica En ocasiones el asma se presenta de forma atpica, y tambin se le conoce con el nombre de equivalentes asmticos. La forma ms caracterstica es la tos seca, irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstruccin reversible en la espirometra el diagnstico es fcil, pero en ocasiones no hay sibilantes y la espirometra es normal. El test de metacolina o una prueba teraputica con broncodilatadores y corticoides inhalados nos ayudara en el diagnstico si la espirometra es normal.

El consenso GINA propone otra clasificacin del asma: Intermitente, persistente leve, moderada y severa. Esta clasificacin es la que actualmente se sigue y es bsica para el tratamiento (figura 6.3).

6.6. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA 6.1. Pruebas de funcin respiratoria Espirometra: Patrn obstructivo con prueba broncodilatadora positiva (mejora del FEV1 tras un broncodilatador de un 15%). La espirometra puede ser normal en las visitas mdicas, en estos casos: Monitorizacin diaria del PEF. Pruebas de broncoconstriccin (metacolina, esfuerzo, etc.). Test de la metacolina (positiva si baja el FEV1 un 20%). Test de esfuerzo (prueba positiva si PEF o FEV1 bajan un 20%). Ejemplo de patrn obstructivo moderado con prueba broncodilatadora positiva, atropamiento areo y capacidad de difusin normal (figura 6.4).

6.2. Pruebas de laboratorio Suele existir eosinofilia en sangre perifrica y esputo. En esputo podemos encontrar, adems, espirales de Curschmann, moldes de moco de vas areas pequeas formados por material mucinoso compuesto de glucoprotenas, cristales y clulas. Los cristales de Charcot-Leyden, son restos de eosinfilos y sus productos, y los cuerpos de Crola, que son acmulos de clulas epiteliales.

6.3. Radiologa simple de trax Puede ser completamente normal en fases iniciales. En casos avanzados pueden aparecer signos de hiperinsuflacin pulmonar difusa y atrapamiento areo, engrosamientos peribronquiales (figura 6.5), oligohemia, y a veces complicaciones, como neumotrax y neumomediastino. 6.4. Pruebas alrgicas cutneas El mtodo intracutneo, con inyeccin intracutnea de alrgeno es muy sensible, pero poco especfico. El mtodo del Prick-test (figura 6.6), en el se coloca una gota de alrgeno y con una lanceta se realiza una pequea puntura. Es muy especfico y algo menos sensible que el intracutneo, pero es el de eleccin. Se pueden estudiar antgenos muy diversos, como: plenes, caros, polvo de casa, hongos, epitelios de animales, alimentos, medicamentos, etc.

6.5. Estudio de IgE total y especfica en suero La IgE total suele estar aumentada en alrgicos, pero puede estar normal o baja y puede aumentar en otras patologas distintas como el hbito tabquico, parsitos, etc. La IgE especfica a alrgenos es una prueba muy cara y reservada para cuando no se puedan realizar las pruebas cutneas o bien stas sean negativas con sospecha de alergia.

6.7. Diagnstico El diagnstico del asma bronquial se basa en la historia clnica, la exploracin de la funcin pulmonar y de laboratorio y el estudio de factores alergnicos desencadenantes. Dentro de la historia clnica los sntomas fundamentales se refieren a la presencia de tos irritativa, expectoracin mucosa difcil, sensacin de opresin torcica, disnea de esfuerzo y en accesos, a veces de presentacin nocturna, y la presencia de sibilantes. Es importante tener en cuenta el carcter episdico del asma con periodos absolutamente asintomticos. Debern valorarse los antecedentes familiares y personales de atopia.

6.8. Pronstico En general el pronstico del asma bronquial es excelente en la mayora de los pacientes, sin embargo existe un pequeo grupo de pacientes que no responden adecuadamente a la medicacin habitual y el pronstico es incierto y a veces fatal.

6.9. Tratamiento En tratamiento del asma, el objetivo es el control del mismo consiguiendo una situacin de sntomas crnicos mnimos (o mejor ausentes), incluidos los sntomas nocturnos, sin visitas al servicio de urgencias, y con una necesidad mnima de B2adrenrgicos a demanda, y sin limitacin de las actividades, incluyendo el ejercicio. Hay que conseguir el control lo antes posible (considerando un ciclo corto de esteroides sistmicos o una dosis alta de esteroides inhalados, si fuera necesario), luego reducir el tratamiento a la mnima medicacin posible para mantener el control, con efectos adversos mnimos o nulos de los medicamentos. Debe tratarse el asma a largo plazo y tratar los ataques de asma, identificando y evitando los factores desencadenantes que empeoran el asma. Todos los tratamientos deben incluir la educacin del paciente, elegir la medicacin adecuada y ensear a los pacientes a manejar su enfermedad, vigilando y modificando la atencin del asma para obtener un control eficaz. En el tratamiento farmacolgico del asma hay dos tipos de medicamentos que nos ayudan a su control: los medicamentos preventivos a largo plazo (sobre todo antiinflamatorios), que evitan la aparicin de sntomas y ataques, y los medicamentos de alivio rpido (broncodilatadores de accin corta) que actan rpido para tratar los ataques y aliviar los sntomas. Se prefieren los medicamentos inhalados por su gran eficacia, sus concentraciones altas en vas areas y sus pocos efectos sistmicos debido a su baja absorcin. Hay diferentes formas de administrar los inhaladores: MDI presurizado, activado por la respiracin, polvo seco o nebulizado.
6.9.1. TRATAMIENTO DEL ASMA A LARGO PLAZO

Se utiliza un enfoque escalonado en etapas para determinar la gravedad del asma y servir de gua para el tratamiento. La cantidad y la frecuencia de la medicacin aumenta o disminuye en relacin a la sintomatologa del paciente. El objetivo es conseguir el control del asma con la menor medicacin posible, reduciendo el tratamiento a los 3 meses de conseguir el control. Revisar el tratamiento cada 3-6

meses una vez que el asma est bajo control. Los medicamentos ms utilizados se recogen en la siguiente tabla. Tabla 6.1. Medicamentos preventivos del asma a largo plazo. Sustancia Efecto Nombre
Teofilinas de accin prolongada Antileucotrienos B2-adrenrgicos de larga accin Cromonas Efecto broncodilatador Efecto antiinflamatorio Efecto broncodilatador Efecto antinflamatorio e inhibidor degranulacin de los mastocitos Inhibidor degranulacin de los mastocitos Inhibidor de la degranulacin de los mastocitos Antiinflamatorio Zafirlukast, Montelukast, Zileutn Salmeterol, formoterol

Cromoglicato sdico Ketotifeno Corticoides Inhalados

Neodocromil.

Corticoides sistmicos (parenterales Antiinflamatorio u orales)

Beclometasona, Budesonida, Flusinolida, Fluticasona, Triamcinolona Metilprednisolona, prednisolona, prednisona, Deflazacor, triamcinonola

6.9.2. MEDICAMENTOS PARA UN ALIVIO RPIDO

En el tratamiento medicamentoso del asma hay que considerar las siguientes cuestiones:
6.9.2.1. Clasificar la gravedad del asma

Fase 1 o intermitente: Sntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques paciente asintomtico y PEF normal. Sntomas nocturnos menos de una o dos veces al mes. PEF es normal y variabilidad < 20%. Fase 2 o persistente leve: Sntomas diurnos ms de una vez a la semana, pero menos de una vez al da. Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%. Fase 3 o persistente moderado: Sntomas diurnos diarios con utilizacin diaria de B2-adrenrgica, los ataques afectan a la actividad. Sntomas nocturnos ms de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%. Fase 4 o persistente grave: Sntomas diurnos continuos, actividad fsica limitada. Sntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%.
6.9.2.2. Frmacos ms utilizados

B2-adrenrgicos de accin corta (broncodilatadores de accin rpida y corta): salbutamol, terbutalina, fenoterol. Anticolinrgicos (broncodilatador de accin ms lenta y prolongada, tiene efectos aditivos con los B2-adrenrgicos): bromuro de ipatropio, bromuro de oxitropio. Teofilina de accin rpida (broncodilatador de accin rpida): aminofilina. Adrenalina parenteral (broncodilatador de accin rpida).

6.9.2.3. Tratamiento del asma intermitente (fase 1)

No es necesario el tratamiento continuado a largo plazo. Se usan B2-adrenrgicos de accin rpida segn los sntomas, pero menos de una vez a la semana. Se pueden dar B2-adrenrgicos de accin rpida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a la exposicin a alrgenos.
6.9.2.4. Tratamiento del asma persistente leve (fase 2)

Medicacin diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg/da o cromoglicato o neodocromil o teofilina de liberacin retardada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos. Se pueden dar B2-adrenrgicos de accin corta segn sntomas, sin superar ms de 3-4 dosis al da.
6.9.2.5. Tratamiento del asma persistente moderado (fase 3)

Corticoides inhalados diarios >500 mcg/da, y en caso necesario aadir un broncodilatador de accin prolongada (B2-adrenrgico inhalado de accin prolongada, teofilina de accin retardada o B2-adrenrgico en comprimidos o jarabe). Considerar agregar un antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o con asma de ejercicio. B2-adrenrgicos de accin rpida, sin superar 3-4 veces al da.
6.9.2.6. Tratamiento del asma persistente grave (fase 4)

Corticoides inhalados 800-2000 mcg/d o ms, y un broncodilatador de accin prolongada ya sea B2-adrenrgico inhalado y/o teofilina de accin prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2-adrenrgicos de accin prolongada y/o anticolinrgicos inhalados y esteroides sistmicos. B2-adrenrgicos inhalados de accin rpida segn necesidades. En la figura 6.7 se muestra un esquema del tratamiento del asma segn GINA y en la figura 6.8 una muestra de los dispositivos para inhalacin de frmacos en el asma bronquial y en la tabla 2 los frmacos broncodilatadores ms utilizados en el

alivio rpido del asma.

Tabla 6.2 Broncodilatadores en el alivio rpido del asma.
Inhaladados Salbutamol Terbultalina Teofilina Bromuro de ipratropio Corticoides Adrenalina + + + + Orales + + + Sc/Im/Ev* + + + + -

(*)Sc= subcutnea, Im= intramucular, Ev = endovenosa

6.9.3. CONTROL DE LOS FACTORES DESENCADENANTES

Alrgenos de los caros del polvo de casa: Sacar el polvo con aspiradora o trapo hmedo, usar acaricidas y fundas hermticas en almohadas o colchones. Quitar moquetas, muebles tapizados y alfombras, sobre todo en dormitorios. Lavar las sabanas y frazadas una vez a la semana en agua caliente y secarlas en secadora o al sol. Evitar el humo del tabaco. Alrgenos de animales de pelo: Sacar los animales de casa o al menos del dormitorio. Alrgenos de cucaracha: Limpiar la casa a fondo y usar insecticidas. Plenes y hongos del exterior: Cerrar ventanas y puertas y permanecer en lugares cerrados en pocas de mayor concentracin. Hongos de interior: Disminuir la humedad de la casa; limpiar con frecuencia las zonas con humedad. Actividad fsica: No debe evitarse. Puede usarse B2 -adrenrgicos o cromoglicato antes de un ejercicio. Frmacos: No tomar aspirina ni betabloqueantes si estos frmacos originan sntomas de asma.

6.9.4. EDUCACIN DE LOS PACIENTES

Explicarles lo que es el asma bronquial y las metas del tratamiento. Ensearles a tomar perfectamente la medicacin con las diferentes formas de inhalacin. Conocer la diferencia entre medicamentos de alivio rpido y preventivos a largo plazo. Evitar los factores desencandenantes. Monitorizar sus sntomas y PEF. Aprender a reconocer los sntomas que indican que el asma esta empeorando y adoptar las medidas oportunas, ensendole la medicacin que debe utilizar, como usar los B2 -adrenrgicos de accin rpida o los comprimidos de esteroides. Solicitar asistencia mdica cuando proceda.

6.9.5. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Agentes reductores de corticoides: Metotrexate y Ciclosporina. Otros Agentes: Gammaglobulina endovenosa, sales de oro inyectable y oral, dapsona, colchicina, lidocana inhalada, trolenadomicina, triamcinolona intramuscular, anticuerpo monoclonal humanizado, recombinante rhuMAb-E25 (se une a IgE bloqueando la unin de la IgE a mastocitos). Inmunoterapia especfica: administracin de alrgenos a dosis crecientes. Su uso es controvertido y solo sera recomendable en situaciones en que el alrgeno no pudiera evitarse, monosensibilizaciones y asma no severa.

6.10. Asma resistente a corticoides Fue descrita por primera vez en 1968 por Schwartz y cols. Su prevalencia es inferior a 1 por cada 1000 pacientes asmticos. Algunas de estas caractersticas son ms frecuentes:

Ausencia de aumento del 30% de FEV1 matinal tras una pauta de 20 mg/da de prednisona durante 7 das, seguida de 40 mg/da de prednisona durante otra semana. Ausencia de aumento del 15% del FEV1 matinal tras una pauta tras una pauta de 40 mg/d de prednisona durante 14 das. FEV1 matinal <60% a pesar de tratamiento con prednisona durante 14 das en dosis de 40 mg.

6.11. Agudizacin Leve y Agudizacin Grave del Asma

6.11.1. Agudizacin leve del asma (ALA):

Es una crisis de broncospasmo que obliga a iniciar un tratamiento o a reforzar el que ya est en curso, sin necesitar la supervisin mdica hasta su resolucin. Normalmente es el paciente el que yugula la crisis que suele ser poco intensa y pasajera.
6.11.2. Agudizacin grave del asma (AGA):

Es una crisis de broncospasmo que requiere el inicio inmediato de un tratamiento enrgico bajo supervisin mdica. Es una apreciacin de gravedad, que puede tener diversos grados de importancia: grado 1 (necesita solo unas horas para la resolucin o mejora del cuadro), grado 2 (necesita hospitalizacin) y grado 3 (necesita cuidados intensivos con ventilacin mecnica). El AGA puede presentarse de dos maneras: 1) una forma subaguda, en la cual la obstruccin bronquial se desarrolla de forma progresiva a lo largo de varios das. Los pacientes tienen disnea que no responde o responde poco a los broncodilatadores, (teofilina y betadrengicos) y suelen responder bien a los corticoides durante un periodo corto de tiempo; 2) otra forma aguda, la cual se desarrolla en pocas horas con un cuadro de obstruccin bronquial aguda y grave en un paciente que estaba asintomtico o con pocas molestias. En estos casos hay que sospechar la ingesta de aspirinas u otros analgsicos o la presencia de un neumotrax.

El tratamiento del AGA incluir los siguientes puntos: Hidratacin para facilitar la expectoracin y evitar la formacin de tapones mucosos que empeoran la obstruccin. Se recomienda 3-4 litros cada 24 horas durantes los primeros das. Broncodilatadores: debe utilizarse la va endovenosa porque la inhalatoria es dudosamente eficaz. Habitualmente se utiliza teofilina y salbutamol. Corticoides: puede utilizarse hidrocortisona (4 mg/kg/da) o su equivalente de prednisona o prednisolona. Fluidificantes: Yoduro potsico a 10-15 gotas en solucin saturada cada 6 horas. Adems se aconseja humidificar el aire y el oxgeno inspirados. Oxigenoterapia: con la Fi02 necesaria para lograr niveles de P02 arterial superior a 60 mmHg. Ventilacin mecnica: indicada en pacientes con crisis mantenida que les lleva a la claudicacin y presentan acidosis respiratoria o mixta. Alcalinizantes: bicarbonato sdico con el fin de combatir la acidemia respiratoria (el pH cido impide la accin de los broncodilatadores). Su empleo puede ser peligroso por lo que se debe llevar un control estricto de la gasometra.