Slo para recordar: Las enfermedades respiratorias pueden ser: Restrictivas, obstructivas y mixtas.

Las enfermedades obstructivas pueden estar en la va area superior, inferior, pueden ser agudas o crnicas, la superior puede ser aguda o crnica y la inferior puede ser aguda o crnica. Hay patologas que estn en el lmite y que pacticamente uno no puede saber clnicamente si es de via area superior o inferior y si requiere derrepente de un examen complementario. La mayor parte de las veces se soluciona clnicamente pero hay veces que no. El 50% de todas las consultas respiratorias estan en estos cuadros obstructivos. La EPOC nace porque la broquitis crnica obstructiva y el enfisema pulmonar en algn momento se mezclan en un paciente. Si un paciente tiene un enfisema puro, eso es enfisema no mas y no EPOC. La EPOC es una enfermedad OBSTRUCTIVA fundamentalmente porque es una enfermedad que no es completamente reversible (o sea que la obstruccin va a estar siempre) que se trata con broncodilatadores principalmente. Vamos a ver que el asma es una enfermedad INFLAMATORIA, que derrepente cursa con obstrucciones, que se trata con antiinflamatorios. Bronquitis crnica es un cuadro clnico respiratorio con presencia de tos, esputo o desgarro al menos por 3 meses y por 2 aos consecutivos. Es un concepto clnico, no tenemos un elemento anatomopatolgico. Desde un punto de vista de cultura hubo un mdico clnico que dijo Porqu no le hago biopsia a las bronquitis crnica y trato de buscar un nexo,y descubri que si usted tomaba la relacin entre el lmen y el cartlago, tenia una distancia X y luego meda el tamao de la glndula que da el mucus (la secreccin) y si esto estaba dentro de lmite, era bronquitis crnica obstructiva. Aparecio esta doctora diciendo que ahora podamos tener el diagnstico preciso de bronquitis crnica, pero los trabajos posteriores mostraron que si uno examinaba una poblacin normal haba gente que tena la nariz mas larga unos mas corta, tambin habia gente que tena los bronquios, los ganglios bronquiales, mas desarrolados que otras y por lo tanto el ndice no se cumpla. O sea hubo un intento anatomopatolgico de buscar una confirmacin del diagnstico y por lo tanto por eso el diagnstico es clnico y se basa en ese tiempo 3 meses con tos por 2 aos consecutivos para darle el sello a una persona, siempre y cuando no haya otra causa: que no haya tenido tuberculosis, un quiste con ..... este es otro cuento, aqu estamos hablando de pureza diagnstica, de una persona que no tiene antecedentes de tuberculosis ni de otras cosas y que en un momento determinado comienza con tos, con desgarros y generalmente relacionado con el tabaco. Entonces nosotros sabemos que esta bronquitis crnica puede ser obstructiva y no obstructiva, la que a nosotros nos corresponde es la obstructiva y que se relaciona con la EPOC y el ENFISEMA PULMONAR que era el cuadro clnico respiratorio con presencia de distensin, es congnito y adquirido. Si hay destruccin ya sea de Acinos, fibras elsticas y de los capilares es Enfisema Pulmonar enfermedad, necesariamente debe haber destruccin de tejido. Cuando ustedes ven una radiografa de trax, ven el mediastino, donde tenemos el corazn, la Aorta, los grandes vasos, tenemos el esfago, ganglio, lo bronquios, que se dividen... todo esto est en esa masa blanca que vemos al medio, que la gente cuando ve una radiografa por primera vez dice: Buta Doc. que es eso que tenemos al medio???? pero si ustedes siguen mirando la radiografa hacia la periferia van a ver que est negrita, no negra negra, pero negrita por que es aire pero se ven unas pequeas ramificaciones, esto esta dado por los capilarcitosque nos dan la imagen de rallitas. Si nosotros tenemos enfisema se destruye el capilar, y al destruirse no llega sangre, y al no llegar sangre, no hay contraste, como no hay contraste se ve negro, y por eso entonces y por eso entonces uno puede decir con una radiografa que puede haber un enfisema, es por el compromiso de los capilares en la periferia. ASMA Aqu tenemos un corte de un bronquio normal, tenemos la mucosa, recuerden que la mucosa tiene los cilios, aqu estan la glndulas, y estas galndulitas dan el mucus, todos nosotros tenemos

secrecin. Si yo le coloco una sonda a ud., y le hago una aspiracin y lo dejo 24 horas hospitalizado voy a sacar una taza de secreciones y ud., no tiene tos, no tiene bronquitis, no tiene expectoracin no tiene nada, todos tenemos alrededor de una tasa, 250 a 300ml de secreciones. Pero si uds., reparten los 300 ml en 24 horas, 24 multiplicado por 60 min., y si yo lo reparto por segundo, seria una gotita de secrecin que se esta produciendo por segundo. Pero esa gotita es capaz de baar todos estos cilios que estn aqu funcionando y esta capita forma como un piso y permite que todo lo que nosotros inhalamos vayan y caigan encima de sto y los cilios funcionan tirando todo esto hacia arriba y nos tragamos toda esa mugre y no nos damos cuenta. Pues bien, despues viene el msculo y despues viene el cartlago que no est en todo el rbol respiratorio. En el Asma sucede el fenmeno que se contrae el msculo, se hipertrofia si el asma es un evento que no es tratado oportunamente, o es mal tratado, o tiene la mala suerte de que la respuesta es tan poderosa que los medicamentos que se estan usando en ese momento no se la pueden y entonces se produce un gran hipertrofia del msculo, pero tambin en el asma actan las glndulas que producen secrecin, y sta es espesa es como un cemento, derrepente van a ver asmticos que botan como un molde de los bronquiolos. Y estos enfermos cuando estn en un asma agudo o grave se mueren por que esta secrecin espesa est en casi todo el rbol respiratorio entonces no hay ventilacin y el enfermo se muere porque no hay oxigenacin. Por eso que una de los tratamientos ms importantes en un asmtico es la hidratacin. Bien tenemos entonces: En el EPOC tenemos el GOLD, este grupo internacional que maneja todas las caractersticas de la enfermedad y que da una directriz sobre el diagnstico y el tratamiento. Aqu es GINA: La iniciativa global en el asma. Estos son los organismos internacionales en los que todas la sociedades del mundo pertenecen y adopstan este criterio. El concepto (el abc): Es un trastorno inflamatorio de la va area que esta asociado a una hiperreactividad bronquial, con respuesta a una variedad de estmulos (o sea que el asma no es alrgico no mas, tengo otras causas que me pueden provocar asma). Participacin de numerosas clulas, y esto es lo que le da el sello que sea asma y que no sea EPOC y que no sea fibrosis. Participacin de numerosos mediadores.

Primera parte del concepto: Todo esta relacionado con inflamacin. Segundo concepto: Es la obstruccin: hay una limitacin del flujo areo a menudo reversible espontneamente, un dia tiene una crisis obstructiva, que puede ser leve, mediana o severa, pero a las semanas, a los pocos das o al mes, depende de la situacin, ud., est denuevo normal, incluso sin medicamentos. PERO ES REVERSIBLE. Hay asmas irreversibles??? Si las hay, y desde un punto de vista conceptual estn en el lmite entre EPOC o es asma. Pero el asma tiene un buen pronstico, es una enferedad reverisible en general. Clnicamente se manifieta por episodios recurrentes de disnea y tos (tose romualdo) que es frecuente de noche o en la madrugada. Entonces el detective interroga: Ud., tiene tos, esa tos le viene mas en la noche??. No todas las veces el enfermo es tan cumunicativo. Pero qu otra enfermedad me puede dar tos en la noche?? Una cardiopata.

La inflamacin: Tenemos la noxa (cualquiera que sea), llega al rbol respiratorio, y va a depender de la noxa y de la respuesta del huesped, de la clula, si va a seguir un curso a la EPOC, al asma, o a una fibrosis, etc. Esta clula lanza distintos mediadores, los que no actan en cualquier parte, sino que van a otras clulas, las comprometen y stas reaccionan,

produciendo un fenmeno ms complejo. Como poder detectar la inflamacin de la va area? La inflamacin de la va area se est midiendo por el aire exhalado y hemos llegado a algo que todavia no ha llegado a chile, que es un equipo que mide la cantidad de xido ntrico que se elimina por el aire exhalado. Esto permite cuantificar el grado de inflamacin que uno tiene y adems puedo seguir el curso de la inflamacin de la va area solamente a travs de una exhalacin. Luego podemos medir el dixido de carbono, que ya no es tan especfico pero es una posibilidad, podemos medir el nivel de perxido de nitrgeno y tanbin podemos ir a los eosinfilos (la gran bedet del asma son los eosinfilos). Tenemos que se puede medir la proteina catinica eosinoflica (que es carsima y mas bien de experimentacin), la peroxidasa de eosinfilo, la revisin de la protena X de eosinfilos y la medicin de proteina bsica de eosinfilo. Tenemos una serie de sustancias que estn en el eosinfilo que podramos medir y podramos saber su participacin. Por razones prcticas recordar el xido ntrico. La hiperreactividad bronquial: El bronqio se contrae y se dilata, la hiperreactividad es una exageracin de la contraccin. Yo asi como estoy haciendo la clase le hablo a mi paciente, yo soy medico cirujano por si uds., no lo saban, no soy medico veterinario, por lo tanto respeto el grado de inteligencia que tiene cada uno de uds., algunos mas y otros menos, algunos mas duraznos que otros, pero no importa pero todos tienen cerebrito por lo tanto yo me comunico con mi paciente. Definicin cientfica: Es una inestabilidad del tono muscular con una respuesta exagerada. Como podemos demostrar que existe?. Le hacemos al paciente una espirometra, normal o puede tener una desviacin de no ms del 10% del valor terico, estoy en condiciones de hacer ahora el test de hiperreactividad bronquial. Ahora lo hago inhalar alguna sustancia (metacolina, que es la ms conveniente, tarbacol?? o histamina). La metacolina tiene una ventaja sobre la histamina. Y lo hago inhalar a distintas concentraciones, parto muy diluido y lo voy concentrando en distintas inspiraciones y obtengo esto: aqu tengo las distintas concentraciones, generalmente el doble de cada una de ellas. Partimos con el VEF 1 en un 100%, supongamos 2000ml, y tiene una pequea cada que nosotros aceptamos mientras sea menos del 20%, con respecto del VEF1 basal, consideramos el test de Hiperreactividad bronquial negativo. Hay una concentracin lmite, porque esta comprobado, que al pasar de ese lmite el enfermo va a seguir igual, por eso se habnla de PC20, la cada 20. Cuando la cada es superior al 20%, inmediatamente el test sale aprobado. Si no alcanz la concentracin mxima el test es positivo. Tambin puedo medir la hiperreactividad bronquial con un alergeno conocido. Supongamos que me consulta a mi un panadero, que dice que l nnca ha sido alergico a nada, pero hace 6 aos que esta trabajando en la panadera y est notando que cuando tiene que hacer la masa, comienza a tener una obstruccin bronquial. Entonces nosotros en un laboratorio especializado podemos acondicionarlo y hacerlo lo mas parecido a su trabajo. Hacemos una espirometra previa, luego lo hacemos amasar, y luego le hacemos una espirometra a los 10 min., a los 20 etc. Y podemos tener un test de hiperreactividad bronquial especfico. Ahora veamos la cantidad de estmulos que hay, que pueden provocar este cuadro de obstruccin bronquial que esta relacionado con el asma: Hay mujeres que lamentalemente cuando les llega su perodo menstrual, estan pasando por perodos de obstruccin bronquial ( lo mismo puede suceder durante el embarazo). Como hay otras que se embarazan y se les pasa el asma. Entonces no esta claro que sea una problema hormonal. Hay otras personas que no pueden escuchar chistes, porque la risa les provoca una hiperreactividad bronquial. Entonces tenemos que la cantidad de cosas que pueden actuar son increbles.

Las clulas, igual que en la EPOC, participan casi todas las clulas que tenemos en nuestro organismo: Siendo los eosinfilos las reina de las clulas stas pueden lanzar sus sustancias que pueden atraer a los macrfagos y a los mastocitos y entonces estimula a que stos participen y ya vamos teniendo las secrecin de estas tres clulas, pasando a convertirse en un asma de difcil manejo. Los mediadores pueden ser la histamina, leucotrienos, prostaglandinas. Todo esto va a provocar broncoconstriccin, aumentan las clulas inflamatorias, hay un edema de la mucosa, aumentan las secreciones, hay una hiperrespuesta y se produce un dao en el epitelio (se descama). Ahora veamos la limitacin del flujo areo: No slo hay broncoconstriccin (no solo participa el msculo), sino que participa el edema de la mucosa, los tapones mucosos y la remodelacin de la va area. El asma debe tratarse oportunamente, ya que esta comprobado que aquellos que tienen crisis y ms crisis estan remodelando su rbol respiratorio y se va a un asma irreversible. Muestra grficos: Tenemos la espirometra, la curva flujo-volumeny luego tenemos la diferencia entre una curva normal, una obstructiva en la que se enlentece el aire que sale, una restrictiva en la cual el paciente tiene menos capacidad vital. Afortunadamente apareci se ha descubierto un instrumento que permite que usted solo puediera controlarse su asma, es el FLUJOMETRO. En otros pases lo regalan. Se basa en hacer ua inspiracin mxima y luego una espiracin. Trae un documento en donde aparece deacuerdo a la talla, edad y sexo, el valor que tericamente se debiera obtener. Las tablas estan hechas con personas sedentarias, por lo que tienen una desviacin standard del 20%.

Clnicamente se acepta: Este cuadro cursa con una disnea que generalmente es sibilante, y se obstruye, y puede tener tos, ms frecuente de noche o en la madrugada. Porque es ms frecuente que el asmtico en la noche tenga problemas respiratorios? En el sueo el tono simptico que es el que nos relaja la musculatura bronquial disminuye, por lo tanto hay mas tendencia a que se contraiga, y se ha comprobado que en los asmticos precisamente el simptico falla (dismunuye ms su accin broncodilatadora). Tenemos contradictoriamente el tono parasimptico aumenta. Y por ltimo tambin esta demostrado que en el asma hay una inflamacin de la va area nocturna por un aumento dela hiperreactividad bronquial (no se sabe porque). Generalmente en los asmticos, en un 60 a 70%, casi todos son alrgicos al polvo de habitacin y que no es el polovo, son los caros que estn en el polvo. Un seor ....pudo descubrir que eran efectivamente las fecas del caro ( la CACA del caro) las que tenian protenas y eran las que producan los problemas. Entonces uds., cuando llegan a la pieza, se sacan la ropita (algunos ms efusivos se la sacan con msica) levanta polvo, y se hacen remolinos que no vemos lgicamente, por lo que este polvito queda flotando, entonces uds., se acuestan y vamos aspirando el polvito. Una de las cosas teraputicas es que tenga limpia su habitacin, que no tenga peluches, cuadros, nada.

Historia clnica
El paciente nos va acontar que tiene sibilancias, disnea, que tiene tos y expectoracin y lo escuchamos y va a tener sibilancias, va a usar los msculoa accesorios, y CUIDADO!!! paciente que tiene dificultad respiratoria y no le escucha sibilancias es ms grave que el paciente que tiene dificultad respiratoria y se les escucha a una kilmetro. Si alguien le dice que tiene dificultad respiratoria y usted no escucha mucho OJO!! El hecho de que no silve, no significa que no haya gravedad.

Exmenes
1) Rx de trax: Puede ser normal o anormal (Hiperinsuflado, costillas paralelas, silueta cardaca mas delgada, diafragma plano, etc.) o tambin puede haber una obstruccin muy severa que en el esfuerzo por aspirar lo hace con mucha mas presin y una ... puede romperse y tener un neumotrax. 2) Espirometra (simultneamente con el anterior). 3) Flujometra, curva flujo-volumen. 4) Test de hirreactividad bronquial (con espiromera normal ojal). 5) Test cutneo (gota de alergenos en orden correlativo). 6) En la sangre medimos: eosinfilos (que tambin se pueden medir en la secrecin bronquial) e IGE. 7) Estudio del a inflamacin (no incorporado todavia en Chile).

Clasificacin del asma

1) Alrgica (80%, de esto un 50% al polvo de habitacin) 2) No alrgica Segn la gravedad: Asma Intermitente: Una crisis de asma a la semana, al mes, generalmente anda bien. Puedo tener una CRISIS leve, moderada o severa. Asma Persistente: Todos los das con disnea, y siempre obstruido. Puede ser LEVE MODERADA SEVERA Asmas especiales: Inducida por el ejercicio, Ocupacional, Inducida por aspirina, Relacionada con el reflujo. Clasificacin del Asma en el Adulto: Esta clasificada en estadios, de acuerdo a la frecuencia de las crisis y al VEF1. Alergenos: Polvo de habitacin, inhalantes domsticos (lana, caspa de animales), polnicos, alimentarios (sobre todo los mariscos), algunos medicamentos, y otras causas.

Asma inducida por el ejercicio: Pacientes que generalmente no tienen problemas con plenes,
polvos de habitacin, ellos hacen un ejercicio y a los 6 o 7 min., comienzan a sentirse ahogados. Y el mecanismo es el enfriamiento de la va area debido a la ventilacin, son pacientes muy sensibles al cambio de temperatura, lo que produce un contraste, y una inadecuada respuesta. Aqu se liberan leucotrienos y prostaglandinas. El test se hace en clnica. Asma ocupacional: Depende de donde y con que trabaje. Asma asociada a medicamentos: especialmente a los antinflamatorios: Diclofenaco, Dipirona, etc. Puede usar el Paracetamol que casi no tiene contraindicaciones, la nimesulida y el celecoxabid (?). Reflujo gastroesofgico: En todo paciente que consulta por asma uno tiene que preguntar por problemas digestivos. El cido es capaz de producir e inducir una respuesta anmala. Alimentos: Todo lo que es productos envasados (mermeladas) por que ah se usan sustancias, que son conservantes y esas sustancias tienen predileccin de estimular en pacientes sensibles una crisis obstructiva (Dixido de sulfuro, saes sdicas, potsicas, antimicrobianos, antifngicos, antioxidantes). Un 10% de los asmticos tiene problemas con sto. Tambin el sulfito tiene relacin con el vino y la cerveza. Asma intrnseca y extrnseca: En la extrnseca hay una relacin con factores externos y la intrnseca es cuando usted interroga sobre todas las cosas y no encuentra nada.

Diferencias entre;

asma

Epoc -Ms tarda -SI -No hay -Frecuentes -Permanentemente enfermo -Muy poco reversible -Cuestionado

Edad inicio -Ms temprana Tabaquismo -NO Enf. Asociadas -Rinitis, conjuntivitis etc. Antecedentes familiares -Frecuentes (+ evidente) Sntomas -Sano o enfermo Reversibilidad de obstruc. -Significativa Respuesta a Glucocorticoides-Muy buena (antiinflamatorio)

El diagnstico diferencial es con un montn de enfermedades asi que el interrogatorio es muy importante.

Tratamiento
En preferencia a la alergia, las medidas preventivas que ya hemos dicho, la inmunoterapia (la que hoy a vuelto a ser la reina del tratamiento de la parte alrgica, antes se us, pero la usaron mal, se desprestigio y tiene sus consecuencias cavales, acuerdense que le estamos dando al paciente lo que a l le hace mal para que desarrolle anticuerpos y defensa). Hace tiempo no usamos inmunoterapia por que la gente la rechazaba y no nos fuimos contra la corriente. Ahora estoy motivado a volver a utilizarla y en este momento tenemos a favor que la inmunoterapia puede ser oral, lo cual es mucho mas fcil, mucho mejor y tiene menos reaccin. La inmunoterapia es el tratamiento que se debera de hacer puesto que ese caro o polvo de habitacin es el causante. Por lo tanto si yo puedo tener prevencin o algo que me bloquee el caro qu mejor arma. En cuanto a la gravedad de la enfermedad, el hecho de estar calificada en estados, igual que en la EPOC es porque en estos momentos lo medicamentos se van indicando gradualmente. En la Epoc que es una enfermedad obstructiva, el tratamiento es con broncodilatadores; de accin corta o larga. Los de accin corta son el SALBUTAMOL y el FENOTEROL, los de accin larga son SALMETEROL y el FORMOTEROL. Combinados con corticoides o entre ellos. En el asma igual, es una enfermedad inflamatoria, por lo tanto el tratamiento de eleccin es el antiinflamatorio, el corticoide antiinflamatorio, llmese Beclometasona (?), Budesonida y ..... Ese es el permanente. Y el broncodilatador SOS, es preventivo, unas inhalacines antes de ir donde la polola. Antes el tratamiento era al revs y no hacia nada porque estbamos equivocados.